OΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ BΛΑΒΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΚΠΑ. Χ.Ν. Σκαλιώτη Νεφρολογική Κλινική και Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, ΓΝΑ«Λαϊκό»

Transcript

1 OΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ BΛΑΒΗ Χ.Ν. Σκαλιώτη Νεφρολογική Κλινική και Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, ΓΝΑ«Λαϊκό»

2 Οξεία Νεφρική Βλάβη (ΟΝΒ) Ορισμός / Στάδια ΟΝΒ Επιδημιολογία Αιτιολογία / Κατάταξη ΟΝΒ Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί ΟΝΒ Διαγνωστική προσέγγιση ΟΝΒ Πρόληψη Αντιμετώπιση Πρόγνωση /Έκβαση

3 Ορισμός/Στάδια ΟΝΒ

4 Οξεία Νεφρική Βλάβη Οξεία & αιφνίδια έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας (ώρες ή ημέρες), με συνέπεια κατακράτηση αζωτούχων προϊόντων του μεταβολισμού, διαταραχή ρύθμισης εξωκυττάριου όγκου, οξεοβασικής ισορροπίας & ηλεκτρολυτών. Έκβαση: Πλήρης ή μερική αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας ή εξέλιξη σε ΧΝΝ τελικού σταδίου (ΧΝΝΤΣ)

5 Διαγνωστικά κριτήρια ΟΝΒ Σταδιοποίηση κατά KDIGO 2012 Στάδιο Κρεατινίνη ορού Διούρηση 1 1,5-1,9 την αρχική τιμή ή αύξηση 0,3 mg/dl <0,5 ml/kg/ώρα για 6-12 ώρες 2 2-2,9 την αρχική τιμή <0.5mL/kg/ώρα για 12 ώρες 3 3 την αρχική τιμή, ή αύξηση της SCr 4 mg/dl ή έναρξη θεραπείας υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας ή στους ασθενείς< 18 ετών, μείωση του egfr<35 ml/kg /1,73m 2 <0,3mL/kg/ώρα για 24 ώρες ή ανουρία για 12 ώρες Χρονικό όριο για αύξηση scr 0,3 mg/dl : 48 ώρες Χρονικό όριο για αύξηση scr> 50%: 7 ημέρες

6 Δείκτης εκτίμησης της νεφρικής λειτουργίας σε ONB Κρεατινίνη ορού (scr) Ο GFR χρησιμοποιείται για την προσαρμογή της δόσης των φαρμάκων στη νεφρική λειτουργία

7 Η κρεατινίνη ορού (scr) ως δείκτης εκτίμησης της νεφρικής λειτουργίας σε ONB Πρόσθετοι περιορισμοί σε ΟΝΒ Σε αρχικά στάδια υποεκτίμηση της βαρύτητας της ΟΝΒ Αδυναμία εκτίμησης ασθενών σε ΑΙΜΚ Διαφορετικοί ορισμοί ΟΝΒ με βάση διαφορετικά όρια τιμών κρεατινίνης ορού

8 Επιδημιολογία ΟΝΒ

9 Επιδημιολογία ΟΝΒ Μεγάλη διακύμανση επίπτωσης και επιπολασμού ΟΝΒ στις μελέτες Διαφορές ορισμού (> 35 διαφορετικοί ορισμοί ΟΝΒ) Κρεατινίνη, egfr,συχνά άγνωστο baseline Cr? Ολιγουρία (προηγηθείσα χρήση διουρητικών?) Ανάγκη ΑΙΜΚ Διαφορές στον πληθυσμό των μελετών

10 Επιδημιολογία ΟΝΒ 1% των νέων εισαγωγών στο νοσοκομείο 7-18% των ασθενών που νοσηλεύονται % βαρέως πασχόντων ασθενών Ανάγκη ΑΙΜΚ κατά τη νοσηλεία: 5-10% 30-70% εισαγωγών σε ΜΕΘ 5%: εξωνεφρική κάθαρση στην εισαγωγή Susantitaphong P et al, Clin J Am Soc Nephrol 2013 Xu G at al, J Nephrol Brivet FG et al, Crit Care Med. 1996

11 Επιδημιολογία ΟΝΒ Επίπτωση ΟΝΒ Μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις Αντιβιοτικά Καρδιολογικές / καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις Κύηση Επίπτωση ΟΝΒ Σηπτική καταπληξία Μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων Φάρμακα Προϋπάρχουσα ΧΝΝ : 42% Μεγάλη ηλικία

12 Αιτιολογία / Κατάταξη ΟΝΒ Παθοφυσιολογικός μηχανισμός ΟΝΒ

13 Παράγοντες αναγκαίοι για τη διατήρηση φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας - Παροχή αίματος στους νεφρούς - Ακεραιότητα νεφρικού παρεγχύματος - αγγεία - σπειράματα - σωληνάρια - διάμεσος ιστός - Ελεύθερη ροή ούρων

14 Κατάταξη ΟΝΒ ανάλογα με την υποκείμενη διαταραχή - Προνεφρική ΟΝΒ Μειωμένη παροχή αίματος στους νεφρούς με δομικά και λειτουργικά ανέπαφους νεφρώνες - Ενδογενής / Ενδονεφρική ΟΝΒ Συμβάματα που προσβάλλουν - Αγγεία - Σπειράματα -Νεφρικά σωληνάρια -Διάμεσος ιστός - Μετανεφρική (αποφρακτική) ΟΝΒ Κώλυμα στη δίοδο των ούρων

15 ONΒ Προνεφρική 25-60% Ενδογενής/ Ενδονεφρική 35-70% Αγγειακή βλάβη Οξεία Σπειραματο νεφρίτιδα Μετανεφρική 20% Οξεία Σωληναριακή Νέκρωση 80-90% Οξεία Διάμεση Νεφρίτιδα

16 Προνεφρική ΟΝΒ Αίτια Συστηματικής παροχής αίματος Ενδαγγειακού όγκου (αιμορραγία, εγκαύματα, διάρροιες, διουρητικά) Καρδιακής παροχής (ΟΕΜ, ΣΚΑ, Βαλβιδοπάθειες, Μυοκαρδιοπάθειες, Πνευμονική Υπέρταση) Συστηματική αγγειοδιαστολή (σήψη, ηπατική ανεπάρκεια) Εκλεκτική νεφρική ισχαιμία (αμφοτερόπλευρα) Στένωση νεφρικής αρτηρίας Φάρμακα (α-μεα, ΜΣΑΦ) Comprehensive Clinical Nephrology, Kieran N, Brady HR, 2 nd edition

17 Προνεφρική ΟΝΒ - Παθοφυσιολογία Eνδαγγειακού όγκου, Kαρδιακής παροχής, Aγγειοδιαστολή Ενεργοποίηση κεντρικών ογκοϋποδοχέων Αγγειοτασίνη ΙΙ Νορεπινεφρίνη ΑDH Νεφρική αγγειοσύσπαση ( παροχής σε ζωτικά όργανα) Νεφρική αυτορρύθμιση ( αγγειοδιαστολή προσαγωγού αρτηριδίου / αγγειοσύσπαση απαγωγού) Άρση αντιρρόπησης GFR Comprehensive Clinical Nephrology, Kieran N, Brady HR, 2 nd edition

18 Προνεφρική ΟΝΒ Παθοφυσιολογία Νεφρική Αυτορρύθμιση Σε ΑΠ mmHg 1. Αγγειοδιαστολή προσαγωγού αρτηριδίου (μεταφορά συστηματικών πιέσεων στο σπείραμα) Δράση αγγειοδιασταλτικών προσταγλανδινών 2. Αγγειοσύσπαση απαγωγού αρτηριδίου (διατήρηση δραστικής ενδοσπειραματικής πίεσης διήθησης) Αγγειοτασίνη ΙΙ Σε εμμένουσα ΑΠ<80mmHg Άρση αντιρρόπησης GFR

19 Προνεφρική ΟΝΒ - Παθοφυσιολογία Ανεπάρκεια /Άρση του φυσιολογικού μηχανισμού αντιρρόπησης

20 Ενδογενής / Ενδονεφρική ΟΝΒ - Αίτια 1. Σωληνάριο (Οξεία Σωληναριακή Νέκρωση) 2. Διάμεσος ιστός (Οξεία Διάμεση Νεφρίτιδα) 3. Σπειράματα 4. Αγγεία

21 Οξεία σωληναριακή νέκρωση (ΟΣΝ) Αιτιολογία ΟΣΝ 1. Ισχαιμία (παράταση νεφρικής υποάρδευσης) 2. Νεφροτοξικοί παράγοντες (εξωγενείς / ενδογενείς) Ιστολογία ΟΣΝ - Νέκρωση σωληναριακών επιθηλιακών κυττάρων (10-15%) - Αποκόλληση σωληναριακών κυττάρων - Απόφραξη σωληναρίων από συγκρίμματα/κυλίνδρους

22 ΟΣΝ από τοξίνες - Αίτια Εξωγενείς τοξίνες -Αντιβιοτικά (αμινογλυκοσίδες) -Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη -Σκιαγραφικά -Χημειοθεραπευτικά -Αμφοτερικίνη Β -Κρύσταλλοι (πενταμιδίνη, σουλφοναμίδες, acyclovir) Ενδογενείς τοξίνες -Ραβδομυόλυση (μυοσφαιρινουρία) -Πολλαπλούν μυέλωμα (αλυσίδες) -Τumor lysis syndrome (ουρικό οξύ) -Αιμόλυση (αιμοσφαιρινουρία)

23 Οξεία Σωληναριακή Νέκρωση

24 Φυσιολογικό σωληνάριο-διάμεσος χώρος

25 Ισχαιμική σωληναριακή βλάβη με απώλεια της ψηκτροειδούς παρυφής του ΕΕΣ. Αξιοσημείωτη σωληναριακή διάταση.

26 Οξεία διάμεση νεφρίτιδα (ΟΔΝ) Αιτιολογία - Φάρμακα - Λοιμώδεις παράγοντες Κλινικοεργαστηριακά - Cr - Πυρετός - Εξάνθημα - Ηωσινοφιλία - Γ. Ούρων: άσηπτη πυουρία, κύλινδροι, ηωσινοφιλουρία, Λεύκωμα <1g/24ωρο Ιστολογία - Οίδημα διάμεσου ιστού - Διήθηση από Τ-λεμφο- μονοκύτταρα

27 Οξεία διάμεση νεφρίτιδα (ΟΔΝ)

28 Σπειραματονεφρίτιδες & ΟΝΒ Συχνότερα Αγγειίτιδες (αντι-gbm, ANCA) Μεταλοιμώδης Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων με βαρύ νεφρωσικό σύνδρομο Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (υπερπλαστική ΣΝ)

29 Μετανεφρική ΟΝΒ -Αίτια Πύελος - Ουρητήρες - Ενδοαυλική απόφραξη (λίθοι, όγκοι, πήγματα, πύον, μυκητίαση, νέκρωση θηλής) - Εξωαυλική απόφραξη (οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση, κακοήθειες) Ουροδόχος κύστη (λίθοι, πήγματα, όγκοι, νευρογενής κύστη, υπερτροφία / κακοήθεια προστάτη) Ουρήθρα (στενώματα, φίμωση)

30 ΟΝΒ & Φάρμακα

31 ΟΣΝ από αμινογλυκοσίδες Cr κατά 0,5-1mg/dl σε 10-20% των ασθενών Μηχανισμός Άθροιση στο νεφρικό φλοιό μέσω επαναρρόφησης και αποθήκευσης στο εγγύς σωληνάριο Παράγοντες κινδύνου 1. Διάρκεια θεραπείας ( συνήθως ΟΝΒ μετά 7 μέρες αγωγή) 2. Συνυπάρχουσα νεφρική ισχαιμία (υποογκαιμία, ηλικιωμένοι ασθενείς) 3. Συνυπάρχουσα μικροβιαιμία 4. Συγχορήγηση άλλων νεφροτοξικών παραγόντων 5. Ηπατική ανεπάρκεια, ΚΑ 6. Δοσολογία 7. Σχήμα χορήγησης (ασφαλέστερη η χορήγηση άπαξ ημερησίως)

32 ΟΣΝ από αμινογλυκοσίδες Κλινική πορεία / Πρόγνωση ONΒ συνήθως μη ολιγουρική Επάνοδος κρεατινίνης στα αρχικά επίπεδα σε περίπου 3 εβδομάδες μετά διακοπή Μη αντιστρεπτή ΟΝΒ σπάνια (<1%)

33 ΟΝΒ από μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα Aναστέλλουν τη σύνθεση των ισοενζύμων της κυκλοοξυγενάσης Ισχαιμική ΟΝΒ (ΟΣΝ) Νεφρικών Προσταγλανδινών Οξεία διάμεση νεφρίτιδα (ΟΔΝ) Σύνθεση λευκοτριενών Νεφρωσικό σύνδρομο (MCD) Αυτόματη ύφεση εβδομάδες- μήνες Βιοψία νεφρού? Θετική επίδραση κορτικοστεροειδών?

34 ΟΣΝ μετά από ιωδιούχα σκιαγραφικά ΟΣΝ από σκιαγραφικές ουσίες Παροδική, ήπια, υποκλινική, αντιστρεπτή σε 3-5 μέρες Μηχανισμοί -Ισχαιμία Έκλυση νεφρικών αγγειοσυσπαστικών (ενδοθηλίνη, αδενοσίνη) ή/και παρεμπόδιση έκλυσης αγγειοδιασταλτικών (PG, NO-) -Τοξική δράση στο σωληνάριο (ελεύθερες ρίζες Ο 2 ) Επίπτωση Μεγάλη απόκλιση ( 0-50%) Κλινικά σημαντική επίπτωση όχι τόσο συχνή. Συνηθέστερα αν συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου

35 ΟΣΝ από σκιαγραφικές ουσίες Παράγοντες κινδύνου Υποκείμενη ΧΝΝ με SCr > 1,5 mg/dl ή egfr < 60ml/min Διαβητική νεφροπάθεια με XNN, KA Πολλαπλούν μυέλωμα Υψηλή δόση σκιαγραφικού Ωσμωτικότητα σκιαγραφικού

36 ΟΣΝ από σκιαγραφικές ουσίες Πρόληψη Αντιμετώπιση Γενικά μέτρα - Χρήση εναλλακτικών διαγνωστικών εξετάσεων (U/S, MRI) σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. - Αποφυγή συνυπάρχουσας υποογκαιμίας ή ταυτόχρονης χορήγησης ΜΣΑΦ, α-μεα, ARB - Χρησιμοποίηση χαμηλότερης δυνατής δόσης σκιαγραφικού - Aποφυγή επανεξέτασης μετά βραχύ μεσοδιάστημα

37 Διαγνωστική προσέγγιση ΟΝΒ

38 Εκτίμηση ασθενούς με ΟΝΒ Ενδείξεις πρόσφατης έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας Αναζήτηση πιθανών αιτιολογικών παραγόντων από το ιστορικό Εκτίμηση της επάρκειας νεφρικής παροχής αίματος - Κατάσταση όγκου υγρών - Καρδιαγγειακή λειτουργία - Νεφραγγειακή κατάσταση

39 Διάγνωση υποογκαιμίας Ιστορικό (χρόνια ή οξέα νοσήματα, φάρμακα, ΔΙΨΑ) Φυσική εξέταση - Αρτηριακή πίεση σφύξεις - Σφαγίτιδες - Σπαργή δέρματος - Ξηρότητα βλεννογόνων, γλώσσας - Ρυθμός διούρησης

40 Οίδημα / Υπέρταση / Υπερογκαιμία Σημεία υπερογκαιμίας Διάταση σφαγιτίδων, Σημείο Ηπατοσφαγιτιδικής παλινδρόμησης Αύξηση καρδιοθωρακικού δείκτη Καλπαστικός ρυθμός (S3) Πνευμονική ή ηπατική συμφόρηση Περιφερικό οίδημα Τρίτος χώρος (ασκίτης, πλευριτικές συλλογές)

41 Ενδείξεις πρόσφατης έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας Πρόκειται πράγματι για ΟΝΒ; Πρόσφατος φυσιολογικός εργαστηριακός έλεγχος - Αίμα - Ούρα Απουσία κλινικών εκδηλώσεων ΧΝΝ Μέγεθος νεφρών - U/S νεφρών - α/α ΝΟΚ

42 Εκτίμηση ασθενούς με ΟΝΒ Αιτιολογία? Καταγραφή πιθανών νεφροτοξικών παραγόντων - Εξωγενών - Ενδογενών Αναζήτηση εξωνεφρικών εκδηλώσεων νόσου /εξέταση κατά συστήματα Ανάλυση ούρων - Ποσότητα / ρυθμός διούρησης - Γενική ούρων, Μικροσκοπική ανάλυση ούρων (ίζημα) PΗ, EB, Πρωτεΐνες, Πυσφαίρια, Ερυθρά σπειραματικής προέλευσης, Κύλινδροι - Βιοχημικοί δείκτες ούρων Απεικονιστική διερεύνηση ουροποιητικού Βιοψία νεφρού

43 Εκτίμηση ασθενούς με ΟΝΒ Ρυθμός Διούρησης Φυσιολογικός ρυθμός διούρησης ΟΣΝ από αμινογλυκοσίδες Ήπια προνεφρική ΟΝΒ ΟΔΝ Ολιγουρία (<500 ml/24h) /Ανουρία (< ml/24h) Προνεφρική ΟΝΒ Οξεία ΣΝ Αποφρακτική ουροπάθεια Αιφνίδια Ανουρία Αγγειακή απόφραξη

44 Βιοχημικοί δείκτες ούρων ΔΔ Προνεφρικής ΟΝΒ/ ΟΣΝ Προνεφρική ΟΝΒ ΟΣΝ BUN / PCr > 20 / 1 20 / 1 Ωσμωτικότητα ούρων >500 mosm/ kg <350 mosm/ kg Na+ ούρων < 10 meq / lt > meq / lt FENa UNa PCr < 1 % > 2 % UCr Pna

45 Διερεύνηση ΟΝΒ: Απεικονιστικές μέθοδοι - ΔΔ ΟΝΒ και ΧΝΝ U/S νεφρών (επιμήκης άξονας νεφρών, πάχος φλοιού) -Διάγνωση αποφρακτικής ουροπάθειας U/S α/α ΝΟΚ (λιθίαση) - Έλεγχος βατότητας νεφρικών αγγείων Σπινθηρογράφημα DTPA Τriplex νεφρικών αγγείων Aγγειογραφία (ΜRA, επεμβατική)

46 Διερεύνηση ΟΝΒ: Βιοψία νεφρού Ενδείξεις - Ασαφές ιστορικό - Παρουσία στοιχείων σπειραματικής ή διάμεσης βλάβης - Παρατεινόμενη ΟΝΒ - Διάγνωση συστηματικής νόσου

47 Πρόληψη ΟΝΒ

48 Πρόληψη ΟΝΒ Αναγνώριση ασθενών υψηλού κινδύνου Πρόληψη νεφροτοξικότητας φαρμάκων / παραγόντων σε ασθενείς υψηλού κινδύνου Ένυδάτωση, χορήγηση «νεφροπροστατευτικών» (επιλεκτικά)

49 Πρόληψη ΟΝΒ Πρόληψη στο αρχικό στάδιο, πριν την εγκατάσταση ΟΣΝ Αναγνώριση ασθενών υψηλού κινδύνου Αναγνώριση συχνότερων αιτίων ΟΣΝ λόγω παράτασης ισχαιμίας Μείζονα χειρουργική επέμβαση καρδιοχειρουργική - μεταμοσχεύσεις ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής Σήψη Βαριά υποογκαιμία Παγκρεατίτιδα

50 Πρόληψη ΟΝΒ Πρόληψη νεφροτοξικότητας φαρμάκων Αποφυγή συνδυασμού νεφροτοξικών φαρμάκων Χορήγηση νεφροτοξικών φαρμάκων: προσαρμογή δόσεων στη νεφρική λειτουργία Διακοπή αμεα, ΜΣΑΦ

51 Πρόληψη ΟΝΒ Ρύθμιση του όγκου των υγρών-ενυδάτωση Διατήρηση ευογκαιμίας: Αποφυγή / διόρθωση αφυδάτωσης Είδος υγρών υποκατάστασης Προτιμώνται τα κρυσταλλοειδή (N/S, Ringers Lactate, NaHCO3) Αύξηση εξωκυττάριου όγκου Αποτελεσματική ΜΟΝΟ στην πρόληψη ΟΣΝ πριν από έκθεση σε Iωδιούχα σκιαγαρφικά Cisplatin Aμφοτερικίνη β

52 Αντιμετώπιση ΟΝΒ

53 Γενικά υποστηρικτικά μέτρα ασθενή με ΟΝΒ 1. Φαρμακευτική αγωγή (συνδυασμοί, προσαρμογή δόσεων) 2. Σίτιση (Υπερθερμιδικές παρεντερική σίτιση ή 15-20kcal/Kg/d για 3-5 μέρες και μετά 20-25kcal/Kg/d)? 3.Χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής (LMWH)

54 Μπορεί η υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας να καθυστερήσει την αποκατάσταση της ΟΣN? ΟΧΙ

55 Πότε πρέπει να ξεκινάει αιμοκάθαρση ο ασθενής με ΟΝΒ? ΕΓΚΑΙΡΑ

56 Υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας σε ΟNB Πότε θα πρέπει να ξεκινά η ΑΙΜΚ? Απόλυτες Ενδείξεις ΑΙΜΚ σε ΟΝΒ - Υπερφόρτωση κυκλοφορίας - Υπερκαλιαιμία - Μεταβολική οξέωση - Ουραιμία

57 Πότε θα πρέπει να ξεκινά η ΑΙΜΚ? ΠΡΙΝ Την εμφάνιση σοβαρών κλινικών εκδηλώσεων ουραιμίας Νευρολογικές εκδηλώσεις Περικαρδίτιδα ΑΜΕΣΗ / ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ EΝΑΡΞΗ ΑΙΜΚ Αιμορραγική διάθεση

58 Αιμοκάθαρση: Διάχυση Αιμοδιήθηση /Αιμοδιαδιήθηση:Συνεπαγωγή (convection)

59 Πρόγνωση / Έκβαση ΟΝΒ

60 Αιτία ΟΝΒ Πρόγνωση ΟΝΒ: Παράγοντες Παροδική και αντιστρεπτή ΟΝΒ Προσβολή και ανεπάρκεια και άλλων οργάνων Βαρύτητα νεφρικής βλάβης Kρεατινίνη ορού Oλιγουρία / διάρκεια Aνάγκη ΑΙΜΚ Ασθενής Hλικία Επιπλοκές (σήψη) Yποκείμενη νόσος, συννοσηρότητες

61 Πρόγνωση / Έκβαση ΟΝΒ Νεφρική επιβίωση Επιβίωση ασθενών Χρονικό όριο για εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας: 90 μέρες Χρονικό όριο για εκτίμηση επίδρασης ΟΝΒ στην επιβίωση: 1 έτος

62 Έκβαση ΟΝΒ Κίνδυνος θανάτου x 5,5-6,5 σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς ΟΝΒ Θνητότητα 45-70%

63 Πρόγνωση / Έκβαση ΟΝΒ ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΠΙΒΙΩΣΗ Τα τελευταία χρόνια έχει αυξηθεί ο αριθμός των ασθενών με ΧΝΝΤΣ μετά από ΟΝΒ Ασθενείς σε χρόνια ΑΙΜΚ μετά την έξοδο από το νοσοκομείο από 3.8% σε 18% Καλύτερη νεφρική επιβίωση σε αυτούς με προηγούμενo φυσιολογικό GFR

64 Πρόγνωση / Έκβαση ΟΝΒ ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΠΙΒΙΩΣΗ Βαθμός αποκατάστασης Πλήρης αποκατάσταση Συχνή (60-75%) Βελτίωση και σταθεροποίηση σε νέο επίπεδο κατά 1-1.5mg/dl αυξημένη συγκριτικά με το προηγούμενο Μη αντιστρεπτή ΟΣΝ συχνότερη σε ασθενείς >65 ετών Προϋπάρχουσα ΧΝΝ

65 Κλινική Περίπτωση Αιτία Εισόδου Άνδρας ηλικίας 74 ετών, προσέρχεται λόγω δύσπνοιας και κοιλιακού άλγους από πενθημέρου Παρούσα νόσος Προοδευτικά επιδεινούμενη δύσπνοια και κοιλιακό άλγος από πενθημέρου με συνοδό μείωση της διούρησης το τελευταίο διήμερο. Οίδημα ποδοκνημικών που έγινε αντιληπτό προ δύο ημερών

66 Κλινική Περίπτωση Ατομικό Αναμνηστικό: -Ουρική αρθρίτιδα προ 15ετίας υπό αγωγή με αλλοπουρινόλη -Καρκίνος προστάτη με δευτεροπαθείς οστικές εντοπίσεις από 4ετίας Χορηγήθηκε ορμονική θεραπεία -Στεφανιαία νόσος υπό αγωγή με ραμιπρίλη, μετοπρολόλη, ακετυλοσαλικυλικό οξύ, σιμβαστατίνη, φουροσεμίδη από 3ετίας -Χρόνια νεφρική νόσος σταδίου ΙΙΙ γνωστή από 2ετίας. Προ μηνός κρεατινίνη: 1.4 mg/dl (egfr: 50 ml/min)

67 Κλινική Περίπτωση Κληρονομικό Αναμνηστικό Γονείς: απεβίωσαν σε νεαρή ηλικία σε τροχαίο ατύχημα Μία αδελφή ηλικίας 70 ετών με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης Συνήθειες και τρόπος ζωής Συνταξιούχος αγρότης Διακοπή καπνίσματος προ 20ετίας Κατανάλωση αλκοόλ (-) Αλλεργίες σε φάρμακα (-)

68 Κλινική Περίπτωση Ανασκόπηση συστημάτων Δύσπνοια στην κατάκλιση και οιδήματα κάτω άκρων. Δεν αναφέρει βήχα, πυρετό, οπισθοστερνικό άλγος. Διάχυτο κοιλιακό άλγος, μετεωρισμός, ανορεξία, ναυτία και μείωση της διούρησης. Δεν αναφέρονται έμετοι, διάρροιες, δυσκοιλιότητα, συχνουρία, δυσουρικά ενοχλήματα, νυκτουρία. Από τα λοιπά συστήματα δεν αναφέρονται συμπτώματα.

69 Κλινική Περίπτωση Αντικειμενική εξέταση: - Παχύσαρκος ασθενής (ΒΜΙ: 30) - ΑΠ: 162/92 mmhg / σφύξεις: 72/min, Θ: 36,6 ο C. - Οιδήματα αφήνοντα εντύπωμα στο κατώτερο τριτημόριο των κνημών άμφω - Υποτρίζοντες πνευμονικών βάσεων άμφω Ολοσυστολικό φύσημα στην εστία ακροάσεως της αορτικής βαλβίδας. - Μειωμένοι εντερικοί ήχοι. Αμβλύτητα κατά την επίκρουση κοιλίας με συνοδό ήπιο άλγος κατά την εν τω βάθει ψηλάφηση, χωρίς αναπηδώσα ευαισθησία.

70 Κλινική Περίπτωση Βασικές εργαστηριακές εξετάσεις: - Hct: 32,4%, Hb 10,6 g/dl - Σάκχαρο: 126 mg/dl, ουρία: 235 mg/dl, κρεατινίνη: 8.3 mg/dl, Na: 143 meq/l, K: 5.2 meq/l, SGOT: 32 IU/L, SGPT: 27 IU/L, γ-gt: 66 IU/L - Αέρια αρτηριακού αίματος PH 7.30, PO 2 70mmHg, PCO 2 32mmHg, HCO 3 14, SO 2 92%.

71 Κλινική Περίπτωση Τρέχουσα διάγνωση?

72 Κλινική Περίπτωση Τρέχουσα διάγνωση Οξεία νεφρική βλάβη

73 Κλινική Περίπτωση Επιπρόσθετεςεργαστηριακές εξετάσεις Υπερηχογράφημα νεφρών: Σημαντικού βαθμού διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος άμφω.

74 Κλινική Περίπτωση Ποιο είναι το αίτιο της οξείας νεφρικής βλάβης;

75 Μετανεφρική (εξωνεφρική) ΟΝΒ -Αίτια Πύελος - Ουρητήρες Ενδοαυλική απόφραξη (λίθοι, όγκοι, πήγματα, πύον, μυκητίαση, νέκρωση θηλής) Εξωαυλική απόφραξη (οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση, κακοήθειες) Ουροδόχος κύστη Λίθοι, πήγματα, όγκοι, νευρογενής κύστη Υπερτροφία / κακοήθεια προστάτη Ουρήθρα Στενώματα, φίμωση

76 Κλινική Περίπτωση Ποια επιπρόσθετη απεικονιστική εξέταση θα ζητήσετε;

77 Κλινική Περίπτωση Ποια επιπρόσθετη απεικονιστική εξέταση θα ζητήσετε; - Υπερηχογράφημα ουρητήρων κύστεως προστάτη προ και μετά ούρησης Έλεγχος για λίθους, νεοπλασία, υπερτροφία προστάτη, υπόλειμμα ούρων - CT, iv Πυελογραφία Μέγεθος νεφρών, λίθοι, βλάβες από ουρολοιμώξεις, νεοπλασία

78