McCullough PA et al, Curr Diab Rep 2011;11:47>55 Go AS et al, N Engl J Med 2004;351:1296>305

Transcript

1 Νεφρική ανεπάρκεια και οξύ έφραγα υοκαρδίου Οάδες Εργασίας Θεσσαλονίκη, 17 Φεβρουαρίου 2012 Αναστασία Δαέλου Επιελήτρια Β Πανεπιστηιακό Νοσοκοείο Πατρών

2 Η ΧΝΑ ως παράγοντας καρδιαγγειακού κινδύνου κλασικοί παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου κατακράτηση ύδατος αναιία διαταραχές πηκτικότητας αιοπεταλιακές διαταραχές φλεγονή οξειδωτικό stress υπεροοκυστεϊναιία ηλεκτρολυτικές διαταραχές διαταραχές οοιοστασίας P/ Ca ++ McCullough PA et al, Curr Diab Rep 2011;11:47>55 Go AS et al, N Engl J Med 2004;351:1296>305

3 CockcroftGault formula Στάδια ΧΝΑ egfr = [(140ηλικία)χ(βάρος, kgr)x(0.85, )]x(72xcr, )]x(72xcr, mgr/dl) MDRD equation egfr = [186x(Cr, mgr/dl)1.154]x( 1.154]x(ηλικία) ηλικία)0.203χ(1.212, έγχρω:ος)χ(0.742, ) National Kidney Foundation 2002

4 Συνύπαρξη ΧΝΑ ΟΣΣ > 30% ασθενών ε STEMI > 40% ασθενών ε nstemi Fox CS et al, Circulation 2010;121:357(365 SWEDEHEART Registry, J Intern Med 2010;268:40(49

5 Χαρακτηριστικά ασθενών ε ΧΝΑ και ΟΣΣ ηλικία παράγοντες κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου συννοσηρότητες άτυπη κλινική εικόνα καθυστερηένη προσέλευση προηγούενο ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου καρδιακή ανεπάρκεια SWEDEHEART registry, J Int Med 2010;268:40849

6 Έκβαση ασθενών ε ΧΝΑ και ΟΣΣ χ 4 10 ενδονοσοκοειακής + απώτερης θνητότητας ενδονοσοκοειακών επιπλοκών Fox CS et al, Circulation 2010;121: SWEDEHEART registry, J Int Med 2010;268:40149 Anavekar NS et al, N Engl J Med 2004;351:

7 Αποκλεισ ός ασθενών ε ΧΝΑ από τις εγάλες ελέτες καρδιαγγειακού Μελέτες καρδιαγγειακού > 70% δεν περιλαβάνουν ασθενείς ε ΧΝΑ 80% δεν περιλαβάνουν ασθενείς ε ΧΝΑ τελικού σταδίου Charytan D et al, Kidney Int 2006;70(11):

8 Αντιετώπιση ασθενών ε ΟΣΣ και ΧΝΑ there is no particular reason not to treat patients with nsteacs and CKD just like patients devoid of renal dysfunction recommendations for STEMI petients with renal dysfunction are essentially the same as for patients without renal disease Guidelines for the management of ACSnSTEMI, Eur H J 2011;32: Guidelines for the management of STEMI, Eur H J 2008;29:

9 Αντιετώπιση ασθενών ε ΧΝΑ και ΟΣΣ Οι ασθενείς ε ΧΝΑ και ΟΣΣ: δεν λαβάνουν την ενδεικνυόενη φαρακευτική αγωγή (εισαγωγή, έξοδο) δεν λαβάνουν συβουλευτική αποκατάστασης Fox CS et al, Circulation 2010;121:357<365

10 Επαναγγείωση σε ασθενείς ε ΧΝΑ και ΟΣΣ STEMI: πρωτογενής αγγειοπλαστική nstemi: πρώιη επεβατική αντιετώπιση KAMIR Registry, Am J Cardiol 2011;108: SWEDEHEART Registry, Circulation 2009;120:

11 Επαναγγείωση σε ασθενείς ε ΧΝΑ και ΟΣΣ στεφανιογραφία επαναγγείωση 3αγγειακή νόσος νόσος LM διάχυτη αθηρωάτωση σύπλοκες ασβεστωένες βλάβες επαναστένωση Wong CM et al, Eur Heart J 2009;30: Gibson CM et al, Eur Heart J 2004;25: Sadeghi HM et al, Circulation 2003;108:

12 DES ή BMS σε ασθενείς ε ΧΝΑ και ΟΣΣ? ανάγκης επαναγγείωσης () θνητότητα αλλά: παρατεταένη αντιαιοπεταλιακή αγωγή (πολύ) καθυστερηένη θρόβωση stent επαναστένωση σύπλοκων βλαβών ασθενείς στους οποίους απαιτούνται συχνές διαγνωστικές και θεραπευτικές παρεβάσεις KAMIR Registry, Circ J 2011;75:

13 ΧΝΑ ΟΣΣ και αυξηένος αιορραγικός κίνδυνος διαταραχές πηκτικότητας αιοπεταλιακές διαταραχές υπερδοσολογία αντιθροβωτικής αγωγής GRACE Investigators, Heart 2003;89: CRUSADE Registry, JAMA 2005;294:

14 Αντίσταση στην κλοπιδογρέλη σε ΧΝΑ/ΑΙΜΚΘ 84% πληθυσού παρουσιάζει αντίσταση στην κλοπιδογρέλη η αντίσταση παρακάπτεται ε χορήγηση πρασουγρέλης, ακόα και σε φορείς του CYP2C19*2 Alexopoulos D et al, J Thromb Haemost 2011;9(12):2379B85 Alexopoulos D et al, Am J Kidney Dis 2011 (ahead of print)

15 Ticagrelor σε ασθενείς ε ΧΝΑ και ΟΣΣ ολικής θνητότητας ισχαιικών συβαάτων () είζονες αιορραγίες noncabg αιορραγιών PLATO Trial, Circulation 2010;122:

16 Bivalirudin σε ασθενείς ε ΧΝΑ και ΟΣΣ εταανάλυση 3 ελετών όφελος στα ισχαιικά και αιορραγικά συβάντα ACUITY: αιορραγιών HORIZONS%AMI: ουδέτερα αποτελέσατα Chew DP et al, Am J Cardiol 2003;92:919%923

17 Αντιθροβωτική αγωγή και ΧΝΑ enoxaparin: 1mgr/kgr σε egfr< 30ml/min, ή διακοπή fondaparinux: όχι egfr< 20ml/min, σε egfr: 30 60ml/min, θεραπεία εκλογής bivalirudin: τροποποίηση δόσης eptifibatide, tirofiban: τροποποίηση δόσης προτι4άται γενικότερα η ηπαρίνη Guidelines for the management of ACS<nSTEMI, Eur H J 2011;32:2999<3054

18 Νεφροπάθεια από σκιαγραφικά Cr 25%, 0.5mgr/dl αύξηση Cr 48 72h, peak 5 7d, συνήθως υποχώρηση (ετά 7 10d πιθανοί (ηχανισ(οί: διαταραχή ωσ(ωτικής ισορροπίας αγγειοσύσπαση προσαγωγού αρτηριδίου απευθείας τοξική δράση στα σωληνάρια παραγωγή ελευθέρων ριζών Ο2 Mehran R et al, J Am Coll Cardiol 2004;44:1393B9

19 Νεφροπάθεια από σκιαγραφικά επίδραση στην πρόγνωση 1041 ασθενείς ε ΑΜΙ, 14.2% CIN θνητότητα + ΑΙΜΚΘ/ 2ετία: 25.4% 17.9% παροδική 34.1% όνιη (6.3%) όνια επηρεασένη νεφρική λειτουργία: 45.9% Wi J et al, Heart 2011;97:

20 Νεφροπάθεια από σκιαγραφικά επιλογή στρατηγικής ενυδάτωσης 111 ασθενείς ε ΟΣΣ τυχαιοποιήθηκαν σε NaHCO3 n/s 0.9% CIN: 1.8% ' 21.8% 353 ασθενείς κινδύνου για CIN τυχαιο' ποιήθηκαν σε NaHCO3 n/s 0.9% CIN: 13.3% ' 14.6% RENO Study, J Am Coll Cardiol 2007;49:1283'8 Brar SS et al, JAMA 2008;300(9):1038'1046

21 Νεφροπάθεια από σκιαγραφικά n Acetylcysteine 354 ασθενείς ε STEMI 2308 ασθενείς κινδύνου τυχαιοποιήθηκαν σε 600 ή 1200mgr τυχαιοποιήθηκαν NAC ή ενυδάτωση όνο σε 1200mgr NAC + placebo Marenzi G et al, N Engl J Med 2006;354: ACT Trial, Circulation 2011;124:

22 Νεφροπάθεια από σκιαγραφικά προφυλακτική αιοκάθαρση 113 ασθενείς ε CKD τυχαιοποιήθηκαν σε 3h ΑΙΜΚΘ ή όχι εντός 2h από αγγειογραφία 114 ασθενείς ε CKD τυχαιοποιήθηκαν σε συνεχή ΑΙΜΚ 4h πριν έως 24h ετά στεφανιογραφία Vogt B et al, Am J Med 2001;111:692;698 Marenzi G et al, N Engl J Med 2006;354:2773;82

23 Νεφροπάθεια από σκιαγραφικά σύστηα Renal Guard ελεγχό!ενη επιθετική ενυδάτωση!ε παράλληλη διούρηση (> 150ml/h) 146 ασθενείς κινδύνου για CIN τυχαιοποιήθηκαν σε NaHCO3 ή n/s + RenalGuard REMEDIAL II, Circulation 2011;124:1260D1269

24 Guidelines για την πρόληψη CIN Guidelines on Myocardial revascularization, Eur H J 2010;31:

25 Συπεράσατα Η συνύπαρξη ΧΝΑ και ΟΣΣ είναι συχνή Η εκτίηση του βαθού της ΧΝΑ πρέπει να γίνεται ε τους τύπους προσδιορισού του egfr Οι ασθενείς ε ΧΝΑ και ΟΣΣ εφανίζουν αυξηένο κίνδυνο επιπλοκών και θνητότητας Η αντιετώπιση των ασθενών αυτών πρέπει να είναι η ίδια ε το γενικό πληθυσό, ε προσοχή όως στην τροποποίηση δόσεων της αντιθροβωτικής αγωγής Ταυτόχρονα, έτρα πρέπει να λαβάνονται για την πρόληψη της νεφροπάθειας από σκιαγραφικά

26 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!

27 Νεφροπάθεια από σκιαγραφικά επιλογή σκιαγραφικού 129 ασθενείς κινδύνου προς αγγειογραφία 475 ασθενείς ε STEMI προς ppci The NEPHRIC Study, N Engl J Med 2003;348:49169 The CONTRAST6AMI Trial, Am J Cardiol 2012;109:67674