MRI ΕΠΑΝΑΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ CA ΟΡΘΟΥ ΜΕΤΑ ΧΜΘ-ΑΚΤΘ. Ευαγγελία Χρυσού Ακτινολόγος, ΕπιμΑ ΠΑΓΝΗ

Transcript

1 MRI ΕΠΑΝΑΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ CA ΟΡΘΟΥ ΜΕΤΑ ΧΜΘ-ΑΚΤΘ Ευαγγελία Χρυσού Ακτινολόγος, ΕπιμΑ ΠΑΓΝΗ

2 Σύμφωνα με την 47558/ εγκύκλιο του ΕΟΦ περί σύγκρουσης συμφερόντων: Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων

3 CA ΟΡΘΟΥ standard of care Ιστολογικά επιβεβαιωμενος καρκινος ορθού Σταδιοποίηση με MRI. Τοπικά προχωρημένο Ca T3, T4 +CRM Προεγχειρητική ΧΜΘ-ΑΚΤΘ Επανασταδιοποίηση με MRI??? TME Τελική ιστολογική διάγνωση

4 Αλλαγή στην αντιμετώπιση ασθενούς Μπορεί η MRI να αναδείξει το βαθμό υποχώρησης του όγκου ή και ανάπτυξη ίνωσης στο τοίχωμα πριν την ΤΜΕ? Πότε θα γίνει το χειρουργείο Αλλαγή εγχειρητικού πλάνου? Πιθανη παρακολούθηση -watch and wait?

5 EΠΑΝΑΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ CA ΟΡΘΟΥ ΜΕΤΑ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ (CRT) Για επανεκτίμηση έκτασης όγκου ( downsize-downstage) και επανασχεδιασμό της θεραπείας ( μικρότερης έκτασης χειρουργείο, ή sphincter-sparing surgery ) Επιλογή ασθενών με πλήρη ανταπόκριση στη θεραπεία ή περιορισμό της νόσου ενδοτοιχωματικά ( yτ0 Τ2) για πιθανή τοπική εκτομή όγκου ή watch and wait

6 EΠΑΝΑΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ CA ΟΡΘΟΥ ΜΕΤΑ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ CRT- ΑΝΑΠΤΥΞΗ MRI ΚΡΙΤΗΡΙΩΝ Yψηλή (PPV ) 91% για πρόγνωση όγκων ypt0- T2, αλλα με κόστος την χαμηλή αρνητική προγνωστική αξία (NPV). Πλέον υψηλή (PPV) 94% όταν συνδυαστούν μορφολογικά με ογκομετρικά κριτήρια. ca ορθού 50 cm 3 ( προ θεραπείας ) με ελάττωση άνω του 75% μετά θεραπεία Βασικό πρόβλημα : overstaging, λόγω του ότι η εκτίμηση της μετακτινικής ίνωσης με ή χωρίς υπολειμματικά κύτταρα όγκου είναι δυσχερής NPV χαμηλή : λόγω υποκείμενης ίνωσης, ογκοι ypt2 υπερσταδιοποιούνται Dresen RC, et al: Locally advanced rectal cancer: MR imaging for restaging after neoadjuvant radiation therapy with concomitant chemotherapy. Part I. Are we able to predict tumor confined to the rectal wall? Radiology Jul;252(1):71-80.

7 OVERSTAGING ΜΕΤΑΚΤΙΝΙΚΗ ΙΝΩΣΗ ΧΩΡΙΣ ΥΠΟΛΕΙΜΜΑΤΙΚΑ ΚΑΡΚΙΝΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ΠΡΟ ΑΚΤΘ-ΧΜΘ ΜΕΤΑ Dresen R, et al: Radiology 2009

8 MRI UNDERSTAGING ΥΠΟΛΕΙΜΜΑΤΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ΣΤΟ ΜΕΣΟΟΡΘΟ ΜΗ ΟΡΑΤΑ ΣΕ MRI (ypτ3) Dresen R, et al: Radiology 2009 ΥΠΟΛΕΙΜΜΑΤΙΚΗ ΕΞΩΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟ ΣΕ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΔΕΝ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΤΗΝ ΑΝΑΔΕΙΞΕΙ ΚΑΜΙΑ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΓΙΑ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΚΑΙ ΕΠΙΒΙΩΣΗ?

9 Tumour regression grading. T staging : δεν δειχνει την έκταση της ινωσης μετα από ΑΚΤΘ και αρα την υποσταδιοποίηση MRI Τumour Regression Grading system βασιζομενο στο παθαν συστημα του Dworak. The Dworak pathological system: βαθμονομηση της εκτασης της ινωσης σε σχεση με υπολειμματικό νεοπλασματικό ιστό. MRI ΤRG : Περιοχες ινωσης με πολύ χαμηλή ενταση σηματος ΕΝΩ περιοχες υπολειμματικού παθολογικού ιστού με ενδιαμεση ένταση σηματος σε ακολουθιες Τ2 βαρυτητας. Patel et al. AJR:199, October 2012

10 MR TRG. Mέτριας έκτασης MR TRG υποστροφή όγκου: Μείωση όγκου κατά 50% με μικρή περιοχή εντονα χαμηλής εντασης σηματος ( ινωση) σε ακολουθια Τ2 G. Brown

11 Σημαντική υποστροφή όγκου OΓΚΟΣ T3 4 ΕΒΔΟΜ ΜΕΤΑ ΑΚΤΘ ΧΜΘ ΜΟΝΟ ΙΝΩΣΗ P ath: ΜΟΝΟ ΙΝΩΣΗ G. Brown

12 MERCURY trial. G. Brown Endpoint: The diagnostic accuracy of MR in predicting surgical circumferential margin involvement and equivalence of extramural depth of tumour invasion with histopathology. A total of 108/371 patients enrolled into the original MERCURY study received CRT/RT and therefore eligible for this sub-group analysis.(mercury 2006)

13 Results : CRM Accuracy=77%; sensitivity=94%; PPV=45%; specificity=73%; NPV=98%. MERCURY group BMJ 2007

14 MERCURY Post treatment MRI assessment Results of 5 year follow up 111 patients undergoing preoperative therapy Uday B. Patel, Fiona Taylor, Lennart Blomqvist, Christopher George, Hywel Evans, Paris Tekkis, Philip Quirke, David Sebag-Montefiore, Brendan Moran, Richard Heald, Ashley Guthrie, Nicola Bees, Ian Swift, Kjell Pennert, and Gina Brown. Magnetic Resonance Imaging Detected Tumor Response for Locally Advanced Rectal Cancer Predicts Survival Outcomes: MERCURY Experience J CLIN ONCOL 2011

15 MRI TRG MRI T staging και TRG ειχαν στατιστική συσχετιση με ypt. Όγκος που καθίσταται ίνωση μετα CRT συσχετίζεται Patel σε μεγαλύτερο et al MERCURY, βαθμό με την επιβίωση JCO 2011 από ότι το ymrt stage Αρα, η εκτιμηση του βαθμού αναπτυξης ινωσης στον όγκο είναι πιο σημαντικό και προγνωστικό από ότι ο καθορισμός μόνο Τ stage MRI μετα θεραπεία.

16 TRG posttreatment MRI prediction of potential circumferential resection margin involvement also gave prognostic information regarding the risk of local recurrence. Patel et al JCO 2011

17 MRI Tumor Regression Grading MRI assessment of tumor regression grade was a significant independent predictor of overall survival and disease-free survival in patients treated with CRT who underwent posttreatment MRI MERCURY experience. J Clin Oncol 2011; 29:

18 Μπορει η MRI μετα CRT να αλλαξει το θεραπευτικο σχεδιασμό? ΠΡΙΝ 4 ΕΒΔΟΜ ΜΕΤΑ MRI : ΜΟΝΟ ΟΥΛΗ ΧΑΜΗΛΗΣ ΕΝΤΑΣΗΣ ΣΗΜΑΤΟΣ PATHOLOGY: ΠΛΗΡΗΣ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ- ΙΝΩΣΗ

19 Μπορει η MRI μετα CRT να αλλαξει το θεραπευτικο σχεδιασμό? Χρήση χημειοθεραπευτικων σχηματων μη διασταυρουμενης αντιδρασης ( non-cross resistant chemotherapy) σε πτωχα ανταποκρινομενους ασθενεις Να καθορισει το χρόνο του χειρουργειου μετά θεραπεία Να υποβαλλει τον ασθενή σε στενο πρωτοκολλο παρακολουθησης χωρίς να χειρουργηθεί, σε επιλεγμενες ομάδες ασθενων, με πληρη ανταποκριση στην προεγχειρητική θεραπεια ** «DEFERRAL OF SURGERY» STUDY ) ** Lancet Oncol Jul;8(7): Non-operative treatment after neoadjuvant chemoradiotherapy for rectal cancer. O'Neill BD, Brown G, Heald RJ, Cunningham D, Tait DM.

20 Deferring Surgery UK experience Gina Brown Royal Marsden Hospital, UK

21 The Royal Marsden Deferring Surgery UK experience Gina Brown Royal Marsden Hospital, UK

22 TΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ- ΤΟ ΔΙΛΗΜΜΑ Εως 24% των ασθενων που υποβάλλονται σε χημειοακτινοθεραπεία θα εχουν παθολογοανατομική πλήρη απάντηση, Δηλαδή καθόλου όγκος στο χειρουργικό παρασκευασμα (pcr) Μπορει πλήρης απαντηση (pcr) να ανιχνευθει με ασφαλεια και να γινει ασφαλής παρακολούθηση μεχρι ο ασθενης να χειρουργηθεί ( σε υποτροπή?) Πως διαχειριζεται κανεις μια πλήρη απάντηση, αν αυτό είναι γνωστό πριν το χειρουργειο?

23 Υπόθεση: η MRI μπορει δυνητικά να ανιχνευσει και να παρακολουθησει ασθενείς με σκοπό την αποφυγή χειρουργείου Deferral Of Surgery Ασθενείς περιλήφθηκαν στη μελέτη αν : 1) MRI πληρης απάντηση : TRG1-2 χωρίς νόσο ΜΟΝΟ χαμηλής έντασης σήματος ινωτικός ιστός 4 εβδομάδες μετα μακρό σχημα ΧΜΘ-ΑΚΤΘ, ευρημα που επανελέγχεται σε MRI μετά 8-12 εβδομάδες. 2) MRI σταδιακή απάντηση: καλή μερική απάντηση 4 εβδομάδες μετα μακρό σχημα ΧΜΘ-ΑΚΤΘ, που συνεχίζει να δειχνει βελτιωση και σταδιακά καλυτερη απάντηση σε MRI μετά 8-12 εβδομάδες.

24 TRG 2 Καλή απάντηση -Good response : TRG 2 Ινωση, χωρίς εμφανες παθολογικό σημα όγκου, ενδεχομενως μικροσκοπική νοσος, που κατά την επιτηρηση ( surveillance) μπορει να γινει απεικονιστικά TRG1 χωρίς νοσο

25 Follow up protocol in deferral of surgery

26 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Deferral approach πειραματικο σταδιο Συγκεκριμενη κλινικη μελετη με σαφη κριτηρια ενταξης ασθενων και συγκεκριμενο πρωτοκολλο στενης παρακολούθησης TRG 1-3 μπορει να χρησιμοποιηθεί για ασθενείς για ενταξη τους στη μελέτη ( μερικοί εχουν θετική βιοψία ή θετικό PET SCAN. Xρειάζεται απεικονιστική παρακολούθηση με διαδoχικες MRI και όχι αποφαση για ενταξη μονο με μια MRI Aκομη και μεγαλοι, προχωρημενοι καρκινοι μπορει να συμπεριληφθουν με διαδοχικη παρακολουθηση με MRI

27 Συνδυασμός μορφολογικών κριτηρίων ίνωσης και DWMRI μπορεί να αυξήσει την ευαισθησία της MRI για την ανάδειξη πλήρως ανταποκρινόμενω όγκων (ypt0) Αύξηση ειδικότητας 90%- υποσταδιοποίηση 10% των όγκων

28 DWMRI Η διάχυση είναι μια φυσική διαδικασία που οφείλεται στη θερμική ενέργεια και τυχαία κίνηση των μορίων του νερού. Εμφανής διάχυση στους ιστούς παρατηρείται όταν η κίνηση αυτή των μορίων του νερού τροποποιείται από την αλληλεπίδρασή τους με τις κυτταρικές μεμβράνες και τα μακρομόρια. DWMRI, είναι MRI τεχνική που αντλεί την εικόνα και την αντίθεση μεταξύ των ιστων από τη διαφορα κινητικοτητας των μοριων του νερου μεταξυ των ιστων. Περιορισμος διάχυσης στους κυτταροβριθείς ( νεοπλασματικούς) ιστούς Η DWMRI δίνει πληροφορίες για την κυτταροβρίθεια των ιστών και την ακεραιότητα των κυτταρικών μεμβρανων.

29 ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΜΟΡΙΑΚΗΣ ΔΙΑΧΥΣΗΣ ( ADC) ΜΕΤΑ ΑΚΤΘ-ΧΜΘ Moffat BA, et al. Functional diffusion map: a noninvasive MRIbiomarker for early stratification of clinical brain tumor response. Proc Natl Acad Sci U S A 2005

30 PRE CHEMO/RT AFTER CHEMO/RT EPI b 1000 ADC MAP Ymr T2 N0, TRG 1/2 ypt0n0, COMPLETE RESPONSE, FIBROSIS

31 pt3 N1- TRG4 PRE CHEMO/RT POST CHEMO/RT T2 SAG Ymr T3bN1, TRG3 T2 TRUE AX DWMRI

32 MRI After Treatment of Locally Advanced Rectal Cancer: How to Report Tumor Response- The MERCURY Experience Uday B. Patel, Lennart K. Blomqvist, Fiona Taylor, Christopher George, Ashley Guthrie, Nicola Bees, Gina Brown. AJR:199, October 2012

33 ΕΚΤΙΜΗΣΗ MRI ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΜΕΤΑ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΉ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Μορφολογία όγκου ( Iνωση, βλεννωδη ή νεκρωτικά στοιχεια) Αποσταση όγκου από πρωκτο σε σχεση με προ θεραπείας MRI Κεφαλουραια επέκταση όγκου σχετικά με προ θεραπείας MRI MRI TRG Tumor Regression Grade Βάθος εξωτοιχωματικής επέκτασης ογκου και ινωτικού ιστου χωριστά ( απόσταση από ιδίως μυικο χιτωνα) ΜRI T stage Απόσταση όγκου από Circumferential Resection Margin ΕMVI Λεμφαδένες μεσοορθικοί αλλα και ενδοπυελικοι Περιτοναικές διηθήσεις

34 ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΜΕΤΑ ΑΚΤΘ Ινωση στον όγκο και στο τοιχωμα: πολύ χαμηλή ενταση σηματος σε Τ2 vs βιωσιμος νεοπλασματικός ιστός μέσης ενταση σηματος σε Τ2 Δεσμοπλαστική αντιδραση: ταινιοειδείς αλλοιώσεις vs οζόμορφες αλλοιώσεις όγκου ( προσοχή στην υπερσταδιοποίηση) Παραγωγή βλέννης : υψηλό σημα ενδοτοιχωματικά Ειτε μετακτινικά ως ανταποκριση στη θεραπεία ειτε ανταποκριση σε βλεννοπαραγωγό όγκο ειτε μη ανταπόκριση σε βλεννοπαραγωγό όγκο.

35 PRE ΒΛΕΝΝΟΠΑΡΑΓΩΓΟ ΑΔΕΝΟCA ΜΕΣΗΣ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗΣ AFTER CRT ypt3n0 Hx: Νεοπλασματικα κυτταρα με λίμνες βλέννης ενδο και εξωτοιχωματικα, καθως και ακυτταρική βλέννη, ως ενδειξη ανταπόκρισης στη θεραπεία

36 Κεφαλουραια επέκταση όγκου σχετικά με προ θεραπείας MRI Συμφωνα με τα κριτηρια Response Evaluation Criteria for Solid Tumors (RECIST) Πληρης ανταπόκριση: δεν αναγνωρίζεται όγκος Μερική ανταπόκριση: ελάττωση διαμετρου κατά 30% Πρόοδος νόσου : αύξηση διαμέτρου κατά 20%

37 MRI Tumor Regression Grading MRI κριτηρια όπως παθ/αν κριτηρια κατά Dworak TRG system. Συγκριση MRI πριν και μετα θεραπεία: ποσοστό όγκου που γινεται ινωτικό ( χαμηλού σηματος σε T2) vs ποσοστο όγκου που παραμένει μεσης εντασης σηματος σε Τ2) MR TRG 1-2: κυρίως ίνωση χωρίς (1) ή με ελάχιστο υπολειμματικό ιστό μεσης εντασης σήματος (2). MR TRG MR TRG MR TRG 3 : μέσης έντασης σηματος ιστός αλλα σε μικροτερη έκταση από χαμηλού σηματος ινωση 4 : μέσης έντασης σηματος ιστός αλλα σε σημαντικά μεγαλύτερη έκταση από χαμηλού σηματος ινωση 5 : καμία μεταβολή σε σχεση με αρχικο ογκο πριν θεραπεία ( καμια βελτιωση)

38 T stage ΜΕΤΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

39 Απειλούμενο CRM: CRM META ΘΕΡΑΠΕΙΑ μικρότερη απόσταση του παθολογικού ιστού από μεσοορθική περιτονια είναι 1mm Προσοχή στους χαμηλά ευρισκομενους όγκους: κατω από το επίπεδο του ηβοορθικού μυός το πλάνο της ΤΜΕ περνα από το μεσοσφιγκτηριακό χωρο. σχεση με μεσοσφιγκτηριακό χωρο, ανελκτηρες, εξω σφιγκτηρα Μετα από θεραπεία, όγκος μπορει να υποστρεψει και κεφαλουραια και εγκάρσια Μπορει να βρεθεί επι τα εντος του CRM οπότε όρια ασφαλή- υποψήφιος για ΤΜΕ Μπορει να βρεθεί επί του CRM ( 1mm ), αλλα ως ινωτικός ιστός- τα εγχειρητικά όρια οφειλουν να περιλαβουν και τον ινωτικο ιστο ανεξαρτητα αν φαινεται ή όχι και υπολειμματικός ιστός στην MRI Μετά θεραπεία, ειδικότητα MRI για πρόγνωση αρνητικού CRM 92% (MERCURY STUDY)

40 CRM μετα CRT T2 AX SMALL FOV PRE CRT POST CRT T3a N0, CRM POSITIVE Ymr T3N0, CRM POSITIVE TRG2 Hx: T3N0, moderate response, fibrosis

41 ymrt3cn1 TRG 4 yp T3N1, ελαχιστη απαντηση στη θεραπεία

42 MRI εκτιμηση δυνητικού περιμετρικού ορίου εκτομής (CRM) μετά ΧΜΘ-ΑΚΤΘ G. Brown

43 Post treatment prediction of MR CRM status remains of prognostic importance MR CRM involvement associated with 28% local recurrence rate vs 12% if negative after CRT (p=0.013) Patel U, et al. : J Clin Oncol 29, 2011 Patel et al JCO 2011

44 ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ ΜΕΤΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Συνηθως παραλληλη ανταπόκριση στη θεραπεία όγκου- λεμφαδενων Kυριως μορφολογικά κριτηρια: ετερογενης ενταση σηματος και ανωμαλα όρια Patel et al. disease-free 5-year survival rate 46% συγκριτικά με 63% με ανταποκριση των λεμφαδενων ( MERCURY STUDY) Koh et al. MERCURY STUDY (μετα προεγχειρητική χημειοακτινοθεραπεία) MRI 80% PPV 90% NPV 88% ακριβεια

45 ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ ΜΕΤΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ * PRE RT 6 WEEKS AFTER CRT Hx: 1 εκ των 13 λεμφαδενων διηθημενος

46 EMVI μετα θεραπεία 10-22% στα παρασκευασματα μετα ΧΜΘ-ΑΚΤΘ Δυσμενης προγνωστικός παραγοντας για λεμφαδενες, ηπατικές μεταστασεις και επιβιωση Patel et al. AJR:199, October 2012

47 MRI T3cN2 POST RT ymr T3cN2 TRG 4 Hx: T3N2 minimal response to CRT

48 T2 N0, CRM +, Low Grade Adenoca, signet ring, mucinous 8 w after CRT 12 Mo after CRT PROGRESSIVE DIS 15 MO AFTER RT

49 WATCH AND WAIT 3 MO AFTER CRT 9MO AFTER CRT 18 MO AFTER CRT 24 MO AFTER CRT

50 ΕΠΑΝΑΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΜΕ MRI Ανατομική σχεση θεραπευόμενου όγκου με γυρω ιστούς και σχεση αυτου με περιμετρικά ορια Εκτιμηση ymrτstage αλλα και ymrtrg ( tumor regression grade) Ενδεχόμενη αλλαγή περαιτερω θεραπευτικής απόφασης, πχ Πληρης απαντηση (excellent responders)- λιγοτερο ριζική θεραπεία Πτωχή απαντηση (poor responders)- μεγαλύτερης έκτασης ριζική εκτομή ή δευτερης γραμμης χημειοθεραπεια Χρόνος διενεργειας χειρουργικής θεραπείας Χειρουργική επέμβαση προστασίας σφιγκτήρων σε ασθενεις που ενδεχομενως χρειαζονταν πιο εκταμενη επέμβαση

51 Low Rectal Cancer Restage CONSIDER DEFERRAL OF SURGERY CONSIDER DEFERRAL OF SURGERY

52 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ-ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Η ακριβεια εκτιμησης ασθενων μετα ΧΜΘ-ΑΚΤΘ βελτιωνεται λόγω χρησης απεικονιστικών τεχνικων υψηλής ευκρινειας και εξοικείωσης με τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά του ca ορθου μετα τη θεραπεία ymr T stage και ΤRG εχουν καλυτερη συσχετιση με τα ιστολογικά ευρηματα από ότι οι ογκομετρικές παρατηρήσεις κατά το follow up του ασθενούς PET scan : SUV μετρησεις μπορουν να βοηθησουν σε ανταποκρινομενους ή μη ασθενεις Multidisciplinary Team Meetings: απαραιτητη προυπόθεση αντιμετωπισης ασθενων με ca ορθου, σε κεντρα αναφορας, με πληρως οργανωμενη, εξειδικευμενη ιατρική ομαδα.

53

54 MRI ΟΡΘΟΥ ΠΡΙΝ ΑΚΤΘ-ΧΜΘ MRI ΟΡΘΟΥ 6 Η ΣΥΝΕΔΡΙΑ ΑΚΤΘ-ΧΜΘ Τ2 FSE Τ2 FSE DWMRI DWMRI T1 PERFUSION T1 PERFUSION QUANTITATIVE SEMI- QUANTITATIVE QUANTITATIVE SEMI- QUANTITATIVE K TRANS WASH IN RATE K TRANS WASH IN RATE