Διαβητικη αγγειοπαθεια κατω ακρων Διαγνωση και συντηρητικη αντιμετωπιση ΚΥΡΙΑΚΗ ΚΑΛΛΙΓΙΑΝΝΗ MD,PhD ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ Επιστημονικος Συνεργατης Νοσοκομειου
ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Η πλεον συχνη αιτία ενδονοσοκομειακης νοσηλειας των διαβητικων ασθενων
ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ Αποτελει μια από τις χρονιες επιπλοκες του διαβητη και την συνανταμε εν δυναμει σε όλες τις αρτηριες του σωματος Οι αρτηριες των κατω ακρων
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ αγγειοπαθεια μακροαγγειοπαθεια μικροαγγειοπαθεια υποδημα τραυμα λοιμωξη Διαβητικο Ποδι νευροπαθεια οστεοαρθροπαθει α παραμορφωση
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ συχνότητα μεγαλύτερη στους διαβητικούς ασθενείς σε σχέση με μη διαβητικά άτομα οι διαβητικοί ασθενείς προσβάλλονται 15 φορές συχνότερα και εμφανίζουν 10-15 χρόνια ενωρίτερα αρτηριοσκληρυντικές αποφρακτικές αλλοιώσεις
ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ΑΙΤΙΑ : αθηροσκληρωτικη αποφρακτικη νοσος ΚΑΤΑΝΟΜΗ : ιγνυακη αρτηρια κνημιαιες αρτηριες περονιαια αρτηρια ( διατηρηση της βατοτητος των αρτηριών στο επίπεδο του ακρου ποδός )
ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Χαρακτηριστικό των αρτηριών του διαβητικού ασθενούς είναι η αποτιτανωση του μέσου αρτηριακου χιτωνα
ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ Παχυνση της βασικης μεμβρανης των αρτηριδιων και τριχοειδων Αδυναμια αγγειοδιαστολης των τριχοειδων σε επικειμενη βλαβη οδηγωντας σε λειτουργικη ισχαιμια του δερματος Μειωση της ικανοτητας των λευκων αιμοσφαιριων να μεταναστευσουν στην περιοχη της
Παράγοντες Κινδύνου 1. Ηλικία 50 ετών 2. Παράγοντες κινδύνου Αθηροθρόμβωσης α. Κάπνισμα γ. Δυσλιπιδαιμία β. Διαβήτης δ. Υπέρταση ε. Παχυσαρκία 3. Κλινικές εκδηλώσεις Αθηροθρόμβωσης α. Στεφανιαία Νόσος β. Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο
ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Χαρακτηριστικό των αρτηριών του διαβητικού ασθενούς είναι η αποτιτανωση του μέσου αρτηριακου χιτωνα
Ταξινόμηση κατά Fontaine- Ratchow Στάδιο 1: Ασυμπτωματική νόσος Στάδιο 2: Διαλείπουσα χωλότητα α. >100 μ. β. <100 μ. Στάδιο 3: Άλγος ηρεμίας Στάδιο 4: Απώλεια ιστού (έλκος, γάγγραινα)
Διαβητικη ΠΑΝ Σημεία και συμπτώματα Το κύριο χαρακτηριστικό σύμπτωμα είναι η διαλείπουσα χωλότητα (ΙC), ένας παροδικός συσφιγκτικός πόνος και αδυναμία στη γαστροκνημία ή τους μηρούς, ή -λιγότερο συχνά- στα ισχία ή τους γλουτούς. Η διαλείπουσα χωλότητα συνήθως εξαφανίζεται κατά την ηρεμία. Η λέξη claudication (χωλότητα) υποτίθεται ότι προέρχεται από το Ρωμαίο αυτοκράτορα Κλαύδιο, που λέγεται ότι κούτσαινε
Τι προκαλεί τη Διαλείπουσα Αθηροσκλήρωση στις περιφερικές αρτηρίες των ποδιών Κατά τη διάρκεια της άσκησης οι απαιτήσεις σε οξυγόνο αυξάνονται Οι μύες λειτουργούν αναερόβια Παραγωγή γαλακτικού οξέος και άλλων μεταβολιτών Πόνος στο πόδι Το γαλακτικό οξύ και οι άλλοι μεταβολίτες απομακρύνονται κατά την ηρεμία Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D
Διαβητικη Περιφερική Αρτηριακή Άλλα σημεία Νόσος και (ΠΑΝ) συμπτώματα Ψυχρότητα Παραισθησίες (μούδιασμα, σουβλιές ή «μυρμήγκιασμα») Χρωματικές αλλαγές στο δέρμα, όπως ωχρότητα ή κυάνωση (μια μπλε απόχρωση λόγω έλλειψης οξυγονωμένου αίματος) Απώλεια τριχών και στιλπνό δέρμα με μειωμένη ελαστικότητα αποτέλεσμα της υποθρεψίας των κυττάρων του
Εμφάνιση του ποδιού σε έναν ασθενή
Κρίσιμη Ισχαιμία
Κρίσιμη ισχαιμία Άλγος ηρεμίας (> 2 εβδομάδες, που δεν υφίεται με τα συνήθη αναλγητικά) ή Έλλειμμα ιστού (έλκος, γάγγραινα) και Πίεση σφυρών < 50mmHg (μη
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ Η παρουσια ενός ελκους επιβαλλει την διερευνηση των αγγειων πρωτιστως ανεξαρτητα από την ανταποκριση του στην συντηρητικη θεραπεια
ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Φυσιολογική κυκλοφορια με ψηλαφητες περιφερικες σφυξεις και τριφασικο σημα στο doppler παραπεμπουν σε αμιγώς νευροπαθητικο πρόβλημα Σε απουσία ψηλαφητων σφυξεων η ισχαιμία θεωρειται ο κύριος επιβαρυντικος παραγων
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ΝΕΥΡΟΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΛΚΟΣ εξέλκωση στα όρια του ποδιού επώδυνο νεκρωτική η ρυπαρή βάση απουσία υπερκεράτωσης ΑΠΟΥΣΙΑ ΣΦΥΞΕΩΝ ΚΑΙ ΥΠΑΡΞΗ ΑΛΛΩΝ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ Εξέλκωση κυριως στις πελματιαιες επιφανειες στα σημεια μεγαλης πιεσης Θερμο και οιδηματωδες ποδι Εντονη υπερκερατωση ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΨΗΛΑΦΗΤΩΝ ΣΦΥΞΕΩΝ
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Iσχαιμικη βλαβη Νευροπαθητικο ελκος
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ψηλαφηση σφυξεων ΣΒΔ Εγχρωμη υπερηχοτομογραφια Αγγειογραφια MRΑ DSA, CO2-technique
Υπολογισμός Σφυρο-Βραχιονίου Δείκτη (ΣΒΔ) ΣΒΔ = Συστολικη πιεση στα σφυρα Συστολική πίεση στον βραχίονα Μέτρηση των συστολικών πιέσεων με Doppler 1,2 Υπολογισμός των υψηλότερων συστολικών πιέσεων στα σφυρά και τον βραχίονα 1,2 Ερμηνεία του ΣΒΔ 3 > 0.90 Φυσιολογικό 0.41 0.90 Μετρίου βαθμού περιφερικη αγγειοπαθεια 0.00 0.40 Σοβαρού βαθμού περιφερικη αγγειοπαθεια 1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 (suppl): 5-34. 2. Vascular Disease Foundation, 2003. Available at:http://www.vdf.org/abi.htm. 3. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.
ΣΒΔ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Περιορισμοί στη χρήση του Τα αγγεία δεν ανταποκρίνονται στη συμπίεση όταν συνυπάρχει: ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Σε αυτές τις περιπτώσεις χρησιμοποιείται ο Δακτυλο-Βραχιόνιος Δείκτης» Φυσιολογικός >0.7» Άλγος Ηρεμίας <0.2 Απόφραξη της υποκλείδιου ή της βραχιονοκεφαλικής αρτηρίας
Κλασικές Ενδείξεις μέτρησης ΣΒΔ Ιστορικό ή «υποψία» διαλείπουσας χωλότητας Ιστορικό Κρίσιμης Ισχαιμίας ADA Διαβητικός Ασθενής >50 ετών Διαβητικός Ασθενής <50 ετών με παράγοντες κινδύνου Όλοι οι ασθενείς με συμπτώματα διαβητικης αγγειοπαθειας ADA = American Diabetes Association; AHA = American Heart Association; ACC = American College of Cardiology Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26:3333-3341.
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ μέτρηση πιέσεων στο επίπεδο των σφυρών μέτρηση πιέσεως μεγάλου δακτύλου μέτρηση διαδερμικής τάσεως Ο2 λήψη κυματομορφής doppler
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Εχρωμη Υπερηχοτομογραφια Αγγειων
ΕΓΧΡΩΜΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ Dupplex Οι αποτιτανωσεις των αγγείων και η εντοπιση της νοσου στην περιφερεια περιοριζουν την αξιοπιστια της μεθόδου σε κεντρικοτερα αρτηριακα επιπεδα
Έγχρωμο Υπερηχογράφημα
ΕΓΧΡΩΜΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ Dupplex Είναι ισοδυναμο και μπορεί να αντικαταστησει την αγγειογραφία ;
ΨΗΦΙΑΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Απεικονηση υψηλής ευκρινειας των αρτηριών στο επίπεδο της κνημης και του ακρου ποδός Πρέπει να εκτελειται πάντα με προοπτικη αγγειοπλαστικης η αρτηριακής επανορθωτικης επεμβασης
Διαβητικη ΠΑΝ A. H., 78 (w), popliteo-tibial occlusion
Διαβητικη ΠΑΝ H.K., 81 (m), popliteal occlusion
Διαβητικη ΠΑΝ
ΨΗΦΙΑΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ CT-ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ MR-ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ
Ποιος είναι ο καλυτερος τροπος αντιμετωπισης της ταχειας εξελιξης και των επιπλοκων της διαβητικης ΠΡΟΛΗΨΗ
Για τους ασθενείς σε πρωιμα κλινικα σταδια Ι και ΙΙα κατά Fontaine
Για τους ασθενείς σε πρωιμα κλινικα σταδια Ι και ΙΙα κατά Fontaine Έλεγχος Σ/Δ, Υπεριλιπιδαιμίας, Αρτηριακής
Για τους ασθενείς σε πρωιμα κλινικα σταδια Ι και ΙΙα κατά Fontaine Έλεγχος Σ/Δ, Υπεριλιπιδαιμίας, Αρτηριακής Υπέρτασης (Α/Υ), διακοπή καπνίσματος
Για τους ασθενείς σε πρωιμα κλινικα σταδια Ι και ΙΙα κατά Fontaine Έλεγχος Σ/Δ, Υπεριλιπιδαιμίας, Αρτηριακής Υπέρτασης (Α/Υ), διακοπή καπνίσματος
Για τους ασθενείς σε πρωιμα κλινικα σταδια Ι και ΙΙα κατά Fontaine Έλεγχος Σ/Δ, Υπεριλιπιδαιμίας, Αρτηριακής Υπέρτασης (Α/Υ), διακοπή καπνίσματος ASA 100mg, Κλοπιδογρέλη
Για τους ασθενείς σε πρωιμα κλινικα σταδια Ι και ΙΙα κατά Fontaine Έλεγχος Σ/Δ, Υπεριλιπιδαιμίας, Αρτηριακής Υπέρτασης (Α/Υ), διακοπή καπνίσματος ASA 100mg, Κλοπιδογρέλη Αιμορεολογικα φαρμακα ( πεντοξυφυλινη)
Για τους ασθενείς σε πρωιμα κλινικα σταδια Ι και ΙΙα κατά Fontaine Έλεγχος Σ/Δ, Υπεριλιπιδαιμίας, Αρτηριακής Υπέρτασης (Α/Υ), διακοπή καπνίσματος ASA 100mg, Κλοπιδογρέλη Αιμορεολογικα φαρμακα ( πεντοξυφυλινη)
Για τους ασθενείς σε πρωιμα κλινικα σταδια Ι και ΙΙα κατά Fontaine Έλεγχος Σ/Δ, Υπεριλιπιδαιμίας, Αρτηριακής Υπέρτασης (Α/Υ), διακοπή καπνίσματος ASA 100mg, Κλοπιδογρέλη Αιμορεολογικα φαρμακα ( πεντοξυφυλινη)
Για τους ασθενείς σε πρωιμα κλινικα σταδια Ι και ΙΙα κατά Fontaine Έλεγχος Σ/Δ, Υπεριλιπιδαιμίας, Αρτηριακής Υπέρτασης (Α/Υ), διακοπή καπνίσματος ASA 100mg, Κλοπιδογρέλη Αιμορεολογικα φαρμακα ( πεντοξυφυλινη) ΑΣΚΗΣΗ
Για τους ασθενείς σε πρωιμα κλινικα σταδια Ι και ΙΙα κατά Fontaine Έλεγχος Σ/Δ, Υπεριλιπιδαιμίας, Αρτηριακής Υπέρτασης (Α/Υ), διακοπή καπνίσματος ASA 100mg, Κλοπιδογρέλη Αιμορεολογικα φαρμακα ( πεντοξυφυλινη) ΑΣΚΗΣΗ
Για τους ασθενείς σε πρωιμα κλινικα σταδια Ι και ΙΙα κατά Fontaine Έλεγχος Σ/Δ, Υπεριλιπιδαιμίας, Αρτηριακής Υπέρτασης (Α/Υ), διακοπή καπνίσματος ASA 100mg, Κλοπιδογρέλη Αιμορεολογικα φαρμακα ( πεντοξυφυλινη) ΑΣΚΗΣΗ
Αλλαγη των διαιτητκων συνηθειων Μειωση της χοληστερολης και των κορεσμενων λιπων
Η ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ Ε Ι Ν Α Ι Υ Π Ο Χ Ρ Ε Ω Τ Ι Κ Η
Η βαδιση και η σωματικη ασκηση βοηθα στην αντιμετωπιση της περιφερικης αρτηριοπαθειας Αναπτυξη παραπλευρης κυκλοφοριας
Ο διαβητικος ασθενης με περιφερικη ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΕΙ Το κρυο και την υγρασια Τα στενα υποδηματα Τα θερμικα ερεθισματα ( πχ θερμοφορες ) Μικροτραυματισμους από το κοψιμο των νυχιων η την
Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα
Αντιαιμοπεταλιακή Η Αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία μειώνει τον κίνδυνο ΕΜ, ΑΕΕ και Καρδιαγγειακού Θανάτου σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη ΠΑΝ Το ΑΣΟ έχει αποδείξει ότι προσφέρει οφέλη σε ασθενείς με Καρδιαγγειακή Νόσο και ΠΑΝ Η Κλοπιδογρέλη μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο ΕΜ, ΑΕΕ και Καρδιαγγειακού Θανάτου σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη ΠΑΝ, σε σχέση με τη θεραπεία με ΑΣΟ Άλλοι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται στην ΠΑΝ είναι: Dipyridamole Ticlopidine Picotamide Suloctidil Indobufen
Κατευθυντήριες οδηγίες της Συστάσεις Οι ασθενείς µε διαβήτη πρέπει να λαµβάνουν κάποιο αντιαιµοπεταλιακό φάρµακο (ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη) Οι ασθενείς µε διαβήτη και ΠΑΝ µπορεί να έχουν µεγαλύτερο όφελος λαµβάνοντας κλοπιδογρέλη. American Diabetes Association. Diabetes Care: Vol 26: 12, Dec 2003
Η αντιαιμοπεταλιακή αγωγή στην διαβητικη περιφερική αρτηριοπάθεια Στη χρόνια αρτηριακή αποφρακτική νόσο των άκρων συστήνεται η χορήγηση κλοπιδογρέλης σε δόση 75 mg ημερησίως. η και ασπιρίνης 75-325 mg ημερησίως (λαμβανοντας υπ οψιν συγχρονη κλινική εκδήλωση στεφανιαίας νόσου ή εγκεφαλικής ισχαιμίας)
Η φυσική πορεία της ΠΑΝ σε διαβητικους ασθενεις 100 ασθενείς με ασυμπτωματική ΠΑΝ 100 ασθενείς με χωλότητα που δεν αναζητούν ιατρική συμβουλή Τοπικά συμβάντα Επιδείνωση χωλότητας 25 ασθενείς Χειρουργική επαναγγείωση 10 ασθενείς Μείζων ακρωτηριασμός 2 ασθενείς 100 ασθενείς με διάγνωση διαλείπουσας χωλότητας Συστηματικά συμβάντα 10 έως 20 μη θανατηφόρα MI ή εγκεφαλικά επεισόδια + 30 θάνατοι:? Στεφανιαία νόσος 15 Άλλη καρδιαγγειακή και αγγειακή εγκεφαλική νόσος 5 Μη καρδιαγγειακή νόσος 10
Vascular Surgery I can do something for you!
Χειρουργικη θεραπεία της Κρίσιμη ισχαιμία και περιοριστική διαλείπουσα Χωλότητα Αγγειοπλαστική τοποθέτηση μεταλλικού νάρθηκα (stent) Χειρουργική αρτηριακή παράκαμψη (by-pass) Έλεγχος αντιμετώπιση παραγόντων
Σκοπος της χειρουργικης θεραπειας Εξαλειψη του μονιμου αλγους Επουλωση του ελκους
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Δεν ξεχναμε : ΜΑΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ!! Αμεσος διαγνωστικος ελεγχος Συντηρητικη αγωγη Χειρουργικη αποκατασταση Συλλογικη θεραπεια
Υπάρχουν θεραπευτικές παρεμβάσεις που μπορούν να προσφέρουν προστασία στους διαβητικους ασθενείς με ΠΑΝ από μελλοντικά ισχαιμικά καρδιακά και εγκεφαλικά επεισόδια Διαβητικη αγγειοπαθεια Η ΠΑΝ είναι αξιόπιστο προειδοποιητικό σημάδι ότι οι ασθενείς με διαβητη έχουν αυξημένο κίνδυνο για απειλητικά για τη ζωή τους ισχαιμικά καρδιακά και εγκεφαλικά επεισόδια Η ΠΑΝ εύκολα παραβλέπεται και από τους διαβητικους ασθενείς και από τους ιατρούς Είναι σημαντικό να ελέγχονται για ΠΑΝ οι ασθενείς με διαβητη που παρουσιάζουν δυνητικά ύποπτη συμπτωματολογία ή έχουν παράγοντες κινδύνου να αναπτύξουν ΠΑΝ