Προεγχειρητική ακτινο-χημειο-θεραπεία του καρκίνου του ορθού

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Προεγχειρητική ακτινο-χημειο-θεραπεία του καρκίνου του ορθού"

ÍΑἰνείας Κορωναίος
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 1ο Εκπαιδευτικό Σεμινάριο της Εταιρείας Μελέτης του Καρκίνου του Πεπτικού Συστήματος «Διαβάζοντας τα Ίχνη των Καρκίνων του Πεπτικού» Προεγχειρητική ακτινο-χημειο-θεραπεία του καρκίνου του ορθού Στέφανος Κάχρης Ακτινοθεραπευτής Ογκολόγος Τμήμα Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου

ακτινο-χημειο-θεραπεία του καρκίνου του ορθού Στέφανος Κάχρης Ακτινοθεραπευτής

2 Σύμφωνα με την τελευταία εγκύκλιο του ΕΟΦ, παρακαλούνται οι ομιλητές, στην αρχή της ομιλίας τους (στη 2 η διαφάνεια μετά τον τίτλο της ομιλίας τους), να αναφέρονται σε οποιαδήποτε σύγκρουση συμφερόντων.

3 GLOBOCAN International Agency for Research on Cancer GLOBOCAN 2008 (IARC) Section of Cancer Information (9/11/2013)

4 Καρκίνος ορθού Υψηλότερο ποσοστό τοπικής υποτροπής Οι τοπικές υποτροπές συνοδεύονται από μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα. Οι όγκοι κατώτερου τριτημορίου ορθού κοιλιοπερινεϊκή εκτομή (APR) απώλεια του σφιγκτήρα, μόνιμη κολοστομία, σεξουαλική δυσλειτουργία και διαταραχές ούρησης 5-yr survival Rectal Cancer Colon Cancer % 54% 1995/ 59% 62% / 62% 66% 2002

Οι όγκοι κατώτερου τριτημορίου ορθού κοιλιοπερινεϊκή εκτομή (APR) απώλεια του σφιγκτήρα,

5 Χειρουργική εκτομή: ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπευτικής αγωγής Εντούτοις Ποσοστά τοπικής υποτροπής ως μονοθεραπεία στα 5 έτη: T1 10% T % T % T4 >50% N % 30% των ασθενών κατά την αρχική διάγνωση McCall J, et al. Int J Colorectal Dis Bokey EL, et al. BJS 1999; 86:1164. Shirouzu et al., Am J. Surg 1993; 165:233

40-65% 30% των ασθενών κατά την αρχική διάγνωση McCall J, et al.

6 Ωφελεί η ακτινοθεραπεία; 1970s-80s: Trials of Radiation vs. Surgery alone 1990: Post-operative chemoradiation becomes standard Colorectal Cancer Collaborative Group. Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: National a systematic Cancer overview Institute of 8507 Consensus patients from 22 randomised trials Μετεγχειρητική: 2157 ασθενείς σε 8 μελέτες Προεγχειρητική: 6350 ασθενείς σε 14 μελέτες Τοπική υποτροπή: Μετεγχειρητική: 37 % μείωση Προεγχειρητική: 46 % μείωση Ολική Επιβίωση: Χωρίς σημαντική βελτίωση Lancet 2001 Oct 20;358(9290): Conference 1990 T3-4 και N1-2: μετεγχειρητική θεραπεία εκλογής για τον καρκίνο του ορθού είναι ο συνδυασμός ΧημειοΑκτινοθεραπείας. Thomas PR et al, Radiother Oncol Dec;13(4): O'Connell MJ et al, NCI Monogr. 1987;(5):185-8 Fisher et al, Dis Colon Rectum Nov;32(11):944-9

Προεγχειρητική: 6350 ασθενείς σε 14 μελέτες Τοπική υποτροπή: Μετεγχειρητική: 37 % μείωση Προεγχειρητική: 46 % μείωση Ολική Επιβίωση: Χωρίς σημαντική βελτίωση Lancet 2001 Oct 20;358(9290):1291-304

7 Ωφελεί μόνο η ακτινοθεραπεία; Μετεγχειρητική θεραπεία στον καρκίνο του ορθού Gunderson et al, J Clin Oncol ;22(10): GITSG NCCTG NSABP-R01 Number of pts Surg. alone LF (%) S (%) RΤ LF (%) S (%) Chemo LF (%) S (%) ChemoRT LF (%) S (%) 59 58

GITSG NCCTG NSABP-R01 Number of pts. 202 204 555 Surg.

8 Ωφελεί η ακτινοθεραπεία προεγχειρητικά; Πλεονεκτήματα Ακτινοβιολογικό όφελος από ακτινοβόληση καλώς οξυγονωμένων ιστών Αποστείρωση περιοχής μικρότερη διασπορά (αιματογενής λεμφική) μικρότερη πιθανότητα τοπικής υποτροπής Μεγαλύτερη εξαιρεσιμότητα (Τ4 όγκους) Συχνότερη διατήρηση σφιγκτήρα Υποσταδιοποίηση Λιγότερες παρενέργειες

(αιματογενής λεμφική) μικρότερη πιθανότητα τοπικής υποτροπής Μεγαλύτερη

9 Ωφελεί η ακτινοθεραπεία προεγχειρητικά; Μειονεκτήματα Απώλεια της αρχικής παθολογοανατομικής κατάστασης της νόσου Υπερθεραπεία - Υποθεραπεία Πιθανά αυξημένες μετεγχειρητικές επιπλοκές

10 Προεγχειρητική ή μετεγχειρητική θεραπεία; Προεγχειρητική vs Μετεγχειρητικής ChemoRT στον καρκίνο του ορθού German trial Preoperative Chemo-RT Post operative Chemo-RT X4 5-FU Significant in LRR No difference in DISTANT Relapse Sauer et al N Engl J Med (2004) 351;

Preoperative Chemo-RT Post operative Chemo-RT X4 5-FU Significant in

11 Προεγχειρητική ή μετεγχειρητική θεραπεία; Προεγχειρητική vs Μετεγχειρητικής ChemoRT στον καρκίνο του ορθού German trial Pre op Post op Acute Toxicity 27% 40% p=0.001 Late Toxicity 14% 24% p=0.01 Η προεγχειρητική ΑΚΘ-ΧΜΘ: δεν αυξάνει την περιεγχειρητική ή μετεγχειρητική νοσηρότητα 194 ασθενείς υποψήφιοι για APR: στην preop. oμάδα είχαν x2 πιθανότητες να υποβληθούν σε LAR (39% vs 19%)

01 Η προεγχειρητική ΑΚΘ-ΧΜΘ: δεν αυξάνει την περιεγχειρητική ή μετεγχειρητική νοσηρότητα 194

12 Μπορεί να παραληφθεί η χημειοθεραπεία προεγχειρητικά; Προεγχειρητική RT vs προεγχειρητικής ChemoRT ARM pcr 5Y LR 5y PFS 5y OS Preop RT 5.3% 17.1% 52.2% 63.2% Preop CRT 14.0% 8.7% 58.2% 67.2% EORTC-22921, BOSSET et al. N Eng J Med 2006 ARM pcr 5y LR 5y OS 5y DFS Preop RT 3% 16.5% 66% 56% Preop CRT 11% 8% 67% 59% FFCD-9203, Gerard et al. J Clin Oncol 2006 Ο συνδυασμός χημειο-ακτινοθεραπείας συνεπάγεται μεγαλύτερη υποσταδιοποίηση και καλύτερο τοπικό έλεγχο της νόσου, χωρίς να επηρεάζει την ολική επιβίωση, σε σχέση με την ακτινοθεραπεία ως μονοθεραπεία

N Eng J Med 2006 ARM pcr 5y LR 5y OS 5y DFS Preop RT 3% 16.5% 66% 56% Preop CRT 11% 8% 67% 59% FFCD-9203, Gerard et al.

13 Ποιο είναι το καταλληλότερο ακτινοθεραπευτικό σχήμα; Short course vs Long course Παρόμοια ακτινοθεραπευτική τεχνική Διαφέρουν στην κλασματοποίηση και στο συγχρονισμό με το χειρουργείο: Short-course: 25Gy (5x5Gy) Χειρουργείο: σε 1 εβδ. (Βόρεια Ευρώπη Σκανδιναβία) Long-course: 50,4Gy (28x1,8Gy) Χειρουργείο: σε 4-8 εβδ. (Η.Π.Α., υπόλοιπη Ευρώπη)

με το χειρουργείο: Short-course: 25Gy (5x5Gy) Χειρουργείο: σε 1 εβδ.

14 Ποιο είναι το καταλληλότερο ακτινοθεραπευτικό σχήμα; Short course RT Study Dosage LC, percent Five-year survival, percent Control Treated Control Treated Low-dose Princess Margaret [1] 5 Gy Medical Research 5 Gy/20 Council [2] Gy Moderate-dose EORTC [3] 34.5 Gy 70 (15x2.3Gy) Swedish-style Swedish Rectal Cancer Trial [4] 25 Gy MRC/NCIC [5] 25 Gy (3-year) 81 (3-year) 1:Can J Surg 1977; 20:335., 2: Br J Surg 1989; 71:21, 3:Ann Surg 1998; 208:606, 4: N Engl J Med 1997; 336:980, 5: J Clin Oncol 2006; 24:148s.

15 Ποιο είναι το καταλληλότερο ακτινοθεραπευτικό σχήμα; Short course RT 5x5Gy + S 1 week later Surgery only LRR: 11 vs 27 % (p=0.003) Περιέλαβαν 315 ασθενείς με νόσο σταδίου Ι 5yOS 58 vs 48% (p=0.008) Ολική εκτομή μεσοορθού έγινε περίπου στους μισούς ασθενείς

(p=0.003) Περιέλαβαν 315 ασθενείς με νόσο σταδίου Ι 5yOS 58 vs

16 Ποιο είναι το καταλληλότερο ακτινοθεραπευτικό σχήμα; Short course RT Dutch CKVO Study, x5Gy + ΤΜΕ ΤΜΕ only Kapiteijn, E., et al., N Engl J Med, Vol. 345, No. 9

Dutch CKVO 95-04 Study, 2001 5x5Gy + ΤΜΕ

17 Ποιο είναι το καταλληλότερο ακτινοθεραπευτικό σχήμα; Short course RT Dutch CKVO Study, 2001 CRM: ισχυρός προγνωστικός δείκτης τοπικής υποτροπής Αυξημένες παρενέργειες στην ακτινοβολημένη ομάδα: προβλήματα τραύματος στην APR (29% v.s. 18%) Περισσότερες σεξουαλικές διαταραχές Περισσότερα προβλήματα από το έντερο Ακράτεια (62% v.s. 38%) Αιμορραγία (11% v.s. 3%) Δυσλειτουργία

ακτινοβολημένη ομάδα: προβλήματα τραύματος στην APR (29% v.s.

18 Ποιο είναι το καταλληλότερο ακτινοθεραπευτικό σχήμα; Short course vs Long course Polish trial: 316 pts, T 3/4 rectal cancer Long-court RT(+ Chemo) vs Short-course RT Long-C Short-C pcr: 16% (-) vs 1% radial Η ΤΜΕ margin πραγματοποιήθηκε positivity: 4% μόνο vs στους 13% άπω όγκους sphincter preservation: 58% vs 61% Early Η μετεγχειρητική radiation toxicity: ΧΜΘ 18% ήταν προαιρετική vs 3% LR: 9% vs 14% (n.s.) DFS: Η ακτινοθεραπεία δεν έγινε 58% υπό vs κάποιο 56% κεντρικό (n.s.) έλεγχο severe late toxicity: 10% vs 7% (n.s.) Μικρός αριθμός ασθενών Bujko et al, Br J Surg. 2006;93(10):1215.

preservation: 58% vs 61% Early Η μετεγχειρητική radiation toxicity: ΧΜΘ 18% ήταν προαιρετική vs 3% LR: 9% vs 14% (n.s.) DFS: Η ακτινοθεραπεία δεν έγινε 58% υπό vs κάποιο 56% κεντρικό (n.

19 Ποιο είναι το καταλληλότερο ακτινοθεραπευτικό σχήμα; Short course vs Long course Trans-Tasman Radiation Oncology Group trial: 326 pts Conv. chemort (50.4 Gy + FU) versus short-course RT (5x5Gy) + 4# adj. chemo + 6# adj. chemo pcr: 15% vs 1% No differences in: margin positivity, sphincter preservation, LR at 3yrs (4% vs 7%) 5yrs (5,7% vs 7,5%), DM, relapse-free survival, overall survival, late grade 3 or 4 toxicity. 79 ασθενείς με άπω νόσο: LR = 0% vs 15% Ngan SY et al, J Clin Oncol. 2012;30(31):3827.

chemo pcr: 15% vs 1% No differences in: margin positivity, sphincter preservation, LR at 3yrs (4% vs 7%) 5yrs (5,7% vs 7,5%),

20 Ποιο είναι το καταλληλότερο ακτινοθεραπευτικό σχήμα; Short course vs Long course Initial results of a randomized controlled trial comparing clinical and pathological downstaging of rectal cancer after preoperative short-course radiotherapy or longterm chemoradiotherapy, both with delayed surgery. 46pts: long-course chemort versus 37 pts: short-course RT (5x5Gy) Surgery: 6 weeks later Long-course RT: >pt0 tumors, <pt3 tumors, >pathological downstaging (St 0-I), <tumor size (2.5 vs 3.3 cm) No differences in: R0 resection, sphincter preservation, postop. complications, pn stage, lymphatic vascular invasion. Latkauskas et al, Colorectal Dis Mar;14(3):294-8

46pts: long-course chemort versus 37 pts: short-course RT (5x5Gy) Surgery: 6 weeks later Long-course RT: >pt0 tumors, <pt3 tumors, >pathological downstaging (St 0-I),

21 Τελικά, ποιο δρόμο να διαλέξουμε;

22 Γιατί να προτιμήσουμε την προεγχειρητική Χημειο-Ακτινοθεραπεία; Επιτυγχάνει: μεγαλύτερη υποσταδιοποίηση του όγκου (pt και pn) υψηλότερα % pcr αυξημένη εξαιρεσιμότητα του όγκου λιγότερες περιπτώσεις αγγειακής, περινευρικής και λεμφαγγειακής διήθησης Bosset et al, JCO 23, ,2005 αυξημένη πιθανότητα διατήρησης του σφιγκτήρα μικρότερη τοξικότητα

23 Short course ή Long course ακτινοθεραπεία; 28 x 1.8 Gy Μεγαλύτερη μείωση υποσταδιοποίηση όγκου, pcr Μικρότερη χειρουργική νοσηρότητα Λιγότερη χρόνια τοξικότητα (;) Υψηλότερο % διατήρησης σφιγκτήρα (;) Ασφαλής ο συνδυασμός με ΧΜΘ 5 x 5 Gy Μικρότερη πρώιμη τοξικότητα Δεν αλλάζει το στάδιο Δεν καθυστερεί χειρουργείο και συμπληρωματική ΧΜΘ Χαμηλό κόστος Εξαιρετική συμμόρφωση Ασθενείς με αντένδειξη στη ΧΜΘ: no problem

Σχετικά έγγραφα

Καρκίνος ορθού Προεγχειρητική ακτινοθεραπεία. Λουίζα Βίνη Ογκολόγος Ακτινοθεραπεύτρια Τμήμα Ακτινοθεραπείας Ιατρικό Αθηνών

Καρκίνος ορθού Προεγχειρητική ακτινοθεραπεία Λουίζα Βίνη Ογκολόγος Ακτινοθεραπεύτρια Τμήμα Ακτινοθεραπείας Ιατρικό Αθηνών Prognostic groups in 1676 patients with T3 rectal cancer treated without preoperative