Σημαντικά μηνύματα των κατευθυντηρίων οδηγιών της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας

Transcript

1 Σημαντικά μηνύματα των κατευθυντηρίων οδηγιών της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας Επιτροπή για την εφαρμογή των κατευθυντηρίων οδηγιών Προς βελτίωση της κλινικής πρακτικής και της φροντίδας των ασθενών στην Ευρώπη ΟΕΜ-STEMI ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΟΞΕΩΣ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΕΜΜΕΝΟΥΣΑ ΑΝΥΨΩΣΗ ΤΟΥ ΔΙΑΣΤΗΜΑΤΟΣ ST Για περισσότερες πληροφορίες

2 ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΜΗΝΥΜΑΤΑ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΟΞΕΩΣ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΝΥΨΩΣΗ ΤΟΥ ΔΙΑΣΤΗΜΑΤΟΣ ST* Ομάδα δράσης της ευρωπαϊκής καρδιολογικής εταιρίας για τη διαχείριση του οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου σε ασθενείς με ανύψωση του διαστήματος ST Πρόεδροι Ph. Gabriel Steg AP-HP, Hτpital Bichat Univ Paris Diderot, Sorbonne Paris-Citι INSERM U-698 Paris - France Tel: Fax: gabriel.steg@bch.aphp.fr Stefan K. James Department of Medical Sciences/Uppsala Clinical Research Center Uppsala University Department of Cardiology Uppsala University hospital Uppsala - Sweden Tel: Fax: Stefan.james@ucr.uu.se Μέλη της ομάδας δράσης Dan Atar, Oslo, Νορβηγία, Luigi P. Badano, Padua, Ιταλία, Carina Blomstrom Lundqvist, Uppsala, Σουηδία, Michael,A. Borger, Leipzig, Γερμανία, Carlo Di Mario, London, ΗΒ, Kenneth Dickstein, Stavanger, Νορβηγία, Gregory, Ducrocq, Paris, Γαλλία, Francisco Fernandez-Aviles, Madrid, Ισπανία, Anthony H. Gershlick, Leicester, ΗΒ, Pantaleo Giannuzzi, Veruno, Ιταλία, Sigrun Halvorsen, Oslo, Νορβηγία, Kurt Huber, Vienna, Αυστρία, Peter Juni, Bern, Ελβετία, Adnan Kastrati, Munchen, Γερμανία, Juhani Knuuti, Turku, Φινλανδία, Mattie J. Lenzen, Rotterdam, Ολλανδία, Kenneth W. Mahaffey, Durham N.C., Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής, Marco Valgimigli, Ferrara, Ιταλία, Arnoud van t Hof, Zwolle, Ολλανδία Petr Widimsky, Prague, Τσεχία, Doron Zahger, Beer Sheva, Ισραήλ Άλλοι φορείς που συνέβαλλαν στη συγγραφή του παρόντος κειμένου: Εταιρίες: Ευρωπαϊκή Εταιρία Ηχωκαρδιογραφίας (ΕΑΕ), Ευρωπαϊκή Εταιρία Καρδιαγγειακής Πρόληψης (EACPR), Ευρωπαϊκή Εταιρία Καρδιακού Ρυθμού (EHRA), Ευρωπαϊκή Εταιρία Διαδερμικών Καρδιαγγειακών Επεμβάσεων (EAPCI), Εταιρία Καρδιακής Ανεπάρκειας (HFA) Ομάδες εργασίας: Οξείας Καρδιακής Φροντίδας, Καρδιαγγειακής Φαρμακολογίας και Φαρμακευτικής Θεραπείας, Θρόμβωσης. Συμβούλια: Καρδιαγγειακής Απεικόνισης, Καρδιαγγειακής Νοσηλείας και Συνοδών Επαγγελμάτων, Πρωτογενούς Καρδιαγγειακής Φροντίδας, Καρδιαγγειακής Χειρουργικής Προσωπικό της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας

3 Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron Σοφία-Αντίπολης, Γαλλία Ιδιαίτερες ευχαριστίες στον Per Anton Sirnes για την πολύτιμη συνεισφορά του *Προσαρμογή από τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για τη διαχείριση του οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου σε ασθενείς με ανύψωση του διαστήματος ST (European Heart Journal 2012;33(15):doi: /eurheartj/ehs215)

4 ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΜΗΝΥΜΑΤΑ ΤΩΝ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΟΞΕΩΣ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΝΥΨΩΣΗ ΤΟΥ ΔΙΑΣΤΗΜΑΤΟΣ ST Πίνακας περιεχομένων Τμήμα 1- Βασικά μηνύματα Τμήμα 2- Σημαντικά κενά στη βιβλιογραφία European Heart Journal 2012;33(15):doi: /eurheartj/ehs215)

5 Βασικά μηνύματα Επείγουσα θεραπεία Η διαχείριση των ασθενών, συμπεριλαμβανομένης της διάγνωσης και της θεραπείας, ξεκινά στο σημείο της πρώτης ιατρικής επαφής Θα πρέπει να γίνεται ΗΚΓράφημα 12 απαγωγών το συντομότερο δυνατόν, με στόχο η χρονική καθυστέρηση να είναι 10 λεπτά Η ΗΚΓφική παρακολούθηση των ασθενών με υποψία STEMI θα πρέπει να ξεκινά το συντομότερο δυνατόν Οι ασθενείς με κλινικά σημεία και συμπτώματα μυοκαρδιακής ισχαιμίας υπό εξέλιξη, χρήζουν κατάλληλης διαχείρισης ακόμη και εάν παρουσιάζουν άτυπη ΗΚΓφική εικόνα Η προνοσοκομειακή διαχείριση των ασθενών με STEMI θα πρέπει να στηρίζεται σε περιφερειακά δίκτυα, σχεδιασμένα κατά τέτοιο τρόπο ώστε να εξασφαλίζεται η άμεση και αποτελεσματική αντιμετώπιση των ασθενών με θεραπεία επαναιμάτωσης και η διαθεσιμότητα της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής σε όσο το δυνατόν περισσότερους ασθενείς Τα κέντρα με δυνατότητα παροχής πρωτογενούς αγγειοπλαστικής θα πρέπει να παρέχουν τις υπηρεσίες τους καθημερινά και σε 24ωρη βάση καθώς και να βρίσκονται σε συνεχή ετοιμότητα, ώστε η πρωτογενής αγγειοπλαστική να μπορεί να ξεκινήσει το συντομότερο δυνατόν και εντός 60 λεπτών από την αρχική κλήση Όλα τα νοσοκομεία και οι μονάδες που συμμετέχουν στη φροντίδα των ασθενών με STEMI θα πρέπει να καταγράφουν και να παρακολουθούν τους χρόνους καθυστέρησης και να λειτουργούν με στόχο την επίτευξη των ακόλουθων στόχων: o Δυνατότητα διενέργειας ΗΚΓραφήματος σε χρόνο <10 λεπτά o Χρόνος από την πρώτη ιατρική επαφή έως τη θεραπεία επαναιμάτωσης: Για θρομβόλυση 30 λεπτά Για πρωτογενή αγγειοπλαστική 90 λεπτά (ο χρόνος αυτός μειώνεται σε 60 λεπτά, αν ο ασθενής εμφανίζεται εντός 120 λεπτών από την έναρξη της κλινικής συμπτωματολογίας ή προσέρχεται κατευθείαν σε μονάδα με δυνατότητα διενέργειας πρωτογενούς αγγειοπλαστικής) Θεραπεία επαναιμάτωσης Η θεραπεία επαναιμάτωσης συστήνεται σε όλους τους ασθενείς με κλινική συμπτωματολογία διάρκειας <12 ωρών και εμμένουσα ανύψωση του διαστήματος ST ή νεοεμφανιζόμενο LBBB Η θεραπεία επαναιμάτωσης (ή κατά προτίμηση η πρωτογενής αγγειοπλαστική) συστήνεται επί ενδείξεων ενεργού ισχαιμίας, ακόμη και σε περιπτώσεις που η έναρξη της κλινικής συμπτωματολογίας χρονολογείται σε >12 ώρες ή παρατηρείται ύφεση του πόνου και των ΗΚΓραφικών μεταβολών. Πρωτογενής αγγειοπλαστική

6 Η πρωτογενής PCI αποτελεί την θεραπεία επαναιμάτωσης επιλογής, πλεονεκτώντας της θρομβόλυσης, εφόσον εφαρμόζεται από εξειδικευμένο προσωπικό εντός 120 λεπτών από την έναρξη των κλινικών συμπτωμάτων Η πρωτογενής PCI συστήνεται σε ασθενείς με σοβαρή οξεία καρδιακή ανεπάρκεια ή καρδιογενές σοκ, εκτός και εάν ο χρόνος αναμονής έως την έναρξή της είναι εξαιρετικά παρατεταμένος σε ασθενή με έγκαιρη προσέλευση στη μονάδα υγείας από την έναρξη των κλινικών συμπτωμάτων Η τοποθέτηση stent πλεονεκτεί (έναντι μόνο της αγγειοπλαστικής με μπαλόνι) σε πρωτογενή PCI Δεν συστήνεται εφαρμογή PCI σε πλήρως αποφραγμένο αγγείο σε χρόνο >24 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων σε ασθενείς αιμοδυναμικά σταθερούς χωρίς σημεία ισχαιμίας (ανεξάρτητα από πιθανή προηγηθείσα θρομβόλυση). Επί απουσίας αντενδείξεων για παρατεταμένη χορήγηση διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής και εφόσον η συμμόρφωση του ασθενούς θεωρείται πιθανή, θα πρέπει να προτιμάται η τοποθέτηση DES έναντι των BMS Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη και αποκλειστή των υποδοχέων ADP συστήνεται να γίνεται με o Πρασουγρέλη σε ασθενείς χωρίς ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου/παροδικού ισχαιμικού εγκεφαλικού, που δεν έχουν λάβει κλοπιδογρέλη o Τικαγκρελόλη o Ή κλοπιδογρέλη επί αντενδείξεων ή αδυναμίας χορήγησης πρασουγρέλης ή τικαγκρελόλης Ενέσιμα αντιπηκτικά φάρμακα πρέπει να χρησιμοποιούνται o Η μπιβαλιρουδίνη προτιμάται έναντι της ηπαρίνης και των αποκλειστών GPIIb/IIIa o Η ενοξαπαρίνη προτιμάται έναντι της μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης o Η μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς μη λαμβάνοντες μπιβαλιρουδίνη ή ενοξαπαρίνη Θρομβολυτική θεραπεία o o o o Θεραπεία με θρομβόλυση συστήνεται σε ασθενείς χωρίς αντενδείξεις, με έναρξη κλινικών συμπτωμάτων εντός 12 ωρών και επί ύπαρξης αδυναμίας εκτέλεσης πρωτογενούς αγγειοπλαστικής από εξειδικευμένη ομάδα εντός 120 λεπτών από την πρώτη ιατρική επαφή. Σε ασθενείς με έγκαιρη προσέλευση ( < 2 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων) με εκτεταμένο έμφραγμα και χαμηλό αιμορραγικό κίνδυνο, θα πρέπει να εξετάζεται η εφαρμογή θρομβολυτικής θεραπείας, εφόσον ο υπολογιζόμενος χρόνος μέχρι την εφαρμογή αγγειοπλαστικής με μπαλόνι ξεπερνά τα 90 λεπτά. Η θρομβολυτική θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά στα πλαίσια της προνοσοκομειακής φροντίδας του ασθενούς Συστήνεται η χρήση ινωδοεκλεκτικών παραγόντων (τενεκτεπλάση, αλτεπλάση, ρετεπλάση) έναντι των μη ινωδοεκλεκτικών.

7 o Πρέπει να χορηγείται ασπιρίνη (από του στόματος ή ενδοφλεβίως). Η χρήση της κλοπιδογρέλης συστήνεται συμπληρωματικά στην ασπιρίνη o Η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής συστήνεται στους ασθενείς που έχουν λάβει θρομβολυτικά φάρμακα, μέχρι την επαναγγείωση (εφόσον επιχειρηθεί) ή καθ όλη τη διάρκεια της νοσηλείας, μέχρι την 8 η μέρα αυτής. Η αντιπηκτική αγωγή μπορεί να περιλαμβάνει: o Ενοξαπαρίνη (αρχικά ενδοφλεβίως, ακολουθούμενη από υποδόρια χορήγηση). Η χρήση της προτιμάται έναντι της μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης o Μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη σε δόση ανάλογη του βάρους του ασθενούς (αρχικά σαν ενδοφλέβια δόση εφόδου και εν συνεχεία υπό μορφή έγχυσης) o Σε ασθενείς που έλαβαν στρεπτοκινάση, συστήνεται η χορήγηση Fondaparinux (αρχικά σαν ενδοφλέβια δόση εφόδου ακολουθούμενη από υποδόρια χορήγηση 24 ώρες μετά) o Σε όλους τους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε θρομβολυτική θεραπεία, συστήνεται η μεταφορά σε κέντρο με δυνατότητα PCI. o PCI διάσωσης συστήνεται σε όλους τους ασθενείς μετά την αποτυχία της θρομβόλυσης (<50% αποκατάσταση του ST διαστήματος 60 λεπτά μετά την θρομβόλυση) o Επείγουσα PCI συστήνεται σε υποτροπιάζουσα ισχαιμία ή επί ενδείξεων υποτροπής της απόφραξης μετά από επιτυχημένη θρομβόλυση o Επείγουσα αγγειογραφία με πιθανότητα επαναγγείωσης συστήνεται σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια/καταπληξία μετά την εφαρμογή θρομβόλυσης o Αγγειογραφία με πιθανότητα επαναγγείωσης (της πάσχουσας αρτηρίας) συστήνεται μετά την εφαρμογή επιτυχούς θρομβόλυσης o Βέλτιστος χρόνος για την εφαρμογή αγγειογραφίας μετά από επιτυχή θρομβόλυσης: 3-24 ώρες Ειδικές υποομάδες Οι ασθενείς θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με τον ίδιο τρόπο ανεξάρτητα από το φύλο τους Υψηλή υποψία εμφράγματος του μυοκαρδίου πρέπει να εγείρεται σε γυναίκες ασθενείς, διαβητικούς και ηλικιωμένους με άτυπα συμπτώματα Θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στην χορήγηση σωστής δοσολογίας αντιθρομβωτικών φαρμάκων σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια Διαδικαστικά θέματα Τα νοσοκομεία που συμμετέχουν στη φροντίδα ασθενών με STEMI θα πρέπει να διαθέτουν στεφανιαία μονάδα, κατάλληλα εξοπλισμένη προς παροχή ολοκληρωμένης φροντίδας, συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας της ισχαιμίας, της σοβαρής καρδιακής ανεπάρκειας, των αρρυθμιών και των συνοδών νοσημάτων

8 Οι ασθενείς οι οποίοι υποβάλλονται σε επιτυχή θεραπεία επαναιμάτωσης, θα πρέπει να νοσηλεύονται στη στεφανιαία μονάδα για τουλάχιστον 24 ώρες, μετά το πέρας των οποίων θα πρέπει να μεταφέρονται σε μονάδα ενδιάμεσης φροντίδας, όπου πρέπει να παραμένουν για άλλες ώρες Διαστρωμάτωση του κινδύνου και απεικόνιση Η επείγουσα ηχωκαρδιογραφία μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμη στη οξεία φάση σε ασθενείς με αβέβαιη διάγνωση. Εντούτοις, σε περίπτωση που αυτή είναι μη διαγνωστική ή μη διαθέσιμη, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο εφαρμογής επείγουσας αγγειογραφίας Μετά το πέρας της οξείας φάσης, όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε ηχωκαρδιογραφική μελέτη, προς αξιολόγηση της έκτασης του εμφράγματος και της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας. Επί αδυναμίας εκτέλεσης ηχωκαρδιογραφικής μελέτης, η μαγνητική τομογραφία καρδιάς μπορεί να αποτελέσει εναλλακτική λύση Σε ασθενείς με πολυαγγειακή νόσο ή σε αυτούς στους οποίους εξετάζεται η ενδεχόμενη επαναγγείωση και άλλων αγγείων, συστήνεται η εφαρμογή απεικονιστικών τεχνικών για τον έλεγχο της ύπαρξης ισχαιμίας και της βιωσιμότητας του μυοκαρδίου. Μακροχρόνια θεραπεία Έλεγχος των παραγόντων κινδύνου ο περιορισμός του καπνίσματος θα πρέπει να είναι αυστηρός Επ αόριστο εφαρμογή αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας Η χορήγηση διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής έχει ένδειξη για χορήγηση διάρκειας μέχρι 12 μηνών Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, συστήνεται η από του στόματος χορήγηση β-αποκλειστών Το λιπιδαιμικό προφίλ (νηστείας) θα πρέπει να προσδιορίζεται σε όλους τους ασθενείς Χορήγηση υψηλών δόσεων στατινών θα πρέπει να ξεκινά (ή να συνεχίζεται) νωρίς μετά την εισαγωγή των ασθενών (ελλείψει αντενδείξεων ή ιστορικού δυσανεξίας) Η χορήγηση αμεα συστήνεται σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, σακχαρώδη διαβήτη ή πρόσθιο έμφραγμα του μυοκαρδίου Η χορήγηση ARB αποτελεί εναλλακτική λύση στη χορήγηση αμεα Η χορήγηση ανταγωνιστών της αλδοστερόνης συστήνεται σε ασθενείς με κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας 40% ή με καρδιακή ανεπάρκεια ή σακχαρώδη διαβήτη, επί απουσίας νεφρικής ανεπάρκειας ή υπερκαλιαμίας

9 Σημαντικά κενά στη βιβλιογραφία Στρατηγικές ελαχιστοποίησης της πρώιμης καρδιακής ανακοπής Βελτίωση της ευαισθητοποίησης του κοινού και των ασθενών στα κλινικά συμπτώματα του STEMI Βελτιστοποίηση των κλινικών αλγορίθμων για την υψηλής ποιότητας έγκαιρη διάγνωση και διαχείριση του STEMI Μείωση ή ελαχιστοποίηση της μυοκαρδιακής βλάβης και της δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας μετά από STEMI Καθορισμός της βέλτιστης στρατηγικής διαχείρισης των μη ένοχων βλαβών σε ασθενείς με πρωτογενή αγγειοπλαστική Καθορισμός της βέλτιστης μακροχρόνιας αντιθρομβωτικής αγωγής σε ασθενείς με ενδείξεις χορήγησης από του στόματος αντιπηκτικών μετά τη τοποθέτηση stent Αξιολόγηση του ρόλου της προνοσοκομειακής θρομβόλυσης σε ασθενείς που προσήλθαν νωρίς μετά την έναρξη της κλινικής τους συμπτωματολογίας Καθορισμός του βέλτιστου συνδυασμού καθώς και της ιδανικής διάρκειας της κατάλληλης αντιθρομβωτικής θεραπείας Καθορισμός της βέλτιστης διαχείρισης της γλυκόζης καθώς και των στόχων και στρατηγικών σε ασθενείς με γνωστό σακχαρώδη διαβήτη ή οξεία υπεργλυκαιμία Ανάπτυξη διαδερμικών τεχνικών για τη διαχείριση ελλειμμάτων του μεσοκοιλιακού διαφράγματος Αποτελεσματική και ασφαλής εφαρμογή κυτταρικής θεραπείας προς αποκατάσταση του μυοκαρδίου και ελαχιστοποίησης της μυοκαρδιακής βλάβης Στρατηγική για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου αιφνιδίου θανάτου σε ασθενείς με κοιλιακή ταχυκαρδία ή κοιλιακή μαρμαρυγή κατά τη διάρκεια ή μετά το STEMI Αποτελεσματικές στρατηγικές προς επίτευξη και μακροχρόνια διατήρηση αποτελεσματικού ελέγχου των παραγόντων κινδύνου.