OΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ BΛΑΒΗ. Νεφρολογική Κλινική και Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού Γ.Ν.Α Λαϊκό. Κυριακή Κολοβού

Transcript

1 OΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ BΛΑΒΗ Νεφρολογική Κλινική και Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού Γ.Ν.Α Λαϊκό Κυριακή Κολοβού

2 Οξεία Νεφρική Βλάβη Ορισμός Οξεία & αιφνίδια έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας (ώρες ή ημέρες), με συνέπεια κατακράτηση αζωτούχων προϊόντων του μεταβολισμού, διαταραχή ρύθμισης εξωκυττάριου όγκου, οξεοβασικής ισορροπίας & ηλεκτρολυτών. Έκβαση: Πλήρης ή μερική αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας ή εξέλιξη σε ΧΝΝ τελικού σταδίου (ΧΝΝΤΣ)

3 Η κρεατινίνη ορού (SCr) ως δείκτης εκτίμησης του GFR Τελικό προϊόν μυϊκού καταβολισμού Απέκκριση από νεφρούς Φθηνή, ευρέως διαδεδομένη εξέταση Δεν αποτελεί ιδανικό δείκτη νεφρικής λειτουργίας Διηθείται ελεύθερα στο σπείραμα Έκκρινεται από το σωληνάριο (10-40% της Cr ούρων, αυξάνεται σε ΧΝΝ) Παραγωγή κρεατινίνης: συσχέτιση με μυϊκή μάζα Μη αξιόπιστος δείκτης σε απώλεια μυϊκής μάζας ηλικία, υποθρεψία, χρόνια νοσήματα, ακρωτηριασμός (!) του GFR παρά την σταθερή scr

4 Σε σταθερές συνθήκες Καμπύλη συσχέτισης Cr με GFR : υπερβολή μικρές μεταβολές scr μεγάλες μεταβολές GFR

5 Υπολογιζόμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης Estimated GFR (egfr) βάσει εξισώσεων - Cockcroft Gault CrCl: (140- ηλικία) x Σωματικό Βάρος 72 x κρεατινίνη ορού ( : x 0,85) - MDRD formula (Cr, ηλικία, φύλο, φυλή) Αξιόπιστη σε GFR< 60 ml/min - CKD-EPI formula (Cr, ηλικία, φύλο, φυλή) Αξιόπιστη και σε GFR >60 ml/min

6 Η κρεατινίνη ορού (SCr) ως δείκτης εκτίμησης του GFR Πρόσθετοι περιορισμοί σε ΟΝΒ Σε αρχικά στάδια υποεκτίμηση της βαρύτητας της ΟΝΒ Αδυναμία εκτίμησης ασθενών σε ΑΙΜΚ Διαφορετικοί ορισμοί ΟΝΒ με βάση διαφορετικά όρια τιμών κρεατινίνης ορού

7 Διαγνωστικά κριτήρια ΟΝΒ Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI) Κριτήρια RIFLE -3 επίπεδα βαρύτητας ανάλογα με μεταβολές SCr ή GFR ή διούρησης Κίνδυνος-Βλάβη-Ανεπάρκεια - 2 προγνωστικοί δείκτες έκβασης Απώλεια & ανάγκη ΑΙΜΚ, ΧΝΝΤΣ Καλή συσχέτιση κριτηρίων RIFLE με πρόγνωση ΟΝΒ

8 Διαγνωστικά κριτήρια ΟΝΒ Κριτήρια RIFLE

9 Διαγνωστικά κριτήρια ΟΝΒ Κριτήρια AKIN Τα 3 στάδια (Risk, Injury, Failure) των κριτηρίων RIFLE Τροποποίηση - Χαμηλότερο όριο κρεατινίνης για τη διάγνωση του αρχικού σταδίου ( διαγνωστικής ευαισθησίας) - Βραχύτερο χρονικό διάστημα επιδείνωσης (48 ώρες)

10 Διαγνωστικά κριτήρια ΟΝΒ Σταδιοποίηση κατά KDIGO 2012 Στάδιο Κρεατινίνη ορού Διούρηση 1 1,5-1,9 την αρχική τιμή ή αύξηση 0,3 mg/dl <0,5 ml/kg/ώρα για 6-12 ώρες 2 2-2,9 την αρχική τιμή <0.5mL/kg/ώρα για 12 ώρες 3 3 την αρχική τιμή, ή αύξηση της SCr 4 mg/dl ή έναρξη θεραπείας υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας ή στους ασθενείς< 18 ετών, μείωση του egfr<35 ml/kg /1,73m 2 <0,3mL/kg/ώρα για 24 ώρες ή ανουρία για 12 ώρες

11 Επιδημιολογία ΟΝΒ

12 Επιδημιολογία ΟΝΒ Μεγάλη διακύμανση επίπτωσης και επιπολασμού ΟΝΒ στις μελέτες Διαφορές ορισμού (> 35 διαφορετικοί ορισμοί ΟΝΒ) Κρεατινίνη, egfr, συχνά άγνωστο baseline κρ? Ολιγουρία (προηγηθείσα χρήση διουρητικών?) Ανάγκη ΑΙΜΚ Διαφορές στον πληθυσμό των μελετών

13 Επιδημιολογία ΟΝΒ 1% των νέων εισαγωγών στο νοσοκομείο 7-18% των ασθενών που νοσηλεύονται % βαρέως πασχόντων ασθενών Ανάγκη ΑΙΜΚ κατά τη νοσηλεία: 5-10% 30-70% εισαγωγών σε ΜΕΘ 5%: εξωνεφρική κάθαρση στην εισαγωγή Susantitaphong P et al, Clin J Am Soc Nephrol 2013 Xu G at al, J Nephrol Brivet FG et al, Crit Care Med. 1996

14 Επιδημιολογία ΟΝΒ Επίπτωση ΟΝΒ Μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις Αντιβιοτικά Καρδιολογικές / καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις Κύηση Επίπτωση ΟΝΒ Μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων Αντιικά, χημειοθεραπευτικά ΜΣΑΦ, αμεα Σε έδαφος ΧΝΝ : 42% Σε μεγάλες ηλικίες

15 Αιτιολογία / Κατάταξη ΟΝΒ Παθοφυσιολογικός μηχανισμός ΟΝΒ

16 Παράγοντες αναγκαίοι για τη διατήρηση φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας - Παροχή αίματος στους νεφρούς - Ακεραιότητα νεφρικού παρεγχύματος - αγγεία - σπειράματα - σωληνάρια - διάμεσος ιστός - Ελεύθερη ροή ούρων

17 - Προνεφρική ΟΝΒ Κατάταξη ΟΝΒ ανάλογα με την υποκείμενη διαταραχή Μειωμένη παροχή αίματος στους νεφρούς με δομικά και λειτουργικά ανέπαφους νεφρώνες - Ενδογενής / Ενδονεφρική ΟΝΒ Συμβάματα που προσβάλλουν - Αγγεία - Σπειράματα -Νεφρικά σωληνάρια -Διάμεσος ιστός - Μετανεφρική (αποφρακτική) ΟΝΒ Κώλυμα στη δίοδο των ούρων

18 ONΒ Προνεφρική 25-60% Ενδογενής/ Ενδονεφρική 35-70% Μετανεφρική 20% Αγγειακή βλάβη Οξεία Σπειραματο νεφρίτιδα Οξεία Σωληναριακή Νέκρωση 80-90% Οξεία Διάμεση Νεφρίτιδα

19 Προνεφρική ΟΝΒ Αίτια Συστηματικής παροχής αίματος Ενδαγγειακού όγκου (αιμορραγία, εγκαύματα, διάρροιες, διουρητικά) Καρδιακής παροχής (ΟΕΜ, ΣΚΑ, Βαλβιδοπάθειες, Μυοκαρδιοπάθειες, Πνευμονική Υπέρταση) Συστηματική αγγειοδιαστολή (σήψη, ηπατική ανεπάρκεια) Εκλεκτική νεφρική ισχαιμία (αμφοτερόπλευρα) Στένωση νεφρικής αρτηρίας Φάρμακα (α-μεα, ΜΣΑΦ) Comprehensive Clinical Nephrology, Kieran N, Brady HR, 2 nd edition

20 Προνεφρική ΟΝΒ - Παθοφυσιολογία ενδαγγειακού όγκου, καρδιακής παροχής, αγγειοδιαστολή Ενεργοποίηση κεντρικών ογκοϋποδοχέων Αγγειοτασίνη ΙΙ Νορεπινεφρίνη ΑDH Νεφρική αγγειοσύσπαση ( παροχής σε ζωτικά όργανα) Νεφρική αυτορρύθμιση ( αγγειοδιαστολή προσαγωγού αρτηριδίου / αγγειοσύσπαση απαγωγού) Άρση αντιρρόπησης GFR Comprehensive Clinical Nephrology, Kieran N, Brady HR, 2 nd edition

21 Προνεφρική ΟΝΒ Παθοφυσιολογία Νεφρική Αυτορρύθμιση Σε ΑΠ mmHg 1. Αγγειοδιαστολή προσαγωγού αρτηριδίου (μεταφορά συστηματικών πιέσεων στο σπείραμα) Δράση αγγειοδιασταλτικών PG 2. Αγγειοσύσπαση απαγωγού αρτηριδίου (διατήρηση δραστικής ενδοσπειραματικής πίεσης διήθησης) Αγγειοτασίνη ΙΙ Σε εμμένουσα ΑΠ<80mmHg Άρση αντιρρόπησης

22 Ενδογενής / Ενδονεφρική ΟΝΒ - Αίτια 1. Σωληνάριο (Οξεία Σωληναριακή Νέκρωση) 2. Διάμεσος ιστός (Οξεία Διάμεση Νεφρίτιδα) 3. Σπειράματα 4. Αγγεία

23 Οξεία σωληναριακή νέκρωση (ΟΣΝ) Αιτιολογία ΟΣΝ 1. Ισχαιμία (παράταση νεφρικής υποάρδευσης) 2. Νεφροτοξικοί παράγοντες (εξωγενείς / ενδογενείς) Ιστολογία ΟΣΝ - Νέκρωση σωληναριακών επιθηλιακών κυττάρων (10-15%) - Αποκόλληση σωληναριακών κυττάρων - Απόφραξη σωληναρίων από συγκρίμματα/κυλίνδρους

24 ΟΣΝ από τοξίνες - Αίτια Εξωγενείς τοξίνες -Αντιβιοτικά (αμινογλυκοσίδες) -Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη -Σκιαγραφικά -Χημειοθεραπευτικά -Αμφοτερικίνη Β -Κρύσταλλοι (πενταμιδίνη, σουλφοναμίδες, acyclovir) Ενδογενείς τοξίνες -Ραβδομυόλυση (μυοσφαιρινουρία) -Πολλαπλούν μυέλωμα ( αλυσίδες) -Τumor lysis syndrome (ουρικό οξύ) -Αιμόλυση (αιμοσφαιρινουρία)

25 Στάδια ΟΣΝ 1. Αρχικό στάδιο Αγγειοκινητικές διαταραχές που οδηγούν σε μείωση της νεφρικής αιμάτωσης (ισχαιμία) με αποτέλεσμα προνεφρική αζωθαιμία μείωση του ενδοκυττάριου ΑΤΡ κυτταρική βλάβη από οξειδωτικό stress. 2. Στάδιο εγκατάστασης της βλάβης Διέγερση υπαρχόντων κυττάρων (δενδριτικά, μακροφάγα, ενδοθηλιακά-επιθηλιακά κύτταρα) προφλεγμονώδης κατάσταση. Προσκόλληση φλεγμονωδών κυττάρων σε διεγερμένα ενδοθηλιακά κύτταρα των περισωληναριακών τριχοειδών της μυελώδους μοίρας Περαιτέρω επιδείνωση υποξίας και σωληναριακής βλάβης

26 Στάδια ΟΣΝ 3. Στάδιο λύσης αποκατάσταση επιθηλιακών κυττάρων σωληναρίων μέσω επαναδιαφοροποίησης προϋπαρχόντων κυττάρων εγκατάστασης και διαφοροποίησης αιμοποιητικών κυττάρων διαφοροποίησης προϋπαρχόντων αρχέγονων νεφρικών κυττάρων 4. Στάδιο αποκατάστασης Προοδευτική αποκατάσταση διούρησης/ νεφρικής λειτουργίας

27 ΟΣΝ από αμινογλυκοσίδες ΟΣΝ συχνή επιπλοκή, cr κατά 0,5-1mg/dl σε 10-20% Μηχανισμός: Άθροιση στο νεφρικό φλοιό μέσω επαναρρόφησης και αποθήκευσης στο εγγύς σωληνάριο. Σπάνια διαταραχές λειτουργίας του άπω σωληναρίου (πολυουρία, υπομαγνησιαιμία) Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο νεφροτοξικότητας 1. Διάρκεια θεραπείας ( συνήθως ΟΝΒ μετά 7 μέρες αγωγή) 2. Συνυπάρχουσα νεφρική ισχαιμία (υποογκαιμία, ηλικιωμένοι ασθενείς) 3. Συνυπάρχουσα σήψη ( ενδοτοξιναιμία) 4. Συγχορήγηση άλλων νεφροτοξικών παραγόντων (βανκομυκίνη) 5. Ηπατική ανεπάρκεια, ΚΑ 6. Δοσολογία 7. Σχήμα χορήγησης

28 ΟΣΝ από αμινογλυκοσίδες Κλινική πορεία / Πρόγνωση ONΒ συνήθως μη ολιγουρική Επάνοδος κρεατινίνης στα αρχικά επίπεδα σε περίπου 3 εβδομάδες μετά διακοπή Μη αντιστρεπτή ΟΝΒ σπάνια (<1%)

29 ΟΝΒ από μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα Ισχαιμική ΟΝΒ ( PG) (ΟΣΝ) Οξεία διάμεση νεφρίτιδα (ΟΔΝ) Νεφρωσικό σύνδρομο (MCD) Αυτόματη ύφεση εβδομάδες- μήνες Βιοψία νεφρού? Θετική επίδραση κορτικοστεροειδών?

30 ΟΣΝ μετά από ιωδιούχα σκιαγραφικά ΟΣΝ από σκιαγραφικές ουσίες Παροδική, ήπια, υποκλινική, αντιστρεπτή σε 3-5 μέρες Μηχανισμοί -Ισχαιμία Έκλυση νεφρικών αγγειοσυσπαστικών (ενδοθηλίνη, αδενοσίνη) ή/και παρεμπόδιση έκλυσης αγγειοδιασταλτικών (PG, NO-) -Τοξική δράση στο σωληνάριο (ελεύθερες ρίζες Ο 2 ) Επίπτωση Μεγάλη απόκλιση ( 0-50%) Κλινικά σημαντική επίπτωση όχι τόσο συχνή. Συνηθέστερα αν συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου

31 ΟΣΝ από σκιαγραφικές ουσίες Παράγοντες κινδύνου Υποκείμενη ΧΝΝ με SCr > 1,5 mg/dl ή egfr < 60ml/min Διαβητική νεφροπάθεια με XNN, KA Πολλαπλούν μυέλωμα Υψηλή δόση σκιαγραφικού Ωσμωτικότητα σκιαγραφικού

32 ΟΣΝ από σκιαγραφικές ουσίες Πρόληψη Αντιμετώπιση Γενικά μέτρα - Χρήση εναλλακτικών διαγνωστικών εξετάσεων (U/S, MRI) σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. - Αποφυγή συνυπάρχουσας υποογκαιμίας ή ταυτόχρονης χορήγησης ΜΣΑΦ, α-μεα, ARB - Χρησιμοποίηση χαμηλότερης δυνατής δόσης σκιαγραφικού - Aποφυγή επανεξέτασης μετά βραχύ μεσοδιάστημα.

33 Οξεία διάμεση νεφρίτιδα (ΟΔΝ) Αιτιολογία - Φάρμακα - Λοιμώδεις παράγοντες Κλινικοεργαστηριακά - Cr - Πυρετός - Εξάνθημα - Ηωσινοφιλία - Γ. Ούρων: άσηπτη πυουρία, κύλινδροι, ηωσινοφιλουρία,λ<1g/dl Ιστολογία - Οίδημα διάμεσου ιστού - Διήθηση από Τ-λεμφο- μονοκύτταρα

34 Σπειραματονεφρίτιδες & ΟΝΒ Συχνότερα Μεταλοιμώδης (μεταστρεπτοκοκκική) Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων με βαρύ νεφρωσικό σύνδρομο Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (υπερπλαστική ΣΝ) Αγγειίτιδες (αντι-gbm, ANCA)

35 ΟΝΒ ΑΠΟ ΦΑΡΜΑΚΑ Α. Προνεφρική ΟΝΒ ΜΣΑΦ, κυκλοσπορίνη, (ισχαιμική) Tacrolimus, α-μεα, Σκιαγραφικά Β. Νεφρική ΟΝΒ Οξεία σωληναριακή νέκρωση (ΟΣΝ) Αμινογλυκοσίδες, Αμφοτερικίνη Β, Cisplatin, Βανκομυκίνη Οξεία διάμεση νεφρίτιδα (ΟΔΝ) Πενικιλλίνες, Σουλφοναμίδες Σιπροφλοξασίνη, Κεφαλοσπορίνες, ΟΝΒ από βλάβη σε άπω+ αθροιστικά Απόφραξη νεφρικών σωληναρίων Ασυκλοβίρη από κρυστάλλους Τριαμτερένη, Λίθιο Γ.Αποφρακτική (μετανεφρική) Απόφραξη ουρητήρα από νέκρωση θηλής Αναλγητικά Στραγγαλισμός ουρητήρα λόγω οπισθοπεριτοναικης ίνωσης Μεθυσεργίδη

36 Μετανεφρική ΟΝΒ -Αίτια Πύελος - Ουρητήρες - Ενδοαυλική απόφραξη (λίθοι, όγκοι, πήγματα, πύον, μυκητίαση, νέκρωση θηλής) - Εξωαυλική απόφραξη (οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση, κακοήθειες) Ουροδόχος κύστη (λίθοι, πήγματα, όγκοι, νευρογενής κύστη, υπερτροφία / κακοήθεια προστάτη) Ουρήθρα (στενώματα, φίμωση)

37 Διαγνωστική προσέγγιση ΟΝΒ

38 Εκτίμηση ασθενούς με ΟΝΒ Ενδείξεις πρόσφατης έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας Αναζήτηση πιθανών αιτιολογικών παραγόντων από το ιστορικό Εκτίμηση της επάρκειας νεφρικής παροχής αίματος - Κατάσταση όγκου υγρών - Καρδιαγγειακή λειτουργία - Νεφραγγειακή κατάσταση

39 Ενδείξεις πρόσφατης έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας Πρόκειται πράγματι για ΟΝΒ; Πρόσφατος φυσιολογικός εργαστηριακός έλεγχος - Αίμα - Ούρα Απουσία κλινικών εκδηλώσεων ΧΝΝ Μέγεθος νεφρών - U/S νεφρών - α/α ΝΟΚ

40 Εκτίμηση ασθενούς με ΟΝΒ Αιτιολογία? Καταγραφή πιθανών νεφροτοξικών παραγόντων - Εξωγενών - Ενδογενών Αναζήτηση εξωνεφρικών εκδηλώσεων νόσου /εξέταση κατά συστήματα Ανάλυση ούρων - Ποσότητα / ρυθμός διούρησης - Γενική ούρων, Μικροσκοπική ανάλυση ούρων (ίζημα) - Βιοχημικοί δείκτες ούρων Απεικονιστική διερεύνηση ουροποιητικού Βιοψία νεφρού

41 Εκτίμηση ασθενούς με ΟΝΒ Ρυθμός Διούρησης Φυσιολογικός ρυθμός διούρησης ΟΣΝ από αμινογλυκοσίδες Ήπια προνεφρική ΟΝΒ ΟΔΝ Ολιγουρία (<500 ml/24h) /Ανουρία (< ml/24h) Προνεφρική ΟΝΒ Οξεία ΣΝ Αποφρακτική ουροπάθεια Αιφνίδια Ανουρία Αγγειακή απόφραξη Φλοιώδης νέκρωση

42 Βιοχημικοί δείκτες ούρων ΔΔ Προνεφρικής ΟΝΒ/ ΟΣΝ Προνεφρική ΟΝΒ ΟΣΝ BUN / PCr > 20 / 1 20 / 1 Ωσμωτικότητα ούρων >500 mosm/ kg <350 mosm/ kg Na+ ούρων < 10 meq / lt > meq / lt FENa UNa PCr < 1 % > 2 % UCr Pna

43 Διερεύνηση ΟΝΒ: Απεικονιστικές μέθοδοι - ΔΔ ΟΝΒ και ΧΝΝ U/S νεφρών (επιμήκης άξονας νεφρών, πάχος φλοιού) -Διάγνωση αποφρακτικής ουροπάθειας U/S α/α ΝΟΚ (λιθίαση) - Έλεγχος βατότητας νεφρικών αγγείων Σπινθηρογράφημα DTPA Τriplex νεφρικών αγγείων Aγγειογραφία (ΜRA, επεμβατική)

44 Διερεύνηση ΟΝΒ: Βιοψία νεφρού Ενδείξεις - Ασαφές ιστορικό - Παρουσία στοιχείων σπειραματικής ή διάμεσης βλάβης - Παρατεινόμενη ΟΝΒ - Διάγνωση συστηματικής νόσου

45 Πρόληψη ΟΝΒ

46 Βιοδείκτες και ΟΝΒ Στόχος: Πρώιμη διάγνωση πριν την της κρ ή τη του GFR Δευτερογενής πρόληψη, πριν την εγκατάσταση της βλάβης Βιοδείκτες βλάβης NGAL: neutrophil gelatinase-associated lipocalin KIM-1: kidney injury molecule-1 Βιοδείκτες νεφρικής λειτουργίας Cystatin C (πλάσμα) IL-18 Cystatin C (urine) LFABP: liver-type fatty acid binding protein

47 Πρόληψη ΟΝΒ Αναγνώριση ασθενών υψηλού κινδύνου Πρόληψη νεφροτοξικότητας φαρμάκων / παραγόντων σε ασθενείς υψηλού κινδύνου Ένυδάτωση, χορήγηση «νεφροπροστατευτικών» (επιλεκτικά)

48 Πρόληψη ΟΝΒ Πρόληψη στο αρχικό στάδιο, πριν την εγκατάσταση ΟΣΝ 1. Αναγνώριση ασθενών υψηλού κινδύνου Αναγνώριση συχνότερων αιτίων ΟΣΝ λόγω παράτασης ισχαιμίας Μείζονα χειρουργική επέμβαση καρδιοχειρουργική - μεταμοσχεύσεις ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής Σήψη Βαριά υποογκαιμία Παγκρεατίτιδα

49 Πρόληψη ΟΝΒ 2. Πρόληψη νεφροτοξικότητας φαρμάκων Αποφυγή συνδυασμού νεφροτοξικών φαρμάκων Χορήγηση νεφροτοξικών φαρμάκων: προσαρμογή δόσεων στη νεφρική λειτουργία Διακοπή αμεα, ΜΣΑΦ Ειδικά μέτρα

50 Πρόληψη ΟΝΒ Πρόληψη νεφροτοξικότητας αμινογλυκοσιδών 1. Επιλογή της λιγότερο νεφροτοξικής 2.Προσαρμογή δόσεων στη νεφρική λειτουργία 3. Μέτρηση επιπέδων 4. Διάρκεια θεραπείας <7-10 μέρες Πρόληψη νεφροτοξικότητας Ιωδιούχων σκιαγραφικών 1.Χρήση μη ιονικών ιωδιούχων σκιαγραφικών 2. Ελάχιστη δυνατή δόση, κατά προτίμηση <10ml 3. Αποφυγή επανεξετάσεων σε σύντομα μεσοδιαστήματα(<48-72 ώρες) Προφυλακτική χορήγηση Αντιοξειδωτικών παραγόντων? Αύξηση εξωκυττάριου όγκου Χορήγηση iv N/S 0.9% χορήγηση NaHCO3 χορήγηση NAC?

51 Πρόληψη ΟΝΒ 3.Ρύθμιση του όγκου των υγρών-ενυδάτωση Διατήρηση ευογκαιμίας: Αποφυγή / διόρθωση αφυδάτωσης Είδος υγρών υποκατάστασης Προτιμώνται τα κρυσταλλοειδή (N/S,RingersLactate, NaHCO3) Αύξηση εξωκυττάριου όγκου Αποτελεσματική ΜΟΝΟ στην πρόληψη ΟΣΝ πριν από έκθεση σε ιωδιούχα σκιαγαρφικά cisplatin αμφοτερικίνη β

52 Πρόληψη ΟΝΒ 4. Χορήγηση φαρμακευτικών παραγόντων 1. Διουρητικά της αγκύλης 2. Dopamine 3. Fenoldopam 4. N-Acetyl-Cysteine (NAC) 5. Atrial Natriouretic Peptide (ANP) 6. Insoulin-Growth-Factor-1 (IGF1) ΟΧΙ αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα ΟΥΤΕ στην πρόληψη εγκατάστασης ΟΣΝ ΟΥΤΕ στην κλινική πορεία ΟΥΤΕ στην έκβαση εγκατεστημένης ΟΣΝ από ισχαιμία

53 Αντιμετώπιση ΟΝΒ

54 Επιπλοκές ΟΝΒ - Υπερφόρτωση κυκλοφορίας - Υπερκαλιαιμία - Οξέωση - Λοίμωξη/ σήψη - Ουραιμία νευρολογικές εκδηλώσεις περικαρδίτιδα αιμορραγία ΓΕ έμετοι

55 Γενικά υποστηρικτικά μέτρα ασθενή με ΟΝΒ 1. Φαρμακευτική αγωγή (συνδυασμοί, προσαρμογή δόσεων) 2. Σίτιση (Υπερθερμιδικές παρεντερική σίτιση ή 15-20kcal/Kg/d για 3-5 μέρες και μετά 20-25kcal/Kg/d)? 3.Χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής (LMWH)

56 Μπορεί η υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας να καθυστερήσει την αποκατάσταση της ΟΣN? ΟΧΙ

57 Υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας σε ΟNΒ 1. Πότε 2. Ποια μέθοδος υποκατάστασης 3. «Δόση» κάθαρσης 4. Είδος μεμβράνης ΑΙΜΚ

58 Πότε θα πρέπει να ξεκινά η ΑΙΜΚ? : έναρξη υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας «αργά» για αντιμετώπιση απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών ή προχωρημένων συμπτωμάτων και σημείων ουραιμίας : καθιέρωση «προληπτικής» έναρξης θεραπείας υποκατάστασης : έναρξη αιμοκάθαρσης «πρώιμα» φαίνεται να σχετίζεται με καλύτερη επιβίωση των ασθενών

59 Πότε θα πρέπει να ξεκινά η ΑΙΜΚ? Μεγάλη ετερογένεια μεταξύ των μελετών, διαφορές στα καταληκτικά σημεία, στους ορισμούς, στη βαρύτητα της κλινικής κατάστασης των ασθενών και στην επιλογή της μεθόδου υποκατάστασης

60 Πότε πρέπει να ξεκινάει αιμοκάθαρση ο ασθενής με ΟΝΒ? ΕΓΚΑΙΡΑ Προτείνεται Κ> που δε βελτιώνεται ΡΗ< 7.2 που δε βελτιώνεται Θετικό ισοζύγιο υγρών και αναγκών σε οξυγόνο ΠΑΡΑ ΤΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

61 Υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας σε ΟNB Πότε θα πρέπει να ξεκινά η ΑΙΜΚ? Απόλυτες Ενδείξεις ΑΙΜΚ σε ΟΝΒ - Υπερφόρτωση κυκλοφορίας - Υπερκαλιαιμία - Μεταβολική οξέωση - Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας / ουραιμία

62 Υπερφόρτωση κυκλοφορίας απειλητική για τη ζωή μη ανταποκρινόμενη στα διουρητικά ολιγοανουρία βαριά καρδιακή ανεπάρκεια Υπερκαλιαιμία απειλητική για τη ζωή με ΗΚΓ αλλοιώσεις ταχεία ιστική καταστροφή/ υπερκαταβολικός ασθενής καλιοσυντηρητικά διουρητικά (Aldactone) ολιγοανουρία Μεταβολική οξέωση (ph<7.2) ΑΜΕΣΗ / ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ EΝΑΡΞΗ ΑΙΜΚ

63 Πότε θα πρέπει να ξεκινά η ΑΙΜΚ? ΠΡΙΝ Την εμφάνιση σοβαρών κλινικών εκδηλώσεων ουραιμίας Νευρολογικές εκδηλώσεις Περικαρδίτιδα Αιμορραγική διάθεση ΑΜΕΣΗ / ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ EΝΑΡΞΗ ΑΙΜΚ

64 Υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας σε ΟNB Ποια μέθοδος υποκατάστασης ΠΕΡΙΟΔΙΚΗ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ / Intermittent Haemodialysis (IHD) Dialysis (Ι-HD) Isolated ultrafiltration (Ι-IU) ΣΥΝΕΧΕΙΣ ΜΕΘΟΔΟΙ /Continous Renal Replacement Therapies(CRRT) Continous Haemodialysis (C-HD) Continous Haemofiltration (C-HF) Continous Haemodiafiltration(C-HDF) Slow Continous Ultrafitration (SC-UF)

65 Πρόγνωση / Έκβαση ΟΝΒ

66 Αιτία ΟΝΒ Πρόγνωση ΟΝΒ: Παράγοντες Παροδική και αντιστρεπτή ΟΝΒ Προσβολή και ανεπάρκεια και άλλων οργάνων Βαρύτητα νεφρικής βλάβης Ασθενής κρεατινίνη ορού ολιγουρία / διάρκεια ανάγκη ΑΙΜΚ ηλικία Επιπλοκές (σήψη) υποκείμενη νόσος, συννοσηρότητες

67 Πρόγνωση / Έκβαση ΟΝΒ Νεφρική επιβίωση Επιβίωση ασθενών Τα τελευταία χρόνια έχει γίνει αλλαγή της επιδημιολογίας της ΟΝΒ με αποτέλεσμα μείωση στη θνητότητα των ασθενών αλλά και αύξηση των ασθενών με ΤΣΧΝΝ μετά ΟΝΒ

68 Πρόγνωση / Έκβαση ΟΝΒ ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΠΙΒΙΩΣΗ Διάρκεια ΟΣΝ Συνήθης διάρκεια:7-21 μέρες Καταστάσεις ΟΣΝ με ταχεία αποκατάσταση Μετά από χειρουργείο ανευρύσματος κοιλιακής αορτής κάτωθεν της έκφυσης των νεφρικών αρτηριών:1-3 μέρες Μετά από χορήγηση ιωδιούχων σκιαγραφικών Καταστάσεις ΟΣΝ με βραδεία αποκατάσταση Σήψη σε συνδυασμό με αιμοδυναμική αστάθεια ή/και χορήγηση νεφροτοξικών παραγόντων

69 Έκβαση ΟΝΒ Κίνδυνος θανάτου x 5,5-6,5 σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς ΟΝΒ Θνητότητα 45-70%

70 Πρόγνωση / Έκβαση ΟΝΒ ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΠΙΒΙΩΣΗ Προϋπάρχουσα ΧΝΝ Μετά επεισόδιο ΟΝΒ, ο σχετικός κίνδυνος ασθενή με προϋπάρχουσα ΧΝΝ για ανάγκη μόνιμης ΑΙΜΚ είναι κατά 30% υψηλότερος.

71 Πρόγνωση / Έκβαση ΟΝΒ ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΠΙΒΙΩΣΗ Βαθμός αποκατάστασης Πλήρης αποκατάσταση:συχνή (60-75%) Βελτίωση και σταθεροποίηση σε νέο επίπεδο κατά 1-1.5mg/dl αυξημένη συγκριτικά με το προηγούμενο Μη αντιστρεπτή ΟΣΝ συχνότερη σε ασθενείς >65 ετών προυπάρχουσα ΧΝΝ