ιαρροϊκό σύνδροµο Σπήλιος Μανωλακόπουλος Γαστρεντερολόγος Αναπληρωτής Καθηγητής ΕΚΠΑ
Περίγραµµα οµιλίας ιάρροια-ορισµός Ταξινόµηση της διάρροιας ιαφορική διάγνωση Οξεία διάρροια αίτια, επιδηµιολογία, µηχανισµοί, κλινική προσέγγιση, θεραπεία Χρόνια διάρροια αίτια, επιδηµιολογία, κλινική προσέγγιση και αντιµετώπιση
Oρισµός Αποβολή αυξηµένων σε ποσότητα και σε συχνότητα (τουλάχιστον τρεις / 24ωρο) χαλαρών ή υδαρών κενώσεων. Το βάρος των κοπράνων υπερβαίνει τα 250 γρ / 24ωρο. Ανάλογα µε τη διάρκεια των συµπτωµάτων: Oξεία-αιφνίδια έναρξη, διάρκεια µέχρι 2 εβδ, κατά κανόνα οφείλεται σε λοιµώδη αίτια Εµµένουσα-διάρκεια πάνω από 2εβδ αλλά λιγότερο από 4εβδ Χρόνια-διάρκεια >4εβδ
Τι θεωρούν οι ασθενείς διάρροια Υδαρή κόπρανα Συχνή αφόδευση Ακράτεια Έπειξη για αφόδευση Αίµα-βλέννα στα κόπρανα
Ταξινόµηση κοπράνων κατά Bristol Φυσιολογική κένωση Bristol 3-5 60%-80% νερό ph>6 Λίπος 7gr (<7% του προσλαµβανόµενου)
Ταξινόµηση της διάρροιας µε βάση τα χαρακτηριστικά των κοπράνων Υδαρής (εκκριτική ή ωσµωτική) ) Φλεγµονώδης (αίµα,πύο) Στεατορροϊκή (λίπος) Μεγάλου όγκου (λ.έντερο- εγγύς κόλο) Μικρού όγκου (περιφερικό κόλο)
Ταξινόµηση της διάρροιας µε βάση τον παθοφυσιολογικό µηχανισµό Εκκριτική ιάρροια Ωσµωτική ιάρροια Φλεγµονώδης ιάρροια Λειτουργική ιάρροια Μηχανισµός Ενεργός έκκριση νερού και ηλεκτρολυτών από τα επιθηλιακά κύτταρα στον αυλό του εντέρου Πρόσληψη ουσιών οι οποίες δεν απορροφώνται πλήρως από τον εντερικό βλεννογόνο, δρούν ωσµωτικά και προσροφούν νερό στον εντερικό αυλό Φλεγµονή του εντερικού βλεννογόνου µε µείωση της απορροφητικής του ικανότητας ιαταραχή της κινητικότητας του εντέρου Παράδειγµα Καθαρτικά Νευροδιαβιβαστές και τοξίνες µικροβίων Νευροενδοκρινείς όγκοι Υπερθυρεοειδισµός ιαβητική νευροπάθεια Εκκολπωµατίτιδα Αγγειίτιδα Ωσµωτικά καθαρτικά Ανεπάρκεια λακτάσης Χρόνια παγκρεατίτιδα Κοιλιοκάκη Βακτηριδιακή υπερανάπτυξη ΙΦΝΕ Μετακτινική κολίτιδα Ισχαιµική κολίτιδα Λοιµώξεις yersinia, campylobacter, shigella, salmonella Ευερέθιστο έντερο
. διάρροιας Εκκριτική διάρροια Φλεγµονώδης διάρροια Κόπρανα: υδαρή > 1 L Αφυδάτωση: συνήθης Κοιλιακά άλγη: όχι Πύο + αίµα: όχι Πυρετός: όχι Κόπρανα: µικρού όγκου Αφυδάτωση: σπάνια Κοιλιακά άλγη: ναι Πύο + αίµα: ναι Πυρετός: ναι
Οσµωτική διάρροια Aυξηµένο ωσµωτικό χάσµα: : > 125mOsm/Kg Ωσµωτικό χάσµα: 290-[(Na +K) x 2] πρακτική δοκιµασία µε την νηστεία η διάρροια σταµατά ph < 5.3 : δυσαπορρόφηση υδατανθράκων
Οξεία διάρροια αιτιολογία Οξεία ιάρροια Ιοί (norovirus, rotavirus, adenoviruses, astrovirus, cytomegalovirus κ.α.), το συχνότερο αίτιο Βακτήρια (Salmonella, Campylobacter, Shigella, enterotoxigenic Escherichia coli, Clostridium difficile, Yersinia spp κ.α.), συνήθως σε σοβαρή διάρροια Πρωτόζωα (Gardia intestinalis, Entamoeba hystolytica, Cryptosporidium parvum, Microsporidia κ.α.) Έλµινθες (Strongyloides stercoralis, Schistostoma spp)
Η 2 η αιτία θανάτου παγκοσµίως! Oξεία διάρροια επιδηµιολογία Η 1 η αιτία θανάτου στα παιδιά παγκοσµίως! Στον αναπτυσσόµενο κόσµο 3 εκατοµµύρια θάνατοι ετησίως παιδιών < 5 ετών (1/10 sec) 1,8 δισεκατοµµύρια κρούσµατα ετησίως Στον αναπτυγµένο κόσµο Η επίπτωση σταθερή (µέσα 90) σηµαντική µείωση της θνητότητας 1 στους 5 ετησίως (UK)
Οξεία διάρροια - Σύνδροµα Υδαρής διάρροια υσεντερία ιάρροια των ταξιδιωτών
Λοιµώδης διάρροια µηχανισµοί και κλινικά χαρακτηριστικά Προσχηµατισµένες τοξίνες (S. Aureus, B. Cereus, C. Perfrigens, C. Botulinum) Έναρξη συµπτωµάτων: 2-8 ώρες Εµετοί: συνήθεις Κοιλιακά άλγη: ήπια Πύο + αίµα: όχι Πυρετός: < 37.5 Προσκολλητικά µικρόβια (V. Cholera, E.Coli) Έναρξη συµπτωµάτων: 5-72 ώρες Εµετοί: ασυνήθεις Κοιλιακά άλγη: ήπια Πύο + αίµα: όχι Πυρετός: < 37.5 ιεισδυτικά µικρόβια (Shigella, Salmonella, Aeromonas, Yersinia, Campylobacter, Entamoeba Hystolytica) Έναρξη συµπτωµάτων: 5-72 ώρες Εµετοί: ασυνήθεις Κοιλιακά άλγη: έντονα Πύο + αίµα: ναι Πυρετός: > 37.5
Aίτια τροφικής δηλητηρίασης Τροφή-πηγή µόλυνσης Γαλακτοκοµικά Ρύζι Κρέας Πουλερικά-ωµά αυγά Ωµά θαλασσινά Μολυσµένο νερό Μικρόβιο S. Aureus B. Cereus Clostridium Perfringens Salmonella spp, C. Jejuni V. Parahaemolyticum, Salmonella spp Cryptosporidium, Giardia, E. Coli Άψητο hamburger, ωµά λαχανικά E. Coli 0157:H7
ιάρροια ταξιδιωτών 2-4% 8-20% 30-50%
ιάρροια ταξιδιωτών 80% βακτηριακή 90% υδαρής διάρροια 10% µεταλοιµώδες ευερέθιστο έντερο
Κλινική προσέγγιση Εκτίµηση της αφυδάτωσης Επιπλοκές Reiter Guillain-Barré Ουραιµικό αιµολυτικό σύνδροµο Οζώδες ερύθηµα
Ποιοι χρειάζονται ειδικές εξετάσεις; Βαρειά αφυδάτωση πυρετός Παρατεταµένη διάρροια Νοσοκοµειακοί ασθενείς Aίµα στις κενώσεις Ανοσοκατασταλµένοι
Ποιες εξετάσεις; Μικροσκοπική εξέταση κοπράνων Έρευνα για λευκά και ερυθρά αιµοσφαίρια σε νωπά κόπρανα Καλλιέργεια κοπράνων Παρασιτολογική κοπράνων Αιµατολογικός-βιοχηµικός έλεγχος Ενδοσκόπηση παχέος εντέρου σε επιλεγµένες περιπτώσεις Ακόµα και σε ειδικά εργαστήρια το παθογόνο παραµένει άγνωστο στο 20%-50% των διαρροϊκών συνδρόµων
Καλλιέργεια κοπράνων Από την κοινότητα/ διάρροια ταξιδιωτών Καλλιέργεια για Salmonella, Campylobacter, Shigella. Ε. Coli O157:H7 Αντισώµατα για Yersinia Νοσοκοµειακός ασθενής Τοξίνη Α & Β C. difficile Ανοσοκατασταλµένος/ ουδετεροπενικός Salmonella, Campylobacter, Shigella. Ε. Coli O157:H7 Επίµονη διάρροια Giardia, αµοιβάδα cryptosporidium, cyclospora, Isospora belli Πυοσφαίρια κοπρ. HIV (+) Microsporidia, Mycobacterium avium complex, cytomegalovirus
Οξεία διάρροια Θεραπεία Γενικά µέτρα-συµπτωµατική ανακούφιση (ενυδάτωση, δίαιτα) Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν χρειάζεται αντιβίωση Εµπειρική αντιβίωση: σε µέτρια-βαρειά διάρροια ταξιδιωτών, σε διάρροια µε πυρετό + αίµα, ηλικιωµένους, ανοσοκατεσταλµένους Εµπειρική θεραπεία: φθοριοκινολόνη 3-5 ηµέρες (εφόσον δεν υπάρχει υποψία εντεροαιµορραγικού Ε.Coli ή Campylobacter αζιθρο-ή - ερυθροµυκίνη) ) Eιδική αντιβιοτική θεραπεία εφόσον διαγνωσθεί ειδικό µικροβιακό αίτιο Λοπεραπίδη (imodium): συµπτωµατική ανακούφιση οξείας διάρροιας χωρίς πυρετό (ή µε χαµηλό) και εφόσον δεν υπάρχει αίµα στα κόπρανα
Συνήθως λειτουργική διάρροια Σύνδροµο ευερεθίστου εντέρου (~60%) Χρόνια διάρροια αιτιολογία Χρόνια ιάρροια Σύνδροµα δυσαπορρόφησης (δυσανεξία στη λακτόζη, χρόνια παγκρεατίτιδα, κοιλιοκάκη, βακτηριακή υπερανάπτυξη λεπτού εντέρου, εκτεταµένη εντερεκτοµή) Φλεγµονώδης νόσος του εντέρου Μικροσκοπική κολίτιδα ιάρροια µετά χολοκυστεκτοµή Χρόνιες λοιµώξεις (C. difficile, Aeromonas, Plesiomonas, Campylobacter, Giardia, Amebae, Cryptosporidium, µυκοβακτηρίδια, Whipple's disease, και Cyclospora) Καρκίνος του παχέος εντέρου Νευροενδοκρινείς όγκοι Καθαρτικά
Χρόνια διάρροια επιδηµιολογία 1%-5% του πληθυσµού Στις αναπτυγµένες χώρες, συνήθως µη λοιµώδη αίτια εξαίρεση: οι ανοσοκατεσταλµένοι Schiller L. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15:182 Camilleri M. Gastroenterology doi:10.1053/j.gastro.2016.10.014
/δ χρόνιας διάρροιας οργανική λειτουργική κόπρανα µεγάλου όγκου συχνά απώλεια ΣΒ συνήθως µικρή διάρκεια συχνά βλέννη / αίµα συνήθως και νυκτερινή αφύπνιση συχνά συστηµατικά συµπτώµατα κόπρανα µικρού όγκου όχι απώλεια ΣΒ διάρκεια > 6 µηνών όχι βλέννη / αίµα όχι νυκτερινή αφύπνιση όχι συστηµατικά συµπτώµατα
Χρόνια διάρροια συµπτώµατα συναγερµού απώλεια βάρους αναιµία αίµα στις κενώσεις νυκτερινή αφύπνιση κληρονοµικό ιστορικό καρκίνου ή ΙΦΝΕ συστηµατικά συµπτώµατα
Xρόνια διάρροια προσέγγιση Ιστορικό-κλινική εξέταση εξέταση κοπράνων-εργαστηριακός έλεγχος ειδικές εξετάσεις κατά περίπτωση
Xρόνια διάρροια / ιστορικό διάρκεια συµπτωµάτων διαλείπουσα / συνεχής σύσταση κοπράνων όγκος/µέγεθος των κενώσεων παρουσία αίµατος / βλέννης συνύπαρξη πόνου εµπύρετη (φυµατίωση, ΙΦΝΕ, νεόπλασµα µε ηπατικές µεταθέσεις) απώλεια βάρους (ΙΦΝΕ, θυρεοειδοπάθεια, καρκίνος) διάρροια κατά τη νηστεία ή νυχτερινή τεινεσµός: πάθηση ορθού/πρωκτού ακράτεια:φυσιολογική σύσταση ταξίδια (τοξίνες, παράσιτα)
Xρόνια διάρροια-ιστορικό ιστορικό χειρουργικές επεµβάσεις (γαστρεκτοµή, βαγοτοµή, εντερεκτοµήκολεκτοµή, παράκαµψη για παχυσαρκία) συστηµατικά νοσήµατα (Σ, σκληρόδερµα, υπερθυρεοειδισµός) φάρµακα (καθαρτικά, αντιβιοτικά, αντιόξινα) συσχέτιση µε συγκεκριµένες τροφές οικογενειακό ιστορικό (ΙΦΝΕ, κοιλιοκάκη, δυσαπορρόφηση λακτόζης) σεξουαλικές συνήθειες (HIV) αρθρίτιδα: : ΙΦΝΕ,, yersinia ηωσινοφιλία: παράσιτα, ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα νευροπάθεια: Σ
Xρόνια διάρροια / ιστορικό / φυσική εξέταση λεµφαδενοπάθεια: λέµφωµα, Whipple Έξαψη: καρκινοειδές Αναιµία: κοιλιοκάκη, ΙΦΝΕ αέρια + κοιλιακό άλγος: δυσαπορρόφηση υδατανθράκων Υποπρωτειναιµία: ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα, λεµφαγειεκτασία σταγονίδια λίπους: παγκρεατική ανεπάρκεια ερπητοειδή δερµατίτιδα: κοιλιοκάκη
Χρόνια διάρροια / κλινική εξέταση Σηµεία αφυδάτωσης-υποβολαιµίας Ψηλάφηση κοιλιάς (κοιλιακή διάταση, ευαισθησία, ειλεός, rebound tenderness) ακτυλική εξέταση (αναζήτηση αίµατος, νεοπλάσµατος στο ορθό, αποκλεισµός διάρροιας από υπερπλήρωση σε κοπρόσταση) Ευρήµατα υπέρ ΙΦΝΕ (στοµατικά έλκη, επισκληρίτιδα, δερµατικό εξάνθηµα, αρθροπάθεια, ραγάδα δακτυλίου, συρίγγιο, κοιλιακή µάζα ή κοιλιακό άλγος) Λεµφαδενοπάθεια (υπέρ HIV) Ψηλάφηση θυρεοειδούς, εξώφθαλµος
Χρόνια διάρροια-εργαστηριακός έλεγχος Γενική αίµατος, CRP, Hλεκτρολύτες Σίδηρος, φερριτίνη Λευκώµατα-λευκωµατίνες- Έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας Β12, φυλλικό Αντισώµατα έναντι ιστικής τρανσγλουταµινάσης/ενδοµυσίου Εξέταση κοπράνων λευκοκύτταρα, παράσιτα, Cl Difficile (τοξίνη) αιµοσφαιρίνη λίπος ph κοπράνων / οσµωτικό χάσµα κοπράνων Καλπροτεκτίνη κοπράνων
Χρόνια διάρροια απεικονιστικός έλεγχος Ro, U/S, CT, MRI, Ro, U/S, CT, MRI, εντερόκλυση, εντερογραφία (CT,MRE) Transit time
Xρόνια διάρροια ενδοσκοπικός έλεγχος Κολονοσκόπηση Ν Crohn Kολονοσκόπηση Ελκώδης κολίτιδα Ενδοσκοπική κάψουλα N.Crohn Γαστροσκόπηση Κοιλιοκάκη
Προσέγγιση ανάλογα µε το µηχανισµό Εκκριτική διάρροια Αποκλεισµός λοίµωξης (λάµβλια, παράσιτα) ) Αποκλεισµός οργανικής νόσου (Α/α κοιλίας, κολονοσκόπηση + βιοψίες, CT κοιλίας, βιοψία λεπτού εντέρου) Εκλεκτικές δοκιµασίες (γαστρίνη, VIP, TSH, ACTH, 5HIIA, σωµατοστατίνη, ισταµίνη, ηλεκτροφόρηση λευκωµάτων) Εµπειρική θεραπεία µε χολεστυραµίνη για διάρροια από χολικά οξέα
Προσέγγιση ανάλογα µε το µηχανισµό Ωσµωτική διάρροια Ιστορικό (αναζήτηση οσµωτικού παράγοντα πχ καθαρτικά) Ανάλυση κοπράνων (χαµηλό phδυσαπορρόφηση υδατανθράκων, αυξηµένο Mgκαθαρτικά) Παρουσία melanosis coli σε κολονοσκόπηση στη λήψη καθαρτικών Αποκλεισµός κοιλιοκάκης:αιµατολογικά+βιοψία δωδ/λου Αποκλεισµός βακτηριακής υπερανάπτυξης: δοκιµασίες αναπνοής,χορήγηση αντιβιοτικών Αποκλεισµός δυσαπορρόφησης υδατανθράκων: δοκιµασίες αναπνοής Η2, προσωρινή αποχή από τροφές που περιέχουν λακτόζη Αποκλεισµός ανεπάρκειας εξωκρινούς µοίρας παγκρέατος
Προσέγγιση ανάλογα µε το µηχανισµό Φλεγµονώδης διάρροια Αποκλεισµός οργανικής νόσου (Α/α κοιλίας, κολονοσκόπηση + βιοψίες, CT κοιλίας, βιοψία λεπτού εντέρου, εντερογραφία) Αποκλεισµός λοίµωξης Αποκλεισµός Cl Difficile
Προσέγγιση ανάλογα µε το µηχανισµό Λιπώδης διάρροια λίπος κοπράνων > 7 g/ηµέρα (χαµηλή ειδικότητα) λίπος κοπράνων > 14 g/ηµέρα: ένδειξη δυσαπορρόφησης (κοιλιοκάκη, νόσος Whipple,παγκρεατική ανεπάρκεια, εκτεταµένη εκτοµή ειλεού (> 1 µέτρο) Αποκλεισµός οργανικής νόσου (Α/α κοιλίας, κολονοσκόπηση + βιοψίες, CT κοιλίας, βιοψία λεπτού εντέρου) Αποκλεισµός ανεπάρκειας εξωκρινούς µοίρας παγκρέατος (θρυψίνη ορού, χυµοθρυψίνη/ελαστάση κοπράνων,θεραπευτική χορήγηση παγκρεατικών ενζύµων) αποκλεισµός κοιλιοκάκης (αιµατολογικά + βιοψία 12δακτύλου) αποκλεισµός νόσου Whipple (12δακτυλοσκόπηση + βιοψίες)
Χρόνια διάρροια Ρόλος της εµπειρικής και της συµπτωµατικής θεραπείας Εµπειρική θεραπεία Όταν υπάρχει ισχυρή υποψία για µια συγκεκριµένη διάγνωση -εµφάνιση διάρροιας µετά από περιορισµένη εκτοµή του ειλεού (πιθανή συσαπορρόφηση χολικών οξέων) -ασθενής µε υποψία δυσανεξίας στη λακτόζη, στον οποίο παρατηρείται ανακούφιση των συµπτωµάτων µετά από δοκιµή δίαιτας ελεύθερης λακτόζης Όταν οι συνοσυρρότητες περιορίζουν τον διαγνωστικό έλεγχο Συµπτωµατική θεραπεία Όταν η διάγνωση έχει γίνει, αλλά οριστική θεραπεία δεν υπάρχει Σαν προσωρινό µέτρο κατά την διερεύνηση (λοπεραµίδη, αντιχολινεργικά φάρµακα, αδρανείς προσροφητικές ουσίες)
Πως αξιοποιούµε τα συµπτώµατα? Βασικό µέληµα του κλινικού οργανικό vs λειτουργική χρόνια διάρροια Συµπτώµατα / σηµεία συν-νοσηρότητας ( κριτήρια Ρώµης, alarm, clusters) επιδηµιολογία-χαρακτηριστικά ασθενών
ΙΒS vs others Κριτήρια Ρώµης Πόνος-ψάξτε άλλο εαν δεν πληρούνται-όταν πληρούνται + no alarm = θεραπεία Προκλήσεις Kοιλιοκάκη // 4χ συχνότερη όταν πληρούνται τα κριτήρια της Ρώµης
Να µην ξεχνάω... Ακτινοβολία Βαγοτοµή SIBO Σύνδροµο βραχέος εντέρου υσαπορρόφηση χολικών οξέων
Συµπεράσµατα Κατανόηση τι θεωρεί ο ασθενής διάρροια Η κατηγοριοποίηση σε υδαρή, φλεγµονώδη και λιπώδη µπορεί να βοηθήσει Η διερεύνηση ασθενούς µε χρόνιο διαρροικό σύνδροµο αποτελεί πρόκληση Καλό ιστορικό και αποκλεισµός φαρµάκων ιάκριση οργανικής-λειτουργικής διάρροιας Η χρήση ειδικών εξετάσεων συνιστάται σε ασθενείς µε «σηµεία» ενδεικτικά της νόσου