Σύγχρονη αντιμετώπιση της ιατρογενούς κερατεκτασίας. Aντιμετώπιση της πτώσης πυρήνα κατά την επέμβαση καταρράκτη

Transcript

1 TOMOΣ 11 TEYXOΣ 3 AΠΡΙΛΙΟΣ ΜΑΪΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2017 ISSN Σύγχρονη αντιμετώπιση της ιατρογενούς κερατεκτασίας Aντιμετώπιση της πτώσης πυρήνα κατά την επέμβαση καταρράκτη Transepithelial PRK σε συνδυασμό με διασύνδεση κολλαγόνου σε ασθενείς με κερατόκωνο ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΝΔΟΦΑΚΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΘΛΑΣΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΟΣΕΙΔΩΝΟΣ 42, Π. ΦΑΛΗΡΟ Capitation: Νέες μορφές στην ιατρική αποζημίωση Προκλήσεις και απαντήσεις

2 editorial Αγαπητοί Συνάδελφοι Οι Νέες Οφθαλμοχειρουργικές Σημειώσεις πιθανότατα θα φτάσουν στα χέρια σας λίγο πριν από τις πολυαναμενόμενες καλοκαιρινές διακοπές. Στο τεύχος αυτό, περιλαμβάνονται δύο άρθρα σχετικά με την αντιμετώπιση του κερατόκωνου και της ιατρογενούς κερατεκτασίας. Η ιατρογενής κερατεκτασία περιγράφτηκε για πρώτη Παντελής Α. Παπαδόπουλος επικοινωνία: φορά στη δεκαετία του 60 από τον Jose Barraquer σε μάτια μετά από κερατοσμίλευση και στη συνέχεια μετά από ακτινωτή κερατοτομή. Η πρώτη ανακοίνωση ιατρογενούς κερατεκτασίας μετά από LASIK δημοσιεύτηκε στο Journal of Refractive Surgery από τους Τ. Seiler, K. Κουφαλά και G. Richter το Εκτοτε άρχισε να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή κατά τη διάρκεια του προεγχειρητικού ελέγχου στη διάγνωση των ματιών που είχαν περισσότερες πιθανότητες να παρουσιάσουν πρόβλημα μελλοντικά. Παρόλο που η κυρίαρχη θεωρία σχετίζεται με την υπερβολική αφαίρεση ιστού από το κερατοειδικό στρώμα, η εμφάνιση κερατεκτασίας σε μάτια με μεγάλο πάχος και χαμηλές διορθώσεις, υποδηλώνει την παρουσία και άλλων παραγόντων εμβιομηχανικής που δεν είναι απόλυτα γνωστοί μέχρι σήμερα. Ευτυχώς, έχουμε στη διάθεσή μας εδώ και αρκετά χρόνια ένα πολύτιμο όπλο κατά του κερατόκωνου και της κερατεκτασίας, τη διασύνδεση του κερατοειδούς, με διάφορες μεθόδους, όπως αναλύονται στα άρθρα των εκλεκτών συναδέλφων, κ.κ. Ζήση Γκατζιούφα, Μίλτου Μπαλίδη και Ιωάννη Μάλλια. Μια σημαντική επιπλοκή στην εγxείρηση καταρράκτη είναι η πτώση του πυρήνα στο υαλοειδές και μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρά μετεγχειρητικά προβλήματα. Η συχνότητα πτώσης πυρήνα σε επέμβαση καταρράκτη, κυμαίνεται από 0,3 έως 1,1%. Ο εξαίρετος συνάδελφος, χειρουργός υαλοειδούς κ. Βλάσης Γρηγορόπουλος περιγράφει αναλυτικά στο άρθρο του, πώς θα πρέπει να αντιμετωπίζεται μια παρόμοια κατάσταση, αρχικά από τον χειρουργό πρόσθιου ημιμορίου και στη συνέχεια, αν χρειαστεί, από τον χειρουργό υαλοειδούς. Ο αγαπητός συνάδελφος, κ. Ηλίας Παντελίδης ασχολείται στο άρθρο του με τις αποζημειώσεις στα σύγχρονα συστήματα υγείας. Το άρθρο αυτό αποτελεί μια περίληψη για το τι συμβαίνει σήμερα στον χώρο της Υγείας, αλλά περιγράφει και τις μελλοντικές τάσεις στην Ελλάδα και το εξωτερικό. Στη μόνιμη στήλη «Με άλλο μάτι» ο επίτιμος πρόεδρος της ΕΕΕΦΔΧ, κ. Ράσογλου, γράφει για τον συγγραφέα Ισίδωρο Ζουργό και το νέο του μυθιστόρημα «Λίγες και μία νύχτες». Η ΕΕΕΦΔΧ ξεκινά τις επιστημονικές δραστηριότητές της στη νέα σεζόν με Ημερίδα για τα συστήματα απεικόνισης Πρόσθιου Ημιμορίου στις 16 Σεπτεμβρίου Σας εύχομαι Καλές Διακοπές και Καλή Ξεκούραση! Παντελής Α. Παπαδόπουλος Πρόεδρος Συντακτικής Επιτροπής Αντιπρόεδρος ΕΕΕΦΔΧ Ιδιοκτησία Eλληνική Εταιρεία Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής Ποσειδώνος 42, Π. Φάληρο Τηλ.: , Fax: Διοικητικό Συμβούλιο ΕΕΕΦΔΧ Πρόεδρος: Κωνσταντίνα Κουφαλά Αντιπρόεδρος: Παντελής Α. Παπαδόπουλος Γενικός Γραμματέας: Δημήτρης Κυρούδης Ταμίας: Ελισάβετ Πατσούρα Μέλη: Βασίλης Καραμπατάκης, Δημήτριος Μικρόπουλος, Κωνσταντίνος Μόσχου, Μίλτος Μπαλίδης, Πέτρος Σμαχλίου Συντακτική Επιτροπή Πρόεδρος Π. Α. Παπαδόπουλος Μέλη Μ. Ασπιώτης Δ. Παπαδάκος Ι. Ασπρούδης Ι. Πούλας Σπ. Γεωργαράς Π. Ράσογλου Χ. Καλογερόπουλος Α. Ρουμελιώτης Β. Καραμπατάκης Δ. Σιγανός Κ. Κουφαλά Χ. Σιγανός Γ. Κυμιωνής Μ. Στεφανιώτου Δ. Κυρούδης Μ. Τραγάκης Μ. Μπαλίδης Β. Τσίγκος Ι. Παλλήκαρης Μ. Τσιλιμπάρης Ι. Παναγόπουλος Συμβουλευτική Επιτροπή Τρ. Αργυρόπουλος Ζ. Μπισογιάννης Ν. Γεωργιάδης Θ. Μπουφίδης Σ. Γκοτζαρίδης Α. Νικολακόπουλος Δ. Δερεκλής Ι. Ντούντας Σ. Δημητράκος Π. Οικονομίδης Στ. Δημόπουλος Ν. Παπαδόπουλος Κ. Καραμπάτσας Α. Πετούνης Β. Κοζομπόλης Ι. Τσινόπουλος Α. Κώνστας Α. Χαρώνης Σ. Λάκε Εκδότης Παντελής Α. Παπαδόπουλος Σχεδιασμός Eπιμέλεια Παραγωγής ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΔΙΚΤΥΝΝΑ ΕΠΕ Ευφρονίου 25, Αθήνα Τηλ.: , Γραμματεία ΕΕΕΦΔΧ Β. Τόλιου, Ρ. Χριστοδουλοπούλου Λεωφ. Ποσειδώνος 42, Π. Φάληρο Τηλ.: , Copyright 2017 Απαγορεύεται η μερική ή ολική αναδημοσίευση καθώς και αντιγραφή του τρόπου παρουσίασης της περιεχόμενης ύλης χωρίς γραπτή άδεια της Ελληνικής Εταιρείας Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής και της Εκδοτικής Εταιρείας. ISSN

3

4 η στήλη της Προέδρου περιεχόμενα ΤΟΜΟΣ 11, TEYXOΣ 3 5 Σύγχρονη αντιμετώπιση της ιατρογενούς κερατεκτασίας Αγαπητοί συνάδελφοι, Kωνσταντίνα Κουφαλά Πρόεδρος ΕΕΕΦΔΧ Από την αρχή της θητείας του νέου Διοικητικού Συμβουλίου εδώ και τέσσερις μήνες κινηθήκαμε και ενεργήσαμε με σκοπό την υλοποίηση των νέων στόχων μας. Στην προσπάθειά μας να είμαστε κοντά στον Ελληνα οφθαλμίατρο και να συμβάλλουμε στην περαιτέρω εκπαίδευση και επιμόρφωσή του, αποφασίσαμε να επαναλάβουμε τη με νέα στοιχεία εμπλουτιζόμενη ημερίδα, για την οποία είχαν επιδείξει μεγάλο ενδιαφέρον εμπράκτως οι συνάδελφοι επί προεδρίας του κυρίου Παναγόπουλου. Οργανώνουμε, συνεπώς, τη 16η Σεπτεμβρίου 2017 στο μέγαρο Καρατζά, της Εθνικής Τράπεζας, στην Αθήνα, ημερίδα με θέμα: Απεικονιστικές μέθοδοι πρόσθιου ημιμορίου. Σχετικές πληροφορίες θα βρείτε στην ιστοσελίδα μας. Επίσης, προγραμματίζουμε την οργάνωση του επιτυχημένου σεμιναρίου Διάθλασης, το οποίο επιμελείται ο γενικός γραμματέας της ΕΕΕΦΔΧ, κ. Κυρούδης, στη Θεσσαλονίκη αυτή τη φορά, με τη συνεργασία της ΟΕΒΕ και των Πανεπιστημιακών κλινικών της Θεσσαλονίκης, τους οποίους ευχαριστούμε για την άμεση ανταπόκριση στην πρόσκλησή μας. Η ημερομηνία διεξαγωγής του σεμιναρίου τοποθετείται περί τα μέσα Οκτωβρίου και θα σας ενημερώσουμε έγκαιρα μόλις την οριστικοποιήσουμε. Την τελευταία δεκαετία έχει εμφανιστεί και στην Ελλάδα το φαινόμενο της τάσης των δικαστικών διώξεων των ιατρών από μη ευχαριστημένους ασθενείς με σκοπό οικονομικές αποζημιώσεις. Η ΕΕΕΦΔΧ προτείνει στους συναδέλφους να εφαρμόζουν πάντα την υποχρεωτική υπογραφή, προεγχειρητικά, της φόρμας συναίνεσης (Consent Form), που ίσως είναι το μόνο στοιχείο που μπορεί να μας προστατεύσει εν μέρει σε περίπτωση δίωξης. Το διοικητικό συμβούλιο, με τη βοήθεια και των προηγούμενων μελών του, έχει συντάξει και σας προτείνει φόρμες συναίνεσης για τις διαθλαστικές επεμβάσεις (PRK, LASIK, CROSS LINKING, ICL) καθώς και για την αφαίρεση του κρυσταλλοειδούς φακού και του καταρράκτη. Τις consent forms θα βρείτε στο site της εταιρείας, από όπου μπορείτε να τις εκτυπώνετε και φέρουν το λογότυπο και την έγκριση της εταιρείας μας. Η ΕΕΕΦΔΧ, όπως κάθε χρόνο, έχει την τιμή να προσκαλείται στο συνέδριο της Οφθαλμολογικής Εταιρείας Κύπρου. Εφέτος θα συμμετέχουμε στο 8ο ετήσιο συνέδριό της, 1-2 Δεκεμβρίου 2017, με τη διοργάνωση διαδραστικής στρογγυλής τράπεζας διαθλαστικής χειρουργικής. Μετά από αίτημα της Εταιρείας Υαλοειδούς και συγκεκριμένα του κυρίου Γκοτζαρίδη, αποφασίσαμε να συμμετέχουμε με μια μικρή οικονομική ενίσχυση στη δημιουργία ηχητικών βιβλίων για τυφλούς. Επίσης, αγαπητοί συνάδελφοι θα ήθελα να σας ενημερώσω ότι το 32ο Διεθνές Συνέδριο της εταιρείας μας, θα πραγματοποιηθεί στο ξενοδοχείο Hilton 1-4 Μαρτίου 2018 και πάντα σε συνεργασία με την ESCRS. Σας εύχομαι καλό καλοκαίρι! 8 Αντιμετώπιση της πτώσης πυρήνα κατά την επέμβαση καταρράκτη 11 Transepithelial PRK σε συνδυασμό με διασύνδεση κολλαγόνου σε ασθενείς με κερατόκωνο 14 Capitation: Νέες μορφές στην ιατρική αποζημίωση Προκλήσεις και απαντήσεις 17 Με άλλο μάτι: «Λίγες και μία νύχτες» 8 17 Με συναδελφικούς χαιρετισμούς Κωνσταντίνα Κουφαλά 4 NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

5 διαθλαστική χειρουργική Σύγχρονη αντιμετώπιση της ιατρογενούς κερατεκτασίας Ζήσης Γκατζιούφας 1 Χειρουργός Οφθαλμίατρος επικοινωνία: zisisg@hotmail.com Μίλτος Μπαλίδης 2 Χειρουργός Οφθαλμίατρος Μέλος ΔΣ ΕΕΕΦΔΧ επικοινωνία: balidis@ophthalmica.gr Εισαγωγή Η κερατεκτασία αποτελεί μία ομάδα παθήσεων του κερατοειδούς, που χαρακτηρίζονται κυρίως από αύξηση της κυρτότητας και λέπτυνση του κερατοειδούς χιτώνα, προκαλώντας κυρίως μυωπία και αστιγματισμό με σημαντική επιδείνωση της όρασης. Σε αυτήν την κατηγορία παθήσεων ανήκουν πρωτίστως ο κερατόκωνος, η pellucid marginal degeneration, η Terrien s marginal degeneration και η ιατρογενής κερατεκτασία κατόπιν διαθλαστικών επεμβάσεων (LASIK, PRK). Η τελευταία δεν αποτελεί μια πρόσφατη παθολογική οντότητα, συνδεδεμένη με την ανάπτυξη της σύγχρονης διαθλαστικής χειρουργικής τα τελευταία 20 χρόνια, όπως πολλοί ίσως νομίζουν. Ηδη από τη δεκαετία του 60 ο Jose Barraquer είχε περιγράψει τη σπάνια επιπλοκή της ιατρογενούς κερατεκτασίας σε 45 εφαργμογές freeze-keratomileusis επί συνόλου επεμβάσεων για τη διόρθωση υψηλής μυωπίας (ποσοστό 2,8%). 1,2 Ο δε Warring δημοσίευσε 20 χρόνια αργότερα τα αποτελέσματα της μελέτης PERK (Prospective Evaluation of Radial Keratotomy study), η οποία κατέδειξε ένα υψηλό ποσοστό κερατεκτασίας 6 μήνες έως 10 χρόνια μετά την επέμβαση (43%). 3 Η πρώτη αναφορά ιατρογενούς κερατεκτασίας κατόπιν LASIK ανήκει στον Theo Seiler το 1998, 4 ενώ αργότερα αναφέρθηκαν και περιστατικά κερατεκτασίας κατόπιν PRK. 5 Ως προς τον παθοφυσιολογικό μηχανισμό δημιουργίας της ιατρογενούς κερατεκτασίας, η κυρίαρχη θεωρία είναι ότι η κερατεκτασία προκαλείται από εμβιο-μηχανική αστάθεια του κερατοειδούς κατόπιν υπερβολικής αφαίρεσης κερατοειδικού στρώματος ή επί ύπαρξης υποκείμενης, αδιάγνωστης/υποκλινικής εκτατικής πάθησης. Η συχνότητα της κερατεκτασίας δεν μπορεί να υπολογιστεί με ακρίβεια. Η μεγαλύτερη και σημαντικότερη μελέτη δημοσιεύτηκε από την ομάδα του καθηγητή Παλλήκαρη και υπολογίζει τη συχνότητα της ιατρογενούς κερατεκτασίας στο 0,66%. 6 Σε άλλες μελέτες το ποσοστό αυτό κυμαίνεται από 0,04% ως 2,8%. 7,8 Στις τυπικές περιπτώσεις ιατρογενούς κερατεκτασίας, εμφανίζεται επιδείνωση της όρασης με regression μετά από μυωπική διόρθωση γύρω στους 12 έως 18 μήνες μετά την επέμβαση και χαρακτηριστική αύξηση του αστιγματισμού. Η τοπογραφική εικόνα του κερατοειδούς προσομοιάζει στον κερατόκωνο (Εικόνα 1), με Εικόνα 1. Τοπογραφία κερατοειδούς με αμφοτερόπλευρη κερατεκτασία κατόπιν μυωπικής διόρθωσης μέσω LASIK. NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ 5

6 διαθλαστική χειρουργική Corneal Collagen Crosslinking Η διασύνδεση κερατοειδικού κολλαγόνου (CXL) αποτελεί την πρώτη επιλογή για την αντιμετώπιση της ιατρογενούς κερατεκτασίας. Η θεραπευτική αυτή εφαρμογή όχι μόνο αναχαιτίζει την επιδείνωση της κερατεκτασίας, αλλά βελτιώνει και την όραση μέσω της επιπέδωσης του κερατοειδούς, η οποία επιτυγχάνεται (corneal flattening effect). Εχουν δημοσιευτεί πολυάριθμες μελέτες οι οποίες τεκμηριώνουν την κερατομετρική βελτίωση και μερική αποκατάσταση της οπτικής οξύτητας μετά από CXL για ιατρογενή κερατεκτασία Η ευεργετική επίδραση του CXL στην περίπτωση ιατρογενούς κερατεκτασίας είναι μακροχρόνια, και τα θετικά αποτελέσματα διατηρούντα σταθερά επί σειρά ετών, όπως κατέδειξε σχετική μελέτη από την ομάδα του Farhad Hafezi.9 Διάφορα CXL πρωτόκολλα έχουν χρησιμοποιηθεί σχετικώς, περιλαμβανομένου του κλασικού πρωτοκόλλου της Δρέσδης, καθώς επίσης πρωτόκολλα accelerated CXL με την ίδια πάντοτε επιτυχία. Είναι σημαντικό να σημειωθεί πως στην περίπτωση ιατρογενούς κερατεκτασίας ενδείκνυται η άμεση διενέργεια CXL χωρίς την αναγκαιότητα αναμονής για την τεκμηρίωση επιδείνωσης της νόσου, όπως έχει άτυπα συμφωνήσει η διεθνής CXL κοινότητα (CXL consensus-international CXL Expert Meeting). Εικόνα 2. Χαρακτηριστική ανύψωση οπίσθιας κερατοειδικής επιφάνειας σε αμφοτερόπλευρη κερατεκτασία κατόπιν LASIK. συνοδό παρουσία ή μη ανύψωσης της οπίσθιας κερατοειδικής επιφάνειας (back elevation) (Εικόνα 2). Το μοντέλο εξέλιξης της ιατρογενούς κερατεκτασίας (μολονότι δεν έχει μελετηθεί όσο αυτό του κερατοκώνου), παρουσιάζει τα ίδια χαρακτηριστικά με αυτά του κερατοκώνου. Η ιδιαιτερότητα ωστόσο στους ασθενείς με ιατρογενή κερατεκτασία συνίσταται στο γεγονός ότι οι ασθενείς αυτοί είχαν ως επί το πλείστον μια εξαιρετική όραση προεγχειρητικά και «απέκτησαν» αναπάντεχα ένα πρόβλημα όρασης. Ως εκ τούτου, οι προσδοκίες τους δεν περιορίζονται συνήθως στην αναστολή εξέλιξης της κερατεκτασίας, μιας και οι ασθενείς αυτοί έχουν εύλογα αυξημένες απαιτήσεις για όσο το δυνατόν πληρέστερη οπτική αποκατάσταση. Στο παρόν άρθρο θα παρουσιάσουμε τις σύχρονες θεραπευτικές δυνατότητες για την αντιμετώπιση της ιατρογενούς εκτασίας, που δεν διαφέρουν σημαντικά από τις αντίστοιχες και για τις υπόλοιπες εκτασίες του κερατοειδούς. Θεραπευτικές μέθοδοι Φακοί επαφής Οι φακοί επαφής αποτελούν μία αποτελεσματική μέθοδο βελτίωσης της όρασης σε επιλεγμένους ασθενείς με ιατρογενή κερατεκτασία. Ωστόσο παρουσιάζουν δύο βασικά μειονεκτήματα. Αφενός μεν δεν αντιμετωπίζουν το πρόβλημα επιδείνωσης της νόσου, αφετέρου δε δεν γίνονται ανεκτοί από ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών. Η χρήση τους κατόπιν διενέργειας CXL σε επιλεγμένους ασθενείς, κρίνεται χρήσιμη και εφόσον παρέχει ικανοποιητική οπτική αποκατάσταση μπορεί να αποτελέσει μια μόνιμη, μη επεμβατική λύση. Οι σκληροί, αεροδιαπερατοί φακοί επαφής (RGPs) αποτελούν τη συνηθέστερη επιλογή, έχοντας εξαιρετικές οπτικές ιδιότητες, ενώ εναλλακτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν υβριδικοί φακοί με ένα σκληρό κεντρικό τμήμα και μαλακή περιφέρεια, εξασφαλίζοντας άριστη εφαρμογή και σταθερότητα. Σε περιπτώσεις προχωρημένης κερατεκτασίας ενδείκνυνται οι σκληρικοί φακοί επαφής, που παρέχουν σημαντική βελτίωση της όρασης επιπεδώνοντας ήπια την περιοχή της κερατεκτασίας, ωστόσο συνοδεύονται συχνά από προβλήματα στη χρήση τους και δεν γίνονται ανεκτοί από σημαντική μερίδα ασθενών. Συνδυασμένες laser-assisted διαθλαστικές επεμβάσεις Ο συνδυασμός topography-guided transepithelial PRK με διαδοχικό CXL στον ιδιο χρόνο, γνωστός και ως πρωτόκολλο της Αθήνας, περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Kanellopoulos AJ and Binder PS το 2011, με το σκεπτικό να αποκαταστήσει κατά το δυνατόν την ομαλότητα της πρόσθιας κερατοειδικής επιφάνειας, κυρίως στην περιοχή της κερατεκτασίας, και κατόπιν να ενδυναμώσει εμβιο-μηχανικά τον κερατοειδή προς αποφυγή επιδείνωσης της κερατεκτασίας. 12 Προβλέπει διόρθωση έως 70%-80% του διαθλαστικού σφάλματος σε ασθενείς με κερατεκτασία, με αφαίρεση κερατοειδικού ιστού έως 50 microns. Εχουν δημοσιευτεί εξαιρετικά κλινικά αποτελέσματα με σημαντική βελτίωση των κερατομετρικών τιμών, της διάθλασης και της όρασης, και κυρίως με αξιοθαύμαστη σταθερότητα των αποτελεσμάτων αυτών σε μακροχρόνια βάση. 13,14 Παραλλαγή της μεθόδου αυτού αποτελεί ο συνδυασμός PTK με διαδοχικό CXL, που επινοήθηκε και εφαρμόστηκε πρώτη φορά από τον καθηγητή Κυμιωνή, και παρέχει εξίσου ικανοποιητικά κλινικά αποτελέσματα, καθώς και υψηλό επίπεδο ασφάλειας. 15 Είναι αυτονόητο ότι οι συνδυασμένες αυτές θεραπείες χρήζουν εξατομικευμένης επιλογής και εφαρμογής, και ότι η χρήση τους ενέχει πάντοτε έναν χαμηλό κίνδυνο επιπλοκών, η δε αποτελεσματικότητά τους είναι αυξημένη σε κερατεκτασίες χαμηλής έως μέτριας βαρύτητας. Ενδοκερατοειδικοί δακτύλιοι Οι ενδοκερατοειδικοί δακτύλιοι χρησιμοποιήθηκαν πρώτη φορά το 1978 από τον Reynolds για τη διόρθωση της μυωπίας, 16 ενώ το 2000 ο αείμνηστος καθηγητής Josef Colin καινοτόμησε χρησιμοποιώντας τους στη θεραπευτική αντιμετώπιση του κερατοκώνου. 17 Η ενδοκερατοειδική εμφύτευση δακτυλίων βελτιώνει τα κερατομετρικά ευρήματα, τις εκτροπές υψηλής τάξης, καθώς και την οπτική οξύτητα ασθενών με κερατεκτασία, καθώς οι δακτύλιοι αυτοί επιδρούν καταλυτικά στη μορφολογική και «αρχιτεκτονική» αποκατάσταση της πρόσθιας κερατοειδικής επιφάνειας (corneal remodelling). 18 Η ομάδα του καθηγητή Παλλήκαρη ήταν από τις πρώτες που χρησιμοποίησαν ενδοκερατοειδικούς δακτυλίους για την αντιμετώπιση της ιατρογενούς κερατεκτασίας με εξαιρετικά αποτελέσματα, 19 ενώ μεταγενέστερα και άλλες ερευνητικές ομάδες δημοσίευσαν εξίσου ενθαρρυντικά κλινικά αποτελέσματα Η χρήση ενδοκερατοειδικών δακτυλίων μπορεί να συνδυαστεί με διασύνδεση κολλαγόνου (CXL) σε περιπτώσεις ιατρογενούς κερατεκτασίας 22 και έχει σταθερά αποτελέσματα σε μακροχρόνια βάση. 23 Η ενδοκερατοειδική ένθεση δακτυλίων επιτυγχάνεται είτε μηχανικά είτε με χρήση femtosecond laser και είναι μια αποτελεσματική και ασφαλής μέθοδος, με ιδιαίτερα χαμηλό ποσοστό επιπλοκών. Υπάρχουν συγκεκριμένα κριτήρια και ταυτόχρονα αντενδείξεις για τη χρήση τους, ενώ η επιλογή τους για τον εκάστοτε ασθενή γίνεται εξατομικευμένα και διευκολύνεται από τη χρήση ειδικών nomograms, που συνήθως παρέχονται από τις κατασκευάστριες εταιρείες. Μολονότι η προβλεψιμότητα του τελικού κλινικού αποτελέσματος είναι σχετικά περιορισμένη, η θεραπευτική αυτή προσέγγιση έχει υψηλά ποσοστά επιτυχίας αναφορικά με τη βελτίωση της όρασης σε ασθενείες με κερατεκτασία, ιδιαίτερα παθήσεις χαμηλής και μέτριας βαρύτητας. Μεταμόσχευση κερατοειδούς Η διαδεδομένη χρήση του CXL έχει οδηγήσει σε σημαντική ελάττωση του ποσοστού των κερατεκτασιών που χρήζουν μεταμόσχευσης κερατοειδούς, 6 NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

7 διαθλαστική χειρουργική εφόσον η νόσος αναχαιτίζεται σε πρώιμο στάδιο και συνήθως επιτυγχάνεται σημαντική βελτίωση της όρασης με τις μεθόδους που αναφέρθηκαν ανωτέρω. Στις περιπτώσεις προχωρημένου σταδίου ωστόσο, ενδείκνυται η κερατοπλαστική μερικού πάχους (deep anterior lamellar keratoplasty DALK), η οποία υπερέχει της κλασικής διαμπερούς κερατοπλαστικής ως προς το ποσοστό και τη βαρύτητα των επιπλοκών, την ταχύτητα της οπτικής αποκατάστασης και την εμβιο-μηχανική σταθερότητα του μοσχεύματος. 24 Τα μακροπρόθεσμα οπτικά αποτελέσματα είναι ωστόσο συγκρίσιμα μεταξύ των δύο μεθόδων. Οι δημοφιλέστερες τεχνικές περιλαμβάνουν την τεχνική big-bubble των Anwar και Teichmann, 25 καθώς και την τεχνική manual lamellar dissection του Melles, 26 με εξαιρετικά αποτελέσματα. Η σύγχρονη χειρουργική κερατοειδούς έχει εισαγάγει στην κλινική πράξη και τη χρήση του femtosecond laser για τη διενέργεια DALK, μια τεχνική που γνωρίζει διαρκώς αυξανόμενη αποδοχή στη χειρουργική κοινότητα. Οφείλουμε ωστόσο να επισημάνουμε ότι η μεταμόσχευση κερατοειδούς είναι εξαιρετικά σπάνια σε περιπτώσεις ιατρογενούς κερατεκτασίας, μιας και η βαρύτητα της πάθησης συνήθως δεν δικαιολογεί την προσφυγή σε αυτήν. Σύνοψη Η ιατρογενής κερατεκτασία, μολονότι σπάνια, έχει σημαντικά αρνητικό αντίκτυπο στην όραση και ακολούθως στην ποιότητα ζωής των ασθενών, με συνέπεια να καθίσταται επιτακτική η όσο το δυνατόν αποτελεσματικότερη αντιμετώπισή της. Η χρήση φακών επαφής δύναται να βελτιώσει την όραση σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών, ωστόσο δεν αποτελεί ιδανικό εργαλείο στη θεραπευτική αντιμετώπιση της κερατεκτασίας. Θεραπεία επιλογής είναι η εφαρμογή CXL, η οποία αφενός μεν αναστέλλει την επιδείνωση της νόσου, αφετέρου δε έχει ευεργετικά αποτελέσματα στην τελική όραση, χάρη στην επιπέδωση της πρόσθιας κερατοειδικής επιφάνειας που επιτυγχάνεται σε βάθος χρόνου. Ο δε συνδυασμός του CXL με ένθεση ενδοκερατοειδικών δακτυλίων ή με εξατομικευμένες σμιλεύσεις του κερατοειδούς (PRK, PTK) δύναται να μεγιστοποιήσει το προσδόκιμο όφελος αναφορικά με την τελική όραση. Η προσφυγή σε μεταμοσχεύσεις κερατοειδούς, συνήθως μερικού πάχους, είναι εξαιρετικά σπάνια. Σε κάθε περίπτωση, η επιλογή της κατάλληλης μεθόδου εξαρτάται από τη βαρύτητα της πάθησης, ενώ και οι προσδοκίες του ασθενούς αποτελούν σημαντικό παράγοντα στη διαμόρφωση της τελικής θεραπευτικής προσέγγισης. Τα θεραπευτικά εργαλεία που διαθέτουμε σήμερα επιτρέπουν εξαιρετική αποκατάσταση όρασης σε περιπτώσεις ιατρογενούς κερατεκτασίας, με χαμηλό ποσοστό επιπλοκών ή αποτυχίας επίτευξης του θεραπευτικού στόχου. 1. Corneo-Plastic Unit, Queen Victoria Hospital NHS Trust, United Kingdom. 2. Ινστιτούτο Μικροχειρουργικής Ophthalmica, Θεσσαλονίκη. Βιβλιογραφία 1. Barraquer JI. Method of cutting lamellar grafts in frozen corneas. New orientations for refractive surgery. Arch Soc Am Ophthalmol 1958;1: Barraquer JI. Keratomileusis for myopia and aphakia. Ophthalmol 1981;88: Waring GO, Lynn MJ, McDonnell PJ. Results of the prospective evaluation of radial keratotomy (PERK) study 10 years after surgery. Arch Ophthalmol 1994;112: Seiler T, Quurke AW. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. J Cataract Refract Surg 1998;24: Parmar D, Claoue C. Keratectasia following excimer laser photorefractive keratectomy. Acta Ophthalmol Scand 2004;82: Pallikaris IG, Kymionis GD, Astyrakakis NI. Corneal ectasia induced by laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surgery 2001;27: Condon PI. Will keratectasia be a major complication for LASIK in the long term? J Cataract Refract Surgery 2006;32: Tabbara KF, Kotb AA. Risk factors for corneal ectasia after LASIK. Ophthalmology 2006;113: Richoz O, Mavrakanas N, Pajic B, et al. Corneal collagen cross-linking for ectasia after LASIK and photorefractive keratectomy; long-term results. Ophthalmology 2013;120: Vinciguerra P, Camesasca FI, Albe E, et al. Corneal collagen cross-linking for ectasia after excimer laser refractive surgery: 1-year results. J Refract Surg 2010;26: Yildirim A, Cakir H, Kara N, et al. Corneal collagen crosslinking for ectasia after laser in situ keratomileusis: long-term results. J Cataract Refract Surg 2014;40: Kanellopoulos AJ, Binder PS. Management of corneal ectasia after LASIK with combined, same-day, topography-guided partial transepithelial PRK and collagen cross-linking: the athens protocol. J Refract Surg. 2011;27: Kymionis GD, Portaliou DM, Diakonis VF, Karavitaki AE, Panagopoulou SI, Jankov Ii MR, Coskunseven E. Management of post laser in situ keratomileusis ectasia with simultaneous topography guided photorefractive keratectomy and collagen crosslinking. Open Ophthalmol J. 2011;5: Müller TM, Lange AP. Topography-Guided PRK and Crosslinking in Eyes with Keratoconus and Post-LASIK Ectasia. Klin Monbl Augenheilkd. 2017;234: Kymionis GD, Grentzelos MA, Kankariya VP, Liakopoulos DA, Karavitaki AE, Portaliou DM, Tsoulnaras KI, Pallikaris IG. Long-term results of combined transepithelial phototherapeutic keratectomy and corneal collagen crosslinking for keratoconus: Cretan protocol. J Cataract Refract Surg. 2014;40: Burris TE. Intrastromal corneal ring technology: results and indications. Curr Opin Ophthalmol. 1998;9: Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting keratoconus with intracorneal rings. J Cataract Refract Surg.2000;26: Giacomin NT, Mello GR, Medeiros CS, Kiliç A, Serpe CC, Almeida HG, Kara- Junior N, Santhiago MR. Intracorneal Ring Segments Implantation for Corneal Ectasia. J Refract Surg. 2016;32: Siganos CS, Kymionis GD, Astyrakakis N, Pallikaris IG. Management of corneal ectasia after laser in situ keratomileusis with INTACS. J Refract Surg. 2002;18: Brenner LF, Aliό JL, Vega-Estrada A, Baviera J, Beltr n J, Cobo-Soriano R. Indications for intrastromal corneal ring segments in ectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2012;38: Pi ~ nero DP, Alio JL, Uceda-Montanes A, El Kady B, Pascual I. Intracorneal ring segment implantation in corneas with post-laser in situ keratomileusis keratectasia. Ophthalmology. 2009;116: Legare ME, Iovieno A, Yeung SN, Lichtinger A, Kim P, Hollands S, Slomovic AR, Rootman DS. Intacs with or without same-day corneal collagen cross-linking to treat corneal ectasia. Can J Ophthalmol. 2013;48: Yildirim A, Cakir H, Kara N, Uslu H. Long-term outcomes of intrastromal corneal ring segment implantation for post-lasik ectasia.cont Lens Anterior Eye. 2014;37: Tan DT, Por YM. Current treatment options for corneal ectasia. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18: Anwar M, Teichmann KD. Big-bubble technique to bare Descemet s membrane in anterior lamellar keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2002;28: G. Melles, F. Lander, F. Rietveld, L. Remeijer, W Beekhuis, P. Binder. A new surgical technique for deep stromal, anterior lamellar keratoplasty. Br J Ophthalmol. 1999; 83: NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ 7

8 καταρράκτης Αντιμετώπιση της πτώσης πυρήνα κατά την επέμβαση καταρράκτη Η πτώση του κρυσταλλοειδούς φακού στην υαλοειδική κοιλότητα είναι μία από τις πιο σοβαρές επιπλοκές της χειρουργικής εξαίρεσης του καταρράκτη. Η συχνότητά της κατά τη διάρκεια της φακοθρυψίας κυμαίνεται από 0,3% έως 1,1% και σχετίζεται με την εμπειρία του χειρουργού. 1 Η παραμονή φακαίων τμημάτων στην υαλοειδική κοιλότητα μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές, όπως φλεγμονή, οφθαλμική υπερτονία, κυστικό οίδημα ωχράς και αποκόλληση αμφιβληστροειδούς. Το ποσοστό εμφάνισης αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς μετά από ανεπίπλεκτο χειρουργείο καταρράκτη είναι 1% και μπορεί να φθάσει έως 14,5% σε περίπτωση πεσμένου τμήματος φακού στην υαλοειδική κοιλότητα. 2 Παράγοντες κινδύνου για την πτώση φακαίων τμημάτων στην υαλοειδική κοιλότητα αποτελούν η έλλειψη εμπειρίας του χειρουργού, η προχωρημένη ηλικία του ασθενούς, η ανεπαρκής μυδρίαση, το αυξημένο αξονικό μήκος βολβού, ο οπίσθιος πολικός καταρράκτης, το σύνδρομο ψευδοαποφολίδωσης, προηγηθέν τραύμα και προηγούμενη υαλοειδεκτομή. 1 Είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε όσο πιο πρώιμα μπορούμε τα σημεία της ρήξης του οπίσθιου περιφακίου (ΡΟΠ) και της διαταραχής των ινών της Ζιννείου κατά τη διάρκεια του χειρουργείου ώστε να μπορέσουμε να προλάβουμε τη μετατόπιση του φακού προς την υαλοειδική κοιλότητα. Πρώιμα σημεία ΡΟΠ αποτελούν η απότομη εκβάθυνση του πρόσθιου θαλάμου (ΠΘ), η δυσκολία διενέργειας φακοθρυψίας στα τμήματα του πυρήνα, η απομάκρυνση του πυρήνα από το ρύγχος του στυλεού της φακοθρυψίας και η απότομη μυδρίαση της κόρης (Εικόνα 1). 3 Μόλις αντιληφθούμε ότι υπάρχει ΡΟΠ πρέπει να αντισταθούμε στη φυσιολογική αντίδραση Βλάσης Γρηγορόπουλος Χειρουργός Οφθαλμίατρος επικοινωνία: grigoropoulosvg@gmail.com της απόσυρσης του στυλεού της φακοθρυψίας από τον οφθαλμό γιατί έτσι κινδυνεύουμε να διευρύνουμε τη ρήξη και να μεταστρέψουμε μια απλή ΡΟΠ σε Εικόνα 1: Ρήξη οπίσθιου περιφακίου με πτώση του πυρήνα στην υαλοειδική κοιλότητα (8η ώρα). απώλεια υαλοειδούς μέσω της τομής μας. Αντίθετα, θα πρέπει με τον στυλεό φακοθρυψίας μέσα στον οφθαλμό να ενέσουμε από την πλαϊνή τομή αρκετό ιξωδοελαστικό μεταξύ του οπίσθιου περιφακίου (ΟΠ) και του πυρήνα ώστε να επαναφέρουμε τον πρόσθιο θάλαμο σε φυσιολογικό βάθος και μετά να αφαιρέσουμε τον στυλεό φακοθρυψίας. Κατόπιν αξιολογούμε την κατάσταση ψύχραιμα. Σε περίπτωση ΡΟΠ χωρίς πτώση τμημάτων του φακού στην υαλοειδική κοιλότητα και χωρίς πρόπτωση υαλοειδούς στον ΠΘ μπορούμε, εγχύοντας ιξωδοελαστικό στον ΠΘ πίσω από τον φακό και ανασηκώνοντάς τον στο επίπεδο της ίριδος, να αφαιρέσουμε τον πυρήνα με φακοθρυψία ή να μετατρέψουμε την εγχείρηση σε εξωπεριφακική (Εικόνα 2). Εάν έχουμε ΡΟΠ και πρόπτωση υαλοειδούς στον ΠΘ δεν θα πρέπει να συνεχίσουμε τη φακοθρυψία γιατί έτσι ασκούμε έλξη στη βάση του υαλοειδούς με κίνδυνο τη δημιουργία ρωγμής και την εμφάνιση αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς θα πρέπει να θυμόμαστε ότι σε παρουσία υαλοειδούς η Εικόνα 2: Αφαίρεση του πυρήνα με τη μέθοδο της εξωπεριφακικής. 8 NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

9 καταρράκτης Εικόνα 3: Υπερηχογραφική εικόνα πεσμένου πυρήνα στην υαλοειδική κοιλότητα. Εικόνα 4: Φακαίες μάζες εντός της υαλοειδικής κοιλότητας. Εικόνα 5: Πεσμένος πυρήνας στην υαλοειδική κοιλότητα κατά τη διάρκεια της υαλοειδεκτομής. φακοθρυψία υγροποιεί μεν το υαλουρονικό τμήμα αλλά αφήνει τις ίνες κολλαγόνου άθικτες με αποτέλεσμα έτσι να ασκείται έλξη στη βάση του υαλοειδούς. Σε αυτή την περίπτωση η αφαίρεση του υαλοειδούς στον ΠΘ με πρόσθια υαλοειδεκτομή θα πρέπει να προηγηθεί της απομάκρυνσης των τμημάτων του πυρήνα. Εάν υπάρχει κίνδυνος μετατόπισης φακαίων τμημάτων στο υαλοειδές ένα δεύτερο εργαλείο μπορεί να τοποθετηθεί πίσω από τον φακό ώστε να εμποδίσει την πτώση τους στο υαλοειδές. Ρήξη της Ζιννείου λόγω τραύματος ή ψευδοαποφολίδωσης μπορεί να οδηγήσει σε καθολική μετατόπιση του πυρήνα του φακού μαζί με τις μάζες και το περιφάκιο στην υαλοειδική κοιλότητα. Η διεγχειρητική αντιμετώπιση της μετατόπισης φακαίων τμημάτων στο υαλοειδές κατά τη διάρκεια της φακοθρυψίας επηρεάζει την τελική έκβαση του χειρουργείου και την οπτική οξύτητα του οφθαλμού. 4 Εάν παραμείνει υαλοειδές στον ΠΘ ή παγιδευμένο στην κερατική τομή τότε έχουμε αυξημένες πιθανότητες εμφάνισης κυστικού οιδήματος ωχράς, αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς και μετεγχειρητικής ενδοφθαλμίτιδας. Εάν ο χειρουργός πρόσθιου ημιμορίου επιμείνει στην αναζήτηση και αφαίρεση των φακαίων τμημάτων από την υαλοειδική κοιλότητα μέσω του ΠΘ τότε μπορεί να οδηγηθούμε σε υαλοειδική έλξη, ρωγμή και αποκόλληση αμφιβληστροειδούς. Η αφαίρεση του πεσμένου πυρήνα από την υαλοειδική κοιλότητα είναι μια περίπλοκη διαδικασία που θα πρέπει να πραγματοποιείται από χειρουργό του οπίσθιου ημιμορίου. Είναι σημαντικό εδώ να αναφέρουμε ότι η παρουσία τμημάτων του πυρήνα του φακού στην υαλοειδική κοιλότητα ή στην επιφάνεια του αμφιβληστροειδούς δεν προκαλούν ποτέ ζημιά σε αυτόν διότι το υλικό του φακού είναι ελάχιστα πυκνότερο του υαλοειδούς και οι σακκαδικές κινήσεις του ματιού δεν οδηγούν σε αμφιβληστροειδική βλάβη (Εικόνα 3). Ορισμένοι χειρουργοί πρόσθιου ημιμορίου έχουν χρησιμοποιήσει διάφορες μεθόδους για την αφαίρεση φακαίων τμημάτων από την πρόσθια υαλοειδική κοιλότητα (εάν τα φακαία τμήματα βρίσκονται βαθύτερα από την πρόσθια υαλοειδική κοιλότητα τότε ο μόνος ασφαλής τρόπος αφαίρεσης είναι με διενέργεια οπίσθιας υαλοειδεκτομής από χειρουργό του οπίσθιου ημιμορίου). Αυτές περιλαμβάνουν ανύψωση του φακού στον ΠΘ με τη βοήθεια έγχυσης ιξωδοελαστικού μέσω της pars plana, αφαίρεση του πυρήνα με τη βοήθεια της αγκύλης vectis, την τεχνική chopstick με 2 άγκιστρα Sinskey για αφαίρεση του πυρήνα μέσω της κερατικής τομής, οπίσθια ανύψωση του φακού και αναρρόφηση του φακού με την Ι/Α του μηχανήματος για μετακίνηση του στον ΠΘ. 5 7 Ολες αυτές οι τεχνικές έχουν εμφανίσει σοβαρές επιπλοκές όπως υαλοειδική έλξη, υπερχοριοειδικές αιμορραγίες, βλάβη ενδοθηλίου κερατοειδούς, ίριδας και άλλων ενδοφθάλμιων δομών και θα πρέπει να αποφεύγονται. Σε περίπτωση πτώσης του πυρήνα του φακού στην υαλοειδική κοιλότητα, ο χειρουργός του πρόσθιου ημιμορίου θα πρέπει να παραμείνει ψύχραιμος και να συνειδητοποιήσει ότι ο ασθενής θα χρειαστεί μια δεύτερη επέμβαση για το καλύτερο οπτικό αποτέλεσμα. Εάν υπάρχει άμεση πρόσβαση σε χειρουργό του οπίσθιου ημιμορίου τότε θα πρέπει να κληθεί στην ίδια συνεδρία ώστε να ολοκληρώσει το χειρουργείο με αφαίρεση του πεσμένου φακού και τοποθέτηση του ενδοφακού (ΕΟΦ) με τη μικρότερη επιβάρυνση για τον ασθενή. Σε αντίθετη περίπτωση ο χειρουργός του πρόσθιου ημιμορίου θα πρέπει να διενεργήσει πρόσθια υαλοειδεκτομή με αφαίρεση του υαλοειδούς από τον ΠΘ και τις κερατικές τομές, αφαίρεση των φακαίων μαζών με τον υαλοειδοτόμο και τοποθέτηση του ΕΟΦ εάν αυτό είναι εφικτό. Πολύ χρήσιμη είναι η χρήση της τριαμσινολόνης στον ΠΘ για τον εντοπισμό του υαλοειδούς και την ευκολότερη αφαίρεσή του. 8 Σπόγγοι, σπάτουλες, ψαλίδια και άλλα εργαλεία θα πρέπει να αποφεύγονται κατά τον χειρισμό του υαλοειδούς γιατί οδηγούν σε άσκηση έλξης στη βάση του υαλοειδούς και τη δημιουργία ρωγμών. 9 Το μόνο εργαλείο που θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί για την αφαίρεση του υαλοειδούς είναι ο υαλοειδοτόμος. Οι ρυθμίσεις του θα πρέπει να είναι πρώτα κοπή και μετά αναρρόφηση και θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν υψηλές κοπές (> 800cpm) με χαμηλή αναρρόφηση και ροή. Επίσης είναι προτιμότερη η χρήση διαξονικής υαλοειδεκτομής όπως εφαρμόζεται πλέον στα περισσότερα σύγχρονα μηχανήματα φακοθρυψίας και εάν είναι εφικτό η διενέργεια της υαλοειδεκτομής από την pars plana 3χιλ. από το σκληροκερατοειδές όριο. Οι φακαίες μάζες αφαιρούνται είτε με την ξηρή τεχνική, δηλ. αναρρόφηση με τη βοήθεια σύριγγας υπό ιξωδοελαστικό χωρίς έγχυση, είτε με τον υαλοειδοτόμο με ρύθμιση πρώτα αναρρόφηση και μετά κοπή για αποφυγή βλάβης στο περιφάκιο. Κατόπιν υδατοστεγές κλείσιμο των τομών με ράμμα είναι απαραίτητο για την αποφυγή διαρροής κατά τη διάρκεια της pars plana υαλοειδεκτομής. Η τοποθέτηση ΕΟΦ ΠΘ ή οπίσθιου θαλάμου (ΟΘ) θα εξαρτηθεί από την έκταση της ζημιάς στο περιφάκιο. Η τοποθέτηση ΕΟΦ σε πρώτο χρόνο θα ελαττώσει την ανάγκη χειρισμών στον ΠΘ από τον χειρουργό οπίσθιου ημιμορίου κατά τη διάρκεια της υαλοειδεκτομής για την αφαίρεση του φακού από την υαλοειδική κοιλότητα. Δεν θα πρέπει, όμως, ο NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ 9

10 καταρράκτης χειρουργός πρόσθιου ημιμορίου να διστάσει να αφήσει τον οφθαλμό άφακο εάν θεωρεί πως δεν μπορεί να μπει ΕΟΦ με ασφάλεια γιατί αυτό μπορεί πάντα να γίνει κατά τη διάρκεια του δεύτερου χειρουργείου. Μετά την αρχική επέμβαση ακολουθεί φαρμακευτική αντιμικροβιακή, αντιφλεγμονώδη και αντιγλαυκωματική αγωγή και παραπομπή του ασθενούς για εκτίμηση από χειρουργό οπίσθιου ημιμορίου. Δεν υπάρχει συμφωνία από όλους τους ερευνητές σχετικά με τα κριτήρια για φαρμακευτική αγωγή στη μετεγχειρητική περίοδο. Ορισμένοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι εάν τα κομμάτια του πυρήνα είναι μικρά (συνολικά λιγότερο από το 25% του πυρήνα) τότε η φαρμακευτική αγωγή είναι σε θέση να ελέγξει τη φλεγμονή και την υπερτονία χωρίς την ανάγκη περαιτέρω επεμβάσεων. Από την άλλη ακόμη και μικρά κομμάτια πυρήνα στο υαλοειδές έχει περιγραφεί ότι μπορούν να προκαλέσουν σοβαρή ενδοφθάλμια φλεγμονή, δύσκολα ελεγχόμενη οφθαλμική υπερτονία, οίδημα κερατοειδούς και κυστικό οίδημα ωχράς και θα πρέπει να αφαιρούνται χειρουργικά. Σαν κανόνα λοιπόν θα πρέπει να ξέρουμε ότι στις περισσότερες περιπτώσεις πτώσης τμήματος πυρήνα στο υαλοειδές το περιστατικό θα πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά. Ιδιαίτερα δε αν οι θολερότητες του φακού εμποδίζουν τον οπτικό άξονα, εάν υπάρχει ενδοφθάλμια φλεγμονή και οφθαλμική υπερτονία, αν το πεσμένο τμήμα του φακού είναι μεγαλύτερο από το 25% του πυρήνα του φακού και αν συνυπάρχει ρωγμή, αποκόλληση αμφιβληστροειδούς ή ενδοφθαλμίτιδα. 10 Η τυπική προσέγγιση για την αφαίρεση του πεσμένου πυρήνα στο υαλοειδές είναι η pars plana υαλοειδεκτομή 3 τομών. Μετά από υαλοειδεκτομή του κεντρικού υαλοειδούς αφαιρούνται οι φακαίες μάζες που βρίσκονται πίσω από την ίριδα και τον ΕΟΦ προσέχοντας να μην τον αποσταθεροποιήσουμε (Εικόνα 4). Κατόπιν αφαιρούμε το υαλοειδές που περιβάλλει τα τμήματα του φακού στο υαλοειδές ώστε να τα απελευθερώσουμε και να αποφύγουμε την υαλοειδική έλξη στον αμφιβληστροειδή κατά τη διάρκεια της ενδοϋαλοειδικής φακοθρυψίας. Τα ενδοϋαλοειδικά τμήματα του πυρήνα που βρίσκονται στην επιφάνεια του αμφιβληστροειδούς μεταφέρονται με τη βοήθεια του υαλοειδοτόμου ή του στυλεού φακοθρυψίας στο κέντρο της υαλοειδικής κοιλότητας μακριά από την επιφάνεια του αμφιβληστροειδούς ώστε να αφαιρεθούν με ασφάλεια με τη βοήθεια χαμηλής ενέργειας φακοθρυψίας ή υαλοειδεκτομής (Εικόνα 5). Σε αυτή τη φάση μπορεί να χρησιμοποιηθεί μικρή ποσότητα βαρέως υγρού που θα ανασηκώσει τα ενδοϋαλοειδικά τμήματα του φακού στη μεσότητα της υαλοειδικής κοιλότητας ώστε να αφαιρεθούν με ασφάλεια μακριά από την επιφάνεια του αμφιβληστροειδούς. Μετά ελέγχουμε την περιφέρεια του αμφιβληστροειδούς για τυχόν ρωγμές που αν υπάρχουν θα πρέπει να αντιμετωπιστούν με laser ή κρυοπηξία. Τέλος, εάν δεν έχει τοποθετηθεί ΕΟΦ προχωρούμε στην τοποθέτησή του ανάλογα με το αν και πόσο περιφάκιο υπάρχει διαθέσιμο και το χειρουργείο ολοκληρώνεται. Η χρονική στιγμή που θα γίνει η υαλοειδεκτομή είναι ένα άλλο αμφιλεγόμενο θέμα. Το ιδανικό θα είναι να γίνει σε πρώτο χρόνο σε συνέχεια της αρχικής φακοθρυψίας αν υπάρχει χειρουργός οπίσθιου ημιμορίου διαθέσιμος. Αν και η τεχνική είναι η ίδια, η υαλοειδεκτομή σε πρώτο χρόνο προλαμβάνει ένα δεύτερο χειρουργείο, μειώνει τη μετεγχειρητική φλεγμονή και υπερτονία καθώς και τις επιπτώσεις των επιπλοκών στον οφθαλμό και ανακουφίζει τον ασθενή ψυχολογικά. 11 Εάν η υαλοειδεκτομή γίνει σε δεύτερο χρόνο θα χρειαστεί στενή παρακολούθηση του ασθενούς και φαρμακευτική αντιμετώπιση ώστε η θόλωση κερατοειδούς, η ενδοφθάλμια φλεγμονή, η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση και άλλες επιπλοκές να αποφευχθούν έως τον χρόνο της υαλοειδεκτομής. Η υαλοειδεκτομή σε δεύτερο χρόνο μπορεί να γίνει πρώιμα (μέσα στην πρώτη εβδομάδα) ή όψιμα (μετά την πρώτη εβδομάδα). Ορισμένες μελέτες έδειξαν ότι η εκτέλεση υαλοειδεκτομής αργά οδηγεί σε αυξημένη πιθανότητα αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς (0-21,5%) και οφθαλμικής υπερτονίας (5-41%) και έχει χειρότερη πρόγνωση. 11 Από την άλλη μελέτες έδειξαν ότι δεν υπάρχει διαφορά στην τελική οπτική οξύτητα μεταξύ πρώιμης και όψιμης υαλοειδεκτομής. 12 Σήμερα πλέον είναι γενικά αποδεκτό ότι η υαλοειδεκτομή σε δεύτερο χρόνο για πεσμένα τμήματα πυρήνα στην υαλοειδική κοιλότητα θα πρέπει να γίνεται μέσα στην πρώτη εβδομάδα από το αρχικό χειρουργείο ώστε να έχουμε το καλύτερο λειτουργικό αποτέλεσμα. Πρόσφατες μελέτες αναφέρουν οπτική οξύτητα 6/12 ή καλύτερη σε 56%-68% των ασθενών και αυτό οφείλεται στη βελτίωση των μεθόδων αντιμετώπισης του ασθενούς τόσο στο αρχικό χειρουργείο όσο και στη μετέπειτα υαλοειδεκτομή. 13 Συμπερασματικά, η γενικώς αποδεκτή αντιμετώπιση του πεσμένου πυρήνα στην υαλοειδική κοιλότητα είναι η αφαίρεσή του με υαλοειδεκτομή από χειρουργό οπίσθιου ημιμορίου είτε κατά τη διάρκεια του αρχικού χειρουργείου είτε εντός της πρώτης εβδομάδας από το χειρουργείο της φακοθρυψίας. Για τον χειρουργό πρόσθιου ημιμορίου η προτεραιότητα είναι η σωστή αντιμετώπιση του πεσμένου πυρήνα και η αποφυγή περαιτέρω βλάβης στον οφθαλμό. Η προσπάθεια απομάκρυνσης του πεσμένου πυρήνα από τον ΠΘ ενέχει τον κίνδυνο υαλοειδικής έλξης, ρωγμής και αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς και θα πρέπει να αποφεύγεται. Ο χειρουργός πρόσθιου ημιμορίου θα πρέπει να επικεντρωθεί στον καλό καθαρισμό του πρόσθιου θαλάμου και των κερατικών τομών από το υαλοειδές, στην αφαίρεση των μαζών και στη σωστή τοποθέτηση του ΕΟΦ ανάλογα με τη θέση και έκταση του εναπομείναντος περιφακίου ώστε να διευκολυνθεί και βελτιστοποιηθεί η υαλοειδεκτομή σε δεύτερο χρόνο για την αφαίρεση του πεσμένου πυρήνα. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Pande M, Dabbs TR. Incidence of lens matter dislocation during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 1996;22(6): Moore JK, Scott IU, Flynn HW, et al. Retinal detachment in eyes undergoing pars plana vitrectomy for removal of retained lens fragments. Ophthalmology. 2003;110(4): ; discussion doi: / S (03) Nordlund ML, Marques DMV, Marques FF, Cionni RJ, Osher RH. Techniques for managing common complications of cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2003;14(1): Ho LY, Doft BH, Wang L, Bunker CH. Clinical predictors and outcomes of pars plana vitrectomy for retained lens material after cataract extraction. Am J Ophthalmol. 2009;147(4): e1. doi: /j. ajo Lal H, Sethi A, Bageja S, Popli J. Chopstick technique for nucleus removal in an impending dropped nucleus. J Cataract Refract Surg. 2004;30(9): doi: /j.jcrs Chang DF, Packard RB. Posterior assisted levitation for nucleus retrieval using Viscoat after posterior capsule rupture. J Cataract Refract Surg. 2003;29(10): Schutz JS, Mavrakanas NA. Posterior-assisted levitation in cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2010;21(1): doi: /icu.0b013e d. 8. Burk SE, Da Mata AP, Snyder ME, Schneider S, Osher RH, Cionni RJ. Visualizing vitreous using Kenalog suspension. J Cataract Refract Surg. 2003;29(4): Arbisser LB, Charles S, Howcroft M, Werner L. Management of vitreous loss and dropped nucleus during cataract surgery. Ophthalmol Clin N Am. 2006;19(4): doi: /j.ohc Monshizadeh R, Samiy N, Haimovici R. Management of retained intravitreal lens fragments after cataract surgery. Surv Ophthalmol. 1999;43(5): Lai TYY, Kwok AKH, Yeung Y-S, et al. Immediate pars plana vitrectomy for dislocated intravitreal lens fragments during cataract surgery. Eye Lond Engl. 2005; 19(11): doi: /sj.eye Schaal S, Barr CC. Management of retained lens fragments after cataract surgery with and without pars plana vitrectomy. J Cataract Refract Surg. 2009;35(5): doi: /j.jcrs Scott IU, Flynn HW, Smiddy WE, et al. Clinical features and outcomes of pars plana vitrectomy in patients with retained lens fragments. Ophthalmology. 2003;110(8): doi: /s (03) NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

11 κερατοειδής Transepithelial PRK σε συνδυασμό με διασύνδεση κολλαγόνου σε ασθενείς με κερατόκωνο Ιωάννης Α. Μάλλιας Χειρουργός Οφθαλμίατρος επικοινωνία: Είναι γνωστό πως ο κερατόκωνος 1 είναι μια μη φλεγμονώδης εκτασία του κερατοειδούς. Η πάθηση χαρακτηρίζεται από προοδευτική λέπτυνση και αύξηση της καμπυλότητας του κερατοειδούς και καθώς η καμπυλότητα αυξάνει και ο κερατοειδής λεπταίνει, η όραση του ασθενούς χειροτερεύει. Η νόσος παρουσιάζει οικογενή χαρακτήρα. Η αιτιολογία της είναι ακόμη άγνωστη, παρόλα αυτά έχει συσχετιστεί με ορισμένες συστηματικές παθήσεις, όπως το σύνδρομο Down, το σύνδρομο Marfan και το σύνδρομο Ehler s Danlos. Ο κερατόκωνος μπορεί να διαγνωστεί με εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία και παρατήρηση της κεντρικής ή άνω λέπτυνσης του κερατοειδούς ή/και με τη χρήση τοπογραφίας κερατοειδούς. Μερικά αρχικά σημάδια 2,3 κερατοκώνου είναι η μεγάλη διαθλαστική διαφορά των δύο οφθαλμών, ο σταθερά αυξανόμενος ανώμαλος αστιγματισμός και η «ψαλιδωτή» κίνηση της παρατηρούμενης αμφιβληστροειδικής αντανάκλασης κατά τη σκιασκοπία. Η πλειοψηφία των ασθενών με κερατόκωνο έχουν καλή οπτική οξύτητα με τη χρήση γυαλιών ή ημίσκληρων/σκληρικών φακών επαφής 4. Ενα μικρό μόνο ποσοστό των ασθενών με κερατόκωνο μπορεί να χρειαστεί μεταμόσχευση κερατοειδούς. Εδώ και πάνω από 10 χρόνια, η διασύνδεση κολλαγόνου (χρήση ριβοφλαβίνης και υπεριώδους ακτινοβολίας Α), προτάθηκε ως θεραπευτική προσέγγιση για τον κερατόκωνο 5 από τον Dr. Seiler και την ομάδα του, ώστε να ενδυναμωθούν οι βιοχημικές και βιομηχανικές δομές του κερατοειδούς. Υπάρχουν κλινικά ευρύματα 5 πως η διασύνδεση κολλαγόνου είναι μια πολύ χρήσιμη επέμβαση καθώς σταματά την επιδείνωση του κερατοκώνου. Μια θετική «παρενέργεια» της διασύνδεσης κολλαγόνου μπορεί να είναι η σημαντική επιπέδωση του κερατοειδούς, με αποτέλεσμα τη μείωση των διοπτριών (σε σπάνιες περιπτώσεις πάνω από 10 διοπτρίες) και τη βελτίωση της οπτικής οξύτητας. Σε ορισμένες περιπτώσεις ασθενών με κερατόκωνο, όπου η όραση είναι κάτω από 4/10 και το Εικόνα 1. Προεγχειρητική τοπογραφία NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ 11

12 κερατοειδής Εικόνα 2. μετεγχειρητική τοπογραγία (6 μήνες μετά την επέμβαση) και laser treatment plan. Εικόνα 3. Συγκριτικός χάρτης. Από αριστερά προς τα δεξιά: Προεγχειρητική τοπογραφία, μετεγχειρητική τοπογραφία, χάρτης μεταξύ τους διαφορών. 12 NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

13 κερατοειδής πάχος του κερατοειδούς είναι τουλάχιστον 400μm μπορούμε να προχωρήσουμε σε συνδυασμένη επέμβαση Transepithelial PRK με διασύνδεση κολλαγόνου. Χειρουργική τεχνική Το πρώτο βήμα μιας τέτοιας συνδυασμένης επέμβασης είναι η διεξαγωγή μερικού, τοπογραφικά κατευθυνόμενου transepithelial PRK το οποίο ακολουθείται από διασύνδεση κολλαγόνου. Η μέγιστη φωτοαφαίρεση ιστού ανέρχεται στα 50 μικρά του κερατοειδικού στρώματος. Ριβοφλαβίνη (Vibex Rapid, 0,1% Riboflavin, Saline, HPMC, Avedro, USA) ενσταλάζεται κάθε 2 λεπτά, για συνολική διάρκεια 10 λεπτών και στη συνέχεια ξεπλένεται καλά. Στη συνέχεια εφαρμόζεται υπεριώδης ακτινοβολία Α στον κερατοειδή με τη συσκευή KXL (Avedro,USA) στη ρύθμιση «on-off» ( η ακτινοβολία εφαρμόζεται για 1 και σταματά για άλλο 1 ) για 8 λεπτά, με ισχύ 30 mw/cm 2. Μετά το πέρας της επέμβασης, τοποθετείται μαλακός φακός επαφής, έως ότου επιτευχθεί η επιθηλιοποίηση του κερατοειδούς (περίπου κατά την τέταρτη μετεγχειρητική ημέρα). Οταν το επιθήλιο αναγεννηθεί πλήρως, ο φακός επαφής αφαιρείται. Case example Ανδρας, 24 ετών με κερατόκωνο, καλύτερα διορθούμενη οπτική οξύτητα 1/10 (μέτρηση δακτύλων χωρίς διόρθωση) και Κmax:48.3D, υποβλήθηκε σε συνδυασμένη επέμβαση transepithelial PRK και διασύνδεσης κολαγόνου στον δεξιό οφθαλμό. Εξι μήνες μετά την επέμβαση, ο ασθενής έχει καλύτερα διορθούμενη οπτική οξύτητα 9/10 (2/10 χωρίς διόρθωση) και Κmax:46,6D. Οπως είναι εμφανές και από τις παραπάνω τοπογραφίες, η συνδυασμένη επέμβαση transepithelial PRK και διασύνδεσης κολλαγόνου είναι μια πολύ καλή επιλογή για τη σταθεροποίηση του κερατοκώνου αλλά και για τη βελτίωση της καλύτερα διορθούμενης οπτικής οξύτητας σε ασθενείς με κερατόκωνο, οι οποίοι πληρούν τα κριτήρια για να την κάνουν. Εάν ο κερατόκωνος δεν είναι τόσο προχωρημένος και η οπτική οξύτητα είναι καλύτερη από 5/10, δεν υπάρχει λόγος να προχωρήσουμε σε συνδυασμένη επέμβαση. Η διασύνδεση κολλαγόνου θα σταματήσει την επιδείνωση του κερατοκώνου και ενδεχομένως να επιπεδώσει και τον κερατοειδή σε έναν βαθμό, ώστε να βελτιωθεί λίγο και η οπτική οξύτητα. Εχει ήδη αναφερθεί πως η μέγιστη φωτοαφαίρεση ιστού ανέρχεται στα 50 μικρά του κερατοειδικού στρώματος. Αυτό συμβαίνει επειδή η επέμβαση σκοπό έχει την όσο δυνατόν ομαλοποίηση του κερατοειδούς και όχι τη διόρθωση του διαθλαστικού του σφάλματος. Ακόμη, η τεχνική «on-off» που αναφέρθηκε νωρίτερα, χρησιμοποιείται για να αποφευχθεί η εξάντληση του οξυγόνου στον κερατοειδή, το οποίο είναι απαραίτητο για την ισχυροποίηση των δεσμών του κολλαγόνου, κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Υπάρχουν μελέτες 7,8 οι οποίες αναφέρουν τη χρήση της συνδυασμένης επέμβασης transepithelial PRK με διασύνδεση κολλαγόνου σε κερατοκωνικούς ασθενείς και ασθενείς οι οποίοι παρουσιάζουν κερατοειδικές εκτασίες και προχωρούν στην επέμβαση ακόμη και με πάχος κερατοειδούς κάτω από 400μm. Η γνώμη του συγγραφέα είναι πως προχωρώντας στην επέμβαση σε ασθενείς με τόσο λεπτό κερατοειδή, ρισκάρουμε την εμφάνιση τοξικότητας του ενδοθηλίου του κερατοειδούς. Πιστεύουμε πως ασθενείς με πολύ προχωρημένο κερατόκωνο θα έχουν καλύτερα οπτικά αποτελέσματα εάν προχωρήσουν σε μεταμόσχευση κερατοειδούς. Ο κ. Ιωάννης Μάλλιας είναι Διδάκτωρ του Πανεπιστημίου Αθηνών,Clinical Fellow in Cornea and external disease, Columbia University New York. Βιβλιογραφία 1. Keratoconus, Rabinowitz YS, Surv. Ophthalmol Jan-Feb;42(4): Rigid gas-permeable contact lens related life quality in keratoconic patients with different grades of severity, Wu Y1, Tan Q, Zhang W, Wang J, Yang B, Ma W, Wang X, Liu L., Clin Exp Optom Mar;98(2): doi: /cxo Epub 2014 Dec Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus., Wollensak G1, Spoerl E, Seiler T., Am J Ophthalmol May;135(5): Flattening of the cornea after collagen crosslinking for keratoconus., Koller T1, Pajic B, Vinciguerra P, Seiler T., J Cataract Refract Surg Aug;37(8): doi: /j.jcrs Corneal refractive power and symmetry changes following normalization of ectasias treated with partial topography-guided PTK combined with higher-fluence CXL (the Athens Protocol), Kanellopoulos AJ, Asimellis G, J Refract Surg May;30(5): doi: / X Epithelial remodeling after partial topography-guided normalization and high-fluence short-duration crosslinking (Athens protocol): results up to 1 year, Kanellopoulos AJ, Asimellis G, J Cataract Refract Surg Oct;40(10): doi: /j.jcrs NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ 13

14 επαγγελματικά Capitation: Νέες μορφές στην ιατρική αποζημίωση Προκλήσεις και απαντήσεις Τα τελευταία χρόνια οι ανάγκες της ιατρικής φροντίδας και θεραπείας αυξάνουν ραγδαία, μαζί με το κόστος πού αυτό συνεπάγεται. Επομένως οι πάροχοι υγείας, είτε στον ιδιωτικό είτε στον δημόσιο τομέα, έχουν έντονο ενδιαφέρον να ελέγξουν το κόστος των υπηρεσιών τους και ταυτοχρόνως να παραμείνουν αποτελεσματικοί και ανταγωνιστικοί. Στις ΗΠΑ, δημιουργήθηκε μία «ομάδα εργασίας, το Alternative Payment Models Framework and Progress Tracking Work Group ( the Work Group ), το οποίο έλαβε εντολή να διερευνήσει εναλλακτικές μεθόδους πληρωμής (Alternative Payment Methods- APM) στα συστήματα παροχής υπηρεσιών υγείας. Το ΑΡΜ επεδίωξε να αναπτύξει, ένα μοντέλο υπηρεσιών υγείας το οποίο θα παρέχει υπηρεσίες υγείας με κέντρο τον άνθρωπο (person centred care). Αυτό το ανθρωποκεντρικό μοντέλο υγείας θα έπρεπε να έχει τρεις βασικές παραμέτρους: ποιότητα υπηρεσιών, αποτελεσματικό κόστος και ενεργό συμμετοχή του ασθενούς. Το σύστημα δηλ. αυτό θα έπρεπε να παρέχει υψηλής ποιότητας υπηρεσίες πού βασίζονται σε ερευνητικά δεδομένα (evidence based) και θα παρέχονται με αποτελεσματικό τρόπο. Σε αυτές τις υπηρεσίες υγείας, οι ανάγκες, οι προτιμήσεις και οι αξίες τόσο των ασθενών όσο και των επαγγελματιών υγείας θα ήταν πρωταρχικής σημασίας. Τα συστήματα παροχής υπηρεσιών υγείας Υπάρχουν τρία κύρια συστήματα παροχής υπηρεσιών υγείας. Ηλίας Παντελίδης Χειρουργός Οφθαλμίατρος επικοινωνία: eppantelidis@hotmail.com Health Maintenance Organizations (HMO) Στα συστήματα αυτά ο ασθενής λαμβάνει υπηρεσίας υγείας εντός ενός συγκεκριμένου δικτύου παρόχων υγείας. Συνήθως υπάρχει ένα ιατρός ο οποίος συντονίζει την παροχή υπηρεσιών υγείας για τον κάθε ασθενή. Τέτοια συστήματα είναι το αγγλικό NHS, με κάποιες παραλλαγές, το ελληνικό ΙΚΑ καθώς και ιδιωτικά προγράμματα υγείας πού προσφέρουν πρόσβαση σέ υπηρεσίες υγείας σε συγκεκριμένα μόνο ιδιωτικά θεραπευτήρια. Preferred Provider Organizations (PPO) Στα συστήματα αυτά επιτρέπεται η πρόσβαση όχι μόνο σε ένα συγκεκριμένο κεντρικό δίκτυο παρόχων υγείας αλλά και σε άλλους παρόχους εκτός του κεντρικού δικτύου. Στα συστήματα αυτά στον δημόσιο τομέα, οι δαπάνες υγείας εκτός του δικτύου καλύπτονται μόνο εν μέρει, ενώ στον ιδιωτικό τομέα τα ασφαλιστικά συμβόλαια κοστίζουν περισσότερο σε σχέση με τα πρώτα, τα HMO. Point of Service (POS) Τα συστήματα αυτά επιτρέπουν στους ασθενείς να επιλέγουν ελεύθερα κάθε φορά τον πάροχο υγείας και έχουν μεγαλύτερο κόστος για τον ασφαλιζόμενο. Συνήθως συναντώνται στον ιδιωτικό τομέα. Μορφές αποζημίωσης ιατρικών υπηρεσιών Σέ κάθε σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας υπάρχουν σχεδόν όλες οι μορφές αποζημίωσης για τίς υπηρεσίες υγείας που παρέχονται. Τρείς είναι κυρίως οι μορφές αποζημίωσης: Fee-For-Service (FFS) Αποζημίωση κατά πράξη και περίπτωση. Στις περιπτώσεις αυτές η αποζημίωση γίνεται βάσει της κάθε μίας ξεχωριστά υπηρεσίας που παρέχεται στον ασθενή, η οποία υπηρεσία είναι προκοστολογημένη μεν αλλά ενδεχομένως διαφορετική για κάθε πάροχο. Είναι η ευρύτερα εφαρμοζόμενη μορφή αποζημίωσης. Τουλάχιστον ήταν μέχρι πρότινος. Episode-Based and Bundled Payments Η βάση της αποζημίωσης είναι τα επεισόδια της νοσηλείας. Ως επεισόδιο νοσηλείας συνήθως νοείται μία νοσηλεία (με ή και χωρίς, σε κάποια συμβόλαια, εισαγωγή στο Νοσοκομείο) με τίς παρελκόμενες παροχές υγείας σε ένα παράθυρο χρόνου λίγο πριν και λίγο μετά τη νοσηλεία στο Νοσοκομείο. Capitation Εδώ η βάση της αποζημίωσης είναι ανά ασθενή για κάποια χρονική περίοδο παροχής υπηρεσιών, συνήθως ένα μήνα ή ένα έτος. Στη μορφή αυτή ασφαλίζεται ένας αριθμός προσώπων για μία συγκεκριμένη χρονική περίοδο, με βάση το υπολογι- 14 NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

15 επαγγελματικά Εικόνα 1. Προτάσεις για τη μεταρρύθμιση του συστήματος παροχής Υγείας ζόμενο κόστος ανά ασθενή ανά χρονική περίοδο. Ο φορέας παροχής υπηρεσιών υγείας μπορεί να καλύψει τον πληθυσμό αυτόν για πρωτοβάθμια δευτεροβάθμια ή και τριτοβάθμια περίθαλψη. Το κόστος της ασφάλισης αυτής έχει σχέση με διάφορους παράγοντες, όπως φύλο ηλικία και κατάσταση της ηλικίας και μπορεί να καλύπτει όλο το ποσόν των δαπανών ή το μεγαλύτερο μέρος τους. Το capitation είναι η λιγότερo εφαρμοζόμενη μορφή αποζημίωσης, τουλάχιστον ήταν μέχρι πρότινος. Οπως φαίνεται από τον παρακάτω πίνακα (Εικόνα 1) η ομάδα εργασίας πρότεινε να μεταρρυθμιστούν τα συστήματα πληρωμής, ώστε να μειωθούν οι Fee For Service μορφές αποζημίωσης και να αυξηθούν οι μορφές Capitation. Στον σχεδιασμό αυτόν της μεταρρύθμισης ήταν έντονες οι αναφορές για την αποζημίωση των υπηρεσιών υγείας βάσει της σχέσης ποιότητας και της τιμής (quality and value). Η ομάδα εργασίας πρότεινε 5 κύρια σημεία μεταρρύθμισης του τρόπου αποζημίωσης των υπηρεσιών υγείας: 1. Εκρινε ότι πρέπει να δοθεί η δυνατότητα στους ασθενείς να συμμετέχουν στη μεταρρύθμιση των υπηρεσιών υγείας, διότι μια αλλαγή μόνο στα οικονομικά κίνητρα των παρόχων υπηρεσιών υγείας δεν θα ήταν αρκετή για να στηριχθεί η μεταρρύθμιση προς ανθρωποκεντρική κατεύθυνση. 2. Ο στόχος της μεταρρύθμισης στην αποζημίωσης των υπηρεσιών υγείας θα έπρεπε να βασίζεται στη μετατροπή του συστήματος από Fee For Service σε μορφές capitation 3. Οι πάροχοι υγείας θα έπρεπε να παρέχουν υπηρεσίας υγείας με σωστή σχέση ποιότητας και τιμής. 4. Οσοι πάροχοι υπηρεσιών υγείας δεν ενσωματώνουν στοιχεία ποιότητας στις υπηρεσίες που παρέχουν, δεν θα θεωρούνται μέρος του νέου συστήματος της μεταρρύθμισης. 5. Στους παρόχους υγείας πρέπει να δοθούν οικονομικά κίνητρα ώστε να επενδύσουν σε νέους τρόπους παροχής υπηρεσιών υγείας. Η ελληνική πραγματικότητα σήμερα Στον Δημόσιο τομέα αναπτύσσονται τα συστήματα υπηρεσιών υγείας HMO και PPO, ενώ το Capitation είναι ό κύριος τρόπος αποζημίωσης των υπηρεσιών υγείας. Παραδείγματα τέτοια αποτελούσαν το ΙΚΑ, ΤΕΒΕ, και σήμερα το ΠΕΔΥ Αντίθετα, στον ιδιωτικό τομέα αναπτύσσονται και τα τρία συστήματα παροχής υπηρεσιών υγείας HMO, PPO, POS. Στην περίπτωση των HMO επιδιώκεται αυτά να συνδυάζονται με μορφές αποζημίωσης τύπου Capitation, ώστε τα συμβόλαια να είναι πιο οικονομικά. Από την άλλη τα POS κυρίως συνδυάζονται με «κατά πράξη και περίπτωση» μορφές αποζημίωσης. Μέχρι δε πρότινος επικρατούσε η αποζημίωση των υπηρεσιών υγείας κυρίως «κατά πράξη και περίπτωση» όπως και «ανά επεισόδιο νοσηλείας». Εσχάτως, όμως, πληθαίνουν τα συμβόλαια των ιδιωτικών φορέων παροχής υπηρεσιών υγείας με ασφαλιστικές εταιρείες, τα οποία βασίζονται στο Capitation. Η ιατρική αποζημίωση στο σύστημα Υγείας σήμερα Στον δημόσιο τομέα η ιατρική αποζημίωση ορίζεται βάσει μηνιαίας αντιμισθίας και δεν συνδέεται με στοιχεία, ποιότητας (quality) και σχέσης ποιότητας τιμής (value). Ο ιατρός σήμερα στον ιδιωτικό τομέα, προσφέρει τίς γνώσεις του, την εμπειρία του, και την αξιοπιστία του, αναλαμβάνει την ευθύνη για τη θεραπεία του ασθενούς είτε χειρουργικά είτε χωρίς χειρουργείο, αναλαμβάνει την ιατρο-νομική ευθύνη πού του αναλογεί για κάθε ασθενή, και είναι συνήθως εκείνος πού οδηγεί στο συγκεκριμένο ιδιωτικό θεραπευτήριο τον ασθενή που τον εμπιστεύεται για την υγεία του. Στις μορφές αποζημίωσης υπηρεσιών υγείας πού βασίζονται στο Capitation, πολλές φορές πρέπει ο ιατρός να ακολουθήσει το θεραπευτήριο στο οποίο είναι ασφαλισμένος ο ασθενής. NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ 15

16 επαγγελματικά Εικ. 2 Να φέρουμε τον ιατρό στο κεντρο των αποφάσεων για την ιατρικη αποζημίωση Αντί αυτών ο ιατρός συνήθως όχι μόνο δεν ορίζει αλλά και δεν γνωρίζει την αποζημίωσή του. Πρέπει να τη μάθει μέσω του Ιδιωτικού θεραπευτηρίου ή/και της Ιδιωτικής ασφαλιστικής εταιρείας, η οποία ασφαλίζει τον ασθενή του. Συνήθως του κοινοποιείται το ποσόν που άλλοι έχουν προσδιορίσει για αυτόν, εβδομάδες ή και μήνες μετά τη νοσηλεία του ασθενούς του. Εξαιτίας αυτού, ο ιατρός (πλην, ίσως, κάποιων ελαχίστων εξαιρέσεων ιατρών πού διακινούν μεγάλο αριθμό ασθενών) είναι εντελώς απαξιωμένος μέσα στο σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας. Η ιατρική αποζημίωση σήμερα για τον ιατρό πού εργάζεται στον ιδιωτικό τομέα ετερο-καθορίζεται από τη συμφωνία μεταξύ του ιδιωτικού θεραπευτηρίου και της ιδιωτικής ασφάλειας του ασθενούς. Ετσι οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες έρχονται σε συνεννόηση με τα ιδιωτικά θεραπευτήρια και συμφωνούν τιμές-πακέτα για τούς ασφαλισμένους τους. Στη δε μορφή αποζημίωσης Capitation, τα ιδιωτικά θεραπευτήρια/μην (Μονάδες Ημερήσιας Νοσηλείας), προσφέρουν με πολύ συμπιεσμένο κόστος υπηρεσίας υγείας πού βασίζονται ΜΟΝΟ σε αριθμό ασθενών ανά χρονική περίοδο. Μέσα σε αυτόν τον κυκεώνα του ανταγωνισμού των αποζημιώσεων, η ιατρική αποζημίωση δεν έχει καμμία αντιπροσώπευση αφού ετερο-καθορίζεται ως υπόλοιπο, αφού πρώτα εξασφαλιστούν οι αποζημιώσεις για το ιδιωτικό θεραπευτήριο (κατά το δοκούν του ιδίου του θεραπευτηρίου). Το τοπίο αυτό είναι εξαιρετικά θολό για την ιατρική αποζημίωση, πολλώ δε μάλλον όταν πρόκειται για μορφές αποζημίωσης τύπου Capitation, τα οποία εσχάτως σχεδόν μονοπωλούν την αγορά στα νέα ασφαλιστικά συμβόλαια. Ο λόγος και ο ρόλος του Πανελληνίου Ιατρικού Συλλόγου (ΠΙΣ), ο οποίος θα έπρεπε να εκπροσωπεί τον ιατρό, απουσιάζει παντελώς. Προτάσεις Χρειάζεται, λοιπόν, μια μεταρρύθμιση στο θέμα αυτό, μεταρρύθμιση νομική αλλά και μεταρρύθμιση νοοτροπίας, ώστε να εξασφαλιστούν ισορροπημένοι ρόλοι μέσα στο σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας. Ετσι θα πρέπει να θεσπιστεί νόμος, ώστε ο ΠΙΣ να εκπροσωπεί τον κάθε ιατρό για κάθε μορφή ιατρικής αποζημίωσης μέσα σέ όλα τα συστήματα παροχής υπηρεσιών υγείας. Ετσι δεν θα ορίζεται καμμία ιατρική αμοιβή για καμμία ιατρική πράξη, χωρίς τη σύμφωνη γνώμη του ΠΙΣ (Εικόνα 2). Για να επιτευχθεί αυτό χρειάζεται να γίνουν στοχευμένα βήματα: Η ιατρική αποζημίωση θα πρέπει να βασίζεται στην «κατά πράξη και περίπτωση» θεραπεία. Σε αυτό το μοντέλο θα πρέπει να ενσωματωθούν στοιχεία quality and value, τα οποία θα καθορίζουν την τελική διαμόρφωση της ιατρικής αποζημίωσης. Θα χρειαστεί να οριστούν από τον ΠΙΣ, ειδικές επιτροπές από ιατρούς και οικονομολόγους οι οποίες, αξιοποιώντας συγκεκριμένα κριτήρια, θα ορίσουν τις ιατρικές αμοιβές ανά ειδικότητα, και ανά περίπτωση ασθενείας και νοσηλείας. Αυτό το project είναι ζωτικής σημασίας για κάθε ειδικότητα και κάθε ιατρό στην πατρίδα μας και θα πρέπει να αποτελέσει τομή στον εξορθολογισμό της ιατρικής αποζημίωσης. Σήμερα η ιατρική αποζημίωση καθορίζεται αυθαίρετα και απουσία του ιατρού, από μη ιατρικούς (και μάλιστα με «αντίθετα» οικονομικά συμφέροντα) παράγοντες, δηλ. τα ιδιωτικά θεραπευτήρια/μην και τις ασφαλιστικές εταιρείες. Είναι θεμελιώδους σημασίας και πλέον αδήριτης ανάγκης για το ιατρικό λειτούργημα, να έχει λόγο ο ιατρός για τη δική του αμοιβή. Το σημερινό ρεύμα, διαμορφώνει επαγγελματικές συνθήκες για τον ιατρό χωρίς τον ιατρό. Το σημερινό καθεστώς διαμορφώνει ραγδαία συνθήκες ώστε ο ιατρός να μετατραπεί σε φτηνό και αναλώσιμο υπάλληλο των ιδιωτικών θεραπευτηρίων/μην ή και να αποκλειστεί παντελώς από αυτά. Η επιχειρούμενη απαξίωση πρέπει να απαντηθεί με περισσότερη επαγγελματική ενότητα και συνοχή, με περισσότερη παραγωγική εγρήγορση και όλων των ιατρών και όλων των ιατρικών συλλόγων. Αυτή η ενότητα και εγρήγορση πρέπει να εκφραστεί με ανάληψη πρωτοβουλιών από τον ΠΙΣ για την αλλαγή του θεσμικού πλαισίου των ιατρικών αμοιβών. Τώρα. Βιβλιογραφία ALTERNATIVE PAYMENT MODEL (APM) FRAMEWORK Final White Paper Written by: Alternative Payment Model Framework and Progress Tracking (APM FPT) Work Group For Public Release Version Date: 1/12/2016https://hcp-lan.org/ workproducts/apm-whitepaper-total.pdf Effects of Health Care Payment Models on Physician Practice in the United States, by Mark W. Friedberg, Peggy G. Chen, Chapin White, Olivia Jung, Laura Raaen, Samuel Hirshman, Emily Hoch, Clare Stevens, Paul B. Ginsburg, Lawrence P Casalino, Michael Tutty, Carol Vargo, Lisa Lipinski, RAND corporation, html 16 NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

17 Με άλλο õûíáμάτι «Λίγες και μία νύχτες» Σκέφτηκα με την έναρξη του καλοκαιριού να σας συστήσω έναν αγαπημένο συγγραφέα, τον Ισίδωρο Ζουργό και το νέο του μυθιστόρημα Λίγες και μία νύχτες (εκδ. Πατάκη, σελ. 573). Για το φως και το σκοτάδι Το κείμενο αυτό έχει πρόθεση να συστήσει το καινούριο μυθιστόρημα του Ισίδωρου Ζουργού, το όγδοο κατά σειρά. Ο τίτλος με τη συνδρομή μιας μικρής ημισελήνου στο εξώφυλλο στρέφει τους συνειρμούς του αναγνώστη σε τοπία των παραμυθιών της Ανατολής. Στη φωτογραφία διακρίνεται μία ομάδα κοριτσιών με λευκά φορέματα και στεφάνια στα μαλλιά ενώ στο βάθος δεσπόζει ένας πύργος, ο οποίος και επιτείνει την ατμόσφαιρα ενός κόσμου απόμακρου, σχεδόν μυθικού. Κι όμως αυτός ο κόσμος δεν είναι τόσο μακρινός όπως φαντάζεται κανείς αρχικά. Βρισκόμαστε στη Θεσσαλονίκη του 1933, ο πύργος πίσω από τα παιδιά είναι το Chateau mon Bonheur, ο πύργος της Ευτυχίας μου ή αλλιώς οι Κόκκινοι Πύργοι, όπως το αποκαλούσαν για δεκαετίες. Είμαστε στην περιβόητη συνοικία των Εξοχών, στα ανατολικά της Θεσσαλονίκης, στην περιοχή την οποία σήμερα διασχίζει η πολύβουη λεωφόρος Βασιλίσσης Ολγας. Το Λίγες και μία νύχτες διαδραματίζεται κατά ένα μεγάλο μέρος σε αυτήν την ονειρική συνοικία, όπου σήμερα σώζονται κάποιες λίγες επαύλεις ανάμεσα στις πολυκατοικίες της αντιπαροχής. Ο Λευτέρης Ζεύγος, ο κύριος χαρακτήρας του βιβλίου, γεννιέται το 1898 στη συνοικία των Εξοχών σε ένα φτωχόσπιτο δίπλα στη θάλασσα. Γιος ενός κηπουρού και μιας Γαλλίδας εργάτριας, γνωρίζει από νωρίς την πόλη που τον περιβάλλει πουλώντας στους δρόμους της εφημερίδες. Ο κόσμος που κινείται είναι η κοσμοπολίτικη Θεσσαλονίκη των αρχών του 20ού αιώνα με τις οξυμένες αντιθέσεις. Ο Λευτέρης βαδίζει καθημερινά αρκετά χιλιόμετρα φορτωμένος έναν αυτοσχέδιο σάκο γεμάτο εφημερίδες, που εκδίδονται σε πέντε διαφορετικές γλώσσες, τις οποίες και πουλάει από το λιμάνι το γεμάτο εμπορεύματα και ετερόκλητα πλήθη ως την άλλη άκρη της πόλης, στην αριστοκρατική συνοικία των Εξοχών. Πέτρος Ράσογλου Χειρουργός Οφθαλμίατρος Επίτιμος Πρόεδρος ΕΕΕΦΔΧ επικοινωνία: Εκεί ανάμεσα σε καταπράσινους κήπους υψώνονται επιβλητικές επαύλεις χτισμένες με έναν σύμμεικτο αρχιτεκτονικό ρυθμό. Κάποιες μέρες της βδομάδας ο Λευτέρης βοηθάει τον πατέρα του, σκάβει και περιποιείται αυτούς τους κήπους χαζεύοντας έναν κόσμο γεμάτο λευκοντυμένες υπηρέτριες, βλοσυρούς αμαξάδες, σωματοφύλακες αλλά και τους ίδιους τους άρχοντες των επαύλεων με τα σκληρά λευκά κολάρα και τα οθωμανικά φέσια. Παρατηρεί όμως και τις γυναίκες και τις κόρες τους με τα πλατύγυρα καπέλα, τις δαντέλες, τα γάντια, τις ομπρέλες, τις βεντάλιες. Ολο αυτό το πανόραμα είναι η εικόνα ενός κόσμου στον οποίον δεν ανήκει αλλά υπάρχει δίπλα του καταχρηστικά ως ο γιος ενός εργάτη. Σε αυτόν τον κόσμο θα φτάσει ο έκπτωτος σουλτάνος Αβδούλ Χαμίτ ο Β τον Απρίλιο του 1909 και θα εγκλειστεί σε μια μεγαλοπρεπή έπαυλη. Οι λίγες θαυμαστές νύχτες του μικρού γιου του κηπουρού έχουν ξεκινήσει. Στα χρόνια που θα ακολουθήσουν ο Λευτέρης Ζεύγος θα εξελιχθεί σε έναν απηνή κυνηγό του πλούτου και της κοινωνικής ανόδου. Στο μεταξύ ο καιρός περνάει και η Θεσσαλονίκη αλλάζει χέρια. Ο αιώνας ξεδιπλώνεται ως πολύπτυχο. Αποβίβαση των συμμαχικών στρατευμάτων της Αντάντ στη Θεσσαλονίκη στα 1915, Εθνικός Διχασμός, η Ελλάδα κομμένη στα δύο. Στα 1917 η χώρα εισέρχεται στον μεγάλο πόλεμο και κατόπιν συνεχίζει με την ελληνική εκστρατεία στην Ουκρανία στα Η Ευρώπη του μεσοπολέμου, ο μεγαλέμπορος όπλων Βασίλι Ζαχάρωφ, η μικρασιατική καταστροφή. Οι σοσιαλιστικές ιδέες, που είχαν ξεκινήσει πρόωρα στη Θεσσαλονίκη στις απαρχές του αιώνα με τη Φεντερασιόν, τώρα εξαπλώνονται και απειλούν τα θεμέλια του παλαιού κόσμου. Το μυθιστόρημα παρακολουθώντας τα γεγονότα της εποχής περιγράφει τη ζωή ενός ανθρώπου ο οποίος περιπλανιέται σε τόπους πολλούς και κρύβεται από τον φόβο της εξουσίας αλλά και απ τον ίδιο του τον εαυτό: Παρίσι, Μασσαλία, Αμβέρσα, Πειραιάς, Θεσσαλονίκη, κυρίως αυτή. Καθώς ο αιώνας προχωράει γεννάει εξελίξεις. Η άνοδος του ναζισμού στην Ευρώπη, ο δεύτερος μεγάλος πόλεμος, η Θεσσαλονίκη της Κατοχής, το ολοκαύτωμα της ισραηλιτικής κοινότητας, τα μεταπολεμικά χρόνια της ερημιάς. NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ 17

18 Με άλλο μάτι Το μυθιστόρημα πραγματεύεται πέρα από τις μεταμορφώσεις μιας πόλης, τις αντοχές του έρωτα στις πληγές του χρόνου, τις επιπτώσεις μιας ρευστής ταυτότητας, την αναζήτηση της ευτυχίας, την τυφλότητα αλλά και αναρωτιέται για το πώς γεννιέται ένα μυθιστόρημα καθώς αβίαστα μέσα από τις σελίδες του μας οδηγεί στα μυστικά τις γραφής. Το βιβλίο είναι πλούσιο από περιστατικά οφθαλμολογικού ενδιαφέροντος έως λεπτομέρειες αρχιτεκτονικής, αλλά και συναντήσεις με διάσημα πρόσωπα της νεοελληνικής πεζογραφίας. Κλείνω την παρουσίασή μου με δύο μόνο από τα πολλά αποσπάσματα που θα ήθελα να παραθέσω. Οταν ο Λευτέρης κρυφοκοίταξε για πρώτη φορά μεσ απ τη χαραμάδα, ξεχώρισε μόνο την πλάτη του Αβδούλ Χαμίτ και τον λευκό του σβέρκο που μοιαζε με της σουπιάς το κόκαλο. Ηταν ασκεπής και είχε γυρισμένη την πλάτη στην ανοιχτή πόρτα με το κεφάλι του λίγο γερμένο. Στο γυμνωμένο του κρανίο ο γιος του κηπουρού παρατήρησε άσπρες ανασηκωμένες τρίχες - τους στήμονες των γηρατειών. Σελ. 53 Αυτή ήταν η πρώτη απ τις γόρτινες νύχτες της ζωής του. Μέχρι τότε, σε κείνο το εργοστάσιο είχε αξιωθεί μόνο ημέρες, αλλά ο πόλεμος άλλαξε όλο τον γαλαξία και το φεγγάρι έγινε ήλιος κι ο ήλιος φεγγάρι. Ζούσε πια τα βράδια στο υφαντουργείο, σα να ήταν η ψυχή του Γιούγκερμαν που περιφερόταν πέρα δώθε, σαν εκείνη την κουκουβάγια που γέννησε την προηγούμενη άνοιξη στην τρύπα της στέγης. Σελ NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

19 Συνέδρια õûíá Ιούλιος 2-4, Palais des Congrès, Paris, France 2nd International MaculArt Meeting Website: 3-5, Petros Nomikos Conference Centre, Φηρά, Σαντορίνη 15th Aegean Retina Meeting Website: Αύγουστος 31, Institute of Mathematics, Oxford, UK 43rd Annual Meeting of the European Paediatric Ophthalmological Society Website: Σεπτέμβριος 7-10, CCIB Barcelona, Spain 17th EURETINA Congress Tel: Fax: euretina@euretina.org Website: 16, Αμφιθέατρο Μεγάρου Καρατζά, Αθήνα Φθινοπωρινή Ημερίδα της ΕΕΕΦΔΧ «Απεικονιστικές μέθοδοι πρόσθιου ημιμορίου» Τηλ: info@hsioirs.org Website: , Acropolis, Nice XXth Congress EVER 2017 Tel: Fax: ever@ever.be Website: Οκτωβρίου 2017 Estrel, Berlin, Germany DOG German Ophthalmology internationally Phone: +49 (0) Fax.: +49 (0) birgit.mele@dog.org Website: Οκτώβριος 6-8, Radon Plaza Hotel, Sarajevo, Bosnia and Herzegovina 5th Congress of ophthalmologists in Federation BiH - 14th SEEOS (South East European Ophthalmology Society) Tel: Fax: info@pro-optimus.com Website: 6-7, FIL International Fair of Lisbon, Portugal 8th EuCornea Congress Tel: Fax: eucornea@eucornea.org Website: , FIL - International Fair of Lisbon, Portugal XXXV Congress of the ESCRS Tel: Fax: escrs@escrs.org Website: 13, New Cap Event Center, Paris, France 3rd European Congress on Ophthalmic Imaging: From Theory to Current Practice Tel: Fax: contact@vuexplorer.fr Website: , Olympus Terra Boutique Hotel, Λάρισα Ετήσια Επιστημονική Διημερίδα της Ο.Ε.Κ.Ε. Τηλ: Fax: info@conferre.gr Website: Νοέμβριος 11-14, Ernest N. Morial Convention Center, New Orleans, Louisiana AAO Annual Meeting Tel.: Fax: meetings@aao.org Website: Δεκέμβριος 1-2, Mediterranean Beach Hotel, Λεμεσός, Κύπρος 8o Ετήσιο Συνέδριο της Οφθαλμολογικής Εταιρείας Κύπρου τηλ m.varnava@suncaredmc.com.cy 8 10, Kuala Lumpur Convention Centre, Malaysia 11th Asia-Pacific Vitreo-Retina Society Congress (APVRS) Tel: (852) Fax: (852) secretariat@apvrs.org Website: Φεβρουάριος 9-11, Sava Centar, Belgrade, Serbia 22nd ESCRS Winter Meeting Tel: Fax: escrs@escrs.org Website: Μάρτιος 1-4, Athens Hilton Hotel, Αθήνα 32o Διεθνές Συνέδριο της Ελληνικής Εταιρείας Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής Τηλ: info@hsioirs.org Website: NEEΣ OΦΘAΛMOXEIPOYPΓIKEΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ 19

20