Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΩΝ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΩΝ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΣΤΗ ΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΗΣ ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΗΣ ΙΑΡΘΡΩΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΦΛΕΓΜΟΝΩ ΕΙΣ ΡΕΥΜΑΤΟΠΑΘΕΙΕΣ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ - Ο ΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ Ο ΟΝΤΟΦΑΤΝΙΑΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ, ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΠΑΡΙΣΗΣ Παν. Έτος 2006-2007 Αριθµός: 212 Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΩΝ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΩΝ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΣΤΗ ΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΗΣ ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΗΣ ΙΑΡΘΡΩΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΦΛΕΓΜΟΝΩ ΕΙΣ ΡΕΥΜΑΤΟΠΑΘΕΙΕΣ ΑΝΤΙΓΟΝΗ Ν. ΕΛΑΝΤΩΝΗ Ο ΟΝΤΙΑΤΡΟΥ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΠΟΥ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗ ΣΧΟΛΗ Ο ΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2007

Εισηγητική Επιτροπή: Νικόλαος Παρίσης Κωνσταντίνος Αντωνιάδης Αντώνιος ρεβελέγκας Εξεταστική Επιτροπή: ηµήτριος Αντωνιάδης Κωνσταντίνος Αντωνιάδης Αντώνιος ρεβελέγκας Νικόλαος Λαζαρίδης Αναστάσιος Μαρκόπουλος Νικόλαος Παρίσης Αναστάσιος Τσίρλης 2

Πρόλογος Ένα από τα συχνότερα προβλήµατα που αντιµετωπίζει ο οδοντίατρος είναι η αντιµετώπιση ειδικών ασθενών. Στα πλαίσια των ειδικών ασθενών περιλαµβάνονται και οι ασθενείς µε ρευµατοπάθειες. Τα ρευµατικά νοσήµατα αποτελούν συχνά νοσήµατα στην ιατρική πράξη προσβάλλοντας το 1-2% του πληθυσµού σε δυτικές κοινωνίες. Αποτελούν συνήθως συστηµατική νόσο φλεγµονώδους αιτιολογίας και εµφανίζουν χρόνια πορεία. Η έναρξη τους εντοπίζεται κυρίως στους αρθρικούς υµένες των διαρθρώσεων και χαρακτηρίζονται από εξελισσόµενες διαβρώσεις και καταστροφή του χόνδρου προκαλώντας παραµορφωτικές βλάβες των αρθρώσεων. Παρόλο που θεωρείται ότι µία από τις πρώιµες πάσχουσες αρθρώσεις είναι η κροταφογναθική λίγες είναι οι µελέτες που τεκµηριώνουν τη νόσο στην άρθρωση ή που παρουσιάζουν την ποικιλότητα της συµπτωµατολογίας της. Σκοπός της παρούσας µελέτης ήταν να εξετασθούν ασθενείς µε φλεγµονώδεις ρευµατοπάθειες µε ενεργή νόσο στην κροταφογναθική διάρθρωση και να γίνει καταγραφή των κλινικών και ακτινολογικών ευρηµάτων καθώς και συσχέτιση των απλών συµβατικών απεικονιστικών τεχνικών µε τις πλέον σύγχρονες και ακριβείς απεικονιστικές τεχνικές. Στην παρούσα µελέτη εξετάστηκαν 40 ασθενείς µε φλεγµονώδεις ρευµατοπάθειες που παρουσιάζονταν µε ενεργότητα στην κροταφογναθική διάρθρωση κατά την κλινική εξέταση. Οι ασθενείς εκτός από κλινικά εξετάσθηκαν και ακτινολογικά µε συµβατικές απεικονιστικές τεχνικές καθώς και µε αξονικό τοµογράφο. Αναφέρονται τα κλινικά και ακτινολογικά ευρήµατα που παρατηρήθηκαν σε σχέση µε την πορεία της νόσου και την χρονιότητά της και γίνεται σύγκριση των ακτινολογικών τεχνικών µεταξύ τους όπως και µε τη κλινική εικόνα των ασθενών. Οι ακτινογραφικές αλλοιώσεις δεν παρατηρήθηκαν στις πρώιµες εκδηλώσεις της νόσου. Οι πρώτες ακτινολογικές αλλαγές που παρατηρήσαµε στην εξέλιξη της νόσου είναι άτυπη εκφύλιση και αποστέωση (deossification) της κεφαλής του κονδύλου στην πρόσθια και έσω αρθρική επιφάνεια. Οι πρώιµες αλλαγές δε διακρίνονται καθαρά µε πανοραµικές ακτινογραφίες αλλά µόνο µε αξονική τοµογραφία αν και στατιστικά δεν παρουσιάστηκαν σηµαντικές διαφορές µεταξύ των δύο τεχνικών. Σε µερικές περιπτώσεις οστεοπορωτικού τύπου οστική εικόνα καθώς και σχηµατισµός οστεοφύτων ήταν ιδιαίτερα εµφανής. Η καταστροφή και φθορά στην κεφαλή του κονδύλου που οδηγεί σε ελάττωση του αρθρικού χώρου και πρόσθια µετατόπιση της κεφαλής του ενώ αναφέρεται βιβλιογραφικά δεν παρατηρήθηκε σε κανέναν ασθενή. Επιπεδοποίηση της αρθρικής επιφάνειας καθώς και διάβρωση της γληνοειδούς απόφυσης όπως και ελάττωση του ύψους του σώµατος της γνάθου δεν παρατηρήθηκαν. Έτσι µπορούµε να συµπεράνουµε ότι οι φλεγµονώδους αιτιολογίας αρθροπάθειες εκδηλώνονται στην κροταφογναθική διάρθρωση µε µία ποικιλία συµπτωµάτων διαφορετικής έντασης και µορφής κλινικά, ενώ ακτινολογικά ελάχιστες είναι οι διαφορές µεταξύ των συµβατικών τεχνικών και των πλέον εξελιγµένων τεχνικών απεικόνισης, όπως αυτή της αξονικής τοµογραφίας. Αυτό σηµαίνει ότι µε µία σωστή απλή ακτινογραφία µπορούµε να εξαγάγουµε σωστά και τεκµηριωµένα συµπεράσµατα και δεν είναι ανάγκη να προβαίνουµε πάντα στην αξονική τοµογραφία παρά όταν έχουµε σοβαρές αµφιβολίες για την κατάσταση της άρθρωσης. 3

Θα ήθελα στο σηµείο αυτό να εκφράσω τις ευχαριστίες µου στον επιβλέποντα της παρούσας διατριβής αναπληρωτή καθηγητή κο Νικόλαο Παρίση για την συνολική καθοδήγηση και ενθάρρυνση που µου προσέφερε κατά τη συγγραφή της παρούσας µελέτης. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω τα υπόλοιπα µέλη της τριµελούς επιβλέπουσας επιτροπής της παρούσας διατριβής, Καθηγητή κο Κωνσταντίνο Αντωνιάδη και Αναπληρωτή Καθηγητή κο Αντώνιο ρεβελέγκα για το χρόνο που αφιέρωσαν στη διόρθωση και δόµησή της. Στο σηµείο αυτό πρέπει να ευχαριστήσω και τα υπόλοιπα µέλη της επταµελούς επιτροπής κρίσης της διατριβής µου τους καθηγητές κον ηµήτριο Αντωνιάδη και Νικόλαο Λαζαρίδη και τους αναπληρωτές καθηγητές Αναστάσιο Μαρκόπουλο και Αναστάσιο Τσίρλη, οι διορθώσεις των οποίων ήταν ιδιαίτερα χρήσιµες και βοηθητικές. Ευχαριστώ επίσης τις ρευµατολογικές κλινικές των νοσοκοµείων του Αγίου Παύλου, του ΑΧΕΠΑ και του Ιπποκρατείου για τη συµβολή τους στην ανεύρεση των ασθενών της µελέτης και τη βοήθεια τους στην εξέταση αυτών. Ειδικότερα τους κύριους Ιωάννη Χατζηγιάννη στο νοσοκοµείο του Αγίου Παύλου και τον κύριο Σπύρο Ασλανίδη στο Ιπποκράτειο νοσοκοµείο καθώς και τον κύριο ηµήτριο Σέττα στο ΑΧΕΠΑ που συνέβαλλαν σε αυτόν το σκοπό. Τέλος ευχαριστώ τον κο Γεώργιο Παπαναστασίου Καθηγητή στο Εργαστήριο Φυσικοχηµείας στο Τµήµα Χηµείας του Τοµέα Φυσικής, Αναλυτικής και Περιβαλλοντικής Χηµείας για τη σύµβολή του στην ανάλυση των αποτελεσµάτων της µελέτης 4

Πίνακας περιεχοµένων Πρόλογος 3 Πίνακας περιεχοµένων 5 Εισαγωγή 7 Γενικό µέρος 8 Κροταφογναθική διάρθρωση 9 Σύνδροµο κροταφογναθικής 13 Α. Τεχνικές απεικόνισης της Κροταφογναθικής ιάρθρωσης 15 1. Απλές ακτινογραφίες 15 1.1 ιακρανιακή προβολή (transcranial projection) 16 1.2 ιαφαρυγγική προβολή (transpharyngeal projection) 17 1.3 ιακογχική προβολή (transorbital projection) 18 1.4 Οπισθοπρόσθιες προβολές του κρανίου (postero-anterior projections of the skull) 19 1.5 Υποβρεγµατική προβολή (προβολή βάσης κρανίου) (Submentovertical projection)20 1.6 Πανοραµική ακτινογραφία 21 1.7 Συµβατική τοµογραφία 23 2 Αρθρογραφία 24 3. Αξονική τοµογραφία 26 3.1 Βασικές αρχές λειτουργίας του αξονικού τοµογράφου 26 3.2 Η χρήση του αξονικού τοµογράφου στην κροταφογναθική διάρθρωση 27 4 Μαγνητική τοµογραφία 29 4.1 Βασικές αρχές λειτουργίας του µαγνητικού τοµογράφου 29 4.2 Η χρήση του µαγνητικού τοµογράφου στην κροταφογναθική διάρθρωση 29 Β. Παθήσεις της άρθρωσης 31 1. Ρευµατοειδής αρθρίτιδα 33 1.1 Ρευµατοειδής αρθρίτιδα γενικά 33 1.1.1 Αιτιοπαθολογία/ παθοφυσιολογία 33 1.1.2 Κλινικές εκδηλώσεις 34 1.1.3 Αρθρικές εκδηλώσεις 35 1.1.4 Βλάβες αρθρώσεων βάση της σταδιοποίησης της νόσου 36 1.1.5 Εξωαρθρικές εκδηλώσεις 36 1.2 Εκδηλώσεις ρευµατοειδούς αρθρίτιδας στην κροταφογναθική διάρθρωση 37 1.2.1 Κλινικές εκδηλώσεις 37 1.2.2 Ακτινογραφικές εκδηλώσεις 37 2. Ψωριασική αρθρίτιδα 40 2.1 Ψωριασική αρθρίτιδα γενικά 40 2.1.1 Αιτιοπαθολογία- Παθοφυσιολογία 40 2.1.2 Κλινικές εκδηλώσεις 40 2.1.3 ιαφορές από τη ρευµατοειδή αρθρίτιδα 41 2.1.4 ιάγνωση και διαφοροδιάγνωση από τη ρευµατοειδή αρθρίτιδα 41 5

2.2 Εκδηλώσεις ψωριασικής αρθρίτιδας στην κροταφογναθική άρθρωση 42 2.2.1 Κλινικές εκδηλώσεις 42 2.2.2 Ακτινογραφικές εκδηλώσεις 42 3. Αγγυλωτική σπονδυλίτιδα 43 3.1 Αγγυλωτική σπονδυλίτιδα γενικά 43 3.1.1 Αιτιοπαθολογία- παθοφυσιολογία 43 3.1.2 Κλινικές εκδηλώσεις 43 3.1.3 Εξωσπονδυλικές εκδηλώσεις 43 3.1.4 Ακτινολογικά ευρήµατα 44 3.2 Εκδηλώσεις αγκυλωτικής σπονδυλίτιδας στην κροταφογναθική άρθρωση 44 3.2.1 Κλινικές εκδηλώσεις 44 3.2.2 Ακτινογραφικές εκδηλώσεις 44 Ειδικό µέρος 45 Σκοπός της µελέτης ` 46 Υλικό και µέθοδος 47 1 Κλινική µελέτη 48 1.1 Ασθενείς 48 1.2 Κλινική εξέταση 48 2 Ακτινολογική µελέτη 50 2.1 Ασθενείς 50 2.2 Ακτινολογική εξέταση 50 2.2.1. Πανοραµική ακτινογραφία 50 2.2.2. Αξονική τοµογραφία 50 2.3 Ακτινολογικά ευρήµατα 51 Αποτελέσµατα 57 1 Κλινική µελέτη 58 2 Ακτινολογική µελέτη 65 Συζήτηση 87 Συµπεράσµατα 94 1. Κλινικό µέρος ` 95 2. Ακτινολογικό µέρος 96 Summary 97 Παράρτηµα 1 99 Παράρτηµα 2 104 Παράρτηµα 3 115 Παράρτηµα 4 126 Βιβλιογραφία 132 6

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ιατρική έρευνα στις µέρες µας δίνει µεγάλο ενδιαφέρον στην επιδηµιολογία για τη διάγνωση, την µελέτη και την εντόπιση των χαρακτηριστικών όλων σχεδόν των παθήσεων. Μερικές από τις παθήσεις που απασχολούν τον οδοντίατρο και που θέτουν πρόβληµα στη διάγνωση είναι οι παθήσεις της κροταφογναθικής διάρθρωσης. Το σύνολο των συµπτωµάτων που παρουσιάζονται στην κροταφογναθική διάρθρωση στις λεγόµενες γναθοπροσωπικές παθήσεις συνιστούν το σύνδροµο της κροταφογναθικής. Tα συµπτώµατα αυτών παρουσιάζονται σε ενήλικες πληθυσµούς είτε υπάρχει κάποιο παθολογικό αίτιο είτε όχι και οφείλονται κυρίως στο ότι η διάρθρωση επηρεάζεται από εξωγενείς και ενδογενείς µεταβολές. Κύρια συµπτώµατα είναι ο συνεχής ή διακοπτόµενος πόνος κατά την ψηλάφηση των µασητήρων µυών ή της ιδίας της κροταφογναθικής διάρθρωσης, οι ήχοι- κρότοι στην άρθρωση, η περιορισµένη διάνοιξη του στόµατος και οι επώδυνες κινήσεις της κάτω γνάθου. Συχνά συνοδά συµπτώµατα εντοπίζονται σε διάφορα µέρη της κεφαλής, του αυχένα, της ωµικής χώρας και του στοµατογναθικού συστήµατος γενικότερα. Χαρακτηριστικό είναι το ότι η κροταφογναθική διάρθρωση παρουσιάζει συχνά πρώιµα κλινικά συµπτώµατα χωρίς απαραίτητα να συνυπάρχουν και αντικειµενικά παθολογικά ευρήµατα, ενώ µεγάλο ποσοστό των συµπτωµάτων σε αρχική φάση είναι υποκειµενικά. Έτσι ενώ ένα σηµαντικό ποσοστό του πληθυσµού παρουσιάζει προβλήµατα στην εν λόγω άρθρωση, δεν υπάρχουν συγκεκριµένα αντικειµενικά κριτήρια µε τα οποία θα µπορούσαµε να αξιολογήσουµε την βαρύτητα των συµπτωµάτων και της κλινικής εικόνας ώστε να τεθεί η διάγνωση µε ακρίβεια και χωρίς αµφιβολία. ιάφοροι παράγοντες όπως τραύµα, παθήσεις της άρθρωσης και χρόνιες συστηµατικές παθήσεις µπορούν να προκαλέσουν πόνο και δυσλειτουργία της κροταφογναθικής διάρθρωσης. Στη διαφορική διάγνωση των παθήσεων πάντα πρέπει να λαµβάνονται υπόψη το ιστορικό του ασθενούς, η κλινική εξέταση και η ακτινογραφική απεικόνιση της διάρθρωσης. Από τις χρόνιες παθήσεις εκτός από την οστεοαρθρίτιδα, προβλήµατα στην άρθρωση µπορούν να προκαλέσουν και άλλες αρθροπάθειες φλεγµονώδους και µη αιτιολογίας. Από αυτές ξεχωρίζουν η ρευµατοειδής αρθρίτιδα, η ψωριασική αρθρίτιδα, η αγκυλωτική σπονδυλίτιδα, µε εξέχουσα θέση να κατέχει η ρευµατοειδής αρθρίτιδα λόγω της συχνότητάς της. Τα κλινικά ευρήµατα στις παθήσεις ανεξάρτητα από την αιτιολογία τους παρουσιάζονται µε τα ίδια συµπτώµατα και έτσι έχουµε πόνους στη περιοχή των αρθρώσεων, περιορισµό της κινητικότητας και κρότους από τις αρθρώσεις. Στα ακτινολογικά ευρήµατα έχουµε ευρήµατα όπως την παρουσία διαβρώσεων, την παρουσία οστεοφύτων στην κεφαλή του κονδύλου, την επιπέδωση της κεφαλής του σε προχωρηµένο στάδιο, και µεταβολές του διάρθριου χώρου µε συχνότερη την ελάττωσή του. Η ερευνητική αυτή εργασία έγινε για να µελετηθούν και να αξιολογηθούν τα κλινικά και ακτινογραφικά ευρήµατα σε ασθενείς µε αρθροπάθειας φλεγµονώδους αιτιολογίας στην κροταφογναθική διάρθρωση. Επίσης έγινε σύγκριση των απεικονιστικών τεχνικών µεταξύ τους ως προς την επάρκεια τους στην απεικόνιση της κροταφογναθικής διάρθρωσης. 7

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 8

ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΗ ΙΑΡΘΡΩΣΗ Η κροταφογναθική διάρθρωση έχει ως αρθρικές επιφάνειες τον κόνδυλο της κάτω γνάθου και την πρόσθια µοίρα της κροταφικής γλήνης µαζί µε το αρθρικό φύµα. Μεταξύ των δύο αρθρικών επιφανειών παρεµβάλλεται ο διάρθριος δίσκος, ο οποίος χρησιµεύει στο να διευκολύνει τις κινήσεις της άρθρωσης και να εξοµαλύνει τις ανωµαλίες των αρθρικών επιφανειών. Έτσι η άρθρωση χωρίζεται σε δύο µοίρες, την άνω και την κάτω (εικόνα 1). Εικόνα 1: Σχηµατική αναπαράσταση της Κ.Γ.. σε α) µετωπιαία και β) οβελιαία τοµή (από Ελευθεριάδη 1990) (1) Η κροταφική γλήνη είναι συνήθως ωοειδούς σχήµατος (2-4) ενώ η έσω-έξω διάσταση της είναι σχεδόν πάντα µεγαλύτερη από την προσθοπίσθια. Λόγω του σχήµατος της παρέχει στον κόνδυλο άνεση κινητικότητας ακόµα και ως προς τον κατακόρυφο άξονα (2-4). Ο διάρθριος δίσκος είναι µία αµφίκοιλη ινωχόνδρινη δοµή. Αποτελείται κυρίως από ινώδη συνδετικό ιστό και εντοπίζεται µεταξύ των δύο αρθρικών επιφανειών (5). Προσφύεται περιφερικά στην αρθρική κάψα, ενώ προς τα µπρος συνενώνεται µε τον τένοντα της άνω κεφαλής του έξω πτερυγοειδούς µυός και καταφύεται στον κόνδυλο ώστε να ακολουθεί τις κινήσεις αυτού (6) (εικόνα 2). Ο κόνδυλος της κάτω γνάθου έχει σχήµα κυλινδρικό και προβάλλει προς τα έξω (7). Η άνω επιφάνεια του πολλές φορές παρουσιάζει διάφορες ανατοµικές παραλλαγές (8,9). 9

Εικόνα 2:Σχηµατική αναπαράσταση της Κ.Γ.. πλάγια άποψη (από J. K. Avery, 1987) (6) Ο αρθρικός θύλακος είναι χαλαρός και ενισχύεται από δύο επικουρικούς συνδέσµους, τον έξω πλάγιο ή κροταφογναθικό και τον έσω πλάγιο (2,10). Εκτός από αυτούς τους δύο συνδέσµους, περιγράφονται µε την άρθρωση οι εξής ανεξάρτητοι σύνδεσµοι: ο σφηνογναθικός, ο βελονογναθικός και ο αγκιστρογναθικός (2,10) (εικόνα 3). Κάτω γναθικό νεύρο Έξω πτερυγοειδής µυς Βελονοειδής απόφυση Σφηνογναθικός σύνδεσµος Βελονογναθικός σύνδεσµος Γναθουοειδής εντοµή Εικόνα 3: Oι σύνδεσµοι της Κ.Γ.. Αριστερό µισό της κεφαλής έσω άποψη (από Rohen και Yokochi, 1993) (11) (αναφέρονται µόνο τα ανατοµικά στοιχεία που αφορούν την άρθρωση και όχι τα υπόλοιπα) 10

Οι κινήσεις που κάνει η γνάθος γίνονται σε τρία επίπεδα: στο οβελιαίο (προς τα κάτω και άνω), στο οριζόντιο (προς τα µπροστά και πίσω) και τέλος στο µετωπιαίο ή εγκάρσιο (προς τα πλάγια) (2). Κατά την κίνηση του κονδύλου προς τα κάτω και εµπρός ως την κορυφή του αρθρικού φύµατος, συνοδεύεται από το διάρθριο δίσκο λόγω των συνδέσµων που καταφύονται στον έσω και έξω πόλο του κονδύλου και της έλξης του από την άνω κεφαλή του έξω πτερυγοειδούς µυός. Η έλξη που ασκείται περιορίζει τις εκτεταµένες διαδροµές του δίσκου προς την κατεύθυνση αυτή. Όταν ο κόνδυλος επανέρχεται στη θέση του επανέρχεται και ο διάρθριος δίσκος, βοηθούµενος από την έλξη των προς τα πίσω και άνω προσανατολισµένων ελαστικών ινών του οπισθίου συνδέσµου (χαλινού) (12-16). Εκτός από τις ελεύθερες νευρικές απολήξεις του οπισθίου συνδέσµου, υπάρχουν και άλλες παρόµοιες απολήξεις στους άλλους συνδέσµους, στον αρθρικό υµένα, στο περιόστεο, στο σπογγώδες οστό και στον αρθρικό θύλακο. Οι κινήσεις της γνάθου και η συµβολή των διαφόρων µυών σε αυτές φαίνεται στις εικόνες 4 και 5. 5 5 1: Μαστοειδές άντρο 2: Βελονοειδής απόφυση 3: Γναθοϋοειδής 4: Κόνδυλος κάτω γνάθου 5: Κροταφίτης 6: Έσω πτερυγοειδής 7: Μασητήρας 8: Έξω πτερυγοειδής 6 7 1 2 3 Εικόνα 4: Συµβολή των διαφόρων µυών στις κινήσεις της κροταφογναθικής διάρθρωσης (από Rohen-Yokochi, 1993) (11) 11

Εικόνα 5: Σχηµατική αναπαράσταση των κινήσεων διάνοιξης της κροταφογναθικής και των σχέσεων των αρθρούµενων σκληρών και µαλακών ιστών σε αυτές (από Wilkes, 1978) (17) 12

ΣΥΝ ΡΟΜΟ ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΗΣ Ορισµός: Το σύνδροµο κροταφογναθικής ή αλλιώς δυσλειτουργία του στοµατογναθικού συστήµατος, πολύ συχνά µπαίνει λανθασµένα ως διάγνωση σε περιπτώσεις πόνου της άρθρωσης, όταν και εφόσον κάθε πιθανό αίτιο θεωρείται ότι έχει εξαλειφθεί. Ο όρος χρησιµοποιείται για να καλύψει στην καθηµερινή οδοντιατρική πράξη, πληθώρα παθήσεων µε την ίδια κλινική εικόνα στην άρθρωση (4, 14, 16). Η κλινική εικόνα αυτή περιλαµβάνει την εξής σηµειολογία: Πόνο στην προωτιαία περιοχή κατά τη διάρκεια της µάσησης και µετά από αυτή, συνήθως στη µία µόνο πλευρά. Μερικές φορές ο πόνος αντανακλά στην παρειακή, κροταφική, τραχηλική ή και ινιακή περιοχή. Πόνο µέσα στην ίδια την άρθρωση ή εµπρός από αυτήν Περιορισµό της διάνοιξης του στόµατος (locking) (Eικόνα 6) Κρότο στη µία ή και στις δύο αρθρώσεις (Εικόνα 7) Σπασµός των ανασπώντων την κάτω γνάθο µυών και σφίξιµο των δοντιών Οι ασθενείς παραπονούνται συνήθως για θορύβους και κρότους κατά τη διάρκεια των κινήσεων της γνάθου, ενώ συχνά παρατηρείται απόκλιση της µέσης γραµµής κατά τη διάρκεια αυτών. Επειδή τα κλινικά συµπτώµατα είναι υποκειµενικά, δεν υπάρχει τρόπος ταυτοποίησής και ακριβής διαγνωσης αυτών. Έτσι παρά την χρήση όµοιων κριτηρίων και κλινικών µεθόδων για την εκτίµηση της λειτουργίας και δυσλειτουργίας του συστήµατος, παραµένει δύσκολο να έχουµε αντικειµενική εκτίµηση της έντασης ή του µεγέθους της δυσλειτουργίας ως συνόλου και της ανάγκης θεραπείας στις διάφορες οµάδες πληθυσµού. Εικόνα 6: Κατάσταση αδυναµίας διάνοιξης της κάτω γνάθου σε αποδιοργάνωση του διάρθριου δίσκου (από Wilkes, 1978) (17) 13

Εικόνα 7: Σχηµατική αναπαράσταση του επαναλαµβανόµενου κρότου (από Clark, 1980) (14) 14

Α. ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ ΤΗΣ ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΗΣ ΙΑΡΘΡΩΣΗΣ Η ακτινογραφική εξέταση µε οποιαδήποτε τεχνική, είναι ο µοναδικός τρόπος απεικόνισης της µορφολογίας της κροταφογναθικής διάρθρωσης, χωρίς καµία παρέµβαση (18). Παρόλα αυτά δεν είναι πάντα εύκολη η απεικόνιση της άρθρωσης και δεν έχουµε πάντα το θεµιτό αποτέλεσµα. Αυτό συµβαίνει κυρίως λόγω του µικρού µεγέθους της άρθρωσης, την επιπροβολή ανατοµικών στοιχείων της περιοχής και την ποικιλοµορφία της σχέσης του κονδύλου µε την κροταφική γλήνη (18-24). Με την εφαρµογή της αξονικής και της µαγνητικής τοµογραφίας πλέον εξαλείφθηκαν τα όποια προβλήµατα παρουσιάζονταν µε τη χρήση των απλών τεχνικών και έχουµε πλέον λεπτοµερή και ευκρινή απεικόνιση της άρθρωσης (25). Γενικότερα µπορούµε να χωρίσουµε τις ακτινογραφικές µεθόδους απεικόνισης της κροταφογναθικής διάρθρωσης στις εξής κατηγορίες: Συµβατικά ακτινογραφήµατα Αρθρογραφία Αξονική τοµογραφία Μαγνητική τοµογραφία 1. Συµβατικές ακτινογραφίες Οι συµβατικές ακτινογραφίες που χρησιµοποιούνται για την απεικόνιση της κροταφογναθικής διάρθρωσης µας απεικονίζουν µόνο µία γενική εικόνα της άρθρωσης χωρίς ιδιαίτερη σαφήνεια και ευκρίνεια 1.1 ιακρανιακή προβολή 1.2 ιαφαρυγγική προβολή 1.3 ιακογχική προβολή 1.4 Οπισθοπρόσθιες προβολές του κρανίου 1.5 Υπογενειοβρεγµατική προβολή (προβολή βάσης κρανίου) 1.6 Πανοραµική ακτινογραφία 1.7 Συµβατική τοµογραφία 15

1.1 ιακρανιακή προβολή (transcranial projection) Εικόνα 8: ιακρανιακή προβολή κροταφογναθικής όπου στην πρώτη εικόνα φαίνεται όλη η ακτινογραφία ενώ στη δεύτερη εικόνα φαίνεται µεγέθυνση της περιοχής της κροταφογναθικής Υπάρχουν διάφορες τεχνικές για τη λήψη ακτινογραφίας µε την διακρανιακή προβολή. Η πλέον χρησιµοποιούµενη είναι η οπισθοωτιαία προσπέλαση. Η προβολή της άρθρωσης µε τη συγκεκριµένη τεχνική γίνεται σύµφωνα µε τον επιµήκη άξονα του κονδύλου. Η κεντρική ακτίνα φέρεται µε γωνία 25 ο προς τα κάτω επί της εξεταζόµενης άρθρωσης και περνά δια µέσου του κρανίου ακριβώς πάνω από το λιθοειδές οστό της εξεταζόµενης πλευράς προσπίπτουσα επί της εξεταζόµενης άρθρωσης (1,20,26,27). Μία σειρά λήψεων µε διακρανιακή προβολή περιλαµβάνει ακτινογραφήµατα σε θέσεις κεντρικής σύγκλεισης, και σε θέση πλήρους κατάσπασης και για τις δύο αρθρώσεις. Στη διακρανιακή προβολή µε κλειστό το στόµα εξετάζεται η σχέση του κονδύλου και της κροταφικής γλήνης ενώ στην εξέταση µε ανοικτό το στόµα εξετάζεται η προς τα εµπρός πορεία του κονδύλου, σε θέση πλήρους κατάσπασης, και η σχέση του µε το πρόσθιο αρθρικό φύµα. Μερικές φορές γίνεται και µία τρίτη λήψη µε την κάτω γνάθο σε θέση ανάπαυσης (1,20,26) Η διακρανιακή προβολή παρέχει υπό τέλειες συνθήκες µία ελεύθερη από προβολές άλλων οστικών στοιχείων απεικόνιση της άρθρωσης αν και το αντίθετο λιθοειδές προβάλλει επί του κονδυλικού αυχένα. Έτσι παθολογικές αλλοιώσεις του κονδυλικού αυχένα, είναι δυνατό να µη διακρίνονται λόγω προβολής του λιθοειδούς οστού. Η διακρανιακή προβολή είναι περισσότερο βοηθητική για τη διερεύνηση των αρθρικών επιφανειακών αρθρικών αλλοιώσεων που προκαλούνται από διάφορους τύπους αρθρίτιδας. Με την συγκεκριµένη τεχνική απεικονίζεται καλά µόνο το εξωτερικό τµήµα του κονδύλου και της κροταφικής γλήνης στο διάρθριο χώρο, ως αποτέλεσµα της προς τα κάτω γωνίωσης της κεντρικής ακτίνας. Έτσι, η διακρανιακή ακτινογραφία µπορεί να δείχνει αρχόµενες αλλοιώσεις των εξωτερικών οστικών επιφανειών της άρθρωσης, αλλά είναι πολύ λιγότερο ευαίσθητη σε παρόµοιες αλλοιώσεις που απαντούν στα κεντρική ή εσωτερικά τµήµατα των αρθρικών επιφανειών (1,20,26). 16

1.2 ιαφαρυγγική προβολή (transpharyngeal projection) Εικόνα 9: ιαφαρυγγική προβολή κροταφογναθικής Στη διαφαρυγγική προβολή η κασέτα µε την ακτινογραφική πλάκα τοποθετείται στην κεφαλή του ασθενή, δίπλα από την εξεταζόµενη άρθρωση, παράλληλα προς το µέσο οβελιαίο επίπεδο της κεφαλής του ασθενή. Με την κεφαλή του ακτινογραφικού µηχανήµατος από την αντίθετη πλευρά, η κεντρική ακτίνα κατευθύνεται προς την εξεταζόµενη άρθρωση µε γωνία - 5 ο ως -10 ο από άνω προς τα πάνω και 10 ο από µπρος προς τα πίσω. Η δέσµη περνά διαµέσου της µηνοειδούς εντοµής της κάτω γνάθου και του στοµατοφάρυγγα, κάτω από τη βάση του κρανίου και κατευθύνεται προς την αντίθετη κονδυλοειδή απόφυση. Με την τεχνική αυτή ο ασθενής ακτινογραφείται µε το στόµα ανοικτό και έτσι δεν έχουµε καµία πληροφορία για τη θέση του κονδύλου στη γλήνη, ή για το διάρθριο χώρο (1,20,26-28). Η διαφαρυγγική προβολή παρέχει πολύ καλή απεικόνιση του κονδύλου. Είναι υποβοηθητική για τη διάγνωση καταγµάτων της κεφαλής του κονδύλου όπως και του αυχένα αυτού, και για τη διάγνωση έντονων αλλαγών της µορφολογίας του καθώς και του πρόσθιου αρθρικού φύµατος. Ο κόνδυλος απεικονίζεται µε την τεχνική αυτή πλαγίως και όχι σύµφωνα µε τον επιµήκη άξονά του (1,29). 17

1.3 ιακογχική προβολή (transorbital projection) Αποτελεί µια τεχνική µε την οποία απεικονίζεται πολύ καλά η άρθρωση παρόλο που δεν απεικονίζεται σε πραγµατική µετωπιαία προβολή. Η κεφαλή του ασθενή περιστρέφεται κατά 15 ο µε 20 ο γύρω από τον κατακόρυφο άξονά της. Κάθε άρθρωση εξετάζεται χωριστά. Η κεντρική ακτίνα κατευθύνεται διαµέσου του σύστοιχου οφθαλµικού κόγχου προς την εξεταζόµενη άρθρωση. Η κεφαλή του ασθενή κάµπτεται προς τα εµπρός ενώ βρίσκεται σε πλήρη κατάσπαση. Κατά την κίνηση της πλήρους κατάσπασης, µετακινείται ο κόνδυλος έξω από την κροταφική γλήνη, και προς τα πρόσω και κάτω από το πρόσθιο αρθρικό φύµα. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται µία κατά πρόσωπο απεικόνιση της έσω- έξω επιφάνεια της κεφαλής του κονδύλου και του πρόσθιου αρθρικού φύµατος καθώς και ένα µεγάλο τµήµα του αυχένα του κονδύλου. Επειδή όµως η τεχνική αυτή εκθέτει σε µεγάλα ποσοστά ακτινοβολίας το φακό του οφθαλµού µε κίνδυνο ανάπτυξης καταρράκτη έχει πλέον εξαλειφθεί (1,26). 18

1.4 Οπισθοπρόσθιες προβολές του κρανίου (postero-anterior projections of the skull) Εικόνα 10:Οπισθοπρόσθια προβολή του κρανίου µε απεικόνηση της κροταφογναθικής διάρθρωσης χωρίς παθολογικά στοιχεία και µεγέθυνση αυτής Σαν προβολές δε δίνουν πληροφορίες για τα οστικά στοιχεία της άρθρωσης όσο οι προαναφερθείσες τρεις αν και κάποιες από αυτές µπορούν να δώσουν χρήσιµες πληροφορίες. Από τις διάφορες λήψεις οι προβολές Towne s και Water s µπορούν να δώσουν χρήσιµες πληροφορίες για να εκτιµηθούν καταστάσεις όπως πολλαπλά κατάγµατα ή αναπτυξιακές προσωπικές ασυµµετρίες. Οι δύο παραπάνω τεχνικές παρέχουν διαφορετική πληροφόρηση για την άρθρωση. Η προβολή Towne s δεν απεικονίζει την ίδια την άρθρωση αλλά σηµαντικό τµήµα της κονδυλοειδούς απόφυσης. Είναι ιδιαίτερα χρήσιµη στην απεικόνιση του κονδύλου σε περίπτωση καταγµάτων, ιδιαίτερα στην άνω έσω κατεύθυνσή του. Η προβολή Water s προβάλλει µερικές φορές τα στοιχεία της άρθρωσης µε άλλες δοµές. Το κύριο µέρος του κονδύλου καλύπτεται από το λιθοειδές και οι έσω αρθρικές επιφάνειες εξαφανίζονται συχνά από την προβολή πάνω σε αυτές των δοντιών (1,26,27,30). 19

1.5 Υποβρεγµατική προβολή (προβολή βάσης κρανίου) (Submentovertical projection) Εικόνα 11: Υπογενειοβρεγµατική προβολή (βάσης) κρανίου χωρίς παθολογικά στοιχεία. Στη δεύτερη εικόνα διακρίνεται ο καθορισµός των επιµήκων αξόνων των κονδύλων που αποτελούν την κύρια ένδειξη λήψης της συγκεκριµένης ακτινογραφίας. Αν και σπάνια χρησιµοποιείται, σε µερικές περιπτώσεις µπορεί να φανεί χρήσιµη για την ακτινογραφική εκτίµηση της άρθρωσης. Με την τεχνική αυτή συνήθως αναγνωρίζονται όγκοι της περιοχής και οι διαβρώσεις των οστικών µορίων της άρθρωσης από αυτούς. Χρησιµοποιείται επίσης για τον καθορισµό των κονδυλικών κλίσεων και των επιµηκών αξόνων των κονδύλων (1,26,27,30). 20

1.6 Πανοραµική ακτινογραφία Εικόνα 12: Πανοραµική ακτινογραφία ασθενή µε το στόµα κλειστό όπου φαίνεται το σχήµα του κονδύλου και η θέση του σε σχέση µε την κροταφική γλήνη Εικόνα 13: Πανοραµική ακτινογραφία ασθενή µε το στόµα ανοικτό όπου φαίνεται η θέση της κεφαλής του κονδύλου κατά τη µέγιστη διάνοιξη και λαµβάνονται στοιχεία για τη λειτουργικότητα της άρθρωσης Η πανοραµική ακτινογραφία χρησιµοποιείται ευρύτατα για τη διάγνωση των παθήσεων των γνάθων (31). Μειονέκτηµα της εξέτασης αυτής είναι ότι η προβολή του κονδύλου ή της γλήνης γίνεται υπό γωνία, µε αποτέλεσµα την παραµόρφωση και µεγέθυνση της εξεταζόµενης περιοχής (32) καθώς και το γεγονός ότι υπάρχει επικάλυψη των οστικών δοµών όποτε δε µπορεί να γίνει διαχωρισµός των επιφανειών του κονδύλου, ούτε της πραγµατικής ανατοµικής σχέσης µεταξύ κονδύλου και κροταφικής γλήνης (33). Στην περιοχή της κροταφογναθικής διάρθρωσης 21

χρησιµοποιείται για τον έλεγχο καταγµάτων, για τον έλεγχο της κινητικότητας των κονδύλων σε λήψεις µε ανοικτό και κλειστό στόµα (εικόνα 14) όπως και σε περιπτώσεις δυσλειτουργίας της άρθρωσης. Με την τεχνική της πανοραµικής ακτινογραφίας είναι δυνατό να εντοπιστούν και να διαγνωστούν µόνο παθήσεις της άρθρωσης που βρίσκονται σε προχωρηµένο στάδιο κυρίως εκτεταµένες διαβρώσεις, πυκνώσεις και οστεόφυτα (25). Γενικά η µέθοδος της πανοραµικής ακτινογραφίας παρά τα µειονεκτήµατά της προτείνεται από πολλούς ερευνητές σαν αρχική ή συµπληρωµατική απεικονιστική τεχνική της διάρθρωσης εφόσον παρέχει αρκετές πληροφορίες και µας δίνει τη δυνατότητα απεικόνισης των δύο διαρθρώσεων στην ίδια ακτινογραφική πλάκα (25). Εδώ πρέπει να σηµειωθεί πως τα τελευταία χρόνια παρουσιάστηκαν προγράµµατα στους ορθοπαντοµογράφους που αποµονώνουν την κροταφογναθική διάρθρωση κατά την λήψη της εικόνας µε αποτέλεσµα τον περιορισµό της δόσης της ακτινοβολίας που λαµβάνει ο ασθενής (JLA view program) (34) (εικόνα 14). Εικόνα 14: Πανοραµική ακτινογραφία µε περιορισµό των στοιχείων της άρθρωσης για ελάττωση της δόσης ακτινοβόλησης του ασθενή. ιαφαίνονται στις εικόνες µε τη σειρά η δεξιά άρθρωση µε κλειστό και ανοικτό στόµα και η αριστερή µε ανοικτό και κλειστό στόµα. 22

1.7 Συµβατική τοµογραφία Εικόνα 15: Συµβατικό τοµογράφηµα ΚΓ. Η βασική αρχή της συµβατικής τοµογραφίας είναι να απαλειφθούν οι δοµές που βρίσκονται εκτός του επιπέδου ενδιαφέροντος µε την κίνηση της λυχνίας και της ακτινογραφικής πλάκας. Με την κίνηση της λυχνίας και της πλάκας γύρω από ένα σηµείο στο ύψος των ιστών που θέλουµε να απεικονίσουµε επιτυγχάνουµε πολλαπλές τοµές µε τις οποίες έχουµε τη δυνατότητα να απεικονίσουµε όλο το εύρος του κονδύλου και της κροταφικής γλήνης. Η συµβατική τοµογραφία είναι σε θέση να απεικονίσει της άρθρωση διάφορες προβολές (οβελιαίες, κορωνιαίες ή εγκάρσιες) και αποτελεί µία µέθοδο πολύ πιο αξιόπιστη (35,36) από τις απλές συµβατικές απεικονιστικές µεθόδους. Είναι µία µέθοδος χρήσιµη για την απεικόνιση των οστικών µεταβολών του κονδύλου. Έχει µικρή ευαισθησία όµως στην ανακάλυψη πρώιµων παθολογικών αλλοιώσεων αλλά έχει καλή διακριτική ικανότητα σε µικρές αρχόµενες αλλοιώσεις που δεν είναι δυνατό να µελετηθούν µε τις απλές ακτινογραφίες. Είναι αξιόπιστη µέθοδος στη µελέτη διαβρώσεων, επιπέδωσης του κονδύλου και οστεοσκλήρυνσης των αρθρικών επιφανειών καθώς και στην ύπαρξη κύστεων και οστεοφύτων (1,29,34,37). Οι περιορισµοί της συµβατικής τοµογραφίας είναι οι εξής: Η ατελής ασαφοποίηση των παρακείµενων προς το εστιακό επίπεδο στρωµάτων. Η έλλειψη καλού contrast της εικόνας. Η αδυναµία αυτής της τεχνικής όπως και των υπολοίπων συµβατικών τεχνικών να καταγράψει στην ακτινογραφική πλάκα τις λεπτές διαφορές εξασθένησης της ακτινοβολίας κατά τη δίοδο τους από τους ακτινογραφούµενους ιστούς (23,24) Γενικά η απλή συµβατική τοµογραφία έχει χρήσεις στην αναγνώριση και επεξήγηση των οστικών µορίων της άρθρωσης και των γύρω ιστών. ιαφαίνονται καλά η κροταφική γλήνη, η θέση του κονδύλου στη γλήνη και οι αρθρικές επιφάνειες του κονδύλου. Μπορεί να διασαφηνιστεί το σχήµα, το µέγεθος και η θέση του κονδύλου καθώς και η πρόσθια µετακίνηση του σε περιπτώσεις λήψης σε πλήρη κατάσπαση (32). 23

2 Αρθρογραφία Εικόνα 16: Αρθρογραφία της κροταφογναθικής διάρθρωσης, µε κλειστό και ανοικτό στόµα Η αρθρογραφία είναι µία ειδική εξέταση η οποία ως αρχή έχει το να αλλάξει η ακτινογραφική πυκνότητα των αρθρικών διαµερισµάτων µε την έγχυση υδατοδιαλυτού σκιαστικού ώστε να υπάρχει αντίθεση του χώρου τους σε σχέση µε τα µαλακά στοιχεία της άρθρωσης. Υπάρχουν διάφορες τεχνικές αρθρογραφίας της κροταφογναθικής διάρθρωσης που περιλαµβάνουν την αρθρογραφία απλής αντίθεσης του κάτω µόνο αρθρικού διαµερίσµατος (1,37-41), την αρθρογραφία απλής αντίθεσης των άνω και κάτω αρθρικών διαµερισµάτων (42) και την αρθρογραφία διπλής αντίθεσης των άνω και κάτω αρθρικών διαµερισµάτων (43). Στην περίπτωση της κροταφογναθικής διάρθρωσης πιο συχνά η έγχυση γίνεται στο άνω και κάτω αρθρικό διαµέρισµα ώστε να διακριθούν ακτινογραφικά τα µαλακά στοιχεία της άρθρωσης, που µε καµία άλλη τεχνική δε δίνουν ακτινογραφική εικόνα, και κυρίως ο διάρθριος δίσκος και ο οπίσθιος σύνδεσµος του. Ειδικότερα η εξέταση παρέχει πληροφορίες για την προσθοπίσθια, και την έσω-έξω θέση του δίσκου και τον οπίσθιο σύνδεσµο (38). Επίσης πληροφορίες λαµβάνονται για τη µορφολογία του ίδιου του δίσκου και για το πάχος του οπίσθιου συνδέσµου του. Αυτό επιτυγχάνεται όταν το ακτινοσκιερό υγρό εγχυθεί υπεράνω και κάτω από το δίσκο, δηλαδή στην άνω και κάτω αρθρική κοιλότητα (1,4,29,42,43), οπότε η διαυγαστική περιοχή µεταξύ των δύο ακτινοσκιερών χώρων αντιπροσωπεύει τη θέση του δίσκου στην άρθρωση. Αποτελεί την µέθοδο επιλογής στην περίπτωση εσωτερικών απορρυθµίσεων της άρθρωσης και είναι η µοναδική µέθοδος που µας παρέχει πληροφορίες για τον διάρθριο δίσκο και την ακεραιότητά του καθώς και για τη λειτουργικότητα της άρθρωσης µε τη δυνατότητα της video-ακτινοσκόπησης. Συνοπτικά κατά τους Westesson και Bronstein (1987) (43) το αρθρογράφηµα του κάτω αρθρικού διαµερίσµατος θεωρείται φυσιολογικό όταν: Το πρόσθιο εκκόλπωµα του κάτω αρθρικού διαµερίσµατος είναι µικρό Το σκιαστικό στο εκκόλπωµα αυτό εξαφανίζεται κατά τη διάρκεια της αρχικής φάσης διάνοιξης Στο άνω τµήµα του οπίσθιου εκκολπώµατος του κάτω αρθρικού διαµερίσµατος παρατηρείται ένας σιγµοειδής σχηµατισµός από το σκιαστικό στη µέγιστη θέση διάνοιξης 24

Η θέση του διάρθριου δίσκου θεωρείται ότι είναι πρόσθια κατά τους ίδιους συγγραφείς όταν: Το πρόσθιο εκκόλπωµα του κάτω αρθρικού διαµερίσµατος είναι µεγαλύτερο από το κανονικό Το σκιαστικό που βρίσκεται στο πρόσθιο εκκόλπωµα δεν εξαλείφεται στη µέγιστη θέση διάνοιξης Πέρα από τη χρήση της αρθρογραφίας πρέπει να δίνεται προσοχή στη παρουσίαση και στην πρόληψη τυχόν συµβαµάτων κατά τη µέθοδο εφόσον αποτελεί µία επεµβατική τεχνική. Εκτός από αλλεργία, υπερευαισθησία στο σκιαστικό υλικό ή την ύπαρξη αιµορραγικών διαθέσεων και τη λήψη αντιπηκτικών φαρµάκων, καθώς και την ύπαρξη οξείας περιαρθρικής φλεγµονής που αποτελούν αντένδειξη χρήσης της τεχνικής, κατά τη τεχνική της µπορούν να παρουσιαστούν πόνος, οίδηµα και δυσκολία στη διάνοιξη του στόµατος όπως και ευαισθησία κατά την ψηλάφηση των αρθρώσεων ή απλή δυσανεξία από τον ασθενή (44,45). Γενικά η αρθρογραφία αποτελεί µία χρήσιµη και αποτελεσµατική τεχνική αξιολόγησης της λειτουργίας της άρθρωσης, αλλά λόγω των προβληµάτων που παρουσιάζονται κατά τη λήψη της καθώς και λόγω των λεπτών χειρισµών που χρειάζονται για τη σωστή τεχνική δεν αποτελεί µια ευρέως διαδεδοµένη τεχνική εξέτασης της άρθρωσης (25). 25

3. Αξονική τοµογραφία Η αξονική τοµογραφία χρησιµοποιείται από τις αρχές της δεκαετίας του 80 ως σήµερα για την απεικόνιση των σκληρών και µαλακών στοιχείων της άρθρωσης. Με την υπολογιστική τοµογραφία απεικονίζονται οστικές µεταβολές που δεν είναι ανιχνεύσιµες µε τις συµβατικές ακτινογραφικές τεχνικές. Αποτέλεσε και αποτελεί την τεχνική µε την οποία αίρονται οι περιορισµοί της συµβατικής τοµογραφίας και των απλών τεχνικών. Αυτό επιτυγχάνεται µε το να δίνει τρισδιάστατη απεικόνιση των ανατοµικών µορίων, και µε τη βοήθεια ειδικών λειτουργικών προγραµµάτων να επιτρέπει την απεικόνιση του αντικειµένου, σε λεπτές τοµές. 3.1 Βασικές αρχές λειτουργίας του αξονικού τοµογράφου Ο αξονικός τοµογράφος αποτελείται από τρία κυρίως µέρη (1,29,30) Από το συγκρότηµα της εξεταστικής τράπεζας και το µηχάνηµα µε µία κεντρική οπή που περιλαµβάνει την ακτινολογική λυχνία και τους ανιχνευτές (σύστηµα απόκτησης δεδοµένων) Από τους ηλεκτρονικούς υπολογιστές (σύστηµα χειρισµού δεδοµένων) Από µια διαγνωστική τράπεζα χειρισµού την οποία χειρίζεται το προσωπικό και όπου γίνεται η επίδειξη και καταγραφή της εικόνας Το σύστηµα απεικόνισης αποτελείται από την πηγή των ακτινών Χ, τους ανιχνευτές της ακτινοβολίας και το εξεταστικό τραπέζι (1,29,30,46). Η διάταξη και τοποθέτηση της λυχνίας και των ανιχνευτών, το είδος της κίνησης, κατά τη διάρκεια της σάρωσης, και ο αριθµός των ανιχνευτών χαρακτηρίζουν τις διαφορετικές γενεές (πρώτη έως τέταρτη) των αξονικών τοµογράφων (30). Σε ότι αφορά το σύστηµα υπολογισµού η αποκτώµενη από τους ανιχνευτές πληροφόρηση µετατρέπεται σε ψηφιακή µορφή και αποστέλλεται στον υπολογιστή για επεξεργασία. Έτσι ο υπολογιστής εκτελεί µετρήσεις των δεδοµένων και προσδιορίζει τελικά τον συντελεστή γραµµικής εξασθένισης για κάθε ξεχωριστό στοιχείο όγκου που περιλαµβάνεται στην τοµή που εξετάσαµε (47) Στο σύστηµα χειρισµού των δεδοµένων και απεικόνισης, αποδίδονται οι εξεταζόµενοι ιστοί σε διάφορες αποχρώσεις του γκρι µε βάση τις τιµές των συντελεστών γραµµικής εξασθένισης των µικρών στοιχείων όγκου που αποτελούν τους υπό εξέταση ιστούς. Έτσι καθορίζονται οι παράµετροι της τοµογραφίας και παρακολουθούνται οι εικόνες κατά τη διάρκεια παραγωγής τους. Η τεχνική της αξονικής τοµογραφίας βασίζεται στη διέλευση µιας πολύ λεπτής ακτινικής δέσµης περιστρεφόµενης σε ένα επίπεδο, µέσω του ανθρωπίνου σώµατος που όπως γνωρίζουµε περιέχει ιστούς διαφορετικών πυκνοτήτων. Η εξερχόµενη από την ακτινολογική λυχνία δέσµη διέρχεται από την προκαθορισµένη τοµή του σώµατος και απορροφάται ανάλογα από τους διάφορους ιστούς και τα µαλακά µόρια διαµέσου των οποίων διέρχεται. Κατά την έξοδο της η δέσµη βγαίνει εξασθενηµένη ανάλογα µε την πυκνότητα των ιστών και την ανατοµική τους σύσταση. Η διαφορά αυτής της απορρόφησης ανιχνεύεται και καταγράφεται από ειδικούς ανιχνευτές οι οποίοι βρίσκονται ακριβώς απέναντι από την ακτινολογική λυχνία. Οι ανιχνευτές µετατρέπουν την απορρόφηση αυτή σε ηλεκτρικό σήµα το οποίο µε την κατάλληλη ενίσχυση µεταφέρεται στον ηλεκτρονικό 26

υπολογιστή. Εκεί τα δεδοµένα της απορρόφησης µετατρέπονται σε ψηφιακό σήµα το οποίο αφού επεξεργαστεί από τον υπολογιστή δίνει την εικόνα της προκαθορισµένης τοµής του σώµατος που έχουµε επιλέξει. Ο υπολογιστής χρησιµοποιεί ένα σύστηµα 8 bits το οποίο ονοµάζεται byte. Το κάθε byte µπορεί να εκπροσωπεί 256 σκιές του γκρι από την τιµή 0 µέχρι την τιµή 255. Μετά από την επεξεργασία µε υπολογιστή κάθε νούµερο που αντιστοιχεί σε διαφορετική απόχρωση του γκρι µετατρέπεται σε εικόνα. Η τελική εικόνα αποτελείται από ένα σύνολο µικρών τετραγώνων που ονοµάζονται pixel. Το κάθε ένα από αυτά τα στοιχεία έχει όπως είπαµε τιµές που εκφράζουν την απορρόφηση της ακτινοβολίας που διέρχεται τους συγκεκριµένους ιστούς και έτσι η διαγνωστική πληροφορία περιλαµβάνεται στην αρχική εικόνα. Κάθε pixel έχει το βάθος της τοµής που έχει επιλεγεί από τον ιατρό. Το σύνολο αυτό αντιπροσωπεύει όγκο και καλείται voxel. Το κάθε voxel αντιπροσωπεύει έναν όγκο ιστού ή τµήµατος των οργάνων που περιλαµβάνονται στη συγκεκριµένη τοµή. Για την καταγραφή των τιµών που αντιστοιχεί σε κάθε κυψέλη της τοµής του σώµατος που εξετάζεται χρησιµοποιείται µία µονάδα που περιλαµβάνει 2000 διαβαθµίσεις ή µονάδες Hounsfield. Στην κλίµακα αυτή η απορρόφηση του νερού χρησιµεύει σαν σηµείο αναφοράς και έχει συντελεστή εξασθένισης 0, ενώ οι ακραίες τιµές είναι προς τα επάνω + 1000 για τα οστά και προς τα κάτω 1000 για τον αέρα (26,30,46). 3.2 Η χρήση του αξονικού τοµογράφου στην κροταφογναθική διάρθρωση Ο αξονικός τοµογράφος είναι δυνατό να παράγει άµεσες εγκάρσιες (αξονικές) τοµές, έµµεσες οβελιαίες και άµεσες µετωπιαίες (κορωνιαίες) τοµές στην περιοχή της κεφαλής του ασθενή όπως και σε οποιαδήποτε περιοχή του σώµατος έχει επιλεγεί για εξέταση (29). Αν για ανατοµικούς λόγους δεν είναι δυνατό να ληφθούν τοµές σε κάποιο επίπεδο, είναι δυνατό µετά από λήψη αλλεπάλληλων τοµών άλλου επιπέδου που καλύπτουν την περιοχή του ενδιαφέροντος, να αποκτηθούν εικόνες µετά από ανασύνθεση των τοµών αυτών. Έτσι µε τον ηλεκτρονικό υπολογιστή αποκτάµε τις εικόνες µετά από κάποιο επίπεδο ανασύνθεσης που θέλουµε (26,46). Με την υπολογιστική τοµογραφία απεικονίζονται οστικές µεταβολές που δεν είναι εύκολα ή και καθόλου ανιχνεύσιµες µε τις συµβατικές ακτινογραφικές τεχνικές. (48) Πρέπει εδώ να σηµειώσουµε τις κυριότερες ενδείξεις και αντενδείξεις της αξονικής τοµογραφίας στην κροταφογναθική διάρθρωση που είναι οι εξής: Σαν ενδείξεις αναφέρονται από τους Manzione και Katzberg το 1988 (37,49,50) και από τους Katzberg et al το 1988 (51) επίσης οι εξής: Η εκτίµηση των οστικών δοµών της άρθρωσης και των στοιχείων αυτής Η εκτίµηση της θέσης, του σχήµατος και του µεγέθους του διάρθριου δίσκου σε ασθενείς µε συµπτώµατα και στοιχεία εσωτερικής απορρύθµισης. Σαν περιορισµούς οι ίδιοι συγγραφείς εντοπίζουν τους ασθενείς που έχουν χειρουργηθεί πριν από εξέταση, ασθενείς στους οποίους έχουν τοποθετηθεί µεταλλικά αντικείµενα στην περιοχή της άρθρωσης λόγω των artifacts που δηµιουργούνται από αυτά. 27

Εικόνα 17: Μετωπιαία τοµή σε αξονική τοµογραφία ασθενή. εν παρουσιάζονται αλλοιώσεις στην ανατοµική δοµή των στοιχείων της άρθρωσης. Εικόνα 18: Οριζόντιες τοµές φυσιολογικής κροταφογναθικής διάρθρωσης σε αξονική τοµογραφία ασθενή. 28

4 Μαγνητική τοµογραφία Αποτελεί την πιο νέα απεικονιστική µέθοδο και έχει ιδιαίτερη χρήση στη διάγνωση και αναγνώριση των µαλακών µορίων της άρθρωσης. 4.1 Βασικές αρχές λειτουργίας του µαγνητικού τοµογράφου Ο µαγνητικός τοµογράφος αποτελείται από (29,30) : Ένα µεγάλο κυκλικό µαγνήτη που αποτελείται από περιελίξεις πολύ µεγάλου αριθµού συρµάτων. Μέσα στο µαγνήτη υπάρχουν πηνία εκποµπής και λήψης ραδιοσηµάτων όπως και πηνία εκλογής και εντοπισµού της επιλεγόµενης τοµής Μία τράπεζα χειρισµού όπου επεξεργάζονται τα σήµατα από υπολογιστές και παράγεται η εικόνα στης οθόνη. Ο µαγνητικός τοµογράφος δηµιουργεί εικόνες τοµών των διάφορων τµηµάτων και οργάνων του σώµατος από τη διέγερση των πυρήνων του υδρογόνου (πρωτόνια) του σώµατος οι οποίοι συµπεριφέρονται σα µικρά µαγνητικά δίπολα. Η εξέταση αρχίζει µε την εφαρµογή ενός εξωτερικού ραδιοφωνικού σήµατος συγκεκριµένης συχνότητας και διάρκειας. Υπό την επίδραση αυτής της εξωτερικής ενέργειας τα πρωτόνια αλλάζουν διάταξη στο χώρο και περιστρέφονται µε συγκεκριµένη γωνία και φάση. Με τη διακοπή του εξωτερικού σήµατος συντονισµού τα πρωτόνια επανέρχονται στην αρχική τους ενεργειακή κατάσταση. Ο χρόνος επαναφοράς στην αρχική τους αυτή κατάσταση ονοµάζεται χρόνος χαλάρωσης. Κατά τη διάρκεια της χαλάρωσης αυτής εκπέµπουν ραδιοσήµατα που εντοπίζονται και ανιχνεύονται από τα ειδικά πηνία που είναι τοποθετηµένα γύρω από το σώµα του ασθενή. Το άθροισµα αυτών των ραδιοσηµάτων σχηµατίζει την τελική εικόνα µίας συγκεκριµένης τοµής. Η τελική εικόνα που δηµιουργείται εκφράζει την ποιότητα των ιστών από τους οποίους προέρχεται και τη θέση τους στο χώρο και εξαρτάται από την πυκνότητα των κινητών πρωτονίων στην υπό εξέταση περιοχή και τους χρόνους χαλάρωσής τους (29,30). 4.2 Η χρήση του µαγνητικού τοµογράφου στην κροταφογναθική διάρθρωση Η απεικόνιση µε µαγνητικό τοµογράφο είναι σε θέσει να παρέχει υψηλής ποιότητας εικόνες µε πολύ καλύτερη διακριτική ικανότητα µαλακών ιστών από τις συµβατικές τεχνικές και επιπλέον έχει το πλεονέκτηµα ότι δε χρησιµοποιείται ιονίζουσα ακτινοβολία για τη συγκεκριµένη τεχνική (26). Θεωρείται η πιο ακριβής µέθοδος για την απεικόνιση της θέσης του διάρθριου δίσκου στην άρθρωση και του σχήµατός του. Επίσης σηµαντικό είναι το γεγονός ότι µε την τεχνική αυτή απεικονίζεται το όριο µεταξύ διάρθριου δίσκου και συνδέσµων. Η διαγνωστική ακρίβεια της µαγνητικής τοµογραφίας στα στοιχεία του διάρθριου δίσκου είναι πολύ µεγαλύτερη από αυτή της αρθρογραφίας και επιπλέον δεν υπάρχει καµία παρέµβαση η προβλήµατα κατά την εξέταση. Ουσιαστικά είναι η τεχνική η οποία αντικατέστησε την αρθρογραφία (40,51,52). Σαν περιορισµός στην εξέταση µε µαγνητικό τοµογράφο αναφέρονται οι µεταλλικές οδοντικές κατασκευές, οι καρδιακοί βηµατοδότες, ενδοκρανιακά µεταλλικά clips και οποιαδήποτε µεταλλικά στοιχεία στην περιοχή. 29

Εικόνα 19: Μαγνητική τοµογραφία ασθενή µε φυσιολογική απεικόνηση της κροταφογναθικής διάρθρωσης, στεφανιαία τοµή Εικόνα 20: Μαγνητική τοµογραφία ασθενή µε φυσιολογική απεικόνηση της κροταφογναθικής διάρθρωσης, µετωπιαία τοµή 30

Β. ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ Όπως αναφέρθηκε η κροταφογναθική διάρθρωση µπορεί να πάσχει από µία πληθώρα παθήσεων γνωστής και άγνωστης αιτιολογίας. Η ταξινόµηση των παθήσεων της κροταφογναθικής διάρθρωσης είναι απαραίτητη. Κατά καιρούς έχουν προταθεί διάφορες ταξινοµήσεις των παθήσεων της κροταφογναθικής. Μερικές από τις σπουδαιότερες ταξινοµήσεις είναι αυτές των Mayne και Hatch (1969) (53) κατά τους οποίους οι παθήσεις της άρθρωσης ταξινοµούνται ως εξής: Βακτηριακή αρθρίτιδα από ειδικούς µικροοργανισµούς Μετατραυµατική αρθρίτιδα Αρθρίτιδα από µεταβολικές διαταραχές Αρθρίτιδα από εκφυλιστικές αλλοιώσεις Μη ειδικές φλεγµονώδεις αρθρίτιδες Μια πληρέστερη ταξινόµηση µε παρόµοιο αιτιολογικό τρόπο έγινε το 1980 από τον Öberg (54) κατά την οποία οι παθήσεις της άρθρωσης διαχωρίζονται στις εξής κατηγορίες: Συγγενείς παθήσεις Μετεµβρυικές αυξητικές παθήσεις Όγκοι Νόσοι προκαλούµενες από τραύµα Παρεκτόπιση κονδύλου- διάρθριου δίσκου Παθήσεις από υπερφόρτιση Μετατραυµατική αρθρίτιδα Επαναδιαµόρφωση και απόκλιση σχήµατος Οστεοαρθρίτιδα Ρευµατοειδής αρθρίτιδα και άλλες παθήσεις του συνδετικού ιστού Πυώδης αρθρίτιδα Μεταβολικές παθήσεις ιάφορες άλλες παθήσεις Η πληρέστερη όµως ταξινόµηση των παθήσεων της κροταφογναθικής διάρθρωσης έγινε από την Αµερικανική Οδοντιατρική Οµοσπονδία (American Dental Association) (τροποποίηση κατά Bell) το 1983 (55) και την Αµερικανική Εταιρεία Γναθοπροσωπικών παθήσεων (American Society of Craniomandibular Disorders) το 1980 (τροποποίηση κατά McNeill το 1980 και 1981) (56,57) οι οποίες διαχωρίζουν τις παθήσεις της άρθρωσης ως εξής: Αρθρικές µη φλεγµονώδεις παθήσεις Εκφυλιστική αρθρική νόσος, Παθήσεις από µηνισκική παρεµβολή 1 ης και 2 ης τάξης, Τραυµατικές παθήσεις, Κατάγµατα Μηχανικής προέλευσης παθήσεις υσλειτουργία µηνίσκου, Παρεκτόπιση µηνίσκου, Μηνισκική δυσκρασία, Παρεκτόπιση κονδύλου Συγγενείς παθήσεις 31

Αγενεσία κονδύλου, Υποπλασία κονδύλου, Υπερπλασία κονδύλου, Οστεοχονδρωµάτωση Αυξητικές παθήσεις Αναπτυξιακές παθήσεις, Επίκτητες στη δοµή, Νεοπλασίες Νεοπλάσµατα Χόνδρωµα κονδύλου, Οστέωµα, Πρωτοπαθής κακοήθης νόσος, Μεταστατική κακοήθης νόσος Αρθρικές φλεγµονώδεις αρθροπάθειες Ορογονίτιδα- Θυλακίτιδα, ισκίτιδα, Οπισθοδισκίτιδα, Οστεοχονδρίτιδα, Τραυµατισµός µαλακών ιστών, Φλεγµονώδεις αρθρίτιδες (εκφυλιστική, λοιµώδης, ουρική, ρευµατοειδής αρθρίτιδα και λοιπές ρευµατικές αρθροπάθειες) Άλλες αρθροπάθειες Χρόνιες υποκινητικές διαταραχές, Αγκύλωση (ινώδης και οστική), Μυϊκή σύσπαση Μη αρθρικές παθήσεις Οξείες µυϊκές παθήσεις, Βρουξισµός, Συγκλεισιακές καταστάσεις, Ψυχογενή σύνδροµα Από τις προαναφερθείσες παθήσεις αυτές που µας ενδιαφέρουν είναι οι µη ειδικές φλεγµονώδεις αρθρίτιδες οι οποίες εµφανίζουν ένα κοινό φάσµα κλινικών και ακτινογραφικών ευρηµάτων στην κροταφογναθική διάρθρωση. Από τις φλεγµονώδεις αρθρίτιδες αυτές που παρατηρούνται πιο συχνά και που ξεχωρίζουν είναι οι εξής: 1. Η Ρευµατοειδής αρθρίτιδα. 2. Η Ψωριασική αρθρίτιδα. 3. Η Αγκυλωτική Σπονδυλίτιδα 32

1. Ρευµατοειδής αρθρίτιδα Ορισµός: Αποτελεί χρόνιο αυτοάνοση διαταραχή η οποία χαρακτηρίζεται από µη διαπυητική καταστροφική φλεγµονή των αρθρώσεων. Πιθανώς είναι το αποτέλεσµα διαταραγµένης αντισωµατικής αντίδρασης ενάντια στον αιµολυτικό στρεπτόκοκκο ή άλλο µικροοργανισµό ή εναντίον των µικροβιακών κυτταρικών τοιχωµάτων ή... τα οποία εναποτίθονται στο αρθρικό υγρό. Αποτελεί την πιο συχνά εµφανιζόµενη ρευµατική νόσο προσβάλλοντας το 1-2% του πληθυσµού σε δυτικές κοινωνίες (58-62). Είναι όπως αναφέρθηκε φλεγµονώδους αιτιολογίας µε χρόνια πορεία (63,64). Αρχικά προσβάλλει τους αρθρικούς υµένες των διαρθρώσεων και χαρακτηρίζεται από εξελισσόµενες διαβρώσεις και καταστροφή του χόνδρου προκαλώντας παραµορφωτικές βλάβες των αρθρώσεων (µε συχνότερη και πιο χαρακτηριστική την ωλένιο απόκλιση των δαχτύλων χειρών). Εκτός από τις διαρθρώσεις προσβάλλει και άλλα οργανικά συστήµατα µε συχνότερα το δέρµα, τα µάτια, το καρδιαγγειακό αποτελώντας έτσι συστηµατική διαταραχή. Παρατηρείται συχνότερα σε γυναίκες από ότι σε άνδρες σε ποσοστό 2:1 ή 3:1 και σε ηλικίες 35 µε 60 ετών. 1.1 Ρευµατοειδής αρθρίτιδα γενικά 1.1.1 Αιτιοπαθολογία/ παθοφυσιολογία Αν και αγνώστου αιτιολογίας πάθηση, η πρώτη αντίδραση στο αίτιο είναι φλεγµονώδης. Η αντίδραση µε τους ανοσιακούς µηχανισµούς έχει ως αποτέλεσµα την κυτταρική διήθηση, φλεγµονή και αγγειογένεση στον αρθρικό υµένα. Έτσι παρατηρείται υπερτροφία του αρθρικού υµένα µε υπερπλασία των κυττάρων που τον επαλείφουν, και αύξηση του αριθµού των αιµοφόρων αγγείων (υπεραιµία). Ταυτόχρονα έχουµε διηθήσεις από πολυµορφοπύρηνα λευκοκύτταρα, Β και Τ λεµφοκύτταρα και αραιά πλασµατοκύτταρα. Κατά την φαγοκυττάρωση των συµπλεγµάτων τα πολυµορφοπύρηνα απελευθερώνουν ουσίες που ευνοούν την ανάπτυξη φλεγµονής και οι οποίες δρώντας συνεργικά µε άλλους παράγοντες προκαλούν περαιτέρω αγγειοδιαστολή, οίδηµα, ανάπτυξη θερµότητας και µείωση της λειτουργίας του υµένα. Παράλληλα τα κύτταρα που επαλείφουν τον αρθρικό υµένα αυξάνουν την παραγωγή αρθρικού υγρού µε αποτέλεσµα τον σχηµατισµό ενδοαρθρικής συλλογής υγρού (65,66). Αν παραµείνει χωρίς θεραπεία, η αρθροϋµενίτιδα και η θυλακίτιδα παρατείνεται και χρονίζει, ο αρθρικός υµένας γίνεται παχύς και ζυµώδης, και οι πολυµορφοπυρηνικές διηθήσεις αντικαθίστανται από µακροφάγα, ινοβλάστες, λεµφοκύτταρα και πλασµατοκύτταρα. Λόγω της προς τα έσω υπερπλασίας του υµένα αντίστοιχα προς την επιφάνεια του αρθρικού χόνδρου, έχουµε το σχηµατισµό του πάννου. Πάννος καλείται το φλεγµονώδες εξίδρωµα που υπέρκειται των κυττάρων του αρθρικού υµένα στο εσωτερικό µίας άρθρωσης ή αλλιώς η επιφανειακή νεοαγγείωση του κερατοειδούς µε διήθηση από κοκκιώδη κύτταρα. Η φλεγµονώδης αυτή αντίδραση έχει σαν αποτέλεσµα την εκφύλιση του αρθρικού χόνδρου, την 33

παραρθρική οστεοπενία και τελικά τις χαρακτηριστικές διαβρώσεις που διακρίνονται ακτινολογικά. Η αποσύνθεση του χόνδρου δηµιουργεί µεγάλες επιπολής διαβρώσεις οι οποίες κατά τη λειτουργία της άρθρωσης οδηγούν σε προστριβή των δύο οστών που προκαλεί κριγµό και πόνο. Σε ένα ποσοστό των περιπτώσεων ρευµατοειδούς αρθρίτιδας παρατηρούνται κοκκιωµατώδεις αλλοιώσεις που ονοµάζονται ρευµατοειδή οζίδια και που αναπτύσσονται χαρακτηριστικά στις επιφάνειες τριβής. Τα οζίδια αυτά αν και αγνώστου προέλευσης αναπτύσσονται γύρω από τα τριχοειδή και ιστοπαθολογικά παρουσιάζουν µια κεντρική περιοχή νέκρωσης, µε µία ενδιάµεση στοιβάδα από στοίχους ιστιοκυττάρων και µία επιπολής στοιβάδα από λεµφοκύτταρα και πλασµατοκύτταρα οπότε θα µπορούσαν να αντιπροσωπεύουν µία τοπική αντίδραση σε αγγειίτιδα. Γενικά µπορούµε να συνοψίσουµε την παθοφυσιολογική διαδικασία της αρθρικής βλάβης ως εξής: Ανοσιακοί µηχανισµοί, φλεγµονή και αγγειογένεση στον αρθρικό υµένα. Υπερπλασία φλεγµονώδους αρθρικού υµένα. ηµιουργία διηθητικού υπερπλαστικού υµένα µε λαχνοειδής ιστολογικά προσεκβολές (πάννος). Ενεργοποίηση χονδροκυττάρων, αύξηση παραγωγής µεταλλοπρωτεινασών. Αποδόµηση θεµέλιου ουσίας (καταστροφή) του αρθρικού χόνδρου. ιάβρωση των παρα-αρθρικών οστών. 1.1.2 Κλινικές εκδηλώσεις Επειδή η διάγνωση της ρευµατοειδούς αρθρίτιδας στηρίζεται σε µεγάλο βαθµό στη κλινική εικόνα και συµπτωµατολογία, ο ιατρός πρέπει να είναι σε θέση να αναγνωρίζει σηµεία και συµπτώµατα που µπορεί να µεταβάλλονται και να εκτιµάει την πορεία της νόσου. Αν και δεν υπάρχουν παθογνωµονικά σηµεία διάγνωσης της ρευµατοειδούς αρθρίτιδας, τον τελευταίο καιρό παρουσιάστηκαν διάφορα ειδικά διαγνωστικά τεστ αναφοράς (anti-ccp/ αντισώµατα έναντι του κιτρουλινικού πεπτιδίου) που παίζουν ιδιαίτερα καθοριστικό ρόλο για την εξακρίβωση της διάγνωσης. Η πιο συνηθισµένη µορφή έναρξης, στις πρώιµες φάσεις της νόσου είναι οι ήπιες πολυαρθραλγίες, η εύκολη κούραση και οι µυικοί πόνοι. Στις αρχικές φάσεις της νόσου υπάρχουν ή όχι κλινικές ενδείξεις αρθροϋµενίτιδας που οδηγούν σε άλλες διαγνώσεις όπως ρευµατικής πολυµυαλγίας ή φλεγµονής του συνδετικού ιστού, ενώ για διάστηµα µηνών η υµενίτιδα που πιο συχνά παρουσιάζεται στις αρθρώσεις των χεριών και των ποδιών εξελίσσεται χωρίς εµφανή κλινικά σηµεία. Αρκετές φορές η πάθηση αρχίζει ως γνήσια αρθροϋµενίτιδα, που εµφανίζεται σε άτοµα κατά τα άλλα υγιή και συνήθως σε µία µόνο άρθρωση χωρίς να παρατηρείται πόνος ή άλλα γενικότερα συµπτώµατα. Ένας τρίτος αλλά σπανιότερος τρόπος κλινικής εκδήλωσης είναι η γρήγορα εξελισσόµενη πολυαρθροϋµενίτιδα που οδηγεί σε αναπηρία και συνδυάζεται συχνά µε εξωαρθρικά φαινόµενα προσβολής άλλων οργάνων και συστηµάτων. Τέλος ο τέταρτος τρόπος εγκατάστασης της νόσου είναι η 34

προσβολή εξωαρθρικών ιστών χωρίς κλινικές ενδείξεις αρθροϋµενίτιδας, µε αποτέλεσµα να παρατηρείται ασυµπτωµατικό εξελισσόµενο οίδηµα των αρθρώσεων κυρίως στα γόνατα. Σε κάθε µορφή και εκδήλωση µπορεί να παρατηρείται γενικότερη αδυναµία και καταβολή. Λόγω της µη ειδικής κλινικής συµπτωµατολογίας, η Αµερικάνικη Ρευµατολογική Εταιρεία (A.R.A.) δηµιούργησε κριτήρια το 1956 τα οποία τελειοποίησε το 1958 (67) και τα οποία το 1987 (68) τροποποιήθηκαν και απλοποιήθηκαν σε µία προσπάθεια να εκλείψουν οι λάθος διαγνώσεις µε την εξής τελική ταξινόµηση: Κριτήρια του A.R.A. για την ταξινόµηση της ρευµατοειδούς αρθρίτιδας όπως αναθεωρήθηκαν το 1987 Πρωινή δυσκαµψία τουλάχιστον 1 ώρα* Αρθρίτιδα 3 ή περισσότερων αρθρικών περιοχών (εγγύς ΦαλαγγοΦαλαγγική- ΜεταΚαρποΦαλαγγική-ΠηχεοΚαρπική-αγκώνες-γόνατα-ΠοδοΚνηµική- ΜεταΤαρσοΦαλαγγική) µε οίδηµα ή παρουσία αρθρικού υγρού* Συµµετρική αρθρίτιδα των παραπάνω αρθρικών περιοχών* Ρευµατικά υποδόρια οζίδια* Ρευµατοειδής παράγοντας στον ορό Ακτινολογικές αλλοιώσεις (διαβρώσεις ή σαφής παρα-αρθρική οστεοπόρωση σε α/α χειρών καρπών Τα κριτήρια µε * τουλάχιστον για 6 εβδοµάδες Σηµείωση στα κριτήρια αυτά είναι ότι βάση των κριτηρίων αυτών οι οροαρνητικές αρθροπάθειες (αρθροπάθειες φλεγµονώδους αιτιολογίας µε αρνητικό ρευµατικό παράγοντα αιµατολογικά) δεν µπορούν να ταξινοµηθούν απόλυτα. 1.1.3 Αρθρικές εκδηλώσεις Στις αρχικές φάσεις της πάθησης δεν έχουµε πλούσια σηµειολογία. Μετά από κάποιο λανθάνοντα χρονικό διάστηµα, παρατηρούνται, συνήθως ευαισθησία των αρθρώσεων (tenderness), οίδηµα και θερµότητα. Ερυθρότητα σε περιπτώσεις, εκτός από τις οξείες µορφές, δε παρατηρείται συνήθως και δεν αποτελεί ιδιαίτερα σηµαντικό στοιχείο στη διάγνωση. Μία άρθρωση θεωρείται ενεργή στη νόσο αν είναι ευαίσθητη κατά την άσκηση πίεσης ή αν είναι επώδυνη µε ενεργητικές ή παθητικές κινήσεις ή αν παρουσιάζει οίδηµα χωρίς οστική αύξηση. Η παρουσία ή απουσία πόνου σηµειώνονται χωριστά. Αυτό γιατί το οίδηµα στις αρθρώσεις που πάσχουν µπορεί να είναι ενδοαρθρικό ή εξωαρθρικό. Ενδοαρθρικό οίδηµα σχετίζεται µε την παρουσία αλλοιώσεων στην άρθρωση. Σε σχέση µε τις προσβεβληµµένες αρθρώσεις συχνά προσβάλλονται οι αστράγαλοι, ο αυχένας, οι αγκώνες, οι γοφοί, τα γόνατα, οι µετακαρπικές και µεταταρσικές αρθρώσεις, οι ώµοι, οι αρθρώσεις του ταρσού και του αγκώνα. Σπανιότερα οι καρποµετακαρπικές αρθρώσεις, οι αρθρώσεις του κρικοειδή συνδέσµου, η ηλιολαγόνια και η στερνοκλειδική. Σπάνια οι αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης και οι φαλαγγοφαλαγγικές αρθρώσεις. Συχνά χρησιµοποιούνται διαγράµµατα για τη σηµείωση των πασχόντων αρθρώσεων και εύκολη παρατήρηση της εξέλιξης της νόσου όπως το παρακάτω (69) : 35