Ο ΕΘΙΣΜΟΣ ΩΣ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ. Εισαγωγή. Γεώργιος Θ. Παναγής και Ανδρέας Α. Καιπελλάχης

Transcript

1 Ο ΕΘΙΣΜΟΣ ΩΣ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ Γεώργιος Θ. Παναγής και Ανδρέας Α. Καιπελλάχης Εισαγωγή Πολλά ιατρικά, ψυχολογικά, κοινωνικά και οικονομικά προβλήματα σχετίζονται άμεσα με τη χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών. Είναι γνωστό ότι ο εθισμός επηρεάζει τόσο το χρήστη (την υγεία του) όσο και ευρύτερα το κοινωνικό σύνολο, καθώς η χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών σχετίζεται, με τη μετάδοση νόσων, όπως το AIDS και η ηπατίτιδα, αλλά και με τη βία και την εγκληματικότητα. Ενδεικτικά είναι ακόμη τα πορίσματα σχετικά πρόσφατιυν ερευνών, συμφωνά με τις οποίες το ετήσιο κόστος από τις συνέπειες του εθισμού στις ΗΠΑ ανέρχεται σε 67 δισεκατομμύρια δολάρια (Rice et al., 1991). Σήμερα, ο εθισμός από ψυχοτρόπους ουσίες θεωρείται μια χρόνια, υποτροπιάζουσα διαταραχή, που χαρακτηρίζεται από διαρκή ενασχόληση για την εύρεση της εξαρτησιογόνου ουσίας, σηιοδρή επιθυμία και καταναγκασμό για τη λήψη της και αδυναμία περιορισμού ή διακοπής της χρήσης, η οποία δεν έχει καμιά ιατρική αναγκαιότητα παρά μόνο αρνητικές συνέπειες για το άτομο (American Psychiatric Association, 1994). Η πρόοδος που σημειώθηκε τις δύο τελευταίες δεκαετίες στις νευροεπιστήμες και στις επιστήμες της συμπεριφοράς συντέλεσε με τέτοιον τρόπο, ώστε ο εθισμός να θεωρείται, τουλάχιστον από την επιστημονική κοινότητα, μια διαταραχή του εγκεφάλου. Η κυριότερη εγκεφαλική δυσλειτουργία που έχει σχετιστεί με τον εθισμό αφορά την απορρύθμιοη και τη δυσλειτουργία των νευρωνικών συστημάτων ανταμοιβής. Τα συστήματα αυτά διαμεσολαβούν για τις ενισχυτικές δράσεις των φυσικών ενισχυτών (π.χ. αναζήτηση και λήψη τροφής ή νερού, αναζήτηση και εύρεση σεξουαλικού συντρόφου). Η λειτουργία και ο ρόλος των νευρωνικών συστημάτων ανταμοιβής έχουν μελετηθεί με τα πρότυπα του ενδοκρανιακού αυτοερεθισμού. της αυτοχορήγησης φαρμάκων και της εξαρτημένης προτίμησης θέσης (Παναγής. 1998). Οι κυριότερες εγκεφαλικές περιοχές που αποδεδειγμένα συμ-

2 ΨΥΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ Γ θ. ΠΑΝΑΓΗΣ, Α.Λ ΚΑΣΤΕΛΛΑΚΙΙΣ 95 μετέχουν οε διεργασίες ανταμοιβής είναι ο προμετωπιαίος φλοιός, ο επικλινής πυρήνας, το κοιλιακό καλυπτρικό πεδίο και οι προβολές αυτών προς το αμυγδαλοειδές οώμα, την κοιλιακή ωχρά σφαίρα Και άλλες περιοχές του πρόσθιου εγκεφάλου (Kalivas & Nakamura, 1999). Το ενδιαφέρον των ερευνητών έχει επικεντρωθεί σε δυο νευρωνικές οδοϋς: τη μεοομεταιχμιακή και τη μεσοφλοιική. Τα κυτταροσώματα των νευρώνων που σχηματίζουν αυτές τις οδοϋς βρίσκονται στο κοιλιακό καλυπτρικό πεδίο και οι προβολές τους απολήγουν σε περιοχές του μεταιχμιακοϋ συστήματος (όπως ο επικλινής πυρήνας, το αμυγδαλοειδές σώμα. τα οσφρητικά φύματα, το διάφραγμα και ο ενδορινικός φλοιός) και του προμετωπιαίου φλοιού. Η συμμετοχή αυτιόν των νευρωνικών συστημάτων ανταμοιβής στα κίνητρα συμπεριφοράς είναι καλά τεκμηριωμένη (Lc Moal & Simon, 1991 Tzschentke,2001). Οι ουσίες που προκαλούν εθισμό, μετά από οξεία λήψη διεγείρουν τα ενδογενή νευρωνικά συστήματα ανταμοιβής. Αποτέλεσμα αυτής της διέγερσης είναι η ευφορία-ηδονή που βιώνουν οι χρήστες και κατ' επέκταση η θετική ενίσχυση. Μετά από χρόνια λήψη εξαρτησιογόνων ουσιών επέρχεται απορρύθμιση αυτιόν των συστημάτων, η οποία έχει τη βάση της σε ομοιοστατικές προσαρμοστικές αλλαγές του εγκεφάλου που αφορούν νευροδιαβιβαστές. υποδοχείς φαρμάκων ή ειδικές πρωτεΐνες που διαμεσολαβούν γισ τη μετάδοση νευρωνικών μηνυμάτων (Nesllcr et al., 1993). Αυτές οι αλλαγές, που καλούνται νευροπροσαρμογές, προκαλούν τα συμπτώματα του συνδρόμου στέρησης, την ανάπτυξη αντοχής και τις συχνές υποτροπές που χαρακτηρίζουν τον εθισμό. ΝευροβίολογίΧΟ υπόστρωμα της θετικής ενίσχυσης που προκαλεί η οξεία χρήση εθιστικών ουσιών Τις τελευταίες δεκαετίες έχουν αυξηθεί σημαντικά οι γνώσεις μας για τις οξείες δράσεις των εθιστικών ουσιών στον εγκέφαλο. Υπάρχουν φαρμακολογικές δράσεις που χαρακτηρίζουν μια συγκεκριμένη εθιστική ουσία ή μια ομάδα εθιστικών ουσιών. Ορισμένες όμως δράσεις είναι κοινές για όλες τις εθιστικές ουσίες ή για τις περισσότερες. Οι εθιστικές ουσίες ασκούν τη συμπεριφορική τους επίδραση επηρεάζοντας ή τροποποιώντας κάποιο από τα στάδια της νευροδιαβίβασης. Αναφερθήκαμε ήδη στο νευρωνικό κύκλωμα στο οποίο επιδρούν οι εθιστικές ουσίες. Συμπεριφορικές μελέτες που βασίστηκαν στο πρότυπο της αυτοχορήγησης φαρμάκων έδειξαν ότι οι περισσότερες εθιστικές ουσίες, παρόλο που ανήκουν σε διαφορετικές ομάδες και μπορεί να έχουν διαφορετικό μηχανισμό δράσης (π.χ. οινόπνευμα, νικοτίνη, μαριχουάνα, μορφίνη, κοκαΐνη), αυξάνουν τα εξωκυττάρια επίπεδα της ντοπαμίνης στην περιοχή του επικλινή πυρήνα. Η κλασική πειραματική διάταξη που έχει χρησιμοποιηθεί στα εν λόγω πειράματα είνσι αυτί] της ενδοφλέβιας αυτοχορήγησης φαρμάκων σε συνδυασμό με την τεχνική της in vivo εγκεφαλικής μικροδιαπίδυσης (Καοτελλάκης, Schuster & Thompson, 1969): Ένας επίμυς, στον οποίο έχουν εμφυτευτεί ένας καθετήρας εγκεφαλικής μικροδιαπίδυσης στην περιοχή του επικλινή πυρήνα και ένας σωληνίσκος πολυαιθυλενίου στη σφαγίτιδα φλέβα, τοποθετείται σε έναν κλωβό συντελεστικής μάθησης. Ο επίμυς εκπαιδεύεται πιέζοντας το μοχλό που βρίσκεται στον κλωβό συντελεστικής μάθησης να αυτοχορηγεί ενδοφλέβια την προς μελέτη εθιστική ουσία. Παράλληλα, από τον καθετήρα εγκεφαλικής μικροδιαπίδυσης συλλέγεται εξωκυττάριο υγρό από την περιοχή του επικλινή πυρήνα, το οποίο αναλύεται ηλεκτροχημικά με υγρή χρωματογραφία προκειμένου να καθοριστούν οι μεταβολές από το βασικό επίπεδο νευροδιαβιβαστών της συγκεκριμένης εγκεφαλικής περιοχής. Μια παραλλαγή αυτής της διάταξης συνίσταται ιπην ενδοεγκεφαλική εμφύτευση του σωληνίσκου αυτοχορήγησης. Τα πειραματόζωα αυτοχορηγούν ενδοεγκεφαλικά εθιστικές ουσίες, υπό την προϋπόθεση ότι η συγκεκριμένη περιοχή του εγκεφάλου αποτελεί μέρος του κυκλώματος ανταμοιβής. Τα ψυχοδιεγερτικά κοκαΐνη και αμφεταμίνη αυξάνουν τα εξωκυττάρια επίπεδα της ντοπαμίνης στον επικλινή πυρήνα (Di Chiara & Impcrato, 1988). Η κοκαΐνη αυξάνει τα επίπεδα της ντοπαμίνης στη σύναψη αναστέλλοντας την επαναπρόσληψή της από τον πρυουναπτικό νευρώνα. Η αμφεταμίνη έχει παρόμοια δράση με την κοκαΐνη, αλλά αυξάνει επιπλέον την απελευθέρωση της ντοπαμίνης από τον προσυναπτικό νευρώνα. Αυτή η δράση των ψυχοδιεγερτικών επιτυγχάνεται με την αναστολή της δράσης του φορέα επαναπρόσληψης της ντοπαμίνης. Ο Giros και οι συνεργάτες του (1996) έδειξαν ότι σε ένα είδος ποντικού που δεν διαθέτει το φορέα επαναπρόσληψης της ντοπαμίνης, οι νευροχημικές και συμπεριφορικές δράσεις των ψυχοδιεγερτικών τροποποιούνται σε νευρσχημικό και συμπεριφορικό επίπεδο. Επιπλέον, είναι γνωστό ότι η χορήγηση (συστηματική ή ενδοεγκεφαλική) μικρών δόσεων ανταγωνιστών των ντοπαμινεργικών υποδοχέων (Dl, D2 και D3) σε επίμυες αναστέλλει την αυτυχορήγηση κοκαΐνης και αμφεταμίνης (Woolverton & Johnson, 1992). Νεότερα δεδομένα με ποντίκια ιπα οποία έχει αδρανοποιηθεί το γονίδιο του φορέα της σε-

3 96 ΊΎΧΟΚΟΙΝΩΜΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ I.θ. ΠΑΝΑΓΗΣ. ΛΑ. ΚΑΣΤΕΛΛΑΚΙΙΣ 57 ροτονίνης (ποντίκια knockout) υποδεικνύουν οε αυτήν τη δράση της κοκαΐνης και τη συμμετοχή του φορέα της σεροτονίνης (Rocha ct al ). Οι οξείες ενισχυτικές δράσεις των οπιούχων (όπως η μορφίνη και η ηρωίνη) αναστέλλονται με συστηματική ή ενδοεγκεφαλική χορήγηση ανταγωνιστών των υποδοχέων των οπιοειδών (βλ. π.χ. Koob ct al., 1984). Φαρμακολογικές μελέτες υποδεικνύουν ως υπεύθυνους γι' αυτήν τη δράση των οπιούχων τους μ υποδοχείς (Negus et al., 1993). Ενδιαφέρουσα είναι η μελέτη του Mattlies και των συνεργατών του (1996) η οποία απέδειξε ότι σε ποντίκια που δεν διέθεταν το μ υποδοχέα η μορφίνη είχε απωλέσει τόσο την αναλγητική της δράση όσο και τις ενισχυτικές της ιδιότητες. Το νευρωνικό κύκλωμα με το οποίο σχετίζονται οι ενισχυτικές δράσεις των οπιούχων περιλαμβάνει τις ίδιες περιοχές που εμπλέκονται στην ενίσχυση των ψυχοδιεγερτικών. Μελέτες έχουν δείξει ότι οι ενισχυτικές δράσεις των οπιούχων σχετίζονται με την αναστολή της πυροδότησης ϋαβαεργικών νευρώνων του κοιλιακού καλυπτρικού πεδίου που φυσιολογικά αναστέλλουν την πυροδότηση ντοπαμινεργικών νευρώνων (Johnson & North. 1992). Το τελικό αποτέλεσμα και σε αυτή την περίπτωση είναι η αύξηση των εξωκυττάριων επιπέδων ντοπαμίνης στον επικλινή πυρήνα. Γι' αυτό και οι ενιιτχυτικε'ς δράσεις των οπιούχων αναστέλλονται με τη χορήγηση ανταγωνιστών ντοπαμίνης ή μετά από καταστροφή των ντοπαμινεργικών οδών του εγκεφάλου. Όπως είναι γνωστό, το οινόπνευμα προκαλεί ένα χαρακτηριστικό αίσθημα ευφορίας, αγχόλυσης και καταστολής. Αρκετές είναι οι πειραματικές ενδείξεις που ενοχοποιούν τη ντοπαμίνη στις οξείες ενισχυτικές ιδιότητες που έχουν μικρές ποσότητες οινοπνεύματος. Για παράδειγμα, η αυτοχορήγηση οινοπνεύματος σε πειραματόζωα σχετίζεται με. αύξηση των εξωκυττάριων επιπέδων ντοπαμίνης στον επικλινή πυρήνα (Weiss et al., 1992), ενώ η χορήγηση ανταγωνιστών ντοπαμίνης αναστέλλει αυτή την αυτοχορήγηση (Pfcffer & Samson, 1988). Ο μηχανισμός με τον οποίο ασκεί αυτές τις επιδράσεις του το οινόπνευμα φαίνεται να μοιάζει με τον αντίστοιχο μηχανισμό των οπιούχων. Έτσι, η οξεία χορήγηση οινοπνεύματος μειώνει τη δραστηριότητα ΟΛΒΛεργικών νευρώνων που φυσιολογικά αναστέλλουν ντοπαμινεργικά κύτταρα του κοιλιακού καλυπτρικού πεδίου (Koob ct al., 1998). Παρ" όλα αυτά, στις ενισχυτικές δράσεις του οινοπνεύματος φαίνεται να εμπλέκονται και άλλοι νευροδιαβιβαστές, όπως η σεροτονίνη και TU ενδογενή οπιοειδή (Harris et al ). Πειραματικές μελέτες υποδεικνύουν ότι οι οξείες ενισχυτικές δράσεις της νικοτίνης σχετίζονται με τη διέγερση της μεσομεταιχμιακής οδού (Picciotto, 1998). Ειδικότερα, η νικοτίνη διεγείρει νικοτινικούς υποδοχείς της ακετυλοχολίνης, που βρίσκονται πάνυ) στα κυτταροσώματα ντοπαμινεργικών νευρώνων του κοιλιακού καλυπτρικού πεδίου καθώς και στις απολήξεις τους στον επικλινή πυρήνα. Με αυτό τον τρόπο αυξάνει τα εξωκυττάρια επίπεδα της ντοπαμίνης στον επικλινή πυρήνα. Πειραματικές μελέτες έχουν δείξει ότι η κοιλιακή περιοχή της καλύπτρας παίζει σημαντικότερο ρόλο από τον επικλινή πυρήνα στις ενισχυτικές ιδιότητες και τις ψυχοτρόπες δράσεις της νικοτίνης (Niscll ct al., 1994" Panagis et al., 1996). Τέλος, και τα κανναβινοειδή, όπως η μαριχουάνα ή το δραιπικό συστατικό της (τετραϋδροκανναβινόλη-thc), αυτοχορηγούνται από πειραματόζωα (Tanda et al., 2000) και διεγείρουν τη μεσομεταιχμιακή και μεσοφλοιική οδό, όπως οι υπόλοιπες εοιστικές ουσίες, αυξάνοντας την απελευθέρωση της ντοπαμίνης στον επικλινή πυρήνα (Tanda et al., 1997). Οι πειραματικές μελέτες που βασίστηκαν στο πρότυπο της αυτοχορήγησης φαρμάκων υποδεικνύουν ότι οι άνθρωποι κάνουν χρήση των εθιστικών ουσιών, επειδή με τη χορήγηση τους διεγείρονται τα συστήματα ανταμοιβής του εγκεφάλου και προκαλείται ένα αίσθημα ευφορίας-ηδονής. Το ερώτημα που τίθεται είναι αν αυτή η διαπίστωση είναι επαρκής για να υποστηριχτεί η θέση ότι η πρόκληση θετικής ενίσχυσης μπορεί να οδηγήσει και στην ανάπτυξη του εθισμού. Ασφαλώς όχι. Εξάλλου, πολλοί έχουν καπνίσει μερικά τσιγάρα στη ζωή τους, αλλά δεν έχουν εθιστεί (δεν είναι καπνιστές), ή έχουν καταναλώσει οινόπνευμα πολλές φορές, αλλά δεν είναι αλκοολικοί. Γιατί λοιπόν ορισμένοι άνθρωποι είναι περισσότερο επιρρεπείς και εθίζονται, ενώ κάποιοι άλλοι όχι; Μήπως αυτά τα άτομα έχουν κάποια προδιάθεση προς τον εθισμό και, αν ναι, με ποιον τρόπο αλλάζει η λειτουργία του εγκεφάλου μετά από χρόνια λήψη των ουσιών σε αυτά; Κληρονομικότητα και προδιάθεση Η άποψη ότι ο εθισμός είναι μια διαταραχή που συναντιέται συχνότερα σε οικογένειες με ιστορικό εθισμού δεν διατυπώνεται για πρώτη φορά στις μέρες μας. Αυτή η παραδοχή δεν σημαίνει φυσικά ότι, όταν μια διαταραχή συναντιέται σε οικογένειες, είναι και κληρονομική. Το κυριότερο πρόβλημα στην εκτίμηση της σημασίας των γενετικών παραγόντων (γονιδίων) έναντι του περιβάλλοντος (ανατροφή και διάφοροι ψυχο-κοινωνι-

4 ΊΎΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ Γ Θ ΙΙΛΝΛΙΊΙΣ. Λ.Λ. ΚΑΣΊΈΛΛΛΚ11Σ 99 κοοικονομικοί παράγοντες) σε τε'τοιες διαταραχές είναι άτι και οι δυο παράγοντες σχετίζονται με τους προγόνους. Η αλληλεπίδραση γενετικών και μη γενετικών παραγόντων είναι τόσο μεγάλη, ώστε το πρόβλημα της εκτίμησης των καθαρά γενετικών παραγόντων γίνεται περισσότερο περίπλοκο αν, για παράδειγμα, αναλογιστεί κάποιος ότι ακόμα και ορισμένα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας επηρεάζονται από την κληρονομικότητα (Uhl, 1999). Μία από τις μεθόδους που αξιοποιούνται για την εκτίμηση της συμβολής γενετικών παραγόντων σε κάποια διαταραχή είναι η σύγκριση των ποσοστών εμφάνισης της διαταραχής σε μονοζυγωτικούς και διζυγωτικούς διδύμους. Διάφορες μελέτες σύγκρισης διδύμων που έχουν δημοσιευτεί αναφέρουν σημαντικά υψηλότερα ποσοστά εμφάνισης εθισμού (τόσο από οινόπνευμα όσο και από άλλες ουσίες) ανάμεσα σε διδύμους παρά ανάμεσα σε κοινά αδέλφια, καθώς και υψηλότερα ποσοστά στους μονοζυγωτικούς σε σχέση με τους διζυγωτικούς διδύμους (Uhl. 1999). Ακόμη, μελέτες σχετικές με την υιοθεσία αναδεικνύουν το ρόλο των γενετικών παραγόντων στην ανάπτυξη του εθισμού (Uhl, 1999). Επιπλέον σήμερα, με τη βοήθεια σύγχρονιυν μοριακών και γενετικών τεχνικών, ερευνάται η συμβολή συγκεκριμένων γονιδίων στην ανάπτυξη του εθισμού, όπως το γονίδιο που κωδικοποιεί τον D2 υποδοχέα της ντοπαμίνης (Noble, 1998). Νευρυβιολυγικό υπόστρωμα του συνδρόμου στέρησης Μέχρι στιγμής αναφερθήκαμε στις οξείες δράσεις των εθιστικών ουσιών στον εγκέφαλο και στη σημασία τους. Αυτί) όμως είναι η μία όψη του νομίσματος που καλείται εθισμός. Όπως αναφέρθηκε, η χρόνια χρήση εθιστικών ουσιών επηρεάζει με ένα διαφορετικό τρόπο τον εγκέφαλο. Πειραματικά δεδομένα των τελευταίων ετών υποδεικνύουν ότι ο εγκέφαλος λειτουργεί με αυτό τον τρόπο ακόμα και χρόνια μετά τη διακοπή της χρήσης εξαρτησιογόνων ουσιών. Γεγονός που καθιστά τον οργανισμό επιρρεπή σε υποτροπές, όπως θα αναλυθεί στη συνέχεια. Τα τελευταία χρόνια έχει ενισχυθεί η άποψη ότι καθοριστικό ρόλο στην ανάπτυξη του εθισμού διαδραματίζουν διεργασίες που λαμβάνουν χώρα σε περιοχές των συστημάτων ανταμοιβής του εγκεφάλου κατά τη φάση του συνδρόμου στέρησης. Το σύνδρομο στέρησης είναι μια ομάδα συμπτωμάτων που εμφανίζονται, αν μετά από χρόνια χρήση διακοπεί η λήψη της εθιστικής ουσίας ή αν χορηγηθεί ένας ανταγωνιστής της (μια ουσία που ανταγωνίζεται ή αναστέλλει τη δράση της). Τα συμπτώματα του συνδρόμου στέρησης διαφέρουν ανάλογα με την ουσία στην οποία είναι εθισμένο το άτομο. Έχουν όμως κάτι κοινό: είναι δυσάρεστα γαι το άτομο και του προκαλούν έντονη δυσφορία. Παραδοσιακά, τα συμπτώματα αυτά έχουν χωριστεί σε δύο ομάδες: στα φυσικά ή σωματικά (π.χ. αυτά που σχετίζονται με τη λειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος) και στα στιναισθηματικά ή υποκειμενικά (συμπτώματα που αποτελούν κίνητρο για συνεχή χρήση της ουσίας, π.χ. η δυσφορία). Η πρώτη επαφή με μία εθιστική ουσία είναι σαφώς εκούσια και μπορεί να προκαλείται από διάφορους παράγοντες προσωπικής φύσης ή/και να σχετίζεται με προδιαθεσικούς παράγοντες. Έτσι, για παράδειγμα, μολονότι μπορεί να είναι επιλογή του καθενός να δοκιμάσει μια εθιστική ουσία (εκούσια ενέργεια), η επίδραση που θα έχει η ληφθείσα εθιστική ουσία στον κάθε οργανισμό μπορεί να είναι διαφορετική (π.χ. σε ορισμένα άτομα ίσως προκαλεί ιδιαίτερα έντονη ευφορία-ευχαρίστηση, ενώ σε κάποια άλλα μικρότερη) και να σχετίζεται με γενετικούς παράγοντες. Αυτί) η διαφορετική διαβάθμιση μπορεί να οδηγήσει ορισμένα άτομα στην εκ νέου λήψη της ουσίας κ.ο.κ. δημιουργώντας έτσι ένα φαύλο κύκλο. Η χρόνια χρήση των εθιστικιόν ουσιών οδηγεί όμως, όπως προαναφέρθηκε, σε νευροπροσαρμογές, που μπορεί να τροποποιούν τη λειτουργία κάποιων νευρώνων και κατ' επέκταση του εγκεφάλου και της συμπεριφοράς. Για παράδειγμα, η χρόνια χρήση της εθιστικής ουσίας μπορεί να οδηγήσει στη μείωση της παραγωγής νέων υποδοχέων για κάποιο νευροδιαβιβαστή. Με τη σειρά του, ο μειωμένος αριθμός υποδοχέων μπορεί να προκαλέσει μειωμένη ευαισθησία στο φάρμακο και έτσι να εμφανιστεί αντοχή στη δράση του φαρμάκου και να απαιτηθεί η χορήγηση μεγαλύτερης δόσης. Μια άλλη πιθανότητα είναι η συνεχής διέγερση ενός αριθμού υποδοχέων από την εθιστική ουσία να αναστείλει την παραγωγή του αντίστοιχου νευροδιαβιβαστή, στους υποδοχείς του οποίου δρα η ουσία. Έτσι, με τη διακοπή της λήψης της ουσίας θα προκύψει μια έλλειψη του νευροδιαβιβαστή. Από τα παραπάνω προκύπτει το συμπέρασμα ότι, όταν ένας χρόνιος χρήιπης σταματήσει τη λήψη της εθιστικής ουσίας και εφόσον έχουν εγκατασταθεί τέτοιου είδους νευροπροσαρμογές, ο εγκέφαλος του θα δυσλειτουργεί, με αποτέλεσμα την εμφάνιση των συμπτωμάτων που χαρακτηρίζουν το σύνδρομο στέρησης. Σύμφωνα με μια θεωρία, τη θεωρία σωματικής εξάρτησης (Παναγής & Καστελλάκης, 1999). οι χρήστες εθιστικών ουσιών, κάθε φορά που προσπαθούν να σταματήσουν τη χρήση

5 mo ΨΥΧΟΚΟΙΝΗΝΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ I Β ΠΑΝΑΓΗΣ, Α.Α. ΚΑΣΤΕΛΛΛΚΗΣ 101 της εξαρτηοιυγόνου ουσίας, εμφανίζουν συμπτώματα στέρησης, τα οποία τους ωθούν να επαναχορηγήσουν την ουσία. Έτσι περιπλέκεται ο φαύλος κύκλος στον οποίον έχουν υποπέσει. Σε αυτήν τη θεωρία βασίστηκαν και βασίζονται ακόμα και σήμερα πολλά προγράμματα απεξάρτησης που έχουν στόχο τους την αποτοξίνωση. Η προσέγγιση αυτή δεν μπορεί να εξηγήσει όλες τις πλευρές του εθισμού. Κατ' αρχάς δεν λαμβάνει υπόψη τους μηχανισμούς θετικής και αρνητικής ενίσχυσης που σχετίζονται με τη λήψη των εθιστικών ουσιών και εστιάζει μονομερώς στο σύνδρομο στέρησης ως τον κύριο παράγοντα που οδηγεί στον εθισμό. Ένα επιπλέον μειονέκτημα της είναι ότι αδυνατεί να ερμηνεύσει τις συχνές υποτροπές που παρατηρούνται σε άτομα που έχουν περάσει επιτυχώς το στάδιο του συνδρόμου στέρησης και της αποτοξίνωσης και έχουν διακόψει για κάποιο χρονικό διάστημα τη χρήση. Νεότερες προσεγγίσεις που αναγνωρίζουν τα τρωτά σημεία της κλασικής θεωρίας σωματικής εξάρτησης στρέφουν το ενδιαφέρον τους στις ψυχολογικές-συναισθηματικές πλευρές του συνδρόμου στέρησης, οι οποίες στον άνθρωπο αντιστοιχούν σε μια γενικότερη αρνητική συναισθηματική κατάσταση που περιλαμβάνει διάφορα αρνητικά συναισθήματα και συμπτώματα όπως δυσφορία, καταθλιπτική διάθεση, ανηδονία. άγχος, ευερεθιστότητα και οφοδρή επιθυμία για συνεχή χρήση της ουσίας. Αυτά τα συμπτώματα εκδηλώνονται στη φάση του συνδρόμου στέρησης από τις περισσότερες ουσίες και φαίνεται ότι έχουν ιδιαίτερη σημασία για τη διατήρηση της εθιστικής συμπεριφοράς. Πειραματικές μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί τα τελευταία χρόνια με το πρότυπο του ενδοκρανιακού αυτοερεθισμού (Παναγής, 2001) έχουν κατορθώσει να υπολογίσουν την ανταμοιβή που αισθάνονται αφενός φυσιολογικά πειραματόζωα και αφετέρου πειραματόζωα που βρίσκονται σε κατάσταση συνδρόμου στέρησης μετά από χρόνια χορήγηση κάποιας εξαρτησιογόνου ουσίας. Όπως έχουν δείξει τέτοιες μελέτες, ο ουδός της ανταμοιβής που βιώνουν τα πειραματόζωα με τον ενδοκρανιακό αυτοερεθισμό είναι σημαντικά αυξημένος (και επομένως η ανταμοιβή που βιώνουν μειωμένη), όταν βρίσκονται σε φάση συνδρόμου στέρησης από κοκαΐνη, οπιούχα, οινόπνευμα, νικοτίνη ή κανναβινοειδή (βλ. π.χ. Markou & Koob, 1991). Αυτί) η συμπεριφορική κατάσταση θεωρείται ότι είναι αποτέλεσμα κάποιων μεταβολών που έχει επιφέρει η χρόνια λήψη των ουσιών στον εγκέφαλο. Μία τέτοια νευροπροσαρμογή που έχει παρατηρηθεί στη φάση του συνδρόμου στέρησης από διάφορες εθιστικές ουσίες είναι η δραματική πτώση των εξωκυττάριων επιπέδων της ντοπα- μίνης και της σεροτονίνης στην περιοχή του επικλινή πυρήνα (βλ. π.χ. Parsons ct al., 1995' Rossetti et al 1992). Ένα εξαιρετικά σημαντικό χαρακτηριστικό του συνδρόμου στέρησης είναι τα αυξημένα επίπεδα άγχους που το συνοδεύουν (Jaffe, 1995). Αυτό έχει επιβεβαιωθεί και από μελέτες που χρησιμοποίησαν ζωικά μοντέλα άγχους (Costall et al., 1989" Rassnick et al., 1993). Πιθανή θεωρείται εδώ η συμμετοχή νευροπροσαρμοστικών αλλαγών και απορρύθμισης του υποθαλαμοϋποφυσιακού πυλαίου συστήματος (Kreek et al., 1984) και της δράσης του εκλυτικού παράγοντα της κορτικοτροπίνης (CRF) σε περιοχές εκτός του άξονα (Krcck & Koob, 1998). Πειραματικές μελέτες εγκεφαλικής μικροδιαπίδυσης έχουν δείξει ότι το σύνδρομο στέρησης από κοκαΐνη, οπιούχα, οινόπνευμα και κάνναβη συνοδεύεται από αύξηση των εξωκυττάριων συγκεντρώσεων του CRF στον κεντρικό πυρήνα του αμυγδαλοειδούς σώματος (Merlo-Pich et al., 1995). Ενδιαφέρον είναι ότι οι αγχώδεις εκδηλώσεις των πειραματόζωων μπορούν να μειωθούν με ενδοκοιλιακή ή τοπική χορήγηση στον κεντρικό πυρήνα του αμυγδαλοειδοϋς σώματος ενός ανταγωνιστή του CRF (Rassnick et al., 1993). Επιπλέον, πιθανή θεωρείται σε αυτές τις συμπεριφορικές εκδηλώσεις η συμμετοχή της ντοπαμίνης, αφού τουλάχιστον κατά τη φάση του συνδρόμου στέρησης από νικοτίνη έχουν ανιχνευτεί μειωμένες συγκεντρώσεις ντοπαμίνης στον κεντρικό πυρήνα του αμυγδαλοειδούς σώματος (Panagis et al., 2000). Ένα σύστημα που φαίνεται επίσης να δυσλειτουργεί κατά το σύνδρομο στέρησης από διάφορες εθιστικές ουσίες είναι το νοραδρενεργικό του υπομέλανα τόπου (Maldonado, 1997). Οι πρώτες σχετικές παρατηρήσεις έγιναν με τα οπιούχα. Σε οξεία χορήγηση τα οπιούχα αναστέλλουν το ρυθμό πυροδότησης των νοραδρενεργικών νευρώνων του υπομέλανα τόπου (Rasmussen ct al., 1990). Μετά από χρόνια χορήγηση παρατηρείται αντοχή σε αυτήν τους τη δράση. Αντίθετα, κατά τη φάση συνδρόμου στέρησης από οπιούχα παρατηρείται μια εντυπωσιακή αύξηση στο ρυθμό πυροδότησης των νοραδρενεργικών νευρώνων του υπομέλανα τόπου, η οποία συνοδεύεται από παράλληλη αύξηση στην απελευθέρωση νοραδρεναλίνης (Rasmussen et al., 1990). Ενδιαφέρον είναι ότι η κλονιδίνη. ένα φάρμακο που διεγείρει τους α2 νοραδρενεργικούς αυτοϋποδοχείς (με αυτό τον τρόπο αναστέλλει την αυξημένη δραστηριότητα των νευρώνων του υπομέλανα τόπου και μειώνει την απελευθέρωση της νοραδρεναλίνης στις περιοχές που νευρώνονται από τον τελευταίο), χρησιμοποιείται κλινικά στην αντιμετώπιση του συνδρόμου στέρησης από διάφορες

6 102 ΊΎΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ I θ. ΠΑΝΑΓΗΣ, ΛΑ. ΚΑΣΤΕΛΛΑΚΗΣ 103 εθιστικές ουσίες (Παναγής & Καστελλάκης, 1999). Κλινικές μελέτες υποστηρίζουν επίσης ότι οι υποτροπές χρόνιων αλκοολικών σχετίζονται με μειωμένη νοραδρενεργική δραστηριότητα (Borg ct al., 1981). Ορισμένοι νευροεπιστήμονες ισχυρίζονται ότι η νοραδρενεργική νευροόιαβίβαση του υπομέλανα τόπου σχετίζεται με αγχώδεις εκδηλώσεις (Redmond, 1987). Πειραματικές μελέτες υποδεικνύουν ότι καταστροφή του υπομέλανα τόπου αναστέλλει τις φοβικές αντιδράσεις σε πειραματόζωα (όπως ταχυπαλμία, αύξηση της πίεσης του αίματος, έντονη αναπνοή, τρόμος, μούσκεμα των άκρων), οι οποίες προκαλούνται από φοβογόνσ ερεθίσματα. Αντίθετα, η ηλεκτρική διέγερση του υπομέλανα τόπου προκαλεί εκδηλώσεις φόβου. Νευροφαρμακολογικές μελέτες υποστηρίζουν τη συμμετοχή της νορεπινεφρίνης σε αυτήν τη συμπεριφορά. Έτσι, για παράδειγμα, η κλονιδίνη έχει την ικανότητα να αμβλύνει αυτές τις φοβικές αντιδράσεις (Redmond, 1987). Τα παραπάνω ενισχύουν την πιθανή σχέση αγχογόνων εκδηλώσεων του συνδρόμου στέρησης με νευροπροσαρμογές του νοραδρενεργικού συστήματος του υπομέλανα τόπου. ΙΙρυδιάθεση προς υποτροπή Ο εθισμός, όπως αναφέρθηκε, θεωρείται μια χρόνια υποτροπιάζουσα διαταραχή που χαρακτηρίζεται από περιόδους φαρμακευτικής κατάχρησης, αποχής από τη χρήση, συνδρόμου στέρησης, υποτροπής και επαναλαμβανόμενων προσπαθειών διακοπής της χρήσης. Από αυτήν τη σκοπιά μοιάζει με άλλες χρόνιες διαταραχές, όπως ο διαβήτης και η χρόνια υπέρταση, και ίσως να πρέπει να αντιμετωπιστεί με παρόμοιες στρατηγικές. Τα δεδομένα που προαναφέρθηκαν δεν μαρτυρούν τις εγκεφαλικές μεταβολές που οδηγούν στις συχνές υποτροπές, ούτε το μηχανισμό διαμεσολάβησης για τις εν λόγω υποτροπές. Προφανώς η αυξημένη αυτή προδιάθεση προς την υποτροπή σχετίζεται τόσο με γενετικούς όσο και με περιβαλλοντικούς παράγοντες. Μολονότι η αναφορά σε παράγοντες που σχετίζονται με γενετική προδιάθεση δεν είναι κύριο μέλημα αυτής της ανασκόπησης, προκαλεί ενδιαφέρον το γεγονός ότι υπάρχουν ιπελέχη τρωκτικών που παρουσιάζουν μια χαρακτηριστική προτίμηση στην κατανάλωση οινοπνεύματος, ενώ διάφορες γενετικές μελέτες με knockout και διαγονιδιακά ποντίκια έχουν υποδείξει πιθανούς γενετικούς τόπους αυτής της προδιάθεσης (Crabbe & Belknap, 1992). Σε πειράματα ζώων έχει αποδειχτεί ότι σημαντικός παράγοντας πρόκλησης υποτροπών είναι η έγχυση μιας μικρής «δόσης υπενθύμισης» (priming injection) της ίδιας ουσίας την οποία αυτοχορηγούσε κατά το παρελθόν το πειραματόζωο (Self & Nestler, 1998). Κάτι τέτοιο ισχύει τουλάχιστον για τα ψυχοδιεγερτικά και τα οπιούχα. Οι υποτροπές που προκαλούνται από «δόσεις υπενθύμισης» της εθιστικής ουσίας φαίνεται ότι σχετίζονται με τη δραστηριότητα της μεσομεταιχμιακής ντοπαμινεργικής οδού. Αυτό αποδεικνύεται από το γεγονός ότι μόνο μια έγχυση κοκαΐνης στον επικλινή πυρήνα ή μορφίνης στο κοιλιακό καλυπτρικό πεδίο μπορεί να οδηγήσει το πειραματόζωο ξανά στη συμπεριφορά αυτοχορήγησης (υποτροπή). Ενδιαφέρον είναι όμως ότι η υποτροπή μπορεί να προκληθεί και με τη χορήγηση φαρμάκων που δρουν ως αγωνιστές της ντοπαμίνης, ενώ η χορήγηση ανταγωνιστών ντοπαμίνης αναστέλλει αυτή την τάση προς την υποτροπή που χαρακτηρίζει τα οπιούχα και τα ψυχοδιεγερτικά (Self & Nestler. 1998). Προφανώς, το τελευταίο μπορεί να αποδειχτεί σημαντικό δεδομένο στην προσπάθεια φαρμακολογικής πρόληψης των υποτροπών. Εξίσου σημαντική για την πρόκληση των υποτροπών θεωρείται η συμμετοχή του στρες καθώς και η θέα της ίδιας της εθιστικής ουσίας ή άλλων αντικειμένων ή συμπεριφορικών καταστάσεων που έχουν συνεξαρτηθεί στο παρελθόν με τη χρήση της εθιστικής ουσίας. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει εξάλλου ότι οι περισσότερες υποτροπές συμβαίνουν κάτω απο αυτές τις συνθήκες (Marlatl & Gordon, 1985). Αρκετά είναι τα δεδομένα -τόσο πειραματικών μελετών με ζιόα όσο και κλινικών μελετών που υποστηρίζουν ότι στρεοογόνα ερεθίσματα σχετίζονται με την επαvαq)oρά συμπεριφοράς αυτοχορήγησης εθιστικών ουσιών μετά από προηγούμενη διακοπή. Ειδικότερα, μελέτες έχουν δείξει ότι η έκθεση πειραματόζωων σε στρεοογόνα ερεθίσματα αυξάνει την πιθανότητα εγκατάστασης συμπεριφοράς αυτοχορήγησης εθιστικής ουσίας (Piazza & Lc Moal, 1996) καθώς και την επαναφορά συμπεριφοράς αυτοχορήγησης μετά and προηγούμενη διακοπή (Stewart & dewit. 1987). Από την άλλη πλευρά, η εμφάνιση στρεσογόνων καταστάσεων σε πρώην χρήστες οπιούχων ή ψυχοδιεγερτικών έχει επιβεβαιωθεί ακό σχετικές μελέτες και έχει σχετιστεί με την παρουσία υποτροπών (Krcck, 1987). Τα παραπάνω έχουν συνδεθεί αφενός με τις ορμόνες του στρες και το υποθαλαμοϋποφυσιακό πυλαίο σύστημα (Brady & Sonne Piazza & Lc Moal. 1997) και αφετέρου με τις εγκεφαλικές περιοχές και τους νευροδιαβιβαστές που εμπλέκονται στο στρες (π.χ. αμυγδαλοειδές σώμα, CRF)

7 104 ΊΎΧΟΚΟΙΝ12ΝΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ Γ.θ. ΠΑΝΑΓΗΣ. Α.Λ. ΚΑΣΤΕΛΛΑΚΗΣ 105 (Koob & LcMoal, 2001). Πιθανή θεωρείται επίοης η συμμετοχή του ντοπαμινεργικού συστήματος στον επικλινή πυρήνα, αφοΰ έχει παρατηρηθεί συσχέτιση ανάμεσα σε στρεοοεπαγόμενη αύξηση των επιπέδων ντοπαμίνης στον επικλινή πυρήνα και στην επαναφορά συμπεριφοράς αυτοχορήγησης σε πειραματόζωα (Shaham & Stewart, 1995). Σήμερα είναι πλέον αποδεκτό ότι η χρήση της ουσίας και ό,τι αυτή συνεπάγεται μπορεί να συνεξαρτηθούν με το περιβάλλον στο οποίο γίνεται χρήση μέσω διαδικασιών της κλασικής εξαρτημένης μάθησης (Wiklcr. 1'<73). Στην έννοια «περιβάλλον» συμπεριλαμβάνονται πρόσωπα (φίλοι χρήστες), θετικές ή αρνητικές συναισθηματικές καταστάσεις (ιδιαίτερα έντονη ηδονή, θυμός, κατάθλιψη) καθώς και αρχικά ουδέτερα ερεθίσματα (σύριγγα, μουσική). Όταν ένας πρώην χρήστης εκτεθεί σε τέτοιου είδους εξαρτημένα ερεθίσματα, ακόμα και χρόνια μετά την τελευταία χρήση της εθιστικής ουσίας και την «επιτυχή» θεραπεία, μπορεί να βιώσει εξαρτημένες φυσιολογικές αντιδράσεις, όπως ένα «εξαρτημένο σύνδρομο στέρησης» ή τη γνωστή σφοδρή επιθυμία για χρήση της ουσίας, και να οδηγηθεί έτοι σε υποτροπή (Marlatt & Gordon. 1985). Τα τελευταία χρόνια, με την ανάπτυξη κατάλληλων μεθόδων και τεχνικών, έχει καταστεί δυνατή η διενέργεια μελετών στον άνθρωπο, τα πορίσματα των οποίων υποστηρίζουν τις παραπάνω απόψεις. Ο Childress και οι συνεργάτες του (1999), σε πρόσφατη μελέτη τους με τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων. εξέτασαν την τοπική αιματική ροή περιοχών του μεταιχμιακού συστήματος (αμυγδαλοειδές σώμα. έλικα προσαγωγίου, πόλοι κροταφικού λοβού, ιππόκαμπος, κογχομετιυπιαίος φλοιός) και περιοχών ελέγχου (κερκοφόρος πυρήνας, φακοειδής πυρήνας, ραχιαίος έξω προμετωπιαίος φλοιός, παρεγκεφαλίδα, θάλαμος, οπτικός φλοιός) σε απεξαρτημένους χρήστες κοκαΐνης κσι σε υποκείμενα που δεν είχαν κάνει στο παρελθόν χρήση κοκαΐνης (μάρτυρες) κάτω από τρεις συνθήκες: κατάιπασί) ηρεμίας, παρουσίαση ταινίας της οποίας το θέμα δεν σχετιζόταν με τη χρήση κοκαΐνης και παρουσίαση ταινίας της οποίας το θέμα σχετιζόταν με τη χρήση κοκαΐνης. Σύμφωνα με τα ευρήματα της μελέτης, κατά την παρουσίαση της σχετικής με τη χρήση κοκαΐνης ταινίας, οι πρώην χρήστες κοκαΐνης ανέφεραν αισθήματα σφοδρής επιθυμίας για χρήση κοκαΐνης, ενώ παράλληλα παρατηρήθηκε αύξηση της μεταβολικής δραστηριότητας περιοχών του μεταιχμιακοΰ συστήματος (αμυγδαλοειδές σώμα, έλικα προσαγωγίου) και μείωση της δραστηριότητας των βασικών γαγγλίων. Δεν παρατηρήθηκε κάτι αντίστοιχο στους μάρτυρες ούτε στους πρώην χρήστες κατά την παρουσίαση της «ουδέτερης» ταινίας. Τα παρα- πάνω ευρήματα υποδεικνύουν ότι η ενεργοποίηση περιοχών του μεταιχμιακού συστήματος μπορεί να είναι τουλάχιστον ένας παράγοντας που προκαλεί την εξαρτώμενη από ερεθίσματα του περιβάλλοντος σφοδρή επιθυμία για χρήση της εθιστικής ουσίας. Σε παρόμοια ευρήματα έχουν καταλήξει και άλλες πρόσφατες μελέτες (βλ. π.χ. Grant et al., 1996 Sell et al., 2000). Μελλοντικές προοπτικές Όσα αναφέρθηκαν σε αυτήν τη σύντομη ανασκόπηση υποδεικνύουν ότι τα τελευταία χρόνια έχουν αυξηθεί οι γνώσεις μας και το επίπεδο κατανόησης μας για τη σύγχρονη μάστιγα της ανθρωπότητας που ονομάζεται εθισμός. Έχουμε μάθει αρκετά πράγματα για τη φαινομενολογία και τα συμπεριφορικά γνωρίσματα των εϋιστικών συμπεριφορών. Διαθέτουμε αρκετές πληροφορίες που αφορούν τα συστήματα του εγκεφάλου στα οποία δρουν μετά από οξεία χορήγηση οι εθιστικές ουσίες. Είναι γνωστά πλέον αρκετά πράγματα και για τις αλλαγές που υφίστανται η λειτουργία του εγκεφάλου μας και η συμπεριφορά μας κατά τη φάση του συνδρόμου στέρησης. Αυτό που δεν έχει κατανοηθεί πλήρως είναι γιατί ορισμένοι άνθρωποι παρουσιάζονται περισσότερο επιρρεπείς προς τον εθισμό, τι εξυπηρετεί η χρήση αυτών των ουσιών και ποιοι είναι οι παράγοντες εκείνοι που οδηγούν στις υποτροπές, γεγονός που αποτελεί το κυριότερο πρόβλημα στη μακροχρόνια αντιμετώπιση του εθισμού. Αναμφισβήτητα, για να μπορέσουμε να ολοκληρώσουμε το παζλ του εθισμού, θα απαιτηθούν περισσότερες μελέτες. Σήμερα μάλιστα έχει γίνει περισσότερο επιτακτική η ανάγκη διεπιστημονικών προσεγγίσεων, όχι μόνο μεταξύ των κοινωνικών επιστημών και των νευροεπιστημών, αλλά και μέσα στο φάσμα των βιολογικών επιστημών. Μόνο με το συνδυασμό μοντέρνων τεχνικών και μεθόδων της μοριακής νευροβιολογίας, της κυτταρικής νευροφυσιολογίας, της νευροψυχοφαρμακολογίας και των νευροεπιστημιόν της συμπεριφοράς θα μπορέσουμε vu αποκτήσουμε μια ολοκληρωμένη εικόνα για την παθοφυσιολογία του εθισμού. Από την άλλη πλευρά, χωρίς τη συνεργασία των νευροεπιστημιόν και των κοινωνικών επιστημών δεν θα μπορέσουμε να επιτύχουμε μια σφαιρική κατανόηση του φαινομένου και των ποικίλων επιπτώσεων του. Αυτό που πραγματικά ακούγεται ως πρόκληση Βίναι η ενσωμάτωση όλων αυτών σε ένα μοντέλο σχέσεων αιτιών-αποτελέσματος μεταξύ του νου, του εγκεφάλου και της συμπερι-

8 106 ΊΎΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΒΣ IIAPf-ΜΒΛΣΙΙΙΣ Γ.θ. Ι1ΛΝΛΠΙΣ, Λ.Λ. ΚΑΣΤΕΛΛΑΚΗΣ 107 φοράς. Κάτι τέτοιο θα βοηθήσει αναμφισβήτητα και στην ανάπτυξη πραγματικά επιτυχών συμπεριφορικών και φαρμακολογικών μεθόδου αντιμετώπισης του εθισμού. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed). Washington DC: American Psychiatric Press. Borg. S.. Kvandc. H. & Scdvall. G. (1981). Central norepinephrine metabolism during alcohol intoxication in addicts and healthy volunteers. Science, 213, Brady, K.T. & Sonne, S.C. (1999). The role of stress in alcohol use. alcoholism treatment and relapse. The Journal of the National Institute on Alcohol Abuse andalcoholwn, 23, Childress, A.R., Mozley, D., McElgin, W., Fitzgerald, J., Reivich, M. & O'Brien. CP. (1999). Limbic activation during cue-induced cocaine craving. American Journal of Psychiatry, 156, Coslall, B.. Kelly, M.E., Naylor, R.J, & Onaivi, E.S. (1989). The actions of nicotine and cocaine in a mouse model of anxiety. Pharmacology, Biochemistry and Behavior,!!, Crabbc. J.C. & Belknap, J.K. (1992). Genetic approaches to drug dependence. Trends in Pharmacological Sciences, 13, Di Chiara. G. & Imperato. A. (1988). Drugs of abuse preferentially stimulate dopamine release in the mesolimbic system of freely moving rats Proceedings of the National Academy of Sciences, 85, Giros, B.. Jaber, M., Jones, S.R., Wightman, R.M. & Caron, M.G. (1996). Hyperlocomotion and indifference to cocaine and amphetamine in micelacking the dopamine transporter. Nature. 379, Grant, S.. London, E.D., Ncwlin, D.B., Villcmagne, V.L., Liu, X., Contorcggi. C, Phillips, R.L., Kimes, A.S. & Margolin, A. (1996). Activation of memory circuits during cue-elicited cocaine craving. Proceedings of the National Academy of Sciences, 93, Harris, R.A., Mihic, S.J., Valenzuela, C.F. (1998). Alcohol and benzodiazepines: recent mechanistic studies. Drug and Alcohol Dependence, 51, Jaffc, J.II. (1995). Εθισμός και κατάχρηση τοξικών ουσιών. Αθήνα: Advance Publishing. Johnson, S.W. & North, R.A. (1992). Opioids excite dopamine neurons by hypcrpolarization of local imctncunms. Journal of Neuroscience, 12, Kalivas, P.W. & Nakamura, M. (1999). Neural systems for behavioral activation and reward. Current Opinion in Neurobiology, 9, Καστελλάκης, A. (1998). Νευροχημικές μέθοδοι προσέγγισης του εγκεφάλου και της συμπεριφοράς. Η μέθοδος της in vivo εγκεφαλικής μικροδιαπίδυαης στη μελέτη της συμπεριφοράς. Ψυχολογία, 5(2, ειδική έκδοση) Koob, G.F. & Le Moal, Μ. (2001). Drug addiction, dysregulation of reward and allostasis. Neuropsychopharmacology, 24, Koob, G.F.. Sanna. P.P. & Bloom. F.E. (1998) Neuroscience of addiction. Neuron, 21, Koob, G.F., Pcttit, H.O., Ettenberg, A. & Bloom, F.E. (1984). Effects of opiate antagonists and their quaternary dcrivates on heroin self-administration in the rat. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 229, Kreek, M.J. (1987). Multiple drug abuse patterns and medical consequences. In II.Y. Mcltzcr (Ed.), Psychophannacology: The Third Generation of Progress, pp New York: Raven Press. Kreek, M.J. & Koob, G.F. (1998). Drug dependence: stress and dysregulation of brain reward pathways. Drug and Alcohol Dependence, 51, Kreek. M.J. Ragunath, J.. Plcvy, S., Hamer, D., Schneider. B. & Hartman. N. (1984). ACTH, Cortisol and beta-endorphin response to metyrapone testing during chronic methsdone maintenance treatment in humans. Neuropeptides. 5, Le Moal, M. & Simon, H. (1991). Mesocorticolimbic dopaminergic network: functional and regulatory roles. Physiological Reviews. 71, Maldonado. R. (1997). Participation of noradrenergic pathways in the expression of opiate withdrawal: biochemical and pharmacological evidence. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 21, Markou. A. & Koob, G.F. (1991). Postcocaine anhedonia. An animal model of cocaine withdrawal. Neuropsychopharmacology. 4, Marlatt, G.A. & Gordon, J.R. (1995). Relapse Prevention. New York: Guilford. Matthcs, 11.W.. Maldonado, R., Simonin, F., Valvcrdc, O.. Slowe, S., Kitchen, I., Bcfort, K.. Dierich, Α., Le Meur, M., Dolle, P., Tzavara, E., Hanounc. J., Roqucs. B. & Kieffer. B.L. (1996). Loss of morphine-induced analgesia, reward effect and withdrawal symptoms in mice lacking the muopioidrcceptor gene. Nature, 383, Merlo-I'ich, E.. Lorang, M., Ycganeh, M., Rodriguez dc Fonseca, F., Rabcr, J.. Koob, G.F. & Weiss, F. (1995). Increase of extracellular corticotropinrclcasing factor-like immunoreactivity levels in the amygdala of awake rats during restraint stress and ethanol withdrawal as measured by microdialysis. Journal of Neuroscience, 15, Negus, S.S.. I-Icnriksen, S.J., Mattox, Α., Pasternak, G.W., Portoghese. P.S.,

9 108 ΊΎΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ Γ.θ. ΠΑΝΑΓΗΣ, A.A. ΚΑΣΤΕΛΑΑΚΗΣ L09 Takemori. Α.Ε.. Wcingcr. Μ.Β. & Koob, G.F. (1993). Effect of antagonists selective for mu. delta and kappa opioid receptors on the reinforcing effects of heroin in rats. The Journal of Pharmacology ami Experimental Therapeutics, 265, Ncstlcr, E.J., Hope, B.T. & Widnell, KX. (1993). Drug addiction: a model for the molecular basis of neural plasticity. Neuron, 11, Nisell. M.. Nomikos. G.G. & Svensson, T.H. (1994). Systemic nicotine induced dopamine release in the nucleus accumbens is regulated by nicotinic receptors in the ventral tegmental area. Synapse, 16, Noble. E.P. (1998). The D2 dopamine receptor gene: a review of association studies in alcoholism and phenotypes. Alcohol, 16, Παναγής, Γ.Θ. (2001). Βιοψυχολογία της ενίσχυσης: Μελε'τες ενδοκρανιακοϋ αυτοερεοισμού και ο ρόλος της ντοπιιμίνης. Ψυχολογία, 8, υπό δημοσίευση. Παναγής. Γ.Θ. (1998). Βιοψυχολογία της ενίσχυσης και του εθισμού. Ψυχολογία, 5, Παναγής. Γ.Θ. & Καοτελλάκης, Α.Α. (1999). Ο εθισμός υπό το πρίσμα της Βιοψυχολογίας και της Ψυχοφαρμακολογίας: Νευρωνικοί μηχανισμοί και η σημασία τους στη θεραπεία. Ψυχολογία, 6, I'anagis, G., Hildcbrand. Β.Ε.. Svensson, T.H. & Nomikos. G.G. (2000). Selective c-fos induction and decreased dopamine release in the central nucleus of amygdala in rats displaying a mccamylamine-prccipitatcd nicotine withdrawal syndrome. Synapse Panagis, G., Nisell, M., Nomikos, G.G., Chcrgui, K. & Svensson, T.H. (1996). Nicotine injections in the ventral tegmental area increase locomotion and fos-like immunorcactivity in the nucleus accumbens of the rat. Brain Research, 730, Parsons, L.H., Koob, G.F. & Weiss, F. (1995). Serotonin disfunction in the nucleus accumbens of rats during withdrawal after unlimited access to intravenous cocaine. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 274, Pfeffer, A.O. & Samson. H.H. (1988). Halopcridol and apomorphine effects on cthanol reinforcement in free-feeding rats. Pharmacology, Biochemistry and Behavior, 29, Piazza, P.V. & Le Moal, M. (1997). Glucocorticoids as a biological substrate of reward: physiological and pathophysiological implications. Brain Research Reviews, 25, Piazza, P.V. & Lc Moal. M. (1996). Pathophysiological basis of vulnerability to drug abuse. Role of an interaction between stress, glucocorticoids and dopaminergic neurons. Annual Review of Pharmacology and Toxicology, 36, Picciotto. M.R. (1998). Common aspects of the action of nicotine and other drugs of abuse. Drug and Alcohol Dependence, 51, Rasmussen, K.. Beitner-Johnson. D.B.. Krystal, J.H., Aghajanian, G.K. & Nestler, E.J. (1990). Opiate withdrawal and the rat locus coeruleus: behavioral, electrophysiological and biochemical correlates. Journal of Neuroscience, 10, Rassnick, S.. Hcinrichs, S.C., Britton, KT. & Koob, G.F. (1993). Microinjection of a corticotropin-releasing factor antagonist into the central nucleus of the amygdala reverses anxiogenic-like effects of cthanol withdrawal. Brain Research, Redmond. D.E. Jr. (1987). Studies of the nucleus coeruleus in monkeys and hypotheses for ncuropsychopharmacology. In H.Y. Mcltzer (Ed.), Psychopharmacology: The Third Generation of Progress, pp New York: Raven Press. Rice. D.P.. Kelman, S. & Miller, L.S. (1991). Estimates of the economic costs of alcohol and drug abuse and mental illness, 1985 and Public Health Reports, 106, Rocha, B.A., Sccarce-Levie, K., Lucas, J.J., Hiroi, N.. Castanon. N.. Crabbe. J.C., Nestler, E.J. & Hen, R. (1998). Increased vulnerability to cocaine in mice lacking the serotonin-ib receptor. Nature, 393, Rossetti, Z.L., Hmaidan. Y. & Gcssa, G.L. (1992). Marked inhibition of mesolimbic dopamine release: a common feature of cthanol. morphine, cocaine and amphetamine abstinence. European Journal of Pharmacology, 221, Schuster, C.R. & Thompson, T. (1969). Self administration of and behavioral dependence on drugs. Annual Review of Pharmacology, 9, Self, D.W. & Nestler, E.J. (1998). Relapse to drug-seeking: neural and molecular mechanisms. Drug and Alcohol Dependence, 51, Sell, L.A., Morris, J.S., Beam, J.. Frackowiak, R.S.J., Friston, K.J. & Dolan, R.J. (2000). Neural responses associated with cue evoked emotional states and heroin in opiate addicts. Drug and Alcohol Dependence, 60, Shaham, Y. & Steward, J. (1995). Stress reinstates heroin-seeking in drug-free animals: an effect mimicking heroin, not withdrawal. Psychopharmacology, 119, Stewart, J. & Dc Wit, H. (1987). Reinstatement of drug-taking behavior as a method of assessing incentive motivational properties of drugs. In Μ.Λ. Bozarth (Ed.), Assessing the Reinforcing Properties of Abused Drugs, pp New York: Springer-Vcrlag. Tanda, G., Munzar, P. & Goldberg, S.R. (2000). Self-administration behavior

10 Ill) ΜΎΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ is maintained by the psychoactive ingredient of marijuana in squirrel monkeys. Nature Neuroscience, Tanda, G., Pontieri, F.E. & Di Chiara, G. (1997). Cannabinoid and heroin activation of mcsolimbic dopamine transmission by a common mul opioid receptor mechanism. Science, lib, Tzschentkc, T.M. (2001). Pharmacology and behavioral pharmacology of the mesocortical dopamine system. Progress in Neurobiology, 63, Uhl, G.R. (1999). Molecular genetics of substance abuse vulnerability: a current approach. Neuropsychopharmacology, 20, 3-9. Weiss, F., Hurd, Y.L.. Ungerstedt, U.. Markou, Α., Plotsky, P.M. & Koob, G.F. (1992). Neurochemical correlates of cocaine and ethanol selfadministration. Annals of the New York Academy of Sciences, 654, Wikler. A. (1973). Dynamics of drug dependence: implications of a conditioning theory for research and treatment. Archives of General Psychiatry. 28, Woolverton. W.L. & Johnson, K.M. (1992). Neurobiology of cocaine abuse. Trends in Pharmacological Sciences, 13, (1. ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΚΑΙ ΨΥΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ: Η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΧΡΗΣΗΣ ECSTASY ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Αναστασία-Βαλεντίνη Ρήγα και Σοφία Τριανταφυλλίόον Ο λόγος περί της ουσίας Κατά τις τελευταίες δεκαετίες το φαινόμενο της χρήσης ναρκωτικών εμφανίζεται με μια νε'α διάσταση που συμπεριλαμβάνει, εκτός από τη σταθερή εξάρτηση των νέων από την ηρωίνη, την αυξητική τάση της χρήσης χημικών ναρκωτικών όπως το ecstasy (ΕΚΤΕΠΝ, 1998 Μαντέλη-Σακκά, 1999), ουσίες των οποίων οι βραχυπρόθεσμες επιδράσεις δημιουργούν την αίσθηση αυξημένης ενεργητικότητας, αυτοπεποίθησης και νοητικής διεύρυνσης (McKcnna, 1992 Mcllveen & Gross, 1996). Ανατρέχοντας στη διεθνή βιβλιογραφία, οι θεωρίες που προσπαθούν να εξηγήσουν το φαινόμενο της χρήσης ναρκωτικών είναι πολυάριθμες, αλλά οι βάσεις τους είναι λίγο πολύ κοινές (βιολογικές, ψυχοδυναμικές, οικογενειοκεντρικές ή κοινωνιοκεντρικές). ενώ οι ερμηνείες που παρέχουν σε πολλά σημεία αλληλεπικαλύπτονται (Worrall, 1995). Αξιοσημείωτο είναι ότι ακόμη και οι προσεγγίσεις που υποστηρίζουν κάποιου είδους σύνδεση του φαινομένου με τη «δύσκολη ιδιοσυγκρασία» στην παιδική ηλικία, αδυνατούν να τεκμηριώσουν την ύπαρξη μιας συγκεκριμένης χαρακτηροδομής που να συνδέεται αιτιακά με τη χρήση ναρκωτικών, χυ,ιρίς τη συνδρομή άλλων, κοινωνικών και πολιτισμικών παραγόντων (Goldberg & Stolcrman, 1986 Γρίβας, 1995). Παρ' όλα αυτά. ο κυρίαρχος λόγος για την ουσία, όπως αναδύεται από τα δημοσιεύματα των μέσων ενημέρωσης και από τις περισσότερες ερευνητικές προσεγγίσεις του φαινομένου της χρήσης, παραμένει «α-πολιτισμικός». καθώς η χρήση αντιμετωπίζεται ως ένα ομοιογενές φαινόμενο, ενώ στους χρήστες εν γένει αποδίδονται τα χαρακτηριστικά της αδυναμίας επιλογής και της ελλιπούς κοινωνικής ενσωμάτωσης (Stanley, 1984). II πιο διαδεδομένη μέχρι στιγμής κοινωνική αναπαράσταση του ναρκωτικού είναι εκείνη που απεικονίζει τη χρήση ως «αρρώστια» (McMurran. 1997). Εντούτοις, αρκετές πρόσφατες ευρωπαϊκές έρευνες για τη χρήση χημικών ναρκωτικών τύπου ecstasy (Coffield & Cofton Ingold, 1998) υποδεικνύουν ότι η άποψη των ίδιων των χρηστών για τη χρήση διαφέρει

11