Ο ΟΓΑ αποδίδει στους ασφαλισμένους του τη δαπάνη παροχών Υγειονομικής Περίθαλψης, όπως:

Transcript

1 Ο ΟΓΑ αποδίδει στους ασφαλισμένους του τη δαπάνη παροχών Υγειονομικής Περίθαλψης, όπως: - Βοηθητικά θεραπευτικά μέσα (ζώνες, κηλεπίδεσμοι κ.λ.π.). - Θεραπευτικά μέσα και όργανα παροδικής χρήσης (καθετήρες, ουροσυλλέκτες, συσκευές εισπνοών, σάκοι κολοστομίας κ.λ.π.) - Οξυγονοθεραπεία στο σπίτι (φιάλη οξυγόνου, νεφελοποιητής, ενοίκιο συμπυκνωτή, Β-ΡΑΡ, C-PAP, αναπνευστήρας όγκου). - Προθέσεις για μετεγχειρητικές καταστάσεις (ακουστικά βαρηκοίας, γυαλιά, μηχανήματα ομιλίας). - Ορθοπεδικά είδη, μηχανήματα και τεχνητά μέλη, όπως αναφέρονται στον τιμοκατάλογο του Εθνικού Ιδρύματος Αποκατάστασης Αναπήρων (Ε.Ι.Α.Α.). - Αναλώσιμα είδη στους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι (ινσουλινοεξαρτώμενο) και τύπου ΙΙ (ινσουλινοθεραπευόμενο). - Αναλώσιμα και μη αναλώσιμα είδη στους νεφροπαθείς που υποβάλλονται σε συνεχή φορητή περιτοναϊκή κάθαρση στο σπίτι. - Συσκευές για αυτοματοποιημένη περιτοναϊκή κάθαρση. - Εμφυτεύσιμα είδη, όπως νευροδιεγέρτες, κοχλιακά, αντλίες ινσουλίνης. - Δαπάνες μετακίνησης ( Εκτακτες μετακινήσεις, μεταφορά ασθενών με ειδική ναύλωση, μετακινήσεις χρονίως πασχόντων και νεφροπαθών). - Δαπάνες για χρήση Αποκλειστικής νυχτερινής νοσοκόμας (μέχρι 8 νύχτες για κάθε νοσηλεία). - Αξονική Μαγνητική Τομογραφία, ψηφιακή εκλεκτική αγγειογραφία του υπερηχογραφήματος με τεχνική DOPPLER και της έγχρωμης αγγειοδυναμογραφίας TRIPLEX SCAN, ειδικές εξετάσεις και θεραπείες. Δικαιολογητικά Έκταση πρόσθετων παροχών: Για όλες τις πρόσθετες παροχές, (κεφ. ΙΙΙ) που προαναφέραμε, πλην των δύο τελευταίων περιπτώσεων, προκειμένου να αποδοθεί από τον ΟΓΑ η νόμιμη δαπάνη, θα πρέπει ο ασφαλισμένος να προσκομίσει: - Αίτηση - Γνωμάτευση Κρατικού Θεραπευτηρίου, θεωρημένη από τον Ελεγκτή Γιατρό ΟΓΑ, από την οποία να προκύπτει η αναγκαιότητα χορήγησης του είδους ή διενέργειας της εξέτασης και θεωρημένη για το γνήσιο της υπογραφής από τη Διοικητική Υπηρεσία του Νοσοκομείου. - Πρωτότυπο τιμολόγιο αγοράς ή δελτίο παροχής υπηρεσιών, θεωρημένο από τον 1 / 8

2 Ελεγκτή Γιατρό ΟΓΑ. - Βιβλιάριο υγείας ή σχετική βεβαίωση του Ανταποκριτή ΟΓΑ, Επιπλέον των προαναφερθέντων δικαιολογητικών, απαιτούνται κατά περίπτωση: α)για αναπνευστικές συσκευές και ειδικότερα: - Για ενοικίαση συμπυκνωτή - Προσφορές δύο εταιρειών και προσφορά της εταιρείας από την οποία νοικιάζει τη συσκευή κατά την αρχική ενοικίαση καθώς και στην περίπτωση που αναπροσαρμόζεται η τιμή του ενοικίου. - Υπεύθυνη δήλωση του ασθενή ή στενού συγγενικού προσώπου από την οποία να προκύπτει ότι κάνει χρήση της συσκευής το συγκεκριμένο μήνα. - Για αγορά συσκευής C-PAP - H ιατρική γνωμάτευση θα πρέπει να συνοδεύεται και από αναλυτική έκθεση από την πρώτη και δεύτερη μελέτη ύπνου, η οποία θα πρέπει να διενεργείται σε Κρατικό Νοσοκομείο. - Για αγορά συσκευής Β-PAP καθώς και αναπνευστήρα όγκου Από την ιατρική γνωμάτευση θα πρέπει να προκύπτει: - Το προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενή. - Η δυνατότητα χρησιμοποίησης της συσκευής από το οικογενειακό περιβάλλον του ασθενή. - Προσφορές δύο εταιρειών και της εταιρείας από την οποία προμηθεύεται τη συσκευή. Για χρήση οξυγόνου, η αποδιδόμενη μηνιαία δαπάνη ανά ασφαλισμένο δεν μπορεί να υπερβαίνει το ποσόν των 180,00 συμπεριλαμβανομένης και της δαπάνης μεταφοράς του οξυγόνου. β) Για τα ορθοπεδικά είδη, αποδίδεται ποσό μέχρι εκείνο που προβλέπεται από τον τιμοκατάλογο του Ε.Ι.Α.Α. Για τη χρησιμοποίηση αεροστρώματος στο σπίτι αποδίδεται: - Για αγορά, ποσό μέχρι 176,08 και - Για ενοικίαση, η σχετική δαπάνη για διάστημα όχι μεγαλύτερο των δύο μηνών. - Για τη χορήγηση αναπηρικού αμαξιδίου αποδίδεται ποσό μέχρι 365,00. 2 / 8

3 Κατ' εξαίρεση, στα άτομα που πάσχουν από παραπληγία- τετραπληγία, παρέχεται η δυνατότητα προμήθειας ειδικού, ελαφρού τύπου, πτυσσόμενου αναπηρικού αμαξιδίου. Το ποσό, που αποδίδεται για την αγορά του ανωτέρω αμαξιδίου, δεν μπορεί να υπερβαίνει τα 1.820,00. Η πάθηση και η ανάγκη χρησιμοποίησης ειδικού ελαφρού τύπου αμαξιδίου θα πρέπει να προκύπτει από γνωμάτευση Διευθυντή ή νόμιμου αναπληρωτή του, ειδικότητας νευρολόγου ή ορθοπεδικού Κρατικού Θεραπευτηρίου. Ειδικά σε ασφαλισμένους του Οργανισμού ηλικίας μέχρι 30 ετών για την αγορά ειδικού τύπου πτυσσόμενου αναπηρικού αμαξιδίου αποδίδεται δαπάνη μέχρι του ποσού των 2.500,00. Αντικατάσταση του αναπηρικού αμαξιδίου με δαπάνες του ΟΓΑ γίνεται μετά παρέλευση πενταετίας και εφόσον αυτό δεν είναι δυνατόν να επισκευασθεί. Σε κάθε περίπτωση αγοράς αναπηρικού αμαξιδίου απαιτείται επιπλέον και υπεύθυνη δήλωση του Ν. 1599/86, στενού συγγενικού προσώπου του ασθενή, με την οποία θα αναλαμβάνεται η υποχρέωση παράδοσης του αμαξιδίου στο πλησιέστερο της κατοικίας του ασθενή Θεραπευτήριο, όταν ο ασθενής δεν θα το έχει πλέον ανάγκη. γ) Για τα μέσα παροδικής χρήσης (σάκοι, καθετήρες, επιθέματα κλπ) η χορηγούμενη μηνιαία ποσότητα, δεν μπορεί να υπερβαίνει τους 60 σάκους το μήνα. Στα επιθέματα κατακλίσεων το ανώτατο μηνιαίο ποσό έχει ορισθεί στα 400,00. δ) Στους ασθενείς που πάσχουν από νεανικό σακχαρώδη διαβήτη, χορηγείται για μία μόνο φορά συσκευή για τη μέτρηση του σακχάρου στο αίμα. 3 / 8

4 Τα αναλώσιμα σακχαρώδη διαβήτη (σύριγγες, βελόνες, ταινίες μέτρησης σακχάρου κ.λ.π.) χορηγούνται με την έκδοση συνταγής. Οι πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι, μπορούν να προμηθεύονται έως εκατό (100) τεμάχια το μήνα ανά είδος (ταινίες, βελόνες, σκαρφιστήρες), ενώ οι πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, μπορούν να προμηθεύονται έως πενήντα (50) τεμάχια το μήνα ανά είδος. Σύριγγες μπορούν να προμηθεύονται ανάλογα με τη συχνότητα των ενέσεων. ε) Για τα αναλώσιμα υλικά που χρησιμοποιούν οι νεφροπαθείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση με τη μέθοδο της συνεχούς φορητής περιτοναϊκής κάθαρσης (Σ.Φ.Π.Κ.) όπως γάζες, λευκοπλάστ κλπ και μεταφορά διαλυμάτων, αποδίδεται μηνιαίως ποσό ύψους 155,00. στ) Για τα μη αναλώσιμα υλικά (ζυγαριές, λαβίδες κλπ) που χρησιμοποιούν οι νεφροπαθείς που υποβάλλονται σε Σ.Φ.Π.Κ. αποδίδεται εφάπαξ, η αξία αγοράς τους. ζ) Για τη συσκευή της αυτοματοποιημένης περιτοναϊκής κάθαρσης, θα πρέπει από τη γνωμάτευση του ιατρού Διευθυντού Νεφρολογικής Κλινικής Κρατικού Νοσοκομείου να προκύπτει, ότι μετά από την αξιολόγηση των κριτηρίων (ιατρικών κοινωνικών και οικονομικών), επιβάλλεται η χρησιμοποίηση του σχετικού μηχανήματος. Δαπάνες μετακίνησης ασθενών: Ο ΟΓΑ αποδίδει δαπάνες μετακίνησης ασθενών και του τυχόν αναγκαίου συνοδού, στις παρακάτω περιπτώσεις: 1. Έκτακτες μετακινήσεις. 2. Μεταφορά ασθενών με ειδική ναύλωση. 3. Μετακινήσεις χρονίως πασχόντων ασθενών. 4. Μετακινήσεις νεφροπαθών. 1.Έκτακτες Μετακινήσεις: 4 / 8

5 Αν στον τόπο διαμονής του ασθενή δεν είναι δυνατή η παροχή νοσηλείας και δεν μπορεί αυτός να μετακινηθεί με τα συνήθη μεταφορικά μέσα, ο ΟΓΑ αποδίδει τη δαπάνη μετακίνησης του ίδιου του ασθενή και του τυχόν αναγκαίου συνοδού του με ασθενοφόρο αυτοκίνητο ή άλλο κατάλληλο για την περίπτωση μεταφορικό μέσο (ταξί, πλοιάριο, ελικόπτερο κλπ). Σε ειδικές περιπτώσεις αποδίδεται η δαπάνη μετακίνησης του ασθενή και του τυχόν συνοδού με αεροπλάνο ή πλοίο, εφόσον πρόκειται για επείγον περιστατικό και επιβάλλεται, εξαιτίας της κατάστασης της υγείας του ασθενή, η άμεση παροχή περίθαλψης σε Θεραπευτήριο. Επίσης, αποδίδεται η δαπάνη μεταφοράς του ασθενή και του τυχόν συνοδού του, αν, κατά την έξοδο από Θεραπευτήριο, η επιστροφή του στον τόπο διαμονής του ή η μεταφορά του σε άλλο Θεραπευτήριο, δεν μπορεί να γίνει παρά μόνο σε φορείο. Απαιτούμενα δικαιολογητικά: - Αίτηση του ενδιαφερόμενου. - Γνωμάτευση του Θεραπευτηρίου από το οποίο γίνεται η μετακίνηση ή του Θεραπευτηρίου στο οποίο γίνεται η εισαγωγή, από την οποία να προκύπτει ότι στον τόπο διαμονής του ασθενή δεν μπορούσε να αντιμετωπισθεί το περιστατικό και ότι η μεταφορά του σε άλλο Θεραπευτήριο ή η επιστροφή του στον τόπο διαμονής του, επιβαλλόταν να γίνει με το συγκεκριμένο μεταφορικό μέσο. Σε περίπτωση που η μεταφορά γίνει με αεροπλάνο ή πλοίο, θα πρέπει να αναφερθεί ότι το περιστατικό ήταν επείγον. - Βεβαίωση του Νοσοκομείου και της αρμόδιας Δ/νσης Υγείας ότι δεν υπήρχε διαθέσιμο ασθενοφόρο, όταν η μετακίνηση έγινε από έδρα νομού ή έδρα Νοσοκομείου, με ιδιωτικό ασθενοφόρο. - Αποδείξεις εισιτήρια μεταφορικού μέσου. - Βιβλιάριο υγείας ΟΓΑ ή σχετική βεβαίωση του Ανταποκριτή ΟΓΑ. 2. Ειδική Ναύλωση: 5 / 8

6 Η μεταφορά ασθενή με ειδική ναύλωση πλοίου, ελικόπτερου, αεροπλάνου, γίνεται μέσω του ΕΚΑΒ-166 και με τη διαδικασία που ορίζει το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης 3. Μετακινήσεις Χρονίως Πασχόντων Ασθενών: Για τους ασθενείς που πάσχουν από χρόνιες παθήσεις και έχουν ανάγκη περιοδικής μετακίνησης για την παροχή σ' αυτούς της αναγκαίας νοσηλείας, στην οποία περιλαμβάνεται και η διενέργεια εξετάσεων, ο ΟΓΑ αποδίδει την καταβληθείσα δαπάνη μεταφοράς του ασθενή και του τυχόν αναγκαίου συνοδού, η οποία όμως δεν μπορεί να είναι ανώτερη συνολικά για κάθε μήνα που πραγματοποιείται η μετακίνηση, από το ποσό των 310,00. Σε περίπτωση μετακίνησης ασθενών που πάσχουν από χρόνιες παθήσεις με ιδιωτικό μεταφορικό μέσο, αποδίδεται για κάθε μετακίνηση του ασθενή και του τυχόν συνοδού του, ποσό ανάλογα με την χιλιομετρική απόσταση μετ' επιστροφής και με ανώτατο ποσό των 310, 00. Τα δικαιολογητικά που απαιτούνται για την απόδοση των σχετικών δαπανών είναι: - Αίτηση του ενδιαφερόμενου. - Βεβαίωση του Ελεγκτή Γιατρού ΟΓΑ του Νοσοκομείου στο οποίο παρακολουθείται ο ασθενής, στην οποία θα αναφέρεται το είδος της πάθησης, η ανάγκη και οι ημερομηνίες πραγματοποίησης των περιοδικών μετακινήσεων για περίθαλψη, καθώς και η ανάγκη παρουσίας συνοδού. - Αποδείξεις ονομαστικές ή εισιτήρια Ο.Α. ή βεβαίωση ΚΤΕΛ κλπ για το ακριβές αντίτιμο του εισιτηρίου. - Υπεύθυνη δήλωση, στην οποία να αναφέρεται η χιλιομετρική απόσταση μετ' επιστροφής, σε περίπτωση που η μετακίνηση γίνεται με Ι.Χ. - Βιβλιάριο υγείας ΟΓΑ ή βεβαίωση Ανταποκριτή ΟΓΑ, στην οποία θα αναφέρονται ο αριθμός βιβλιαρίου υγείας ΟΓΑ και η ισχύς του. 4. Μετακινήσεις Νεφροπαθών: 6 / 8

7 Στους νεφροπαθείς οι οποίοι μετακινούνται περιοδικά για τη διενέργεια αιμοκαθάρσεων, ως εξωτερικοί ασθενείς, ο ΟΓΑ αποδίδει για κάθε μήνα και ανεξάρτητα από τον αριθμό των μετακινήσεων: α) Αν η μετακίνηση γίνεται εντός των ορίων του Νομού του τόπου κατοικίας τους το ποσό των 450,00. β) Αν η μετακίνηση γίνεται εκτός των ορίων του Νομού του τόπου κατοικίας τους ή για τη μετακίνηση, γίνεται χρήση θαλασσίου μέσου μεταφοράς, το ποσό των 650,00. Δαπάνες αποκλειστικής νυχτερινής αδελφής: Από τον ΟΓΑ αποδίδεται η δαπάνη για τη χρησιμοποίηση αποκλειστικής αδελφής μόνο κατά τη διάρκεια της νύχτας και εφόσον η νοσηλεία πραγματοποιηθεί σε Κρατικό Νοσοκομείο ή Θεραπευτήριο του ΙΚΑ. Το ποσό που αποδίδεται είναι ίσο με το ημερομίσθιο του ανειδίκευτου εργάτη προσαυξημένο κατά 25% για νυχτερινή απασχόληση και κατά 75% για εργασία τις Κυριακές και επίσημες αργίες. Τα δικαιολογητικά που απαιτούνται είναι: - Αίτηση του ενδιαφερόμενου. - Βεβαίωση του Δ/ντή της Κλινικής του Νοσοκομείου, θεωρημένη από τον Ελεγκτή Γιατρό του ΟΓΑ, ότι είναι εξαιρετικά βαρύ περιστατικό και επιβαλόταν συνεχής παρουσία αποκλειστικής αδελφής. - Βεβαίωση του Διοικητικού Διευθυντή του νοσοκομείου για την αδυναμία κάλυψης της ανάγκης από το προσωπικό. - Έγκριση από τον αρμόδιο ελεγκτή ιατρό του ΟΓΑ η οποία θα πρέπει να δίνεται πριν την έξοδο του ασθενή από το Θεραπευτήριο. - Απόδειξη αποκλειστικής από τα μπλοκ που έχουν χορηγηθεί από το Ι.Κ.Α., θεωρημένη 7 / 8

8 από διευθύνουσα αδελφή για το διάστημα απασχόλησης και το γνήσιο της υπογραφής. - Βιβλιάριο υγείας ΟΓΑ ή βεβαίωση του Ανταποκριτή ΟΓΑ στην οποία φαίνεται ο αριθμός του βιβλιαρίου υγείας και η διάρκεια ισχύος του βιβλιαρίου. Η αίτηση και οι παραπάνω βεβαιώσεις συμπληρώνονται σε ειδικό έντυπο του ΟΓΑ, το οποίο υπάρχει στα Νοσοκομεία. Ο ασθενής ή κάποιος συγγενής θα πρέπει να ζητά το σχετικό έντυπο από το γραφείο κίνησης ασθενών του Θεραπευτηρίου. Κατά της γνωμάτευσης του Ελεγκτή Γιατρού, που δεν εγκρίνει αποκλειστική αδελφή, επιτρέπεται προσφυγή στον Προϊστάμενο Υγειονομικής Περίθαλψης ΟΓΑ, η απόφαση του οποίου είναι οριστική. Σε καμία περίπτωση δεν επιτρέπεται η χρησιμοποίηση, με δαπάνες του ΟΓΑ, αποκλειστικής αδελφής, από ασθενείς που νοσηλεύονται για παραπληγία-τετραπληγία ή νεύρο-ψυχιατρικές παθήσεις. Ειδικά οι πάσχοντες από παραπληγία-τετραπληγία που νοσηλεύονται στα ανωτέρω θεραπευτήρια για άλλη πάθηση, εκτός της παραπληγίας τετραπληγίας, δύνανται να χρησιμοποιούν μία βάρδια το εικοσιτετράωρο κατ' επιλογή τους. Η χρησιμοποίηση αποκλειστικής νοσοκόμας σε καμία από τις παραπάνω περιπτώσεις δεν μπορεί να υπερβαίνει συνολικά τις 8 νύχτες για κάθέ νοσηλεία. Δικαιούχος είσπραξης πρόσθετων παροχών περίθαλψης: - Δικαιούχος είσπραξης δαπανών περίθαλψης είναι ο ασφαλισμένος - Η πληρωμή των δαπανών περίθαλψης στους δικαιούχους γίνεται μέσω Ε.Λ.Τ.Α 8 / 8