ΑΡΙΣΤΟΤΈΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΉΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΊΚΗΣ Ιατρική Σχολή 3 η Παιδιατρική Κλινική Διευθυντής : Καθηγητής Ιωάννης Ν. Τσανάκας ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΑΠΤΥΣΣΟΜΕΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑΣ Μαραγκού Ντιντή Άννα Α.Ε.Μ: 29349 Μαρκουίζου Ουρανία Α.Ε.Μ: 29352 Επίβλεψη: Χατζηαγόρου Ελπίδα
Ανάπτυξη του πνεύμονα: Καταβολή του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος 4 η εβδομάδα από ουραίο άκρο λαρυγγοτραχειακού εκκολπώματος. Από ενδόδερμα: Επιθήλιο Αδένες Από σπλαχνικό μεσόδερμα: Χόνδροι Λείοι μύες Συνδετικός ιστός Τριχοειδή THE DEVELOPING HUMAN, 2008
5 ης εβδομάδα: διαίρεση σε 2 αρχέγονους βρογχικούς βλαστούς 7 η εβδομάδα: τμηματικοί βρόγχοι Ως την 24 η εβδομάδα: 17 γενεές κλάδων ως τα αναπνευστικά βρογχιόλια Μετά τη γέννηση: 7 επιπρόσθετες γενεές κλάδων THE DEVELOPING HUMAN, 2008
Ωρίμανση Ψευδοαδενική περίοδος: 6-16 η εβδομάδα. Σωληνώδης περίοδος: 16-26 η εβδομάδα. αρχέγονοι κυψελιδικοί πόροι και μερικοί τελικοί σάκοι. Περίοδος τελικών σάκων: 26 η εβδομάδα - γέννηση. και 2. Εμφανίζονται τα πνευμονοκύτταρα τύπου 1 Κυψελιδική περίοδος. THE DEVELOPING HUMAN, 2008
Κυψελιδική περίοδος 32 η εβδομάδα κύησης ως το 8 ο έτος. Περιλαμβάνει: 1. λέπτυνση της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης 2. εμφάνιση περισσότερων ώριμων κυψελίδων. 95% των ώριμων κυψελίδων εμφανίζονται μετά τη γέννηση Η ωρίμανση του πνεύμονα συντελείται κυρίως ως το 3 ο έτος αλλά σε μικρότερο βαθμό συνεχίζεται ως και το 8 ο έτος της ζωής. THE DEVELOPING HUMAN, 2008
Βρογχιολίτιδα : Φλεγμονώδες νόσημα που προσβάλλει τα βρογχιόλια. Εστιάζεται εντός και πέριξ των βρογχιολίων σεβόμενη μεγάλο τμήμα των λοιπών παρεγχυματικών δομών. Ταξινόμηση : 1. Οξεία λοιμώδης βρογχιολίτιδα 2. Αποφρακτική βρογχιολίτιδα (obliterans) PNEUMON, 2010
Προκαλείται: 1. Πάχυνση τοιχωμάτων 2. Εκκρίσεις σε βρογχιόλια 3. Περιβρογχιολιδική φλεγμονή PNEUMON, 2010
Οξεία λοιμώδης βρογχιολίτιδα: Οξεία ιογενής λοίμωξη κατώτερου αναπνευστικού που οδηγεί σε παροδική απόφραξη των μικρών αεραγωγών. Νόσος βρεφικής ηλικίας (κυρίως κάτω των 2 ετών ) Κύριοι παθογόνοι παράγοντες : 1. RSV 2. HRV 3. Αδενοϊοί 4. Παραϊνφλουέτζα 5. Ινφλουέτζα ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 2003
Σημεία εκτίμησης βαρύτητας : 1. Εισολκές 2. Κυάνωση ωχρότητα 3. Ταχύπνοια 4. Ταχυκαρδία 5. SaO2 < 92% Συσχέτιση με αυξημένο κίνδυνο για: 1. Συριγμό ως τα 5 έτη 2. Βρογχική υπεραντιδραστικότητα 3. Άσθμα
Α/α: Γραμμοειδείς σκιάσεις Ατελεκτασίες Υπεραερισμός HRCT: Πρότυπο tree in bud
Αποφρακτική βρογχιολίτιδα: Υποβλεννογόνια και περιβρογχιολική ίνωση πλήρης ουλοποίηση βρογχιολίων Ινωτική φλεγμονή περιβάλλει τον αυλό εξωτερική συμπίεση κι απόφραξη αεραγωγού. Ενοχοποίηση: ιογενείς λοιμώξεις παιδικής ηλικίας από Αδενοϊό 3,7,21 RSV ( λιγότερο) Influenza, Parainfluenza Μυκόπλασμα PNEUMON, 2010
Απεικονιστικός έλεγχος: Ακτινογραφία θώρακος Curr Opin Pediatr. 2008
Archives of Disease in Childhood, 1984 BMC Infectious Diseases 2012 Αδενοϊοί: 56 ορότυποι ( 7 είδη, A - G) Τύποι που μας απασχολούν: Β ( 3, 7, 21 ) C ( 1, 2, 5, 6 ) Προσοχή : 3, 7, 14 συσχέτιση και με θανατηφόρα αποτελέσματα
Πώς επηρεάζει τον αναπτυσσόμενο πνεύμονα; Πνευμονία από αδενοϊό σχετίζεται 60% με μόνιμη πνευμονική βλάβη!! Επιπλοκές: 1. Αποφρακτικής βρογχιολίτιδας 2. Βρογχιεκτασιών 3. Swyer- James Mc Leod σύνδρομο Συσχέτιση με αυξημένη τάση για υποτροπιάζοντα επεισόδια συριγμού Προκαλεί ελάττωση της αναπνευστικής λειτουργίας Archives of Disease in Childhood, 1984 BMC Infectious Diseases, 2012
ΟΧΙ συσχέτιση με άσθμα και βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Σημαντικό : μετά από λοίμωξη με τον αδενοϊό σε παιδική ηλικία κρίνεται απαραίτητο το follow up μετά από κάποια χρόνια λόγω της μεγάλης συσχέτισης του ιού με τις βρογχεκτασίες. BMC Infectious Diseases, 2012
Ασθενείς μικρότερης ηλικίας έχουν αυξημένη πιθανότητα για χαμηλή αναπνευστική λειτουργία Πιθανότητα εμφάνισης μειωμένης πνευμονικής λειτουργίας σε ασθενείς με λοίμωξη από αδενοϊό ανάλογα με την ηλικία προσβολής. BMC Infectious Diseases, 2012
Αναπνευστικός συγκυτιακός ιός (RSV): Είναι το πιο συχνό αίτιο οξείας βρογχιολίτιδας. Προσβάλει : παιδιά, νήπια και βρέφη κυρίως μεταξύ 2-7 μηνών. Βαρύτερη κλινική εικόνα σε: 1. πρόωρα νήπια 2. παιδιά με καρδιο-αναπνευστικά προβλήματα The Journal of Immunology, 2005 Viruses, 2012
Τί προκαλεί Εκτεταμένη νέκρωση και απόπτωση των επιθηλιακών κυττάρων φλεγμονή των αεροφόρων οδών αναδιαμόρφωση (remodeling). Επάγει ανοσοβιολογικές διεργασίες μέσω παραγωγής και ενεργοποίησης: 1. Φλεγμονωδών κυττάρων 2. Μεσολαβητικών μορίων Allergology International, 2007
Παθοφυσιολογία RSV λοίμωξης: Αύξηση : 1. Αριθμού και αντιγονοπαρουσιαστικής ικανότητας ΔΚ. 2. Ηωσινόφιλων. 3. CysLTs 4. Παραγωγής κυτοκινών(tnf-a, IFN-γ, G-CSF) 5. Παραγωγής χημειοκινών(il-8 και IL-13) Εκτροπή της Th1 σε επαγόμενη από τα δενδριτικά κύτταρα Th2 απόκριση ( αλλεργικού τύπου) Allergology International, 2007 The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2000
Η RSV βρογχιολίτιδα σχετίζεται: 1. Με αυξημένο αριθμό IgA και IgE αντισωμάτων άρα και αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης αλλεργιών 2. Με την αύξηση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας μέσω ανοσοβιολογικών διεργασιών. Οι επιπτώσεις της RSV βρογχιολίτιδας στα επόμενα χρόνια συνδέονται και με το βαθμό σοβαρότητας της ίωσης. Mucosal Immunology, 2010 The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2000 ATS Journal, 2000
Η RSV βρογχιολίτιδα σχετίζεται: Μέχρι την ηλικία των 7 ½ ετών: 1. Αύξηση του βαθμού βρογχικής απόφραξης 2. Εμφάνιση αλλεργικού άσθματος 3. Εμφάνιση αλλεργίας σε εισπνεόμενα αλλεργιογόνα Μέχρι τα πρώτα 10 χρόνια ζωής : 1. Εμφάνιση υποτροπιάζουσας συρίττουσας αναπνοής 2. Εμφάνιση άσθματος στην παιδική ηλικία BMJ, 2001 ATS Journal, 2000
Ρινοϊός HRV: 150 γονότυποι Τύποι που μας απασχολούν: A, B, C συσχετισμός με σοβαρότερη βρογχιολίτιδα Ποικίλης σοβαρότητας βρογχιολίτιδα σχετιζόμενη με τη μαύρη φυλή, τη μητρική ατοπία και το μητρικό άσθμα Εποχή με μεγαλύτερη εμφάνιση: φθινόπωρο συσχετισμός με «επιδημία άσθματος του Σεπτέμβρη» PEDIATRICS, 2012 J Allergy Clin Immunol, 2011
Συχνό: 1. σε παιδιά με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης (VLBW) 2. Με ήδη υπάρχουσα βρογχοπνευμονική δυσπλασία ( BPD) 3. Σε αυτά που δεν έχουν θηλάσει Κυριότερο αίτιο αναπνευστικής λοίμωξης σε πρόωρα PEDIATRICS 2012 J Allergy Clin Immunol, 2011
Τί προκαλεί στα παιδιά; : Αρχικά συσχέτιση κυρίως με λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού, αλλά ΠΛΕΟΝ συσχετισμός και με παροξυσμούς άσθματος. Συσχετισμός με: 1. Συριγμό τα 3 πρώτα χρόνια της ζωής 2. Άσθμα παιδικής ηλικίας (κυρίως HRV-C) 3. Αυξημένη νοσηλεία (μικρότερη από RSV) PEDIATRICS, 2012 J Allergy Clin Immunol, 2011
Βρογχικό Άσθμα Είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος των αεραγωγών που συνοδεύεται από βρογχική υπεραντιδραστικότητα και μεταβλητή βρογχική απόφραξη. Επίπτωση στην Ελλάδα 5-7% στους ενήλικες και 7-10% στα παιδιά. Σε 75-80% των ασθενών με άσθμα διαπιστώνεται αλλεργία σε κοινά αλλεργιογόνα.
Παθοφυσιολογία: Χαρακτηριστικό της ασθματικής φλεγμονής είναι η αφθονία σιτευτικών κυττάρων ενεργοποιημένων ηωσινόφιλων Τ-λεμφοκυττάρων(CD4+ Th2) Τα CD4+ Th2 παράγουν IL-4,IL-5,IL-9 και IL-13 και ενορχηστρώνουν την παραγωγή IgE και την ηωσινοφιλική φλεγμονή. Άλλες σημαντικές ουσίες : χημειοκίνες,ισταμίνη λευκοτριένια, προσταγλανδίνες (PGs), μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ). British Medical Bulletin, 2002 CHEST, 2006
Κλινική εικόνα: 1. Συρίττουσα αναπνοή 2. Εκπνευστική δύσπνοια 3. Αίσθημα σύσφιγξης στο στήθος 4. Βήχας. Εμφάνιση τη νύχτα ή τις πρώτες πρωινές ώρες Συνδυασμός με συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό.
Βρογχεκτασίες: Μόνιμη, μη αναστρέψιμη, παθολογική διάταση του βρογχικού δένδρου, που συνοδεύεται από χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών (Lynne Reid 1950) Nόσος κυρίως βρόγχων μεσαίου μεγέθους με επέκταση σε περιφερικότερους βρόγχους και βρογχιόλια. N Engl J Med, 2002
Παθ.αν. ευρήματα: 1. Διατεταμένοι βρόγχοι 2. Πυώδεις εκκρίσεις 3. Διατοιχωματική φλεγμονή 4. Υποβλεννογόνιο οίδημα 5. Εξελκώσεις 6. Νεοαγγείωση Καταστρεπτικές συνέπειες σε πνευμονικό παρέγχυμα επανειλημμένες λοιμώξεις : αντιβίωση βήχας παραγωγικός δύσπνοια
Σύνδρομο Swyer- James- Mc Leod: Σπάνια φλεγμονώδης νόσος των πνευμόνων Οφείλεται σε λοιμώξεις του αναπνευστικού της παιδικής ηλικίας που προκαλούν νέκρωση του βλεννογόνου διήθηση τοιχώματος των βρογχιολίων από ινώδη ιστό περιβρογχική ίνωση Προσβεβλημένος πνεύμονας ή τμήμα του δεν αναπτύσσεται ομαλά και η προοδευτική κυψελίδωσή του επιβραδύνεται με αποτέλεσμα τη δημιουργία ΥΠΟΠΛΑΣΤΙΚΟΥ και υποαγγειούμενου πνεύμονα. ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 2003 PNEUMON, 2006
Κλινική εικόνα: 1. Δύσπνοια με συρρίτουσα αναπνοή 2. Χρόνιος βήχας 3. Βλεννοπυώδη παχύρρευστα πτύελα 4. Εύκολη κόπωση στην άσκηση 5. Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις αναπνευστικού 6. Αιμόπτυση ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 2003 PNEUMON, 2006
Διαγνωστικά κριτήρια: 1. Α/α θώρακα: ετερόπλευρος υπερδιαυγαστικός πνεύμονας μικρότερου όγκου με παγίδευση αέρα κατά την εκπνοή 2. Σύστοιχα μειωμένη αγγείωση στο σπινθηρογράφημα αιμάτωσης του πνεύμονα 3. Αποκλεισμός άλλων αιτιών με HRCT ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 2003 PNEUMON, 2006
Α/α θώρακα: Υπερδιαφάνεια αρ. πνεύμονα Μείωση πνευμονικών αγγείων αρ πύλης Μείωση πνευμονικής αγγείωσης HRCT: Μείωση όγκου αρ. πνεύμονα Μετατόπιση μεσοθωρακίου Υπερδιαύγαση παρεγχύματος ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 2003 PNEUMON, 2006
Βιβλιογραφία: 1. Keith L.Moore, T.V.N. Persaud, THE DEVELOPING HUMAN: CLINICALLY ORIENTED EMBRYOLOGY, 8 th edition, Saunders, 2008, 10: 230-237 2. P.D. SLY et al, Factors predisposing to abnormal pulmonary function after adenovirus type 7 pneumonia. Archives of Disease in Childhood, 1984, 59, 935-939 3. Alharbi et al, Epidemiology of severe pediatric adenovirus lower respiratory tract infections in Manitoba,Canada, 1991-2005. BMC Infectious Diseases 2012, 12:55 4. Randy E. Sacco et al, Neonatal Calf Infection with Respiratory Syncytial Virus: Drawing Parallels to the Disease in Human Infants. Viruses, 2012 4(12): 3731 3753 5. Hiroto Matsuse et al, Effects of Respiratory Syncytial Virus Infection on Dendritic Cells and Cysteinyl Leukotrienes in Lung Tissues of a Murine Model of Asthma Japanese Society of Allergiology 2007, 56: 165-169 6. James E. Gern et al, The role of viral infections in the natural history of asthma. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2000, 106(2): 201-212 7. K A Shirey et al, Control of RSV-induced lung injury by alternatively activated macrophages is IL-4Rα-, TLR4-, and IFN-β-dependent, Mucosal Immunology 2010 8. Sabina Illi et al, Early childhood infectious diseases and the development of asthma up to school age: a birth cohort study. BMJ 2001, 322 9. Miller et al, Human Rhinoviruses in Severe Respiratory Disease in Very Low Birth Weight Infants. PEDIATRICS 2012, 129(1) 10. Alan F. Barker, BRONCHIECTASIS. N Engl J Med 2002, 346(18): 1383-1393 11. Patrick Mallia et al, How viral Infections Cause Exacerbation Of Airway Diseases. CHEST 2006 130:1203-1210 12. Azzeddine Dakhama et al, The Enhancement or Prevention of Airway Hyperresponsiveness during Reinfection with Respiratory Syncytial Virus Is Critically Dependent on the Age at First Infection and IL-13 Production. The Journal of Immunology August 1, 2005 vol. 175 no. 3 1876-1883 13. E. Kathryn Miller et al, Host factors and viral factors associated with severity of human rhinovirus infant respiratory illness. J.Allergy Clin Immunol 2011, 127(4): 883 891 14. Simon D. Message et al, Viruses in asthma :The role of viruses in childhood respiratory infections. British Medical Bulletin 2002;61(1): 29-43 15. Χ. Μαγνήσαλη, Μ. Εμποριάδου, Οξεία βρογχιολίτιδα: Νεότερα δεδομένα. ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ 2003, 15: 132-141 16. Ρ. Βαλερή και συνεργάτες, Σύνδρομο ετερόπλευρης υπερδιαφάνειας πνεύμονα. ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ 2003, 15: 270-275 17. Κωνσταντίνος Παππάς και συνεργάτες, Πρωτοπαθείς διαταραχές βρογχιολίων: Διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση. PNEUMON 2010, 23(1): 48-63 18. Χ. Μπελληγιάννης και συνεργάτες, Σύνδρομο Swyer- James.PNEUMON 2006, 19(4): 385-388 19. Φ. Κανακούδη Τσακαλίδου Γ. Κατζός, ΒΑΣΙΚΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ, 2 η έκδοση, university studio press, 2007, 11: 322-324