ΒΡΟΓΧΕΚΤΑΣΙΕΣ. Γιάννης Καλομενίδης

Transcript

1 ΒΡΟΓΧΕΚΤΑΣΙΕΣ Γιάννης Καλομενίδης

2 Μόνιμη διάταση των βρόγχων Lynne Reid 1950 Φυσιολογικός πνεύμονας βρογχεκτασίες

3

4 Ορισμοί Lynne Reid 1950s Κυλινδρικές Κιρσοειδείς Κυστικές Αλλά και Υγρές ή ξηρές

5 Η θεωρία του φαύλου κύκλου (Cole PJ 1986) Φυσιολογική ανταπόκριση Φαύλος κύκλος Λοίμωξη Φλεγμονή Ιστική καταστροφή κυτταροκίνες ένζυμα ΠΜΠ προϊόντα μικροβίων Μικροβιακός αποικισμός αποκατάσταση Φυσιολογικός πνεύμονας φυσιολογική βήχας Βλεννοκροσωτή κάθαρση βρογχεκτασίες ελλειμματική Κατακράτηση εκκρίσεων Επιδείνωση ελλείμματος βλεννοκροσωτής κάθαρσης

6 Τα επακόλουθα της χρονίζουσας φλεγμονής IL-1, IL-8, TNF-alpha, LTB4 συρροή και ενεργοποίηση ΠΜΠ ελαστάση, κολλαγονάση ιστική καταστροφή του βρογχικού τοιχώματος διάταση των βρόγχων από έλξη του παρακείμενου παρεγχύματος και νεοαγγειογένεση (ανώμαλα αγγεία και αναστομώσεις)

7 Επιδημιολογία Άγνωστη η συχνότητα H αποτελεσματική αντι-τβ θεραπεία και ο εμβολιασμός για ιλαρά και κοκίτη μείωσαν την επίπτωση ή τουλάχιστον μείωσαν τις μεταλοιμώδεις μορφές με αποτέλεσμα να έχει αυξηθεί η σχετική συχνότητα αυτών που οφείλονται σε ενδογενή ελλείμματα

8 Κλινικά επακόλουθα Οξέα συμβάντα: λοιμώδεις παροξυσμοί και αιμόπτυση Χρόνια συμπτώματα: βήχας, απόχρεμψη, δύσπνοια

9 Λειτουργικά επακόλουθα Αποφρακτικό σύνδρομο με ή χωρίς ανταπόκριση στην βρογχοδιαστολή Μικτό σύνδρομο σε προχωρημένες μορφές ΔFEV1>15%: 40% (+) δοκιμασία πρόκλησης: 30-69% Αναπνευστική ανεπάρκεια Πνευμονική υπέρταση Πνευμονική καρδία

10 Μεταλοιμώδεις βατκήρια, ΤΒ, ασπέργιλος ιοί (αδενοϊός, ιλαρά, γρίπη) Ανοσοανεπάρκειες Συγγενείς: ανοσοσφαιρίνες, Τα-κύτταρα, χρόνια κοκκιωματώδης νόσος Δευτεροπαθείς: HIV, λευχαιμία, φάρμακα Γενετικές Kυστική ίνωση Πρωτοπαθής δυσκινησία κροσσών Έλλειψη Α1-αντιθρυψίνης Τραχειοβρονχομεγαλία (Munier Kuhn) Ανεπάρκεια χόνδρου (Williams Campbell) Σ Marfan, Σ Elher Danlos Πνευμονικό απόλυμα Εισρόφηση ή εισπνοή Γαστρικό υγρό, ξένο σώμα, ηρωίνη, κοκκαΐνη, καυστικά υγρά και αέρια, χλωρίνη Λιπώδης πνευμονία Αυτοάνοσες νόσοι Ρευματοειδής αρθρίτιδα ΣΕΛ Σ Sjogren Υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα Άλλες Φλεγμονώδης νόσος εντέρου Σ Young Σύνδρομο κίτρινων ονύχων Διάχυτη παμβρογχιολίτιδα Μετά μεταμόσχευση πνεύμονα Προς τα άνω μετατόπιση κατωτέρου στελεχιαίου βρόγχου μετά άνω λοβεκτομή

11 Διαγνωστικά ερωτήματα Έχει ο ασθενής βρογχεκτασίες; Σε ποια νόσο οφείλονται οι βρογχεκτασίες;

12 Έχει ο ασθενής βρογχεκτασίες; Κλινική εικόνα Απεικόνιση: α/α θώρακα, βρογχογραφία, HRCT θώρακα

13 Κλινική εικόνα χρόνιος βήχας (παραγωγικός, ξηρός) συχνές λοιμώξεις αναπνευστικού (ανωτέρουκατωτέρου) Θωρακικό άλγος αιμόπτυση συριγμός δύσπνοια υποτροπιάζουσα ή βραδέως λυομένη πνευμονία Κλινική σημειολογία: από τίποτα μέχρι εντυπωσιακά ευρήματα με συνδυασμό ΜΡ και ΜΜΡ. Πληκτροδακτυλία σε προχωρημένα μάλλον στάδια

14 Α/α θώρακα Παθολογική σε 80-90% των συμπτωματικών ασθενών 40% είναι «διαγνωστική» Υποεκτιμά την έκταση Σημεία: 1. αύξηση βρογχαγγειακής σκιαγράφησης, συρροή αγγείων-βρόγχων 2. γραμμές τραμ 3. κύστεις 4. υπερδιάταση- αναπληρωματικό εμφύσημα

15 Tram lines κύστη

16 Βρογχογραφία Jean Athanase Sicard, 1922

17 HRCT θώρακα Ευαισθησία 96-98%, ειδικότητα 93-99% Διάταση βρόγχων: εσωτερική διάμετρος του βρόγχου>διάμετρο του συστοίχου κλάδου της πνευμονικής αρτηρίας Έλλειψη προοδευτικής μείωσης της διαμέτρου του βρόγχου πέρα των 2 εκ από τον διχασμό «Δαχτυλίδι με πέτρα»: Signet-ring Πάχυνση τοιχώματος βρόγχων Ορατός αεραγωγός στην ζώνη εγγύς των 1 εκ από τον υπεζωκότα Εκκρίσεις στους αεραγωγούς: Δομές σχήματος Υ, σωλήνες, υδρεαρικά επίπεδα Βρογχιολίτιδα: κεντρολοβιακοί όζοι, tree-in-bud, μωσαϊκό, παγίδευση αέρα --το πάχος του τοιχώματος σχετίζεται με την βαρύτητα και την ταχύτητα εξέλιξης της νόσου

18 Βρογχιολεκτασίες και δαχτυλίδια

19 Σύνδρομο μέσου λοβού

20 μωσαϊκό

21 Υδραερικά επίπεδα

22 Βρόγχοι γεμάτοι με εκκρίσεις

23 CT βρογχογραφία

24 Εξετάσεις για κάθε ασθενή με υποψία βρογχεκτασιών HRCT θώρακος Λειτουργικός έλεγχος αναπνοής: αποφρακτικό ή μικτό σύνδρομο Εξέταση πτυέλων για κοινά μικρόβια και μυκοβακτηρίδια Οξυμετρία, αέρια αίματος CT κόλπων προσώπου σε διάχυτες: (+) σε >30% Υπερηχοκαρδιογράφημα επί κλινικών ενδείξεων πνευμονικής υπέρτασης

25 Ο μικροβιακός αποικισμός του τραχειοβρογχικού δέντρου % ασθενών μόνιμα αποικισμένοι - Συχνότερα: αιμόφιλος (29-42%), ψευδομονάδα (13-31%) - Επίσης: S Pneumoniae, S Aureus, M Catarrhalis, E Coli, Proteus, Kl Pneumoniae, Enterobacter, Νοκάρδια. - Άτυπα μυκοβακτηρίδια: 2%. Συχνότερα MAC. - Ψευδομονάδα σηματοδοτεί βαρύτερη νόσο και προβλέπει πιο ραγδαία επιδείνωση - Αυτά τα μικρόβια προκαλούν τους παροξυσμούς - Περιοδική αξιολόγηση του αποικισμού

26 Σύνδρομα και νόσοι Πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες Κυστική ίνωση Πρωτοπαθής δυσκινησία κροσσών Σύνδρομο Williams-Campbell Σύνδρομο Munier Kuhn Αλλεργική Βρογχοπνευμονική Ασπεργίλωση (ΑΒΠΑ) Σύνδρομο λαίδης Windermere Ρευματοειδής Αρθρίτιδα και άλλα συστηματικά νοσήματα

27 Πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες Κοινή ποικίλουσα υπογαμμασφαιριναιμία Χ-φυλοσύνδετη υπογαμμασφαιριναιμία Εκλεκτική ανεπάρκεια γ-σφαιρίνης (και υποτάξης IgG) Πρωτοπαθείς διαταραχές Τ-κυττάρων Αταξία-Τηλαγγειεκτασία Χρόνια κοκκιωματώδης νόσος

28 Κλινική σημασία Η αναγνώριση συνδυασμένης ή IgG ανεπάρκειας κορυφαίας σημασίας καθώς η υποκατάσταση οδηγεί σε ελάττωση των παροξυσμών και επιβραδύνει την πρόοδο των βρογχεκτασιών Μεμονωμένη έλλειψη υποτάξης IgG: σε κφ ενήλικες μέχρι και πλήρης απουσία υποτάξης Μεμονωμένη έλλειψη IgΑ: 0,1-0,2% του κφ πληθυσμού. Δεν χρειάζεται υποκατάσταση Μεμονωμένη έλλειψη IgΜ: Μπορεί να χρειάζεται υποκατάσταση Μεμονωμένη έλλειψη υποτάξης IgG ή IgΜ μπορεί να χρειάζεται υποκατάσταση όταν έχει ελλειμματική απόκριση στα αντιγόνα Ωστόσο, και σε κφ ενήλικες παρατηρείται ελλειμματική απόκριση στα αντιγόνα

29 Διερεύνηση πρωτοπαθών ανοσολογικών ελλειμμάτων Ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών (και υποομάδες IgG) Δοκιμασία διέγερσης παραγωγής ανοσοσφαιρινών με εμβόλια (βακτηριακά αντιγόνα);;;; Aναμένεται διπλασιασμός του τίτλου σε 4 εβδομάδες. Μερικοί την συνιστούν σε όσους έχουν χαμηλά ή οριακά επίπεδα κάποιας ανοσοσφαιρίνης εκτός ολικής IgG Απόλυτος αριθμός και λειτουργία Τ-κυττάρων;;;;; Μελέτη λειτουργικότητας ουδετεροφίλων;;;;;

30 Κυστική Ίνωση και «ιδιοπαθείς» βρογχεκτασίες (1) Η συχνότερη σοβαρή γενετική νόσος της λευκής φυλής CFTR Υπολειπόμενο αυτοσωματικό γονίδιο 1:2000-1:4000 γεννήσεις σε καυκάσιους 4-5% φορείς >1000 μεταλλάξεις, 200 πολυμορφισμοί 10% διαγινώσκεται στην εφηβεία ή μετά Άτυπες μορφές, χωρίς παγκρεατική ανεπάρκεια - ήπιες μεταλλάξεις Διάγνωση ΚΙ σε ασθενείς με βρογχεκτασίες ηλικίας μέχρι και 64 ετών

31 Κυστική Ίνωση και «ιδιοπαθείς» βρογχεκτασίες (2) Τα διαγνωστικά κριτήρια 1. (+) δοκιμασία ιδρώτα, Cl > 60 meq/l (Χ2) ή 2. 2 μεταλλάξεις: ομοζυγωτία ή συνδυασμένη ετεροζυγωτία ή 3. (+) εξέταση δυναμικών ρινικού βλεννογόνου (φορές)

32 Κυστική Ίνωση και «ιδιοπαθείς» βρογχεκτασίες (3) Σε ενήλικες με διάχυτες βρογχεκτασίες: η ευαισθησία της δοκιμασίας ιδρώτα είναι 80% του μοριακού ελέγχου είναι μέχρι 78% όταν ερευνάται όλο το γονίδιο των δυναμικών του ρινικού βλεννογόνου είναι 71% Hubert et al J Cyst Fibros 2004;3:15-22 Μερικές μεταλλάξεις συνοδεύονται από αρνητική δοκιμασία ιδρώτα και οι ασθενείς συνήθως δεν έχουν οικογενειακό ιστορικό

33 Κυστική Ίνωση και «ιδιοπαθείς» βρογχεκτασίες (4) Σε 601 ασθενείς με διάχυτες «ιδιοπαθείς» βρογχεκτασίες οι 46 (7,8%) πληρούσαν τα κριτήρια Hubert et al. J Cyst Fibros 2004;3:15-22 H συχνότητα ετερόζυγων μεταλλάξεων του CFTR σε τέτοιους ασθενείς είναι στις περισσότερες μελέτες υψηλή και ποικίλει ανάλογα με την επιλογή ασθενών και το εύρος του γενετικού ελέγχου. Τι είναι οι ενήλικες ασθενείς με συμβατή κλινική εικόνα αρνητική δοκιμασία ιδρώτα και ετερόζυγη μετάλλαξη ή με θετική δοκιμασία δυναμικών ρινικού βλεννογόνου; Μερικοί συγγραφείς θεωρούν τους ασθενείς αυτούς σαν πάσχοντες από ΚΙ

34 Η πιθανότητα της ΚΙ θα πρέπει να εξετάζεται όταν: Νόσος πιο έντονη στους άνω λοβούς Εικόνα βρογχιολεκτασίας Staph Aureus, ABPA Χρόνια παραρινοκολπίτιδα, ρινικοί πολύποδες Αποφρακτική αζωοσπερμία Ιστορικού «επίμονου άσθματος» από παιδικής ηλικία

35 Πρωτοπαθής δυσκινησία κροσσών (1) Αυτοσωμικό υπολειπόμενο με ατελή διεισδυτικότητα Ετερογενές γενετικά και κλινικά 1/ / σε καυκάσιους Μέση ηλικία διάγνωσης 4,4 έτη Συνήθως χωρίς οικογενειακό ιστορικό Δευτεροπαθές έλλειμμα κροσσών: λοίμωξη, ψύχος, αλλεργία, χαμηλό ph, αναισθησία Οι βραχίονες δυνεΐνης περιέχουν ATPάσες που παράγουν ενέργεια για την κίνηση των κροσσών

36 Πρωτοπαθής δυσκινησία κροσσών Κλασσική μορφή: έλλειψη βραχιόνων δυνεΐνης με αποτέλεσμα ακίνητους κροσσούς (2) Διαταραχές σε άλλες δομές του κροσσού με αποτέλεσμα ακινησία ή έλλειψη συγχρονισμού

37 Κλινική εικόνα ΠΔΚ Ανεξήγητη αναπνευστική ανεπάρκεια σε τελειόμηνο νεογνό ( 75%) Αναστροφή σπλάχνων (50%) Υποτροπιάζουσα μέση ωτίτιδα (>90%), κώφωση Χρόνια ρινίτιδα (>75%) Χρόνια παραρινοκολπίτιδα (>50%) σ Kartagener: ιγμορίτιδα, βρογχεκτασίες, δεξιοκαρδία Ανδρική στειρότητα (όχι πάντα) Γυναικεία υπογονιμότητα με αυξημένο κίνδυνο έκτοπης κύησης Καλή πρόγνωση

38

39 Διερεύνηση ΠΔΚ (1) Δοκιμασία σαχαρίνης (θετική >60 λεπτά). Δυσκολίες στην εκτέλεση, ψευδώς (+) και (-). Δεν χρησιμοποιείται ευρέως ΝΟ εκπνεόμενου αέρα χαμηλό, ακόμη και στους γονείς των ασθενών. ψευδώς (+) και (-). Σπερμοδιάγραμμα: ακίνητα σπερματοζωάρια

40 Διερεύνηση ΠΔΚ (2) Οπτικό μικροσκόπιο Μελέτη κινητικότητας κροσσών ρινικού βλεννογόνου σε ζωντανά κύτταρα (συχνότητα < 11 Hz, ασυγχρονισμός). Παθολογική μελέτη επαναλαμβάνεται μετά από θεραπεία λοίμωξης ανωτέρου αναπνευστικού. ΚΦ μελέτη αποκλείει την νόσο

41 Διερεύνηση ΠΔΚ (3) Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο Μελέτη μικρο-δομής των κροσσών σε μονιμοποιημένο παρασκεύασμα. Κλασσικό σύνδρομο με μερική ή ολική έλλειψη βραχιόνων δυνεΐνης: 80% Μπορεί να υπάρχει κφ δομή (3%) αλλά ασύγχρονη κίνηση. Δευτεροπαθείς βλάβες μπορεί να προκαλούν ανωμαλίες στους κροσσούς: συνιστάται επανάληψη (+) δοκιμασίας, ιδανικά σε in vitro συνθήκες

42 Έλλειψη συγχρονισμού

43 Γενετική ποικιλομορφία DNAI1, DNAH5 : εξωτερικός βραχίονας δυνεΐνης DNAH1 RPGR (Χ-χρωμόσωμα) Και άλλα υποψήφια

44 Ανοσοφθορισμός για ανωμαλία δυνεΐνης (μετάλλαξη σε DNAI1, DNAH5) ΚΦ επιθ κύτταρο με χρώση στους κροσσούς επιθ κύτταρο από ασθενή ΠΔΚ χωρίς χρώση στους κροσσούς αλλά με συσσώρευση της πρωτεΐνης στο κυτταρόπλασμα

45 Σύνδρομο Williams-Campbell Συγγενής ανεπάρκεια χόνδρινου ιστού που αφορά κυρίως 2ης-3ης γενιάς βρόγχους οι οποίοι εμφανίζονται διατεταμένοι, χωρίς, ή με ελλειμματικούς χόνδρους Χαρακτηρίζεται από συμμετρικές, κεντρικές, άμφω βρογχεκτασίες Συμπτώματα από παιδική ηλικία Σε ενήλικες: πίεση και νέκρωση του χόνδρου μετά διασωλήνωση, από βρογχοκήλη, ανεύρυσμα αορτής, τραύμα, θεραπευτική ακτινοβολία, υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα, σ Elhers-Danlos, σ Marfan

46 Σ. Williams-Campell Εικονική βρογχοσκόπηση σε εισπνοή-εκπνοή στο ύψος του δεξιού μέσου λοβαίου βρόγχου

47 Σύνδρομο Munier Kuhn (τραχειοβρογχομεγαλία) Άγνωστης αιτιολογίας ανεπάρκεια ελαστικών και λ μυϊκών ινών του τοιχώματος Χαρακτηρίζεται από διάταση τραχείας και συμμετρικές, κεντρικές, άμφω βρογχεκτασίες στους άνω λοβούς (δ/δ ΑΒΠΑ) Συμπτώματα σε 3η-5η δεκαετία Μπορεί να συνδέεται με σ Elhers-Danlos, σ Marfan, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα

48 τραχειοβρογχομεγαλία

49 ΑΒΠΑ Κεντρικές βρογχεκτασίες Άσθμα Ηωσινοφιλία στο αίμα και τα πτύελα Άμεση δερματική αντίδραση στον Ασπέργιλλο Αυξημένη ολική IgE Αυξημένη ειδική IgE ή/και IgG για ασπέργιλλο Κ/α πτυέλων για Ασπέργιλλο

50 Σύνδρομο λαίδης Windermere Γυναίκες ετών με βρογχεκτασίες στον ΔΜΛ και γλωσσίδα και λοίμωξη με MAC Ωφελεί η αγωγή για το MAC

51 Συστηματικά νοσήματα: Ρευματοειδής Αρθρίτιδα 1-3% των ασθενών με ΡΑ έχει συμπτωματικές βρογχεκτασίες Μέχρι 30% των ασθενών με ΡΑ έχει βρογχεκτασίες με HRCT 5,2% των ασθενών με βρογχεκτασίες έχει ΡΑ Η διάγνωση συνήθως προηγείται της αρθρίτιδας RF (+) και σε βρογχεκτασικούς ασθενείς που ποτέ δεν εμφανίζουν αρθρίτιδα

52 Συστηματικά νοσήματα Σε σ Sjogren και υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα πιθανά μέσω συχνών λοιμώξεων Τυχαίο εύρημα σε HRCT στο 20% των ασθενών με ΣΕΛ Αναφορές για εμφάνιση ANCA (+) αγγειίτιδας σε ασθενείς με βρογχεκτασίες Ελκώδης κολίτιδα: ~25% των ασθενών. Προηγείται ή έπεται των συμπτωμάτων από το αναπνευστικό. Παρουσία αντισωμάτων κατά λείων μυϊκών ινών. Επιδείνωση των βρογχεκτασιών μετά κολεκτομή, βελτίωση με στεροειδή Πολύ πιο σπάνια στην ν Chron

53 Γιατί θέλω να ξέρω την υποκείμενη πάθηση 1. Η υποκείμενη πάθηση αναγνωρίζεται σε 45-75% σε διάφορες μελέτες αν και σπανιότερα η ανακάλυψη του αιτίου οδηγεί σε θεραπευτικές παρεμβάσεις 2. Απαίτηση για ειδική αγωγή (ανοσοανεπάρκειες, κυστική ίνωση, ΑΒΠΑ, εισροφήσεις) 3. Επαγρύπνηση για ειδικές εξωπνευμονικές εκδηλώσεις (κώφωση, στειρότητα, παγκρεατική ανεπάρκεια) 4. Πρόγνωση 5. Γενετική συμβουλευτική

54 Ψάχνοντας το αίτιο Φύλο Οικογενειακό ιστορικό Ηλικία έναρξης συμπτωμάτων Ατομικό αναμνηστικό Ακτινολογική εικόνα Ειδικές εξετάσεις

55 Άρρενες: σ Young, Χ-φυλοσύνδετη υπογαμμασφαιριναιμία Οικογενειακό ιστορικό (;): ΠΔΚ, ΚΙ, ανεπάρκεια Α1-αντιθρυψίνης, πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες Ηλικία έναρξης συμπτωμάτων: συγγενή νοσήματα συνήθως από την παιδική ηλικία ωστόσο, ΚΙ διαγνώστηκε σε ασθενείς μέχρι 64 ετών και ΠΔΚ μέχρι 51 ετών σ Munier Kuhn σε 3η-5η δεκαετία Από τις πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες η κοινή ποικίλουσα υπογαμμασφαιριναιμία εμφανίζεται σε ενήλικες

56 Ατομικό αναμνηστικό Λοιμώξεις αναπνευστικού (άνω-κάτω) από παιδικής ηλικίας Ιστορικό ΤΒ ή σαρκοείδωσης Επίκτητη ανοσοκαταστολή: νόσος ή φάρμακα Στειρότητα Εισροφήσεις: γαστρικό περιεχόμενο, καυστικές ουσίες Εισπνοή τοξικών αερίων ή ναρκωτικών ουσιών

57 Ακτινολογικός έλεγχος Διασπορά - εντοπισμένες: τοπικό πρόβλημα (στένωση) από ενδοβρογχική βλάβη, εξωτερική πίεση, ή στρέβλωση του βρόγχου. Πνευμονικό απόλυμα. - διάχυτες: γενικευμένο πρόβλημα, συγγενές έλλειμμα ή επίκτητη βλάβη Ετερόπλευρη υπερδιαφάνεια παγίδευση αέρα αγγείωσης: σ Swyer James Υπεροχή σε άνω λοβούς: ΤΒ, σαρκοείδωση, ΑΒΠΑ Κεντρική εντόπιση: ΑΒΠΑ (ευαισθησία <40%), σ Munier-Kuhn Κάτω λοβοί: μεταλοιμώδεις, ΠΔΚ, ανοσοανεπάρκειες

58 Βρογχοσκόπηση Σε εντοπισμένες Σ Munier Kuhn: διάταση τραχείας Σ William Campbell: οι βρόγχοι πέραν των στελεχιαίων έχουν ατελείς ή καθόλου χόνδρους με αποτέλεσμα το εύρος τους να μεταβάλλεται με τις φάσεις της αναπνοής Ο βήχας προκαλεί στένωση του αυλού >50% (κφ <40%)

59 Ειδικές εξετάσεις Επίπεδα ανοσοσφαιρινών (και υποτάξεις IgG) Έλεγχος για ΚΙ Δοκιμασία σαχαρίνης Επίπεδα Α1-αντιθρυψίνης Έλεγχος για ΑΒΠΑ επί ενδείξεων Ρευματοειδής παράγοντας επί ενδείξεων MRI: λιπώδης πνευμονία, πνευμονικό απόλυμα

60 Στόχοι αντιμετώπισης Διόρθωση του ελλείμματος Αντιμετώπιση οξέων συμβάντων: λοιμώδεις παροξυσμοί, μαζική αιμόπτυση Συμπτωματική ανακούφιση και βελτίωση ποιότητας ζωής: περιορισμός των παροξυσμών, παροχέτευση των εκκρίσεων, ανακούφιση δύσπνοιας, αντιμετώπιση χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας και πνευμονικής καρδίας, αποκατάσταση Ίαση: χειρουργική αφαίρεση προσβεβλημένης περιοχής

61

62 Αντιμετώπιση λοιμώδους παροξυσμού Αντιβίωση για 7-10 μέρες (14 μέρες για ψευδομονάδα) Βρογχοδιασταλτικά σε όσους έχουν αποφρακτικό λειτουργικό σύνδρομο ή βρογχική υπεραντιδραστικότητα Αποχρεμπτικά: η βρομεξίνη διευκολύνει την απόχρεμψη και επιταχύνει την λύση του επεισοδίου (Cohrane 2001) Φυσιοθεραπεία Υποστηρικτική αγωγή

63 Αντιβίωση για παροξυσμό κίνδυνος για ψευδομονάδα Γνωστός αποικισμός, πρόσφατη ή συχνές νοσηλεία, ηλικία, προχωρημένη νόσος, εκτεταμένη χρήση αντιβιοτικών Όχι Αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό Μοξυφολξασίνη Λεβοφλοξασίνη Ναι Σιπροφλοξασίνη

64 Άτυπα μυκοβακτηρίδια

65 Εμβολισμός βρογχικής αρτηρίας σε μαζική αιμόπτυση - Οι βρογχεκτασίες αποτελούν συχνότατη αιτία μαζικής αιμόπτυσης - Το αίμα συνηθέστερα προέρχεται από την βρογχική κυκλοφορία - Ο εμβολισμός αποτελεί αποτελεσματική παρέμβαση για έλεγχο αιμορραγίας προκειμένου το πρόβλημα να λυθεί σε τακτικό χειρουργείο είο - Σε περιπτώσεις που δεν ενδείκνυται χειρουργείο ο εμβολισμός μπορεί να επαναληφθεί όταν η αιμόπτυση υποτροπιάσει

66 Ποια η αρμόζουσα μακροχρόνια αγωγή; Β 2 -διεγέρτες Φυσιοθεραπεία για παροχέτευση Εισπνεόμενα στεροειδή Μακρολίδες, μικρή δόση Αντιβιoτικά

67 Στεροειδή Δεν υπάρχει τυχαιοποιημένη μελέτη για παροξυσμό Μπεκλαμεθαζόνη vs placebo μικρή βελτίωσημ σε FEV1, FEVC, βήχα Elbron et al. Respir Med 1992;86:121-4 Fluticasone vs placebo λιγότερα πτύελα, λιγότερα ΠΜΠ και μικρότερη συγκέντρωση κυτταροκινών στα πτύελα, λιγότερη δύσπνοια, χωρίς επίδραση σε συχνότητα ή βαρύτητα παροξυσμών ή λειτουργία της αναπνοής Tsang et al. AJRCCM 1998; 158: Tsang et al. Thorax 2005;60: Martinez-Garcia et al. Respir Med αλλά παρόμοια επίδραση έχει και η ινδομεθακίνη, χορηγούμενη p.o. ή σε εισπνοές

68 Υποκατάσταση με IgG Σε συνδυασμένη υπογαμμασφαριναιμία Σε έλλειψη IgG. Πιθανά σε έλλειψη IgΜ και υποτάξεων IgG με ελλειμματική απόκριση σε αντιγόνα. Όχι σε έλλειψη IgΑ.

69 Εισπνεόμενη DNAase Ωφέλιμη στην ΚΙ ( συχνότητας παροξυσμών, σπιρομετρικών παραμέτρων) Σε βρογχεκτασίες άλλης αιτιολογίας, 2 τυχαιοποιημένες μελέτες: η μία έδειξε ότι δεν έχει καμία επίδραση, η άλλη ότι επιδεινώνει τον FEV1 Με εξαίρεση την ΚΙ, αντενδείκνυται

70 Ιτρακoναζόλη για ΑΒΠΑ Ιτρακοναζόλη 200 mg Χ 2 vs placebo για 16 εβδομάδες Ελάττωση της βρογχικής και συστηματικής φλεγμονής, λιγότεροι παροξυσμοί και μικρότερη απαίτηση για στεροειδή Χωρίς διαφορές στην σπιρομέτρηση Άγνωστα τα μοκροχρόνια αποτελέσματα Stevens et al. NEJM 2000; 342: Wark et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:952-7

71 Μακροχρόνια χορήγηση αντιβιοτικών: η θεωρητική βάση Οι ασθενείς με αποικισμό έχουν εντονότερη ενεργό ουδετεροφιλική φλεγμονή του τραχειοβρογχικού δέντρου σε σχέση με αυτούς που δεν είναι αποικισμένοι Η βαρύτητα του μικροβιακού φορτίου συσχετίζεται με την βαρύτητα της φλεγμονής Αν μειώναμε ή εκριζώναμε τα μικρόβια, θα είχαμε κλινικά έκδηλη μείωση της φλεγμονής;

72 Μακροχρόνια συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών Από το 50 Αμοξυκιλλίνη, χλωραμφενικόλη, τετρακυκλίνη, σιπροφλοξασίνη Για 2 μήνες μέχρι > 2 έτη όγκου των πτυέλων, συχνότητα παροξυσμών, απώλειας ημερών εργασίας Σε ποιους ασθενείς;;;; Το ιδανικό σχήμα;;;; Ανθεκτικότητα-τοξικότητα;;;

73 Μακροχρόνια χορήγηση αντιβιοτικών σε ασθενείς με ψευδομονάδα: τα εισπενόμενα Σε ασθενείς με ΚΙ η τομπραμυκίνη οδηγεί σε μείωση του μικροβιακού φορτίου, συμπτωματική και λειτουργική βελτίωση Σε άλλης αιτιολογίας βρογχεκτασίες τα αποτελέσματα δεν είναι τόσο εντυπωσιακά Κεφταζιδίμη + τομπραμυκίνη vs placebo για 1 έτος: νοσηλειών, όχι διαφορά σε λειτουργικά ήσεσυμπτώματα Orriols et al. Respir Med 1999;93:476-80

74 Eισπενόμενη τομπραμυκίνη σε βρογχεκτασικούς με ψευδομονάδα τομπραμυκίνη vs placebo για 4 εβδομάδες: εκρίζωση 35% vs 0 %. Συμπτωματική βελτίωση 62% vs 38%. Όχι διαφορά σε λειτουργικά Barker et al.ajrccm 200; 162: τομπραμυκίνη vs placebo για 6 μήνες: μείωσε το μικροβιακό φορτίο και τον αριθμό των εισαγωγών. Χωρίς αποτέλεσμα σε συμπτώματα ή λειτουργικά Drobnic et al. Ann Pharmacother 2005;39:39-44 τομπραμυκίνη για 12 εβδομάδες: 25% εκρίζωση, βελτίωση συμπτωμάτων Scheinberg and Shore. CHEST 2005; 127:

75 Συστηματική αντιβιοτική θεραπεία ERS

76 Συστηματική αντιβιοτική θεραπεία ACCP

77 Χρόνια θεραπεία: Μακρολίδες Αποτελεσματική σε διάχυτη παμβρογχιολίτιδα (αύξηση της επιβίωσης) Ασθενέστερα αλλά ενθαρρυντικά στοιχεία σε κυστική ίνωση (βελτίωση συμπτωμάτων και σπιρομέτρησης, ελάττωση αριθμού παροξυσμών), χρόνια παραρινικολπίτιδα (βελτίωση συμπτωμάτων), αποφρακτική βρογχιολίτιδα μετά μεταμόσχευση πνεύμονα (βελτίωση συμπτωμάτων και σπιρομέτρησης) και επίμονο άσθμα (εξασθένιση ηωσινοφιλικής φλεγμονής) Απαιτείται μακροχρόνια θεραπεία καθώς τα αποτελέσματα είναι εμφανή σε 8-12 εβδομάδες και χάνονται 1 μήνα μετά την διακοπή

78 Αντιφλεγμονώδης δράση ( αναστολή των μεταγραφικών παραγόντων NF-κΒ, APR-1): παραγωγή κυτταροκινών, έκφρασης συγκολυτικών μορίων, χημειοταξίας ΠΜΠ, παραγωγή οξειδωτικών ριζών Καταστολή της έκκρισης βλέννης

79 Μακρολίδες σε ιδιοπαθείς βρογχεκτασίες Ερυθρομυκίνη 500 mg Χ 2 επί 8 εβδομάδες Εκτός παροξυσμού 11 ασθενείς με αγωγή και 10 με placebo Στατιστικά σημαντική βελτίωση σε FEV1, FVC και όγκο πτυέλων Tsang et al. Eur Respir J 1999; 13:361-4

80 Συστηματική φυσιοθεραπεία Διευκολύνει την απόχρεμψη με άγνωστη μακροχρόνια επίδραση σε κάποια από τις παραμέτρους της νόσου Δεν υπάρχουν καλής ποιότητας μελέτες που να προσφέρουν ισχυρή τεκμηρίωση της αξίας της Επιφυλάσσεται για ασθενείς με δυσκολία στην απόχρεμψη και αυτούς με ΠΔΚ

81 Αποκατάσταση Βελτιώνει την αντοχή στην άσκηση και την ισχύ των αναπνευστικών μυών Η ταυτόχρονη άσκηση των αναπνευστικών μυών προσφέρει μεγαλύτερη διάρκεια των αποτελεσμάτων του προγράμματος Newall et al. Thorax 2005; 60:943-8

82 Χειρουργική εξαίρεση Απομάκρυνση μη λειτουργικού παρεγχύματος που μόνο προβλήματα δημιουργεί Θνητότητα: 0-1,7 % Νοσηρότητα: 8-19% Βελτίωση των συμπτωμάτων % Η βελτίωση είναι πιο εμφανής όταν αφαιρούνται όλα τα πάσχοντα τμήματα αν και αυτό δεν αποτελεί πάντα προϋπόθεση

83 Χειρουργική εξαίρεση: ενδείξεις και προϋποθέσεις Αποτυχία συντηρητικής θεραπείας να ελέγξει συμπτώματα: χρόνιο βήχα, υποτροπιάζουσα αιμόπτυση, συχνές λοιμώξεις Μαζική αιμόπτυση Πνευμονικό απόστημα Πνευμονικό απόλυμα Καρδιοαναπνευστικές εφεδρείες Εντοπισμένες Αλλά και σε διάχυτες

84 Μεταμόσχευση πνεύμονα Σε ασθενείς με διάχυτες βρογχεκτασίες και αναμενόμενη < 2ετή επιβίωση Μετά μεταμόσχευση: 5ετής επιβίωση 62%