Aννα Αγγελούση Ακαδημαϊκή υπότροφος ΕΚΠΑ Ενδοκρινολογικό τμήμα. ΜΑΘΗΜΑ 4ου ΕΤΟΥΣ

Transcript

1 Ορμονικές εκδηλώσεις συστηματικών νοσημάτων και νεοπλασιών (σύνδρομα απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης-υπερασβεστιαιμίαέκτοπη έκκριση ορμονών) ΜΑΘΗΜΑ 4ου ΕΤΟΥΣ Aννα Αγγελούση Ακαδημαϊκή υπότροφος ΕΚΠΑ Ενδοκρινολογικό τμήμα

2 Διαταραχές του μεταβολισμού του ασβεστίου

3 ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ ΤΟΥ ΟΣΤΟΥ Το οστό είναι ένας εξειδικευμένος επιμεταλλωμένος συνδετικός ιστός που περιέχει : 1- Κυτταρικά Στοιχεία: - Οστεοβλάστες - Οστεοκλάστες 2- Οργανική θεμέλια ουσία : - Πρωτεΐνες: Κολλαγόνο Τύπου I Πρωτεογλυκάνη - Ανόργανα Mέταλλα: ασβέστιο και φώσφορος Το ασβέστιο ελέγχεται ρυθμίζεται αυστηρά παράλληλα με το φώσφορο σε όλο το σώμα

4 ΑΣΒΕΣΤΙΟ Το ασβέστιο είναι το πιο άφθονο μέταλλο σε όλο το σώμα: ζυγίζει περίπου 1 kg σε ένα άτομο 70 kg ~ το 99% του ασβεστίου στο ανθρώπινο σώμα περιέχεται στα οστά όπου ευρίσκεται συνδεδεμένο με το φώσφορο. Διατροφικές πηγές του ασβεστίου Πλούσιες σε ασβέστιο: γαλακτοκομικά προιόντα (γάλα, τυρί, γιαούρτι) Περιεκτικές σε ασβέστιο λαχανικά

5 Η ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ 1. ΟΣΤΙΚΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ. 2. ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ. 3. ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ. 4. ΣΥΝΔΕΣΗ ΜΕ ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΕΣ ή ΑΝΙΟΝΤΑ.

6 Μορφή κυκλοφορίας ασβεστίου στο εξωκυττάριο υγρό Συνολικό: mg Συγκέντρωση: 8,5-10,5 mg/dl 2,1-2,6 mmol/l Δεσμευμένο με πρωτεΐνες - 40 % Ιονισμένο Ca 50 % Σα σύμπλοκο 10 % (κιτρικά, διττανθρακικά, φωσφορικά ) Ελεύθερο ή διηθήσιμο

7 Προσδιορισμός ασβεστίου Παρατεταμένη ορθοστασία- αφυδάτωση ( 0,4-0,6 mg/dl) Διαταραχές συγκέντρωσης αλβ ( 1 gr/dl αλβ > 4 gr/dl Ca mg/dl) Διαταραχές του ph ( 0.1 ph δεσμευμένου Ca 0.12 mg/dl) Ιονισμένο ασβέστιο: Δυσχερής προσδιορισμός, μειωμένη διαθεσιμότητα-

8 Προσδιορισμός Ca ούρων Ca U 24h Αύξηση Ca/creatinine clearance πρόσληψη Ca (8/100), Na (25-50/100 mmol), πρωτεϊνών, αλκοόλ, γλυκόζη, φουροσεμίδη (uca*scr)/ (sca*ucr) (mg/dl) NR: NR: 2-4 mg/kg/day-άνδρες: < 300 mg- Γυναίκες: Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Υποπαραθυρεοειδισμός < 250 mg Υπερβιταμίνωση D Υπερθυρεοειδισμός Νόσος Paget Ελεύθερη ή προκαθορισμένη πρόσληψη Ca/Na Κοκκιωματώδεις νόσοι 1000 mg Ca / 100 mmol Na Υπερκορτιζολαιμία Ακινητοποίηση 400 mg Ca / 100 mmol Na Μείωση θειαζιδικά, λίθιο ΧΝΝ ΟΥΥ Δυσαπορρόφηση ασβεστίου Υποβιταμίνωση D Ανθεκτική στη βιταμίνη D ραχίτιδα

9 ρύθμιση [Ca 2+ ]: Παραθορμόνη (PTH) Ενεργός βιταμίνη D (καλσιτριόλη ή 1,25 (ΟΗ)βιτD) Καλσιτονίνη

10 ΤΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΣΤΟ ΑΙΜΑ

11 ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΠΟΥ ΡΥΘΜΙΖΟΥΝ ΤΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ. PTH 1.25(OH) 2 D 3 Καλσιτονίνη Ασβέστιο Φωσφόρος PTH (OH) 2 D Καλσιτονίνη Ασβέστιο - Φωσφόρος + - : ΑΜΕΣΗ ΔΡΑΣΗ. + - : ΕΜΜΕΣΗ ΔΡΑΣΗ.

12 ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗ (ΡΤΗ) Πολυπεπτίδιο 84 αμινοξέων (ενεργό τμήμα 1-34 ) Μετά τη σύνθεση της υφίσταται αποδόμηση μέσα στους παραθυρεοειδείς Χρόνος ημίσειας ζωής < 5 min Απομακρύνεται από τους νεφρούς και το ήπαρ

13 ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΕΙΣ

14 Προσδιορισμός PTH Αύξηση Ηλικία Άσκηση Χειμώνας Παχυσαρκία Βραδινές ώρες Μαύρη φυλή Μείωση Παιδιά 2 ο -3 ο τρίμηνο κύησης Υπομαγνησιαιμία

15 Η ενεργός ορμόνη εκκρίνεται σε απάντηση της πτώσης των επιπέδων του ασβεστίου ορού οδηγώντας σε αύξηση του Ca2+ στο αίμα. Στο οστό: Η PTH ενεργοποιεί την απορρόφηση του οστού από τους οστεοκλάστες οδηγώντας σε απελευθέρωση των ιόντων ασβεστίου από τα οστά στο αίμα σε περιπτώσεις υπασβεστιαιμίας Στο νεφρό: Η PTH αυξάνει την επαναρρόφηση του ασβεστίου από τα νεφρικά σωληνάρια. Η PTH προωθεί τη δράση της 1α υδροξυλάσης του νεφρού (αύξηση της υδροξυλίωσης της 25 HCC σε 1,25 DHCC (ενεργοποίηση της βιτ D) η οποία τελικά αυξάνει την εντερική απορρόφηση του ασβεστίου Στο έντερο: Δράσεις της Παραθορμόνης (PTH) Η δράση της PTH είναι έμμεση (μέσω της βιτ D)

16 Ο ρόλος της PTH στην υπασβεστιαιμία PTH Ο βασικός άμεσος ρυθμιστής του [Ca 2+ ] αίματος PTH Είναι μια ορμόνη που προκαλέι υπερασβεστιαμία σε περιπτώσεις υπασβεστιαιμίας

17 ΒΙΤΑΜΙΝΗ D Μια ομάδα στερολών με δράση που ομοιάζει με ορμονική Πηγές της Βιταμίνης D 1- Σύνθεση στο δέρμα: Στο δέρμα, η 7 δευδροχοληστερόλη μετατρέπεται σε βιταμίνη D3 μετά από έκθεση στο ηλιακό φως 2- Διατροφή: - Ζωική Πηγή Χολεκαλσεφερόλης (Vitamins D3) - Φυτική Πηγή: Εργοκαλσιφερόλη (Vitamin D2) Vitamin D2 & D3 δεν είναι ΒΙΟΛΟΓΙΚΑ ενεργές Ενεργός Βιταμίνη D 1,25 DHCC (Καλσιτριόλη)

18 ο μεταβολισμός της Vitamin D Η χολεκαλσιφερόλη (βιτ D3) προέρχεται από την 7- δευδροχοληστερόλη στο δέρμα από την ηλιακή ακτινοβολία ή από τη διατροφή Στο ήπαρ: Η χολεκαλσιφερόλη μετατρέπεται σε 25-υδροχολεκαλσιφερόλη (25-HCC) από το ένζυμο 25 υδροξυλάση Η 25-HCC είναι η επικρατούσα μορφή της βιταμίνης D στο αίμα ΚΑΙ η βασική αποθηκευτική μορφή της βιταμίνης στο σώμα Στα νεφρά: Η 1α υδροξυλάση μετατρέπει την 25-HCC σε 1,25- διυδροξυχολεκαλσιφερόλη (1,25 DHCC ή καλσιτριόλη) που είναι βιολογικά ενεργός μορφή της βιταμίνης D

19 Δράσεις της βιταμίνης D Η ενεργός βιταμίνη D (καλσιτριόλη) ρυθμίζει τα επίπεδα ασβεστίου στο σώμα (ομοιόσταση ασβεστίου): Αυξάνοντας την απορρόφηση του ασβεστίου από το έντερο Ελαχιστοποιώντας την απώλεια ασβεστίου από το νεφρό Ενεργοποιώντας την απορρόφηση του οστού (όταν είναι απαραίτητο)

20 JBMR 2007;22:

21 Μηχανισμοί δράσης της βιτ. D Στο έντερο: η 1,25-VitD προσδένεται στους υποδοχείς της βιτ. D σχηματίζοντας σύμπλεγμα: απορρόφηση του ασβεστίου. Στα οστά: Η 1,25-VitD ενεργοποιεί την τελική διαφοροποίηση των προδρόμων μορίων των οστεοκλαστών σε οστεοκλάστες και ενεργοποιεί τους οστεοβλάστες να δράσουν στους οστεοκλάστες ώστε να κινητοποιήσουν το ασβέστιο των οστών.

22 ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ Εκκρίνεται από τα κύτταρα C cells του θυρεοειδούς Απελευθερώνεται ως απάντηση στα υψηλά επίπεδα ασβεστίου (υπερασβεστιαιμία) Σε περιπτώσεις υπερασβεστιαιμίας Καλσιτονίνη blood [Ca2+] μέσω: οστεοκλαστικής δράσης (εμποδίζοντας την απελευθέρωση του ασβεστίου στο αίμα) νεφρικής επαναρρόφησης του ασβεστίου ΤΕΛΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΑΥΤΗΣ ΤΗΣ ΔΡΑΣΗΣ ασβεστίου αίματος Η ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ ΕΊΝΑΙ Η ΜΟΝΗ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΜΙΚΗ ΟΡΜΟΝΗ

23 Υπερασβεστιαιμία Παθοφυσιολογία Αυξημένη είσοδος ασβεστίου στην κυκλοφορία (οστάέντερο) Μειωμένη απομάκρυνση ασβεστίου Συνδυασμός αυτών Κατάταξη PTH-εξαρτώμενη PTH-ανεξάρτητη

24 PTH-εξαρτώμενη υπερασβεστιαιμία Νόσημα Τύπος Κληρονομικότητας / Γονίδιο Χρωμοσ. εντόπιση Σποραδικός πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Αδένωμα (μονήρες/πολλαπλά) Υπερπλασία Καρκίνωμα Κληρονομικές μορφές πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού Σύνδρομο ΜΕΝ1 ΣΕ/ MEN1 11q13 Σύνδρομο MEN2a ΣΕ / RET 20q21 Μεμονωμένος Οικογενής Υπερπαραθυρεοειδισμός ΣΕ 1q21-q32 Υπερπαραθυρεοειδισμός με όγκο της κάτω γνάθου (HPT-JT) ΣΕ 1q21-q32 Οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία ΣΕ / CaSR 3q13-21, 19p13.3, 19q13 Σοβαρός νεογνικός υπερπαραθυρεοειδισμός ΣΥ/ CaSR 3q13-21 Τριτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Λίθιο Θειαζιδικά διουρητικά

25 PTH απορρόφηση Ca, P Ca, P αποβολής Ca 1,25 (ΟΗ) 2 D επαναρρόφηση Ca αποβολή P Αύξηση ipth Αύξηση Ca (90%) Ασβεστιουρία (40%) Μείωση P (30-40%) Αύξηση ΒΔΟΕ Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση

26 Υπερασβεστιαιμία μη εξαρτώμενη από την PTH Υπερασβεστιαιμία κακοήθειας Τοπική Οστεολυτική Υπερασβεστιαιμία Χυμική Υπερασβεστιαμία Κακοήθειας Λεμφώματα που εκκρίνουν 1,25 (ΟΗ) 2 D Έκτοπη παραγωγή PTH Υπερθυρεοειδισμός Αιτιολογία Κυτοκίνες, Χυμοκίνες, PTHrp PTHrp Νεόπλασμα Καρκίνος Μαστού, Πολλαπλούν Μυέλωμα, Λέμφωμα * Λέμφωμα Υπερβιταμίνωση D Νόσος Paget Κοκκιωματώδη νοσήματα Σύνδρομο Milk-Alkali Νόσος Addison Υπερβιταμίνωση Α Ακινητοποίηση

27 Δομή PTHrP 3 ισομορφές (139/141/173) Ομολογία στα πρώτα 8 αμινοξέα με την PTH Reference range: pmol/l

28 Διαγνωστική προσέγγιση υπερca Ιστορικό Κλινική εικόνα Βαρύτητα υπερασβεστιαιμίας Συνοδά παρακλινικά ευρήματα: Φώσφορος Ca U 24h 25 (ΟΗ) D 1,25 (ΟΗ) 2 D (ipth?)

29 ΑΣ ΘΥΜΟΜΑΣΤΕ ΌΤΙ.. ΤΑ ΕΠΙΠΕΔΑ Mg ΣΤΟΝ ΟΡΟ ΔΕΝ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΝΟΝΤΑΙ ΠΑΝΤΑ ΣΤΗΝ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΑ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ ΤΟΥ. ΕΤΣΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ Mg ΟΡΟΥ ΔΕΝ ΑΠΟΚΛΕΙΕΙ ΕΛΛΕΙΨΗ ΤΟΥ ΣΤΟΝ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ. ΓΙ ΑΥΤΌ ΣΕ ΑΝΕΞΗΓΗΤΗ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΣΕ ΛΗΨΗ Ca ΚΑΙ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D ΘΕΩΡΕΊΤΑΙ ΣΚΟΠΙΜΟ ΝΑ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ Mg ΑΚΟΜΗ ΚΑΙ ΜΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΕΠΙΠΕΔΑ Μg ΣΤΟΝ ΟΡΟ, ΕΦΟΣΟΝ ΒΕΒΑΙΑ Η ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΕΊΝΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ.

30 ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ 1. ΥΠΕΡΦΩΣΦΑΤΑΙΜΙΑ. 2. ΑΛΚΑΛΩΣΗ. 3. ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ. 4. ΑΥΞΗΜΕΝΟΣ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΟΣΤΟΥ. 5. ΟΞΕΙΑ ΝΟΣΟΣ-ΛΟΙΜΩΞΗ. 6. ΦΑΡΜΑΚΑ. 7. ΨΕΥΔΗΣ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ.

31 AΔΕΝΩMATA ΥΠΟΦΥΣΕΩΣ

32 Ανατομία - φυσιολογία υποφύσεως - υποθαλάμου

33 Ανατομία υποφύσεως-υποθαλάμου Τ1 ΜRI weighted images

34 10-15% πληθυσμού αδενώματα υπόφυσης 5 mm (10% κλινικά σημαντικά) 10-20% κρανιακών όγκων

35 Ιστολογική διάγνωση αδενωμάτων υποφύσεως Ανοσοϊστοχημεία Μη ειδικοί (γενικοί) δείκτες Χρωμογρανίνη Α Ειδικοί δείκτες Χαρακτηριστικοί επιμέρους Κυττάρου και ορμόνης που παράγει Ki67 δείκτη βιολογικής συμπεριφοράς Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο Κατάδειξη εκκριτικών κυστιδίων

36 Κλινικές εκδηλώσεις αδενωμάτων υποφύσεως Συμπτώματα από υπερέκκριση επιμέρους ορμονών (παρουσία χαρακτηριστικών κλινικών συνδρόμων) Συμπτώματα από ανεπάρκεια έκκρισης ορμονών Συμπτώματα από επέκταση πέριξ ιστούς Σπανιότερα συμπτώματα από αιμορραγία (αποπληξία αδενώματος) Μεταστάσεις (<0.5%)

37

38 Εκκριτικά αδενώματα υποφύσεως

39

40 Στον ορισμό περιλαμβάνονται τόσο κυστικές όσο και βλάβες που πληρούν τα ακτινολογικά κριτήρια αδενώματος. Microincidentalomas* : <1cm Macroincidentalomas*: >1cm *by convention ΟΡΙΣΜΟΙ

41 RECOMENDATIONS evaluation Σε όλους τους ασθενείς με τυχαιώματα υπόφυσης πρέπει να λαμβάνεται ΙΣΤΟΡΙΚΟ και να εξετάζονται ΚΛΙΝΙΚΑ για σημεία υποφυσιακής ανεπάρκειας ή υπερέκκρισης ορμονών. Στους ασθενείς με τυχαιώματα υπόφυσης (ακόμα και χωρίς συμπτώματα) πρέπει να γίνεται κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος για ορμονική υπερέκκριση. PRL (και σε αραίωση 1:100 ειδικά σε μάκρο- για αποκλεισμό hook effect) IGF-1 Cortisol excess (if clinical signs). Screening for subclinical cushing? (όταν συνυπάρχει ΣΔ-ΑΥ-Οστεοπόρωσηπαχυσαρκία?)

42 RECOMENDATIONS Evaluation Στους ασθενείς με τυχαιώματα υπόφυσης που έρχονται σε επαφή ή πιέζουν το οπτικό χίασμα ή τα οπτικά νεύρα στην MRI, ΠΡΕΠΕΙ να γίνεται έλεγχος των οπτικών πεδίων. 1 Ακόμα και σε απουσία συμπτωμάτων Όλοι οι ασθενείς με τυχαιώματα υπόφυσης πρέπει να υποβάλλονται σε MRI υπόφυσης (σε περίπτωση που το τυχαίωμα αποκαλύφθηκε σε CT) Λεπτές τομές του εφιππίου χωρίς και με γανδολίνιο (έλεγχος νεφρικής λειτουργίας).

43 ΜΕΓΑΛΑΚΡΙΑ

44 Μεγαλακρία

45 Επιδημιολογία Επιπολασμός: 38-40/ Επίπτωση: 3/ Ιδια συχνότητα σε άνδρες / γυναίκες Κυρίως στην 4-5 δεκαετία Σποραδική - οικογενής σ. MEN-1 (20% σωματοτρόπο αδένωμα)

46 Κλινικά χαρακτηριστικά Clemmons et al, JCEM, 2003 ΣΝ γαλακτόρροια άπνοια στον ύπνο ΔΟΠ υπέρταση στυτικές διαταραχές ΣΔ η IGT σ καρπιαίου σωλήνα αρθρίτις κεφαλαλγίες διαταραχές κύκλου υπεριδρωσία αλλαγή χαρακτηριστικών %

47 Μεγαλακρία κλινικά χαρακτηριστικά

48 Διαταραχές οπτικών πεδίων

49 Νευροπάθεια Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα

50 Απνοια ύπνου

51 Καρδιομυοπάθεια

52 Οστικές εκφυλιστικές διαταραχές - οστεόφυτα

53 Προσοχή στις υποκλινικές μορφές

54 Nadir τιμές GH μετά 100g OGTT σε υγιείς και ασθενείς με μεγαλακρία μετά υποφυσεκτομή ανάλογα με τις τιμές IGF-I JCEM

55 Ρόλος IGF1 και συσχέτιση GH Έλλειψη συσχέτισης 30% μεταξύ GH και IGF1 GH Ν, IGF1 GH, IGF1 N JCEM

56 Μεγαλακρία λόγω έκτοπης έκκρισης GHRH Octreoscan

57 Θεραπευτικοί στόχοι στη μεγαλακρία Έλεγχος των τοπικών φαινομένων του όγκου Εξάλειψη κλινικών σημείων και συμπτωμάτων Επίτευξη φυσιολογικών βιοχημικών δεικτών Μέση τιμή GH IGF-I GH μετά OGTT Αποκατάσταση φυσιολογικής δυναμικής έκκρισης GH Αποτροπή υποτροπής Βελτίωση της θνητότητας στα επίπεδα του φυσιολογικού πληθυσμού

58 Διασφηνοειδική προσπέλαση Αφαίρεση όγκου 90% Βελτίωση οπτικών ελλειμμάτων 70% (1 επιλογή) Χαμηλή νοσηρότητα και θνητότητα (0-1%) Επιπλοκές 5-18% Αποκατάσταση της υποφυσιακής λειτουργίας 60-97% Υπολειμματικός όγκος 15-50% 57.3% απο 688 ασθενείς 72% of, 50% of M, 0% γιγαντιαία αδενώματα Nomikos P, et al. Eur J Endocrinol 2005; 152:

59 100 * IGF-I levels ( g/l) Φαρμακευτική θεραπεία με χορήγηση αναλόγων σωματοστατίνης : Ελεγχος και νόσου, Επίδραση μέγεθος όγκου, Επίδραση συστηματικές επιπλοκές Μετά διασφηνοειδική εγχείρηση και υπολειμματική νόσος Προ εγχειρήσεως για βελτίωση νοσηροτήτων και επιπλοκών εγχείρησης Έλεγχος νόσου μετά ακτινοθεραπεία GH ( g/l) 10 1 de novo operated Ελλειπή στοιχεία ωφέλεια προεγχειρητικής θεραπείας SRL Μη επιλεγμένους ασθενείς χορήγηση SRL GH < 2.5 ng/ml 44% και IGF1 34% 20% ελάττωση όγκου 75% (50% μέση ελάττωση) months

60 Ακτινοθεραπεία. Συμβατική στερεοτακτική (2/3 επιλογή) Βραδεία δράση (5-10 έτη) Ελάττωση μεγέθους όγκου <40% Αγωγή έως δραστικότητα Υποτροπή του όγκου 2-18% Υποφυσιακή ανεπάρκεια % Βλάβη οπτικής οδού 1-5% Eγκεφαλική βλάβη 5% Νέοι όγκοι? 140 ασθενείς (1-19) έτη 11 ασθ. GH <5 μg/l 2 ασθ. IGF-I επίπεδα Barkan A, et al., JCE&M 1997;82:

61 Kριτήρια ίασης μεγαλακρίας Giustina et al, (2010). A consensus on criteria for cure on acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 95,

62 Προλακτινώματα ( PRL)

63 Μικροαδένωμα με έκκριση PRL

64 PRL > 250 μg/l προλακτίνωμα (PRLoma) Μακροπρολακτίνωματα (>10 mm) τιμές PRL > μg/l (συσχέτιση μέγεθος όγκου τιμές PRL) Τιμές PRL μακρο > μικρο - προλακτινώματα Τιμές > 94 μg/l διαφοροποιούν PRLoma από NFPA, ενώ φάρμακα PRL 100 μg/l Έως 200 μg/l (metoclopramide, risperidone, phenothiazines). Eντός 3 ημερών από διακοπή φαρμάκων επίπεδα PRL φυσιολογικά JCEM :

65 Χορήγηση αναλόγων ντοπαμίνης

66 26-69% υποτροπή μετά 2 έτη θεραπεία Basal PRL & μέγεθος όγκου Διακοπή σε γυναίκες με μικροαδενώματα μετά εμμηνόπαυση

67 TSHomas: Τ4/Τ3 ( ft4,ft3 & TSH N )

68 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΛΟΒΟΥ

69 Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης

70 ΑΙΤΙΑ SIADH Χρόνιο άλγος ΚΕΚ Λοιμώξεις (ΚΝΣ, αναπνευστικό) Νεοπλάσματα (πνεύμονα)

71 Απρόσφορη έκκριση οπισθίου SIADH λοβού υπόφυσης small cell lung cancer, Ca duodenum/pancreas, trauma, pulmonary disease, CNS disorders drugs - Vincristine, nicotine, general anesthetics, tricyclic antidepressants

72 Διαγνωστικά κριτήρια Bartter-Schwartz κριτήρια: Yπονατριαιμία Νεφρική απέκκριση Να+ Χαμηλη ωσμωτικότητα πλάσματος και αυξημένη ούρων Κλινικά ευβολαιμικός ασθενής Διορθωση με περιορισμό χορήγησης υγρών Όχι άλλα αίτια υπονατριαμίας (διάγνωση εξ αποκλεισμού)

73 SIADH Hypothalamus receives feedback from: Osmoreceptors Aortic arch baroreceptors Carotid baroreceptors Atrial stretch receptors Any increase in osmolality or decrease in blood volume will stimulate ADH secretion from posterior pituitary.

74 SIADH - διάγνωση Laboratory Findings Na < 135 meq/l Posm < 270 mosm/kg Uosm > 300 mosm/kg UNa > 25 meq/l Low BUN Normal Cr Low uric acid Low albumin

75 SIADH - θεραπεία Treat the underlying cause, if known Fluid Restriction commonly mL/d Correct Na+ deficit no more than 10mEq/L in 24 hours, 18mEq/L in 48 hours 0.9% NaCl 3% NaCl NaCl enteral tablets 2-3g TID Add a loop diuretic

76 SIADH θεραπεία (more severe cases) Vasopressin receptor antagonists Promote aquaresis Tolvaptan, conivaptan Vaprisol (Conivaptan) Indicated in euvolemic or hypervolemic hyponatremia Contraindicated in hypovolemic hyponatremia V1a and V2 receptors Causes aquaresis or excretion of free water Demeclocycline or Lithium (diminished collecting tubule response to ADH)

77

78 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Goal: raise Na by <10 meq/l in the 1 st 24 hours raise Na by <18 meq/l in the 1 st 48 hours

79 ADH Disorders ΑΠΟΙΟΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ- DI (too little ADH)

80 AITIA 50% idiopathic Central (neurogenic) head trauma, brain tumors, infection Nephrogenic drug therapy, renal damage, heredity Psychogenic

81 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Πολυδιψία Πολυουρία (10L in 24 hours) wt loss tachycardia constipation Shock

82 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΤΕΣΤ Serum Na+ <134meq/l Serum osmolality <280 OSM/kg H2O urine specific gravity >1.005 or normal BUN

83 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΤΕΣΤ Water deprivation test Urine output >4000ml/24hr fluid restrict at start of test <4000ml/24hr ---- fluid restrict at midnight Baseline weight, HR & BP Labs? Hold fluids for 6hrs (usually 6am-12noon) Hourly urine monitoring for urine SG, osmolality & volume Draw sample for plasma osmolality when urine osmolality increases <30mOsm/kg When plasma osmolaity is >288mOsm/kg, pt is deydrated --- admin vasopressin 5 units of Vasopressin (ADH) Subq Obtain urine osmolality 30-60minutes after injection Discontinue test if pt weight drops >2kg at any time

84 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ***FLUID RESTRICTION Stop drugs causing issue LIMIT TO 1000ML/24HRS may be as little as ml/24hrs IF CHF -- Lasix (temporary fix) Treat underlying problem Chemo, radiation demeclocycline (Declomycin) & Lithium 600 po-1200mg/day to inhibit ADH

85 Αποπληξία υπόφυσης Οξεία κατάσταση : έμφρακτο, αιμορραγία Σύνδρομο Sheehan Συμπτώματα - πονοκέφαλος, - Δτχ όρασης, - Υποφυσιακή ανεπάρκεια Προδιαθεσικοί παράγοντες: ΚΕΚ, Δτχ αρτηριακής πίεσης, ακτινοβόληση υπόφυσης, αιμορραγία, εγκυμοσύνη

86 Pituitary Apoplexy

87

88 THE END