ΜΑΘΗΜΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ

Transcript

1 ΜΑΘΗΜΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΜΑΤΖΙΟΥ Καθηγήτρια Παιδιατρικής Νοσηλευτικής ΕΝΤΥΠΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ - ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΟΥ ΣΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ TΜΗΜΑ ΑΘΗΝΑ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΟ ΕΤΟΣ

2 Αριθμός Μητρώου:... Στοιχεία Ασθενούς Αιτία Εισόδου:... Όνοματεπώνυμο:... ΣΒ(kg):...Αλλεργίες:...Ημέρα Νοσηλείας: ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ:... Θερμοκρασία ΩΡΑ Καρδιακός ρυθμός (κόκκινο), Αρτηριακή πίεση (κόκκινο), Αναπνοές (μαύρο), SAO 2 (μπλε) Τρίωρη Θερμοκρασία ΩΡΑ Θερμ/σία Σφύξεις Αρτ/κή πίεση Αναπνοές SaO 2

3 ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Ώρα Αναπνευστικό Σύστημα και Χορήγηση Οξυγόνου Αναπνευστική συχνότητα/min SaO 2 Ταχύπνοια Δύσπνοια Γογγυσμός Αναπέταση ρινικών πτερυγίων Εισολκές Χορήγηση Ο 2 (μέθοδος & litra/min) Καρδιαγγειακό Σύστημα Καρδιακή συχνότητα Αρτηριακή πίεση / mmhg Τριχοειδική επαναπλήρωση/sec Ψυχρά άκρα Χροιά δέρματος Σπαργή δέρματος Οίδημα Νευρικό Σύστημα Επίπεδο συνείδησης Ευρεθιστότητα Ανησυχία Λήθαργος Υπνηλία Μειωμένη δραστηριότητα Δυσκολία αφύπνισης Σπασμοί Αξιολόγηση Πόνου Score πόνου Αναλγησία

4 Ημερομηνία:... ΩΡΑ Νοσηλευτικές Παρατηρήσεις ΥΠΟΓΡΑΦΗ

5 ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΥΓΡΩΝ Ώρα Προσλαμβανόμενα υγρά Ενδοφλέβια Είδος: Διάλυμα: ml/h Παρεντερική διατροφή Εντερική σίτιση Στερεές τροφές Αποβαλλόμενα υγρά Ούρα Ούρα & κενώσεις/πάνα Αναρρόφηση εκκρίσεων Έμετος Θωρακική παροχέτευση ΩΡΙΑΙΑ ΑΠΟΒΟΛΗ ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΑΠΟΒΟΛΗ ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΥΓΡΩΝ

6 ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΩΡΑ 07:00-15:00 15:00-23:00 23:00-07:00 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Υπογραφή Νοσηλευτή/τριας

7 Παρατηρήσεις (διέγερση, επίσχεση ούρων, κνησμός, εξάνθημα κ.ά.) SaO 2 Αναπνοές Νοσηλευτική διεύθυνση: Νοσηλευτική Εκτίμηση & Αντιμετώπιση του Πόνου Στοιχεία Ασθενή Επέμβαση Κλίμακα Εκτίμησης Πόνου Μετεγχειρητικές Οδηγίες Αναλγησίας FLACC Ημερομηνία:... Ονοματεπώνυμο:... FACES Τύπος Επέμβασης: AM:... NRS Ηλικία... ΣΒ:... kgr... Διάρκεια Επέμβασης:... Τμήμα... Κλινική... Αναισθησιολόγος: Κλινική Συμπτωματολογία Γενικές παρατηρήσεις Ενημερώστε άμεσα τον αναισθησιολόγο σε περίπτωση που: Σκορ πόνου >7, Επίπεδο καταστολής =3 Αναπνοές<10 (>5 ετών) ή <20 (<5 ετών) Επίπεδο ναυτίας=3 Επίπεδο Ναυτίας 0= Κανένα σύμπτωμα 1= Αίσθημα ναυτίας 2= Έμετος (1) 3= >1 Έμετος Επίπεδο Καταστολής Άνοιγμα ματιών; 0= Αυθόρμητα 1= Σε λεκτικό ερέθισμα 2= Σε απτικό ερέθισμα 3= Αδυναμία διέγερσης μ Σφύξεις ΑΠ Ναυτία-Εμετος Καταστολή Νοσηλευτική Εκτίμηση Πόνου Ιατρική Παρέμβαση Νοσηλευτική Παρέμβαση Υπ/ φή Ώρα Ημ/ νία Μη Φαρμακευτική Φαρμακευτική Υπ/ φή Ώρα Ημ/ νία Συνιστώμενη Αναλγητική Αγωγή Ώρα Σκορ Πόνου Ημ/ νία Πηγή: Αναισθησιολογικό Τμήμα ΓΝΑ Παίδων «Π. & Α. Κυριακού» - Τμήμα Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ

8 ΚΛΙΜΑΚΕΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΟΝΟΥ ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΟΜΑΔΑ: 2 μηνών έως 7 ετών ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΗ Wong Baker ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ Προτεινόμενη ηλικιακή ομάδα 4 ετών και άνω Αυτοαναφορά 0 Κανένας Πόνος 2 Πονάει λίγο 4 Πονάει αρκετά Πρόσωπο (Face) Πόδια (Legs) Κινητικότητα (Activity) Μη συγκεκριμένη έκφραση ή χαμόγελο Φυσιολογική θέση ή θέση ανάπαυσης Θέση ηρεμίας, ανάπαυσης, φυσιολογική θέση και κίνηση Περιστασιακοί μορφασμοί ή συνοφρύωσης, απόσυρση, αδιαφορία Ανησυχία, ταραχή, κινήσεις με ένταση Διαρκής κίνηση με ένταση (στροφές, κινήσεις μπρος-πίσω) Πηγούνι που τρέμει, σφιγμένη γνάθος Διαρκής κίνηση ή κλωτσιές ή τεντωμένα κάτω άκρα Τεντωμένο σώμα, άκαμπτο ή εμφάνιση σπασμωδικών κινήσεων 6 Πονάει πολύ 8 Πονάει πάρα πολύ 10 Πονάει ανυπόφορα Κλάμα (Cry) Παρηγοριά (Consolability) Χωρίς κλάμα (ξύπνιο ή κοιμισμένο) Ικανοποιημένο, ήρεμο Στεναγμοί ή κλαψούρισμα, περιστασιακή διαμαρτυρία Καθησυχάζεται με περιστασιακή επαφή (χάδι, αγκαλιά) ή αποσπάται με συζήτηση Συνεχές κλάμα, κραυγές με αναφιλητά, συχνή διαμαρτυρία Δυσκολία να ηρεμήσει ή να βολευτεί Κάθε μία από τις πέντε κατηγορίες: Πρόσωπο (F), Πόδια (L), Κινητικότητα (A), Κλάμα (C), Παρηγοριά (C), βαθμολογείται με 0-2 βαθμούς με συνολικό πιθανό αποτέλεσμα μεταξύ 0 και 10 (Merkel et al. 1997) Συνολικό Σκορ: 0=Χωρίς πόνο 1-3-Ήπιος πόνος 4-7=Μέτριος πόνος 8-10=Σοβαρός πόνος Προτεινόμενη ηλικιακή ομάδα 8 ετών και άνω Αυτοαναφορά Βαθμολογήστε από το 0 (καθόλου πόνος) έως το 10 (μέγιστος - ανυπόφορος πόνος) τον πόνο που αισθάνεστε Καθόλου Πόνος Μέτριος Πόνος Ανυπόφορος Πόνος Συνολικό Σκορ: 0=Χωρίς πόνο 1-3-Ήπιος πόνος 4-7=Μέτριος πόνος 8-10=Σοβαρός πόνος Άνοιγμα οφθαλμών Βαθμοί 0 1 έτους > 1 έτους 4 Αυτόματα Αυτόματα 3 Με φωνή Με λεκτική εντολή 2 Με επώδυνο ερέθισμα Με επώδυνο ερέθισμα 1 Καμία αντίδραση Καμία αντίδραση ΚΑΛΥΤΕΡΗ ΛΕΚΤΙΚΗ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ 0 2 ετών 2 5 ετών > 5 ετών 5 Σωστό κλάμα, χαμόγελο Ολοκληρωμένες λέξεις και φράσεις Προσανατολισμένο, πλήρης επικοινωνία 4 Κλάμα Ανολοκλήρωτες λέξεις Συγχητικό 3 Μη συνηθισμένο κλάμα Κλάμα, κραυγές Ανολοκλήρωτες λέξεις 2 Γρύλισμα Γρύλισμα ήχοι Ακατανόητο 1 Καμία αντίδραση Καμία αντίδραση Καμία αντίδραση ΚΑΛΥΤΕΡΗ ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ 0 1 έτους > 1 έτους 6 Κινείται αυθόρμητα και επαρκώς Υπακούει εντολές 5 Εντοπίζει τον πόνο Εντοπίζει τον πόνο 4 Αποσύρει το μέλος από το επώδυνο ερέθισμα Αποσύρει το μέλος από το επώδυνο ερέθισμα 3 Αποφλοίωση Αποφλοίωση 2 Απεγκεφαλισμός Απεγκεφαλισμός 1 Καμία αντίδραση Καμία αντίδραση Το αποτέλεσμα κάθε κατηγορίας προσμετράται ξεχωριστά. Στη συνέχεια αθροίζονται και δίνουν ένα σύνολο Ένα αποτέλεσμα <8 δείχνει σοβαρή νευρολογική βλάβη.

9 Επώνυμο:... Στοιχεία Ασθενή Νοσηλευτικo ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ - Ημ/νία Γέννησης:... ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ - ΜΕΤΕΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ Όνομα:... Όνομα Πατέρα:... Όνομα Μητέρας:... ΒΣ:... Ύψος:... Ημερομηνία:... ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΟΜΑΔΑ ΑΙΜΑΤΟΣ ΝΑΙ: ΟΧΙ: Άγνωστο: Αντίδραση: Αγωγή: Διασταύρωση: ΝΑΙ ΟΧΙ Μονάδες RBC: Ιστολογικός Έλεγχος: ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΝΑΙ ΟΧΙ ΑΙΘΟΥΣΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ: Ώρα εισόδου στην χειρουργική αίθουσα: Ώρα εξόδου από τη χειρουργική αίθουσα: Διακοπή λήψης τροφής POS Ώρα: ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΣ/ΤΡΙΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΟΥ: Θερμοκρασία Ώρα: Τοποθέτηση ειδικής ταυρότητας (βραχιολάκι) ΤΥΠΟΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ: Γενική Τοπική Επισκληρίδιος Λήψη προνάρκωσης Συσκευές: ΝΑΙ ΟΧΙ Εντόπιση ισχαιμικη περιδεση Επιβεβαίωση λήψης συναίνεσης Κεντρική Φλεβική Γραμμή Προετοιμασία και σήμανση εγχειρητικού πεδίου Περιφερική Φλεβική Γραμμή Έλεγχος στοματικής κοιλότητας και αφαίρεση ορθοδοντικών εξαρτημάτων Αρτηριακή Γραμμή Άνω άκρο Αριστερό Δεξί Αφαίρεση κοσμημάτων, βερνίκι νυχιών Καθετήρα ουροδόχου κύστεως Χρήση ενδυμασίας χειρουργείου Ηλεκτρόδια ΗΚΓ Κάτω άκρο Προεγχειρητική ούρηση ή καθετηριασμός Διαθερμία Αριστερό Δεξί Τοποθέτηση παλμικού οξύμετρου Περιχειρίδα ΑΠ Έλεγχος των ΕΦ γραμμών Τραχειοσωλήνας Επίπεδο πόνου Παροχετεύσεις Πίεση:... mmhg Διάρκεια:... min ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ/ΤΡΙΑΣ ΤΜΗΜΑΤΟΣ: ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ: ΕΡΓΑΛΕΙΟΔΟΤΗΣ: ΒΟΗΘΟΙ: ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΣ/ΤΡΙΑ ΚΙΝΗΣΗΣ: Επιβεβαίωση ταυτότητας ασθενή (Χ/Ο) Ώρα εισόδου στην αίθουσα ανάνηψης: ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕς ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙς: ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ/ΤΡΙΑΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ: ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ/ΤΡΙΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ:

10 ΑΙΘΟΥΣΑ ΑΝΑΝΗΨΗΣ: ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΖΣ - Αιμοδυναμική Παρακολούθηση Συσκευή Παρέμβαση Παράμετρος Ώρα Αρτηριακή Πίεση ΟΧΙ ΝΑΙ Έλεγχος: ΟΧΙ ΝΑΙ Σφύξεις Τραχειοσωλήνας Τραχειοσωλήνα - αναπνευστήρα Αναπνοές Κεντρική φλεβική γραμμή Αιμοδυναμικής κατάστασης Θερμοκρασία Περιφερική φλεβικη γραμμή Κεντρικών/περιφερικών ΕΦ γραμμών SaO2 Παροχετεύσεις: Τύπος: Παροχετεύσεων Τραύματος Πόνος Ουροκαθετήρας Διούρησης Χρώμα δέρματος Ρινογαστρικός σωλήνας Ρινογαστρικού σωλήνα Διούρηση (ml) Παλμικό οξύμετρο Κορεσμού οξυγόνου Απώλειες Παροχ. (ml) Αντλία χορήγησης αναλγητικών Ασθενής σε καλή κατάσταση να επιστρέψει στο Τμήμα: ΝΑΙ ΟΧΙ Χρήζει Οξυγόνου: ΝΑΙ ΟΧΙ Φάρμακα που χορηγήθηκαν: Κατάσταση εγχειρητικού τραύματος: Επιπλοκές: Εκτίμηση πόνου: Κλίμακα πόνου Σκορ: Αναλγητική αγωγή: ΝΑΙ ΟΧΙ Άν ΝΑΙ αναφέρετε είδος και ώρα: Συνταγογραφημένη αναλγητική αγωγή: ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Ώρα παραλαβής ασθενούς στο τμήμα: Θέση ασθενή: Επίπεδο συνείδησης: Αιμοδυναμική κατάσταση: Αναπνοή: ΖΣ - Αιμοδυναμική παρακολούθηση Συσκευή Παρέμβαση Παράμετρος Ώρα Αρτηριακή Πίεση Κεντρική φλεβική γραμμή ΟΧΙ ΝΑΙ Έλεγχος: ΟΧΙ ΝΑΙ Σφύξεις Περιφερική φλεβικη γραμμή Αιμοδυναμικής κατάστασης Αναπνοές Παροχετεύσεις: Κεντρικών/περιφερικών ΕΦ γραμμών Θερμοκρασία Τύπος: Τραύματος SaO2 Ουροκαθετήρας Παροχετεύσεων Ρινογαστρικός σωλήνας Διούρησης Πόνος Παλμικό οξύμετρο Ρινογαστρικού σωλήνα Χρώμα δέρματος Αντλία χορήγησης αναλγητικών Κορεσμού οξυγόνου Διούρηση (ml) ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ/ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ: Απώλειες Παροχ. (ml) ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ: ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ/τριας ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ:

11 ΦΛΕΒΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΑΓΓΕΙΟΥ Μέγεθος καθετήρα: Θέση σώματος: 07:00-15:00 15:00-23:00 23:00-07:00 Ώρα: Ώρα: Ώρα: Προσπέλαση από: Νοσηλευτή/τρια Ιατρό ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ Ενημέρωση για τη φλεβική προσπέλαση Τοποθέτηση τοπικής αναισθητικής κρέμας Είδος: Νοσηλευτής/τρια Νοσηλευτής/τρια Νοσηλευτής/τρια Ιατρός Γιατρός Γιατρός Ναι Ναι Ναι Όχι Όχι Όχι Άλλο ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις: Παρουσία γονέα Ναι Ναι Ναι Όχι Όχι Όχι Απόσπαση προσοχής Μουσική Βιβλίο Tablet Διαλυμα Σακχαρόζης Άλλο Μουσική Βιβλίο Tablet Διαλυμα Σακχαρόζης Άλλο Μουσική Βιβλίο Tablet Διαλυμα Σακχαρόζης Άλλο Καταγραφή Ζωτικών σημείων Αναπνευστική συχνότητα Πριν... /min Μετά... /min Πριν... /min Μετά... /min Πριν... /min Μετά... /min Καρδιακή συχνότητα Πριν... /mmhg Μετά... /mmhg Πριν... /mmhg Μετά... /mmhg Πριν... /mmhg Μετά... /mmhg Άλλες αντιδράσεις Κλάμα Άρνηση συνεργασίας Επιθετικότητα Ηρεμία Συνεργασία Σκορ πόνου Υπογραφή Νοσηλευτή:

12 ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗ ΤΟΥ ΔΙΑΓΡΑΜΜΑΤΟΣ Αναπνευστικό Σύστημα και Χορήγηση Οξυγόνου Είσοδος αέρα Αναπνευστικοί ήχοι Αναπνευστικός ρυθμός - Φυσιολογικός (Φ) - Μειωμένος (Μ) - Εισολκή (Ε) - Αναπέταση ρινικών πτερυγίων (ΡΝ) - Φυσιολογικός (Φ) - Μείωση δεξιά (ΜΔ) - Μείωση αριστερά (ΜΑ) - Μείωση άμφω (Μ) - Φυσιολογικοί (Φ - Τρίζοντες (Τ) - Συριγμός (Σ) Καρδιαγγειακό και Πεπτικό Σύστημα Καρδιακός ρυθμός Περιφερικές σφύξεις - Φλεβόκομβος (ΦΒ) Ναι ή Όχι για κάθε άκρο - ύπερκοιλιακή ταχυκαρδία (ΥΤ) - Μπλοκ (Μ) Τριχοειδική επαναπλήρωση <2 ή ακριβής χρόνος σε sec Τύπος χορήγησης οξυγόνου - Αέρας δωματίου (ΑΔ) - Ρινική κάνουλα (ΡΚ) - Μασκα Οξυγόνου (Μ) - CPAP - Μηχανικός Αερισμός (ΜΑ) Πτύελα - Διαυγή (Δ) - Πράσινα (Π) - Αιμόπτυση (Α) - Κίτρινα (Κ) - Καφεοειδή(Κα) Φυσιοθεραπεία - Φυσιοθεραπευτής (Φ) - Νοσηλευτής (Ν) - Γονέας/Κηδεμόνας (Γ) Θερμοκρασία περιφερικά - Ζεστή (Ζ) - Ψυχρή (Ψ) - Άνιση (Α) Κοιλία - Μαλακή (Μ) - Επώδυνη (Ε) - Μετεωρισμός (Με) Νευρικό Σύστημα και Αξιολόγηση Πόνου Επίπεδο συνείδησης Αντίδραση κόρων οφθαλμού - Πλήρης (Π) - Λήθαργος (Λ) - Διεγερτικότητα (Δ) - Υπό αναισθησία (Αν) - Ζωηρή (Ζ) - Υποτονική (Υ) - Σταθερή (Σ) - Διατεταμένη (Δ) - Εστιασμός (Ε) Μέγεθος κόρων οφθαλμού Σε mm Δε ή ΑΡ Score κλίιμακας πόνου Σύμφωνα με την κλίμακα Φροντίδα ασθενούς - Μπάνιο (Μ) - Περιποίηση στόματος/ οδόντων (ΣΟ) - Περιποίηση οφθαλμών (ΠΟ) - Αλλαγή πάνας (ΑΠ) - Αλλαγή σταθεροποίησης τραχειοσωλήνα (ΤΡ) Αναρρόφηση γαστρικών - Διαυγή (Δ) - Χολώδη (Χ) - Κίτρινα (Κ) - Καφεοειδή (Κα) - Γαλακτερά (Γ) Αναλγησία - Ναι (Ν) - Όχι (Ο) - PCA Σημεία απόσυρσης - Ουδέν (Ο) - Νευρικότητα (Ν) - Υψίσυχνο κλάμα (ΥΚ) - Έμετος (Ε) - Διάρροια (Δ) Κενώσεις - Φυσιλογικές για ηλικία (Φ) - Διαρροικές (Δ) - Βλεννώδεις (ΒΛ) Πράσινες (Π) - Δυσκοιλιότητα (Δ) - Αυξημένο Λίπος (ΑΛ)