Μετάγγιση σε Αυτοάνοση Αιμολυτική Αναιμία. Ζωή Μπεζιργιαννίδου, Επιμ.Α Κέντρο Αιμοδοσίας, Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης

Μετάγγιση σε Αυτοάνοση Αιμολυτική Αναιμία Ζωή Μπεζιργιαννίδου, Επιμ.Α Κέντρο Αιμοδοσίας, Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης

Περιστατικό Άνδρας 70 ετών Αρτηριακή Υπέρταση Β-ΧΛΛ διαγνωσθείσα από 6 μήνου Εισάγεται για συμπτώματα αναιμίας Εργαστηριακά Hb: 4,9 ΔΕΚ 2,7 LDH 500 Χολερυθρίνη 3,4 Έμ.Χολ 2,8 Αιμόλυση

Ανοσοαιματολογικός Έλεγχος ΕΜΜΕΣΗ COOMBS ΑΜΕΣΗ COOMBS ΑΜΕΣΗ COOMBS Τεχνική ID-DIAMED Polyspecific 3,5+ Anti-IgG 3,5+ Anti-IgM 0 Anti-IgA 0 Anti-C3c 0 Anti-C3d 1+ ELUTION (EKLOYMA)

Αραίωση 1/10 ορού εκλούματος Anti-D

ΟΜΑΔΑ-ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΣ ΟΜΑΔΑ:?

Αυτοάνοση Αιμολυτική Αναιμία Άμεση Coombs (+) Έμμεση Coombs(+) Διασταυρώσεις Ασύμβατες Η ομάδα μπορεί να μην είναι βέβαιη Ο Φαινότυπος δεν διευκρινίζεται Ο ασθενής όμως χρειάζεται αίμα επειγόντως

ΤΙ ΚΑΝΟΥΜΕ ΤΩΡΑ? Προσροφήσεις!!!!! Μα χρειάζονται πάνω από5-6 ώρες! Ο ασθενής χρειάζεται αίμα τώρα!!!!!

Ποιο είναι όμως το ζητούμενο στην ΑΑΑ? Το να βρεθεί συμβατό αίμα είναι μάλλον αδύνατο Βασικό ζητούμενο είναι να μη δώσουμε αντιγόνα για τα οποία υπάρχουν αλλοαντισώματα τα οποία συγκαλύπτονται από τη γενική εικόνα της συγκόλλησης σε όλα τα ερυθρά του πάνελ με σκοπό να μην συμβεί επιπλέον αιμόλυση λόγω του ή των αλλοαντισωμάτων

Προσροφήσεις Ταυτοποίση αλλοαντισωμάτων Στον ίδιο στόχο μπορεί να φτάσουμε με ένα πολύ πιο σύντομο δρόμο Πως? 5-10 ώρες Μετάγγιση με μονάδες που να λείπει το αντίστοιχο αντιγόνο Γνωρίζοντας το φαινότυπο του ασθενούς ακόμα και στην ΑΑΑ Δηλαδή μετάγγιση με τα αντιγόνα του φαινοτύπου του ασθενούς 1-1,5 ώρα

Με τη χρήση ειδικών αντιδραστηρίων αφαιρούμε τα IgG αυτοαντισώματα και αποκαλύπτονται οι αντιγονικές θέσεις για να αντιδράσουν με τους αντιορούς και να ταυτοποιήσουμε τα αντιγόνα του φαινοτύπου

1.Πλένουμε τα ερυθρά 3 φορές με διάλυμα Nacl 0,9 2.Τοποθετούμε σε καθαρό σωληνάριο 150 μl ερυθρά ΤΕΧΝΙΚΗ 3.Προσθέτουμε στα πλυμένα ερυθρά όξινο διάλυμα EDTA Γλυκίνης [400μl διαλυματος EGA 1(Sodium EDTA) σε 1600μl διαλύματος EGA 2(Low ph glycine solution] 4.Ανάμιξη ήπια 5.Επωάζουμε για < από 2 min σε θερμοκρασία δωματίου(23±3 ο c) Αν τα ερυθρά σκουρύνουν πολύ η συσσωματωθούν, επαναλαμβάνουμε τη διαδικασία (από το βήμα 3-8 μειώνοντας το χρόνο επώασης κατά 15 sec κάθε φορά. 6.Προσθέτουμε στο μείγμα ερυθρών-ega1-ega2, 400μl διαλύματος EGA3[TRIS (hydroxymethyl-aminothane solution] 7.Ανάμιξη ήπια 8.Φυγοκέντρηση στις 900-1000 στροφές Χ30 sec 9.Πετάμε το υπερκείμενο 10.Ξαναπλένουμε τα ερυθρά Χ3 φορές 11.Κάνουμε ποιοτικό έλεγχο με άμεση coombs στα πλυμένα επεξεργασμένα ερυθρά 12.Εφόσον η άμεση coombs είναι αρνητική μπορεί να γίνει τυποποίηση των αντιγόνων εκτός αυτών που καταστρέφονται(kell, Er a Bg) με διαδικασία έμμεσης coombs Συνολικός χρόνος περίπου 1-1,5 ώρα Κάνουμε κανονικά φαινότυπο σε κάρτα

Σύγκριση Φαινοτύπου πριν και μετά την επεξεργασία

Σύγκριση Φαινοτύπου πριν και μετά την επεξεργασία

Σύγκριση Φαινοτύπου πριν και μετά την επεξεργασία Σύγκριση Άμεσης Coombs πριν και μετά την επεξεργασία

ΟΜΑΔΑ-ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΣ ABO Rh(D) C c E e Cw Kell o + - + + - -? k Kpa Kpb Fya Fyb Jka Jkb Lea Leb P1 M N S s Lua Lub??? + + + + - + - + - + - - + Μειονέκτημα: Το σύστημα Kell(Kell,k(cellano), Kpa, Kpb καταστρέφονται και δεν μπορούμε να τα εκτιμήσουμε Ο φαινότυπος Rhesus του ασθενώς είναι πολύ δύσκολο να βρεθεί, παρά το ότι τον γνωρίζουμε. Αν τον βρούμε και μπορούμε, αποφεύγουμε και τα άλλα αρνητικά αντιγόνα του φαινοτύπου. όσο για το Kell, εννοείται ότι θα δώσουμε Kell (-)

Στον ασθενή μας.. Τελικά μεταγγίσαμε o Rh(-) αφού δεν διαθέταμε μονάδες χωρίς e και συγχρόνως στην αραίωση του ορού είχαμε σχετική ειδικότητα anti-d oαπό τα αρνητικά αντιγόνα του φαινοτύπου κλινικά σημαντικό είναι το anti-s, οπότε χορηγήσαμε μονάδες s(-) Συνολικά έλαβε 5 μονάδες παράλληλα με ανοσοκατασταλτική θεραπεία.

Συμπέρασμα-Ερώτημα Εφόσον ο στόχος είναι η αποφυγή των αντιγόνων για τα οποία υπάρχει αλλοαντίσωμα που θα το ταυτοποιήσουμε μετά από χρονοβόρες διαδικασίες, Γιατί να μη δώσουμε αίμα σύμφωνα με το φαινότυπο του ασθενούς τουλάχιστον ως προς τα κλινικά σημαντικά αντιγόνα όταν αυτό είναι δυνατόν?

Αιμόλυση σε παιδί 8 ετών Ε.Μανταδακης 1, Ζ.Μπεζιργιαννίδου 2, Γ.Μαρτίνης 2, Α Χατζημιχαήλ 1 1. Πανεπιστημιακή Παιδιατρική Κλινική, Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης 2. Κέντρο Αιμοδοσίας, Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης

Παρουσίαση περιστατικού Ηλικία: 2,5 ετών Φύλο: Άρρεν Ιστορικό: Σπαστική Διπληγία Αιτία Προσέλευσης στον παιδίατρο: Χαμηλός πυρετός εμμετοί, διάρροιες, ωχρότητα, ταχυκαρδία Κλινική εικόνα στο νοσοκομείο: Αφυδάτωση, λήθαργος ταχυκαρδία165 bpm, and ΑΠ 80/50mm Hg. Χωρίς ηπατοσπληνομεγαλία και χωρίς αιμορραγική διάθεση

Εργαστηριακά ευρήματα leukocytes 31,420/mL, Hemoglobin 3.1 g/dl hematocrit 8.3% platelets 270,000/mL Reticulocytes 2.76% MCV 79fl MCH 29.5pg MCHC 37.3 g/dl RDW 14.5%, TKE 130 mm/h. BUN 78 mg/dl (normal 5 to 18) Creatinine 1.3 mg/dl(normal for age <0.6) fibrinogen 420 mg/dl Haptoglobin 5.83 mg/dl (normal 36 to 195) total bilirubin 6.7 mg/dl (normal up to 1.2) direct bilirubin 0.7 mg/dl, SGOT 175 U/L (normal<35) SGPT 27 U/L LDH 3766 U/L (normal <248). Αιμοσφαιρινουρία(++++) Εμφανή στοιχεία Ενδοαγγειακής Αιμόλυσης

Ανοσοαιματολογικός έλεγχος Άμεση Coombs (DAT) Polyspecific (+++) θετ Anti-IgG (-) αρν Anti-IgM (-) αρν Anti-IgA (-) αρν Anti-C3c (+++) θετ Anti-C3d (++++) θετ Elution Αρν(-) Έμμεση Coombs (IAT ) Scteening & Panel Polyspecific 37ºC (-) αρν Anti-IgG 37ºC (-) αρν NaCl + Papaine 37ºC (-) αρν NaCl 22ºC (-) αρν NaCl 4ºC (-) αρν Συμβατότητα: Μονάδες αίματος συμβατές Υποψία ψυχρού αντισώματος Λήψη δείγματος εν θερμώ

Επιπλέον έλεγχος άμεσης και έμμεσης Coombs. «Ενώ η έμμεση με κανονικό δείγμα ήταν αρνητική, με δείγμα εν θερμώ, ήταν θετική Η έμμεση Coombs είναι ασθενώς θετική (+/-)στους 37 ο C και είναι θετική (++) στους 4 ο C σε δείγμα ληφθέν εν θερμώ.

ΕΡΥΘΡΑ Τίτλος Ψυχροσυγκολλητινών 15min 22o C 1Hour 4o C Με φυγοκέντρηση Ή 2Hours Χωρίς φυγοκέντρηση Ο(+) 0 0 0 I(+) Autologous 0 0 0 I(-)negative 0 0 0 Papainized 0 ½: (+) ¼ : (+) O(+) Β(+) 0 0 0 24 h 48H Ο τίτλος Ψυχροσυγκολλητινών είναι σχεδόν μηδενικός, όπως φαίνεται στον πίνακα. Βέβαια δεν έγινε έλεγχος του τίτλου στη φάση της αιμόλυσης που πιθανόν να ήταν διαφορετικός

Υποψία PCH (Παροξυντικής κρυοαιμοσφαιρινουρίας) Donath Landsteiner Test: θετικό (+) με μεγαλύτερη ένταση στο σωληνάριο με προσθήκη ορού φυσιολογικού ατόμου που περιέχει φυσιολογικό Συμπλήρωμα

Donath Landsteiner Test Τεχνική (Υπενθύμιση) Φρέσκος ορός ασθενούς (Δείγμα εν θερμώ) Φρέσκος ορός φυσιολογικού ατόμου (Συμβατού ως προς ΑΒΟ με τον ασθενή) Ο ερυθρά πλυμένα. Εναιώρημα 50% από Ο ερυθρά πλυμένα που εκφράζουν το P1 αντιγόνο για να είναι σίγουρα (P+). 9 ΣΩΛΗΝΑΡΙΑ 10X75

1 Προσθέτουμε 10 όγκους ορό ασθενούς 2 Προσθέτουμε 10 όγκους (από τον ορό του φυσιολογικού ατόμου C1 B1 A1 C2 B2 A2 C3 B3 A3 3 Σε όλα τα σωληνάρια προσθέτουμε 1 όγκο εναιωρήματος Ο ερυθρών, P(+)

Επωάσεις 3 σε 37ο C για 90 min C1 B1 A1 C2 C3 B2 B3 A2 A3 2 σε πάγο που λειώνει Χ 90 min 1 Αρχικά στους 0 ο C Χ 30 min και μετά στους 37 ο C Χ 60 min ΦΥΓΟΚΕΝΤΡΗΣΗ στις 1000 στροφές ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ για αιμόλυση στο υπερκείμενο

ΕΡΜΗΝΕΙΑ Θετικό είναι το test όταν υπάρχει αιμόλυση στο Α1 και Α2 ή μόνο στο Α2.(Ορός ασθενούς που επωάσθηκε στις 2 φάσεις) Δεν υπάρχει αιμόλυση σε αυτά που επωάστηκαν είτε στους 37 είτε στον πάγο. Τα Α3,Β3,C3 αποτελούν control και δεν πρέπει να έχουν αιμόλυση. Στο Α2 η αιμόλυση μπορεί να είναι μεγαλύτερη από το Α1 ενώ στο Α1 μπορεί και να μην υπάρχει αιμόλυση αν ο ασθενής έχει χαμηλό συμπλήρωμα.

Γενικά για το αντίσωμα PCH Το αντίσωμα είναι μια διφασική αιμολυσίνη που συνδέεται στα ερυθρά στο κρύο και στη συνέχεια προκαλεί ενδοαγγειακή αιμόλυση κοντά στους 37 ο C με ενεργοποίηση του συμπληρώματος. Donath Landsteiner αιμολυτική αναιμία είναι προτιμότερη σαν όρος αφού δεν είναι πάντα παροξυσμική και δεν εκλύεται συνήθως με έκθεση στο κρύο.(η ιδιαιτερότητα αυτής της περίπτωσης είναι ότι υποτροπίασε μετά από ψυχρά επιθέματα για τον έλεγχο του πυρετού) Παλαιοτέρα σχετιζόταν με σύφιλη αλλά τώρα συνήθως με ιογενείς λοιμώξεις, ιδιαίτερα στα παιδιά Συνήθως είναι IgG αλλά δεν αποκλείεται να είναι και IgM Το θερμικό εύρος κυμαίνεται Εκτός από τη γνωστή anti-p ειδικότητα, μπορεί να είναι και anti-ih (Weiner et al. 1964), anti-i (Engelfriet et al. 1968a; Bell et al. 1973a), anti-i, anti-p, anti-pr, κυρίως σε άτυπες περιπτώσεις ενηλίκων αν και δεν έχει κλινική σημασία.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Επιφύλαξη στο να δώσουμε αρνητικό αποτέλεσμα όταν υπάρχουν εργαστηριακά αιμόλυσης Η εκτέλεση των δοκιμασιών σε διάφορες θερμοκρασίες και με χρήση ενισχυτικών μέσων μπορεί να αποκαλύψει ευρήματα που με την πρώτη ματιά ήταν αρνητικά όπως στην περίπτωση που αναφέραμε. Επί κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων αιμόλυσης χρειάζεται Υπομονή, επιμονή, σχολαστικότητα

Νεογνό ομάδας ΑΒ(+) με ασθενή έκφραση στο Β γεννήθηκε από μητέρα που με το συνήθη έλεγχο είχε ταυτοποιηθεί ως Ο(-). Ζ.Μπεζιργιαννίδου Επιμ.Α Κέντρο Αιμοδοσίας Αλεξανδρούπολης

ΑΒΟ-Rhesus Νεογνού-Γονέων ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΣ Νεογνό Μητέρα Πατέρας ABO ΑΒ με ασθενή Ο ΑΒ έκφραση στο Β Rh(D) + - + C + - + c + + - E - - - e + + + Cw +/-? - - Kell - - - k + + + Kpa +/-? - - Kpb + + + Jka + - + Jkb + + + P1 + - + Lea - - - Leb - - - Lua +/- +/- - Lub + + + Πατέρας Πατέρας M - + + N + + + S +/-? - - s + + + Fya + + + Fyb + + + control - - -

ΑΒ Ο Α Β Μετά τη διαπίστωση ομάδας ΑΒ(+) με ασθενή έκφραση στο Β, το ερώτημα ήταν από πού προέρχεται το Β αντιγόνο? πρώτη σκέψη ήταν ότι το παιδί αυτό δεν μπορεί να είναι της συγκεκριμένης μητέρας, εκτός και αν επρόκειτο για ασθενή υποομάδα Β στη μητέρα ή για μεταβίβαση του γονιδίου ΑΒ σε cis μορφή από τον πατέρα. Εξετάσθηκαν και οι δύο περιπτώσεις.

Ανάστροφη ομάδα Νεογνού-Γονέων Rh (+) Rh(-) Μητέρα Νεογνό Πατέρας A¹ A² B O O O A¹ A² B Ομάδα: ΑΒ Ομάδα: Ο Ομάδα:?

ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΟΜΑΔΑ Νεογνό Μητέρα Πατέρας 37 ο C 22 ο C 4ο C 37ο C 22ο C 4 ο C 37οC 22ο C 4 ο C Α 1 (-) - - - +4 +4 +4 - - - A 2 (-) - - - +4 +4 +4 - - - Β(-) +2 +2 +2 +4 +4 +4 - - - Ο(-) - - - - - - - - - ΟΜΑΔΑ? Ο ΑΒ Η μητέρα ήταν Ο(-) με ανάστροφη που συμφωνούσε συγκολλώντας τα Α1,Α2 και Β ερυθρά. Η δοκιμασία με την ανάστροφη έγινε με Rhesus (-) αρνητικά ερυθρά για να αποφευχθεί η συγκόλληση με τα Rhesus (+) θετικά ερυθρά λόγω της παρουσίας του anti-d στον ορό της μητέρας Ο πατέρας ήταν ΑΒ(+) και στην ανάστροφη δεν συγκολλούσε κανένα Α1,Α2 ή Β ερυθρό, όπως αναμένεται φυσιολογικά. Αν το γονίδιο ήταν σε cis μορφή σύμφωνα με τη βιβλιογραφία θα συγκολλούσε τα Β ερυθρά.

Επεξήγηση ευρημάτων αντι-α και αντι-β από ορό και έκλουμα Η ανάστροφη του παιδιού λογικά οφείλεται μόνο στην παθητική μεταφορά των IgG ισοσυγκολλητινών, anti-a και anti-b. Ως γνωστόν, IgG ισοσυγκολλητίνες υπάρχουν σε άτομα με Ο ομάδα (όπως και στη συγκεκριμένη μητέρα) αντί των IgM που υπάρχουν σε Α και Β ομάδα IgG anti-a & anti-b πέρασαν μέσω πλακούντα Τα αντι-α προσκολλήθηκαν στο άφθονο Α αντιγόνο, συνέβαλαν στη θετικότητα της άμεσης Coombs μαζί με το anti-d και έκλύθηκαν με έκλουμα Τα αντι-β παρέμειναν στον ορό διότι υπήρχε ελάχιστο Β αντιγόνο πάνω στα ερυθρά και έδιναν θετική ανάστροφη με Β ερυθρά

ΑΜΕΣΗ COOMBS ΝΕΟΓΝΟΥ ΜΗΤΕΡΑ Τεχνκή Polyspecific Anti-IgG Anti-IgM Anti-IgA Anti-C3c Anti-C3d ID-ΔIAMED (++/+++)θετ (++/+++)θετ (-)αρν (-)αρν (-)αρν (-)αρν Τεχνκή Polyspecific Anti-IgG Anti-IgM Anti-IgA Anti-C3c Anti-C3d ID-ΔIAMED (-)αρν (-)αρν (-)αρν (-)αρν (-)αρν (-)αρν

Heat elution& acid elution νεογνού με Α και Β Rhesus (-) αρν ερυθρά Ειδικότητα αντισώματος: Όξινο:anti-D και anti-a Heat: anti-α Δρουν μόνο στους 37 ο C καθώς πρόκειται για IgG που πέρασαν τον πλακούντα

Όξινο έκλουμα νεογνού Ειδικότητα αντισώματος: anti-d

Όξινο έκλουμα Νεογνού IAT μητέρας Τεχνική Polyspecific 37ºC NaCl + Papaine 37ºC ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ ΣΤΟΝ ΟΡΟ ΕΜΜΕΣΗ COOMBS ΜΗΤΕΡΑΣ ID-DIAMED (+++) θετ (+++) θετ Ειδικότητα αντισώματος: ειδικότητα αντισώματος anti-d λόγω της παθητικής ανοσοποίησης με anti-d σφαιρίνη προληπτικά στη μητέρα κατά τη διάρκεια της κύησης.

Υποψία υποομάδας (Τεχνική) o Πλύσιμο ερυθρών Χ 3 o Επώαση ερυθρών με αντιορό (πχ αντι-β, όταν υποψιαζόμαστε υποομάδα Β) o Πλύσιμο ερυθρών Χ 8 o Έλεγχος υπερκείμενου για περίσσεια αντιορού o Έκλουση του αντι-β πχ που προσροφήθηκαν εάν υπήρχαν ασθενή Β αντιγόνα

Έλεγχος ασθενούς υποομάδας Β Στη μητέρα λόγω της υποψίας του ασθενούς Β αντιγόνου, έγινε διαδικασία προσρόφησης αντι-β και στη συνέχεια έκλουση. Αποδείχθηκε η παρουσία Β αντιγόνου λόγω της έκλουσης anti-β μετά την προσρόφηση.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Η ομάδα της μητέρας είναι ασθενής υποομάδα Βel(-) το οποίο πιθανόν μεταβιβάστηκε στο νεογνό και ερμηνεύει την ομάδα ΑΒ με ασθενές Β στο παιδί ή μεταφέρθηκε σε Cis μορφή το γονίδιο ΑΒ του πατέρα στο νεογνό, γι αυτό και εκφράζεται ασθενώς το Β αντιγόνο. Θα γίνει επανάληψη των φαινοτύπων της οικογένειας μετά από κάποιους μήνες ώστε να εκφρασθούν καλύτερα τα αντιγόνα του παιδιού. Επίσης θα γίνει προσπάθεια για γονιδιακή ταυτοποίηση.

Παράδοξο Στο νεογνό το Β αντιγόνο αν και ασθενές, είναι εμφανές δηλαδή περισσότερο θετικό από τη μητέρα όπου το αντιγόνο μόνο εκλούεται, ενώ θα περίμενε κανείς να είναι ασθενέστερη η έκφραση στο νεογνό. Μήπως η τρανσφεράση του Α αντιγόνου συμβάλει με κάποιο τρόπο στην καλύτερη έκφραση και του ασθενούς Β αντιγόνου?

Αιμόλυση σε ασθενή μετά από μεταγγίσεις Ζωή Μπεζιργιαννίδου, Επιμ.Α Κέντρο Αιμοδοσίας, Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης

Ιστορικό Θήλυ Ετών:70 ITP(Ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα) ΜΔΣ Μεταγγίσεις τακτικές

Πρόσφατες μεταγγίσεις 5/8 1ΣΕ Α2 6/8 1ΣΕ Α2 7/8 1ΣΕ Α? 13/8 1ΣΕ Α1 14/8 1ΣΕ Α1 29/8 1ΣΕ Α1 30/8 1ΣΕ Α1 5-7/8 13-14/8 29-30/8

Εργαστηριακά 1 ΣΕ Α1 1 ΣΕ Α1 29/8 30/8 31/8 2/9 Ht Hb ΔΕΚ LDH Χολερυθρίνη ολική Χολερυθρίνη έμμεση 23.1 27,8 23,6 7,9 9,6 8,1 2,35 631 863 0,6 2,1 0,4 1,4 Από τον εργαστηριακό έλεγχο φαίνεται ότι αιμόλυσε 2 μονάδες Α1 που μεταγγίστηκαν στις 29 και 30/8.

Polyspecific Anti-IgG Anti-IgM Anti-IgA Anti-C3c Anti-C3d ΤΙΤΛΟΣ anti-igg Ταυτοποιηθέν Κλάσμα anti-igg Polyspecific 37ºC Anti-IgG 37ºC NaCl + Papaine 37ºC NaCl 22ºC NaCl 4ºC ΑΜΕΣΗ COOMBS Τεχνική ID-DIAMED (++/+++ )θετ (++/+++ )θετ (-) αρν (-) αρν (-) αρν (-) αρν 1/30: (+/-) ασθ.θετ Δεν ταυτοποιείται κλάσμα IgG1 ή IgG3 ΕΜΜΕΣΗ COOMBS Τεχνκή ID-DIAMED (-) αρν (-) αρν (-) αρν (-) αρν (-) αρν

Scanning panel ορού

Elution (-)

Πού οφείλεται η θετική Αμεση Coombs και η Αιμόλυση?

ΟΜΑΔΑ-ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΣ ABO Rh(D) C c E e Cw Kell Α2 + + + + + - - k Kpa Kpb Fya Fyb Jka Jkb Lea Leb P1 M N S s Lua Lub + - + + + + + - + + + + + + - + ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΟΜΑΔΑ στον Ορό: Συγκόλληση μόνο στα Β γνωστά ερυθρά ΟΜΑΔΑ: Α2 Rh +

ΕΜΜΕΣΗ COOMBS στον Ορό με γνωστά Α1,Α2,Β και Ο ερυθρά 37 ο C 22 ο C 4ο C Α 1 1+ 0 1 A 2 0 0 0 Β 3,8+ 4+ 4 Ο 0 0 0 ΟΜΑΔΑ Α2 ΔΙΑΣΤΑΥΡΩΣΗ Τεχνκή ID-DIAMED με: Ο ερυθρά Α2 ερυθρά Α1 ερυθρά Polyspecific 37ºC (-) αρν (-) αρν (+) θετ Anti-IgG 37ºC (-) αρν (-) αρν (+) θετ NaCl + Papaine 37ºC (-) αρν (-) αρν (-) αρν NaCl 22ºC (-) αρν (-) αρν (+) θετ NaCl 4ºC (-) αρν (-) αρν Προφανώς υπάρχει anti-a1 στον ορό της ασθενούς με ομάδα Α2

Επιβεβαίωση της ύπαρξης anti-a1 με έκλουση με: Τελευταίο υπερκείμενο μετά το πλύσιμο των ερυθρών 37ο C 22ο C 4 ο C 37ο C 22ο C 4 ο C 37οC 22ο C 4 ο C Heat elution Acid Elution Α 1 0 0 0 1+ 0 0 1+ 0 0 A 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Β 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ο 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Απομόνωση anti-a1 με έκλουση αντισωμάτων από τα ερυθρά της ασθενούς δικαιολογεί τη θετική άμεση Coombs και την αιμόλυση

Οι διασταυρώσεις όμως των προηγούμενων μονάδων με Α1 ομάδα ήταν συμβατές!!!!! Συνεπώς το αντίσωμα δεν προϋπήρχε Πως προέκυψε το anti-a1 αντίσωμα? αναπτύχθηκε με άνοσο μηχανισμό ή αποκτήθηκε με κάποιο τρόπο παθητικά

Δεδομένα Προηγούμενες μεταγγίσεις με Α1 ερυθρά: Συμβατές Έμμεση Coombs(Ο ερυθρά): (-) αρνητική Συμβατές διασταυρώσεις με Ο και Α2 ερυθρά Ασύμβατες διασταυρώσεις με Α1 ερυθρά Απομόνωση θερμού IgG anti-a1 αντισώματος (με 2 είδη elution) από τη μεμβράνη των ερυθρών Ύπαρξη anti-a1 στον ορό Ύπαρξη anti-a1 πάνω στη μεμβράνη των ερυθρών

Ερώτημα: Από πού προήλθε το anti- A1 αφού δεν ήταν φυσικό? Παθητική μεταφορά Μετάγγιση πλάσματος ομάδος Ο περιέχει αντι-α και αντι-β(δεν έγινε) Προηγούμενες μεταγγίσεις με Ο ερυθρά που θα μπορούσαν να περιέχουν και anti-a1 δεν δόθηκαν Επίκτητο Η άνοση ανάπτυξη IgG anti-a1 λόγω έκθεσης μετά μετάγγιση Α1 ερυθρών είναι περισσότερο ίσως πιθανή. Χορήγηση ανοσοσφαιρίνης ενδοφλέβια (IVIgG) μπορεί να ενοχοποιηθεί για άμεση (+) αλλά είναι σπάνιο να προκληθεί αιμόλυση (έλαβε 1 μήνα πριν για την ITP) αλλά οι διασταυρώσεις με Α1 ομάδα στο ενδιάμεσο διάστημα ήταν συμβατές, άρα δεν ευθύνεται η IVIgG

Πρόσφατες μεταγγίσεις 3/8 5/8 1ΣΕ Α2 6/8 1ΣΕ Α2 7/8 1ΣΕ Α? 13/8 1ΣΕ Α1 14/8 1ΣΕ Α1 29/8 1ΣΕΑ1 30/8 1ΣΕΑ1 5-7/8 13-14/8 29-30/8 Η παθητική μεταφορά λόγω Ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης δεν δικαιολογείται IVIgG

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Η ασθενής είναι ομάδας Α2 και ανέπτυξε στον ορό θερμό αλλοαντίσωμα, IgG αντι-α1 Το αντι-α1 προσκολλήθηκε στα μεταγγισμένα ερυθρά Α1 και είναι η αιτία της θετικής άμεσης Coombs και προφανώς και της αιμόλυσης των μεταγγισμένων ερυθρών Η ασθενής πρέπει στο εξής να μεταγγίζεται με Α2 ή Ο ερυθρά.

Παρουσίαση περιστατικών Ζωή Μπεζιργιαννίδου, Επιμ.Α Κέντρο Αιμοδοσίας, Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης

Περιστατικό 1 Ασθενής: Θήλυ 75 ετών με κάταγμα ισχίου Προηγηθείσες μεταγγίσεις πριν 9 μήνες για γαστρορραγία Ζητήθηκαν 3 μονάδες αίματος Αρχικός έλεγχος Έμμεση Coombs (+) 2 μονάδες ασύμβατες με 1+ στους 37 ο C και 2+ ασύμβατες στο περιβάλλον 1 μονάδα συμβατή στους 37 ο C και ασύμβατη με 1+ στο περιβάλλον Άμεση (-) Πάνελ (+) Επιπλέον έλεγχος

Autocontrol Προσέχουμε αν υπάρχουν αρνητικά και θετικά ερυθρά και το αυτόλογο control το οποίο θα μας καθορίσει αν πρόκειται για αυτοαντίσωμα ή αλλοαντίσωμα. Εδώ έχουμε 6 αρν και 5 θετικά ερυθρά ενώ το autocontrol είναι αρνητικό άρα πρόκειται για αλλοαντίσωμα

Βασική αρχή είναι ότι για να έχουμε μια θετική αντίδραση του ορού του ασθενούς ερυθρά Πρέπει να υπάρχουν αντισώματα στον ορό που να συνδεθούν με τα αντίστοιχα αντιγόνα των ερυθρών

Όπου έχουμε θετική αντίδραση υπάρχει αντίσωμα για κάποια αντιγόνα των ερυθρών που ελέγχονται Αντίθετα Όπου υπάρχει αρνητική αντίδραση δεν υπάρχει αντίσωμα για κανένα από τα αντιγόνα που φέρουν τα ερυθρά που ελέγχονται Εκτός από κάποια αντιγόνα που βρίσκονται σε μικρό αριθμό και δεν είναι αρκετά για να δώσουν θετική αντίδραση Ή Το αντίσωμα είναι σε χαμηλό τίτλο και δεν δίνει θετική αντίδραση ενώ υπάρχει Τα παραπάνω μας είναι χρήσιμα για να διαγράφουμε από το πάνελ κάποια αντιγόνα που δεν μπορεί να ευθύνονται και έτσι να αποκλείουμε ένα ένα τα αντισώματα που δεν είναι υπεύθυνα για τη θετική έμμεση Coombs και την ασυμβατότητα

Autocontrol Επομένως αρχίζοντας από τα ερυθρά του πάνελ που είναι αρνητικά, αποκλείουμε με τη σειρά όλα τα θετικά αντιγόνα του ερυθρού που δίνει αρνητική έμμεση. Ξεκινάμε με τη σειρά ένα ένα όλα τα αρνητικά ερυθρά που εδώ είναι 6

Autocontrol Αποτέλεσμα:

Autocontrol Αποτέλεσμα:

Autocontrol Αποτέλεσμα:

Autocontrol Αποτέλεσμα: Θετικά ερυθρά που ήταν αρνητικά στους 37οC Μεγαλύτερη θετικότητα στα ήδη θετικά

μονάδες Μ(-) Χαρακτηριστικά anti-μ αντισώματος Ανιχνεύεται συνήθως σε θερμοκρασία δωματίου Δίνει θετική αντίδραση οπωσδήποτε μόνο όταν υπάρχει διπλή έκφραση αντιγόνου όταν δηλαδή έιναι ομόζυγο ΜΜ και όχι ΜΝ Μπορεί να ανιχνευθεί και σε ασθενείς που δεν έχουν εκτεθεί σε ξένα αντιγόνα(δεν έχουν μεταγγιστεί ή κυοφορήσει) μπορεί να είναι δηλαδή φυσικό Είναι συνήθως IgM αλλά υπάρχουν και περιπτώσεις που είναι μερικώς ή εξολοκλήρου IgG. Συνήθως δεν είναι κλινικά σημαντικά αλλά όταν είναι θετικά στη φάση του αντισφαιρινικού ορού στους 37 ο C μπορεί αν και σπάνια να προκαλέσει και αιμόλυση Σε αυτές τις περιπτώσεις με θετική έμμεση Coombs στους 37, πρέπει να επιλέγουμε

Στην ασθενή μας ξανά. Ελέγχθηκαν οι μονάδες που διασταυρώθηκαν αρχικά και ήταν θετικές ως προς Μ Για τις 2 ασύμβατες ήταν αναμενόμενο αλλά για τη συμβατή το περιμέναμε? Όπως είπαμε το αντιγόνο Μ μπορεί να υπάρχει σε ετερόζυγη μορφή με μικρό αριθμό αντιγόνων στην ερυθροκυτταρική μεμβράνη και παρόλο που στον ορό υπάρχει αντι-μ αντίσωμα δε βλέπουμε συγκόλληση (ψευδώς αρνητική). Αυτό σημαίνει ότι εάν δεν κάναμε έμμεση Cooombs που εξ ορισμού έχει αντιγόνα σε ομόζυγη μορφή και διασταυρώναμε μονάδες που κατά τύχη είχαν όλες το Μ αντιγόνο σε ετερόζυγη μορφή, τότε ελαφρά τη καρδία θα μεταγγίζαμε την ασθενή με φαινομενικά μόνο συμβατό αίμα, διότι θα χορηγούσαμε ερυθρά που περιέχουν Μ αντιγόνο σε ασθενή με αντι-μ αντίσωμα με αποτέλεσμα να έχουμε μετά από λίγες ημέρες επιβραδυνόμενη αιμόλυση

Συμπεράσματα Απαραίτητη πάντα η έμμεση Coombs Ταυτοποίηση του αντισώματος Έλεγχος μονάδων για διασταύρωση ως προς το αντίστοιχο αντιγόνο Χορήγηση μονάδων αρνητικών ως προς το αντιγόνο για το οποίο υπάρχει αντίσωμα. Ασφαλής μετάγγιση