Οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Σ. Μιχαήλ Νεφρολόγος ΓΝ Λαϊκό

Transcript

1 Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Σ. Μιχαήλ Νεφρολόγος ΓΝ Λαϊκό

2 Σύνδρομο χαρακτηριζόμενο από ταχεία μείωση (ώρες έως εβδομάδες) του ρυθμού σπειραματικής διήθησης και κατακράτηση των αζωτούχων προϊόντων του μεταβολισμού* *Ουρία, κρεατινίνη Δείκτες νεφρικής λειτουργίας στην κλινική πράξη

3 Καταστάσεις που συνοδεύονται από αύξηση της ουρίας ή της κρεατινίνης Ουρίας Κρεατινίνης Πρόσληψη πρωτεϊνών Έγχυση αμινοξέων Αιμορραγία πεπτικού Καταβολικές καταστάσεις χωρίς Ν.Α Κορτικοστεροειδή, τετρακυκλίνες Απελευθέρωση από τους μύς Απέκκριση από τα εγγύς εσπ. σωληνάρια* Ψευδής (Jaffe αντίδραση)** *σιμετιδίνη, τριμεθοπρίμη,κατιόντα **κετόνες, κεφαλοσπορίνες, μεθανόλη, ισοπροπυλική αλκοόλη

4

5

6 Ταξινόμηση ΟΝΑ ανάλογα με τη βαρύτητα RIFLE Criteria Risk: κρεατ. κατά 1.5 φορά, GFR κατά 25% ρυθμός διούρησης < 0.5ml/h για 6 ώρες Injury: κρεατ. κατά 2 φορές, GFR κατά 50% ρυθμός διούρησης < 0.5ml/h για 12 ώρες Failure: κρεατ. κατά 3 φορές, GFR κατά 75% ρυθμός διούρησης < 0.5ml/h για 24 ώρες Loss: Πλήρης απώλεια νεφρ. Λειτουργίας για > 4 εβδομάδες ESDR: Πλήρης απώλεια νεφρ. Λειτουργίας για > 3 μήνες

7 Ασθενής με βαρειά ΟΝΑ Πρώτη ημέρα κρεατινίνης: από 1-1.5mg% * Δεύτερη ημέρα Κρεατινίνη: 2.5mg% ** Τρίτη ημέρα Κρεατινίνη: 3.5mg% *** *risk Καμμία μεταβολή **injury στη βαρύτητα της ΟΝΑ ***failure

8 Οξεία Νεφρική Βλάβη AKI (Acute Kidney Injury) Απότομη απόλυτη κρεατιν. 0.3 mg%* κρεατινίνης 50%** Ολιγουρία < 0.5mL/h για > 6 ώρες*** *risk, **injury, ***failure Loss και ESRD: πρόγνωση

9 Νεφρική λειτουργία Παροχή αίματος μέσω των νεφρικών αρτηριών και των κλάδων τους στα σπειράματα Σχηματισμός υπερδιηθήματος στα σπειράματα και ροή στα σωληνάρια Επαναρρόφηση και απέκκριση διαλυτών ουσιών και νερού στα σωληνάρια Τελικό σωληναριακό υγρό (ούρα) Νεφρική πύελος, ουρητήρες, ουροδόχος κύστη, ουρήθρα

10 Ταξινόμηση ΧΝΑ ανάλογα με την υποκείμενη διαταραχή Προνεφρική 55-60* Παρεγχυματική 35-40* Μετανεφρική 5* % *Στο γενικό πληθυσμό

11 Προνεφρική ΟΝΑ Απόλυτη μείωση δραστικού όγκου αίματος Αιμορραγία Υπογκαιμία Σχετική μείωση όγκου αίματος* Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Μη αντισταθμιζόμενη κίρρωση ήπατος Συστηματική αγγειοδιαστολή Φάρμακα, σήψη, αναφυλαξία Νεφρική αγγειοσύσπαση Νορεπινεφρίνη, εργοταμίνη, HRS, σήψη, υπερασβεστιαιμία Φάρμακα επηρεάζοντα τη νεφρική αυτορύθμιση Αναστολείς ΜΕΑ, NSAIDS Απόφραξη ή στένωση νεφρικής αρτηρίας *Ανεπαρκής δραστικός αρτηριακός όγκος αίματος

12 Παρεγχυματική ΟΝΑ Αγγεία Αγγειίτιδες Κακοήθης υπέρταση Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο Σπειράματα Οξεία ΣΝεφρίτιδα Διάμεσος ιστός Οξεία διάμεση νεφρίτιδα Φάρμακα Σωληνάρια Οξεία σωληναριακή νέκρωση

13 Οξεία σωληναριακή νέκρωση * Ισχαιμία Τοξίνες Εξωγενείς Ενδογενείς - Αντιβιοτικά - Αιμοσφαιρινουρία -Σκιαγραφικά μυοσφαιρινουρία - Πλατίνη - Ενδοσωληναριακή - Οργανικοί διαλύτες καθίζηση πρωτεϊνών - Δηλητήρια - Ελεύθερες, - Τοξίνες μικροβίων ελαφρές αλύσεις - NSAIDS - Ενδοσωληναριακή - Καθίζηση κρυστάλλων καθίζηση κρυστάλλων - Ουρικό,Οξαλικά *Συνώνυμη της ΟΝΑ

14 Συχνότητα οξείας νεφρικής ανεπάρκειας Γενικός Πληθυσμός / πληθ./έτος Νοσοκομειακοί Ασθενείς / ασθ./έτος Τελευταία 15ετία Σταθερή Αύξηση

15 Συχνότητα ΟΝΑ σε διάφορες καταστάσεις Ήπια ΟΝΑ % Βαρειά (κρεατ <3mg%) (κρεατ >5mg%) Εισαγωγές σε Γεν.Νοσοκομείο Εισαγωγές σε ΜΕΘ Εγχειρήσεις ανοικτής καρδιάς Κοιλιακό ανεύρυσμα Επείγον Προγραμματισμένο Σοβαρός τραυματισμός Αμινογλυκοσίδες

16 Αίτια ΟΝΑ σε νοσοκομειακούς ασθενείς (Σύνολο περιπτώσεων: 748*) % Οξεία Σωληναριακή νέκρωση 45 Προνεφρική 21 Οξεία επί χρονίας 13** Αποφρακτική ΟΝΑ 10 Σπειραματονεφρίτιδα/αγγειίτιδα 4 Οξεία διάμεση νεφρίτιδα 2 Αθηροεμβολική νόσος 1 *Χειρουργικοί ασθενείς : 40-60% **Οξεία σωληναριακή νέκρωση προνεφρική

17 ΟΝΑ οφειλόμενη μόνο σε οξεία σωληναριακή νέκρωση Παράγοντες Επίπτωση (%) Υπόταση 74 Σήψη 31 Φάρμακα 25 Αιμοσφαιρινουρία και Μυοσφαιρνουρία 22 Αφυδάτωση 35 Περισσότεροι του ενός Παράγοντες 64 * Χειρουργικοί ασθενείς : > 60 %

18 ΟΝΑ σε μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις στους πνεύμονες που ενεπλάκησαν με αναπνευστική ανεπάρκεια (Σύνολο ασθενών 89) Επίπτωση ΟΝΑ : >50 % Θνητότητα : 80 % Θνητότηα χωρίς ΟΝΑ : 11 % Παράγοντες Αιμορραγία Σήψη Καρδιογενές shock Υπόταση Φάρμακα

19 ΟΝΑ σε επεμβάσεις στην καρδιά Επίπτωση Στεφανιαίο bypass : 0,1 % Εγχειρήσεις ανοικτής καρδιάς : 5 10 %* Κρεατινίνη < 3mg : 5 20 % Κρεατινίνη > 5 mg : 2 5 % * Συνάρτηση του χρόνου εξωσωματικής κυκλοφορίας

20 ΟΝΑ σε επεμβάσεις χειρουργικής αποκατάστασης ανευρυσμάτων κοιλιακής αορτής* Επείγουσα επέμβαση Κρεατινίνη < 3mg % : % Κρεατινίνη > 5mg % : %** Προγραμματισμένη επέμβαση Κρεατινίνη < 3mg % : 5 10 % Κρεατινίνη > 5mg % : 2-5 % *Σημαντικότερος παράγοντας Χρόνος νεφρικής ισχαιμίας **Θνητότητα : μέχρι 75 % Τελικό ΧΝΑ : 15 %

21 ΟΝΑ σε πολυτραυματίες ΟΝΑ Επίπτωση % Κρεατινίνη < 3mg % : 10-20% Κρεατινίνη > 5mg % : 3-5% Αίτια Υποογκαιμία Σήψη Καρδιογενές shock Αναπνευστική ανεπάρκεια Ραβδομυόλυση

22 Ραβδομυόλυση και ΟΝΑ Επίπτωση Όλοι οι ασθενείς : 50 % Τραυματική ραβδομυόλυση : 75 % Μη τραυματική ραβδομυόλυση: 25 %

23 Έγκαυμα και ΟΝΑ Επίπτωση ΟΝΑ : % Αίτια Υπογκαιμία Ραβδομυόλυση Σήψη Αντιβιοτικά Επιφάνεια εγκαύματος : >15 % επιφάνειας σώματος

24 Νεφροταξική ΟΝΑ - Επίπτωση Αμινογλυκοσίδες 10-20% Σκιαγραφικά Φυσιολογική νεφρική λειτουργία 0% Ήπια-μέτρια ΧΝΑ 4-14% Ήπια-μέτρια ΧΝΑ-ΣΔ 9-38% Βαρειά ΧΝΑ (κρεατ. 4-5mg%) 50% Στεφανιογραφία % Cisplatin Μέχρι και 50%

25 ΟΝΑ σε διάφορες χώρες Χώρα Χειρουργικό τραύμα Αιτιολογία Μαιευτικά Ν. Αφρική Γκάνα Φάρμακα Ινδία 8,1 24,1 67,8 Ταϋλάνδη ,5 Σιγκαπούρη ,5 USA 56,9 7,5 35,5 Μ.Βρεττανία 53,8 23,5 22,7

26 Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια Οξεία σωληναριακή νέκρωση* Συχνότερη Χειρουργικοί ασθενείς Συντριπτική πλειοψηφία Η λελογισμένη χρήση φαρμάκων μειώνει τη συχνότητα * ισχαιμία

27 Ισχαιμική Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια Διαδοχικές φάσεις Προνεφρική Έναρξη Επέκταση Διατήρηση Αποκατάσταση Ιστολογικές αλλοιώσεις Εξάλειψη και απώλεια του κροσσωτού επιθηλίου των εγγύς εσπειραμένων σωληναρίων Τμηματική απώλεια σωληναριακών κυττάρων Περιοχές (εστιακά) διάτασης των εγγύς σωληναρίων Κύλινδροι στα άπω και αθροιστικά σωληνάρια Περιοχές κυτταρικής αναγέννησης* *Φάση αποκατάστασης

28 Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας δυσανάλογη Βαρύτητας ιστολογικών αλλοιώσεων

29 Παράγοντες που μειώνουν τη σπειραματική διήθηση παρά τις ελάσσονες ιστολογικές αλλοιώσεις Σωληνάρια από διαφορετικούς νεφρώνες καταλήγουν στο ίδιο αθροιστικό σωληνάριο Ενεργοποίηση του σωληναριοσπειραματικού feedback μηχανισμού Σύσπαση προσαγωγού αρτηριδίου σπειραματικής διήθησης Backleak σωληναριακού υγρού Αγγειακή συμφόρηση των περισωληναριακών τριχοειδών στον εξωτερικό μυελό με συσσώρευση λευκοκυττάρων Διαταραχή τοπικά της νεφρικής ροής αίματος Απόπτωση στα εγγύς και άπω σωληνάρια

30

31 Short duration of acute renal failure after aneurysm surgery

32 Διαφορική διάγνωση ΟΝΑ Κλινικά στοιχεία Ρυθμός διούρησης Χρώμα ούρων Μικροσκοπική εξέταση ούρων Βιοχημική ανάλυση ούρων Απεικονιστικές μέθοδοι Θεραπευτικοί/διαγνωστικοί χειρισμοί

33 Κλινικά στοιχεία Διάρκεια νόσου Προδιαθεσικοί παράγοντες Μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις Μεγάλη ηλικία ΣΔ, αθηρωματική νόσος κ.ά. Προϋπάρχουσα νεφρική νόσος Μείωση δραστικού αρτηριακού όγκου αίματος Αιμοδυναμικές μεταβολές Απώλεια αίματος, αιμόλυση Απώλειες υγρών Διάρροιες, έμετοι, πολυουρία Καρδιακή συμβάματα Νεφροτοξίνες Ενδογενείς Εξωγενείς Συστηματικές εκδηλώσεις νόσου Πυρετός Αρθαλγίες, αρθρίτιδα Εξάνθημα Πνευμονικά διηθήματα/αιμοπτύσεις Συμπτώματα από το ουροποιητικό Άλγος Απόφραξη Έμφρακτα Ρυθμός αύξησης κρεατινίνης Σταθερή αύξηση > mg/dL/ημ. Περιοδική διακύμανση

34 Διαφορική διάγνωση ΟΝΑ Ρυθμός διούρησης Ανουρία Αποφρακτική ΟΝΑ Προνεφρική ΟΝΑ Αγγειακή απόφραξη Αμφοτερόπλευρη φλοιώδης νέκρωση Βαρειά υπερπλαστική ΣΝεφρίτιδα ΟΣΝ και ΟΔΝ (σπάνια)* Ολιγουρία Προνεφρική ΟΝΑ Οξεία ΣΝεφρίτιδα Ατελής απόφραξη *Συμμετοχή και άλλων παραγόντων

35 Ρυθμός διούρησης Φυσιολογικός ρυθμός διούρησης* ΟΣΝ από νεφροτοξίνες Ήπια προνεφρική ΟΝΑ ΟΔΝ (συνήθως) Εναλλαγές ολιγουρίας πολυουρίας Αποφρακτική ΟΝΑ ** *Δεν αποκλείει την αποφρακτική ουροπάθεια **Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση

36 Χρώμα ούρων Αίμα Αποφρακτική ΟΝΑ Οξεία ΣΝεφρίτιδα* Αγγειακά συμβάματα Καφέ προς κόκκινο Αιμοσφαιρινουρία Μυοσφαιρινουρία Οξεία ΣΝεφρίτιδα** Πράσινο προς κίτρινο Χολερυθρίνη Μαύρο Μελανίνη *IgA, H-S πορφύρα **Μεταλοιμώδης

37 Μικροσκοπική εξέταση ούρων Φυσιολογικό ίζημα Προνεφρική ΟΝΑ Αποφρακτική ΟΝΑ Καθίζηση ελεύθερων ελαφρών αλύσεων Παθολογικό ίζημα Σπειραματικά ερυθρά, ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι Οξεία ΣΝεφρίτιδα Λευκοκυτταρικοί κύλινδροι, επιθηλιακά κύτταρα Ηωσινοφιλουρία : ΟΔΝ Όχι ηωσινοφιλουρία : ΟΔΝ δεν αποκλείεται Οξεία πυελονεφρίτιδα Σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα, κυτταρικά συγκρίματα, σωληναριακοί κυτταρικοί κύλινδροι ΟΣΝ,ΟΔΝ Κρυσταλλουρία Ενδοσωληναριακή απόφραξη

38 Βιοχημική ανάλυση ούρων Λευκωματουρία Απούσα Προνεφρική ΟΝΑ ΟΣΝέκρωση Ήπια <1g ΟΣΝ, ΟΔΝ Λευκωματινουρία ΟΣΝ, ΟΔΝ Βαρειά Υπερπλαστική ΣΝεφρίτιδα Μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη

39 Βιοχημική ανάλυση ούρων Δείκτες ΟΝΑ* Συμπηκνωτική λειτουργία Προνεφρική Παρεγχυματική Αποφρακτική Ειδικό βάρος >1020 <1010 <1010 Uosm >500 <350 <350 Uosm/Posm >1.3 <1.1 <1.1 GFR κ Σωληναριακη επαναρρόφηση Ουρία: U/P >8 <3 <3 Κρεατινίνη: U/P >40 <20 <20 Ουρία/κρεατινίνη (P) > Σωληναριακή μεταφορά Να UΝα <20 >40 >40 FENa <1 >1 >1 RFI <1 >1 >1 *Εκφράζουν την ακεραιότητα ή μη των νεφρικών σωληναρίων. Αναξιόπιστοι επι λήψεως διουρητικών

40 Απεικονιστικές μέθοδοι στη διερεύνηση της ΟΝΑ Χρησιμότητα ECHO νεφρών Διαφορική διάγνωση ΟΝΑ και ΧΝΑ Διάγνωση αποφρακτικής ΟΝΑ* Έλεγχος βατότητας νεφρικών αρτηριών Σπινθηρογράφημα Triplex Αγγειογραφία *Η απουσία πυελοκαλυκικών διατάσεων δεν αποκλείει την απόφραξη

41 Διαγνωστικοί/θεραπευτικοί χειρισμοί Άμεση αύξηση διούρησης και βελτίωση (αποκατάσταση) νεφρικής λειτουργίας μετά απο αποκατάσταση του δραστικού όγκου αίματος (υγρά, αίμα, κτλ) Προνεφρική ΟΝΑ Αύξηση διούρησης και βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας μετά απο βελτίωση της καρδιακής λειτουργίας (ινότροπα, αντιαρρυθμικά, κ.λ.π) Προνεφρική ΟΝΑ Βελτίωση ή αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας μετά απο διακοπή φαρμακολογικού παράγοντα Αγγειοκινητική ΟΝΑ ΟΔΝ, ΟΣΝ Αποκατάσταση διούρησης και νεφρικής λειτουργίας μετά απο καθετηριασμό της ουροδόχου κύστεως Αποφρακτική ΟΝΑ

42 Επιπλοκές ΟΝΑ Καρδιαγγειακό σύστημα Αναπνευστικο >> Γαστρεντερικο >> Αιμοποιητικό >> Νευρικό >> Λοιμώξεις Βιοχημικές διαταραχές

43 Επιπλοκές ΟΝΑ Καρδιαγγειακό σύστημα (20 60 %) Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια * Αρρυθμίες Έμφραγμα Περικαρδίτιδα ** Ανακοπή *Ολιγουρική ΟΝΑ, μεγάλη ηλικία ** Σπάνια

44 Επιπλοκές ΟΝΑ Αναπνευστικό σύστημα* (20 90 %) Πνευμονικά διηθήματα Λοίμωξη Οίδημα Πλευριτικές συλλογές Αναπνευστική ανεπάρκεια Υποξαιμία ARDS *Απόλυτη συσχέτιση με τη βαρύτητα της ΟΝΑ Σημαντικότατος προγνωστικός παράγοντας

45 Επιπλοκές ΟΝΑ Γαστρεντερικό σύστημα (21 50 %) Ανορεξία, ναυτία, έμετος Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού* Γαστρίτιδα, stress ulcers Μικρή αύξηση αμυλάσης Ίκτερος * Κυρίως σε χειρουργικούς ασθενείς

46 Επιπλοκές ΟΝΑ Αιμοποιητικό σύστημα Αναιμία * : 91 % Αιμορραγική διάθεση : 18 % Λειτουργικές διαταραχές αιμοπεταλίων : 5-20 % Θρομβοπενία, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη ** * Πολυπαραγοντική ** Σχετίζονται περισσότερο με τα αίτια της ΟΝΑ ή άλλες επιπλοκές (π.χ σήψη)

47 Επιπλοκές ΟΝΑ Νευρικό σύστημα * (17 38 %) Λήθαργος, υπνηλία, μυική αδυναμία Σύγχυση, διέγερση, μυοκλονίες, πτερυγοειδής τρόμος Γενικευμένοι τονικοκλονικοί σπασμοί Κώμα * Απαιτείται άμεση αντιμετώπιση

48 Επιπλοκές ΟΝΑ Λοιμώξεις * (28 74 %) Αναπνευστικό Ουροποιητικό Αποστήματα, περιτονίτιδα Σήψη * Σημαντικότατος προγνωστικός παράγοντας

49 Επιπλοκές ΟΝΑ Βιοχημικές διαταραχές Ημερήσια μεταβολή * Μη καταβολικός Καταβολικός Ουρία (mg%) >60 Κρεατινίνη (mg%) < 1.5 > 1.5 Κ (meq/l) < 0.5 > 0.5 HCO3 (meq/l) < 2 2 P (mg %) 0.5 > 1 * Σημαντικότατος παράγοντας Βαρύτητα Αντιμετώπιση

50 Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια Θνητότητα * 6 10 μεγαλύτερη όλων των νοσοκομειακών ασθενών χωρίς ΟΝΑ Η ανάγκη για αντιμετώπιση με αιμοκάθαρση αυξάνει τη θνητότητα Καρδιοχειρουργικοί ασθενείς 14.5 % / 2.1 % Τελικό στάδιο ΧΝΑ Όλοι οι ασθενείς : 5 % Ηλικιωμένοι ασθενείς : 16 % * Τα μεγαλύτερα ποσοστά σε χειρουργικούς ασθενείς

51 Παράγοντες που επηρεάζουν τη θνητότητα Ηλικία Σήψη ARDS Ηπατική ανεπάρκεια Θρομβοπενία Βαρύτητα και διάρκεια ΟΝΑ Ανάγκη για αιμοκάθαρση Θρέψη Υπολευκωματιναιμία Υποχοληστεριναιμία

52 Αντιμετώπιση ΟΝΑ Πρόληψη Συντηρητική αντιμετώπιση Εξωνεφρική κάθαρση

53 Πρόληψη ΟΝΑ Ταυτοποίηση ασθενών υψηλού κινδύνου* Προυπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια Μεγάλη ηλικία Σακχαρώδης διαβήτης Αθηρωματική νόσος Υπέρταση Καρδιακή νόσος Ηπατική ανεπάρκεια Ελαχιστοποίηση της χρήσης νεφροτοξικών φαρμάκων Αποφυγή φαρμάκων που μπορεί να προκαλέσουν νεφρική ισχαιμία Αναστολείς ΜΕΑ, αποκλειστές ΑΤ Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Αγγειοσυσπαστικά φάρμακα Συστηματική εκτίμηση των ασθενών που παίρνουν νεφροτοξικά φάρμακα Συνεχής έλεγχος αιμοδυναμικών παραμέτρων *Κυρίως σε χειρουργικούς ασθενείς

54 Πρόληψη ΟΝΑ Κυρίως σε χειρουργικούς/πολυτραυματίες/ ΜΕΘ Έγκαιρη καρδιοαναπνευστική υποστήριξη Προεγχειρητική ρύθμιση αιμοδυναμικών παραμέτρων Διεγχειρητική ρύθμιση αιμοδυναμικών παραμέτρων Αυξημένη παροχή Ο2 σε βαρειά πάσχοντες Αποφυγή νοσοκομειακής σήψης Τραχειοσωλήνες Αγγειακές προσπελάσεις Καθετήρες

55 Πρόληψη ΟΝΑ σε βαρειά πάσχοντες χειρουργικούς ασθενείς Αρ. ασθενών Αυξημένη παροχή Ο2 ΟΝΑ (%) Θνητότητα (%) Ο2 Ο2 Ο2 Ο

56 Πρόληψη ΟΝΑ Φαρμακολογικοί παράγοντες Διουρητικά της αγκύλης Μανιτόλη Νεφροδιασταλτικά Ντοπαμίνη Κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο Αναστολείς των διαύλων ασβεστίου Fenoldopam καμμία αποδεδειγμένα πρόληψη της ισχαιμικής οξείας σωληναριακής νέκρωσης* *χειρουργικοί ασθενείς

57 Πρόληψη ΟΝΑ Αμινογλυκοσίδες Χορήγηση άπαξ ημερησίως Προσδιορισμός στάθμης φαρμάκων Ευογκαιμία Πειραματικά* Χορήγηση κατιονικών μορίων Verapamil Χορήγηση πολυανιονικών μορίων Ασπαρτικό οξύ Χορήγηση διττανθρακικών Χορήγηση πενικιλλινών (tircacillin) *Δεν συνιστώνται στον άνθρωπο

58 Πρόληψη ΟΝΑ Σκιαγραφικά Ιονικά μονομερή Πολύ υπερωσμωτικά ( mosm/kg) Μη ιονικά μονομερή Υπερωσμωτικά ( mosm/kg) Μη ιονικά διμερή Ισοωσμωτικά (290mosm/kg) Νεφροτοξικότητα Μικρότερη Μη ιονικά ισοωσμωτικά

59 Πρόληψη ΟΝΑ Σκιαγραφικά Χρήση ECHO, Scanning, MRI σε υψηλού κινδύνου ασθενείς Χαμηλή δοσολογία, αποφυγή επανάληψης αυτής εντός ωρών Αποφυγή υποογκαιμίας, μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη Χορήγηση φυσιολογικού ορού/διττανθρακικών Χρήση μη ιονικών ισοωσμωτικών σκιαγραφικών N-Acetylcysteine Αιμοκάθαρση

60 Πρόληψη ΟΝΑ Cisplatin Παράγοντες κινδύνου Υψηλές συγκεντρώσεις πλάσματος (peak) Προηθείσα θεραπεία Προϋπάρχουσα νεφρική νόσος Χορήγηση νεφροτοξικών αντιβιοτικών Αμινογλυκοσίδες Αμφοτερικίνη Β Μεγάλη ηλικία

61 Πρόληψη ΟΝΑ Cisplatin Δοσολογία Φυσιολογικός ορός Ανάλογα της Cisplatin Carboplatin Amifostine Οργανικό θειοφωσφορικό Thiosulfate N-Acetylcysteine Θεοφυλλίνη Γλυκίνη

62 Πρόληψη ΟΝΑ Ενδοσωληναριακή καθίζηση κρυστάλλων Ουρικό Πρόληψη υπερπαραγωγής Μείωση συγκέντρωσης στα ούρα Χορήγηση υγρών Αλκαλοποίηση ούρων Αποφυγή χορήγησης διουρητικών

63 Αντιμετώπιση ΟΝΑ Ασθενής με ΟΝΑ Καταβολικός ολιγουρικός Μη καταβολικός μή ολιγουρικός Επιπλοκές Υπερφόρτωση κυκλοφορίας Υπερκαλιαιμία Βαρειά οξέωση Λοίμωξη Νευρολογικές εκδηλώσεις Αιμορραγία πεπτικού Καρδιακές επιπλοκές Αρρυθμίες περικαρδίτιδα

64 Συντηρητική αντιμετώπιση (ΟΝΑ) Γενικά μέτρα Αναζήτηση αντιμετωπιζόμενης και αντιστρεπτής αιτίας ΟΝΑ Επίτευξη και διατήρηση ευογκαιμίας Προσπάθεια μετατροπής ολιγουρικής σε μη ολιγουρική ΟΝΑ; Ελαχιστοποίηση της χρήσης αγγειακών προσπελάσεων, καθετήρων κλπ Προσαρμογή της δοσολογίας των φαρμάκων ανάλογα με τα επίπεδα της νεφρικής λειτουργίας Προσδιορισμός στάθμης νεφροτοξικών φαρμάκων Έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση λοιμώξεων Επαρκής διατροφή

65 Συντηρητική αντιμετώπιση (ΟΝΑ) Ισοζύγιο υγρών (ευογκαιμία) Πρόσληψη υγρών αποβολής ούρων και εξων. απωλειών Απώλεια ΣΒ λόγω καταβολισμού : 250g/24ωρο Ηλεκτρολύτες και οξεοβασική ισορροπία HCO3 : 15mEq/L K : meq/l Υπασβεστιαιμία : συμπτωματική ή επι χορήγησης HCO3 Υπερφωσφαταιμία

66 Συντηρητική αντιμετώπιση (ΟΝΑ) Μετατροπή ολιγουρικής σε μη ολιγουρική ΟΝΑ ΓΙΑΤΙ???? Μείωση κλινικών και βιοχημικών επιπλοκών Μειωμένη θνητότητα Ευκολότερη αντιμετώπιση

67 Συντηρητική αντιμετώπιση (ΟΝΑ) Μετατροπή ολιγουρικής σε μη ολιγουρική ΟΝΑ * Διουρητικά της αγκύλης ** Συνδυασμός διουρητικών της αγκύλης και ντοπαμίνης ** Κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο** *Ευογκαιμία **Δεν υπάρχουν πειστικές μελέτες αναφορικά με τη βελτίωση της πρόγνωσης της ΟΝΑ ή της μείωσης της θνητότητας

68 Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Χρήση διουρητικών Πρώτες 24 ώρες σε ολιγουρική ΟΝΑ* Πρόληψη εγκατάστασης νέκρωσης επιθηλιακών κυττάρων ουροφόρων σωληναρίων Ξέπλυμα των αποφραγμένων σωληναρίων από κυλίνδρους Εγκατεστημένη οξεία σωληναριακή νέκρωση* Καμία διαφορά Διάρκεια νεφρικής ανεπάρκειας Ανάγκη για HD Βελτίωση επιβίωσης *Πειραματικά **3-5 ημέρες

69 Συντηρητική αντιμετώπιση (ΟΝΑ) Λοιμώξεις* Πρόληψη Αφαίρεση μη απαραίτητων αγγειακών προσπελάσεων και καθετήρων Συχνή αλλαγή αγγειακών προσπελάσεων Αποφυγή κλινοστατισμού, φυσιοθεραπεία Έγκαιρη διάγνωση** Ουροκαλλιέργειες, αιμοκαλλιέργειες Πρώιμη και κατάλληλη θεραπεία Επιλογή, δοσολογία, μικρή διάρκεια *Το συχνότερο αίτιο θανάτου **δύσκολα

70 Αντιμετώπιση ΟΝΑ Εξωνεφρική κάθαρση Δεν υπάρχουν απόλυτοι κανόνες Η πρώιμη HD βελτιώνει τη θνητότητα*, όχι τη πρόγνωση της ΟΝΑ Η έναρξη πρέπει να προηγείται της εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών * Ιδιαίτερα σε χειρουργικούς ασθενείς

71 Ενδείξεις έναρξης αιμοκάθαρσης σε ασθενείς με ΟΝΑ Παρατεινόμενη ολιγουρία/ανουρία Υπερκαλιαιμία (>6.5 meq/l) Βαρειά οξέωση (ph<7) Υπερφόρτωση της κυκλοφορίας Διαταραχές νατρίου (<120mEq/L, >155mEq/L) Κυρίως σε ολιγουρικούς ασθενείς Ουραιμική εγκεφαλοπάθεια Περιφερική νευροπάθεια/μυοπάθεια Ουραιμική περικαρδίτιδα Υπερθερμία Υπερδοσολογία αφαιρούμενων με την HD φαρμάκων

72

73

74

75

76

77

78