ΕΚΤΟΜΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟ-ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ. Χριστόφορος Ν. Φορούλης Επίκουρος Καθηγητής Θωρακοχειρουργικής Α.Π.Θ.

Transcript

1 ΕΚΤΟΜΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟ-ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Χριστόφορος Ν. Φορούλης Επίκουρος Καθηγητής Θωρακοχειρουργικής Α.Π.Θ. Πρόληψη και Θεραπευτικές Προσεγγίσεις στον Καρκίνο του Πνεύµονα Έδεσσα

2 Χηµειοθεραπεία - ακτινοθεραπεία εισαγωγής (Induction treatment) 1) Σε κεντρικά και ευµεγέθη νεοπλάσµατα προς αποφυγή διενέργειας δεξιάς κυρίως πνευµονεκτοµής (διάσωση παρεγχύµατος) και προς αποφυγή open-close θωρακοτοµής 3) Σε νεοπλάσµατα µε λεµφαδενικές µεταστάσεις στο µεσοθωράκιο

3 Κεντρικής εντόπισης νεοπλάσµατα & ευµεγέθεις όγκοι Συνήθως πλακώδη καρκινώµατα Επαφή και/ή διήθηση εξωπερικαρδιακής µοίρας πνευµονικής αρτηρίας, περικαρδίου, κύριας τρόπιδας ή τραχειοβρογχικής γωνίας, αζύγου φλεβός κτλ. Ανάγκη για: µείζονες/σύµπλοκες εκτοµές ενδοπερικαρδιακές προσπελάσεις βρογχοπλαστική επέµβαση

4 Σηµαντική απάντηση του νεοπλάσµατος στη θεραπεία εισαγωγής µικρό µέρος της απεικονιζόµενης µάζας αφορά µεταβολικά ενεργή νόσο

5 Ευµέγεθες πλακώδες καρκίνωµα του αριστερού πνεύµονα µε κατάληψη και των 2 λοβών, που υποβλήθηκε πρόσφατα σε αριστερή πνευµονεκτοµή στην Καρδιοθωρακοχειρουργική Κλινική του Α.Π.Θ. Η ΧΜΘ εισαγωγής δε µπορεί να αποτρέψει την πνευµονεκτοµή.

6 Χειρουργική προβλήµατα από τη «θεραπεία εισαγωγής» Προβλήµατα στην παρασκευή των πνευµονικών αγγείων, ιδίως όταν υπάρχουν διηθηµένοι λεµφαδένες οι οποίοι έχουν µετατραπεί σε ουλώδη ιστό µετά την ανταπόκριση Δηµιουργία ισχυρών συµφύσεων µεταξύ βρόγχων και αγγειακών δοµών που εµποδίζει το διαχωρισµό τους Αλλοίωση της ανατοµίας από την τήξη όγκου και λεµφαδένων Προϋποθέσεις για: 1) En bloc συρραφή βρόγχου και κλάδων πνευµονικής αρτηρίας 2) R1 εκτοµές

7 Καρδιοθωρακοχειρουργική Κλινική Α.Π.Θ. 6/2013-4/2016 (34 µήνες): 23 ασθενείς 15 άνδρες 8 γυναίκες Μέση ηλικία: 60,6 ± 5,33 χρόνια (Διακύµανση: χρόνια) Από τη σειρά αυτή εξαιρέθηκαν οι όγκοι Pancoast Ιστολογικοί τύποι Αδενοκαρκίνωµα = 16 Πλακώδες καρκίνωµα = 6 Μεγαλοκυτταρικό καρκίνωµα = 1

8 Εντόπιση νεοπλασµάτων Δεξιός πνεύµονας (15) Αριστερός πνεύµονας (8) Δεξιός άνω λοβός: 10 Αριστερός άνω λοβός: 3 Δεξιός κάτω λοβός: 3 Αριστερός κάτω λοβός: 2 Δευτερεύουσα τρόπιδα δεξιά: 1 Δευτερεύουσα τρόπιδα: 2 Ενδιάµεσος βρόγχος δεξιά: 1 Μεσολόβιο σχισµή µε διήθηση αριστερού άνω και κάτω λοβού: 1

9 Ολιγοµεταστατική νόσος (4 ασθενείς) Μονήρης µετάσταση στο σύστοιχο επινεφρίδιο: 1 ακολούθησε εκτοµή µετά τη θωρακοτοµή Εγκεφαλικές µεταστατικές εστίες: 1 προηγήθηκε ακτινοθεραπεία µε νέκρωση των βλαβών Μονήρης µετάσταση στον αντίθετο πνεύµονα: 1 εξαφανίστηκε µε τη χηµειοθεραπεία στο επαναληπτικό PET/CT scan Μονήρης µετάσταση στο λαγόνιο οστό: 1 ακτινοθεραπεία µετά τη θωρακοτοµή

10 Εισαγωγική θεραπεία - Χηµειοθεραπεία: 16 ασθενείς - Χηµειο-ακτινοθεραπεία: 6 ασθενείς - Χηµειο-ακτινοθεραπεία + cyber knife: 1 ασθενής Επανασταδιοποίηση CT scan, PET/CT scan, βρογχοσκόπηση (όταν απαιτείται σε όγκους µε εντόπιση στις τρόπιδες ή πολύ κεντρικούς όγκους) Μεσοθωρακοσκόπηση προ έναρξης θεραπείας: 4 ασθενείς (2 µε θετικά ευρήµατα στις θέσεις 2R, 4R) Πρότερη θωρακοτοµή για βιοψία ή ερευνητική (open/close) θωρακοτοµή: 6 ασθενείς

11 Είδη επεµβάσεων Δεξιά άνω λοβεκτοµή: 5 Δεξιά άνω sleeve/βρογχοπλαστική λοβεκτοµή: 2 Ενδοπερικαρδιακή δεξιά άνω λοβεκτοµή: 1 Εκτεταµένη δεξιά άνω λοβεκτοµή en bloc µετά του τοιχωµατικού υπεζωκότα και της αζύγου φλεβός: 1 Ενδοπερικαρδιακή δεξιά άνω και µέση λοβεκτοµή: 3 Δεξιά κάτω λοβεκτοµή: 2 Δεξιά µέση και κάτω λοβεκτοµή: 1 Αριστερή ενδοπερικαρδιακή πνευµονεκτοµή µε τοποθέτηση πλέγµατος στο περικάρδιο: 4 Αριστερή πνευµονεκτοµή: 1 Αριστερή άνω λοβεκτοµή: 2 Ενδοπερικαρδιακή αριστερή κάτω λοβεκτοµή: 1

12 Ιδιαιτερότητες των επεµβάσεων Ενδοπερικαρδιακές προσπελάσεις πνευµονικών αγγείων: 9 Ανάγκη για κεντρικό έλεγχο της πνευµονικής αρτηρίας στην πύλη: 5 En bloc συρραφή βρόγχου και πνευµονικής αρτηρίας: 4 Εκτεταµένη παρασκευή του συστήµατος της άνω κοίλης φλέβας και της ενδοπερικαρδιακής µοίρας της πνευµονικής αρτηρίας: 2 Βρογχοπλαστική επέµβαση: 2 Αρτηριοπλαστική της διαµέσου πνευµονικής αρτηρίας δεξιά µε patch περικαρδίου: 1

13 Χρονοβόρες επεµβάσεις Μέσος χρόνος παραµονή ασθενούς στο χειρουργείο: 338,9 ± 96,8 min ( min) Μέσος όρος χρόνου αερισµού ενός πνεύµονα: 272,1 ± 100,2 min ( min)

14 Θνητότητα: 0% Επιπλοκές σε 10/23 ασθενείς: 43,4% Κολπική µαρµαρυγή: 4 Ατελεκτασία που χρειάστηκε βρογχοσκόπηση: 4 Πάρεση αριστερού κάτω λαρυγγικού νεύρου: 1 Διεγχειρητικό ΟΕΜ: 1 Διαπύηση τραύµατος εφαρµογή VAC: 1 Παρατεταµένη διαφυγή αέρα: 2 Υπερκαπνία µε διέγερση: 1 Σύνολο: 14 Σηµείωση: περισσότερες από µία επιπλοκές σε 3 ασθενείς

15 Αποτελεσµατικότητα εισαγωγικής θεραπείας Παράµετρος Τ Παρασκεύασµα πνευµονικού παρεγχύµατος και λεµφαδένων ελεύθερο νεοπλασµατικών κυττάρων: 4 περιπτώσεις Ελάχιστα υπολειµµατικά νεοπλασµατικά κύτταρα και/ή νεοπλασµατικά «κύτταρα φαντάσµατα»: 2 περιπτώσεις* Μεγάλο απεικονιστικό µέγεθος όγκου (6-10cm), αλλά εστία µε ζώντα νεοπλασµατικό ιστό 1,5cm στην ιστολογική: 3 περιπτώσεις Μέσο µέγεθος όγκου µε ζώντα νεοπλασµατικό ιστό στις υπόλοιπες 14 περιπτώσεις: 3.1cm (0,4cm 5,3cm) * Στον ένα ασθενή υπήρχε µονήρης µετάσταση στο επινεφρίδιο (Μ1) και ακολούθησε εκτοµή του επινεφριδίου σε δεύτερο χρόνο µετά την αριστερή πνευµονεκτοµή. Στον έτερο ασθενή µονήρης µεταστατική εστία στον αντίθετο πνεύµονα, η οποία εξαφανίστηκε µε τη ΧΜΘ στο PET scan.

16 Αποτελεσµατικότητα εισαγωγικής θεραπείας Παράµετρος Ν Μέσος όρος αφαιρεθέντων/παρασκευασθέντων στο εργαστήριο λεµφαδένων: 27,4 pν0 νόσος: 12 περιπτώσεις pν1 νόσος: 7 περιπτώσεις pν2 νόσος: 3 περιπτώσεις (µεσοθωρακοσκόπηση προ έναρξης θεραπείας σε 1:3 ασθενείς) pνχ νόσος: 1 περίπτωση (δεν έγινε αφαίρεση λεµφαδένων λόγω τεχνικών δυσκολιών, αλλά ταχείες βιοψίες αρνητικές)

17 Τελική σταδιοποίηση (ptnm) Αριθµός ασθενών Τ0Ν0Μ0 4 pt1an0m0 (IA) pt1bn0m0 (IA) pt2an0m0 (IB) pt2anxm pt1an1m0 (IIA) pt2an1m0 (IIA) pt2bn0m0 (IIA) pτ1αν2μ0 (ΙΙΙΑ) pτ1βν2μ0 (ΙΙΙΑ) pτ3ν2μ0 και διπλή εστία στον ίδιο λοβό (ΙΙΙΑ) pτ4ν0μ0 λόγω διήθησης αζύγου φλεβός (ΙΙΙΑ) pt3n1m0 λόγω 3 µικροσκοπικών περιφερικών νεοπλασµατικών όζων στον ίδιο λοβό (ΙΙΙΑ) pτ1αν0μ1 λόγω µονήρους µετάστασης σε επινεφρίδιο (ΙV) pt1βν1μ1 λόγω εγκεφαλικών µεταστάσεων (ΙV) Λόγω µονήρους µετάστασης στο λαγόνιο οστό (ΙV) ptχν0μ1 λόγω µονήρους µετάστασης στον αντίθετο πνεύµονα (ΙV)

18 R1 εκτοµή σε δύο περιπτώσεις Περιβρογχική διήθηση, δηλ. µικροσκοπικά διηθηµένοι ιστοί πέριξ του βρόγχου λεµφαδενικές διογκώσεις Ν1 µε επέκταση πέραν της κάψας οι όγκοι του πνεύµονα σε περιφερικότερες θέσεις

19 Θετικό βρογχικό κολόβωµα Πρόκειται για R1 εκτοµές (Oι R2 εκτοµές χωρίς νόηµα) Ορισµός ασαφής διακρίνονται κατηγορίες µε διαφορετική πρόγνωση Wind et al, Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32: Massard et al, Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17:

20 Υπολειµµατική νόσος στο τοίχωµα του βρογχικού κολοβώµατος α) υπολειµµατικό διηθητικό καρκίνωµα ή in situ καρκίνωµα στο βλεννογόνο β) υπολειµµατική υποβλεννογόνιος διήθηση Υπολειµµατική νόσος έξωθεν του τοιχώµατος του βρογχικού κολοβώµατος (εξωβρογχική νόσος) α) περιβρογχική διήθηση από τον όγκο β) περιβρογχική διήθηση σε λεµδαδένες, λεµφαγγεία & αιµοφόρα αγγεία, περινευρική διήθηση Διήθηση σε όλο το βρογχικό κολόβωµα ή σε µικρή έκταση του κολοβώµατος; Wind et al, Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32: Massard et al, Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17:

21 Πως επηρεάζεται η πρόγνωση σε θετικό µικροσκοπικά για κακοήθεια βρογχικό κολόβωµα; Παρότι πρόκειται για ατελή (R1) εκτοµή, ακολουθείται σε αρκετές περιπτώσεις από παρατεταµένη επιβίωση. Όλες οι περιπτώσεις υπολειµµατικής νόσου στο βρογχικό κολόβωµα δεν έχουν την ίδια πρόγνωση! Πρόγνωση καλύτερη σε: νόσο σταδίου Ι, καρκίνωµα in situ, εντόπιση της υπολειµµατικής νόσου στο βλεννογόνο Πρόγνωση χειρότερη σε: περιβρογχική υπολειµµατική νόσο, διήθηση των λεµφαγγείων, στάδιο νόσου > Ι Motta G, Complete resection in NSCLC, Ann Thorac Cardiovasc Surg

22 Επανασταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύµονα µετά θεραπεία εισαγωγής (induction therapy). Ποιος είναι ο ρόλος του PET/CT scan;

23 Προ της έναρξης θεραπείας H πρόσληψη FDG από τον όγκο στο PET, όπως αυτή εκφράζεται µε την SUVmax, αποτελεί το 2ο ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα στον καρκίνο του πνεύµονα, µετά από το κατά TNM στάδιο του όγκου FDG uptake on PET has independent prognostic value in patients with newly diagnosed NSCLC J Vansteenkiste et al. Positron-emission tomography in prognostic and therapeutic assessment of lung cancer: systematic review. Lancet Oncol 2004; 5:

24 Τα µορφολογικά χαρακτηριστικά του όγκου και των λεµφαδένων (morphologic response) δεν επαρκούν για µια ικανοποιητική επανασταδιοποίηση. Η λειτουργική επανασταδιοποίηση (functional response) συµπληρώνει τη µορφολογική. Bunyaviroch T, Coleman E. PET Evaluation of Lung Cancer. J Nucl Med March 2006; 47:

25 Wahl RL et al. From RECIST to PERCIST: Evolving Considerations for PET Response Criteria in Solid Tumors. J Nucl Med 2009; 50:122S 150S. RECIST = Response Evaluation Criteria in Solid Tumors PERCIST = PET Response Criteria in Solid Tumors

26 EORTC criteria for tumor response to treatment Complete Metabolic Response (CMR): Complete resolution of FDG uptake within the tumor volume Partial Metabolic Response (PR): A reduction of a minimum of 15-25% in tumor FDG SUV after one cycle of chemotherapy, and greater than 25% after more than one treatment cycle. No recommendation for radiotherapy. Progressive Metabolic Disease (PMD): Increase in FDG tumor SUV of greater than 25% within the tumor region, or increase of extend of FDG uptake (20% in the longest direction) or appearance of new lesions Stable Metabolic Disease (SMD): Increase of less than 25% or a decrease of less than 15% in tumor FDG SUV and no visible increase in extent (20% in the longest dimension)

27 To PET/CT scan είναι πολύ χρήσιµο για την εκτίµηση της απόδοσης της θεραπείας εισαγωγής σε ασθενείς µε σταδίου ΙΙΙ καρκίνο του πνεύµονα: Όσον αφορά τον πρωτοπαθή όγκο, η SUVmax έχει υψηλή ευαισθησία ( ψευδώς αρνητικά), αλλά περιορισµένη ειδικότητα ( ψευδώς θετικά) στην ανάδειξη υπολειµµατικού όγκου. Αντίθετα, στην επανασταδιοποίηση των µεσοθωρακικών λεµφαδένων το PET/CT scan εµφανίζει υψηλή ειδικότητα 93% ( ψευδώς θετικά ) και χαµηλή ευαισθησία 58% ( ψευδώς αρνητικά). Ryu J-s et al. FDG PET in staging and restaging non-small cell lung cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy: correlation with histopathology. Lung Cancer 2002; 35:

28 T. Tanvetyanon. The benefits of a restaging PET scan after two cycles of neoadjuvant chemotherapy for resectable non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 2006; 24: S18 Στη µικρή σειρά των 19 ασθενών βρέθηκε ότι τα ευρήµατα του επαναληπτικού PET/CT scan δεν επηρέασαν την απόφαση για τη σχεδιασµένη θωρακοτοµή και ότι δεν υπήρξε όφελος στην επιβίωση ανάµεσα στους ασθενείς που ανταποκρίθηκαν και σε αυτούς που δεν ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία εισαγωγής.

29 Το επαναλαµβανόµενο PET/CT scan είναι ανώτερη της επαναλαµβανόµενης CT θώρακα για επανασταδιοποίηση των ασθενών µε αποδεδειγµένη Ν2 νόσο. SUVmax πρωτοπαθούς όγκου >75% πολύ πιθανή η πλήρης ανταπόκριση SUVmax πρωτοπαθούς όγκου µεταξύ 55-75% πολύ πιθανή η µερική ανταπόκριση SUVmax λεµφαδένα >50% πολύ πιθανό να είναι αρνητικός Cefolio RJ et al. Restaging patients with N2 (stage IIIa) non-small cell lung cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy: a prospective study. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131:

30 Η επανασταδιοποίηση του µεσοθωρακίου µε PET/CT scan έχει 20% ψευδώς αρνητικά και 25% ψευδώς θετικά ευρήµατα (µία µόνο προοπτική µελέτη). Σε υποψία υπολειµµατικής λεµφαδενικής µεσοθωρακικής νόσου απαιτείται βιοψία µε EBUS-TBNA, EUS-FNA, µεσοθωρακοσκόπηση, TEMLA De Leyn P, et al. Revised ESTS guidelines for preoperative mediastinal lymph node staging for non-small-cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2014; 45:

31 H εκτίµηση της κατάστασης των λεµφαδένων µετά από θεραπεία εισαγωγής είναι πολύ πιο ικανοποιητική από ότι µε την αξονική τοµογραφία θώρακα, αλλά όχι τόσο ικανοποιητική όσο σε ασθενείς που δεν έχουν υποβληθεί σε χηµειο-ακτινοθεραπεία. Vansteenkiste J, Stroobnts SS. PET Scan in Lung Cancer: Current Recommendations and Innovation. J Thorac Oncol 2006; 1:

32 Το επαναληπτικό PET/CT scan µετά τη χορήγηση θεραπείας εισαγωγής έχει προγνωστική σηµασία Αµετάβλητη πρόσληψη FDG στον πρωτοπαθή όγκο και αποτυχία εξάλειψης της πρόσληψης της FDG από τους λεµφαδένες υποδηλώνουν κακή έκβαση µετά από συνδυασµένη θεραπεία στον καρκίνο του πνεύµονα Vansteenkiste J, Stroobnts SS. PET Scan in Lung Cancer: Current Recommendations and Innovation. J Thorac Oncol 2006; 1:

33 Significance of a new fluorodeoxyglucose-positive lesion on restaging positron emission tomography/computed tomography after induction therapy for non-small cell lung cancer. 19th European Conference on General Thoracic Surgery, 5 8 June 2011 Marseille, France (Abstract) Συµπεράσµατα: Νέες, πρωτοεµφανιζόµενες FDG θετικές βλάβες στο PET/CT επανασταδιοποίησης µετά από χηµειοθεραπεία εισαγωγής σε ασθενείς που παρουσίασαν καλή ανταπόκριση στη θεραπεία δεν είναι σπάνιο εύρηµα. Αλλά στην εµπειρία των γραφόντων, οι πρωτοεµφανιζόµενες βλάβες δεν ήταν στην πλειοψηφία τους κακοήθεις!

34 Μεγάλο ερώτηµα στη θεραπεία του µη µικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύµονα: Υποσταδιοποίηση = νέα αφετηρία ή πρόκειται για απεικονιστικό/παθολογοανατοµικό αποτέλεσµα χωρίς επίπτωση στην τελική έκβαση;

35 ΣΥΝΟΨΗ To PET/CT scan είναι απαραίτητο «εργαλείο» στην επανασταδιοποίηση των ασθενών µετά χηµειοθεραπεία ακτινοθεραπεία εισαγωγής. Η εµπειρία από τη χρήση του αυξάνει και τα ευρήµατα από τα χειρουργικά παρασκευάσµατα δικαιώνουν σε πολύ µεγάλο ποσοστό τα ευρήµατα του PET/CT scan επανασταδιοποίησης. Πρόκειται για σηµαντικό πεδίο για έρευνα και αλλαγή νοοτροπίας στην αντιµετώπιση του καρκίνου του πνεύµονα.

36