3/12/2014 ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΧΑΠ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑ Α. 8,4% σε καπνιστές άνω των 35 ετών. GOLD Tzanakis N et al. Chest 2004;125:

Transcript

1 ΗΜΟΚΡΙΤΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΡΑΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Μεταπτυχιακό Πρόγραµµα Σπουδών «Κλινική Φαρµακολογία και Θεραπευτική» ιπλωµατική εργασία «Θεραπευτική αγωγή χρόνιας αποφρακτικής πνευµονοπάθειας και καρδιαγγειακός κίνδυνος» ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙ ΟΥ ΑΛΕΞΑΝ ΡΑ Επιβλέπων: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΗΜΟΣΘΕΝΗΣ ΜΠΟΥΡΟΣ ΑΛΕΞΑΝ ΡΟΥΠΟΛΗ 2013 Η χρόνια αποφρακτική πνευµονοπάθεια είναι µία χρόνια, συχνή νόσος που µπορεί να προληφθεί και να θεραπευτεί. Χαρακτηρίζεται από εµµένουσα απόφραξη των αεραγωγών η οποία είναι συνήθως προοδευτική και σχετίζεται από µία υπερβολική,χρόνια φλεγµονώδη απάντηση των αεραγωγών και των πνευµόνων σε επιβλαβή σωµατίδια ή αέρια και κυρίως στον καπνό του τσιγάρου. Οι παροξύνσεις της νόσου και οι συνυπάρχουσες παθήσεις συµβάλουν στην συνολική βαρύτητα της νόσου. GOLD 2013 Percent of deaths Ischaemic heart Cerebrovascular Major causes of death in 2030? WHO October 2005 HIV/AIDS COPD Lower resp inf Diabetes Lung cancer TB Road accidents Perinatal ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΧΑΠ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑ Α 8,4% σε καπνιστές άνω των 35 ετών. Tzanakis N et al. Chest 2004;125: Mannino DM et al. MMWR

2 COPD AND COMORBIDITIES Αιτίες θανάτου σε ασθενείς µε ΧΑΠ CVS IHD PAH COR PULMONALE CARDIAC FAILURE ARRHYTHMIAS SKELET MASCULAR DISORDERS WEAKNESS CACHEXIA CANCER OTHERS OSTEOPOROSIS DIABETES SAHS GLAUKOMA DEPRESSION ANEMIA PULMONARY EMBOLISM Rabe K. TORCH TRIAL. N EnglJ Med 2007;356: SMOKING Proteases/ Antiproteases Imbalance Proteolytic enzymes Destruction of lung Parenchyma and obstruction Μακροφάγα IL6, ILb1, TNFa Ουδετερόφιλα ROS Transcription : AP1 and Nf KB apoptosis cytokines Systemic Inflammation Endothelial dysfunction ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ Το κάπνισµα µπορεί να συµβάλλει στην ανάπτυξη καρδιαγγειακών νοσηµάτων στους ασθενείς µε ΧΑΠ σε συνδυασµό µε: υπερλιπιδαιμία παχυσαρκία καθιστική ζωή αυξημένη αρτηριακή πίεση Sin DD &Man SF. Circulation 2003,107:

3 ΚΑΡ ΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝ ΥΝΟΣ ΚΑΙ ΧΑΠ Η ΧΑΠ είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήµατα Hole DJ et al. BMJ 1996;313:711 5 ΚΑΡ ΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝ ΥΝΟΣ ΚΑΙ ΧΑΠ Οι ασθενείς µε ΧΑΠ παρουσιάζουν διπλάσιο έως τριπλάσιο κίνδυνο για την εκδήλωση καρδιαγγειακών νοσηµάτων σε σχέση µε τον υγιή πληθυσµό Huiart L et al.chest 2005;128: Sidney S et al.chest 2005;128: Η µειωµένη FEV1 είναι δείκτης καρδιαγγειακής θνητότητας Sin DD et al.chest 2005; 127: Τα καρδιαγγειακά νοσήµατα αποτελούν τη συχνότερη αιτία προσέλευσης στο νοσοκοµείο και θνητότητας σε ασθενείς µε ήπια και µέτρια ΧΑΠ Huiart L et al. Chest 2005;128: Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166: Sin DD et al. Eur Respir J 2006;28: Επίδραση της ΧΑΠ στη καρδιακή λειτουργία Υπερδιάταση Απώλεια ελαστικότητας Υποξία Ηρεμία Κόπωση Επίπτωση Αύξηση πνευμονικών αντιστάσεων- ΧΠΚ Αναδιαμόρφωση αγγείων Έργο αναπνοής Καρδιακή παροχή Ενδοθωρακική πίεση κφ/ Μείωση Φλεβικής επαναφοράς ΚΑΡ ΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝ ΥΝΟΣ ΚΑΙ ΧΑΠ Οι υποκείµενοι µηχανισµοί που συνδέουν τη ΧΑΠ µε την αθηροσκλήρωση και την ισχαιµική καρδιακή νόσο δεν είναι πλήρως ξεκαθαρισµένοι Συστηµατική χαµηλού βαθµού φλεγµονή Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Πνευμονική υπέρταση κφ/ Επιβάρυνση Δεξιάς Μειωμένη καρδιακή παροχή Rennard SI, Proc Am Thor Soc 2005; 2: Ross R.N Engl J Med 1999;340: Eickhoff P et al.am J Respir Crit Care Med 2008;178: Verma S et al.circulation 2002;105:

4 ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Συχνότητα και το είδος των καρδιαγγειακών νοσημάτων σε ασθενείς με ΧΑΠ Το είδος της φαρμακευτικής αγωγής της ΧΑΠ και των συννοσηροτήτων ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΣ Ασθενείς:Από το σύνολο των 300 ασθενών µε αποφρακτική νόσο που νοσηλεύτηκαν Α Πνευµονολογική Κλινική του Γ. Ν. Καβάλας (έτος ) κατάλληλοι για εισαγωγή στη µελέτη ήταν οι 200 Κριτήρια εισαγωγής στη µελέτη Ασθενείς µε διάγνωση ΧΑΠ κατά GOLD, FEV1/FVC <0,70 Άνδρες ή γυναίκες ηλικίας > 40 ετών Ασθενείς µε καρδιαγγειακή συννοσηρότητακαι καταγραφή της φαρµακευτικής αγωγής αντίστοιχα Έτος νοσηλείας Έγγραφη συγκατάθεση ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ ΑΣΘΕΝΩΝ 300 Ασθενείς ΓΕΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ 25 νοσηλεύτηκαν πέραν ή πριν του έτους της έρευνας 3 < 40 ετών ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΤΑ ΦΥΛΟ 272 Ασθενείς Ασθενείς κατά φύλλο 49 δεν παρουσίασαν σπιροµετρικά διαπιστωµένη ΧΑΠ 18 έπασχαν από βρογχικό άσθµα 5 δεν παρουσίασαν συνοδά καρδιαγγειακά νοσήµατα Σύνολο αποκλεισθέντων 100 ασθενείς 4

5 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΒΑΣΕΙ ΤΗΣ ΚΑΠΝΙΣΤΙΚΗΣ ΣΥΝΗΘΕΙΑΣ ΣΤΑ ΙΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΤA GOLD ΧΑΠ στάδιο Ι Ήπια ΧΑΠ FEV1/FVC<0.70 και FEV1>80% ΧΑΠ στάδιο ΙΙ Μέτρια ΧΑΠ FEV1/FVC< %<FEV1<80% ΧΑΠ στάδιο ΙΙΙ Σοβαρή ΧΑΠ FEV1/FVC< %<FEV1<50% ΧΑΠ στάδιο ΙV Πολύ σοβαρή ΧΑΠ FEV1/FVC<0.70 FEV1<30% ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Στο δείγµα µελετήθηκαν και αναλύθηκαν : Η καρδιαγγειακή συνοσηρότητα ΧΑΠ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΧΑΠ ΚΑΙ ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Η φαρµακευτική αγωγή για την ΧΑΠ Η φαρµακευτική αγωγή συνοδών καρδιαγγειακών παθήσεων Η φαρµακευτική αγωγή ΧΑΠ σε σχέση µε την καρδιαγγειακή συνοσηρότητα 5

6 ΧΑΠ ΚΑΙ ΧΡΟΝΙΑ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΧΑΠ ΚΑΙ ΒΑΛΒΙ ΟΠΑΘΕΙΑ ΧΑΠ ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΧΑΠ ΚΑΙ ΙΑΤΑΤΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡ ΙΟΠΑΘΕΙΑ 6

7 ΧΑΠ ΚΑΙ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΧΑΠ Φαρµακευτική αγωγή για την ΧΑΠ Αριθµός ασθενών Ποσοστό % Oξυγονοθεραπεία κατ οίκον % B2-διεγέρτες βραχείας δράσης (SABA) 90 45% B2- διεγέρτες µακράς δράσης (LΑΒΑ) % ULTRA LABA, ινδακατερόλη 3 1.5% Aντιχολινεργικά βραχείας δράσης (SAMA) % Aντιχολινεργικά µακράς δράσης (LAMA) 96 48% Συνδυασµός SABA+SAMA % Μεθυλοξανθίνες 54 27% Μπεκλοµεθαζόνη (ICS) % Βουδεσονίδη (ICS) 64 32% Φλουτικαζόνη (ICS) 12 6% Συνδυασµός LABA+ICS (σαλµετερόλη/φλουτικαζόνη) Συνδυασµός LABA+ICS (φορµοτερόλη/βουδεσονίδη) 46 23% 50 25% Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης % ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΛΟΓΩ ΚΑΡ ΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΑΠ ΧΑΠ ΚΑΙ Β-ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΧΑΠ ΚΑΙ ΣΤΑΤΙΝΕΣ 7

8 ΧΑΠ ΚΑΙ α-μεα ΧΑΠ ΚΑΙ ΑΥΑΙΙ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΧΑΠ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ Β2-ΔΙΕΓΕΡΤΕΣ: ΧΑΠ ΚΑΙ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΑΝΤΙΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΑ: ΧΑΠ ΚΑΙ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ 8

9 ΣΥΝ ΥΑΣΜΟΣ SABA/SAMA: ΧΑΠ ΚΑΙ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΘΕΟΦΥΛΛΙΝΗ: ΧΑΠ ΚΑΙ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΕΙΣΠΝΕΟΜΕΝΑ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙ Η: ΧΑΠ ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΑΝΤΙΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΑ: ΧΑΠ ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ 9

10 ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ: ΧΑΠ ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ: ΧΑΠ ΚΑΙ ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΟΣΟΣΤΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΥΝΟ Α ΝΟΣΗΜΑΤΑ 76.5% καρδιακή ανεπάρκεια 41% χρόνια κολπική μαρμαρυγή 45% βαλβιδοπάθεια 41.5% στεφανιαία νόσο 10.5% διατατική μυοκαρδιοπάθεια 92% αρτηριακή υπέρταση ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΑΛΛΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ 5-year Lung Health Study, ασθενείς καπνιστές ΧΑΠ, 12.8% εξ αυτών νοσηλεύτηκαν, 42% των νοσηλειών οφειλόταν σε καρδιαγγειακά συµβάντα (CHD, arrhythmias). Anthonisen NR et al.am J Respir Crit Care Med 2002;166:333 9 NHDS ,Συνοσηρότητεςσε νοσηλευόµενους ασθενείς ΧΑΠ: 17% αρτηριακή υπέρταση, 15% ισχαιµική καρδιακή νόσος,10% καρδιακή ανεπάρκεια. Holguin F et al.chest 2005;128: KPNC , ασθενείς µε ΧΑΠ, η καρδιακή ανεπάρκεια και το έµφραγµα του µυοκαρδίου κύρια αίτια νοσηλείας. Sidney S et al.chest 2005;128:

11 270 νοσηλευόµενοι ασθενείς ΧΑΠ 67+/-9 ετών, 28% αρτηριακή υπέρταση, 10% ισχαιµική καρδιακή νόσος. Antonelli Incalzi R et al. Eur Respir J 1997;10: NHIS 2002, ασθενείς >40 ετών, 958 ασθενείς ΧΑΠ, αρρυθµίες 29%, καρδιακή ανεπάρκεια 11.4%, έµφραγµα του µυοκαρδίου 14.8%, στεφανιαία νόσος 16.1%, στηθάγχη 11.7%. Finkelstein J et al. Int J Chron Obstruct Pulmon 2009;4: ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΧΑΠ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡ ΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΧΑΠ KAI ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ Λαµβάνουν: β2-διεγέρτες 59.7% αντιχολινεργικά 35.35% συνδυασµό SABA+SAMA 31.7% θεοφυλλίνη 65.85% ΧΑΠ ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ αντιχολινεργικά 67.5% ICS 60.24% οξυγονοθεραπεία 80.7% ΧΑΠ ΚΑΙ ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ οξυγονοθεραπεια 80.39% ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΥΝΟ ΩΝ ΚΑΡ ΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΑΠ 80.5% β-αποκλειστές 76% α-μεα 38% ΑΥΑ ΙΙ 47% στατίνες Η θεραπεία των ασθενών με ΧΑΠ να μην περιορίζεται στην ανακούφιση των συμπτωμάτων αλλά να στοχεύει και στην θεραπεία των συννοσηροτήτων. 11

12 ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Μελέτη αναδροµικού χαρακτήρα Μικρός αριθµός ασθενών Ανάλυση φαρµακευτικής αγωγής κατά στάδιο βαρύτητας ΧΑΠ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1. Αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος στην ΧΑΠ. 2. Σημαντικός αριθμός ασθενών με καρδιαγγειακή συννοσηρότηταλαμβάνει φαρμακευτική αγωγή για την ΧΑΠ με: β2-διεγέρτες 59%, Αντιχολινεργικά 56.5%, ICS 55.5%, Ο2-θεραπεία 72.5%. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 3. Σημαντικός αριθμός ασθενώνλαμβάνει φαρμακευτική αγωγή για τα συνοδά καρδιαγγειακά νοσήματα με: β-αποκλειστές 80.5%, στατίνες47%, α-μεα 75.5%, ΑΥΑ ΙΙ 38%. 4. Υψηλός δείκτης υποψίας συνύπαρξης καρδιαγγειακών νοσημάτων σε ασθενείς με ΧΑΠ. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 5. Τακτική παρακολούθηση από τον θεράποντα ιατρό της καρδιαγγειακής συννοσηρότητας, της δοσολογίας της φαρμακευτικής αγωγής και του κινδύνου παρενεργειών. 6. Καλή συνεργασία με καρδιολόγους και πρωτοβάθμια φροντίδα. 12

13 Σας ευχαριστώ! 13