Haris Kokotas 1 Maria Grigoriadou 1 Yolanda Gyftodimou 1 George S. Korres 1 Elisabeth Ferekidou 1 Dimitrios Kandiloros 2

00_00_KOKOTAS-5:MASTER ORL 30/04/2010 12:57 ΜΜ Page 45 Χάρης Κόκοτας 1* Μαρία Γρηγοριάδου 1 Γιολάντα Γυφτοδήμου 1 Γιώργος Σ. Κορρές 1 Ελισάβετ Φερεκύδου 1 Δημήτριος Κανδηλώρος 2 Michael B. Petersen 1 1- Διεύθυνση Γενετικής, Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού, Νοσοκομείο Παίδων Η Αγία Σοφία, Αθήνα 2- Α Ωτορινολαρυγγολογική Κλινική Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Αθήνα *Επικοινωνία: Χάρης Κόκοτας Διεύθυνση Γενετικής, Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού Νοσοκομείο Παίδων Η Αγία Σοφία, Αθήνα Τηλ.: 213 2037333, Fax: 210 7700111 e-mail: hkokotas@yahoo.gr Haris Kokotas 1 Maria Grigoriadou 1 Yolanda Gyftodimou 1 George S. Korres 1 Elisabeth Ferekidou 1 Dimitrios Kandiloros 2 Michael B. Petersen 1 1- Department of Genetics, Institute of Child Health, Aghia Sophia Children s Hospital, Athens, Greece 2- Department of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery, Athens University Medical School, Hippokration Hospital, Athens, Greece Έντονες φαινοτυπικές διαβαθμίσεις σε μία οικογένεια με μία μιτοχονδριακή και μία πυρηνική μεταλλαγή βαρηκοΐας Extreme phenotypic variation in a family with a mitochondrial and a nuclear deafness-causing mutation Περίληψη Σκοπός: Περισσότερα από 50 γονίδια και γενετικοί τόποι έχουν βρεθεί να σχετίζονται με τη μη συνδρομική βαρηκοΐα, αλλά μεταλλαγές του μιτοχονδριακού DNA έχουν επίσης βρεθεί ότι προκαλούν απώλεια ακοής. Οι μιτοχονδριακές μεταλλαγές μπορούν να προκαλούν μη συνδρομική αλλά και συνδρομική βαρηκοΐα. Ιδιαίτερα οι μεταλλαγές στα μιτοχονδριακά γονίδια MTTS1 και MTRNR1, αν και σπάνιες, είναι οι πιο γνωστές. Το μιτοχονδριακό γονίδιο CO1 φέρει τη μεταλλαγή G7444A που επίσης έχει σχετισθεί με βαρηκοΐα. Ο σκοπός της μελέτης αυτής ήταν να γίνει εκτεταμένος κλινικοεργαστηριακός έλεγχος σε μία οικογένεια της οποίας το ένα παιδί παρουσίαζε βαρηκοΐα και άλλα κλινικά συμπτώματα. Υλικό και μέθοδοι: Ένα αγόρι, 13 ετών, με απώλεια ακοής και άλλα συμπτώματα, υποβλήθηκε σε ακουολογικό έλεγχο, κλινική γενετική αξιολόγηση, κυτταρογενετικό και μοριακό έλεγχο. Απομόνωση DNA απο περιφερικό αίμα έγινε, εκτός από το παιδί και στον αδελφό του και από τη μητέρα τους. Μοριακές αναλύσεις έγιναν και στα τρία μέλη της οικογένειας. Αυτές περιλάμβαναν έλεγχο για πιθανό σύνδρομο εύθραυστου Χ, μοριακό έλεγχο του πυρηνικού γονιδίου GJB2 για ανίχνευση μεταλλαγών που προκαλούν προ-ομιλητική βαρηκοΐα και πλήρη ανάλυση του μιτοχονδριακού DNA, τόσο για ανίχνευση μεταλλαγών που σχετίζονται με βαρηκοΐα, όσο και για ανίχνευση άλλων, που πιθανώς να δημιουργούσαν στο παιδί τα κλινικά συμπτώματα πέραν της βαρηκοΐας. Αποτελέσματα: Ο ακουολογικός έλεγχος έδειξε ήπια/μέτρια βαρηκοΐα. Η κλινική γενετική αξιολόγηση έδειξε μορφογενετικές ανωμαλίες και διαταραχές συμπεριφοράς. Ο εργαστηριακός έλεγχος δεν έδειξε παθολογικά ευρήματα τόσο στον καρυότυπο, όσο και για το σύνδρομο του εύθραυστου Χ, ενώ ο μοριακός έλεγχος του πυρηνικού γονιδίου GJB2 έδειξε την ύπαρξη της συχνής μεταλλαγής 35delG σε ετεροζυγωτία και η ανάλυση του μιτοχονδριακού γονιδιώματος έδειξε την ύπαρξη της μεταλλαγής G7444A σε ομοπλασμία. Συμπέρασμα: Διάφορες αναφορές μέχρι σήμερα αναφέρουν το μιτοχονδριακό εύρημα G7444A άλλοτε ως παθολογικό (μεταλλαγή) και άλλοτε ως μη παθολογικό (πολυμορφισμός). Η περίπτωση που παρουσιάζουμε εδώ ενισχύει την υπόθεση ότι η G7444A είναι μία μεταλλαγή που προκαλεί απώλεια ακοής. Παραμένει επίσης άγνωστο αν η G7444A εμπλέκεται στα συνοδά συμπτώματα του παιδιού που δε σχετίζονται με τη βαρηκοΐα που εμφάνιζε. Λέξεις κλειδιά: βαρηκοΐα, μεταλλαγή, μιτοχονδριακό DNA, GJB2, 35delG, G7444A Abstract Objective: More than 50 nuclear genes or loci have been shown to be involved in non-syndromic hearing loss, but mutations in mitochondrial DNA might also cause hearing impairment. Mitochondrial mutations have been shown to be responsible for syndromic as well as non-syndromic hearing loss. Especially the rare mutations in the mitochondrial MTTS1 and MTRNR1 genes, have been found to be responsible for non-syndromic hearing loss. The mitochondrial gene MTCO1 harbors the G7444A mutation, also associated with deafness. The aim of this study was to perform clinical evaluation and laboratory tests in a family with a child presenting hearing loss and various other symptoms. Materials & Methods: A boy with hearing loss and other symptoms underwent pure-tone audiometry, clinical genetic evaluation, cytogenetic and molecular analyses. DNA was isolated from blood samples of the proband, his brother, and their mother. Molecular analyses were performed on the three members of the family, including molecular testing for the fragile-x syndrome, analysis of the GJB2 gene for deafness-causing mutations, and full scanning of the mitochondrial genome for detection of deafness-causing or other mutations. Results: Pure-tone audiometry showed mild/moderate hearing loss. Clinical genetic examination showed morphogenetic and behavioral abnormalities. Laboratory tests showed a normal male karyotype and normal results for the fragile-x syndrome. Molecular analyses revealed the existence of the GJB2 35delG mutation in heterozygosity and also the presence of the mitochondrial DNA G7444A mutation in homoplasmy. Conclusion: To date, several reports have reported the mitochondrial variant G7444A to be polymorphic in some cases, and pathogenic in other studies. The case we present here strengthens the hypothesis that the G7444A variant is a deafness-causing mutation. However, it remains unknown whether the G7444A mutation is also associated with the other clinical symptoms of the proband. 45

00_00_KOKOTAS-5:MASTER ORL 30/04/2010 12:57 ΜΜ Page 46 Εισαγωγή Περίπου ένα στα 1000 παιδιά εμφανίζει σοβαρή ή βαριά βαρηκοΐα από τη γέννηση ή την πρώιμη παιδική ηλικία 1. Τουλάχιστον το 50% των περιπτώσεων συγγενούς βαρηκοΐας σχετίζεται με γενετικά αίτια. Η γενετική βαρηκοΐα διαχωρίζεται στις συνδρομικές μορφές, στις οποίες η απώλεια ακοής συνοδεύεται από άλλες ανωμαλίες που δε σχετίζονται με την ακοή και σε μη συνδρομικές μορφές. Οι συνδρομικές μορφές αφορούν στο 30% των περιπτώσεων προ-ομιλητικής βαρηκοΐας και περιλαμβάνουν αρκετές εκατοντάδες σύνδρομα 2. Από αυτά, μόνο στα 30 έχει βρεθεί το γενετικό αίτιο 3,4. Η απώλεια ακοής μπορεί επίσης να μην οφείλεται σε γενετικά αίτια αλλά να σχετίζεται με άλλους παράγοντες όπως τα ωτοτοξικά φάρμακα, επιπλοκές στην κύηση ή τον τοκετό, τραύμα στο κεφάλι κ.ά. Στη μη συνδρομική προ-ομιλητική βαρηκοΐα κυριαρχούν οι περιπτώσεις αυτοσωματικής υπολειπόμενης κληρονομικότητας (80%), ενώ υπάρχουν και οι περιπτώσεις αυτοσωματικής επικρατούς κληρονομικότητας (20%), οι περιπτώσεις φυλοσύνδετης κληρονομικότητας (1%) και οι περιπτώσεις μιτοχονδριακής κληρονομικότητας (<1%) 1. Το μιτοχονδριακό DNA κληρονομείται μόνο μέσω της μητρικής γενεαλογικής γραμμής 5, δηλαδή κληρονομείται μόνο από τη μητέρα και ποτέ από τον πατέρα. Στους Καυκάσιους πληθυσμούς, τουλάχιστον το 5% της μετα-ομιλητικής, μη συνδρομικής απώλειας ακοής οφείλεται σε γνωστές μεταλλαγές του μιτοχονδριακού DNA, αποτελώντας τη δεύτερη πιο συχνή αιτία μετά τις μεταλλαγές του πυρηνικού γονιδίου GJB2 6. Ειδικότερα, το γονίδιο MTCΟ1 αποτελείται από 1540 νουκλεοτιδικές βάσεις, δεν έχει εσώνια και κωδικοποιεί για ένα πολυπεπτίδιο. Η μεταλλαγή G7444A του γονιδίου MTCΟ1 έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον γιατί έχει αναφερθεί τόσο σε περιπτώσεις με κληρονομική οπτική νευροπάθεια του Leber 7-16, όσο και σε περιπτώσεις με μη συνδρομική βαρηκοΐα17-28. Η παθογένεια της μιτοχονδριακής μεταλλαγής G7444A δεν είναι ακόμα εξακριβωμένη, αφού το εύρημα έχει αναφερθεί ως πολυμορφισμός σε κάποιες περιπτώσεις 21,27 και ως μεταλλαγή νόσου σε άλλες 17-20,22-26,28. Στην έρευνα αυτή παρουσιάζουμε την πρώτη Ελληνική οικογένεια με τη μιτοχονδριακή μεταλλαγή G7444A, η οποία έφερε και τη μεταλλαγή 35delG του πυρηνικού γονιδίου GJB2 σε ετεροζυγωτία. Υλικό και μέθοδοι Ένα αγόρι, 13 ετών, με αμφοτερόπλευρη απώλεια ακοής και άλλα κλινικά συμπτώματα παρεπέμφθηκε στη Διεύθυνση Γενετικής του Ινστιτούτου Υγείας του Παιδιού, Αθήνα, για κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο. Ο αδελφός του, 15 ετών και η μητέρα τους 36 ετών, κλήθηκαν επίσης για εργαστηριακό έλεγχο. Οι διαδικασίες που ακολουθήθηκαν έγιναν με τη συγκατάθεση της μητέρας και την έγκριση της Επιτροπής Ηθικής και Δεοντολογίας του Ινστιτούτου Υγείας του Παιδιού. Αιμοληψίες πραγματοποιήθηκαν και στα τρία μέλη της οικογένειας. Στο πάσχον αγόρι έγινε κυτταροκαλλιέργεια για καρυότυπο στον οποίο έγινε εκτενής ανάλυση επτά μεταφάσεων και ανάλυση 52 μεταφάσεων μόνο για τα χρωμοσώματα 21. Στη συνέχεια έγινε απομόνωση DNA από το αίμα των τριών μελών της οικογένειας ακολουθώντας την κλασσική μέθοδο άλατος 29. Η μοριακή ανάλυση για το σύνδρομο του εύθραυστου Χ στο πάσχον αγόρι έγινε με πέψη του πυρηνικού DNA με τα περιοριστικά ένζυμα EcoRI και Eagl, με τη μέθοδο Southern blotting και με υβριδισμό με το σημασμένο ανιχνευτή StB 12.3 σύμφωνα με γνωστές μεθόδους 30. Και τα τρία μέλη της οικογένειας υποβλήθηκαν στην εξέταση ρουτίνας για τη συχνή μεταλλαγή 35delG του πυρηνικού γονιδίου GJB2 31,32. Σύμφωνα με τη στρατηγική αυτή, τα άτομα που βρίσκονται να έχουν τη μεταλλαγή 35delG σε ετερόζυγη κατάσταση, υποβάλλονται στη συνέχεια σε ανάλυση της αλληλουχίας ολόκληρης της κωδικής περιοχής του γονιδίου GJB2, έτσι ώστε να διαπιστωθεί εάν υπάρχει και δεύτερη μεταλλαγή στο γονιδίο (σύνθετη ετεροζυγωτία). Τα άτομα που έχουν τη μεταλλαγή 35delG σε ομόζυγη κατάσταση δεν υποβάλλονται σε ανάλυση της αλληλουχίας της κωδικής περιοχής του γονιδίου GJB2, αφού η ομοζυγωτία (όπως και η σύνθετη ετεροζυγωτία) είναι η αιτία της βαρηκοΐας. Για να ερευνήσουμε την πιθανότητα ύπαρξης κάποιας μεταλλαγής που σχετίζεται με τη βαρηκοΐα, ή άλλων μεταλλαγών που πιθανώς να δημιουργούσαν στο παιδί τα πρόσθετα κλινικά συμπτώματα, εφαρμόσαμε πλήρη ανάλυση της αλληλουχίας του μιτοχονδριακού DNA στο πάσχον παιδί 20. 46

00_00_KOKOTAS-5:MASTER ORL 30/04/2010 12:57 ΜΜ Page 47 Αποτελέσματα Κλινική αξιολόγηση Το πάσχον παιδί, είχε παραπεμφθεί για καρυότυπο και μοριακή ανάλυση για το σύνδρομο του εύθραυστου Χ εξαιτίας των μορφογενετικών ανωμαλιών και των διαταραχών συμπεριφοράς που παρουσίαζε. Τα κλινικά συμπτώματά του περιλάμβαναν βλάβες της οπτικής οξύτητας, καθυστέρηση ομιλίας, απώλεια ακοής, διάσπαση προσοχής και υπερκινητικότητα. Τα χαρακτηριστικά του προσώπου του ήταν ελαφρώς δυσμορφικά. Προηγούμενος δερματολογικός έλεγχος είχε δείξει τυπική ήπια δερματίτιδα και ξηροδερμία στις αρθρώσεις και το στήθος. Εμφάνιζε ήπια/μέτρια μετα-ομιλητική βαρηκοΐα με ηλικία έναρξης τα τρία έτη. Ο ακουολογικός έλεγχος έδειξε μέτρια (60 db) και ήπια (30 db) βαρηκοΐα στο δεξί και το αριστερό αυτί αντίστοιχα. Τα ακουογράμματα σε ηλικία 6 και 8 ετών έδειξαν ότι η βαρηκοΐα ήταν σταθερή χωρίς προοδευτικότητα. Σε εκτεταμένο έλεγχο με ερωτηματολόγιο δεν αναφέρθηκε ιστορικό λοιμώξεων κατά την εγκυμοσύνη, προηγούμενη χορήγηση ωτοτοξικών φαρμάκων (αμινογλυκοσίδες), μηνιγγίτιδα, ή κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Το παιδί δεν έφερε κοχλιακό εμφύτευμα ούτε ακουστικά. Ο αδελφός του, παρότι είχε επίσης καθυστέρηση ομιλίας, είχε φυσιολογική ακοή και κανένα επιπλέον κλινικό σύμπτωμα. Η μητέρα τους ανέφερε ιστορικό ωτοσκλήρυνσης αλλά έπειτα από χειρουργική επέμβαση είχε φυσιολογική ακοή και ομιλία. Ο πατέρας δεν αντιμετώπιζε κανένα πρόβλημα υγείας, κάτι που επίσης ίσχυε για τους συγγενείς από την πλευρά τόσο του πατέρα όσο και της μητέρας. Εργαστηριακός έλεγχος Ο κυτταρογενετικός έλεγχος του πάσχοντος παιδιού έδειξε φυσιολογικό καρυότυπο άρρενος. Η μοριακή ανάλυση για το σύνδρομο του εύθραυστου Χ έδωσε επίσης φυσιολογικά αποτελέσματα. Ο μοριακός έλεγχος για τη μεταλλαγή 35delG του πυρηνικού γονιδίου GJB2 έδειξε ότι τόσο τα δύο παιδιά, όσο και η μητέρα τους έφεραν τη μεταλλαγή σε ετεροζυγωτία. Σύμφωνα με τη ρουτίνα, ακολούθησε ανάλυση της αλληλουχίας ολόκληρης της κωδικής περιοχής του γονιδίου GJB2, χωρίς όμως να βρεθεί δεύτερη μεταλλαγή στο γονίδιο. Η πλήρης ανάλυση, όμως, του μιτοχονδριακού γονιδιώματος έδειξε την ύπαρξη της μεταλλαγής G7444A στο πάσχον παιδί, κάτι που επιβεβαιώθηκε και στον αδελφό του και τη μητέρα τους. Για να ερευνήσουμε τη σημαντικότητα της μιτοχονδριακής μεταλλαγής G7444A στον Ελληνικό πληθυσμό, ελέγξαμε 200 Έλληνες ασθενείς με βαρηκοΐα ανεξαρτήτως βαθμού. Το δείγμα περιλάμβανε 35 ασθενείς με συνδρομική και 165 ασθενείς με μη συνδρομική αμφοτερόπλερη, νευροαισθητήρια βαρηκοΐα. Η μεταλλαγή G7444A δεν ανιχνεύθηκε σε κανένα από τα άτομα του δείγματος, ενισχύοντας την υπόθεσή μας ότι οι μιτοχονδριακές μεταλλαγές που σχετίζονται με βαρηκοΐα είναι σπάνιες στους Έλληνες. Συζήτηση Εφόσον όλα τα μιτοχονδριακά γονίδια έχουν ένα και μόνο σκοπό, την παραγωγή ενέργειας μέσω της οξειδωτικής φωσφορυλίωσης στο μιτοχόνδριο, ίσως είναι αναμενόμενο ότι κάθε μεταλλαγή του μιτοχονδριακού DNA θα προκαλούσε την ίδια κλινική εικόνα. Παρόλα αυτά, οι μιτοχονδριακές νόσοι χαρακτηρίζονται από αξιοσημείωτο εύρος συμπτωμάτων, ενώ οι διαφορές στην κλινική εικόνα των ατόμων που φέρουν την ίδια μιτοχονδριακή μεταλλαγή είναι μεγάλες ακόμα και σε άτομα της ίδιας οικογένειας 33. Στην παρούσα μελέτη περιγράφουμε την πρώτη Ελληνική οικογένεια με τη μιτοχονδριακή μεταλλαγή G7444A σε ομοπλσμία και τη μεταλλαγή 35delG του πυρηνικού γονιδίου GJB2 σε ετεροζυγωτία. Αν και τα τρία μέλη της οικογένειας έφεραν τις ίδιες μεταλλαγές, οι φαινότυποί τους ήταν εξαιρετικά ποικιλόμορφοι: το πάσχον παιδί εμφάνιζε απώλεια ακοής και άλλα κλινικά συμπτώματα, ο αδελφός του είχε καθυστέρηση ομιλίας αλλά φυσιολογική ακοή και ομιλία, ενώ η μητέρα τους είχε φυσιολογική ακοή και ομιλία. Παλαιότερα είχε αναφερθεί ότι υπάρχει συνεργατικότητα μεταξύ των μεταλλαγών του πυρηνικού γονιδίου GJB2 και των μεταλλαγών του μιτοχονδριακού DNA στην εκδήλωση της βαρηκοΐας 34. Η ύπαρξη μιας μεταλλαγής στο μιτοχόνδριο, που είναι η μηχανή παραγωγής ενέργειας του κυττάρου, προκαλεί ελάττωση στα επίπεδα της παραγόμενης ενέργειας. Η μείωση των επιπέδων της 47

00_00_KOKOTAS-5:MASTER ORL 30/04/2010 12:57 ΜΜ Page 48 ενέργειας έχει ως αποτέλεσμα την απώλεια της ικανότητας της διατήρησης του φυσιολογικού ρυθμού ανακύκλωσης της πρωτεΐνης συνδετίνη 26 (η οποία κωδικοποιείται από το πυρηνικό γονίδιο GJB2) στον κοχλία 34. Σχετικά με τη συνύπαρξη της μεταλλαγής 35delG του πυρηνικού γονιδίου GJB2 και της μιτοχονδρικής μεταλλαγής G7444A στην οικογένεια που περιγράψαμε, η πιθανότητα συνεργατικότητας των δύο μεταλλαγών είναι μάλλον αμφίβολη. Κάποιος θα μπορούσε να υποθέσει ότι η παρουσία της μεταλλαγής 35delG θα ήταν παράγοντας επιδείνωσης της βαρηκοΐας που προκαλεί η μιτοχονδριακή μεταλλαγή, αλλά αυτό δε φαίνεται να ισχύει διότι το πάσχον παιδί εμφάνιζε ήπια/μέτρια βαρηκοΐα, ενώ ο αδελφός του και η μητέρα τους είχαν φυσιολογική ακοή. Τέλος, τα συνοδά κλινικά συμπτώματα του παιδιού ίσως να οφείλονται σε άλλους άγνωστους παράγοντες. Η εξεύρεση περισσότερων τέτοιων οικογενειών και η μελέτη τους κρίνεται απαραίτητη ώστε να εξαχθούν πιο ασφαλή συμπεράσματα. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Morton NE. Genetic epidemiology of hearing impairment. Ann N Y Acad Sci 1991;630:16-31. 2. Gorlin RJ, Toriello HV, Cohen MM. Hereditary hearing loss and its syndromes. Oxford: Oxford University Press, 1995. 3. Petit C. Genes responsible for human hereditary deafness: symphony of a thousand. Nat Genet 1996;14:385-91. 4. Resendes BL, Williamson RE, Morton CC. At the speed of sound: gene discovery in the auditory system. Am J Hum Genet 2001;69:923-35. 5. Giles RE, Blanc H, Cann HM, Wallace DC. Maternal inheritance of human mitochondrial DNA. Proc Natl Acad Sci USA 1980;77:6715-9. 6. Jacobs HT, Hutchin TP, Käppi T, Gillies G, Minkkinen K, Walker J, et al. Mitochondrial DNA mutations in patients with postlingual, nonsyndromic hearing impairment. Eur J Hum Genet 2005;13:26-33. 7. Brown MD, Voljavec AS, Lott MT, Torroni A, Yang CC, Wallace DC. Mitochondrial DNA complex I and III mutations associated with Leber's hereditary optic neuropathy. Genetics 1992;130:163-73. 8. Brown MD, Yang CC, Trounce I, Torroni A, Lott MT, Wallace DC. A mitochondrial DNAvariant, identified in Leber hereditary optic neuropathy patients, which extends the amino acid sequence of cytochrome c oxidase subunit I. Am J Hum Genet 1992;51:378-85. 9. Huoponen K, Lamminen T, Juvonen V, Aula P, Nikoskelainen E, Savontaus ML. The spectrum of mitochondrial DNA mutations in families with Leber hereditary optic neuroretinopathy. Hum Genet 1993;92:379-84. 10. Johns DR, Neufeld MJ. Cytochrome c oxidase mutations in Leber hereditary optic neuropathy. Biochem Biophys Res Commun 1993 29;196:810-5. 11. Reynier P, Figarella-Branger D, Serratrice G, Charvet B, Malthiery Y. Association of deletion and homoplasmic point mutation of the mitochondrial DNA in an ocular myopathy. Biochem Biophys Res Commun 1994;202:1606-11. 12. Hanefeld FA, Ernst BP, Wilichowski E, Christen HJ. Leber's hereditary optic neuropathy mitochondrial DNA mutations in childhood multiple sclerosis. Neuropediatrics 1994;25:331. 13. Savontaus ML. mtdna mutations in Leber's hereditary optic neuropathy. Biochim Biophys Acta 1995;1271:261-3. 14. Brown MD, Torroni A, Reckord CL, Wallace DC. Phylogenetic analysis of Leber's hereditary optic neuropathy mitochondrial DNA's indicates multiple independent occurrences of the common mutations. Hum Mutat 1995;6:311-25. 15. Matsumoto M, Hayasaka S, Kadoi C, Hotta Y, Fujiki K, Fujimaki T, et al. Secondary mutations of mitochondrial DNA in Japanese patients with Leber's hereditary optic neuropathy. Ophthalmic Genet 1999;20:153-60. 16. Howell N, Herrnstadt C, Shults C, Mackey DA. Low penetrance of the 14484 LHON mutation when it arises in a non-haplogroup J mtdna background. Am J Med Genet 2003;119A:147-51. 17. Pandya A, Xia XJ, Erdenetungalag R, Amendola M, Landa B, Radnaabazar J, et al. Heterogenous point mutations in the mitochondrial trna Ser(UCN) precursor coexisting with the A1555G mutation in deaf students from Mongolia. Am J Hum Genet 1999;65:1803-6. 18. López-Bigas N, Rabionet R, Martinez E, Bravo O, Girons J, Borragan A, et al. Mutations in the mitochondrial trna Ser(UCN) and in the GJB2 (connexin 26) gene are not modifiers of the age at onset or severity of hearing loss in Spanish patients with the 12S rrna A1555G mutation. Am J Hum Genet 2000;66:1465-7. 19. Chu SY, Chiang SC, Chien YH, Hwu WL. Screening of mitochondrial DNA mutations in subjects with non-syndromic familial hearing impairment in Taiwan. Acta Paediatr Taiwan. 2002;43:330-3. 20. Yuan H, Qian Y, Xu Y, Cao J, Bai L, Shen W, et al. Cosegregation of the G7444A mutation in the mitochondrial COI/tRNA(Ser(UCN)) genes with the 12S rrna A1555G mutation in a Chinese family with aminoglycoside-induced and nonsyndromic hearing loss. Am J Med Genet 2005;138A:133-40. 21. Abreu-Silva RS, Lezirovitz K, Braga MC, Spinelli M, Pirana S, Della-Rosa VA, et al. Prevalence of the A1555G (12S rrna) and trnaser(ucn) mitochondrial mutations in hearing-impaired Brazilian patients. Braz J Med Biol Res 2006;39:219-26. 22. Zhu Y, Qian Y, Tang X, Wang J, Yang L, Liao Z, et al. Aminoglycoside-induced and non-syndromic hearing loss is associated with the G7444A mutation in the mitochondrial COI/tRNASer(UCN) genes in two Chinese families. Biochem Biophys Res Commun 2006;342:843-50. 23. Jin L, Yang A, Zhu Y, Zhao J, Wang X, Yang L, et al. Mitochondrial trnaser(ucn) gene is the hot spot for mutations associated with aminoglycoside-induced and non-syndromic hearing loss. Biochem Biophys Res Commun 2007;361:133-9. 24. Yuan H, Chen J, Liu X, Cheng J, Wang X, Yang L, et al. Coexistence of mitochondrial 12S rrna C1494T and CO1/tRNA(Ser(UCN)) G7444A mutations in two Han Chinese pedigrees with aminoglycoside-induced and non-syndromic hearing loss. Biochem Biophys Res Commun 2007;362:94-100. 25. Yang AF, Zhu Y, Lu JX, Yang L, Zhao JY, Sun DM. Mitochondrial DNA G7444A mutation may influence the phenotypic manifestation of the deafness-associated 12S rrna A1555G mutation. Yi Chuan 2008;30:728-34. 26. Liu XZ, Angeli S, Ouyang XM, Liu W, Ke XM, Liu YH, et al. Audiological and genetic features of the mtdna mutations. Acta Otolaryngol 2008;128:732-8. 48

00_00_KOKOTAS-5:MASTER ORL 30/04/2010 12:57 ΜΜ Page 49 27. Rydzanicz M, Wrobel M, Cywinska K, Froehlich D, Gawecki W, Szyfter W, et al. Screening of the general Polish population for deafness-associated mutations in mitochondrial 12S rrna and trna Ser(UCN) genes. Genet Test Mol Biomarkers 2009;13:167-72. 28. Dzhemileva LU, Posukh OL, Tazetdinov AM, Barashkov NA, Zhuravskii SG, Ponidelko SN, et al. Analysis of mitochondrial 12S rrna and trna(ser(ucn)) genes in patients with nonsyndromic sensorineural hearing loss from various regions of Russia. Genetika 2009;45:982-91. 29. Miller SA, Dykes DD, Polesky HF. A simple salting out procedure for extracting DNA from human nucleated cells. Nucleic Acids Res 1988;16:1215. 30. Rousseau F, Heitz D, Biancalana V, Blumenfeld S, Kretz C, Boué J, et al. Direct diagnosis by DNA analysis of the fragile X syndrome of mental retardation. N Engl J Med 1991;325:1673-81. 31. Scott DA, Kraft ML, Carmi R, Ramesh A, Elbedour K, Yairi Y, et al. Identification of mutations in the connexin 26 gene that cause autosomal recessive nonsyndromic hearing loss. Hum Mutat 1998;11:387-94. 32. Pampanos A, Economides J, Iliadou V, Neou P, Leotsakos P, Voyiatzis N, et al. Prevalence of GJB2 mutations in prelingual deafness in the Greek population. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;65:101-8. 33. Kokotas H, Petersen MB, Willems PJ. Mitochondrial deafness. Clin Genet 2007;71:379-91. 34. Abe S, Kelley PM, Kimberling WJ, Usami SI. Connexin 26 gene (GJB2) mutation modulates the severity of hearing loss associated with the 1555A-->G mitochondrialmutation. Am J Med Genet 2001;103:334-8. ΣΥΝΤΕΤΜΗΜΕΝΕΣ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Ονομασία του φαρμακευτικού προϊόντος: KESTINE. Ποιοτική και ποσοτική σύνθεση: Δραστικό συστατικό: Εμπαστίνη 20mg. Αντενδείξεις: Το KESTINE αντενδείκνυται σε ασθενείς με γνωστή υπερευαισθησία στην εμπαστίνη ή σε κάποιο από τα έκδοχά της. Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση: Όπως συμβαίνει με τα περισσότερα αντιϊσταμινικά, συνιστάται προσοχή κατά τη χορήγηση εμπαστίνης σε ασθενείς στους οποίους είναι γνωστή η ύπαρξη συνδρόμου μακρού QT, υποκαλιαιμίας, λαμβάνουν θεραπευτική αγωγή με οποιοδήποτε άλλο φάρμακο που είναι γνωστό ότι προκαλεί παράταση του διαστήματος QΤ ή αναστολή των ενζυμικών συστημάτων CYP3A4 όπως οι αντιμυκητιασικές αζόλες και τα μακρολίδια. Σε ασθενείς με νεφρική ή σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια συνιστάται να χορηγείται το φάρμακο με προσοχή. Ανεπιθύμητες ενέργειες: Κατά την διάρκεια των κλινικών μελετών, οι πιο συνηθισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν κατά την χορήγηση του KESTINE ήταν πονοκέφαλος, ξηροστομία, υπνηλία και ήταν συγκρίσιμες με αυτές του placebo. Άλλες λιγότερο συχνά αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν: φαρυγγίτιδα, κοιλιακό άλγος, δυσπεψία, εξασθένηση, επίσταξη, ρινίτιδα, κολπίτιδα, ναυτία και αϋπνία. Για την περίληψη χαρακτηριστικών του προϊόντος απευθυνθείτε στην εταιρεία: NOVIS PHARMACEUTICAL S.A. Τερψιχόρης 2, 145 64 Κηφισιά. Τηλ.: 210 28 31 500. 49