ΣΗΨΗ ΣΗΠΤΙΚΟ SHOCK. Ευστράτιος Μαλτέζος, Καθηγητής Παθολογίας ΔΠΘ

Transcript

1 ΣΗΨΗ ΣΗΠΤΙΚΟ SHOCK Ευστράτιος Μαλτέζος, Καθηγητής Παθολογίας ΔΠΘ

2 SIRS Σήψη Βαριά σήψη Σηπτικό Shock SIRS με λοίμωξη Σήψη +ανεπάρκεια οργάνων Βαριά σήψη + υπόταση Bone et al. Chest 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med 1999;340:207 Chest 1992;101:1644.

3 Αλληλοεπικάλυψη λοίμωξης, σήψης, SIRS, Διάγραμμα Venn

4 Ορισμοί Κριτήρια 1999 (1), 2002 (2) 2016 (3)

5

6 ΟΡΙΣΜΟΣ -3 Σήψη Επικίνδυνη για τη ζωή δυσλειτουργία οργάνων με SOFA - score >2 οφειλόμενη σε υπέρμετρη αντίδραση του οργανισμού σε λοίμωξη SOFA score >2 10% θνητότητα σε νοσηλ. ασθενείς με λοίμωξη (2-25 φορές αυξημένος κίνδυνος θανάτου vs SOFA score <2)

7

8 quick SEPSIS RELATED ORGAN FAILURE ASSESSMENT (qsofa) <15 > 22 <100

9

10

11 ΟΡΙΣΜΟΣ ΣΗΠΤΙΚΟΥ SHOCK Σηπτικό shock (θνητότητα > 40%) = Σήψη με κυκλοφορικές & κυτταρικές μεταβολικές διαταραχές Κριτήρια: (Παρά επαρκή χορήγηση υγρών (30 ml/kg), ο σηπτικός ασθενής εμφανίζει) Υπόταση με ανάγκη αγγειοσυσπαστικών για MAP > 65 mmhg + Γαλακτικά >2 mmol/l (18mg/dL)

12 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ περιστατικά / έτος / USA, % των νοσηλευομένων > $20 δισεκ. (5.2% του συνόλου) το περιστατικά / έτος / week surveillance, 206 French ICUs 95 περιστατικά / έτος / month survey, 23 Australian / New Zealand ICUs 51 περιστατικά / έτος / England, Wales and Northern Ireland. 19 εκατομ / έτος παγκοσμίως (από αναγωγή)

13 Sepsis Cases Total US Population/1,000 ΑΥΞΑΝΟΜΕΝΗ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΣΗΨΗΣ Today 1,800,000 1,600,000 Severe Sepsis Cases US Population 600, ,000 1,400,000 1,200, ,000 1,000,000 >750, ,000 cases of severe 600,000 sepsis/year in the US * 400, ,000 Incidence projected to increase by 1.5% per year 300, , , Year Angus DC. Crit Care Med. 2001;29(7):

14

15 ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΗΨΗΣ ΚΑΙ ΣΗΠΤΙΚΟΥ SHOCK (%) Σήψη Σοβαρή σήψη Σηπτικό shock Kumar et al. Crit Care Med 2006 Μoreno et al. Int Care Med 2008

16 Relationship between mortality on ICU and the number of failed organs From Brealey & Singer, 2000

17 ΚΑΚΟΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΤΗ ΣΗΨΗ Γαλακτικό οξύ > 4 mmol/l Συστολική ΑΠ <90 Λευκοπενία, υψηλή PCT, υποθερμία Συννοσηρότητες Πρωτοεμφανιζόμενη κολπική μαρμαρυγή Ηλικία >40 ετών AIDS, ηπατική νόσος, καρκίνος, αλκοολισμός, ανοσοκαταστολή Θέση λοίμωξης Άγνωστη, κατώτ. αναπνευστικό, ΓΕΣ (ουροποιητικό > πρόγνωση) Νοσοκομειακή λοίμωξη Είδος παθογόνου MRSA, Pseudomonas, πολυμικροβιακή, Candida (non albicans) Ακατάλληλη αντιμικροβιακή θεραπεία

18 Συχνότερη εστία σήψης Λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού (36%) Πρωτοπαθής βακτηριαιμία (20%) Ενδοκοιλιακές λοιμώξεις (20%) Λοιμώξεις αν. ουροποιητικού (13%) Λοιμώξεις δέρματος, μαλακών μορίων (7%)

19 Κυριότερα παθογόνα σε σήψη Gram αρνητικά βακτήρια Ε. coli Klebsiella pneumonia Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp Enterobacter Μύκητες Ιοί Candida Influenzae A,B CMV Gram θετικά βακτήρια Staphylococcus spp (aureus, CNS) Streptococcus spp Enterococcus spp. Παράσιτα Ελονοσία Λεϊσμανίαση

20

21 Εντούτοις, νεότερα δεδομένα σε ασθενείς ΜΕΘ, σε 75 χώρες, έδειξαν (ασθενείς με βαριά σήψη που είχαν θετική καλλιέργεια) : Gram αρν. βακτήρια: 62% Gram θετ. βακτήρια: 47% Μύκητες : 19% Vincent JL, Rello J, Marshall J, et al..international study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA 2009;302:

22 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΣΗΨΗΣ Η λοίμωξη εκλύει μια σύνθετη και παρατεταμένη αντίδραση του ξενιστή στην οποία συμμετέχουν φλεγμονώδεις και αντιφλεγμονώδεις μηχανισμοί 1. Υπέρμετρη φλεγμονώδης αντίδραση Αποσκοπεί σε εξουδετέρωση παθογόνου, αλλά προκαλεί βλάβες ιστών & οργάνων 2. Αντιρροπιστική αντιφλεγμονώδης αντίδραση Αποσκοπεί σε περιορισμό τοπικής και συστηματικής ιστικής βλάβης Ευθύνεται για ευαισθησία σε δευτερογενείς λοιμώξεις Αντίδραση εξαρτώμενη από: 1. Παθογόνο (φορτίο, λοιμογόνος δύναμη) 2. Ξενιστή (γενετικά χαρακτηριστικά, συνυπάρχοντα νοσήματα)

23 Rangel-Frausto, et al. JΑΜΑ 1995

24 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΣΗΨΗΣ

25 Ενεργοποίηση φυσικής ανοσίας Μικροβιακές μοριακές δομές (Pathogen-associated molecular patterns) συνδέονται με υποδοχείς αναγνώρισης προτύπου (Pattern-recognition receptors): Τoll-like receptors C-type lectin receptors retinoic acid inducible gene 1 like receptors nucleotide-binding oligomerization domain like receptors (inflammasomes) Συνέπειες: Ενεργοποίηση (up-regulation) φλεγμονωδών γονιδίων διέγερση φυσικής ανοσίας απελευθέρωση ενδογενών μορίων «κινδύνου» (alarmins: B1, S100 πρωτεΐνες, RNA, DNA, ιστόνες)

26 Διαταραχή πηκτικού μηχανισμού - ΔΕΠ Αυξημένη έκφραση ιστικού παράγοντα αυξημένη εναπόθεση ινικής μείωση αντιπηκτικών παραγόντων (πρωτεΐνη C, αντιθρομβίνη) αναστολή ινωδολυτικού συστήματος Συνέπειες: Διέγερση Protease-activated receptors (PAR1 σε σήψη-) από υψηλά επίπεδα θρομβίνης και χαμηλή APC καταστροφική δράση στη λειτουργία του ενδοθηλιακού φραγμού

27 Αντιφλεγμονώδεις μηχανισμοί - ανοσοκαταστολή Ενεργοποίηση χυμικών, κυτταρικών και νευρικών μηχανισμών για μείωση φλεγμονώδους αντίδρασης - ιστική διόρθωση: Αντιφλεγμονώδης φαινότυπος φαγοκυττάρων, ρυθμιστικά και κατασταλτικά Τ κύτταρα Ενεργοποίηση νευρο-φλεγμονώδους αντανακλαστικού (καταστολή φλεγμονής) Κεντρομόλα ερεθίσματα συμπαθητικού ν. στέλεχος εγκεφάλου απαγωγό συμπαθητικό ν. ενεργοποίηση σπληνικού ν. απελευθέρωση νοραδρεναλίνης σε σπλήνα και ακετυλοχολίνης από CD4+ α7 χολινεργικοί υποδοχείς μακροφάγων καταστολή απελευθέρωσης φλεγμονωδών κυτταροκινών (πειραματικά μοντέλα)

28 Αντιφλεγμονώδεις μηχανισμοί ανοσοκαταστολή (συνεχ.) Συνέπειες: Οι ασθενείς που επιβιώνουν της σήψης εμφανίζουν ανοσοκαταστολή παραμονή φλεγμονώδους εστίας ή αναζωπύρωση λανθάνουσας ιογενούς λοίμωξης Μελέτες (πειραματικές, νεκροτομικές) Μειωμένη αντίδραση λευκοκυττάρων σε παθογόνα Διαταραχή λειτουργίας σπληνικών κυττάρων Ανοσοκαταστολή πνευμόνων Αυξημένη απόπτωση (κύτταρα B, CD4+ T, δενδριτικά) Επιγενετική ρύθμιση έκφρασης γονιδίων

29 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΟΡΓΑΝΩΝ Μειωμένη οξυγόνωση ιστών και οργάνων Υπόταση, μειωμένη πλαστικότητα ερυθρών μικροαγγειακή θρόμβωση Δυσλειτουργία ενδοθηλίου Κυτταρικός θάνατος αυξημένη διαπερατότητα αγγείων συλλογή υγρού σε τρίτο χώρο (υποδορίως, σωματικές κοιλότητας) Οξειδωτικό stres μιτοχονδριακή βλάβη κακή κυτταρική χρήση Ο2 αυξημένη απελευθέρωση alarmins, μιτοχ. DNA και πεπτιδίων ενεργοποίηση ουδετεροφίλων ιστική βλάβη

30 Παθοφυσιολογία υπογκαιμίας σε σήψη Αγγειοδιαστολή Εξίδρωση υγρών σε τρίτο χώρο (υποδόριο, κοιλότητες) Αυξημένη απώλεια ύδατος (πυρετός, ταχύπνοια) Μειωμένη πρόσληψη υγρών

31 Παθοφυσιολογία υπεργλυκαιμίας σε σήψη Αυξημένη αντίσταση ινσουλίνης Ανεπαρκής έκκριση ινσουλίνης Μείωση χρησιμοποίησης γλυκόζης

32 Παθοφυσιολογία υπολευκωματιναιμίας σε σήψη Μειωμένη παραγωγή λευκωματίνης λόγω φλεγμονής (IL-1) Αυξημένος καταβολισμός πρωτεϊνικών σκελετικών μυών Απώλεια λευκωματίνης σε εξωαγγειακό χώρο Χρήση αμινοξέων για παραγωγή ενέργειας

33 ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΣΕ ΣΗΨΗ

34 ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ (ΛΕ) Λοίμωξη ενδοκαρδίου από βακτήρια και μύκητες Εντόπιση Ενδοθήλιο βαλβίδων, τοιχωμ. μυοκαρδίου, διαφράγματος Χαρακτηριστικό Εκβλαστήσεις: * αιμοπετάλια * ινική * μικροοργανισμοί * Φλεγμονώδη κύτταρα

35

36

37 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΛΕ Επίπτωση 12,7 / / έτος* (ΗΠΑ) Αυξητική τάση 60-80% των περιπτώσεων σε ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο <20% σχετίζεται με ιατρική ή οδοντιατρική επέμβαση Αυξανόμενη επίπτωση σε ασθενείς με καρδ. συσκευές (S. aureus) Μεγαλύτερη επίπτωση: 1. Προσθετικές βαλβίδες (μηχανικές ή βιοπροσθετικές) * 2% στο πρώτο έτος και στη συνέχεια 0,5% ετησίως 2. Καρδιαγγειακές συσκευές (βηματοδότης, απινιδωτής κ.ά. ) 3. Χρήστες ΕΦ ναρκωτικών 4. Νεφροπαθείς σε αιμοκάθαρση 5. Άνδρες (2,5x) 6. Ηλικία >65 ετών (9x, διάμεση ηλικία 60 έτη) * Σπάνια σε παιδιά (συνήθως μόνο σε παιδιά με συγγενή καρδιοπάθεια)

38 ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΛΟΙΜΩΔΟΥΣ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ (ΛΕ) 1. Αριστερών κοιλοτήτων Φυσικών βαλβίδων Οξεία υποξεία 1. Προσθετικών βαλβίδων Πρώιμη (έως 60 ημ.), ενδιάμεση (2-12 μην.), όψιμη (> 1ο έτος) 2. Δεξιών κοιλοτήτων ΕΦ χρήση ναρκωτικών 3. Σχετιζόμενη με καρδιαγγειακές συσκευές (μόνιμος βηματοδότης, απινιδωτής, κ.ά)

39 ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΛΟΙΜΩΔΟΥΣ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ (ΛΕ) 1. ΛΕ της κοινότητας 2. Σχετιζόμενη με υπηρεσίες υγείας ΛΕ Νοσοκομειακή Διαμονή σε ίδρυμα χρονίως πασχόντων Νοσηλεία κατ οίκον, ΕΦ θεραπεία, χημειοθεραπεία, αιμοκάθαρση 30 ημέρες πριν

40 ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΛΕ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΚΛΙΝΙΚΉ ΕΙΚΟΝΑ & ΠΟΡΕΙΑ Οξεία 1. Προσβάλλει φυσιολογικές βαλβίδες 2. Οξεία πορεία - καταστροφή βαλβίδας, μεταστατικές εστίες 3. Παθογόνα: S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae, N. gonorrhoeae 4. Εξελίσσεται ταχέως (έως 7 ημ.) 5. Χωρίς θεραπεία επιπλοκές & θάνατος σε ~6 εβδομάδες Υποξεία 1. Προσβάλλει συνήθως παθολογικές βαλβίδες 2. Υποξεία πορεία, ήπια κλινική εικόνα 3. Παθογόνα: Streptococcus viridans 4. Εξελίσσεται αργά 5. Χωρίς θεραπεία, θάνατος εντός 6 εβδ. έως 3 μηνών

41 ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΛΕ

42 Προδιαθεσικοί παράγοντες ΛΕ (καρδιολογικοί) 1. Ιατρογενή αίτια Προσθ. βαλβίδες (7-25%), καθετ. Swan-Ganz, ΚΦΚ, βηματοδότης, απινιδωτής 2. Προηγηθείσα ενδοκαρδίτιδα 3. Συγγενείς καρδιοπάθειες Μεσοκοιλ. επικοινωνία, τετρ. Fallot, ανοικτός αρτ. πόρος, ισθ. στένωση αορτής, διγλώχιν αορτ. βαλβίδα, υπερτροφική καρδιομυοπάθεια 4. Βαλβιδοπάθεια (εκφυλιστική 30-40%, ρευματική) 5. Πρόπτωση μιτροειδούς με ανεπάρκεια (10%) 6. Σύνδρομο Marfan, συφιλιδική αορτίτιδα 7. ΕΦ χρήση ναρκωτικών

43 Προδιαθεσικοί παράγοντες ΛΕ (Βακτηριαιμία) 1. Καθημερινές δραστηριότητες Βούρτσισμα δοντιών, μάσηση σκληρής τροφής (πχ. ζαχαρωτά, κ.ά) 2. Επεμβάσεις σε: Στόμα ή ανώτερο αναπνευστικό Πεπτικό Ουροποιητικό, γεννητικό Σηπτική εστία 3. Βακτηριαιμία στο πλαίσιο άλλων λοιμώξεων 4. ΚΦΚ και ενδοκαρδιακές συσκευές

44

45

46

47 Παθογόνα ΛΕ Σταφυλόκοκκοι Στρεπτόκοκκοι Εντερόκοκκοι 80% των περιπτώσεων Μύκητες (Candida & Aspergillus sp) Pseudomonas aeruginosa, εντεροβακτηριακά HACEK Haemophilus spp, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella Άλλα (σπάνια) N. gonorrhoeae, Borrellia, Listeria monocytogenes, N. meningitidis, Bacteroides spp, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci, Brucella spp, Legionella spp, σπειροχαίτες, ΜΒ φυματίωσης

48 ΑΙΤΙΑ ΛΕ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ (%) Φυσικές βαλβίδες Κοινότητας Νοσοκομ. ΕΦ ναρκωτικά Προσθετικές Στρεπτόκοκκοι % Εντερόκοκκοι % S. aureus % Coag.neg. staph % HACEK Gram αρν. βάκιλοι % Candida spp % Αρνητική κ/α Harrison s Principles of Internal Medicine, 16 th ed. p.732 (τροποποιημένο)

49

50 ΠΡΟΣΒΑΛΛΟΜΕΝΕΣ ΒΑΛΒΙΔΕΣ Βαλβίδες με ανεπάρκεια > στένωση ΜV > ΑV > ΤV > PV κολπική επιφάνεια ΜΤ, ΤV, κοιλιακή επιφάνεια AV, PV Αριστ. κοιλοτήτων > δεξιών Μπορεί να συνυπάρχει ΛΕ δεξιών & αριστερών κοιλοτήτων Η σχετιζόμενη με χρήση ΕΦ ναρκωτικών (IVDU) ΛΕ αφορά τις δεξιές κοιλότητες (98% μιτροειδήs), αλλά 15% εντοπίζεται στις αρ κοιλότητες

51 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΕΚΔΗΛΩΣΕΩΝ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΛΕ 1. Εκδηλώσεις επιπλοκές λοίμωξης (τοπική & γενική) 2. Εμβολικά φαινόμενα 3. Μεταστατική λοίμωξη (σπάνια) 4. Διέγερση ανοσοποιητικού, ανοσοσυμπλέγματα

52 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΛΕ Γενικές εκδηλώσεις λοίμωξης Πυρετός με φρίκια ή με ρίγος Μπορεί να απουσιάζει σε ηλικιωμένους ή σε υποξεία ΛΕ Επίμονος σε S. aureus, Gram-αρν. βάκιλους, μύκητες, εμβολή μεγάλων αγγείων, απόστημα μυοκαρδίου, έμφρακτο Σπληνομεγαλία

53 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΕΚΔΗΛΩΣΕΩΝ ΛΕ ΑΠΟ ΚΑΡΔΙΑ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΑ Καρδιακή ανεπάρκεια Φύσημα Κολποκοιλοιακός αποκλεισμός ή αποκλεισμός σκελών Απόστημα δακτυλίου βαλβίδας ή μυοκαρδίου Απόφραξη στεφανιαίας αρτηρίας (εμβολή EM) Απόφραξη περιφερικών ή άλλων αρτηριών (εμβολή, γάγγραινα έμφρακτο) Μυκωτικά ανευρύσματα (απόφραξη τροφοφόρων αγγείων «vasa vasorum )

54

55 ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΛΕ ΑΠΟ ΚΝΣ 1. Εγκεφαλικό έμφρακτο 2. Υπαραχνοειδής αιμορραγία 3. Εγκεφαλικό απόστημα Εγκεφαλικά αποστήματα Αιμορραγικό έμφρακτο

56 ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΛΕ ΑΠΟ ΝΕΦΡΟΥΣ 1. Ισχαιμικά νεφρικά έμφρακτα 2. Νεφρικά αποστήματα 3. Σπειραματονεφρίτιδα Εστιακή Μεμβρανοϋπερπλαστική

57 ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΛΕ ΑΠΟ ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ 1. Βήχας (ενδοκαρδίτιδα αριστερών κοιλοτήτων) 2. Σηπτικά πνευμονικά έμβολα αποστήματα πλευρίτιδα, εμπύημα (ενδοκαρδίτιδα δεξιών κοιλοτήτων)

58 ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΛΕ ΑΠΟ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ 1. Μυαλγίες, αρθραλγίες 2. Μονοαρθρίτιδα ή πολυαρθρίτιδα 3. Οσφυαλγία (σπονδυλίτιδα) 50% 4. Πληκτροδακτυλία.

59 ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΛΕ ΑΠΟ ΟΦΘΑΛΜΟΥΣ Αιμορραγίες αμφιβληστροειδούς κηλίδες Roth Σηπτικά έμβολα Ενδοφθαλμίτιδα ή πανοφθαλμίτιδα (Candida, Staphylococcus, Pseudomonas) Εμβολή κεντρικής αρτηρίας αμφιβληστροειδούς

60 Πετέχειες ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΛΕ ΑΠΟ ΔΕΡΜΑ & ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥΣ * Σε επιπεφυκότες, υπερώα, στόμα, υπερκλείδια χώρα, άκρα Υπονύχιες αιμορραγίες Οζίδια Osler Επώδυνα, 2-15mm Σε δάκτυλα, θέναρ, οπισθέναρ Κηλίδες Janeway Ερυθηματώδεις ή αιμορραγικές, 1-4 mm Σε παλάμες και πέλματα * Όψιμες εκδηλώσεις σπάνιες σήμερα λόγω έγκαιρης αντιμ θεραπείας

61 ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΛΕ 1. Εμβολή κάτω ή άνω άκρων 2. Εμβολή μεσεντερίων αρτηριών 3. Εμβολή σπληνικής αρτηρίας Σπληνικό έμφρακτο - απόστημα

62

63 Εργαστηριακά ευρήματα ΛΕ Αναιμία (70-90%) Λευκοκυττάρωση (20-30%) Αυξημένη TΚΕ (90-100%) Αυξημένη CRP (100%) Θετικός τίτλος RF (50%) Μικροσκοπική αιματουρία (30-50%) Κυκλοφορούντα ανοσυμπλέγματα (65-100%) Brusch JL. Infective Endocarditis, New York, 2007