ΟΣΣ σε ειδικές ομάδες ασθενών PCI σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο

Transcript

1 ΟΣΣ σε ειδικές ομάδες ασθενών PCI σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο Σταμάτης Μακρυγιάννης, Καρδιολόγος Επιμελητής Α Καρδιολογικής Κλινικής Νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ

2 Επιδημιολογία 30-40% 13% πληθυσμού παρουσιάζουν νεφρική δυσλειτουργία (AHA για τις ΗΠΑ) 6% για τις ηλικίες 20 έως 39 ετών 11,6% για τις ηλικίες 40 έως 59 ετών 38,8% για τις ηλικίες 60 ετών 43,8% μεταξύ των διαβητικών ασθενών 29,4% στους υπερτασικούς ασθενείς Έχει πολλούς κοινούς παράγοντες κινδύνου με τη ΣΝ όπως η ηλικία, ο ΣΔ, η ΑΥ, το κάπνισμα, η αγγειακή νόσος και το οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου Circulation. 2014;129:e28-e292

3 Επιδημιολογία Circulation. 2014;129:e28-e292

4 Η νεφρική δυσλειτουργία ως μείζων προγνωστικός παράγοντας Ενδονοσοκομειακή κλινική έκβαση Heart 2003;89:

5 Η νεφρική δυσλειτουργία ως μείζων προγνωστικός παράγοντας Ενδονοσοκομειακός θάνατος και νέο ΕΜ Θάνατος και νέο ΕΜ στο ένα έτος Μείζονες αιμορραγίες ενδονοσοκομειακά Θνητότητα οποιασδήποτε αιτιολογίας στο έτος Eur Heart J 2009;30:

6 Η νεφρική δυσλειτουργία ως μείζων προγνωστικός παράγοντας Κλινική έκβαση στις 30 ημ ασθενείς με NSTACS που συμπεριλήφθηκαν σε 5 μελέτες TIMI Θνητότητα στους 6 μήνες ανά egfr και ΤΙΜΙrs Eur Heart J 2004; 2:

7 Η νεφρική δυσλειτουργία ως μείζων προγνωστικός παράγοντας Ενώ έχουν περισσότερες πιθανότητες να καταλήξουν από ένα καρδιαγγειακό σύμβαμα παρά να φτάσουν σε τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια Οι ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία δέχονται λιγότερο συχνά τις καθιερωμένες παρεμβάσεις όταν υφίστανται ΟΣΣ Circulation. 2014;129:e28-e292

8 Μη εφαρμογή τεκμηριωμένων παρεμβάσεων Am Heart J 2012;163:

9 Μη εφαρμογή τεκμηριωμένων παρεμβάσεων Am Heart J 2012;163:

10 Μικρότερο ποσοστό επεμβάσεων παρά το όφελος Καναδικά ACS-I, ACS-II, GRACE ασθενείς με ΟΣΣ Eur Heart J 2009;30:

11 Όφελος από την επεμβατική αντιμετώπιση SWEDEHEART NSTEMI 80 registry Circulation 2009;120:

12 Αίτια μη διενέργειας υποτίμηση της βαρύτητας Οι ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία προσέρχονται λιγότερο συχνά με στηθαγχικό άλγος Συχνότερα παρουσιάζονται με δύσπνοια και άτυπη συμπτωματολογία Το ΗΚΓ εμφανίζει σπανιότερα ανάσπαση του ST ενώ η εικόνα LBBB παρατηρείται με διπλάσια σχεδόν συχνότητα συγκριτικά με αυτούς που δεν έχουν νεφρική δυσλειτουργία

13 Κλινική εικόνα κατά την παρουσίαση Registry based US Renal Data System Third National Registry of MI Cr>2,5mg/dl Am Heart J 2012;163:

14 Αίτια μη διενέργειας υποτίμηση της βαρύτητας Συχνά οι ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια παρουσιάζουν ελαφρά θετική τροπονίνη σε τυχαίες μετρήσεις που κυμαίνονται όμως σε σταθερά επίπεδα Στην πλειονότητα των περιπτώσεων τα αυξημένα αρχικά επίπεδα ctn δεν πρέπει να αποδίδονται αποκλειστικά στη νεφρική δυσλειτουργία παρά μόνο αν egfr < 30 ml/min/1.73m ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST elevation

15 Αίτια μη διενέργειας υποτίμηση της βαρύτητας hs ctn assays also maintain high diagnostic accuracy in patients with renal dysfunction To ensure the best possible clinical use, assay-specific optimal cut-off levels, which are higher in patients with renal dysfunction, should be used 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST elevation

16 Αίτια μη διενέργειας υποτίμηση της βαρύτητας Optimal Cutoff Levels of More Sensitive Cardiac Troponin Assays for the Early Diagnosis of Myocardial Infarction in Patients With Renal Dysfunction Circulation 2015;131:

17 Αίτια μη διενέργειας υποτίμηση της βαρύτητας

18 Αίτια μη διενέργειας Αιτιολόγηση μη εφαρμογής επεμβατικής αντιμετώπισης παρά την ένδειξη Για τους ασθενείς με egfr<60: 37,7% χαμηλού κινδύνου (p=0,02 σε σχέση με ασθενείς με egfr 60) GRACErs 140 ( ), (p<0,001 σε σχέση με ασθενείς με egfr 60) 12,5 %Σημαντική συνοσηρότητα (p<0,001 σε σχέση με ασθενείς με egfr 60) 7,2 % Προβληματισμοί ως προς τον αιμορραγικό κίνδυνο (p<0,001 σε σχέση με ασθενείς με egfr 60) 3,8 % Νεφρική ανεπάρκεια (p=0,002) Eur Heart J 2009;30:

19 Παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση Ανάλυση του ACTION registry, ασθενών με STEMI and NSTEMI Νεφρική δυσλειτουργία είχαν το 30,5% των ασθενών με STEMI και το 42,9% με NSTEMI Οι ασθενείς αυτοί έχουν υψηλότερα ποσοστά προϋπάρχουσας καρδιαγγειακής νόσου Βαρύτερη νόσο κατά την παρουσίαση με ΟΣΣ Αντιμετωπίζονται σημαντικά ηπιότερα Τυγχάνουν σημαντικά περιορισμένης εφαρμογής παρεμβάσεων Συχνά λαμβάνουν αυξημένες δόσεις αντιθρομβινικών Παρουσιάζουν σημαντικά αυξημένες αιμορραγικές επιπλοκές όχι μόνο για το στάδιο 5 αλλά και για τα στάδια 4 και 3 Δεδομένα που δικαιολογούν μέρος της κακής τους πρόγνωσης κατά ένα μεγάλο μέρος οφείλονται σε υπερδοσολογία αντιπηκτικών Η επεμβατική αντιμετώπιση είναι περιορισμένη εν μέρει με το σκεπτικό της αποφυγής επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας ενώ διατυπώνονται ανησυχίες για τις πιθανές επιπλοκές και τη σχετική έλλειψη επιστημονικής τεκμηρίωσης Ακόμα και παρεμβάσεις χωρίς ρίσκο δεν πραγματοποιούνται, όπως η συμβουλευτική για τροποποίηση συνηθειών Circulation 2010;121:

20 Νεφροπάθεια από σκιαγραφικά CIN Cr ορού 0,5 mg/dl ή Cr ορού 25% ή εντός 48h διούρησης σε < 0,5 ml/kg /h για > 6h απουσία άλλου αιτίου Τυπικά μέγιστο υποχώρηση 3-5 ημέρες 7-10 ημέρες Μηχανισμός: Προσωρινή αύξηση του έργου μεταφοράς στο ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle ( αναγκών Ο 2 ) + αγγειοσύσπαση των τριχοειδών της μυελώδους μοίρας ( προσφοράς Ο 2 ) Catheter Cardiovasc Interv 2014;83:E8 E16

21 Νεφροπάθεια από σκιαγραφικά μέτρα πρόληψης Περιορισμός της ποσότητας του χρησιμοποιούμενου σκιαγραφικού

22 Νεφροπάθεια από σκιαγραφικά μέτρα πρόληψης Περιορισμός της ποσότητας του χρησιμοποιούμενου σκιαγραφικού Συνολικά < 350 ml ή <4ml/kg βάρους σώματος ή όγκος (ml) / CrCl < 3.7 Volume-to-Creatinine Clearance Ratio: A Pharmacokinetically Based Risk Factor for Prediction of Early Creatinine Increase After Percutaneous Coronary Intervention J Am Coll Cardiol 2007;50:584 90

23 Νεφροπάθεια από σκιαγραφικά μέτρα πρόληψης Περιορισμός της ποσότητας του χρησιμοποιούμενου σκιαγραφικού Χρήση ισο-οσμωτικού (290 mosm/kg) ή χαμηλής οσμωτικότητας παράγοντα (600 to 800 mosm/kg)

24 Νεφροπάθεια από σκιαγραφικά μέτρα πρόληψης Περιορισμός της ποσότητας του χρησιμοποιούμενου σκιαγραφικού Χρήση ισο-οσμωτικού ή χαμηλής οσμωτικότητας παράγοντα Καλή (προ- και μετ-) ενυδάτωση N/S με ρυθμό 1 ml/kg/h (0.5 ml/kg/h αν ΚΕ) 12 h πριν και τουλάχιστον 24 h μετά την επέμβαση

25 MYTHOS trial J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:90 7

26

27 Αυξημένος αιμορραγικός κίνδυνος αποφυγή συνηθισμένων λαθών Τροποποίηση δόσεων

28 Αυξημένος αιμορραγικός κίνδυνος αποφυγή συνηθισμένων λαθών Τροποποίηση δόσεων Τα αντιαιμοπεταλιακά δεν χρειάζονται. Προσοχή σε σταδίου 5 Eur Heart J doi: /eurheartj/ehv320

29 Αυξημένος αιμορραγικός κίνδυνος αποφυγή συνηθισμένων λαθών Τροποποίηση δόσεων Συχνότερα λάθη : η μη τροποποίηση της δόσης LMWH και η μη διακοπή Eur Heart J 2015 doi: /eurheartj/ehv320

30 Αυξημένος αιμορραγικός κίνδυνος αποφυγή συνηθισμένων λαθών Τροποποίηση δόσεων Eur Heart J 2015 doi: /eurheartj/ehv320

31 Προκλήσεις Συχνά διάχυτη, πολυαγγειακή νόσος

32 Προκλήσεις Συχνά διάχυτη, πολυαγγειακή νόσος Αυξημένη αντιδραστικότητα αιμοπεταλίων Prevalence and Impact of High Platelet Reactivity in Chronic Kidney Disease a post hoc analysis ADAPT-DES registry Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e001683

33 Προκλήσεις Συχνά διάχυτη, πολυαγγειακή νόσος Αυξημένη αντιδραστικότητα αιμοπεταλίων Εγκατάλειψη διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής

34 Προκλήσεις Συχνά διάχυτη, πολυαγγειακή νόσος Αυξημένη αντιδραστικότητα αιμοπεταλίων Εγκατάλειψη διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής Ανεξάρτητος προβλεπτικός παράγοντας επαναστένωσης/θρόμβωσης του stent

35 Προκλήσεις Συχνά διάχυτη, πολυαγγειακή νόσος Αυξημένη αντιδραστικότητα αιμοπεταλίων Εγκατάλειψη διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής Ανεξάρτητος προβλεπτικός παράγοντας επαναστένωσης/θρόμβωσης του stent Υπεροχή της CABG έναντι PCI Υψηλότερη περιεπεμβατική θνητότητα Χαμηλότερη μακροπρόθεσμη θνητότητα Μικρότερα ποσοστά ανάγκης επαναγγείωσης κυρίως στους ασθενείς με ESRD J Am Coll Cardiol. 2015;66(11): Eur J Intern Med. 2013;24(4): (meta-analysis)

36 Προκλήσεις Συχνά διάχυτη, πολυαγγειακή νόσος Αυξημένη αντιδραστικότητα αιμοπεταλίων Εγκατάλειψη διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής Ανεξάρτητος προβλεπτικός παράγοντας επαναστένωσης/θρόμβωσης του stent Υπεροχή της CABG έναντι PCI Νεότερης γενιάς DES (;)

37 Προκλήσεις Συχνά διάχυτη, πολυαγγειακή νόσος Αυξημένη αντιδραστικότητα αιμοπεταλίων Εγκατάλειψη διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής Ανεξάρτητος προβλεπτικός παράγοντας επαναστένωσης/θρόμβωσης του stent Υπεροχή της CABG έναντι PCI Νεότερης γενιάς DES (;) Μετά την επαναιμάτωση, τα ποσοστά SCD αυξάνουν όσο εκπίπτει η νεφρική λειτουργία ακόμα και απουσία αναστρέψιμης ισχαιμίας (πιθανά: ίνωση, υπερτροφία ΑΚ, ηλεκτρολυτικές διαταραχές )

38

39 Συμπεράσματα (1/2) Συχνά εμφανίζονται με NSTACS και υποτιμώνται ως προς τον κίνδυνο Συχνότατα δεν αντιμετωπίζονται με PCI Είναι ασθενείς με δυσμενέστερη πρόγνωση και αυξημένη συνοσηρότητα Είναι αυξημένου αιμορραγικού κινδύνου.. αλλά παρατηρείται και αυξημένη αντιδραστικότητα / μειωμένη αναστολή PLT Υπάρχει κίνδυνος επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας από σκιαγραφικά Έχουν αυξημένο κίνδυνο επαναστένωσης / θρόμβωσης του stent Κατά κανόνα έχουν βαρύτερη και διάχυτη νόσο

40

41 Συμπεράσματα (2/2) Υπάρχει όφελος από την επεμβατική αντιμετώπιση (-S5) Τροποποίηση δόσεων συνυπολογισμός αιμορραγικού κινδύνου Χρήση μικρού όγκου, χαμηλής οσμωτικότητας σκιαγραφικού, ενυδάτωση Χρήση DES Όφελος από πλήρη επαναιμάτωση Υπερτερεί CABG (και νεότερα DES?)

42 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!

43 Αίτια μη διενέργειας έλλειψη (;) τεκμηρίωσης Kidney Int. 2006;70:

44 Οξέα στεφανιαία σύνδρομα Σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία

45 Οξέα στεφανιαία σύνδρομα Σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία MDRD equation GFR (ml/min/1.73m 2 ) = 186 x (SCr) x (age) x x (0.742 if female) x (1.210) if African-American Cockcroft-Gault equation CrCl (ml/min) = [(140 age) x IBW (kg)]/(72 x SCr) x (.85 if female)

46 Οξέα στεφανιαία σύνδρομα Σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία Προσοχή! Ηλικιωμένοι, γυναίκες, ασθενείς με χαμηλό βάρος σώματος μπορεί να έχουν μειωμένη CrCl και egfr με «σχεδόν φυσιολογικά» επίπεδα Cr ορού Ηλικία Φύλο Φυλή SCr (mg/dl) egfr (ml/min/1.73 m 2 ) Στάδιο 20 M B * 20 M W * 70 M W F W F W M W