Το κάπνισμα είναι μια μορφή φαρμακολογικής εξάρτησης.

Το κάπνισμα είναι μια μορφή φαρμακολογικής εξάρτησης.

Μόνο το 2% από τους καπνιστές είναι περιστασιακοί. Οι περισσότεροι είναι συστηματικοί που σπάνια μπορούν να περάσουν 2 ώρες χωρίς τσιγάρο.

Δεν χρειάζεται καμιά ιδιαίτερη ψυχολογική ή κοινωνική συνθήκη για να αποκτήσει και το πιο καλά ισορροπημένο άτομο εξάρτηση από το κάπνισμα.

Από τα παιδιά που έχουν καπνίσει >2 τσιγάρα, <20% δεν έγιναν τακτικοί καπνιστές.

Σήμερα, όχι μόνο καπνίζουν περισσότερες γυναίκες, αλλά συνεχώς καπνίζουν περισσότερο και αρχίζουν το κάπνισμα σε μικρότερη ηλικία. Σε πολλές χώρες οι γυναίκες έχουν πλέον τις ίδιες καπνιστικές συνήθειες με τους άνδρες.

Με δεδομένο ότι μόνο 1 στους 4 που έχουν προσπαθήσει να κόψουν το κάπνισμα, το έχουν πετύχει, προκύπτει ότι η εξάρτηση απ αυτό είναι πολύ έντονη.

Επομένως, το κάπνισμα προκαλεί εξάρτηση και βλάβη της υγείας, και επειδή είναι πολύ διαδεδομένο, αποτελεί το σημαντικότερο πρόβλημα δημόσιας υγείας στις περισσότερες χώρες του κόσμου.

Η εξάρτηση ερμηνεύει τη δυσκολία διακοπής τουμεποικίλεςτεχνικέςόπωςουπνωτισμός, οβελονισμός, η ομαδική ψυχοθεραπεία και πιο πρόσφατα η θεραπεία υποκατάστασης με νικοτίνη (κατά την οποία γίνεται λήψη νικοτίνης με φαρμακευτικά προϊόντα όπως τσίχλες, αυτοκόλλητα, ταμπλέτες κ.λπ.)

Tο κάπνισμα ενοχοποιείται για σχεδόν διπλάσιο κίνδυνο αυτόματων αποβολών, υπολειπόμενη ανάπτυξη των εμβρύων (Detmar et al 2008), προωρότητα, χαμηλό βάρος γέννησης, αιφνίδιο νεογνικό θάνατο (Duroseau & Blakemore 2002, Kochenour 1996) και σπανιότερα για πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα. Detmar J et al. Fetal growth restriction triggered by polycyclic aromatic hydrocarbons is associated with altered placental vasculature and AhR-dependent changes in cell death. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2008 Jun 17. [Epub ahead of print]

Το κάπνισμα της μητέρας στη διάρκεια της κύησης είναι ένας ισχυρός δοσοεξαρτώμενος παράγοντας κινδύνου για χαμηλό βάρος γέννησης. Αυξάνει επίσης τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού αν και φαίνεται να επηρεάζει περισσότερο την εμβρυϊκή ανάπτυξη παρά τη διάρκεια της κύησης. Suzuki et al. Is Maternal Smoking during Early Pregnancy a Risk Factor for All Low Birth Weight Infants? Journal of Epidemiology 2008, 18:89-96.

Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι το 40% όλων των περιπτώσεων χαμηλού βάρους γέννησης συμβαίνει λόγω κληρονομικών παραγόντων και το 60% λόγω περιβαλλοντικών παραγόντων, μεταξύ των οποίων το κάπνισμα στα αρχικά στάδια της κύησης είναι ένας κύριος παράγοντας. Suzuki et al. Is Maternal Smoking during Early Pregnancy a Risk Factor for All Low Birth Weight Infants? Journal of Epidemiology 2008, 18:89-96.

Επίσης, γυναίκες με ανεπιθύμητες κυήσεις έχουν αυξημένη πιθανότητα πρόωρου τοκετού. Suzuki et al. Is Maternal Smoking during Early Pregnancy a Risk Factor for All Low Birth Weight Infants? Journal of Epidemiology 2008, 18:89-96.

Τα παιδιά με υπολειπόμενη ανάπτυξη βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης χρόνιων παθήσεων κατά την ενήλικο ζωή, όπως υπέρταση, διαβήτη τύπου 2 και στεφανιαία καρδιακή νόσο (Suzuki et al 2008). Suzuki et al. Is Maternal Smoking during Early Pregnancy a Risk Factor for All Low Birth Weight Infants? Journal of Epidemiology 2008, 18:89-96.

Μεμονωμένες μελέτες έδειξαν απουσία σχέσης καπνίσματος και υπολειπόμενης ανάπτυξης! (Driul et al 2008) αλλά αυτό το συμπέρασμα έρχεται σε αντίθεση με σχεδόν το σύνολο της βιβλιογραφίας. Driul L, et al. Intrauterine growth restriction and pregnancy outcome. Minerva Ginecol 2008; 60:231-8.

Επίσης, το κάπνισμα της μητέρας δεν φάνηκε να ενοχοποιείται για αύξηση των λοιμώξεων του αναπνευστικού στη νεογνική περίοδο (Duijts et al 2008). Duijts L, et al. Maternal smoking in prenatal and early postnatal life and the risk of respiratory tract infections in infancy. The Generation R study. Eur J Epidemiol. 2008 Jun 14.

Οι βλαπτικοί παράγοντες που κυρίως ενοχοποιούνται για τις δυσμενείς επιδράσεις του καπνίσματος είναι το μονοξείδιο του άνθρακα και η νικοτίνη (Duroseau & Blakemore 2002).

Η νικοτίνη προκαλεί σπασμό των αρτηριών, περιλαμβάνοντας εκείνες που στέλνουν αίμα στον πλακούντα. Αυτό ελαττώνει την εμβρυϊκή οξυγόνωση και την προμήθεια θρεπτικών ουσιών, που μπορεί να συνεπάγονται υπολειπόμενης ανάπτυξης έμβρυα.

Υπάρχουν επίσης σαφείς ενδείξεις ότι η νικοτίνη έχει άμεση δυσμενή επίδραση στα αναπτυσσόμενα νευρικά κύτταρα. Στα ζώα, ακόμα και μικρές δόσεις νικοτίνης που ενίενται στη μητέρα στη διάρκεια της κύησης είχαν ως αποτέλεσμα διαμαρτίες του εγκεφάλου, κακή λειτουργικότητα και προβλήματα μάθησης.

Επειδή το μονοξείδιο του άνθρακα υποκαθιστά το οξυγόνο στο αίμα στη διάρκεια του καπνίσματος, τα έμβρυα μπορεί να προσπαθούν να αντεπεξέλθουν σε αυτή την έλλειψη με την παραγωγή επιπλέον ερυθροκυττάρων για τη μεταφορά περισσότερου οξυγόνου. Σε μερικές περιπτώσεις, αυτή η υπερπαραγωγή ερυθροκυττάρων μπορεί να διακόψει την αιματική παροχή σε ζωτικά όργανα, με μοιραία αποτελέσματα (στη διάρκεια της κύησης και μετά τον τοκετό).

Η διακοπή του καπνίσματος στη διάρκειατηςκύησηςβελτιώνειτο βάροςγέννησηςτουνεογνού, ιδιαίτερα αν η διακοπή γίνει πριν από τις 16 εβδομάδες της κύησης.

Υπολογίστηκε ότι αν όλες οι γυναίκες σταματούσαν να καπνίζουν, θα γινόταν ελάττωση των εμβρυϊκών και νεογνικών θανάτων κατά 10% (Duroseau & Blakemore 2002).

Στην Αγγλία, το μήνυμα στα πακέτα των τσιγάρων είναι σαφές Smoking kills.

Aπό την αρχή της κύησης, επομένως, συνιστάται στην έγκυο να αποφεύγει το κάπνισμα ή τουλάχιστον να το περιορίσει στο ελάχιστο.

Το βασικό συστατικό όλων των οινοπνευματωδών ποτών είναι η αιθυλική αλκοόλη (ήαιθανόλη) που αποτελεί προϊόν αλκοολικής ζύμωσης των υδατανθράκων. Η αιθυλική αλκοόλη είναι ένα από τα ισχυρότερα γνωστά τερατογόνα.

Η περιεκτικότητα οινοπνεύματος σε συνηθισμένα ποτά του τόπου μας είναι: μπύρα ~4 gr%, κρασί ~12 gr%, τσίπουρο 30 gr%, whisky 40 gr%.

Αλκοολισμός είναι η «καταναγκαστική» τακτική χρήση του αλκοόλ, με συμπτώματα στέρησης όταν σταματά η κατανάλωση. Το άτομο που είναι εξαρτημένο από το αλκοόλ νιώθει μια ακατανίκητη παρόρμηση να πιει, δίνει σ αυτή του την επιθυμία σχεδόν απόλυτη προτεραιότητα σε σχέση με οτιδήποτε άλλο στην ζωή του.

Μέθη Τη φάση διέγερσης ακολουθού κινητικές διαταραχές, δυσαρθρία και μυϊκή υποτονία που μπορεί να καταλήξει σε πλήρη αδράνεια.

Η μέθη χαρακτηρίζεται από ευφορία και υποκειμενικό αίσθημα αύξησης της δυναμικότητας. Ακολουθεί ασυναρτησία του λόγου. Η μέθη μπορεί να καταλήξει σε κώμα. Η αμνησία είναι εξαιρετικά συχνή.

Ο αλκοολικός χαρακτηρίζεται από ακρισία, αμνησία, αβουλία, κυνισμό και αδιαφορία. Πολλά από τα «αδικαιολόγητα» και αποτρόπαια εγκλήματα έγιναν από αλκοολικούς.

Κύρια επίδραση του οινοπνεύματος είναι η καταστολή του κεντρικού νευρικού συστήματος, ημείωσητου συντονισμού των κινήσεων και η αύξηση του χρόνου αντίδρασης του πότη.

Μερικές φορές, το οινόπνευμα προκαλεί κάποια ευχάριστη άρση των αναστολών και η κρίση μπορεί να είναι μειωμένη, γι αυτό είναι επικίνδυνη η οδήγηση ή η χρήση μηχανημάτων.

Το οινόπνευμα προκαλεί αγγειοδιαστολή των αγγείων του δέρματος. Παρότι αυτή η αυξημένη ροή αίματος, μπορεί να κάνει αυτούς που έχουν καταναλώσει αλκοόλ να νιώθουν ότι είναι ζεστοί, στην πραγματικότητα το σώμα έχει απώλεια θερμότητας.

Επίσης, προκαλεί αυξημένη διούρηση και πιθανόν ο πότης να νιώθει αφυδατωμένος.

Το ποτό αυξάνει συνήθως τη σεξουαλική επιθυμία, αλλά στον άνδρα ελαττώνεται η ικανότητα διατήρησης της στύσης

Χρόνιες επιπτώσεις Δεδομένου ότι το οινόπνευμα περιέχει πολλές θερμίδες, οι τακτικοί πότες συχνά παίρνουν βάρος.

Χρόνιες επιπτώσεις Το οινόπνευμα καταστρέφει τα περισσότερα συστήματα και αποτελεί μείζον αίτιο ηπατοπάθειας (3 τύποι ηπατικής νόσου: λιπώδης εκφύλιση του ήπατος, αλκοολική ηπατίτιδα και κίρρωση ).

Χρόνιες επιπτώσεις Τέλος, η κατανάλωση οινοπνευματωδών σε τακτική βάση μπορεί να καταστρέψει κάθε είδους ανθρώπινες σχέσεις και προκαλεί μεγάλο στρες και εντάσεις στην οικογένεια του αλκοολικού ατόμου.

Οι Ethen και συνεργάτες (2009), δημοσιεύοντας στοιχεία από την Εθνική Μελέτη Πρόληψης των Συγγενών Ανωμαλιών, ανέφεραν ότι το 30 τοις εκατό των γυναικών αναφέρουν κατανάλωση αλκοόλ στη διάρκεια της κύησης. Αυτό το ποσοστό είναι περίπου τριπλάσιο από εκείνο που βρέθηκε σε μια μελέτη του 2002 από τα Κέντρα για τον Έλεγχο και την Πρόληψη των Νόσων (Centers for Disease Control and Prevention) (2004).

Η μεγάλη κατανάλωση οινοπνεύματος ελαττώνει τη γονιμότητα και είναι επικίνδυνη σε περίοδο εγκυμοσύνης. Μία έγκυος που καταναλώνει πάνω από 1 μονάδα αλκοόλ την ημέρα στα πρώτα στάδια της κύησης μπορεί να προκαλέσει βλάβη στο έμβρυο.

Η αιθανόλη διέρχεται ελεύθερα από τον πλακούντα και τον εμβρυϊκό αιματο-εγκεφαλικό φραγμό.

Η αιθανόλη είναι ένα γνωστό τερατογόνο και η εμβρυϊκή της τοξικότητα είναι δοσοεξαρτώμενη.

Tο αλκοόλείναιμιααπότις συχνότερες μη γενετικές αιτίες διανοητικής καθυστέρησης όπως και η κύρια αιτία συγγενών διαμαρτιών στις ΗΠΑ που μπορούν να προληφθούν.

Ο μεγαλύτερος κίνδυνος παρατηρείται στη διάρκεια του πρώτου τριμήνου αλλά επηρεασμός της ανάπτυξης του εμβρυϊκού εγκεφάλου συμβαίνει σε όλη τη διάρκεια της κύησης

Η μεγάλη κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών (οκτώ συνηθισμένα ποτά την ημέρα) προκαλεί χαρακτηριστικό σύνδρομο (εμβρυϊκό αλκοολικό σύνδρομο-fetal Alcohol Syndrome-FAS).

Η περιοχή κάτω από τη μύτη μέχρι το άνω χείλος φυσιολογικά παρουσιάζει κυρτότητα. Στο εμβρυϊκό αλκοολικό σύνδρομο είναι επίπεδη.

Στο εμβρυϊκό αλκοολικό σύνδρομο, το μέγεθος του κεφαλιού είναι κάτω από τη 10η εκατοστιαία θέση

Το Ινστιτούτο Ιατρικής (1996) εκτίμησε ότι ο επιπολασμός του εμβρυϊκού αλκοολικού συνδρόμου κυμαίνεται από 0,6 έως 3 σε κάθε 1000 γεννήσεις.

Τα άτομα που εκτέθηκαν προγεννητικά σε μεγάλη ποσότητα αλκοόλ μπορεί να έχουν καθυστέρηση της ανάπτυξης (κατά την εμβρυϊκή ζωή, μετά από τον τοκετό ή και τα δύο-fas), ανωμαλίες (της μεσότητας) του προσώπου (FAS), και ανατομικέςλειτουργικές ανωμαλίες του κεντρικού νευρικού συστήματος (FAS) του εμβρύου. Μπορεί επίσης να υπάρχουν ανωμαλίες των αρθρώσεων και της καρδιάς όπως και ανωμαλίες από τα νεφρά, τα μάτια και τα αυτιά.

Το πλήρες φάσμα των ανωμαλιών από το αλκοόλ (Fetal alcohol spectrum) είναι ένας όρος «ομπρέλλα» που περιλαμβάνει το πλήρες φάσμα της προγεννητικής βλάβης από το αλκοόλ (που μπορεί να μην αντιστοιχεί στα κριτήρια για το εμβρυϊκό αλκοολικό σύνδρομο).

Αναλυτικότερα: Καρδιά Έλλειψη μεσοκολπικού ή μεσοκοιλιακού διαφράγματος, μετάθεση μεγάλων αγγείων, άλλες καρδιακές ανωμαλίες

Ουροποιητικό σύστημα Απλαστικοί ή υποπλαστικοί νεφροί, δυσπλαστικοί νεφροί, πεταλοειδής νεφρός, διπλασιασμός ουρητήρα

Μάτια Στραβισμός, ανωμαλίες των αγγείων του αμφιβληστροειδούς, υποπλασία του οπτικού νεύρου

Αυτιά Ανατομική ή νευροαισθητική απώλεια της ακοής

Να σημειωθεί ότι τα παιδιά με υπολειπόμενη ανάπτυξη βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης χρόνιων παθήσεων κατά την ενήλικο ζωή, όπως υπέρταση, διαβήτη τύπου 2 και στεφανιαία καρδιακή νόσο (Suzuki et al 2008). Suzuki et al. Is Maternal Smoking during Early Pregnancy a Risk Factor for All Low Birth Weight Infants? Journal of Epidemiology 2008, 18:89-96.

Μεμονωμένες μελέτες έδειξαν απουσία σχέσης κατανάλωσης αλκοόλ και υπολειπόμενης ανάπτυξης! (Driul et al 2008) αλλά αυτό το συμπέρασμα έρχεται σε αντίθεση με εκτεταμένη βιβλιογραφία Driul L, et al. Intrauterine growth restriction and pregnancy outcome. Minerva Ginecol 2008; 60:231-8.

Η μεγάλη κατανάλωση οινοπνεύματος μπορεί, επίσης, να ευθύνεται για τον θάνατο της μητέρας και του νεογέννητου (Ηaessler & Rosenthal 2003).

Δεν έχει καθοριστεί με ακρίβεια η μικρότερη ασφαλής δόση αλκοόλ για το έμβρυο και η κατανάλωση οινοπνεύματος συστήνεται, γενικά, να αποφεύγεται στη διάρκεια της κύησης (Duroseau & Blakemore 2002).

Η έκθεση του εμβρύου στο αλκοόλ μπορεί να μετρηθεί και με ανάλυση του μηκωνίου. Garcia-Algar, et al. Alarming prevalence of fetal alcohol exposure in a Mediterranean city. Ther Drug Monit 2008; 30:249-54.

Η λήψη εθισμογόνων ουσιών αντενδείκνυται στη διάρκεια της κύησης, όπως και εκτός κύησης, για λόγους ιατρικούς και "κοσμοθεωρητικούς".

Ηκοκαΐνη, το crack (παράγωγο της κοκαΐνης), ηηρωίνη(αλλά πιθανόν και η αγωγή με υποκατάστατα, όπως η μεθαδόνη) μπορεί να προκαλέσουν σοβαρά προβλήματα στη μητέρα και στο έμβρυο-νεογνό.

Δυστυχώς, σε αναπτυγμένες χώρες του κόσμου, ηχρήσητης κοκαΐνης είναι πολύ δημοφιλής λόγω εύκολης προσπέλασης και σχετικά χαμηλού κόστους.

Η κοκαΐνη μπορεί να προκαλέσει έντονη αγγειοσυστολή που να οδηγήσει σε κακοήθη υπέρταση, καρδιακή ισχαιμία και εγκεφαλικό επεισόδιο.

Μπορεί επίσης να έχει άμεση καρδιοτοξική δράση και να οδηγήσει σε αιφνίδιο θάνατο (Duroseau & Blakemore 2002).

H κοκαΐνη έχει ισχυρότερη θανατηφόρο δράση από την ηρωίνη και καταστροφικές συνέπειες για το έμβρυο (Beckman et al 2002).

Η χρήση κοκαΐνης στη διάρκεια της κύησης μπορεί να συνεπάγεται αυτόματη έκτρωση, εμβρυϊκό θάνατο, πρόωρη ρήξη των υμένων, πρόωρο τοκετό, ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης, χρώση του αμνιακού υγρού με μηκώνιο και αποκόλληση του πλακούντα (λόγωτηςοξείαςυπέρτασηςκαιτης αύξησης της συσταλτικότητας του μυομητρίου που προκαλεί η κοκαϊνη). Η αγγειοσυστολή που προκαλείται στον πλακούντα ελαττώνει την αιματική ροή στο έμβρυο προκαλώντας εμβρυϊκή υποξία.

H κοκαΐνη είναι, επίσης, τερατογόνος και η χρήση της έχει συσχετιστεί με εμβρυϊκά εγκεφαλικά έμφρακτα, μικροκεφαλία, ανωμαλίες ανάπτυξης των άκρων και ανωμαλίες του ουρογεννητικού συστήματος του εμβρύου. Οι ανωμαλίες της ουρογεννητικής οδού και του νευρικού σωλήνα προκαλούνται στις πρώτες 5 εβδομάδες της κύησης. Οι τερατογενείς επιδράσεις επηρεάζουν τη μεσοδερματική ανάπτυξη (λόγω της εμβρυϊκής υποξίας και των αγγειακών διαταραχών).

Ηέκθεσητουεμβρύουστην κοκαϊνη μπορεί να εκτιμηθεί και με ανάλυση του μηκωνίου. Garcia-Algar, et al. Alarming prevalence of fetal alcohol exposure in a Mediterranean city. Ther Drug Monit 2008; 30:249-54.

Τα νεογνά που γεννήθηκαν από μητέρες που έκαναν χρήση κοκαΐνης παρουσιάζουν νευρολογικές ανωμαλίες, διαταραχές προσανατολισμού και κινητικές διαταραχές (Duroseau & Blakemore 2002)

Τα παιδιά των μητέρων που τη χρησιμοποιούν παρουσιάζουν συχνά ψυχοκινητικές διαταραχές αλλά και το σύνδρομο του αιφνίδιου θανάτου.

Eρωτηματικά υπάρχουν για τη λήψη μαριχουάνας.

Το ενεργό συστατικό της είναι η τετραϋδροκαναβινόλη.

Καναβοειδείς μεταβολίτες μπορεί να ανιχνεύονται στα ούρα των χρηστριών για ημέρες έως εβδομάδες μετά τη χρήση, δηλαδή για χρονικό διάστημα πολύ μεγαλύτερο από εκείνο του οινοπνεύματος και των περισσότερων απαγορευμένων ουσιών.

Η παρουσία αυτών των μεταβολιτών στα ούρα μπορεί να προσδιορίσει τις ασθενείς που είναι πιθανό να χρησιμοποιούν αυτές και άλλες απαγορευμέ ς υσίες (Duroseau & Blakemore 2002).

Η συνέχιση της κατάχρησης εθισμογόνων ουσιών κατά τη διάρκεια της κύησης είναι επικίνδυνη για το έμβρυο, αλλά & η απότομη διακοπή τους μπορεί να προκαλέσει σύνδρομο στέρησης στην έγκυο & στο έμβρυο, με συχνή συνέπεια τον ενδομήτριο θάνατο, μετά από μια περίοδο υπερδραστηριότητας του εμβρύου.

Οι ουσίες αυτές έχουν επίσης ενοχοποιηθεί για αυτόματες εκτρώσεις, πρώιμη ρήξη των υμένων, πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα, πρόωρο τοκετό, οξύ τοκετό, έμβρυα υπολειπόμενου βάρους κ.λπ.

Φυσικά, άσχετα από τις φαρμακολογικές παρενέργειες αυτών των ουσιών, ηχρήσητους είναι καθολικά απαράδεκτη.

Για τα φάρμακα ισχύoυν οι γενικές διατυπώσεις Συνιστάται ιδιαίτερη προσοχή κατά τη λήψη στο πρώτο τρίμηνο"

ή Προσοχή στη χορήγηση: Κύηση-Γαλουχία ή Προσοχή στη χορήγηση: Κύηση- Γαλουχία: Δεν υπάρχουν δεδομένα για ασφαλή χορήγηση και ως εκ τούτου δεν συνιστάται κ.λπ.

Μια γυναίκα πρέπει να αποφεύγει όλα τα φάρμακα όσο αυτό είναι δυνατό, από τη στιγμή που πρωτοσχεδιάζει να μείνει έγκυοςέωςτηστιγμήπου μαθαίνει ότι είναι έγκυος.

Μερικά φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν βλάβη όταν χρησιμοποιούνται οποτεδήποτε στη διάρκεια της κύησης, ενώ άλλα είναι ιδιαίτερα βλαπτικά σε ορισμένα στάδια της κύησης.

Τα περισσότερα από τα όργανα του εμβρύου σχηματίζονται μέσα στις πρώτες 10 εβδομάδες περίπου (υπολογιζόμενες από την τελευταία εμμηνορρυσία).

Στη διάρκεια αυτής της περιόδου, μερικά φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν συγγενείς ανωμαλίες αναπτυσόμενων οργάνων του εμβρύου, όπως είναι η καρδιά, τα άκρα, και οι σχηματισμοί του προσώπου.

Περίπου μετά τη 10ηεβδομάδα, μερικά φάρμακα μπορούν να προσβάλλουν όργανα που αναπτύσσονται ακόμα, όπως είναι τα μάτια και το νευρικό σύστημα.

Υπάρχουν φάρμακα, που μπορούν να δημιουργήσουν προβλήματα στο έμβρυο κατά τη λήψη τους στο πρώτο τρίμηνο (συγγενείς ανωμαλίες), κατά τη λήψη τους στο τελευταίο τρίμηνο.

π.χ. υπερχολερυθριναιμία ή αιμορραγική διάθεση στο έμβρυο και στο νεογέννητο) αλλά και στις ενδιάμεσες εβδομάδες της κύησης.

Λόγω του ότι οι διάφοροι εμβρυϊκοί ιστοί αναπτύσσονται σε συγκεκριμένες χρονολογικές περιόδους, είναιδυνατότοίδιο το φάρμακο να προκαλέσει διαφορετικές ανωμαλίες διάπλασης, αν χορηγηθεί σε διαφορετικές ηλικίες κύησης.

Για παράδειγμα, οι εγκεφαλικοί νευρώνες αναπτύσσονται μεταξύ της 10ης και της 18ης εβδομάδας και επομένως η χορήγηση φαρμακευτικής ουσίας εκείνο το χρονικόδιάστημαμπορείναέχει ανάλογη βλαπτική επίδραση.

Yπάρχει πάντα ο φόβος της τερατογένεσης με τη λήψη διαφόρων φαρμακευτικών ουσιών αλλά και άλλων γενικότερων δυσμενών επιδράσεων στο έμβρυο.

Η συνεχιζόμενη χρήση μπορεί επίσης να αυξήσει τον κίνδυνο αποβολής και πρόωρου τοκετού.

Πολλά φάρμακα έχουν παρενέργειες που είναι δυνητικά επιβλαβείς στη διάρκεια της κύησης, αλλά τα οφέλη τους μπορεί να υπερτερούν των κινδύνων τους.

Πέρα από τη δράση όμως του φαρμάκου, τα αποτελέσματα της λήψης του εξαρτώνται επίσης από τη δοσολογία και τη διάρκεια χορήγησής του.

Επειδή υπάρχει μεγάλη ποικιλία δυνητικά βλαπτικών φαρμακευτικών ουσιών κατά την κύηση εδώ θα γίνει δειγματοληπτικά αναφορά σε κάποιες από αυτές.

Τονίζεται, πάντως, ότι αν είναι δυνατόν, όλα τα φάρμακα πρέπει να αποφεύγονται στη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης (ακόμα και εκείνα που δε χρειάζονται συνταγογράφηση) (Αrulkumaran 2004). Arulkumaran S. Drug use in pregnancy. In: Oxford handbook of Obstetrics & Gynaecology. Arulkumaran S, Symonds IM, Fowlie A (eds). Oxford University Press. Oxford 2004.

Η ισοτρετινοϊνη (Accutane) χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της χρόνιας ακμής και της ψωρίασης. Μπορεί να προκαλέσει σοβαρές παρενέργειες στη διάρκεια της οργανογένεσης.

Ορμόνες

Σχετικά συχνό ήταν παλαιότερα το σύνδρομο διαιθυλστιλβεστρόλης, δηλαδή η εμφάνιση κολπικής και τραχηλικής αδένωσης στα παιδιά μητέρων που πήραν το οιστρογόνο στιλβεστρόλη στη διάρκεια της κύησης.

Σήμερα υπάρχουν αμφιβολίες για το κατά πόσο η λανθασμένη λήψη ορμονών με τη μορφή αντισυλληπτικών δισκίων κατά τα αρχικά στάδια της κύησης μπορεί να ευθύνεται για ανωμαλίες διάπλασης των εμβρύων.

Αντιεπιληπτικά

>50% τωνγυναικώνμεεπιληψία ανήκουν στην αναπαραγωγική ηλικία (World Population Prospects 2005), αν και θεωρούνται ομάδα με ελαττωμένη γονιμότητα (Thomas 2006). World Population Prospects. The 2004 Revision and World Urbanization Prospects: The 2003 Revision, http://esa.un.org/unpp, accessed on September 2005. Thomas SV. Management of epilepsy and pregnancy (Review). J Postgrad Med 2006, 52:57-64.

Αν και δεν φαίνεται να υπάρχει αύξηση στη συχνότητα των επιληπτικών σπασμών στις γυναίκες με επιληψία που χρησιμοποιούν ΑΟΔ (Vessey et al 2002), ανέκδοτες κυρίως αναφορές υποστηρίζουν την αύξηση ή την ελάττωση των επιληπτικών σπασμών. Vessey M, Painter R, Yeates D. Oral contraception and epilepsy: findings in a large cohort study. Contraception 2002, 66:77-9.

Τα οιστρογόνα ελαττώνουν τον ουδό εμφάνισης επιληπτικών σπασμών, ενώ η προγεστερόνη έχει την αντίθετη επίδραση.

Χαρακτηριστικά, περί την ωοθυλακιορρηξία, λόγω αύξησης των επιπέδων των οιστρογόνων, και προεμμηνορρυσιακά λόγω πτώσης των επιπέδων της προγεστερόνης, παρατηρείται αύξηση των συχνότητας των επιληπτικών σπασμών.

Επίσης, αύξηση της συχνότητας των επιληπτικών σπασμών παρατηρείται λίγες ημέρες πριν και κατά τις ημέρες της εμμηνορρυσίας (καταμήνια επιληψία).

Επίσης, ηενδοφλέβιαχορήγηση συζευγμένων οιστρογόνων ή προγεστερόνης οδήγησαν σε αύξηση ήελάττωσητηςσυχνότηταςτων επιληπτικών σπασμών αντίστοιχα (Thomas 2006). Thomas SV. Management of epilepsy and pregnancy (Review). J Postgrad Med 2006, 52:57-64.

Στη διάρκεια της κύησης, το ένα τρίτο των γυναικών παρουσιάζουν αύξηση της συχνότητας των επιληπτικών σπασμών-ενώ στις υπόλοιπες δεν παρατηρείται αλλαγή ή μπορεί να σημειωθεί ελάττωση (όπως ενδεχομένως και κατά τη λήψη ΑΟΔ, στη διάρκεια της κύησης και της λοχείας ορμονικοί και άλλοι παράγοντες μπορούν να μεταβάλλουν τη φαρμακοκινητική των αντιεπιληπτικών φαρμάκων).

Μερικά αντιεπιληπτικά φάρμακα (ΑΕΦ) όπως η φαινυτοΐνη, η φαινοβαρβιτάλη και ηκαρβαμαζεπίνη, με ενζυμικές κυρίως διεργασίες, επιταχύνουν τον ηπατικό μεταβολισμό και την αδρανοποίηση των ΑΟΔ. Με αυτό τον μηχανισμό, τα ΑΟΔ μπορεί να γίνουν λιγότερο αποτελεσματικά.

Επομένως, αυξάνεται η πιθανότητα σύλληψης ενώ η γυναίκα λαμβάνει δυνητικά τερατογόνα φάρμακα..

Πράγματι, χαρακτηριστικά παραδείγματα φαρμακευτικών ουσιών που ενοχοποιήθηκαν για συγγενείς ανωμαλίες είναι τα αντιεπιληπτικά φάρμακα.

Να σημειωθεί, πάντως, ότι αυτή καθαυτή η πάθηση, που αντιμετωπίζουν ενοχοποιήθηκε για αύξηση της συχνότητας αυτών των ανωμαλιών.

Συνηθέστερες ανωμαλίες από τα αντιεπιληπτικά φάρμακα που έχουν αναφερθεί είναι λυκόστομα, λαγώχειλο, πνευματική καθυστέρηση και συγγενείς καρδιοπάθειες.

Τα αντισπασμωδικά, όπως είναι ηφαινυτοϊνηκαιη καρβαμαζεπίνη (Tegretol),χρησιμοποιύνται για την πρόληψη των επιληπτικών κρίσεων. Σχετίζονται με διαμαρτίες της καρδιάς και του προσώπου, όπως και με διανοητική καθυστέρηση.

Αναλυτικότερα, ηφαινυτοΐνηκαιη φαινοβαρβιτάλη ευθύνονται για λαγόχειλο, λυκόστομα, καρδιακές και ουρογεννητικές ανωμαλίες, ενώ το βαλπροϊκό οξύ και η καρβαμαζεπίνη ενοχοποιήθηκαν για δισχιδή ράχη (η κατάσταση περιπλέκεται περισσότερο από το ότι μερικές ανωμαλίες που σχετίζονται με τα ΑΕΦ βρίσκονται και σε μητέρες με επιληψία που δεν υπέστησαν την επίδραση αυτών των φαρμάκων).

Αντιδιαβητικά

Τα αντιδιαβητικά φάρμακα, που λαμβάνονται από το στόμα ενοχοποιήθηκαν για τερατογόνο δράση (αν και αργότερα αυτή ερμηνεύθηκε με τη μη καλή ρύθμιση των επιπέδων γλυκόζης).

Αντιπηκτικά

Τα αντιπηκτικά φάρμακα, που βασίζονται στην κουμαρίνη χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της καρδιακής νόσου και του εγκεφαλικού επεισοδίου, γιαναεπιβραδύνουντην πήξη του αίματος.

Όταν λαμβάνονται στα πρώτα στάδια της κύησης, σχετίζονται με διαμαρτίες του προσώπου και διανοητική καθυστέρηση.

Η χορήγηση κουμαρινικών φαρμάκων στο πρώτο τρίμηνο της κύησης προκαλεί την εμφάνιση συνδρόμου στα νεογέννητα με υποπλασία μύτης και πνευματική καθυστέρηση.

Η χορήγηση τους στο τέλος της κύησης μπορεί να ευθύνεται για αιμορραγία στο νεογέννητο.

Αντιβιοτικά

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στη χορήγηση κάποιων αντιβιοτικών στη διάρκεια της κύησης.

Ητριμεθοπρίμηκαιοι σουλφοναμίδες δρουν ανταγωνιστικά με το φυλλικό οξύ (που είναι απαραίτητο στo σχηματισμό DNA και RNA) και υπήρξαν ενδείξεις για κάποιες ανωμαλίες.

Τα αντιβιοτικά αυτά συναγωνίζονται, επίσης, τη χολερυθρίνη στη δέσμευσή της από κάποια λευκώματα και έτσι παρατηρείται αύξηση της ελεύθερης χολερυθρίνης.

Επομένως, η χορήγησή τους στο τέλος της κύησης μπορεί να συνεπάγεται την πιθανότητα εγκατάστασης πυρηνικού ικτέρου στο έμβρυο.

Αναισθητικά

Τα πτητικά αναισθητικά έχουν ενοχοποιηθεί για σημαντική αύξηση του ποσοστού των αυτόματων εκτρώσεων και αυξημένο ποσοστό συγγενών ανωμαλιών.

Αυτή η ενοχοποίηση, όμως, αφορούσε κυρίως το προσωπικό αναισθησιολογικών τμημάτων με τις συνεχείς μικρές δόσεις, που προσλάμβαναν από το χώρο του χειρουργείου.

Αντίθετα, η σύντομη μετεγχειρητική χρήση ναρκωτικών αναλγητικών σκευασμάτων (όπως θα μπορούσε να γίνει μετά από χειρουργική επέμβαση στη διάρκεια της κύησης) δεν φαίνεται να προκαλεί δυσμενείς επιδράσεις στο έμβρυο (Holschneider 2003) Holschneider CH. Surgical diseases & disorders in pregnancy. In: Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. DeCherney AH, Nathan L. Lange Medical Books, 9th Edition, New York 2003.

Άλλα φάρμακα

Κάποιες φαρμακευτικές ουσίες μπορεί να ευθύνονται για λειτουργικές διαταραχές του εμβρύου.

Στην κατηγορία αυτή ανήκουν η βηταμεθαζόνη, η δεξαμεθαζόνη και οι βήτααναστολείς, που φθάνοντας στο έμβρυο προκαλούν ελάττωση της μεταβλητότητας του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού και έλλειψη αντίδρασης (Gossett & Blakemore 2002). Gossett D, Blakemore K. Fetal assessment. 2002 In: The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. Bankowski BJ, Hearne AE, Lambrou NC, Fox HE, Wallach EE. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2002.

Τα φάρμακα που χορηγούνται στην ημικρανία, όπως είναι η εργοταμίνη, χρησιμοποιούνται για την καταστολή των κρίσεων ημικρανίας αλλά αυξάνουν τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού.

Ηασπιρίνη, η ιβουπροφαίνη, και άλλα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (nonsteroidal anti-inflammatory drugs /NSAIDs) επιδρούν στην πήξη του αίματος και αυξάνουν τον κίνδυνο ανεξέλεγκτης αιμορραγίας και για τη μητέρα και για το έμβρυο. Προς το τέλος της κύησης, εμποδίζουν την παραγωγή των ορμονών που διεγείρουν τον τοκετό, καιέτσιοτοκετός μπορεί να καθυστερήσει επικίνδυνα ή να παραταθεί.

Με ευαίσθητες τεχνικές ανίχνευσης του DNA του HPV διαπιστώθηκε ότι περίπου 30% των εγκύων μπορεί να παρουσιάζουν προσβολή του κατώτερου γεννητικού συστήματος με HPV

Το ιικό φορτίο αυξάνει κατά την κύηση και ελαττώνεται το διάστημα μετά τον τοκετό. Zoundi-Ouango et al. Uterine cervical lesions during pregnancy: diagnosis and management. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006; 35:227-36.

ΗλοίμωξημεHPV στις έγκυες γυναίκες έχει ενοχοποιηθεί για γεννητικά κονδυλώματα ή λαρυγγική θηλωμάτωση στα νεογνά

Η συμπτωματολογία της τελευταίας κυμαίνεται από απλή βραχνάδα μέχρι πλήρη απόφραξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού, που εμφανίζονται μέχρι την ηλικία των 5 ετών Ιατράκης Γ. Βιβλίο Γυναικολογίας. Αθήνα, Εκδόσεις «Δεσμός» 2006

Παγκοσμίως, τα λαρυγγικά κονδυλώματα είναι οι συχνότεροι όγκοι του λάρυγγα στα παιδιά και υποτροπές συμβαίνουν συχνά (Sinal & Woods 2005) Sinal SH, Woods CR. Human papillomavirus infections of the genital and respiratory tracts in young children. Semin Pediatr Infect Dis 2005,16:306-16.

Ωστόσο, ο απόλυτος κίνδυνος για λαρυγγική προσβολή είναι εξαιρετικά χαμηλός μετά από έκθεση σε μητρική λοίμωξη από HPV (Roos 2006) Roos T. Cytomegalovirus, Herpes Simplex Virus, Adenovirus, Coxsackievirus, and Human Papillomavirus. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B (eds). High Risk Pregnancy. Management options. Philadelphia, Elsevier Saunders 2006.

Αν και φάνηκε ότι ο κίνδυνος της νεογνικής προσβολής είναι μικρότερος μετάαπόκτσεσύγκρισημετονφτ, η ΚΤ προστατεύει μερικά από τη νεογνική λοίμωξη και ουσιαστικά δεν πρέπει να εκτελείται με μόνη αυτή την ένδειξη

Εξάλλου, έχει δειχθεί η παρουσία του HPV στο αμνιακό υγρό, στον πλακούντα και στο αίμα του ομφαλίου λώρου και επομένως το έμβρυο βρίσκεται σε κίνδυνο μόλυνσης πριν από τον τοκετό (Armbruster et al 2002, Karowicz-Bilińska 2007) Armbruster-Moraes E, Ioshimoto LM, Leao E, Zugaib M. Presence of human papillomavirus DNA in amniotic fluids of pregnant women with cervical lesions. Gynecol Oncol 1994, 54:152-8. Karowicz-Bilińska A. The latent infection of human papilloma virus in pregnant woman and colonization of placenta-preliminary report. Ginekol Pol 2007; 78:966-70.

Η θεραπεία για τα γεννητικά κονδυλώματα ελαττώνει αλλά δεν εξαφανίζει τη μολυσματικότητα

Δεν υπάρχει κάποια μοναδική οριστική θεραπεία της HPV λοίμωξης στη διάρκεια της κύησης Ιατράκης Γ. Βιβλίο Γυναικολογίας. Αθήνα, Εκδόσεις «Δεσμός» 2006

Η θεραπεία εξαρτάται από το μέγεθος, την εντόπιση και τον αριθμότωνβλαβώνκαι περιλαμβάνει την αφαίρεση ή την καταστροφή όλων των ορατών βλαβών

Λόγω της υποκλινικής προσβολής και της πολυεστιακότητας της HPV λοίμωξης, οι υποτροπές είναι συχνές

Μερικά θεραπευτικά σχήματα (όπως η χρήση ιντερφερόνης) που εφαρμόζονται εκτός κύησης, αντενδείκνυνται στη διάρκεια της κύησης

Στις έγκυες γυναίκες, μπορεί να γίνει τοπική εφαρμογή τριχλωροξικού οξέος (διαλύματος 80% έως 90%) για μικρές βλάβες και αυτή είναι η λιγότερο δαπανηρή θεραπεία

Ωστόσο, η θεραπευτική της αποτελεσματικότητα είναι συνήθως κάτω από 30% μετά από μια εφαρμογή

Επομένως, είναι δυνατό να απαιτηθούν εβδομαδιαίες εφαρμογές μέχρι την εξαφάνιση των βλαβών

Χρειάζεται προσοχή διότι τα διαλύματα τριχλωροξικού οξέος έχουν μικρή γλοιότητα και μπορούν να διασπαρούν εύκολα, προκαλώντας βλάβες στους παρακείμενους ιστούς

Αν τοποθετηθεί μεγάλη ποσότητα διαλύματος, στην περιοχή πρέπει να τοποθετηθεί ταλκ, διττανθρακικό νάτριο ή σκευάσματα υγρού σαπουνιού για την αφαίρεση του οξέος (Roos 2006) Roos T. Cytomegalovirus, Herpes Simplex Virus, Adenovirus, Coxsackievirus, and Human Papillomavirus. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B (eds). High Risk Pregnancy. Management options. Philadelphia, Elsevier Saunders 2006.

Η κρυοθεραπεία με υγρό άζωτο έχει επίσης χρησιμοποιηθεί στη διάρκειατηςκύησηςκαιείναι μια λογική θεραπευτική επιλογή πρώτης γραμμής

Ωστόσο, ημέθοδοςαυτήδεν ενδείκνυται για χρήση στον κόλπο λόγω του κινδύνου κολπικής διάτρησης και δημιουργίας συριγγίων

Μπορεί επίσης να εφαρμοστεί χειρουργική αφαίρεση, εξάχνωση με laser CO2

Αναφέρεται επιτυχής χρήση των laser CO2 στη διάρκεια της κύησης με μικρότερο ποσοστό υποτροπών συγκριτικά με τη θεραπεία μετά τον τοκετό (Frega et al 2006) Frega A, Baiocco E, Pace S, Palazzo A, Iacovelli R, Biamontil A, Moscarini M, Stentella P. Regression rate of clinical HPV infection of the lower genital tract during pregnancy after laser CO2 surgery. Clin Exp Obstet Gynecol 2006, 33:93-5.

Ιδιαίτερα, η θεραπεία με laser ενδείκνυται στις ασθενείς με μεγάλες ή πολλαπλές βλάβες ή σε βλάβες ανθεκτικές στη χρήση τριχλωροξικού οξέος ή κρυοπηξίας (Roos 2006) Roos T. Cytomegalovirus, Herpes Simplex Virus, Adenovirus, Coxsackievirus, and Human Papillomavirus. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B (eds). High Risk Pregnancy. Management options. Philadelphia, Elsevier Saunders 2006.

Η μεγάλη συχνότητα των υψηλού κινδύνου HPV στην ομάδα των κυήσεων με IUGR μπορεί να σημαίνει τη σχέση μεταξύ της μόλυνσης από HPV και την αιτιολογία της IUGR. Karowicz-BilińskaA. Thelatent infection of human papilloma virus in pregnant woman and colonization of placenta--preliminary report Ginekol Pol 2007; 78:966-70.

Recurrent respiratory papillomatosis is a benign neoplastic process involving squamous epithelium of the respiratory tract, typically the vocal folds. In cases of aggressive growth, or uncontrolled disease, airway compromise and respiratory distress can occur. Human papillomavirus (HPV) is known to be the etiologic agent in this disease process, as well as in condyloma acuminata, or genital warts. Scurry WC Jr, McGinn JD. Recurrent respiratory papillomatosis in pregnancy: A case of emergent airway management. Ear Nose Throat J 2008; 87:E8-E11.

To τετραδύναμο εμβόλιο του HPV των τύπων 6, 11, 16 και 18 (Gardasil), αναμένεται να ελαττώσει τη συχνότητα των υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακών βλαβών, του καρκίνου του τραχήλου και της αναπνευστικής θηλωμάτωσης του νεογνού. Williams 2010

AIΔOIO

Φλεβικοί κιρσοί

Φλεβικοί κιρσοί του αιδοίου εμφανίζονται συχνότερα σε πολύτοκες γυναίκες

Με την πρόοδο της κύησης παρατηρείται, συνήθως, επιδείνωσή τους

Για την αποφυγή πιθανού τραυματισμού τους, χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή κατά τον τοκετό

Κακοήθεις νεοπλασίες

Σχετίζονται σχεδόν πάντα με την προχωρημένη ηλικία της γυναίκας, και επομένως σπανιότατα θα διαπιστωθούν κατά την κύηση Ιατράκης Γ. Βιβλίο Γυναικολογίας. Αθήνα, Εκδόσεις «Δεσμός» 2006

KOΛΠOΣ

Kύστεις

Πρόκειται για υπολείμματα των πόρων του Gartner ήτωνπόρων του Muller

Πολύ σπάνια, το μέγεθός τους είναι τέτοιο που να προβληματίζει για την πιθανότητα καισαρικής τομής

Kακοήθεις νεοπλασίες

Σχετίζονται σχεδόν πάντα με την προχωρημένη ηλικία της γυναίκας και επομένως σπανιότατα θα διαπιστωθούν κατά την κύηση Ιατράκης Γ. Βιβλίο Γυναικολογίας. Αθήνα, Εκδόσεις «Δεσμός» 2006

ΤΡΑΧΗΛΟΣ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ

Ανεπάρκεια του έσω τραχηλικού στομίου

Η ανεπάρκεια του έσω τραχηλικού στομίου μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη (Boykin & Vlahos 2002), συνήθως μετά από διαστολή του τραχήλου για τεχνητή έκτρωση Boykin DC, Vlahos N. Repeated pregnancy loss. In: The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. Bankowski BJ, Hearne AE, Lambrou NC, Fox HE, Wallach EE. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 2002.

Όριο για διάγνωση της ανεπάρκειας μπορεί να θεωρηθούν τα 8-9 mm και η εύκολη εισαγωγή ενός κηρίου Hegar no 8 βάζει τη διάγνωση

Η ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται επίσης από βαθμιαία εξάλειψη του τραχήλου

Επομένως, η μείωση του μήκους του τραχήλου είναι χαρακτηριστικό υπερηχογραφικό εύρημα κατά τη διάρκεια της κύησης

Η κατάσταση υπάγεται στα κλασικά αίτια αυτόματων εκτρώσεων σε προχωρημένη ηλικία κύησης (μέσο του δεύτερου τριμήνου)

Ηαυτόματηέκτρωσηείναι, χαρακτηριστικά, περιορισμένης συμπτωματολογίας και συχνά το κύημα αποβάλλεται με ακέραιο εμβρυϊκό σάκο

Η κατάσταση, αν διαγνωστεί έγκαιρα, αντιμετωπίζεται με περίδεση του τραχήλου, αν και γίνεται κατάχρηση αυτής της επέμβασης

Σε ανεπάρκεια του έσω τραχηλικού στομίου, η περίδεση του τραχήλου, που γίνεται στις 14-16 εβδ. της κύησης, ελαττώνει τη συχνότητα του πρόωρου τοκετού αλλά δεν φάνηκε να βελτιώνει την επιβίωση του εμβρύου (Symonds & Symonds 2004) Symonds EM, Symonds IM. Antepartum haemorrhage. In: Essential Obstetrics and Gynaecology. Edinburgh, Churchill Livingstone 2004.

Ηεπέμβασηαυτή, με πολύ μεγαλύτερη τεχνική δυσκολία, μπορεί να γίνει και σε επείγουσα κατάσταση, όταν υπάρχει πλήρης εξάλειψη του τραχήλου, διαστολή μερικών cm και προβολή του εμβρυϊκού σάκου από το τραχηλικό στόμιο, αφού προηγηθεί ανάταξη του

Αν παρουσιαστούν συστολές του μυομητρίου ή υπάρχουν ενδείξεις μαιευτικής λοίμωξης, πρέπει να γίνεται αφαίρεση του ράμματος

Αποτελεί συνηθισμένη πρακτική η καλλιέργεια και η εκτέλεση αντιβιογράμματος μετά την αφαίρεση του ράμματος

Πολύποδες του τραχήλου

Η εμφάνισή τους είναι χαρακτηριστική και η διάγνωσή τους σπάνια θα διαφύγει κλινικά

Η αντιμετώπιση γίνεται με χειρουργική αφαίρεση, όπως και εκτός κύησης

Eνδοεπιθηλιακές νεοπλασίες και καρκίνος

Η κύηση προσφέρει την ευκαιρία να γίνουν τραχηλικά επιχρίσματα σε γυναίκες που δεν παρακολουθούνται συστηματικά. Zoundi-Ouango et al. Uterine cervical lesions during pregnancy: diagnosis and management. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006; 35:227-36.

Αν έχει μεσολαβήσει αρκετό χρονικό διάστημα από ένα προηγούμενο τεστ Παπανικολάου, θα πρέπει να γίνεται λήψη κολποτραχηλικού επιχρίσματος κατά την πρώτη εξέταση της εγκύου (αν και στην Ελλάδα δεν είναι τόσο συνηθισμένη πρακτική)

Στην κύηση, η κυτταρολογία του τραχήλου είναι εύκολο να εκτελεστεί με αξιόπιστα αποτελέσματα. Zoundi-Ouango et al. Uterine cervical lesions during pregnancy: diagnosis and management. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006; 35:227-36.

Aν διαπιστωθεί κυτταρολογική ανωμαλία στο τραχηλικό επίχρισμα (high grade smears), πρέπει να γίνει κολποσκόπηση και όλες οι άλλες διαγνωστικές μέθοδοι (κατευθυνόμενες βιοψίες) που είναι απαραίτητες για να αποκλειστεί ο διηθητικός Ca (Ηolschneider 2003) Holschneider CH. Premalignant & malignant disorders of the uterine cervix. In: Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. DeCherney AH, Nathan L. New York, Lange Medical Books 2003. Zoundi-Ouango et al. Uterine cervical lesions during pregnancy: diagnosis and management. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006; 35:227-36.

Ο κολποσκοπικός έλεγχος κατά τη διάρκεια της κύησης διευκολύνεται από την προς τα έξω μετατόπιση της γραμμής μετάπτωσης κάτω από την αυξημένη οιστρογονική επίδραση

Οι κατευθυνόμενες βιοψίες στη διάρκεια της κύησης μπορεί να συνεπάγονται αιμορραγία από το σημείο της λήψης, λόγω της αυξημένης αιμάτωσης της περιοχής, και ενοχοποιούνται για μικρό ποσοστό αυτόματων εκτρώσεων

Όχι στην κύηση

Η αιμορραγία μπορεί να αντιμετωπιστεί με τοπική εφαρμογή Monsel, και, κυρίως αν αυτό δεν είναι διαθέσιμο, με τοπικό επιπωματισμό ή τοποθέτηση αιμοστατικών ραφών

Αν οι κολποσκοπικά κατευθυνόμενες βιοψίες είναι αρνητικές, ηαντιμετώπισηκατά τη διάρκεια της κύησης σταματά εκεί

Μεταξύ των 5% παθολογικών επιχρισμάτων στη διάρκεια της κύησης, επικρατούν οι χαμηλού βαθμού βλάβες. Zoundi-Ouango et al. Uterine cervical lesions during pregnancy: diagnosis and management. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006; 35:227-36.

Σε διαπίστωση ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας του τραχήλου (LSIL ή HSIL), το αν και πότε θα επανεκτιμηθεί η ασθενής, κατά τη διάρκεια της κύησης, εξαρτάται από την ηλικία κύησης

Οι αποφάσεις αντιμετώπισης πρέπει να λαμβάνονται κατά περίπτωση Zoundi-Ouango et al. Uterine cervical lesions during pregnancy: diagnosis and management. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006; 35:227-36.

Συντηρητική αντιμετώπιση με επανεξέταση μετά τον τοκετό μπορεί να προταθεί σε διάγνωση CIN στη διάρκεια της κύησης. Zoundi-Ouango et al. Uterine cervical lesions during pregnancy: diagnosis and management. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006; 35:227-36.

Παρακολούθηση των υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλαικών βλαβών απαιτείται στη διάρκεια της κύησης με έλεγχο μετά τον τοκετό. Σε μεγάλη αναλογία υποχωρούν. Zoundi-Ouango et al. Uterine cervical lesions during pregnancy: diagnosis and management. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006; 35:227-36.

Σε υποψία κακοήθειας από το υλικό των βιοψιών, και ανάλογα με το στάδιο της κύησης, συστήνεται κωνοειδής εκτομή του τραχήλου

Για τον περιορισμό της πιθανότητας επιπλοκών από την κωνοειδή εκτομή (αυτόματη έκτρωση, πρόωρηρήξητων εμβρυϊκών υμένων)

αυτή είναι σχετικά αβαθής Αυτό όμως μπορεί να συνεπάγεται «υποδιάγνωση»

Όσον αφορά τις μακροπρόθεσμες επιπλοκές, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι οι περισσότερες περιπτώσεις τραχηλικής στένωσης ακολουθούν εκτεταμένους χειρουργικούς χειρισμούς στον τράχηλο (Evantash et al 2003) Evantash E, Hill EC, Pernoll ML. Benign disorders of the uterine cervix. In: Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. DeCherney AH, Nathan L. New York, Lange Medical Books 2003.

Ο καρκίνος του τραχήλου είναι η συχνότερη κακοήθεια που διαπιστώνεται στη διάρκεια της κύησης (Eedarapalli & Jain 2006) Eedarapalli P, Jain S. Breast cancer in pregnancy. J Obstet Gynaecol 2006, 26:1-4.

Οεπιπολασμόςτουείναι 10 περιπτώσεις σε κάθε 10.000 κυήσεις (δηλ. 1/1.000) (Μunkarah & Morris 1999) Munkarah AR, Morris R. Malignant disease in pregnancy. In: High Risk Pregnancy. Management options. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B (eds). London, WB Saunders 1999.

Ωστόσο, στη Γαλλία στη διάρκεια του έτους 2000, διαπιστώθηκαν 189 καρκίνοι του τραχήλου στη διάρκεια 774.782 κυήσεων (~1/4.000). Zoundi-Ouango et al. Uterine cervical lesions during pregnancy: diagnosis and management. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006; 35:227-36.

Η κλινική εικόνα, με πιθανή αιμόρροια και δύσοσμες κολπικές εκκρίσεις μπορεί να αποδοθεί σε μαιευτικά αίτια και η διάγνωση να καθυστερήσει

Η πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου με την πολιτική της μιας επίσκεψης (single visit approach), στην οποία γίνεται διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση (SOGC 2004), είναι ίσως μια τακτική που θα πρέπει να εξεταστεί και στη διάρκεια της κύησης SOGC. Cervical cancer prevention in low-resource settings. J Obstet Gynaecol Can 2004, 26:205-6.

Σε διαπίστωση καρκίνου του τραχήλου, η αντιμετώπιση εξαρτάται από την ηλικία της κύησης

For fetal reasons, a therapeutic delay can be proposed for small sized lesions with a favourable histological subtype and no progression after 20 weeks of gestation. Zoundi-Ouango et al. Uterine cervical lesions during pregnancy: diagnosis and management. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006; 35:227-36.

Στο πρώτο τρίμηνο της κύησης, συστήνεται, συνήθως, διακοπή της κύησης (Symonds & Symonds 2004a) και εφαρμογή θεραπείας, όπως θα γινόταν και εκτός κύησης Symonds EM, Symonds IM. Lesions of the upper genital tract. In: Essential Obstetrics and Gynaecology. Edinburgh, Churchill Livingstone 2004.

Δηλ. ριζική υστερεκτομία και/ή ακτινοθεραπεία) ή εφαρμογή της θεραπευτικής αντιμετώπισης χωρίς προηγούμενη διακοπή της κύησης

Σε εφαρμογή εξωτερικής ακτινοβόλησης με το έμβρυο μέσα στη μήτρα, αναμένεται συνήθως αυτόματη αποβολή του εμβρύου τις επόμενες εβδομάδες ενώ η βραχυθεραπεία εφαρμόζεται με κενή μήτρα

Η έκθεση σε ακτινοβολία, ακόμα και σε προχωρημένη ηλικία κύησης, μπορεί να προκαλέσει την καθυστέρηση της εμβρυϊκής ανάπτυξης και βλάβη του εγκεφάλου.

Στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης, η ασθενής ενημερώνεται για τα υπέρκαιτακατάτηςαναμονής αλλά, γενικά, μπορεί να επιλεγεί αναμονή μερικών εβδομάδων

Η σχετικά αυξημένη συχνότητα μετεγχειρητικής μολυσματικής νοσηρότητας που σχετίζεται με τον καρκίνο του τραχήλου, ίσως είναι ένας παράγοντας που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη (Iatrakis et al 1998). Iatrakis G, Sakellaropoulos G, Georgoulias N, Chadjithomas A, Kourounis G, Tsionis C, Ladopoulos J, Tzingounis V. Gynecologic cancer and surgical infectious morbidity. Clin Exp Obst Gyn 1998, XXV:36-7.

Στο τελευταίο τρίμηνο της κύησης, επιλέγεται η μικρή αναμονή μέχρι την επίτευξη πνευμονικής ωριμότητας του εμβρύου

The outcome of cancer is not modified by pregnancy, and the cesarean section is often preferred (vaginal delivery likely facilitates vascular dissemination). Zoundi-Ouango et al. Uterine cervical lesions during pregnancy: diagnosis and management. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006; 35:227-36.

Οπίσθια κλίση και κάμψη

Αποτελεί συχνό εύρημα κατά τη γυναικολογική εξέταση εκτός κύησης

Παλαιότερα ενοχοποιήθηκε για ΑΕ του 1ου κυρίως 3μήνου της κύησης με τον εξής μηχανισμό: καθώς η μήτρα αναπτύσσεται ενδοκοιλιακά μετά την 11ηεβδ. της κύησης, προσκρούει στο ακρωτήριο των μαιευτήρων με συνέπεια τον ερεθισμό της και την ΑΕ

Πρόπτωση της μήτρας

Σπάνια θα μας απασχολήσει στη διάρκεια της κύησης, και αφορά κυρίως τις πολύτοκες γυναίκες

Στο πρώτο τρίμηνο της κύησης, έχει προταθεί η τοποθέτηση κολπικού πεσσού μετά από ανάταξη της πρόπτωσης, όπως θα γινόταν και εκτός κύησης

Η κατάσταση βελτιώνεται κατά τη διάρκεια της κύησης καθώς η μήτρα ανατάσσεται προοδευτικά με την αύξηση του όγκου της

Συστροφή της μήτρας

Είναι μια σπάνια κατάσταση, που μπορεί όμως να έχει καταστροφικές συνέπειες

Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει πόνο και φαινόμενα καταπληξίας

Σε διάγνωση της κατάστασης, γίνεται λαπαροτομία και αποκατάσταση της φυσιολογικής θέσης της μήτρας

Ινομύωμα

Aν και τα ινομυώματα έχουν μια ασαφή σχέση με την υπογονιμότητα, πολλές ασθενείς με ινομυώματα μένουν έγκυες

Ινομυώματα παρουσιάζονται στο 3% των γυναικών με πρόβλημα υπογονιμότητας και μέχρι και 30% των γυναικών με ινομυώματα της μήτρας έχουν δυσκολία σύλληψης (Beckmann et al 2002) Beckman CR, Ling FW, Laube DW, Smith RP, Barzansky BM, Herbert WNP. Medical and surgical conditions in pregnancy. In: Obstetrics and Gynecology. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 2002.

Ο επιπολασμός των ινομυωμάτων που επιπλέκουν την κύηση είναι 1/200, αλλά στην πλειονότητά τους είναι μικρά (Oats & Abraham 2005) Oats J, Abraham S (eds). Benign tumours, cysts and malformations of the genital tract. In: Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology. Edinburgh, Elsevier Mosby 2005.

Η διάγνωσή τους μπορεί να γίνει με υπερηχογραφική εξέταση

Η κύηση με ινομύωμα είναι συνήθως χωρίς ιδιαίτερη συμπτωματολογία, με φυσιολογική προγεννητική πορεία και ομαλή εξέλιξη του τοκετού (Beckmann et al 2002) Beckman CR, Ling FW, Laube DW, Smith RP, Barzansky BM, Herbert WNP. Medical and surgical conditions in pregnancy. In: Obstetrics and Gynecology. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 2002.

Ωστόσο, τα ινομυώματα, ανάλογα με το μέγεθος και την εντόπισή τους, μπορεί να ευθύνονται για αυτόματες αποβολές, πρόωρους τοκετούς, ανώμαλα σχήματα του εμβρύου, δυσαναλογία και αιμορραγία μετά τον τοκετό

Η πιθανότητα και η βαρύτητα κάποιας επιπλοκής από την ύπαρξη των ινομυωμάτων, στη διάρκεια της κύησης, εξαρτάται από το μέγεθος, την εντόπιση και τον αριθμό τους

Κατά τη διάρκεια της κύησης, αναμένεται αύξηση του μεγέθους των ινομυωμάτων καθώς αυτά είναι οιστρογονοεξαρτώμενα

Επομένως, στην κύηση, τα ινομυώματα μπορεί να δώσουν συμπτωματολογία που μερικές φορές σχετίζεται με ερυθρά εκφύλιση (Beckmann et al 2002) Beckman CR, Ling FW, Laube DW, Smith RP, Barzansky BM, Herbert WNP. Medical and surgical conditions in pregnancy. In: Obstetrics and Gynecology. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 2002.

Στη διάρκεια της κύησης και της λοχείας, μπορεί να παρατηρηθεί νέκρωση του ινομυώματος λόγω συστροφής ή περιορισμένης αιμάτωσης του, που μπορεί να εκδηλωθεί με φαινόμενα οξείας χειρουργικής κοιλίας

Στις προηγούμενες καταστάσεις μπορεί να συνυπάρχει πυρετός και λευκοκυττάρωση

Τα φαινόμενα αυτά παρατηρούνται στη διάρκεια του δεύτερου και τρίτου τριμήνου οπότε τα ινομυώματα μπορεί να αυξηθούν γρήγορα σε μέγεθος

Η συντηρητική αγωγή με κλινοστατισμό και αναλγητικά είναι σχεδόν πάντα επιτυχής στην ανακούφιση του πόνου, αλλά μπορεί να χρειαστούν τοκολυτικά για να ελεγχθούν οι συσπάσεις του μυομητρίου (Μemarzadeh et al 2003) Memarzadeh S, Broder MS, Wexler AS, Pernoll ML. Benign disorders of the uterine corpus. In: Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. DeCherney AH, Nathan L. New York, Lange Medical Books 2003.

Μετά την υποχώρηση του οξέος επεισοδίου, οι περισσότερες ασθενείς θα προχωρήσουν μέχρι το τέλος της κύησης χωρίς περαιτέρω επιπλοκές (Memarzadeh et al 2003) Memarzadeh S, Broder MS, Wexler AS, Pernoll ML. Benign disorders of the uterine corpus. In: Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. DeCherney AH, Nathan L. New York, Lange Medical Books 2003.

Χειρουργική αντιμετώπιση θα γίνει στις περιπτώσεις που η συντηρητική αγωγή δεν απέδωσε ή όπου η συμπτωματολογία οξείας χειρουργικής κοιλίας είναι τόσο έντονη και χαρακτηριστική που δεν επιδέχεται αναβολή

Γενικά, στη διάρκεια της κύησης, σε απουσία συμπτωματολογίας, προτείνεται η απλή παρακολούθηση των ινομυωμάτων, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις προτείνεται και η χειρουργική τους αντιμετώπιση

Για παράδειγμα, σε ευμεγέθη ενδοτοιχικά ινομυώματα που εντοπίζονται στο κατώτερο τμήμα της μήτρας προτάθηκε η χειρουργική τους αφαίρεση στο πρώτο τρίμηνο της κύησης

Να σημειωθεί ότι ο κίνδυνος αποβολής ή πρόωρου τοκετού μετά από ινομυωματεκτομή είναι σχετικά υψηλός

Σε εντόπιση μεγάλου ινομυώματος στο κατώτερο τμήμα της μήτρας, κατά τον τοκετό, μπορεί να συμβεί δυσαναλογία και, επομένως, στις περιπτώσεις αυτές γίνεται καισαρική τομή

Αυτό φαίνεται απαραίτητο σε ένα μεγάλο τραχηλικό ή ισθμικό ινομύωμα

Γενικά, πάντως, τα ινομυώματα έχουν την τάση μετατόπισής τους έξω από την πύελο καθώς η κύηση προχωρά και μπορεί, επομένως, να γίνει κολπικός τοκετός

Αν απαιτηθεί καισαρική τομή, ηαρχή είναι να αποφευχθεί το ινομύωμα εκτός και αν αυτό είναι αδύνατο (Jibodu & Tamizian 2004) Jibodu O, Tamizian O. Fibroids and ovarian cysts in pregnancy. In: Arulkumaran S, Symonds IM, Fowlie A (eds). Oxford Hand book of Obstetrics and Gynaecology. Oxford, Oxford University Press 2004.

Μετά την καισαρική τομή, λόγω συνθηκών υπεραιμίας, αποφεύγεται συνήθως η εκπυρήνιση του ινομυώματος

Kολπικός τοκετός μετά από εκπυρήνιση ινομυώματος θα πρέπει να αποφασίζεται κατά περίπτωση

Να σημειωθεί, τέλος, ότι τα ινομυώματα μπορεί να επηρεάσουν την αποτελεσματική συστολή της μήτρας αμέσως μετά τον τοκετό και, επομένως, μετά τον τοκετό, θα πρέπει να υπάρχει αυξημένη ετοιμότητα για την πιθανότητα αιμορραγίας (Memarzadeh et al 2003) Memarzadeh S, Broder MS, Wexler AS, Pernoll ML. Benign disorders of the uterine corpus. In: Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. DeCherney AH, Nathan L. New York, Lange Medical Books 2003.

Γενικά, ησυνδυασμένη ενδοφλέβια χορήγηση ωκυτοκίνης και η από το στόμα χορήγηση μισοπροστόλης (cytotec) φαίνονται ιδιαίτερα αποτελεσματικές για την αποφυγή της αιμορραγίας μετά από τον τοκετό

Ανωμαλίες διάπλασης της μήτρας

Οι ανωμαλίες διάπλασης της μήτρας (μονόκερη, διθάλαμη, δίκερη μήτρα και δίδελφυς) ενώ, συνήθως, δεν αποτελούν αίτιο μη δυνατότητας σύλληψης, ευθύνονται για αυξημένο ποσοστό ΑΕ

ΑυτέςοιΑΕ γίνονταιλόγω περιορισμένης χωρητικότητας της κοιλότητας της μήτρας

Μετά από ιστορικό ΑΕ, σε προοδευτικά αυξανόμενη ηλικία κύησης μπορεί, τελικά, να επιτευχθεί κύηση, που να καταλήξει σε βιώσιμο έμβρυο λόγω προοδευτικής υπερτροφίας του μυομητρίου & αύξησης της δυνητικής χωρητικότητας της μήτρας από τις προηγούμενες κυήσεις

Σε περίπτωση που επιλεγεί η χειρουργική διόρθωση αυτή μπορεί να γίνει με την επέμβαση κατά Strassman ενώ η υστεροσκοπική αφαίρεση διαφράγματος της ενδομητρικής κοιλότητας θεωρείται πια επέμβαση ρουτίνας

Η δίδελφυς δεν προσφέρεται για χειρουργική αποκατάσταση ενιαίαςενδομητρικήςκοιλότητας

Ο ρόλος της χειρουργικής επέμβασης σε διπλή μήτρα σε γυναίκες με υπογονιμότητα είναι δύσκολο να εκτιμηθεί διότι δεν υπάρχουν σχετικές μελέτες, που να δείχνουν τα ευεργετικά αποτελέσματα στην έκβαση της κύησης (Symonds & Symonds 2004) Symonds EM, Symonds IM. Lesions of the upper genital tract. In: Essential Obstetrics and Gynaecology. Edinburgh, Churchill Livingstone 2004.

Αν συμβεί κύηση σε υποπλαστικό κέρας της μήτρας, η αντιμετώπιση γίνεται με χειρουργική αφαίρεση του υποπλαστικού κέρατος που περιέχει την κύηση

Σε αντίθετη περίπτωση, υπάρχει κίνδυνος ρήξης του υποπλαστικού κέρατος με την προοδευτικήαύξησητου μεγέθους του, όπως θα γινόταν σε έκτοπη κύηση

Συστροφή των σαλπίγγων

Είναι μια σπάνια οξεία κατάσταση, που συνήθως αποτελεί συνέπεια συστροφής κάποιας ωοθηκικής διόγκωσης

Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει συμπτωματολογία οξείας χειρουργικής κοιλίας με έντονο πόνο στο υπογάστριο

Σε διάγνωση της κατάστασης, γίνεται άμεση λαπαροτομία, αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομικής σχέσης και σε φαινόμενα νέκρωσης, εξαίρεση του αντίστοιχου εξαρτήματος

Ωοθηκικές κύστεις

H συχνότητα εμφάνισης ενός εξαρτηματικού όγκου κατά την εγκυμοσύνη κυμαίνεται από 1 προς 81 έως 1 προς 2.500 κυήσεις (Holschneider 2003). Holschneider CH. Surgical diseases and disorders in pregnancy. In: Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. DeCherney AH, Nathan L. New York, Lange Medical Books 2003.

Η διάγνωση του όγκου μπορεί να γίνει με τη γυναικολογική εξέταση (κυρίως κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης) και με την υπερηχογραφική εξέταση.

Υπάρχει κίνδυνος συστροφής και ρήξηςτουςστηδιάρκειατηςκύησης, που εκδηλώνεται με συμπτωματολογία οξείας χειρουργικής κοιλίας.

Διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από άλλες οξείες καταστάσεις, όπως συστροφή υπορογόνιου ινομυώματος, ρήξη έκτοπης κύησης, οξεία σκωληκοειδίτιδα κ.λπ.

Η χειρουργική αφαίρεση του όγκου εξαρτάται από την υπερηχογραφική του εμφάνιση και ο χρόνος επιλογής της επέμβασης εξαρτάται και από την ηλικία κύησης, με σκόπιμη την αναβολή της επέμβασης για το τελευταίο τρίμηνο.

Με μικρότερη επιθετικότητα, από εκείνη που ενδεχόμενα θα υπήρχε εκτός κύησης, παίρνουμε υπόψη μας το μέγεθος και την υφή του όγκου.