Πνευμονική υπέρταση Κλινική εικόνα Διαγνωστική προσέγγιση Αθήνα 2010

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Πνευμονική υπέρταση Κλινική εικόνα Διαγνωστική προσέγγιση Αθήνα 2010"

Ἐπίκτητος Αλεξόπουλος
9 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Πνευμονική υπέρταση Κλινική εικόνα Διαγνωστική προσέγγιση Αθήνα 2010 Πολίτης Π. ΚΕΘ Νοσ. Ο Ευαγγελισμός

2 Διαγνωστική στρατηγική 1. Κλινική υποψία για υπόστρωμα ΠΥ 2. Ανίχνευση της παρουσίας ΠΥ 3. Ταξινόμηση της ΠΥ 4. Επιβεβαίωση του μεγέθους ΠΥ 5. Καθορισμό του θεραπευτικού σχήματος

3 Κλινική εικόνα Π Υ Σιωπηλή πορεία --- κλινική υποψία Δύσπνοια στη κόπωση Αδυναμία Οπισθοστερνικό άλγος Συγκοπτικά επεισόδια Σημεία δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας Συμπτώματα ιδιαίτερης νόσου (Raynaud,sleep apnea)

Συγκοπτικά επεισόδια Σημεία δεξιάς καρδιακής

4 Κλινική σημειολογία I P2 έντονο Ήπιο συστολικό φύσημα πνευμονικής Ψηλαφητή ώση δεξιάς κοιλίας S4 δεξιάς κοιλίας Kύμα Α της σφαγίτιδας Φύσημα συστολικό στη ράχη

5 Κλινική σημειολογία II Ολοσυστολικό φύσημα ανεπάρκειας τριγλώχινας Διαστολικό ανεπαρκείας πνευμονικής βαλβίδος S 3 δεξιάς κοιλίας Διόγκωση σφαγίτιδων Σφύζον ήπαρ Περιφερικά οιδήματα, ασκίτης Περιφερική υποάρδευση Κλινικά ευρήματα ιδιαίτερης νόσου (πληκτροδακτυλία, κυάνωση, ακροαστικά πνευμονικής ίνωσης)

σφαγίτιδων Σφύζον ήπαρ Περιφερικά οιδήματα, ασκίτης Περιφερική υποάρδευση

6 Διαγνωστική προσέγγιση ΗΚΓ πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης RAD, -T, V 1 -V 4 R/S > 1 V 1 rsr V 1 qr V 1 P > 2.5mm II III avf Ευαισθησία: 55% Ειδικότητα: 70% Ahearn G. Chest 2002; 122: 524

7 Διαγνωστική προσέγγιση Ακτινογραφία θώρακος

8 Διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα Εκτίμηση Τριγλ. Ανεπάρ. Ανίχνευση συστ πίεσ ΠΑ (ευαισ. 85 %, ειδ. 85%) Διαστάσεις κοιλοτήτων Λειτουργικότητα Δ. Κοιλ. Πάχος τοιχώματος Δ.Κ Καρδιακή παροχή Παθ. Αριστ. Κοιλίας Περικαρδιακό υγρό Πίεση δεξιού κόλπου

9 Διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα - Doppler στιγμιαία μεγίστη συστολική πίεση Πν. αρτηρίας V spap = 4V 2 + πίεση Δ.κ Vmax 2.8m/s spap 36mmHg μεταβολή δ κ.κ. φλέβας πίεση Δ.κόλπου > 45 % = 6 mmhg % = 9 mmh < 35 % = 16 mmhg

10 Ηχωκαρδιογραφική βαθμονόμηση συστ. πίεσης πνευμονικής αρτηριας spap > 36 mmhg mmhg mmhg > 70 mmhg

11 ΔΕΙΚΤΗΣ ΜΕΤΑΤΟΠΙΣΗΣ ΜΚΔ Επιμήκης/ Βραχύς άξονας = 1 σε τ-συστολή και τ-διαστολή 2Α Diastole: x/z= 5.2/3.4= 1.5 X Z Systole: x/z= 3.7/1.6= 2.3 Ryan T. J Am Coll Cardiol 1985; 5:

12 Υπολογισμός όγκου παλμού (sv) και καρδιακής παροχής (co) SV = [D/2] 2 x 3.14 x VTI CO= SV x HR D = 2 cm LVOT D Αο VTI =22.1cm HR=74 SV =70.5 ml CO = 5.2 L/min

13 Δείκτης μυοκαρδιακής απόδοσης δ. κοιλίας MPI RV - Tei index < 0.4 MPI RV: / 303 = 0.6 a=481 b=303

14 Λειτουργικότητα δεξιάς κοιλίας Παλμικό Ιστικό Doppler TDI Δ. Κοιλίας Sa < 11.5 cm/s EF < 45% (ραδιοισοτοπική κοιλιογραφία) Ευαισθ 90% Ειδ 80 % Meluzin J. E Heart J 2001; 22: 340-8

15 Λειτουργικότητα δεξιάς κοιλίας Δείκτης συστολικής κίνησης τριγλωχινικού δακτυλίου TAPSE ΤΑPSE Φυσιολ. τιμή > 15mm RV LV M mode Kaul S. Am Heart J 1984; 107:

16 Δοκιμασία φυσαλίδων Υλικό αντίθεσης iv ΔΚ Δκ Ακ

17 Εκτίμηση πνευμ. υπέρτασης με cμri

18 Ταξινόμηση Πνευμονικής Υπέρτασης (DP 2008) Ομάδα 1. Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση ιδιοπαθής οικογενής (BMPR2, ALK1) σχετιζόμενες με: κολλαγονώσεις, φάρμακα, συγγενείς καρδιοπάθειες, HIV, πυλ. υπέρταση χρόνια αιμολυτική αναιμία,σχιστοσωμίαση Ομάδα 1+ φλεβοαποφρακτική νόσος πνευμόνων, πν.τριχ.αιμαγγειωμ Ομάδα 2. Πνευμονική Υπέρταση σε παθήσεις Αρ Κοιλίας παθήσεις αριστεράς κοιλίας βαλβίδων Ομάδα 3. Πνευμονική Υπέρταση σε παθήσεις Πνευμόνων διάμεσα νοσήματα, ΧΑΠ, υπνική άπνοια Ομάδα 4. Θρομβοεμβολική νόσος (ΧΘΕν) Ομάδα 5. Αταξινόμητες αγνώστων μηχανισμών παθήσεις σαρκοείδωση, ινώδης μεσοθωρακίτις, σπληνεκτομή, όγκοι

υπέρταση χρόνια αιμολυτική αναιμία,σχιστοσωμίαση Ομάδα 1+ φλεβοαποφρακτική νόσος πνευμόνων, πν.τριχ.αιμαγγειωμ Ομάδα 2.

19 Εργαστηριακός έλεγχος I Γεν. αίματος, αιμοπετάλια, ΤΚΕ, CRP Ηπατικός κύκλος [υπερηχογράφημα άνω κοιλίας ] Κολλαγονικός κύκλος (υψηλός τίτλος anti-) ΑΝΑ: anti-ds-dna, anti-ro,anti-u1rnp, anti-u3rnp, ACAs, anti-rnapolymerase, anti-τοποισομεράση-1 (scl 70), Th(lo), RF Αντιπηκτικό του λύκου, anti-καρδιολιπίνης Θρομβοφιλία πρωτ. S, C, αντιθρομβίνη III, Leiden

Κολλαγονικός κύκλος (υψηλός τίτλος anti-) ΑΝΑ: anti-ds-dna, anti-ro,anti-u1rnp,

20 Εργαστηριακός έλεγχος II Δοκιμασίες ελέγχου πνευμόνων ιδιοπαθή ΠΑΥ & ΧΘΕν FVC< 80% FEV1/FVC= Διάχυση DLco DLco σε σκληρόδερμα, DLco σε Ιδιοπαθή ΠΥ & ΧΘΕν Προσδιορισμός αερίων αίματος σε ιδιοπαθή ΠΑΥ PaO 2 = PaCΟ 2 = Οξυμετρία ηρεμίας - βάδισης και νυκτερινή HIV T3, T4, TSH

Ιδιοπαθή ΠΥ & ΧΘΕν Προσδιορισμός αερίων αίματος σε ιδιοπαθή ΠΑΥ PaO

21 Υπνική άπνοια Πολυσωματoκαταγραφική μελέτη ύπνου;

22 Σπινθηρογράφημα Πνευμόνων Ειδ. 95% και ευαισθ. 95% Φυσιολογικό Μικρής πιθανότητας Μέτριας Υψηλής

23 Σπινθηρογράφημα πνευμόνων Ψευδώς θετικό σπινθηρογράφημα πνευμόνων Σάρκωμα της πνευμονικής αρτηρίας Αγγείτιδα μεγάλων κλάδων πνευμονικής αρτηρίας Εξωτερική πίεση πνευμονικών κλάδων (ινώδης μεσοθωρακίτιδα Πνευμονική τριχοειδική αιμαγγειωμάτωση Φλεβο-αποφρακτική νόσος των πνευμόνων

24 Multi-slice pulmonary CT angiography

25 Αξονική θώρακος και υψηλής ευκρίνειας CT Αγγειακό σχηματισμό Πνευμονικό παρέγχυμα Μεσοθωράκιο

26 Υψηλής ευκρίνειας CT θώρακος Ιδιοπαθής πνευμ υπέρταση Φλεβο-αποφρακτική ν.πνευμόνων Goulden R. Am Proc Am Thor Soc 2006;3:

27 c Magnetic Resonance angiography

28 Αιμοδυναμική μελέτη Πάντα αιμοδυναμική επιβεβαίωση της Π Υ ΜΕΛΕΤΗ ΑΓΓΕΙΟΔΡΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Χορηγείται ΝΟ/ Προστακυκλίνη ΙV m PAP 10 mmhg mpap 40 mmhg, CO=ct PA 96/49 PCWP 10mmHg OXI σε σοβαρή ΠΥ Class IV

29 Αγγειογραφία Πνευμονικής Αρτηρίας Goulden R Am Proc Am Thor Soc 2006;3:

30 Εκτίμηση λειτουργικής ικανότητας Λειτουργική ταξινόμηση (Class I II III IV) 6 min Δοκιμασία βαδίσεως + SaO 2 Εργοσπιρομετρική κόπωση

31 Διαγνωστική στρατηγική 1. Κλινική υποψία για υπόστρωμα ΠΥ 2. Ανίχνευση της παρουσίας ΠΥ 3. Ταξινόμηση της ΠΥ 4. Επιβεβαίωση του μεγέθους ΠΥ 5. Καθορισμό του θεραπευτικού σχήματος

32 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΠΙΕΣΗ ΠA ΑΓΓΕΙΟΔΡΑΣT ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ > 70 NAI OXI NAI OXI I II I II III IV III IV

Σχετικά έγγραφα

Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση

Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση Κλινική εικόνα Διαγνωστική προσέγγιση Αθήνα 2006 Πολίτης Π. ΚΕΘ Νοσ. Ο Ευαγγελισμός Κλινική εικόνα ΠΑΥ Σιωπηλή πορεία --- κλινική υποψία Δύσπνοια στη κόπωση Αδυναμία Οπισθοστερνικό