Γ.Ν.Α ''ΟΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ'' ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΕΝΩΣΗΣ ΩΜΑ ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΥ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ HIV λοίµωξη µε συνοδό κεφαλαλγία και οστικά άλγη Ειδικευόµενος Μουλατζίκος Χρήστος 12/12/2012
Περιγραφήπεριστατικού Άνδρας 25 ετών µε µετωπο-κροταφική κεφαλαλγία άµφω από εβδοµάδος Κηλιδοβλατιδώδη εξανθήµατα πελµάτων Κλινικοεργαστηριακή εικόνα συµβατή µε ιογενή µηνιγγίτιδα HIV λοίµωξη, γνωστήςοροθετικότηταςεντόςτελευταίου 6 µήνου,χωρίς βαριά ανοσοκαταστολή Επιδείνωση κεφαλαλγίας µε την πίεση των οστών του κρανίου και εµφάνιση ευαισθησίας κατά την πίεση της 8ης πλευράς αριστερά
Εργαστηριακόςέλεγχος Ανοσολογικό προφίλ µε υπεργαµµασφαιριναιµία, ΑΝΑ (+) 1/160, Absέναντικαρδιολιπίνης IgG: 44.1 (0.1-20) και IgM: 99 (0.1-20) CRP: 9.7mg/dl, φυσιολογική γενική αίµατος 340 CD4/mlκαι 44.500 copies/mlιικόφορτίο HIV ΕΝΥ: µέτρια πλειοκυττάρωση µε 30κυτ/ml, γλυκόζη 58mg/dl, αυξηµένολεύκωµα 71mg/dl, Gramχρώση, latexγιακρυπτόκκοκο, στρεπτόκοκκο, PCR για DNA Coxsackieκαι Echo virusαρνητικά MRI εγκεφάλου αρνητική
ιαφορικήδιάγνωση HIV λοίµωξης οξείας φάσης µε συνοδά: 1.Εντοπισµένα οστικά άλγη (οστείτιδα;) 2.Κεφαλαλγία 3.Κηλιδοβλατιδώδες εξάνθηµα πελµάτων 4.Κλινικοεργαστηριακή εικόνα ιογενούς µηνιγγίτιδας 5.ΑΝΑ (+),αντικαρδιολιπινικάαντισώµατα (+), υπεργαµµασφαιριναιµία
SUDOKU
Ρευµατικέςεκδηλώσεις HIV λοίµωξης Α) Εκδηλώσεις από το µυοσκελετικό σύστηµα: -Αρθρώσεις -Μυς -Οστά Β) Κλινικοεργαστηριακές εκδηλώσεις που θυµίζουν νόσηµα του συνδετικού ιστού: -ΣΕΛ - Sjogren's -Αγγειίτιδα
Μυοσκελετικέςεκδηλώσεις HIV (+) Αρθρώσεις: επώδυνο αρθρικό σύνδροµο, ασύµµετρη ολιγοαρθρίτιδα, συµµετρικήπολυαρθρίτιδα, ουρική, ψωριασική, αντιδραστική, σηπτικήαρθρίτιδακαι αδιαφοροποίητη σπονδυλοαρθρίτιδα Οστά:οστεοµυελίτιδα, οστεοµαλακία, οστεοπενία, οστεοπόρωση, οστεονέκρωση Μυς:µυοσίτιδα, πυοµυοσίτιδα, µυοπάθεια, µυασθένεια gravis, σύνδροµο απίσχνασης
Ανοσολογικούτύπουεκδηλώσειςσε HIV (+) ΤύπουΣΕΛ:υπεργαµµασφαιριναιµία, θετικάανα, ελαττωµένο C3 και C4, θετική Coombs, κυκλοφορούνταανοσοσυµπλέγµατα, προσβολή αρθρώσεων, νεφρών, δέρµατος, ΚΝΣ, περικαρδίτιδα Τύπου Sjogren's:συµπτώµαταξηρότητας, διόγκωσηπαρωτίδων, διάµεση λεµφοκυτταρική πνευµονία, επηρεασµός ηπατικής βιοχηµείας Τύπουαγγειίτιδας:λευκοκυτταροκλαστική, µικροσκοπική, Wegener αγγειίτιδα, οζώδηςπολυαρτηρίτιδα, αγγειίτιδακνσ, κρυοσφαιριναιµίασε συνύπαρξη µε HCV, νόσος Αδαµαντιάδη-Behcet
οστικήςβλάβης Νόσος Paget των οστών (παραµορφωτική οστείτιδα) Οστείτιδα συνδρόµου Reiter SAPHO syndrome (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis) Οστικέςµεταστάσειςσυµπαγώνόγκων (προστάτης, µαστός) Ινώδης κυστική οστείτιδα σε υπερπαραθυρεοειδισµό Πολυοστική ινώδης δυσπλασία
Ν. Paget-χαρακτήραςπόνου Αισθητόςκατάτηνανάπαυσηήτηνκίνηση Οφείλεται: α) Σε υπερδιάταση του περιόστεου β) Σευπεραιµία γ) Σε µικροκατάγµατα που οφείλονται στα προσβεβληµένα οστά Επιδεινώνεται: α) Με την άρση βάρους β) Τηνφόρτιση γ) Τηννύχτα
µετωπο-κροταφικής κεφαλαλγίας Αυξηµένη ενδοκράνια πίεση: -Όγκοιεγκεφάλου - Κρανιοεγκεφαλική κάκωση - Αγγειίτιδα ΚΝΣ (Αδαµαντιάδη-Behcet, ΣΕΛ) - Λοιµώξεις ΚΝΣ Κεφαλαλγία τάσεως Παραριννοκολπίτιδα-ιγµορίτιδα Μυωπία
εξανθήµατοςπελµάτων Αυτοάνοσα: - Βλενορραγική κερατοδερµία σε σύνδροµο Reiter - Αγγειίτιδες (Kawasaki, Henoch Schonlein, εκζεµατοειδήςπορφύρα) -Φλυκταινώδηςψωρίαση -Φλυκταινώδηςαρθροοστείτιδα Λοιµώδη: -Σύφιλη - Ιώσεις (Συνδροµο χεριών ποδός στόµατος, ιλαρά, ανεµευλογιά, ιογενήςµηνιγγίτιδα, κ.α) -Βακτήρια -Μυκητιάσεις Φάρµακα (Steven Johnson)
ασθενώς (+) τίτλωνανα Υγιείς ενήλικες Κακοήθη νεοπλάσµατα Φάρµακα: προκαιναµίδη, υδραλαζίνη, ισονιαζίδη, αντιεπιληπτικά Λοιµώδη: ιοίηπατίτιδας, λοιµώδουςµονοπυρήνωσης, HIV, λέπρα, φυµατίωση, ελονοσία Αυτοάνοσανοσήµατα:ΡΑ, ΝΙΑ, αυτοάνοσηηπατίτιδα, ΣΕΛ σε ύφεση ή υπό θεραπεία, Sjogren's, σκληροδερµία, νόσος Αδαµαντιάδη-Behcet, αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, σκλήρυνση κατά πλάκας, πρωτοπαθής χολική κίρρωση, φλεγµονώδεις µυοπάθειες Αιµατολογικά: λευχαιµία, αιµολυτική αναιµία, µακροσφαιριναιµία Waldenstrom
Absέναντικαρδιολιπίνης 1. Αυτοάνοσανοσήµατα 2. Αντιδράσειςσεφάρµακα 3. Αιµατολογικάνοσήµατα 4. Συµπαγείςκακοήθειςόγκοι 5. Λοιµώδηνοσήµατα 6. ιάφορεςκαταστάσεις
Absέναντικαρδιολιπίνης 1. Αυτοάνοσανοσήµατα 2. Αντιδράσειςσεφάρµακα 3. Αιµατολογικάνοσήµατα 4. Συµπαγείςκακοήθειςόγκοι 5. Λοιµώδηνοσήµατα 6. ιάφορεςκαταστάσεις
Αυτοάνοσαµεθετικές ACL 1. ΣΕΛ 2. Πρωτοπαθές αντιφωσφολιπιδαιµικό σύνδροµο 3. ΜΝΣΙ 4. Αγγειίτιδες 5. Σύνδροµο Sjogren's 6. Συστηµατικό σκληρόδερµα 7. Ιδιοπαθής θροµβοπενική πορφύρα
Λοιµώδους τύπου αντιφωσφολιπιδαιµικό σύνδροµο (θετικά ACL, µε ή χωρίς φλεβικές θροµβώσεις) Ιοί: HAV, HBV, HCV, EBV, HIV, CMV, ParvoB19, αδενοιοί, ερυθρά, ανεµευλογιά, παρωτίτιδα, ευλογιά Βακτήρια: λέπρα, φυµατίωση, σαλµονέλα, βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, σταφυλόκοκοι, στρεπτόκοκκοι (ρευµατικόςπυρετός) πυρετός Q Σπειροχαίτες: Σύφιλη, λεπτοσπίρωση, νόσος του Lyme Παράσιτα: ελονοσία, καλα-αζάρ,τοξοπλάσµωση Μύκητες: πνευµονοκύστη carinii
Πιθανέςδιαγνώσεις Α) Συνύπαρξη HIV µε νόσηµα του συνδετικού ιστού Β) Συνύπαρξη HIV µε άλλο λοιµώδες Γ) Συνύπαρξη HIV µε µεταβολικό νόσηµα των οστών
Συνυπάρχοναυτοάνοσονόσηµα Νόσος Αδαµαντιάδη-Behcet ΣΕΛ Σύνδροµο Reiter
Συνυπάρχουσαλοίµωξη Ηπατίτιδα C ήβ Γονόρροια Σύφιλη
Συµπεράσµατα 1 Η HIV λοίµωξηαπόµόνητηςδενκαλύπτειόλατα κλινικοεργαστηριακά ευρήµατα Η συνύπαρξη HIV µε αυτοάνοσο νόσηµα του συνδετικού ιστού δεν τεκµηριώνεται Η συνύπαρξη µε άλλο λοιµώδες νόσηµα είναι πιθανή, µε πιθανότερη εκδοχή αφροδίσιο νόσηµα (σύφιλη;) Η νόσος Paget των οστών θα µπορούσε επίσης να είναι µια πιθανή διάγνωση
Συµπεράσµατα 2 Συµπληρωµατικές εξετάσεις για την ολοκλήρωση του ελέγχου θα µπορούσαν να είναι: Α) Σπινθηρογράφηµαοστών Β) VDRL ή RPR αίµατοςκαιενυ
Βιβλιογραφία 1. Μ. Ζακάλκα, Αντιφωσφολιπιδαιµικάαντισώµατα: εργαστηριακός προσδιορισµός, διαγνωστικήαξίακαιανοσοπαθογενετικόςρόλος, Ανασκόπηση, ΕλληνικήΡευµατολογικήΕταιρεία 2007, 18(1): 36-51 2. A. Romballo et al, Epidemiology, clinical presentation and diagnosis in the HIV-infected patient, UpTodate 2012 3. A. Lynn, S. Lightman, Syphilis and HIV: a dangerous combination, Lancet Infect Dis. 2004, 4(7): 456-466 4. M. Seton et al, Clinical manifestations and diagnosis of Paget disease of bone, UpTodate 2012 5. A. Wanchu, HIV Infection: Rheumatic Manifestations, J. Indian Rheumatol. Assoc. 2003, 11: 121-130
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩΓΙΑΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗΣΑΣ!