NEΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΠΙΣΗΤΟΥ ΓΜΑΤΟΣΤΟΥ ΤΟΥ ΣΠΑΣΗΤΟΥ ST ΙΑΣΤΗΜΑΤΟΣ. Dr. Μπάπας Σ. Γεώργιος ΕUROMEDICA ΓΕΝΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΘΕΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

Transcript

1 NEΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΗΓΙΕΣΓΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΠΙΣΗΤΟΥ ΤΟΥ ΕΜΦΡAΓΜΑΤΟΣ ΓΜΑΤΟΣΤΟΥ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΙΟΥ ΧΡΙΣ ΑΝAΣΠΑΣΗ ΣΠΑΣΗΤΟΥ ST ΙΑΣΤΗΜΑΤΟΣ Dr. Μπάπας Σ. Γεώργιος ΕUROMEDICA ΓΕΝΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΘΕΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

2

3

4

5 ΤΙ ΝΕΤΕΡΟΥΠΑΡΧΕΙ ΥΠΑΡΧΕΙ; ιαγνωστικά έσα: υψηλής ευαισθησίας τροπονίνη υπερηχοκαρδιογραφική ελέτη αξονική στεφανιογραφία για αποκλεισό σε ασθενείς ε χαηλή πιθανότητα στεφανιαίας νόσου ιαστρωάτωση κινδύνου: 3hour fast ruleout protocol ε υψηλής ευαισθησίας τροπονίνη Ι bleeding risk score(crusade) Φαρακευτική αγωγή: ticagrelorand and prasugrel introduction Επαναγγείωση: ο χρόνος επαναγγείωσης

6

7 GRACE RISK SCORE TOTAL POSSIBLE SCORE IS 258 Age(years years) <40 = = = = = 73 Heart rate (bpm) <70 = = = = = = 91 >200 = 46

8 Systolic BP (mmhg) <80 = = = = = = 11 >200 = 0 Creatinine (mg/dl) = = = = = = 23 >4 = 31

9 Killip class Class I = 0 Class II = 21 Class III = 43 Class IV = 64 Cardiac arrest at admission : 43 Elevated cardiac markers : 15 ST segment deviation: 30

10

11

12

13

14 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

15 Οξυγόνο σε ρυθό 46 λιτ/λεπτό στους ασθενείς ε κορεσό <90% Νιτρώδη,υπογλώσσια ή στάγδην έγχυση (προσοχή αν ΑΠ<90 mmhg) Μορφίνη, 35 mg ενδοφλεβίως ή υποδορίως σε εκτεταένο πόνο ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ (ασπιρίνη, P2Y12 αναστολείς, GPIIb/IIIa αναστολείς ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ (UFH, LMWH(enoxaparin), fondaparinux, bivalirudin)

16 ΛΟΙΠΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΓΗ Βαποκλειστές σε όλους τους ασθενείς ε LV EF<40% class I, level of evidence A ΑΜΕΑ έσα στο πρώτο 24ωρο, στους ασθενείς ε LV EF<40%, καρδιακή κάψη, Σ8,ΧΝΑ, εκτός αν υπάρχει αντένδειξη class I, level of evidence A ΑΜΕΑ ε προτίηση σε αυτούς ε την ανάλογη ένδειξη και στις ανάλογες δοσολογίες, σε όλους τους ασθενείς για πρόληψη των ισχαιικών συβαάτων, class I, level of evidence Β ARBs ε προτίηση σε αυτούς ε την ανάλογη ένδειξη και στις ανάλογες δοσολογίες, σε αυτούς που δεν ανέχονται τους αμεα class I, level of evidence Β Επλερενόνη στους ασθενείς ε ΕΜ και ήδη σε αγωγή ε βαποκλειστή και ααμεα, ε LV EF<35% ε ή χωρίς διαβήτη, καρδιακή κάψη, και χωρίς σηαντική νεφρική ανεπάρκεια (serum creatinine >221 mol/lit(>2,5 mg/dl) στους άνδρες και > 177mol/lit ( >2,0 mg/dl) στις γυναίκες) και χωρίς υπερκαλιαιία class I, level of evidence Α Άεση θεραπεία ε στατίνες ε στόχο LDLC<70 mg/dl (<1,8 mmol/lit) class I, level of evidence Β

17

18

19

20

21

22

23

24

25 ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝ ΥΝΟΥ ΚΡΙΤΗΡΙΑ,ΜΕ ΕΝ ΕΙΞΗΓΙΑ ΠΡΙΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΤΕΥΟΝΤΑ Αυξοείωση της τροπονίνης υναικές εταβολές του ST ή των κυάτων Τ(συπτωατικά ή σιωπηρά) ΕΥΤΕΡΕΥΟΝΤΑ Σακχαρώδης διαβήτης Νεφρική ανεπάρκεια (e GFR<60 ml/min/1,73 m2) EF<40% Πρώια, εταφραγατική στηθάγχη Προηγούενη PCI Προηγούενη CABG Ενδιάεσο προς υψηλό GRACE risk score

26 ΑΝΤΙΜΕΤΠΙΣΗ ΕΙΙΚΝ ΟΜΑΝ ΑΣΘΕΝΝ

27 ΗΛΙΚΙΜΕΝΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Οι ασθενείς σε ηλικία >75 ετών πορεί να εφανίζουν άτυπη συπτωατολογία, και θα πρέπει να ελέγχονται για ΟΣΣ και αυτοί ε χαηλή υποψία (class I, level of evidence C) Η θεραπεία σε αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να εξατοικεύεται ε το προσδόκιο επιβίωσης, τις συνυπάρχουσες παθήσεις, την ποιότητα ζωής και την επιθυία του ασθενούς (class I, level of evidence C) Προσαρογή του είδους και την δοσολογία των αντιθροβωτικών για την αποφυγή παρενεργειών (Class I, level of evidence C) Μια πρώιη επεβατική στρατηγική θεραπείας θα πρέπει να ζυγίζεται σε σχέση οφέλους κινδύνου.( class IIa,level of evidence B)

28 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣΓΙΑ ΤΟ ΦΥΛΟ Και τα δύο φύλα θα πρέπει να αντιετωπίζονται ε την ίδια στρατηγική (class I, level of evidence B)

29 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣΓΙΑ ΤΟΥΣ ΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Όλοι οι ασθενείς ε NSTEMIACSθα πρέπει να ελέγχονται για σακχαρώσηδιαβήτη. Στους διαβητικούς ασθενείς να παρακολουθούνται συχνά τα επίπεδα γλυκόζης (class I, level of evidence C) Θα πρέπει να αποφεύγετε η υπεργλυκαιία ((1011mmol/L(> mg/dl)) και η υπογλυκαιία (<5mml/L<90 mg/dl) (class I, level of evidence B) Η αντιθροβωτική αγωγή ενδύκνειταιόπως και τους η διαβητικούς (class I, level of evidence C) Μετααπό χορήγηση σκιαστικών, στενή παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας (class I, level of evidence C) Η πρώιη επεβατική θεραπεία, προτείνεται (class I, level of evidence A) Η τοποθέτηση DES προτείνεται, για την ελάττωση της επαναστένωσης(class I, level of evidence A) Η CABGθα πρέπει να προτιάται σε νόσο στελέχους και πολυαγγειακή νόσο ( class I, level of evidence B)

30 ΑΣΘΕΝΕΙΣΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Η νεφρική λειτουργία θα πρέπει να ετράται ε ClCrή ε egfr, ε ιδιάιτερηπροσοχή στους ηλικιωένους, τις γυναίκες και τους ασθενείς ε χαηλό ΣΒ, (class I, level of evidence C) Θα πρέπει να λαβάνουν την ίδια αντιθροβωτική αγωγή, ε προσαρογή της δόσης ανάλογα ε τη βαρύτητα της ΧΝΑ (class I, level of evidence B) Ανάλογα ε τη βαρύτητα της ΝΑ,συστήνεταιη τροποποίηση της κλασικής ηπαρινης, ενοξαπαρίνης, πιβαλιρουδίνης,fondaparinuxκαι των αναστολέων GPIIb/IIIa (class I, level of evidence B) Όταν η CrCl<30 ml/min egfr<30 ml/min/1.73 m2 σε ασθενείς ε κλασική ηπαρίνη το apttθα πρέπει να ετράται συχνά (class I, level of evidence C) Σε επεβατική θεραπεία συστήνεται η ενυδάτωση του ασθενούς και η χρήση χαηλουl ισοωσοτικώνσκιαστικώνέσων, σε χαηλό όγκο (4ml/kgr) (class I, level of evidence B) CABGήPCIνα ενεργείται όταν το όφελος κέρδους από την επέβαση σε σχέση ε την νεφρική ανεπάρκεια είναι εγαλύτερο (class I, level of evidence B)

31 ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΝΑ Κλοπιδογρέληδεν υπάρχουν πληροφορίες πρασουγρέληδεν χρειάζεται τροποποίηση της δόσης Τικαγρελόρη δεν χρειάζεται τροποποίηση της δόσης,δεν υπάρχουν στοιχεία για τους ασθενείς σε αιοκάθαρση Ενοξαπαρίνη σε σοβαρή ΧΝΑ 1mg/kgr 1φορά ηερησίως (CrCl<30 ml/min ) Fondaparinux αντένδειξη σε σοβαρή ΝΑ (CrCl<20 ml/min ),φάρακο εκλογής σε έτρια ΧΝΑ (CrCl30 60mL/min ) Μπιβαλιρουδίνη σε έτρια ΧΝΑ,στάγδην έγχυση σε 1,75 mg/kg/h abciximab δεν υπάρχουν συγκεκριένες οδηγίες για ασθενείς ε ΧΝΑ, προσοχή χρειάζεται στη χρήση του βάση του αιορραγικού κινδύνου σε ασθενείς ε ΧΝΑ Eptifibatide ελάττωση της δόσης σε1g/kg/min όταν CrCl<50 ml/min. Η δόση εφόδου δεν εταβάλλεται. Αντένδειξη σε ασθενείς ε σοβαρή ΧΝΑ (CrCl<30 ml/min ) Tirofiban προσαρογή της δόσης σε ΧΝΑ, 50% ελάττωση της δόσης εφόδου και του ρυθού έγχυσης όταν CrCl<30 ml/min.

32 ΑΣΘΕΝΕΙΣΜΕ ΚΑΡΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (ΕΝΕ ΕΝΕIΞΕΙΣ ΞΕΙΣ) Οι βαποκλειστές αποκλειστές,, ΑΜΕΑ,ARBs σε ασθενείς ε NSTEMI,και καρδιακή ανεπάρκεια ανεξάρτητα την παρουσία σηείων καρδιακής κάψης class I, level of evidence A. Αναστολείς της αλδοστερόνης, ειδικά η επλερονόνη, σε ασθενείς ε NSTEMI, καρδιακή ανεπάρκεια και κάψη class I, level of evidence A. ασθενείς ε NSTEMI,καρδιακή ανεπάρκεια και κάψη θα πρέπει να οδηγούνται για επαναιάτωση,αν συφωνούν class I, level of evidence A Ασθενείς ε NSTEMI,και σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια είναι υποψήφιοι για θεραπεία ε συσκευές( CRT or ICD)ετά από ένα ήνα,και όπου υπάρχει η ανάλογη ένδειξη class IIa,, level of evidence B

33 ΑΣΘΕΝΕΙΣΜΕ ΑΝΑΙΜΙΑ Η χαηλή αιοσφαιρίνη (αναφοράς) είναι ανεξάρτητος δείκτης κινδύνου ισχαιικών και αιορραγικών συβαάτων, και είναι απαραίτητη η έτρηση της για τη διαστρωάτωση κινδύνου class I, level of evidence Β Η ετάγγιση της αίατος γίνεται σε ασθενείς ε αιοδυναική αστάθεια, Ht<25% ή Hb <7 g/dl class I, level of evidence B

34 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΠΙΣΗΤΝ ΤΝ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΝ ΕΠΙΠΛΟΚΝ(1) Ο υπολογισός του ατοικού αιορραγικού κινδύνου, ανάλογα τον τύπο και την διάρκεια της φαρακευτικής αγωγής class I,level of evidence C Ασθενείς σε υψηλό κίνδυνο για αιορραγία, τα φάρακα και οι τρόποι αγγειακής προσπέλασης ε ελαττωένο κίνδυνο πρόκλησης αιορραγίας, θα πρέπει να προτιούνται class I,level of evidence B Η διακοπή και ή/ ουδετεροποίηση των αντιαιοπεταλιακώνκαι αντιθροβωτικών ενδείκνυται σε περίπτωση ειζώνωναιορραγιών, εκτός από τις περιπτώσεις που πορεί να επιτευχθεί έλεγχος της αιορραγίας ε αιοστατικά έσα class I,level of evidence C Η συvχορήγηση αναστολέων αντλίας πρωτονίων,ενδείκνυται σε ασθενείς ε αυξηένο κίνδυνο γαστρεντερικής αιορραγίας class I,level of evidence B Οι ελάσσονες αιορραγίες θα πρέπει να αντιετωπίζονται χωρίς τη διακοπή της ενεργής θεραπείας class I,level of evidence C Η διακοπή και/η ουδετεροποίηση των αντιαιοπεταλιακώνκαι η χορήγηση αιοπεταλίων, χρησιοποιείται ανάλογα ε τον τύπο του αντιαιαοπεταλιακούκαι τη βαρύτητα της αιορραγίας class I,level of evidence C

35 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΠΙΣΗΤΝ ΤΝ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΝ ΕΠΙΠΛΟΚΝ(2) η χορήγηση αίατος δεν ενδείκνυται σε αιοδυναικάσταθερούς ασθενείς ε αιατοκρίτη >25%, ή αιοσφαιρίνη >7 g/dl class I,level of evidence B Η ερυθροποιητήνηδεν ενδείκνυται σαν θεραπεία σε ασθενείς ε αναιία ή απώλεια αίατος class III, level of evidence A

36 ΑΝΤΙΜΕΤΠΙΣΗ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑΣ Άεση διακοπή των GPIIb/IIIa και/ή της ηπαρίνης (UFHή LMWH)σε περίπτωση σοβαρής θροβοπενίας(< /l ή πτώση των αιοπεταλίων κάτω από το 50%) κατά τη διάρκεια της θεραπείας.class I, level of evidence C Μετάγγιση αιοπεταλίων ε ή χωρίς ινωδογόνο, έσω πλάσατος ή κρυοιζηάτωνσε περίπτωση σοβαρής θροβοπενίας (<10000/L) κατά την αγωγή ε GPIIb/IIIA class I, level of evidence C Aιακοπή της ηπαρίνης (UFHή LMWH)στην ύπαρξη ή υποψία HIT,θα πρέπει να χορηγείται DTI, σε θροβοτικές επιπλοκές class I, level of evidence C Αντιπηκτικά ε χαηλό ή χωρίς κίνδυνο για HIT(fondaparinuxή bivlirudin) για την πρόληψη του HIT class I, level of evidence C

37 ΑΠΟΟΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΣΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣΜΕ NSTEMI H χρήση της ασπιρίνης Η χρήση της κλοπιδογρέλης/τικαγκρελόρης τικαγκρελόρης/πρασουγρέλης Η χρήση των βαποκλειστών στους ασθενείς ε δυσλειτουργία ΑΡ κοιλίας Η χρήση των αμεα καιarbs Η χρήση των στατινών Πρώιη επεβατική θεραπεία στους ασθενείς ε ενδιάεσουυψηλού κινδύνου,ιακοπή καπνίσατος,ευτερογενής πρόληψη/ πρόγραα αποκατάστασης

38 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣΣΕ ΣΕ ΟΞΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟ ΣΥΝΡΟΜΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΙΟΥ ΧΡΙΣ ΑΝΑΣΠΑΣΗΤΟΥ ST

39 Βήα 1 ο εκτίηση Βηα 2 ο διάγνωση και διαστρωάτωση κινδύνου Βηα 3 ο επεβατική στρατηγική Βήα 4 ο τρόπος επαναγγείωσης Βήα 5 ο Έξοδος από το νοσοκοείο και οδηγίες φαρακευτική αγωγή στη συνέχεια

40 ΟΗΓΙΕΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΓΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΞΟΟΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΑΠΟΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚH Ασπιρίνη, δια βίου P2Y12 αναστολείς,για 12 ήνες (εκτός αν υπάρχει υψηλός κίνδυνος αιορραγίας) Β# αποκλειστές,αν αριστερή καρδιακή λειτουργία ελαττωένη Α#ΜΕΑ ή ARBs, αν αριστερή καρδιακή λειτουργία ελαττωένη, ή και σε ασθενείς χωρίς καρδιακή δυσλειτουργία Ανταγωνιστες αλδοστερόνης/επλερενόνη επλερενόνη σε LVEF<35%είτε Σ7, καρδιακή κάψη, χωρίς σηαντική νεφρική ανεπάρκεια Στατίνες, τιτλοποίηση της δόσης,ε στόχο LDL#C,<1,8 mmol/lit (<70 mg/dl) Τροποποίηση τρόπου ζωής, συβουλές για τους παράγοντες κινδύνου, προγράατα αποκατάστασης