ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ

Transcript

1 ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ Νικόλαος Κ. Γατσέλης Λέκτορας Παθολογίας Παθολογική Κλινική & Ομώνυμο Ερευνητικό Εργαστήριο Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

2

3 Ορισμός Η ενδοκαρδίτιδα χαρακτηρίζεται παθολογοανατομικά από την εκβλάστηση, μία βλάβη που είναι αποτέλεσμα εναπόθεσης αιμομεταλίων και ινικής στην ενδοθηλιακή επιφάνεια της καρδιάς Η πιο κοινή αιτία είναι η λοίμωξη (βακτήρια, ρικέτσιες, χλαμύδια, μύκητες) Οι βαλδίδες της καρδιάς είναι η συνήθης περιοχή της εκβλάστησης, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να συμβεί και σε άλλα μέρη του ενδοκαρδίου Η προσβολή εξωκαρδιακών ενδοαγγειακών περιοχών με τα ίδια κλινικά συμπτώματα της ενδοκαρδίτιδας καλείται ενδαρτηρίτιδα

4 Ορισμός Διακρίνεται σε οξεία και υποξεία, ανάλογα απο τη διάρκεια των συμπτωμάτων προ της αναζήτησης ιατρικής βοηθειας (προόκειται για αυθαίρετο ορισμό). Λόγω της μη ορθής χρήσης των αντιβιοτικών υπάρχει αύξηση της συχνότητας περιπτώσεων υποξείας ενδοκαρδίτιδας

5

6 Παθογένεια Η ενδοκαρδίτιδα είναι αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης μεταξύ: 1. παραγόντων του ξενιστή που προδιαθέτουν το ενδοθήλιο για λοιμώξεις 2. συνθηκών που οδηγούν σε περιστασιακή βακτηριαιμία 3. της λοιμογόνου ικανότητας και του ιστικού τροπισμού των κυκλοφορούντων βακτηρίων

7 Παθογένεια - Ξενιστής συχνότητα στους ηλικιωμένους λόγω υποκείμενων καρδιακών βλαβών (π.χ. εκφυλιστικές καρδιακές βλάβες & προσθετικές καρδιακές βαλβίδες) και συνθηκών που μπορεί να οδηγήσουν σε παροδική βακτηριαιμία (π.χ. ουρολογικές επεμβάσεις, νόσοι του παχέος εντέρου, ενδαγγειακοί καθετηριαμσοί) χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών

8 Παθογένεια - Ξενιστής Η βλάβη/απογύμνωση του ενδοθηλίου συνεπάγεται ενεργοποίηση του μηχανισμού πήξης Ορισμένοι τύποι καρδιακής νόσου προκαλούν μεγάλη ταχύτητα ροής μεταξύ κοιλοτήτων με υψηλή κλίση πίεσης (αορτική & μιτροειδική ανεπάρκεια, μεσοκοιλιακή επικοινωνία) ή δημιουργούν κλίση πίεσης μεταξύ ενός στενωμένου στομίου (αορτική στένωση) Η υψηλή ταχύτητα συνεπάγεται στροβιλώδη ροή αίματος περιφερικά της κλίσης πίεσης και αυτό οδηγεί καταστροφή του ενδοκαρδιακού και βαλβιδικού ενδοθηλίου

9 Παθογένεια - Ξενιστής Στην επιφάνεια της ενδοθηλιακής βλάβης προσκολλώνται τα αιμομετάλια και εναποτίθεται ινική. Κατά τη διαδικασία αυτή παράγεται ένας μη σηπτικός θρόμβος (μη βακτηριακή θρομβωτική ενδοκαρδίτιδα). Η μη βακτηριακή θρομβωτική ενδοκαρδίτιδα μπορεί να δημιουργήσει άσηπτα έμφρακτα σε περιφερικά όργανα

10 Παθογένεια - Ξενιστής Η μη βακτηριακή θρομβωτική ενδοκαρδίτιδα αποτελεί το αρχικό σημείο προσκόλλησης και πολλαπλασιασμού για πολλούς μικροοργανισμούς οι οποίοι εισέρχονται στην κυκλοφορία

11 Παθογένεια - Ξενιστής Προϋπάρχουσες καρδιακές βλάβες αναγνωρίζονται στο 3/4 περίπου των ασθενών με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα: - Πρόπτωση μιτροειδούς - Εκφυλιστική καρδιακή νόσος - Κληρονομική καρδιακή νόσος - Ρευματική καρδιακή νόσος - Προσθεστική καρδιακή βαλβίδα

12 Παθογένεια - Ξενιστής PREDISPOSING CONDITIONS ASSOCIATED WITH INCREASED RISK OF ENDOCARDITIS More Common Mitral valve prolapse with murmur Less Common Rheumatic heart disease Degenerative valvular disease Hypertrophic obstructive cardiomyopathy Intravenous drug use [*] Prosthetic valve [*] Pulmonary-systemic shunts [*] Congenital abnormalities (valvular or septal defect) * Indicates lesions with highest risk for endocarditis. Coarctation of the aorta Previous endocarditis [*] Complex cyanotic congenital heart disease [*]

13 Παθογένεια - Ξενιστής ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ Η προπτωση μιτροειδους ειναι η πιο συχνη υποκειμενη καρδιακη νοσος στη ΛΕ, αφου ο επιπολασμος της στο γενικο πληθυσμο είναι 4% Η προπτωση μιτροειδους αποτελει προδιαθεσικο παραγοντα μονο οταν υπαρχει παχυνση των γλωχινων ή ανεπαρκεια, οπότε ο κινδυνος ΛΕ αυξανει 10Χ συγκριτικα με το γενικο πληθυσμο

14 Παθογένεια - Ξενιστής ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΕΣ ΒΑΛΒΙΔΕΣ Οι προσθετικες βαλβιδες αποτελουν σημαντικο παραγοντα κινδυνου > βαλβιδες εμφυτευονται ετησιως, στις οποιες 1-4% αναπυσσεται ΛΕ το πρωτο ετος και επειτα ο κινδυνος μειωνεται στο 0.8% ετησίως Οι μηχανικές προσθετικες βαλβιδες ειναι πιο επιρρεπης για ΛΕ το πρώτο ετος, αλλα μετα το 1ο ετος ειναι συχνοτερη στις βιοπροσθετικες βαλβιδες, οποτε ο κινδυνος εξισωνεται

15 Εκφύλιση Ασβέστωση ΑΒ

16 Ασβέστωση στένωση Διγλώχινας ΑΒ

17 Ρευµατική στ ΑΒ

18 Παθογένεια Παροδική Βακτηριαιμία Συχνό αποτέλεσμα τραύματος στο δέρμα ή τους βλεννογόνους, περιοχές που είναι φυσιολογικά αποικισμένες από την ενδογενή μικροβιακή χλωρίδα. Χαρακτηρίζεται από χαμηλό αριθμό μικροοργανισμών και πολύ μικρή διάρκεια (15-30 min) Σημεία με πλούσια ενδογενή χλωρίδα: - πτυχές των ούλων - στοματοφάρυγγας - τελικός ειλεός - παχύ έντερο - τελική μοίρα ουρήθρας - κόλπος

19 Παθογένεια Παροδική Βακτηριαιμία Η βακτηριαιμια μπορει να ειναι επακολουθο ορισμενων ιατρικων ή χειρουργικων παρεμβασεων που τραυματιζουν το δερμα ή τις βλεννογονους: Οδοντικες επεμβασεις Αμυγδαλεκτομη, Βρογχοσκοπηση Επεμβαση προστατη, Διαστολη ουρηθρας, Κυστεοσκοπηση Διαστολη οισοφαγου, Σκληροθεραπεια κιρσων οισοφαγου, Χειρουργειο χοληφορων, ERCP, Ενδοσκόπηση πεπτικου με ή χωρις βιοψια

20 Παθογενεια Λοιμογονοι Μικροοργανισμοι Η συχνοτητα με την οποια ενας παθογονος μικροοργανισμος μπορει να προκαλεσει ενδοκαρδιτιδα εξαρταται 1. απο το ποσο συχνα μπορει να εισελθει στην κυκλοφορια 2. απο τη δυνατοτητα να επιβιωσει εντος της κυκλοφοριας και να προσκολληθει σε συστατικα μη βακτηριακης θρομβωτικης ενδοκαρδιτιδας, ακαλυπτη υπενδοθηλιακη επιφανεια ή στην ενδοθηλιακη επιφανεια καθαυτη.

21 Παθογενεια Λοιμογονοι Μικροοργανισμοι Φυσιολογικη Βαλβιδα Προσθετικη Βαλβιδα Ενδοκαρδίτιδα IVDU Πρώιμη Οψιμη IVDU σε Στρεπτοκοκκοι 50 Πηκταση (-) σταφυλοκκοι S. aureus 57 Εντεροκοκκοι 10 S. aureus Στρεπτοκοκκοι 13 S. aureus 20 Gm (-) βακιλλοι Gm (-) βακιλλοι 8 HACEK 5 Μυκητες 13 5 Εντεροκοκκοι 7 Διαφορα 10 Στρεπτοκοκκοι 9 36 Μυκητες 5 (-) 5 Διφθεροειδή 9 3 Πολυμικροβιακη 5 Διαφορα 4 5 (-) 5

22 Παθογενεια Στρεπτοκοκκοι Οι στρεπτόκοκκοι είναι Gram (+) κόκκοι. Με βάση τις αιμολυτικές τους ιδιότητες σε αιματούχο αγαρόζη διακρίνονται: - α-αιμολυτικούς: ατελή ζώνη αιμόλυσης πρασινωπού χρώματος - β-αιμολυτικούς: πλήρη ζώνη αιμόλυσης - γ-αιμολυτικούς: δεν έχουν αιμολυτικές ιδιότητες

23 Παθογενεια Στρεπτοκοκκοι Πραζινίζοντες στρεπτοκοκκοι: Προκειται για τους πιο συχνους στρεπτοκοκκους που εμπλεκονται στη ΛΕ φυσικών βαλβίδων. Αποτελουν μερος της φυσιολογικης χλωριδας του στοματοφαρυγγα. Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans, Streptococcus mitis β-αιμολυτικοι στρεπτοκοκκοι της ομαδας Β: Μερος της φυσιολογικης χλωριδας του στοματοφαρυγγα & του ουροποιητικου, προσβαλουν ασθενείς με κιρρωση, σακχαρωδη διαβητη, IVDU Streptococcus bovis (ομάδας D): συσχετιση με νεοπλασία παχέος εντέρου

24 Παθογενεια S. aureus Οξεια κλινικη πορεια με ταχεια εξελιξη 12% των ατομων με βακτηριαιμια απο S. aureus εχουν ενδοκαρδιτιδα, οποτε ειναι απαραιτητο να γινεται παντοτε αποκλεισμος με διοισοφαγειο υπερηχογραφημα καρδιας

25 Παθογενεια Μυκητιασικη Ενδοκαρδιτιδα Δυσκολια στη διαγνωση & αντιμετωπιση Σε ασθενεις με: - IVDU - προσφατο καρδιακο χειρουργειο, - παρατεταμενη χρηση ενδοφλεβιων καθετηρων (παρεντερικη διατροφη) Aspergillus and Candida species Πολυ υψηλη θνητοτητα Αναγκαια η αντικατασταση βαλβιδας

26 Παθογενεια Ενδοκαρδιτιδα προσθετικων βαλβιδων Διακρινεται σε 3 κατηγοριες Πρωιμη (<2 μηνες απο το χειρουργειο) Ενδιαμεση (2-12 μηνες) Καθυστερημενη (<12 μηνες) Σταφυλοκοκκοι κυριαρχουν στην πρωιμη περιοδο και η μολυνση συμβαινει κατα την περιεγχειρητικη περιοδο Μετα την παροδο του 1ου ετους οι υπευθυνοι μικροοργανισμοι ειναι παρομοιοι με τη ΛΕ φυσικων βαλβιδων της κοινοτητας

27 Παθογενεια Ενδοκαρδιτιδα προσθετικων βαλβιδων

28 Παθογενεια Λοιμογονοι Μικροοργανισμοι Ενδοκαρδιτιδα κοινοτητας και μηχρηστες ναρκωτικων Υποκειμενη βλαβη γαστρεντερικου α-αιμολυτικοι στρεπτοκοκκοι (S. mitis, S. sanguis, S. mutans, S. intermedius) εντεροκοκκοι S. bovis εντεροκοκκοι Δυσκολα καλλιεργουμενοι μικροοργανισμοι IVDU Μεγαλες εκβλαστησεις HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) S. aureus, μυκητες μυκητες, H. parainfluenzae Προσθετικες βαλβιδες Πηκταση (-) σταφυλοκοκκος

29 Παθογενεια Δημιουργια της εκβλαστησης Vegetations (arrows) due to viridans streptococcal endocarditis involving the mitral valve.

30 Κλινικές εκδηλώσεις 1. της λοιμωξης της βαλβιδας 2. των εμβολων που δημιουργουνται απο τα αποσπωμενα τμηματα της εκβλαστησης 3. επιπλοκων της αιματογενους διασπορας της λοιμωξης 4. ανοσιακης απαντησης στη λοιμωξη υπο τη μορφη ανοσοσυμπλεγματικης αγγειιτιδας

31 Κλινικες εκδηλωσεις Τα συμπτωματα αρχιζουν 2 εβδομαδες μετα την αρχικη βακτηριαιμια Οξεία vs Χρονία Συστηματικες εκδηλωσεις: πυρετος, νυκτερινες εφιδρωσεις, αρθραλγιες, μυαλγιες, απωλεια βαρους, σπληνομεγαλια Ο πυρετος μπορει να απουσιαζει σε ορισμενες περιπτωσεις οπως π.χ. ηλικιωμενα, εξασθενημενα ατομα, νεφρικη, καρδιακη ανεπαρκεια, ληψη αντιπυρετικων ή αντιβιοτικών

32 Κλινικες εκδηλωσεις Γενικά / Μη-ειδικά συμπτωματα Κοπωση, καχουχια, απωλεια βαρους 50% μυοσκελετικα συμπτωματα κυμαινομενα απο διαχυτες μυαλγιες εως αρθριτιδα 5-10% χαμηλη οσφυαλγια ακομα και επι απουσιας σπονδυλοδισκιτιδας IVDU παραπονιουνται για πλευριτικου τυπου αλγους μιας και η ενδοκαρδιτιδα της τλιγλωχινας μιμειται εικονα πνευμονιας Η νοσοκομειακη ΛΕ μπορει να εχει λανθανουσα κλινικη εικονα και απαιτει υψηλο δεικτη υποψιας

33 Κλινικες εκδηλωσεις Καρδιακες εκδηλωσεις: Φυσηματα βαλβιδικης ανεπαρκειας ως αποτελεσμα κατεστραμμενης ή παραμορφωμενης βαλβιδας ή βαλβιδικης στενωσης λογω του μεγεθους της εκβλαστησης Αποστημα δακτυλιου της βαλβιδας λογω τοπικης επεκτασης της λοιμωξης: εμμονη εμπυρετου παρα την αντιβιοτικη θεραπεια κολποκοιλιακος αποκλεισμος λογω καταστροφης του ερεθισματαγωγου συστηματος περικαρδιτιδα αιμοπερικαρδιο

34 Κλινικες εκδηλωσεις Καρδιακες εκδηλωσεις: Εμφραγμα του μυοκαρδιου απο εμβολη των στεφανιαων αγγειων Αποστημα μυοκαρδιου λογω της βακτηριαιμίας Διαχυτη μυοκαρδιτιδα λογω ανοσοσυμπλεγματικης αγγειτιδας Συμφορητική καρδιακή ανεπαρκεια στο 60% των ασθενων λογω βαλβιδικης ή μυοκαρδιακης βλαβης

35 Κλινικες εκδηλωσεις Καρδιακες εκδηλωσεις: Συμφορητική καρδιακή ανεπαρκεια στο 60% των ασθενων λογω βαλβιδικης ή μυοκαρδιακης βλαβης μπορεί να εξελιχθει δραματικα σε ασθενεις λογω αιφνιδιας ρηξης των τενοντιων χορδων της μιτροειδους βαλβιδας, ή απο αποφραξη της βαλβιδας λογω υπερμεγεθους εκβλαστησης, απο αιφνιδια ενδοκαρδιακη επικοινωνια λογω σηραγγοποιησης ή αποκολλησης προσθετικης καρδιακης βαλβιδας

36

37 Κλινικες εκδηλωσεις Εξωκαρδιακες εκδηλωσεις: Εμβολικα επεισοδια που εχει ως αποτελεσμα εμφρακτα σε αρκετα οργανα οπως πνευμονας, εγκεφαλος, σπληνας, νεφροι Πυωδεις επιπλοκες: αποστηματα, σηπτικα εμφρακτα, επιμολυσμενα μυκωτικα ανευρυσματα Ανοσολογικες αντιδρασεις: σπειραματονεφριτιδα, ασηπτη μηνιγγιτιδα, πολυαρθριτιδα, αγγειακες βλαβες

38 Κλινικες εκδηλωσεις Εξωκαρδιακες εκδηλωσεις: Εμβολικα επεισοδια: Έμβολα μπορει να δημιουργηθουν οποιαδηποτε στιγμη κατα τη διαρκεια της νοσου, αν και η συχνοτητα των εμβολων μειωνεται καθως η εκβλαστηση θεραπευεται Είναι συχνότερα σε ενδοκαρδίτιδα απο ισχυρους λοιμογονους μικροοργανισμους όπως S. aureus

39

40

41

42

43

44 Κλινικες εκδηλωσεις Το δερμα και οι ονυχες πρεπει να εξεταζονται προσεκτικα για εμβολικα φαινομενα οπως πετεχειες, οζίδια Osler, βλαβες Janeway Σπανιες κλινικες εκδηλωσεις αλλα ιδιαιτερα βοηθητικα διαγνωστικα ευρηματα Πετεχειες εμφανιζονται συνηθως στο σκληρο χιτωνα του οφθαλμου, στην υπερωα και στα ακρα

45 Κλινικες εκδηλωσεις Οζίδια Osler Τα οζιδια Osler ειναι μικρα επωδυνα οζιδια κυριες στις παλαμιαιες και πελματιαιες επιφανειες των δακτυλων Θεωρουνται ανοσολογικα φαινομενα χωρις να αποκλειεται να ξεκινουν ως μικροεμβολα

46

47 Κλινικες εκδηλωσεις Βλαβες Janeway Αιμορραγικες ανωδυνες κηλιδες κυριως στα πελματα και τις παλαμες. Προκειται για εμβολικες εκδηλωσεις.

48

49 Κλινικες εκδηλωσεις Υπονυχιες αιμορραγιες Γραμμοειδεις, καφεερυθρου χρωματος αλλοιωσεις στην κοιτη των ονυχων

50

51 Πετεχειες σε ΛΕ

52

53

54

55

56 Κλινικες εκδηλωσεις Αντικειμενικη εξεταση Βυθοσκοπηση για ελεγχο για κηλιδες Roth, χοριοαμφιβληστροειδιτιδα, ενδοφθαλμιτιδα Προσεκτικη εξεταση της καρδιας για φυσηματα ή ευρήματα καρδιακης ανεπαρκειας Εξεταση της κοιλιας για σπληνομεγαλία Λεπτομερης νευρολογικη εξεταση για εστιακη νευρολογικη σημειολογια

57

58 Κλινικες εκδηλωσεις Ενδοκαρδίτιδα σε IVDU 30Χ συχνότερα συγκριτικα με το γενικο πληθυσμο H νοσος ειναι οξεια Προσβαλλεται η υγιης τριγλωχινα βαλβιδα (78%), επειτα η μιτροειδης (24%) και τελος η αορτικη (4%) Στο 20% προσβαλλονται >1 βαλβιδες Απουσιαζουν τα φυσηματα και η καρδιακη ανεπαρκεια Σηπτικες πνευμονικες επιπλοκες στο 75% Κυριο παθογονο: Χρυσιζων σταφυλοκοκκος Συχνα πολυμικροβιακες

59

60

61 Κλινικες εκδηλωσεις Νοσοκομειακη Ενδοκαρδιτιδα Ορίζεται ως η ενδοκαρδιτιδα που ειναι αποτελεσμα παρεμβασεων εντος του νοσοκομειακου χωρου, τουλαχιστον 4 εβδομαδες προ της εναρξης των συμπτωματων Προκειται για ηλικιωμενα ατομα με προϋπαρχουδα καρδιακη βλαβη Ο σημαντικοτερος προδιαθεσικος παραγοντας ειναι η προσθετικη βαλβιδα Ο πιο σημαντικος παραγοντας για την εναρξη της βακτηριαιμιας ειναι η χρηση ενδοαγγειακων γραμμων (ενδοβλέβιοι καθετηρες, γραμμες παρεντερικης διατροφης, βηματοδοτες, γραμμες αιμοδιυλισης) Συχνοτερο αιτιο ο S. aureus με αυξημενη αντιβιοτικη αντοχη (MRSA, VISA, VRSA)

62 Κλινικες εκδηλωσεις Ηλεκτροκαρδιογραφικα Ευρηματα Διαταραχές αγωγιμότητας στο 10-20% των ασθενων με ενδοκαρδιτιδα Παραταση PR έως πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός Έμφραγμα Περικαρδίτιδα

63

64

65

66

67 Κλινικες εκδηλωσεις Εργαστηριακα Ευρηματα Αυξημενοι δεικτες φλεγμονης (ΤΚΕ, λευκα, CRP) Προοδευτικα αναιμια χρονιας νοσου Πρωτεϊνουρια & Μικροσκοπικη αιματουρια Ρευματοειδης παραγοντας

68

69 Διαγνωση Η οριστικη διαγνωση εξαρταται απο τη μικροβιολογικη ή ιστολογικη επαληθευση της λοιμωξης σε δειγμα που λαμβανεται κατα τη διαρκεια του χειρουργειου ή κατα τη νεκροτομη ή οταν αρτηριακο εμβολο αφαιρειται χειρουργικα

70 Διαγνωση Σε καθε αλλη περιπτωση η διαγνωση τεκμηριωνεται με την ανευρεση: 1. χαρακτηριστικης εκβλαστησης, αποστηματος του δακτυλιου της βαλβιδας, ή αποκολλησης νεας προσθετικης βαλβιδας με τη βοηθεια του υπερηχογραφηματος καρδιας 2. ενδαγγειακης λοιμωξης αποδεδειγμενης με ληψη πολλαπλων καλλιεργειων αιματος ανα τακτα χρονικα διαστηματα, οι οποιες καλλιεργειες ειναι θετικες για μικροοργανισμους που προκαλουν ενδοκαρδιτιδα

71 Διαγνωση Τροποποιημενα κριτηρια Duke Ευαισθησια % Ειδικοτητα %

72

73

74

75 Διαγνωση Μικροβιολογικος Ελεγχος Η απομονωση παθογονου μικροοργανισμου απο πολλαπλες καλλιεργειες αιματος, οι οποιες λαμβανονται σε συγκεκριμενη χρονικη περιοδο, ειναι σημαντικη οχι μονο για τη πιστοποιηση της διαγνωσης της ενδοκαρδιτιδας, αλλα επισης για τον καθορισμο του καταλληλου αντιβιοτικου σχηματος. Η βακτηριαιμια στην ενδοκαρδιτιδα ειναι σταθερη ανεξαρτητως του υψους της θερμοκρασιας.

76 Διαγνωση Μικροβιολογικος Ελεγχος

77 Διαγνωση Μικροβιολογικος Ελεγχος Ποσοστό <5% των ασθενών με ενδοκαρδίτιδα εμφανιζει στειρες καλλιεργειες αιματος, εφοσον εφαρμοζεται η καταλληλη μεθοδολογια. Θα πρεπει να λαμβανονται 3-6 δειγματα αιματος με μεσοδιαστημα τουλαχιστον 1 ωρας.

78 Διαγνωση Μικροβιολογικος Ελεγχος Τα βραδεως αναπτυσσομενα μικροβια: HACEK, Neisseria, Brucella, Legionella, μυκητες χλαμυδια, Bartonella, Coxiella burnetii, ρικέτσιες είναι δυνατον να συνδυαζονται με αρνητικες αιμοκαλλιεργειες, ακομα και παρα τη μη ληψη αντιβιοτικων.

79 Διαγνωση Μικροβιολογικος Ελεγχος ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΠΩΑΣΗΣ 21 ΗΜΕΡΩΝ Επι υποψιας για βραδεως αναπτυσσομενα βακτηρια και μυκητες το εργαστηριο μικροβιολογιας πρεπει να ενημερωνεται για τη χρησιμοποιηση της καλυτερης μεθοδου, ωστε να απομονωθουν τετοιοι μικροοργανισμοι, οι οποιοι μπορει να χρηζουν μεγαλυτερου χρονου επωασης (εως και 3 εβδομαδες) ή ειδικου μεσου αναπτυξης.

80 Διαγνωση Μικροβιολογικος Ελεγχος ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ορολογικος ελεγχος ειναι απαραιτητος για τη διαγνωση της ενδοκαρδιτιδας που προκαλειται απο Chlamydia psittaci, Chlamydia trachomatis, Coxiella burnetti, Brucella

81 Διαγνωση Ερωτησεις απο το ιστορικο Ζωα φαρμας Μη παστεριωμενο γαλα Coxiella Burnetii Brucella Γατες Bartonella henselae Επαφη με πτηνα Chlamydia psittaci

82 Διαγνωση Απεικονιστικος ελεγχος Το υπερηχογραφημα καρδιας μπορει να αναδειξει: εκβλαστησεις στις βαλβιδες, δορυφορες εκβλαστησεις, ασταθεις βαλβιδες, ρηξη τενοντιων χορδων, περιβαλβιδικα αποστηματα, επικοινωνιες, διατρηση βαλβιδων, μυκωτικα ανευρυσματα Διαθωρακικο vs Διοισοφαγειο

83

84

85

86

87

88

89 Αντιβιοτικη Θεραπεια Αρχες Η αποτελεσματικη αντιμικροβιακη θεραπεια για την ενδοκαρδιτιδα απαιτει αναγνωριση του παθογονου και εκτιμηση της ευαισθησιας του στα διαφορα αντιμικροβιακα Σε βαρεια ασθενεις που κινδυνευουν να πεθανουν η εμπειρικη αντιβιοτικη θεραπεια θα πρεπει να αρχιζει το συντομοτερο δυνατον μετα τη ληψη καλλιεργειων αιματος Η εμπειρικη θεραπεια στοχευει στα πιο πιθανα παθογονα στο συγκεριμενο κλινικο περιβαλλον

90 Αντιβιοτικη Θεραπεια Αρχες Η εκριζωση των μικροβιων απαιτει βακτηριοκτονο δραση των αντιβιοτικων Εαν το παθογονο δεν μπορει να εξαληφθει εντελως με την αντιμικροβιακη αγωγη (ο ασθενης παρουσιαζει υποτροπη ή η βακτηριαμια επιμενει), οι εκβλαστησεις θα πρεπει να αφαιρεθουν χειρουργικα Οι δοσεις των αντιμικροβιακων φαρμακων πρεπει να ειναι υψηλες, ωστε να επιτευχθουν υψηλες συγκεντρωσεις στο αιμα και να διευκολυνθει η παθητικη διαχυση στο βαθος της εκβλαστησης

91 Αντιβιοτικη Θεραπεια Αρχες Περισσοτερο απο το 90% του μικροβιακου πληθυσμου της εκβλαστησης ειναι μη αναπτυσσομενο και μεταβολικα ανενεργο. Η διαρκεια της αντιμικροβιακης αγωγης πρεπει να ειναι παρατεταμενη ωστε να εκριζωθει πληρως το παθογονο απο την εκβλαστηση (6 εβδομαδες) Η δοσολογια πρεπει να ειναι αρκετα συχνη ωστε να προφυλασσει απο αναπτυξη μικροβιων στα μεσοδιαστηματα αναμεσα στις δοσεις

92 Χειρουργικη Θεραπεια Ενδείξεις 1. Εξελισσόμενη ή ανθιστάμενη καρδιακή ανεπάρκεια δευτερογενής της βαλβιδικής δυσλειτουργίας 2. Πολλαπλα κλινικως σημαντικα σηπτικα εμβολα παρα την αντιβιοτικη θεραπεια δυο εβδομαδων 3. Στις λοιμωξεις απο ειδικους μικροοργανισμους που σπανιως ανταποκρινονται στη θεραπεια, οπως μυκητες, βρουκελλα 4. Σε περίπτωση αποστήματος βαλβιδικου δακτυλιου ενδειξεις χειρουργικης επεμβασης αποτελουν ο κολποκοιλιακος αποκλεισμος, επεκταση λοιμωξης, αποκολληση ενδοπροθεσης, καρδιακη ανεπαρκεια 5. Εμμενουσα λοιμωξη μη ανταποκρινομενη στα αντιβιοτικα 6. Ενδοθωρακικα, ενδοκοιλιακα ή περιφερικα μυκωτικα ανευρυσματα συνηθως χρειαζονται χειρουργικη εκτομη

93

94 Ανταποκριση στη θεραπεια Εφόσον ο ασθενης λαμβανει την καταλληλη αντιβιοτικη θεραπεια, αισθανεται καλυτερα και η θερμοκρασια επανερχεται στα φυσιολογικα ορια μεσα σε 2 εως 5 μερες. Το μεγεθος της εκβλαστησης στο υπερηχογραφημα πρεπει να σταθεροποιειται ή να μικραινει ΤΚΕ, νεφρικη λειτουργια, αναιμια ισως χρειαστουν εβδομαδες ή και μηνες για να βελτιωθουν Οι καλλιέργειες αίματος οσον αφορα το στρεπτοκοκκο και τον εντεροκοκκο καθιστανται στειρες 1-2 μερες μετα την εναρξη αγωγης και στην περιπτωση του S. aureus μετά από 3-5 ημέρες Παρακολουθηση επιπεδων βανκομυκινης, αμινογλυκοσιδης στον ορο Οι καλλιεργειες αιματος θα πρεπει να επαναλαβανονται ανα 2 έως 4 εβδομαδες μετα την ολοκληρωση της θεραπειας, διοτι η υποτροπη ειναι πιο συχνη κατα των πρωτο μηνα

95 Αιτια ανεπαρκους κλινικης απαντησης 1. Ανεπαρκης θεραπεια, λαθος φαρμακο, λαθος δοση 2. Εμφρακτα λογω των εμβολων 3. Μεταστατικο αποστημα σπληνος, νεφρου, εγκεφαλου κλπ που χρειαζεται χειρουργικη παροχετευση 4. Πυωδης θρομβοφλεβιτιδα στο σημειο του ενδοφλεβιου καθετηρα 5. Αλλες επιπροσθετες λοιμωξεις (ψευδομεμβρανωδης κολιτιδα, λοιμωξη ουροποιητικου) 6. Φαρμακευτικος πυρετος

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115 Ευχαριστώ