Γηπισκαηηθή Γηαηξηβή. «Ννζνινγηθέο νληφηεηεο πνπ ραξαθηεξίδνληαη απφ ππεξπιαζία. πιαζκαηνθπηηάξσλ θαη έρνπλ ζεκεηνινγία θαη ζπκπησκαηνινγία ζηε

Transcript

1 Γηπισκαηηθή Γηαηξηβή «Ννζνινγηθέο νληφηεηεο πνπ ραξαθηεξίδνληαη απφ ππεξπιαζία πιαζκαηνθπηηάξσλ θαη έρνπλ ζεκεηνινγία θαη ζπκπησκαηνινγία ζηε ζηνκαηνγλαζνπξνζσπηθή πεξηνρή» Άλλα Ν. Διεπζεξίνπ Αξηζηνηέιεην Παλεπηζηήκην Θεζζαινλίθεο Οδνληηαηξηθή ρνιή Δξγαζηήξην ηνκαηνινγίαο Θεζζαινλίθε 2012

2 Γηπισκαηηθή Γηαηξηβή «Ννζνινγηθέο νληφηεηεο πνπ ραξαθηεξίδνληαη απφ ππεξπιαζία πιαζκαηνθπηηάξσλ θαη έρνπλ ζεκεηνινγία θαη ζπκπησκαηνινγία ζηε ζηνκαηνγλαζνπξνζσπηθή πεξηνρή» Άλλα Ν. Διεπζεξίνπ Τξηκειήο επηηξνπή: Κνινθνηξώλεο Αιέμαλδξνο: Καζεγεηήο Σηνκαηνινγίαο ΑΠΘ Μαξθόπνπινο Αλαζηάζηνο: Καζεγεηήο Σηνκαηνινγίαο ΑΠΘ Πνπιόπνπινο Αζαλάζηνο: Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Σηνκαηνινγίαο ΑΠΘ Αξηζηνηέιεην Παλεπηζηήκην Θεζζαινλίθεο Οδνληηαηξηθή ρνιή Δξγαζηήξην ηνκαηνινγίαο Θεζζαινλίθε 2012

3 ΠΔΡΗΔΥΟΜΔΝΑ ΠΔΡΗΛΖΦΖ...3 ΓΔΝΗΚΟ ΜΔΡΟ...5 Δηζαγωγή...5 Πιαζκαηνθχηηαξα...5 Αλάπηπμε-δηαθνξνπνίεζε ησλ πιαζκαηνθπηηάξσλ...5 Λεηηνπξγία ησλ πιαζκαηνθπηηάξσλ...6 Μνξθνινγία ησλ πιαζκαηνθπηηάξσλ...6 Σα πιαζκαηνθχηηαξα ζηε ηνκαηνγλαζνπξνζσπηθή πεξηνρή...7 Ννζνινγηθέο νληόηεηεο πιαζκνθπηηαξηθήο αηηηνινγίαο πνπ ραξαθηεξίδνληαη από πνιπθιωληθόηεηα...8 Πιαζκαηνθπηηαξηθή βιελλνγνλίηηδα...8 Πιαζκαηνθπηηαξηθή ρεηιίηηδα...14 Πιαζκαηνθπηηαξηθή νπιίηηδα (ηδηνπαζήο νπινζηνκαηίηηδα, αιιεξγηθή νπινζηνκαηίηηδα, άηππε νπινζηνκαηίηηδα)...18 Πιαζκαηνθπηηαξηθή αιιεξγηθή νπινζηνκαηίηηδα (ζχλδξνκν ρεηιίηηδαογισζζίηηδαο-νπιίηηδαο)...19 Πιαζκαηνθπηηαξηθή νπιίηηδα...23 Πιαζκναθάλζσκα...26 Πιαζκαηνθπηηαξηθφ θνθθίσκα...27 Ννζνινγηθέο νληόηεηεο πιαζκνθπηηαξηθήο αηηηνινγίαο πνπ ραξαθηεξίδνληαη από κνλνθιωληθόηεηα...31 Πνιιαπιφ κπέισκα...32 Πνιιαπιφ κπέισκα θαη AL ακπινείδσζε...40 Μνλήξεο κπειηθφ πιαζκνθχησκα...44 Δμσκπειηθφ πιαζκνθχησκα...48 Μαθξνζθαηξηλαηκία Waldenström...54 Νφζνη ησλ βαξέσλ αιπζίδσλ...60 ΔΗΓΗΚΟ ΜΔΡΟ...63 Αζζελείο θαη Μέζνδνο...63 Απνηειέζκαηα-παξνπζίαζε πεξηζηαηηθψλ...63 ΤΕΖΣΖΖ...93 ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΑ SUMMARY ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΑ ΔΤΥΑΡΗΣΗΔ

4 ΠΔΡΗΛΖΦΖ Δηζαγωγή: Δίλαη γλσζηφ φηη ηα «πιαζκαηνθχηηαξα» επζχλνληαη γηα ηελ παξαγσγή θαη έθθξηζε αληηζσκάησλ (ρπκηθή αλνζία) θαη, σο ακπληηθά θχηηαξα, ζπκβάιινπλ ζηε δηαηήξεζε ηεο ζηνκαηηθήο πγείαο. πλαζξνίζεηο πιαζκαηνθπηηάξσλ απαληψληαη ζε λφζνπο ησλ πεξηνδνληηθψλ ηζηψλ, ζε παζνινγηθέο θαηαζηάζεηο ησλ βιελλνγφλσλ ηεο ζηνκαηνγλαζνπξνζσπηθήο πεξηνρήο (π.ρ. ζχθηιε, θαληηληίαζε) θαζψο θαη ζε εμαηξεηηθά ζπάληεο λνζνινγηθέο νληφηεηεο, πνπ ελδέρεηαη λα εθδεισζνχλ ζηε ζπγθεθξηκέλε πεξηνρή, θαη δηαθξίλνληαη -ζε ηζηνπαζνινγηθφ επίπεδν- βάζεη ηεο ππεξπαξαγσγήο ψξηκσλ, πνιπθισληθψλ πιαζκαηνθπηηάξσλ (θαινήζεηο λφζνη) (π.ρ. πιαζκαηνθπηηαξηθή βιελλνγνλίηηδα-ρεηιίηηδα-νπιίηηδα, πιαζκαηνθπηηαξηθφ θνθθίσκα) ή άηππσλ, κνλνθισληθψλ πιαζκαηνθπηηάξσλ (θαθνήζεηο λφζνη) (π.ρ. πνιιαπιφ κπέισκα, εμσκπειηθφ ή κπειηθφ πιαζκνθχησκα, καθξνζθαηξηλαηκία Waldenström). Σθνπόο: Ζ αλαδξνκηθή θιηληθή κειέηε παξνπζίαζε ησλ πεξηπηψζεσλ ησλ λνζνινγηθψλ νληνηήησλ, πνπ ραξαθηεξίδνληαη απφ ππεξπιαζία πιαζκαηνθπηηάξσλ θαη εθδήισζε ζεκεηνινγίαο - ζπκπησκαηνινγίαο ζηε ζηνκαηνγλαζνπξνζσπηθή πεξηνρή, απφ ην αξρείν ηεο Κιηληθήο ηνκαηνινγίαο ηεο Οδνληηαηξηθήο ρνιήο ηνπ Α.Π.Θ. γηα ην ρξνληθφ δηάζηεκα Αζζελείο θαη Μέζνδνο: ηε κειέηε ζπκπεξηιήθζεζαλ 12 αζζελείο, νη νπνίνη πξνζήιζαλ θαη εμεηάζηεθαλ ζηελ Κιηληθή ηνκαηνινγίαο ηεο Οδνληηαηξηθήο ρνιήο ηνπ Α.Π.Θ θαηά ηε ρξνληθή πεξίνδν , θαη εθδήισζαλ ζηε ζηνκαηνγλαζνπξνζσπηθή πεξηνρή λνζνινγηθέο νληφηεηεο πνπ ραξαθηεξίδνληαη απφ ηζηηθή πιαζκνθπηηαξηθή δηήζεζε, φπσο πξνέθπςε απφ ηελ εμήο δηαδηθαζία: ιήςε ηαηξηθνχ ηζηνξηθνχ, θιηληθή εμέηαζε, βηνςία δεηγκάησλ βιελλνγφλνπ ζηφκαηνο (ρξψζε αηκαηνμπιίλεο-εσζίλεο). Ζ παξαηήξεζε, ζε ηζηνπαζνινγηθφ επίπεδν, ηεο ππθλήο δηήζεζεο ηνπ ρνξίνπ κε πιαζκαηνθχηηαξα επέβαιιε κεηέπεηηα ηελ εθαξκνγή αλνζντζηνρεκηθψλ κεζφδσλ πξνθεηκέλνπ λα εμαθξηβσζεί ε πνιπθισληθή ή ε κνλνθισληθή θχζε ησλ πιαζκαηνθπηηάξσλ (πνιπθισληθφηεηακνλνθισληθφηεηα). Απνηειέζκαηα: Δπί ηνπ ζπλφινπ ησλ 12 αζζελψλ, νη 10 πεξηπηψζεηο αθνξνχζαλ ζηελ εθδήισζε λφζσλ, πνπ ραξαθηεξίδνληαλ απφ πνιπθισληθφηεηα (θαινήζεηο), ελψ ζε 2 πεξηπηψζεηο, νη λφζνη ραξαθηεξίδνληαλ απφ ηελ κνλνθισληθή παξαγσγή πιαζκαηνθπηηάξσλ 3

5 (θαθνήζεηο). πγθεθξηκέλα, ζε 9 αζζελείο (γπλαίθεο) δηεγλψζζε «πιαζκαηνθπηηαξηθή νπιίηηδα» θαη 1 αζζελήο (άλδξαο) δηεγλψζζε κε «πιαζκαηνθπηηαξηθή ζηνκαηίηηδα» (βιάβεο ζε άλσ ρείινο θαη νχια). Σν εχξνο ειηθίαο ησλ 10 αζζελψλ θπκαηλφηαλ απφ ηα έηε (ΜΟ: 62 έηε). Όπσο πξναλαθέξζεθε, 2 αζζελείο εθδήισζαλ θαθνήζεηο λνζνινγηθέο νληφηεηεο: «κνλήξεο εμσκπειηθφ πιαζκνθχησκα» ζηελ ππεξψα θαη «κνλήξεο κπειηθφ πιαζκνθχησκα» ζηελ θάησ γλάζν. Οη αζζελείο ήηαλ άξξελεο, 43 θαη 50 εηψλ αληίζηνηρα, ελψ ακθφηεξνη έπαζραλ απφ 10εηίαο απφ AIDS. Σπκπεξάζκαηα: χκθσλα κε ηε δηεζλή βηβιηνγξαθία, νη λνζνινγηθέο νληφηεηεο πνπ ραξαθηεξίδνληαη είηε απφ ηελ πνιπθισληθή είηε απφ ηε κνλνθισληθή παξαγσγή πιαζκαηνθπηηάξσλ, κε ζεκεηνινγία ζηε ζηνκαηνγλαζνπξνζσπηθή πεξηνρή, είλαη ζπάληεο. Σα επξήκαηα ηεο παξνχζαο δηπισκαηηθήο δηαηξηβήο ζπλάδνπλ κε ηα δεδνκέλα ηεο βηβιηνγξαθίαο, θαζψο ζην ππφ κειέηε ρξνληθφ δηάζηεκα ησλ 20 εηψλ ( ) κφιηο 12 πεξηπηψζεηο αζζελψλ θαηαγξάθεθαλ ζηα αξρεία ηεο Κιηληθήο ηνκαηνινγίαο ηεο Οδνληηαηξηθήο ρνιήο ηνπ Α.Π.Θ. Παξφια απηά, ν ηνκαηνιφγνο νθείιεη λα έρεη ππφςηλ ηνπ ηελ πηζαλφηεηα εθδήισζεο ησλ ζπγθεθξηκέλσλ νληνηήησλ θαη λα είλαη ηθαλφο γηα ζσζηή δηάγλσζε θαη ζεξαπεία. 4

6 ΓΔΝΗΚΟ ΜΔΡΟ Δηζαγωγή Πιαζκαηνθύηηαξα Δίλαη γλσζηφ πσο ε αληηγνληθή δηέγεξζε ησλ Β-ιεκθνθπηηάξσλ έρεη σο απνηέιεζκα ηε δηαθνξνπνίεζή ηνπο πξνο έλα ζχλνιν θπηηάξσλ, ηα νπνία ραξαθηεξίδνληαη απφ ηελ ηθαλφηεηα ζχλζεζεο θαη έθθξηζεο αληηζσκάησλ θαη νλνκάδνληαη «πιαζκαηνθχηηαξα» ή «πιαζκνθχηηαξα». Σα πιαζκαηνθχηηαξα ζπλήζσο δελ βξίζθνληαη ζηελ θπθινθνξία αιιά δξνπλ ζηνπο ηζηνχο, ηδηαηηέξσο ζηηο κπειηθέο ρνξδέο ησλ ιεκθαδέλσλ, ζην ιεπθφ πνιθφ ηνπ ζπιήλα, ζην ζπλδεηηθφ ηζηφ ησλ βιελλνγφλησλ επηθαλεηψλ (π.ρ. ζην ρφξην ηνπ ιεπηνχ εληέξνπ) θαη ζην κπειφ ησλ νζηψλ, φπνπ ζπληζηνχλ ην 1% ησλ θπηηάξσλ ζηα δείγκαηα αλαξξφθεζεο κπεινχ. Μεξηθά πιαζκαηνθχηηαξα κπνξεί λα εκθαλίδνληαη ζηα ιεκθαγγεία θαη ζηελ θπθινθνξία ηνπ αίκαηνο κεηά απφ ηζρπξή αληηγνληθή δηέγεξζε, ζε νξηζκέλεο ηνγελείο ινηκψμεηο (π.ρ. αδεληθφο ππξεηφο, παξσηίηηδα) θαη ζε νξηζκέλεο άιιεο λνζνγφλεο θαηαζηάζεηο (Burkitt θαη ζπλ, 1993). Αλάπηπμε-δηαθνξνπνίεζε ηωλ πιαζκαηνθπηηάξωλ Σα Β-ιεκθνθχηηαξα, πνπ απνηεινχλ ηα πξφδξνκα θχηηαξα ησλ πιαζκαηνθπηηάξσλ, παξάγνληαη ζην κπειφ ησλ νζηψλ. Σα πξφδξνκα απηά θχηηαξα, κεηά ηελ έμνδφ ηνπο απφ ηνλ κπειφ θαη ηελ επαθή ηνπο κε αληηγνληθά κφξηα, «εζσηεξηθεχνπλ» ηνπο αληηγνληθνχο εηζβνιείο θαη δξνπλ σο θχηηαξα παξνπζηάδνληα αληηγφλα (ΚΠΑ). Ζ δηαδηθαζία απηή επηηπγράλεηαη κέζσ ηεο κεζνιαβνχκελεο απφ ππνδνρείο ησλ Β-θπηηάξσλ δηαδηθαζίαο ηεο ελδνθχησζεο. πγθεθξηκέλα ηκήκαηα ησλ παζνγφλσλ κνξίσλ, ηα ιεγφκελα αληηγνληθά πεπηίδηα, ζπλδένληαη κε ηα MHC II κφξηα ηεο επηθάλεηαο ησλ Β-θπηηάξσλ θαη αθνινχζσο παξνπζηάδνληαη ζηα CD4+ Σ θχηηαξα (Σ βνεζεηηθά θχηηαξα). Σα CD4+ θχηηαξα ζπλδένληαη κε ην ζχκπινθν MHC II/ αληηγφλν θαη πξνθαινχλ ηελ ελεξγνπνίεζε ησλ Β ιεκθνθπηηάξσλ. Μεηά ηε δηέγεξζε απφ ηα Σ θχηηαξα, πνπ ζπλήζσο ιακβάλεη ρψξα ζηα βιαζηηθά θέληξα ησλ δεπηεξνγελψλ ιεκθηθψλ νξγάλσλ φπσο ν ζπιήλαο θαη νη ιεκθαδέλεο, ηα ελεξγνπνηεκέλα Β θχηηαξα αξρίδνπλ λα δηαθνξνπνηνχληαη πξνο νξηζκέλα πην εμεηδηθεπκέλα θχηηαξα. Σα Β θχηηαξα ησλ βιαζηηθψλ θέληξσλ κπνξεί λα δηαθνξνπνηεζνχλ πξνο Β θχηηαξα κλήκεο ή πξνο πιαζκαηνθχηηαξα. Ο κεραληζκφο δηαθνξνπνίεζεο είλαη γλσζηφο σο «σξίκαλζε ζπγγέλεηαο» (affinity maturation) (Neuberger θαη ζπλ, 2004). Σα πεξηζζφηεξα απφ ηα Β θχηηαξα ζα κεηαηξαπνχλ ζε «πιαζκαβιάζηεο» θαη ελ ηέιεη ζε πιαζκαηνθχηηαξα, πνπ ζα παξάγνπλ κεγάιεο πνζφηεηεο αληηζσκάησλ. Οη πιαζκαβιάζηεο απνηεινχλ ηηο πξφδξνκεο, αλψξηκεο κνξθέο ησλ πιαζκαηνθπηηάξσλ, πνπ δχλαληαη λα παξάγνπλ αληηζψκαηα αιιά ζε ζαθψο κηθξφηεξε πνζφηεηα απφ ηα ψξηκα πιαζκαηνθχηηαξα (Greer θαη ζπλ, 2008). Γηαηξνχληαη ξαγδαία θαη δηαηεξνχλ ηελ ηθαλφηεηα ελδνθχησζεο ησλ αληηγφλσλ θαη παξνπζίαζήο ηνπο ζηα Σ θχηηαξα. Οη πιαζκαβιάζηεο κπνξεί λα παξακείλνπλ 5

7 ζηε ζπγθεθξηκέλε θαηάζηαζε γηα αξθεηέο κέξεο θαη αθνινχζσο είηε λα πεζάλνπλ είηε λα εμειηρζνχλ ακεηάθιεηα πξνο ψξηκα, εληειψο δηαθνξνπνηεκέλα πιαζκαηνθχηηαξα (Walport θαη ζπλ, 2008). Λεηηνπξγία ηωλ πιαζκαηνθπηηάξωλ Έπεηηα απφ ηε δηαδηθαζία ηεο σξίκαλζεο ζπγγέλεηαο ζηα βιαζηηθά θέληξα, ηα πιαζκαηνθχηηαξα ραξαθηεξίδνληαη απφ έλα πνηθίιν ρξνληθφ δηάζηεκα δσήο, πνπ θπκαίλεηαη απφ εκέξεο έσο κήλεο, θαη εθθξίλνπλ πςειά επίπεδα αλνζνζθαηξηλψλ (εθαηνληάδεο έσο ρηιηάδεο αλνζνζθαηξίλεο/δεπηεξφιεπην/θχηηαξν) (Kuby θαη ζπλ, 2007). ε αληίζεζε κε ηα πξνγνληθά ηνπο θχηηαξα, δελ κπνξνχλ λα αιιάμνπλ ηάμεηο αλνζνζθαηξηλψλ (switch antibody classes), δε δξνπλ σο ΚΠΑ θαζψο δε θέξνπλ πιένλ ηνπο ππνδνρείο MHC II θαη δε κπνξνχλ λα ελδνθπηψζνπλ ηα αληηγφλα θαζψο δελ επηδεηθλχνπλ ζεκαληηθέο πνζφηεηεο αλνζνζθαηξηλψλ ζηελ θπηηαξηθή ηνπο επηθάλεηα. Χζηφζν, ε ζπλερήο αληηγνληθή ηνπο έθζεζε, κέζσ απηψλ ησλ ρακειψλ επηπέδσλ αλνζνζθαηξηλψλ, είλαη ζεκαληηθή δηφηη θαζνξίδεη ελ κέξεη ηε δηάξθεηα ηεο δσήο ηνπ θπηηάξνπ (Walport θαη ζπλ, 2008). Ζ δηάξθεηα δσήο ηνπ πιαζκαηνθπηηάξνπ, ε ηάμε ησλ αλνζνζθαηξηλψλ πνπ παξάγεη θαη ε θαηεχζπλζε πξνο ηελ νπνία θηλείηαη, εμαξηψληαη απφ ηα ζήκαηα ησλ θπηνθηλψλ, πνπ δίδνληαη απφ ηα Σ θχηηαξα θαηά ηε δηάξθεηα ηεο δηαθνξνπνίεζεο (Caligaris-Cappio & Ferrarini, 1997). Ζ δηαθνξνπνίεζε κέζσ κίαο Σ-αλεμάξηεηεο αληηγνληθήο δηέγεξζεο (δηέγεξζε ελφο Β θπηηάξνπ ρσξίο λα απαηηείηαη ε ζπκκεηνρή ελφο Σ θπηηάξνπ) κπνξεί λα ιάβεη ρψξα ζε νπνηνδήπνηε ζεκείν ηνπ ζψκαηνο (Neuberger θαη ζπλ, 2004) θαη θαηαιήγεη ζηε δεκηνπξγία βξαρχβησλ θπηηάξσλ πνπ εθθξίλνπλ IgM αληηζψκαηα (Caligaris-Cappio & Ferrarini, 1997). Οη Σ- θπηηαξνεμαξηψκελεο αληηδξάζεηο ππνδηαηξνχληαη ζηηο πξσηνγελείο θαη ηηο δεπηεξνγελείο: ε πξσηνγελήο αληίδξαζε (φπνπ ην Σ θχηηαξν είλαη παξφλ θαηά ηε ζηηγκή ηεο αξρηθήο επαθήο ηνπ Β θπηηάξνπ κε ην αληηγφλν) πξνθαιεί ηελ παξαγσγή βξαρχβησλ θπηηάξσλ πνπ παξακέλνπλ ζηηο εμσκπειηθέο πεξηνρέο ησλ ιεκθαδέλσλ, ελψ ε δεπηεξνγελήο αληίδξαζε θαηαιήγεη ζηελ παξαγσγή θπηηάξσλ κεγαιχηεξεο δηάξθεηαο δσήο, πνπ παξάγνπλ IgG θαη IgA αλνζνζθαηξίλεο θαη ζπρλά θαηεπζχλνληαη πξνο ην κπειφ ησλ νζηψλ (Caligaris-Cappio & Ferrarini, 1997). Σα πιαζκαηνθχηηαξα κπνξνχλ λα παξάγνπλ κφλν έλα ζπγθεθξηκέλν είδνο αληηζψκαηνο ζε κία ζπγθεθξηκέλε ηάμε αλνζνζθαηξίλεο. Γειαδή, ην θάζε Β θχηηαξν είλαη εμεηδηθεπκέλν γηα έλα κνλαδηθφ αληηγφλν, αιιά ην θάζε θχηηαξν κπνξεί λα παξάγεη αξθεηέο ρηιηάδεο αληίζηνηρα αληηζψκαηα αλά δεπηεξφιεπην. Ζ ελ ιφγσ παξαγσγή αληηζσκάησλ ζπληζηά αλαπφζπαζην θνκκάηη ηεο ρπκηθήο αλνζίαο (Kierszenbaum, 2002). Μνξθνινγία ηωλ πιαζκαηνθπηηάξωλ Σα πιαζκαηνθχηηαξα είλαη κεγάια ιεκθνθχηηαξα, κε έλαλ έθθεληξν ζηξνγγπιφ ή σνεηδή ππξήλα θαη ηε ρξσκαηίλε αδξά ζπλαζξνηζκέλε ζε έλα ραξαθηεξηζηηθφ ζρήκα «ηξνρνχ 6

8 απηνθηλήηνπ» ή «πιάθαο ξνινγηνχ». Ζ δηάρπηε απηή θαηαλνκή ρξσκαηίλεο θαη ε παξνπζία ππξελίσλ είλαη ραξαθηεξηζηηθά ησλ θπηηάξσλ κε έληνλε πξσηετλνζπλζεηηθή δξάζε. ην θνηλφ κηθξνζθφπην, ην θπηηαξφπιαζκα είλαη έληνλα βαζεφθηιν ιφγσ ηεο κεγάιεο πεξηεθηηθφηεηάο ηνπ ζε ξηβνζσκηαθφ RNA. ην ειεθηξνληθφ κηθξνζθφπην, ηα ξηβνζψκαηα θαίλνληαη λα ζπλνδεχνληαη απφ έλα εθηελέο αδξφ ελδνπιαζκαηηθφ δίθηπν (ΑΔΓ). Γηα ηνλ ίδην ιφγν ην θπηηαξφπιαζκα ρξσκαηίδεηαη εξπζξφ κε ηε ρξψζε πξάζηλνπ ηνπ κεζπιίνπ-ππξνλίλε, ελψ ν ππξήλαο πξνζιακβάλεη έλα αλνηθηφ πξάζηλν-γάιαδν ρξψκα κε έλα επδηάθξηην ππξήλην. Έλα θαιά αλεπηπγκέλν ζχζηεκα Golgi παξεθηνπίδεη ηνλ ππξήλα ζηε κηα άθξε ηνπ θπηηάξνπ, ελψ ζην θσηνκηθξνζθφπην αληηπξνζσπεχεηαη απφ κηα πεξηππξεληθή άισ. Οη ειαθξέο θαη νη βαξηέο αιπζίδεο ηεο αλνζνζθαηξίλεο ζπληίζεληαη ζην ΑΔΓ, ελψ ην πδαηαλζξαθηθφ ηκήκα πξνζηίζεηαη απφ ην Golgi. ηε ζπλέρεηα, εθθξηηηθά θπζηίδηα κεηαβηβάδνπλ ην αληίζσκα ζηελ επηθάλεηα φπνπ εθθξίλεηαη παξά απνζεθεχεηαη. ην θέληξν ηνπ θπηηάξνπ θαη πεξηβαιιφκελν απφ ην ζχκπιεγκα Golgi βξίζθεηαη ην θεληξφζσκα απφ φπνπ εθηείλνληαη αθηηλσηά νη κηθξνζσιελίζθνη ηνπ θπηηαξνζθειεηνχ (Burkitt θαη ζπλ, 1993). Σέινο, πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη ηα πεξηζζφηεξα θπζηνινγηθά πιαζκαηνθχηηαξα εθθξάδνπλ ηα CD138, CD38, CD19, CD10 θαη HLA-DR αληηγφλα (San Miguel θαη ζπλ, 1991, Ruiz Argüelles & San Miguel, 1994), αλ θαη παξαηεξείηαη εθηεηακέλε αληηγνληθή εηεξνγέλεηα, ε νπνία αληηθαηνπηξίδεη ην θάζκα δηαθνξνπνίεζεο, πνπ θπκαίλεηαη απφ ηελ αλψξηκε πιαζκαβιάζηε έσο ην ψξηκν πιαζκαηνθχηηαξν (Martín θαη ζπλ, 2004). Τα πιαζκαηνθύηηαξα ζηε ζηνκαηνγλαζνπξνζωπηθή πεξηνρή Σα πιαζκαηνθχηηαξα, σο ακπληηθά θχηηαξα, δηαδξακαηίδνπλ ζεκαληηθφηαην ξφιν ζηελ πξνάζπηζε ηεο πγείαο ηεο ζηνκαηηθήο θνηιφηεηαο. Έηζη, έληνλεο ζπλαζξνίζεηο πιαζκαηνθπηηάξσλ απαληψληαη ζε δηάθνξεο λφζνπο ηνπ πεξηνδνληίνπ (νπιίηηδα, πεξηνδνληίηηδα) (Neville θαη ζπλ, 2009) θαζψο θαη ζε δηάθνξεο παζνινγηθέο θαηαζηάζεηο ησλ βιελλνγφλσλ ηεο ζηνκαηνγλαζνπξνζσπηθήο πεξηνρήο φπσο ε εξπζξνπιαζία ηνπ Queyrat, ε αιιεξγηθήο εμ επαθήο δεξκαηίηηδα, ε ζχθηιε, ε θαληηληίαζε θ.α (Thami & Kaur, 2001). Δπηπξφζζεηα, ζηε ζηνκαηνγλαζνπξνζσπηθή πεξηνρή εθδειψλνληαη πην ζπάληα θαη νξηζκέλεο λνζνινγηθέο νληφηεηεο, νη νπνίεο έρνπλ σο βαζηθφ θαη δηαθξηηφ ηζηνπαζνινγηθφ ραξαθηεξηζηηθφ ηελ έληνλε, ππθλή ππνβιελλνγφληα δηήζεζε πιαζκαηνθπηηάξσλ ζε κνξθή δέζκεο. ην θείκελν πνπ αθνινπζεί, πεξηγξάθνληαη αλαιπηηθά νη ελ ιφγσ νληφηεηεο, νη νπνίεο δηαθξίλνληαη θαηά βάζε ζε απηέο πνπ ραξαθηεξίδνληαη απφ ηελ ππεξπιαζία πνιπθισληθψλ πιαζκαηνθπηηάξσλ θαη ζε απηέο πνπ δηαθξίλνληαη γηα ηελ εκθάληζε θαη ππεξπιαζία κνλνθισληθψλ πιακαηνθπηηάξσλ. 7

9 Ι. Ννζνινγηθέο νληόηεηεο πιαζκνθπηηαξηθήο αηηηνινγίαο πνπ ραξαθηεξίδνληαη από πνιπθιωληθόηεηα Πιαζκαηνθπηηαξηθή βιελλνγνλίηηδα Δηζαγωγή Ζ πιαζκαηνθπηηαξηθή βιελλνγνλίηηδα ηεο άλσ αλαπλεπζηηθήο θαη πεπηηθήο νδνχ ζπληζηά κία ζπάληα, θαινήζε δηαηαξαρή ζηελ νπνία παξαηεξείηαη δηήζεζε ησλ βιελλνγφλησλ επηθαλεηψλ απφ πιαζκαηνθχηηαξα (Bharti & Smith, 2003). Σν θαηλφκελν ηεο πιαζκαηνθπηηαξηθήο δηήζεζεο παξαηεξήζεθε αξρηθά απφ ηνλ Zoon, ν νπνίνο πεξηέγξαςε, ην 1952, ηελ «πιαζκαηνθπηηαξηθή βαιαλίηηδα» (balanitis plasma cellularis) (Zoon, 1952). Έθηνηε, δηεζήζεηο πιαζκαηνθπηηάξσλ έρνπλ εληνπηζζεί ζε δηάθνξεο ζέζεηο φπσο ην αηδνίν, νη παξεηέο, ε ππεξψα, ηα νχια, ηα ρείιε, ε γιψζζα, ην ξηληθφ δηάθξαγκα, ε επηγισηηίδα, θαη ν ιάξπγγαο (Bharti & Smith, 2003). πγθεθξηκέλα, ζηα ηέιε ηεο δεθαεηίαο ηνπ 1960 θαη ζηηο αξρέο ηεο δεθαεηίαο ηνπ 1970 εκθαλίδνληαη ζηε βηβιηνγξαθία νη πξψηεο πεξηπηψζεηο πιαζκαηνθπηηαξηθήο δηήζεζεο ησλ νχισλ, ησλ ρεηιέσλ θαη ηεο γιψζζαο, πνπ απνδίδνληαη κε ηνπο φξνπο «άηππε νπινζηνκαηίηηδα» (Owings, 1969, Perry θαη ζπλ, 1973), «ηδηνπαζήο νπινζηνκαηίηηδα» (Kerr θαη ζπλ, 1971a) θαη «αιιεξγηθή νπινζηνκαηίηηδα» (Kerr θαη ζπλ, 1971b). Οη Schuermann ην 1960 θαη Luders ην 1972 πξνζπάζεζαλ λα απινπζηεχζνπλ ηελ νλνκαηνινγία, ηαμηλνκψληαο βάζεη αλαηνκηθήο ζέζεο ηηο ραξαθηεξηζηηθέο δηεζήζεηο, θαη ρξεζηκνπνίεζαλ αληηζηνίρσο ηνπο φξνπο «plasmacytosis circumorificialis» θαη «plasmacytosis mucosae». Χζηφζν, ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία έρνπλ ρξεζηκνπνηεζεί θαη άιινη φξνη πνπ πεξηγξάθνπλ ηηο δηεζήζεηο ησλ πιαζκαηνθπηηάξσλ, φπσο ε «πιαζκαηνθπηηαξηθή νπιίηηδα» (Lubow θαη ζπλ, 1984, MacLeod θαη ζπλ, 1989), ε «πιαζκαηνθχησζε ησλ νχισλ» (Poswillo, 1968) θαη ε «πιαζκαηνθπηηαξηθή ρεηιίηηδα» (Baughman θαη ζπλ, 1974, Tamaki θαη ζπλ, 1994). Σν 1986, νη White θαη ζπλ, ηαμηλφκεζαλ φιεο ηηο δηεζήζεηο πιαζκαηνθπηηάξσλ ηεο αλαπλεπζηηθήο θαη πεπηηθήο νδνχ ππφ ηνλ φξν «πιαζκνθπηηαξηθή βιελλνγνλίηηδα» ( plasma cell orificial mucositis ), θαζψο φιεο νη πεξηπηψζεηο παξνπζίαδαλ φκνηα θιηληθά θαη ηζηνινγηθά επξήκαηα, πεξηνξίδνληαο ηελ αλάγθε ρξήζεο δηαθνξεηηθψλ νλνκάησλ αλά πεξηνρή. Έθηνηε, ζηελ πιεηνλφηεηα ησλ δεκνζηεπκέλσλ πεξηζηαηηθψλ, ν φξνο «πιαζκνθπηηαξηθή βιελλνγνλίηηδα» έρεη ρξεζηκνπνηεζεί γηα λα πεξηγξάςεη θαινήζεηο πιαζκαηνθπηηαξηθέο βιάβεο ηεο αλαπλεπζηηθήο νδνχ (Jones θαη ζπλ, 1988, Ferreiro θαη ζπλ, 1994, Van de Kerkhof θαη ζπλ, 1995, Khan θαη ζπλ, 1997, Noorily, 1997, Kaur θαη ζπλ, 2001). Αμίδεη, ηέινο, λα ζεκεησζεί φηη αληί ηεο «πιαζκαηνθπηηαξηθήο βιελλνγνλίηηδαο» θάπνηνη ζπγγξαθείο έρνπλ ρξεζηκνπνηήζεη ηνπο φξνπο «ηδηνπαζήο πιαζκαηνθχησζε» (Timms θαη ζπλ, 1988, Timms θαη ζπλ, 1991) ή «ζεισκαηψδεο πιαζκαηνθχηησζε ηνπ ζηφκαηνο» (Grattan θαη ζπλ, 1992). 8

10 Δπηδεκηνινγία Ζ πιαζκαηνθπηηαξηθή βιελλνγνλίηηδα απνηειεί κία ζπάληα νληφηεηα. ηελ αγγιηθή βηβιηνγξαθία, έρνπλ θαηαγξαθεί ζπλνιηθά 28 πεξηπηψζεηο πιαζκαηνθπηηαξηθήο βιελλνγνλίηηδαο, πνπ αθνξνχλ ηε ζηνκαηνγλαζηθή πεξηνρή, ζε πνηθίιεο εληνπίζεηο φπσο ρείιε, ππεξψα, γιψζζα, νχια, παξεηέο, παξίζζκηα θαη επηθάξπγγαο (Regezi θαη ζπλ, 1972, White θαη ζπλ, 1986, Timms θαη ζπλ, 1988, Aiba θαη ζπλ, 1989, Timms θαη ζπλ, 1991, Grattan θαη ζπλ, 1992, Ferreiro θαη ζπλ, 1994, Van de Kerkhof θαη ζπλ, 1995, Lee θαη ζπλ, 1996, Khan θαη ζπλ, 1997, Noorily, 1997, Smith θαη ζπλ, 1999, Kaur θαη ζπλ, 2001, Fogarty θαη ζπλ, 2001, Bharti θαη ζπλ, 2003, Heinemann θαη ζπλ, 2006, Solomon θαη ζπλ, 2008). πγθεθξηκέλα, ζε 9 απφ απηέο ηηο πεξηπηψζεηο ε πιαζκαηνθπηηαξηθή δηήζεζε εληνπίδεηαη απνθιεηζηηθά ζηα ρείιε, δίλνληαο ηελ θιηληθή εηθφλα βιαβψλ πνπ απνδίδνληαη κε ηνλ φξν «πιαζκαηνθπηηαξηθή ρεηιίηηδα» (Aiba θαη ζπλ, 1989, Van de Kerkhof θαη ζπλ, 1995, Noorily, 1997). Οη αζζελείο εκθαλίδνπλ κεγάιν ειηθηαθφ εχξνο πνπ θπκαίλεηαη απφ ηα 27 (Fogarty θαη ζπλ, 2001) έσο ηα 84 έηε (Grattan θαη ζπλ, 1992, Lee θαη ζπλ, 1996) θαη ε δηαηαξαρή εκθαλίδεηαη κε ηελ ίδηα ζπρλφηεηα κεηαμχ αλδξψλ θαη γπλαηθψλ. Αηηηνπαζνγέλεηα Ζ πιαζκαηνθπηηαξηθή βιελλνγνλίηηδα απνηειεί κία αζπλήζηζηε, θαινήζε δηαηαξαρή ππεξπαξαγσγήο πιαζκαηνθπηηάξσλ ζηνπο βιελλνγφλνπο ηεο άλσ αλαπλεπζηηθήο θαη πεπηηθήο νδνχ. πγθαηαιέγεηαη ζηηο ηδηνπαζείο λνζνινγηθέο νληφηεηεο θαη ε αηηηνπαζνγέλεηά ηεο παξακέλεη αδηεπθξίληζηε (Ferreiro θαη ζπλ, 1994, Solomon θαη ζπλ, 2008). Ζ πιαζκαηνθπηηαξηθή βιελλνγνλίηηδα δε ζπληζηά αληίδξαζε ππεξεπαηζζεζίαο θαη ζην ηζηνξηθφ ησλ αζζελψλ ζπλήζσο δελ αλαθέξεηαη ε ζπρλή θαηαλάισζε αξσκαηηζκέλσλ ηξνθίκσλ, εδεζκάησλ, καζηίραο ή πξντφλησλ ζηνκαηηθήο πγηεηλήο (νδνληφθξεκεο, ζηνκαηηθά δηαιχκαηα) (Smith θαη ζπλ, 1999, Solomon θαη ζπλ, 2008). Αμίδεη λα ζεκεησζεί φηη ζηελ πιεηνλφηεηα ησλ πεξηπηψζεσλ πιαζκαηνθπηηαξηθήο βιελλνγνλίηηδαο παξαηεξείηαη ε ηαπηφρξνλε ή κεζχζηεξε ζπζρέηηζή ηνπο κε λνζήκαηα, πνπ ραξαθηεξίδνληαη απφ αλνζηαθέο δηαηαξαρέο (Solomon θαη ζπλ, 2008). ηα λνζήκαηα απηά πεξηιακβάλνληαη ε νξναξλεηηθή ξεπκαηνεηδήο αξζξίηηδα (Timms θαη ζπλ, 1991), ν ζαθραξψδεο δηαβήηεο, ε ςσξίαζε, ε πνιπνκπνζίηηδα, ην θαηλφκελν Raynaud (Ferreiro θαη ζπλ, 1994) θαη ην ζχλδξνκν Sjogren (Solomon θαη ζπλ, 2008). Κιηληθή εηθόλα Κιηληθά, νη βιάβεο ηεο πιαζκαηνθπηηαξηθήο βιελλνγνλίηηδαο κπνξεί λα εθδεισζνχλ κε κηα πνηθηιία ζεκείσλ θαη ζπκπησκάησλ, αλάινγα κε ηελ εληφπηζή ηνπο ζηελ άλσ αλαπλεπζηηθή θαη πεπηηθή νδφ (Bharti θαη ζπλ, 2003).Οη πεξηζζφηεξνη αζζελείο εκθαλίδνπλ αιινηψζεηο ζε παξαπάλσ απφ κία βιελλνγφληεο επηθάλεηεο είηε γηαηί παξαηεξείηαη εμάπισζε ηεο 9

11 πιαζκαηνθπηηαξηθήο δηήζεζεο θαηά κήθνο ηνπ βιελλνγφλνπ είηε εμαηηίαο πνιιαπιψλ βιαβψλ πνπ δηαρσξίδνληαη απφ πεξηνρέο θπζηνινγηθνχ βιελλνγφλνπ (Ferreiro θαη ζπλ, 1994). ηελ ηππηθή θιηληθή εηθφλα ηεο πιαζκαηνθπηηαξηθήο βιελλνγνλίηηδαο ν βιελλνγφλνο είλαη έληνλα εξπζξφο, κε αιιαγέο ζηελ επηθάλεηά ηνπ ε νπνία εκθαλίδεηαη ζεισκαηψδεο, κε εηθφλα «ιηζφζηξσηνπ», νδψδεο ή ιεία (Solomon θαη ζπλ, 2008). Αμίδεη λα ζεκεησζεί φηη αξθεηέο πεξηπηψζεηο παξνπζηάδνπλ θιηληθά επξήκαηα, πνπ ελδέρεηαη λα πξνθαιέζνπλ δηαγλσζηηθή ζχγρπζε ζηνλ θιηληθφ, φπσο νίδεκα ππεξψαο, ρεηιέσλ θαη νχισλ (Smith θαη ζπλ, 1999, Solomon θαη ζπλ, 2008), εηθφλα απνθινησηηθήο νπιίηηδαο (Smith θαη ζπλ, 1999), δηαβξψζεηο θαη εμειθψζεηο ζε ζεκεία ηνπ ζηνκαηηθνχ βιελλνγφλνπ (Bharti θαη ζπλ, 2003, Solomon θαη ζπλ, 2008). Αθφκε, έρεη παξαηεξεζεί πάρπλζε θαη παξνπζία ζρηζκψλ ζε γιψζζα θαη ρείιε θαζψο θαη γσληαθή ρεηιίηηδα (Ferreiro θαη ζπλ, 1994). Οη πεξηνρέο ηνπ ζηνκαηηθνχ βιελλνγφλνπ πνπ πξνζβάιινληαη απφ ηε δηαηαξαρή είλαη ηα νχια, ηα ρείιε, νη παξεηέο, ε ζθιεξά θαη καιαθή ππεξψα, ε γιψζζα θαη ν επηθάξπγγαο (White θαη ζπλ, 1986, Timms θαη ζπλ, 1988, Aiba θαη ζπλ, 1989, Timms θαη ζπλ, 1991, Grattan θαη ζπλ, 1992, Ferreiro θαη ζπλ, 1994, Van de Kerkhof θαη ζπλ, 1995, Khan θαη ζπλ, 1997, Solomon θαη ζπλ, 2008) ελψ έρεη παξαηεξεζεί θαη εμάπισζε ηεο δηήζεζεο ησλ πιαζκαηνθπηηάξσλ πξνο ηελ πεξηνρή ηνπ ιάξπγγα θαη ηεο ηξαρείαο (Ferreiro θαη ζπλ, 1994, Fogarty θαη ζπλ, 2001). Δπίζεο, έρνπλ αλαθεξζεί πεξηπηψζεηο αζζελψλ πνπ εκθάληδαλ ηαπηνρξφλσο πιαζκαηνθπηηαξηθέο δηεζήζεηο ζηα νχια θαη ζην θάξπγγα ή ιάξπγγα (White θαη ζπλ, 1986, Timms θαη ζπλ, 1988, Timms θαη ζπλ, 1991, Ferreiro θαη ζπλ, 1994). Όζνλ αθνξά ζηε ζπκπησκαηνινγία ηεο πιαζκαηνθπηηαξηθήο βιελλνγνλίηηδαο, φηαλ νη αιινηψζεηο εληνπίδνληαη ζηα ρείιε θαη ζηα νχια νη αζζελείο αλαθέξνπλ πφλν θαη νίδεκα απηψλ. ηηο πεξηπηψζεηο πνπ εθδειψλνληαη βιάβεο ζε άιια ζεκεία, φπσο ε ππεξψα, νη παξεηέο, ν επηθάξπγγαο αιιά θαη ε πεξηνρή ηνπ ιάξπγγα, νη αζζελείο δηακαξηχξνληαη γηα πφλν ζηε ζηνκαηηθή θνηιφηεηα, δπζθαγία, δπζθσλία θαη δπζθνιία θαηά ηελ αλαπλνή (Ferreiro θαη ζπλ, 1994, Bharti θαη ζπλ, 2003). Ιζηνινγηθή εηθόλα ε ηζηνπαζνινγηθφ επίπεδν είλαη ραξαθηεξηζηηθφο ν ζπλδπαζκφο ηεο επηζειηαθήο ππεξπιαζίαο θαη ηεο ππθλήο πιαζκαηνθπηηαξηθήο δηήζεζεο πνπ παξαηεξείηαη ζηελ επηπνιήο ζηηβάδα ηνπ ρνξίνπ (Smith θαη ζπλ, 1999). πγθεθξηκέλα, ην επηζήιην έρεη πεξηγξαθεί σο ςσξηαζηθνχ ηχπνπ κε παξαθεξάησζε, επηκήθπλζε ησλ επηζειηαθψλ θαηαδχζεσλ (Ferreiro θαη ζπλ, 1994) ή επηδεηθλχνληαο ςεπδνεπηζειησκαηψδε ππεξπιαζία (Timms θαη ζπλ, 1991) ελψ κπνξεί λα εκθαλίδεη θαη δπζθεξάησζε (Ferreiro θαη ζπλ, 1994). Υαξαθηεξηζηηθφ ηζηνινγηθφ εχξεκα απνηειεί ε δηάρπηε παξνπζία θιεγκνλσδψλ θπηηάξσλ ζηνπο ππνβιελλνγφληνπο ηζηνχο πνπ απαξηίδεηαη θπξίσο απφ ψξηκα πιαζκαηνθχηηαξα αιιά θαη απφ δηάζπαξηα νπδεηεξφθηια πνιπκνξθνπχξελα θαη ιεκθνθχηηαξα (Ferreiro θαη ζπλ, 1994). Δλίνηε κπνξεί λα παξαηεξεζνχλ ζσκάηηα Russell (ζπζζψξεπζε αλνζνζθαηξίλεο κέζα ζην θπηηαξφπιαζκα ησλ πιαζκαηνθπηηάξσλ) (Ferreiro 10

12 θαη ζπλ, 1994, Bharti θαη ζπλ, 2003). Σα πιαζκαηνθχηηαξα δελ εκθαλίδνπλ αλαπιαζία ή δηαθξηηά ππξήληα (Ferreiro θαη ζπλ, 1994). Δπηπξφζζεηα, ππάξρνπλ αλαθνξέο πιαζκαηνθπηηαξηθήο βιελλνγνλίηηδαο φπνπ παξαηεξείηαη αηξνθία (Luders, 1972), δηάβξσζε (Aiba θαη ζπλ, 1989) θαη εμέιθσζε ηνπ επηζειίνπ θαζψο θαη ζρεκαηηζκφο κηθξναπνζηεκαηίσλ ηχπνπ Munro (Ferreiro θαη ζπλ, 1994). Πξέπεη αθφκε λα ζεκεησζεί φηη κε ηελ εθαξκνγή αλνζντζηνρεκηθψλ κεζφδσλ απνδεηθλχεηαη ε πνιπθισληθή θχζε ηεο πιαζκαηνθπηηαξηθήο δηήζεζεο, φπνπ δελ παξαηεξείηαη πεξηνξηζκφο σο πξνο ηηο θ ή ι ειαθξέο αιπζίδεο (Regezi θαη ζπλ, 1972, White θαη ζπλ, 1986, Timms θαη ζπλ, 1988, Timms θαη ζπλ, 1991, Ferreiro θαη ζπλ, 1994, Khan θαη ζπλ, 1997) θαη επηβεβαηψλεηαη ε θαινήζεο θχζε ηεο ζπγθεθξηκέλεο παζνινγηθήο θαηάζηαζεο (Bharti θαη ζπλ, 2003). Γηαθνξηθή δηάγλωζε ηελ θιηληθή δηαθνξηθή δηάγλσζε ηεο ζηνκαηηθήο πιαζκαηνθπηηαξηθήο βιελλνγνλίηηδαο ζα πξέπεη λα πεξηιεθζνχλ ε ζαξθνείδσζε, ε θνθθησκάησζε Wegener, ην ξηλνζθιήξσκα, ην πεκθηγνεηδέο ησλ βιελλνγφλσλ, ε πέκθηγα, ε δηαβξσηηθή κνξθή ηνπ νκαινχ ιεηρήλα, ε εξπζξνπιαθία, ε ζχθηιε, ην αθαλζνθπηηαξηθφ θαξθίλσκα, ε αιιεξγηθή νπινζηνκαηίηηδα θαη κπθεηηαζηθέο ινηκψμεηο (Smith θαη ζπλ, 1999). ηηο πεξηπηψζεηο φπνπ ε θαηάζηαζε πεξηνξίδεηαη ζηα ρείιε («πιαζκαηνθπηηαξηθή ρεηιίηηδα»), πξέπεη λα γίλεη δηαθνξηθή δηάγλσζε απφ ηελ αιιεξγηθή εμ επαθήο βιελλνγνλίηηδα, ηελ θνθθησκαηψδε ρεηιίηηδα, ην ζχλδξνκν Melkerson-Rosenthal, ην πιαζκναθάλζσκα θαη ην αγγεηννίδεκα (Kaur θαη ζπλ, 2001). Ζ ηζηνινγηθή δηαθνξηθή δηάγλσζε παζνινγηθψλ νληνηήησλ, πνπ εκθαλίδνληαη ζηε ζηνκαηηθή θνηιφηεηα κε ππθλή ππνβιελλνγφληα δηήζεζε ψξηκσλ πιαζκαηνθπηηάξσλ, πεξηιακβάλεη ηελ πιαζκαηνθπηηαξηθή βιελλνγνλίηηδα, ην εμσκπειηθφ πιαζκαηνθχησκα θαη ηελ πιαζκαηνθπηηαξηθή νπιίηηδα (Solomon θαη ζπλ, 2008). Ζ εθαξκνγή αλνζντζηνρεκείαο επηβεβαηψλεη ηελ πνιπθισληθή θχζε ησλ πιαζκαηνθπηηάξσλ (παξαγσγή θ θαη ι αιπζίδσλ, θαζψο θαη IgG, IgA αλνζνζθαηξηλψλ) (Aiba θαη ζπλ, 1989) πνπ ραξαθηεξίδνπλ ηελ πιαζκαηνθπηηαξηθή βιελλνγνλίηηδα θαη νπιίηηδα, ζε αληίζεζε κε ην πιαζκνθχησκα πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ κνλνθισληθή παξαγσγή. Αθφκε, ε δηαθνξηθή δηάγλσζε ησλ κνλήξσλ πιαζκνθπησκάησλ απφ ηελ πιαζκαηνθπηηαξηθή βιελλνγνλίηηδα κπνξεί λα βαζηζζεί ζε κειέηεο αλαδηάξζξσζεο ησλ γνληδίσλ (gene rearrangement studies) (Bharti θαη ζπλ, 2003). Δπηπξφζζεηα, φζνλ αθνξά ζηε δηαθνξνδηάγλσζε, πξέπεη λα ιακβάλνληαη ππφςε λνζνινγηθέο νληφηεηεο φπσο ην πιαζκναθάλζσκα, ε αληηδξαζηηθή πιαζκνθπηνεηδήο ππεξπιαζία, ην πιαζκαηνθπηηαξηθφ θνθθίσκα θαη ην ζχλδξνκν POEMS (Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, M-protein, Skin abnormalities - πνιπλεπξνπάζεηα, νξγαλνκεγαιία, ελδνθξηλνπάζεηα, Μ-πξσηετλε θαη δεξκαηηθέο αιινηψζεηο κε ππνθείκελε δπζθξαζία πιαζκαηνθπηηάξσλ) (Solomon θαη ζπλ, 2008). 11

13 Γηάγλωζε ηηο πεξηζζφηεξεο πεξηπηψζεηο πιαζκαηνθπηηαξηθήο βιελλνγνλίηηδαο ε δηάγλσζε απαηηεί πνιιαπιέο βηνςίεο, ζε ζεκεία ηνπ ζηνκαηηθνχ βιελλνγφλνπ, ζε ζπλδπαζκφ κε πνιιαπιέο εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο (Solomon θαη ζπλ, 2008). Έηζη, ζηα πιαίζηα δηάγλσζεο θαη δηαθνξνδηάγλσζεο ηεο λφζνπ, νη εμεηάζεηο πνπ δηελεξγνχληαη είλαη: γεληθή αίκαηνο, ΣΚΔ, κεηαηξεπηηθφ έλδπκν αγγεηνηελζίλεο (ACE νξνχ), αληηζψκαηα έλαληη ηεο βαζηθήο κεκβξάλεο, αληηζψκαηα νπζίαο δηάκεζσλ θπηηαξηθψλ ρψξσλ θαη θπηηαξνπιαζκαηηθά αληηζψκαηα έλαληη ησλ νπδεηεξφθηισλ (ANCA), αλνζνζθαηξίλεο νξνχ, ειεθηξνθφξεζε πιάζκαηνο, νξνινγηθέο εμεηάζεηο γηα ζχθηιε θαζψο θαη θαιιηέξγεηα ηζηψλ. Δπίζεο, ελδείθλπηαη ε εθαξκνγή επηδεξκηθψλ ηεζη (patch test) γηα αιιεξγηνγφλεο νπζίεο (Ferreiro θαη ζπλ, 1994, Smith θαη ζπλ, 1997). Σα απνηειέζκαηα ησλ εμεηάζεσλ είλαη εληφο θπζηνινγηθψλ νξίσλ ή αξλεηηθά, ελψ ζπλήζσο παξαηεξείηαη ειαθξά αχμεζε ηεο ΣΚΔ θαη ηεο γ-ζθαηξίλεο ζε νξηζκέλνπο αζζελείο (Ferreiro θαη ζπλ, 1994). Ζ ηειηθή δηάγλσζε επηβεβαηψλεηαη κε ηελ ηζηνπαζνινγηθή εμέηαζε θαη ηελ εθαξκνγή αλνζντζηνρεκηθψλ κεζφδσλ, φπνπ απνδεηθλχεηαη ε πνιπθισληθή δηήζεζε ησλ πιαζκαηνθπηηάξσλ (Smith θαη ζπλ, 1997). Θεξαπεία Ζ αληηκεηψπηζε ηεο πιαζκαηνθπηηαξηθήο βιελλνγνλίηηδαο είλαη θπξίσο ζπκπησκαηηθή. Γηάθνξεο ζεξαπείεο επηθέξνπλ θάπνηα βειηίσζε αιιά φρη ηελ ππνρψξεζε ηεο λφζνπ (Lucarelli θαη ζπλ, 2005). Έηζη, ελψ έρνπλ δνθηκαζηεί πνηθίιεο ζεξαπεπηηθέο πξνζεγγίζεηο φπσο ε ρξήζε θνξηηθνζηεξνεηδψλ (ηνπηθή, ελδναιινησζηθή θαη ζπζηεκαηηθή), αληηβηνηηθψλ, θπθινζπνξίλεο ηνπηθά, θαηαζηξνθή θαη αθαίξεζε ηνπ ηζηνχ (πγξφ άδσην, laser CO2 θαη δηαζεξκνπεμία) θαη ε αθηηλνβνιία, θακία απφ απηέο δελ ζεσξείηαη ε πιένλ θαηάιιειε θαη ελδεδεηγκέλε γηα ηε λφζν (Bharti θαη ζπλ, 2003, Heinemann θαη ζπλ, 2006). Ζ ηνπηθή ή ζπζηεκαηηθή ρξήζε θνξηηθνζηεξνεηδψλ απνηειεί ηε ζπλεζέζηεξε ζεξαπεπηηθή αληηκεηψπηζε. Παξφια απηά ε αληαπφθξηζε ηεο λφζνπ ζηε ζεξαπεία κε ρξήζε θνξηηθνζηεξνεηδψλ πνηθίιιεη (Smith θαη ζπλ, 1999). Οη Ferreiro θαη ζπλ. (1994) αλαθέξνπλ αξρηθή βειηίσζε ησλ ζπκπησκάησλ αιιά κεηέπεηηα ππνηξνπή ζε ηέζζεξηο επί ζπλφινπ ελλέα πεξηπηψζεσλ, ελψ νη Khan θαη ζπλ. (1997) πεξηγξάθνπλ κία πεξίπησζε φπνπ ε ηνπηθή ρξήζε θνξηηθνζηεξνεηδψλ θαη ρισξεμηδίλεο είρε σο ζπλέπεηα ηελ πιήξε ππνρψξεζε ησλ αιινηψζεσλ. ηε βηβιηνγξαθία ζπλαληά θαλείο θαη άιιεο πεξηπηψζεηο φπνπ ε ρξήζε θνξηηθνζηεξνεηδψλ επέθεξε ηθαλνπνηεηηθά απνηειέζκαηα (Jones θαη ζπλ, 1988, Timms θαη ζπλ, 1988, Timms θαη ζπλ, 1991, Khan θαη ζπλ, 1997, Kaur θαη ζπλ, 2001, Solomon θαη ζπλ, 2008). Χζηφζν, ππάξρνπλ θαη αλαθνξέο ζχκθσλα κε ηηο νπνίεο ε ρξήζε θνξηηθνζηεξνεηδψλ δελ απέθεξε βειηίσζε ηεο ζπκπησκαηνινγίαο (White θαη ζπλ, 1986, Bharti θαη ζπλ, 2003). ηα πιαίζηα αληηκεηψπηζεο ηεο πιαζκαηνθπηηαξηθήο βιελλνγνλίηηδαο ρξεζηκνπνηήζεθαλ ζην παξειζφλ θαη αληηβηνηηθά ζθεπάζκαηα. πγθεθξηκέλα, νη Ferreiro θαη ζπλ. (1994) αλαθέξνπλ ηελ αλαπνηειεζκαηηθή ρξήζε αληηβηνηηθψλ ζε 2 πεξηπηψζεηο (κε αλαθνξά ηχπνπ 12

14 αληηβηνηηθνχ), ελψ ζε κία άιιε πεξίπησζε ε ρξήζε 2% θνπζηδηθνχ νμένο ήηαλ επηηπρήο (Mahler θαη ζπλ, 1996). Γηάθνξνη ζπγγξαθείο έρνπλ θαηαθχγεη ζε πην επεκβαηηθέο κεζφδνπο φπσο ζηε ρεηξνπξγηθή αθαίξεζε, ζηε δηαζεξκνπεμία, ζην laser CO2 ή ζηελ θξπνζεξαπεία πξνθεηκέλνπ λα κεηψζνπλ ην κέγεζνο ησλ δηεζεκέλσλ κε πιαζκαηνθχηηαξα ηζηψλ ζε θάξπγγα θαη ιάξπγγα. Χζηφζν, αλ θαη αξρηθά παξαηεξήζεθε βειηίσζε ηεο ζπκπησκαηνινγίαο, νη αιινηψζεηο ελ ηέιεη ππνηξνπίαζαλ (White θαη ζπλ, 1986, Timms θαη ζπλ, 1991, Ferreiro θαη ζπλ, 1994, Fogarty θαη ζπλ, 2001). Σέινο, αμίδεη λα ζεκεησζεί πσο νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο πιαζκαηνθπηηαξηθήο βιελλνγνλίηηδαο, πνπ είραλ επεθηαζεί πξνο ηελ πεξηνρή ηνπ ιάξπγγα, αληηκεησπίζζεθαλ κε ρεκεηνζεξαπεία (πξνζσξηλή βειηίσζε θαη ζηε ζπλέρεηα ππνηξνπή) θαη κεηέπεηηα κε αθηηλνβνιία (Fogarty θαη ζπλ, 2001) ή κε δηάθνξα θαξκαθεπηηθά ζθεπάζκαηα (θεηνθνλαδφιε, εηξεηηλάηε) θαη ελ ηέιεη κε αθηηλνζεξαπεία πνπ θαηέιεμε ζε πιήξε ππνρψξεζε ησλ αιινηψζεσλ (Lee θαη ζπλ, 1996). Πξόγλωζε Ζ πξφγλσζε γηα ηνπο αζζελείο κε πιαζκαηνθπηηαξηθή βιελλνγνλίηηδα είλαη θαιή. Οη Ferreiro θαη ζπλ. (1994), αλαθέξνπλ φηη ε πιεηνλφηεηα ησλ αζζελψλ πνπ παξαθνινχζεζαλ (ηαθηηθνί επαλέιεγρνη ζε επηά επί ζπλφινπ ελλέα αζζελψλ) δελ εκθάληζαλ θαθνήζε εμαιιαγή ηεο λφζνπ θαη ε επηβίσζε ησλ αζζελψλ ήηαλ θαιή. πγθεθξηκέλα, ηξεηο αζζελείο παξέκεηλαλ ελ δσή 1, 15 θαη 16 ρξφληα κεηά ηελ αξρηθή θιηληθή εθδήισζε ηεο λφζνπ, ελψ ηέζζεξηο αζζελείο εγθαηέιεηςαλ ηε δηαδηθαζία ησλ ηαθηηθψλ επαλεμεηάζεσλ κεηά απφ πεξηφδνπο δηάξθεηαο 1-9 εηψλ. ε θαλέλαλ αζζελή δε ζεκεηψζεθε πιήξεο ππνρψξεζε ηεο λφζνπ. ε δχν αζζελείο ε λφζνο πξνθάιεζε παξεκπφδηζε ηεο αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο πνπ θαηέζηεζε αλαγθαία ηελ ηξαρεηνζηνκία. ηε βηβιηνγξαθία ππάξρνπλ θαη άιιεο αλαθνξέο πνπ θαηαδεηθλχνπλ ηελ πηζαλφηεηα επέθηαζεο ηεο πιαζκαηνθπηηαξηθήο λφζνπ απφ ηε ζηνκαηηθή θνηιφηεηα πξνο ην ιάξπγγα κε ηηο πξναλαθεξζείζεο ζπλέπεηεο (White θαη ζπλ, 1986, Timms θαη ζπλ, 1988, Timms θαη ζπλ, 1991, Khan θαη ζπλ, 1997, Fogarty θαη ζπλ, 2001). Αμίδεη επίζεο λα αλαθεξζεί ε δεκνζίεπζε ελφο ζπάληνπ πεξηζηαηηθνχ κε δηαγλσζκέλε πιαζκαηνθπηηαξηθή βιελλνγνλίηηδα φπνπ παξαηεξήζεθαλ κνλνηππηθά πιαζκαηνθχηηαξα θαη σο εθ ηνχηνπ ε αζζελήο ππνβαιιφηαλ ζε ζπρλέο επαλεμεηάζεηο (Solomon θαη ζπλ, 2008). πκπεξαζκαηηθά, πξέπεη λα ηνληζηεί φηη ε πιαζκαηνθπηηαξηθή βιελλνγνλίηηδα ζεσξείηαη θαινήζεο θαηάζηαζε, κε θαιή πξφγλσζε θαη νπδέπνηε έρεη αλαθεξζεί ε κεηεμέιημή ηεο ζε πιαζκαηνθπηηαξηθφ λεφπιαζκα ή ιέκθσκα (Solomon θαη ζπλ, 2008). 13

15 Πιαζκαηνθπηηαξηθή ρεηιίηηδα Δηζαγωγή Ζ πιαζκαηνθπηηαξηθή ρεηιίηηδα απνηειεί κία ζπάληα, ηδηνπαζή, θαινήζε θιεγκνλψδε εμεξγαζία, πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ ππθλή πιαζκαηνθπηηαξηθή δηήζεζε (Tamaki θαη ζπλ, 1994). Ζ πιαζκαηνθπηηαξηθή ρεηιίηηδα ζπληζηά ζπγθεθξηκέλν ηχπν ηεο πιαζκνθπηηαξηθήο βιελλνγνλίηηδαο, ε νπνία, φπσο πξναλαθέξζεθε, είλαη ε ηδηνπαζήο, θαινήζεο λνζνινγηθή νληφηεηα πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ έληνλεο πιαζκαηνθπηηαξηθέο δηεζήζεηο ζηνπο δηάθνξνπο βιελλνγφλνπο ηνπ ζψκαηνο (White θαη ζπλ, 1986). Δπηδεκηνινγία Ζ πιαζκαηνθπηηαξηθή ρεηιίηηδα απνηειεί ζπάληα δηαηαξαρή θαη ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία έρνπλ θαηαγξαθεί ζπλνιηθά 28 πεξηπηψζεηο αζζελψλ (Luger, 1966, Moldenhauer, 1966, Zina θαη ζπλ, 1968, Baughman θαη ζπλ, 1974, Aiba θαη ζπλ, 1989, Tamaki θαη ζπλ, 1994, Van de Kerkhof θαη ζπλ, 1995, Noorily, 1997, Rocha θαη ζπλ, 2004, Yang θαη ζπλ, 2005, Farrier θαη ζπλ, 2008, Tseng θαη ζπλ, 2009, Choi θαη ζπλ, 2009, Jin θαη ζπλ, 2010, Hanami θαη ζπλ, 2011). Ζ λφζνο εκθαλίδεηαη κε ηελ ίδηα ζπρλφηεηα ζε άλδξεο θαη γπλαίθεο θαη ζε ειηθίεο κεηαμχ εηψλ (Aiba θαη ζπλ, 1989, Van de Kerkhof θαη ζπλ, 1995). πρλφηεξα έρεη παξαηεξεζεί ζηελ 6 ε θαη 7 ε δεθαεηία δσήο (Luger, 1966, Moldenhauer, 1966, Zina θαη ζπλ, 1968, Noorily, 1997, Choi θαη ζπλ, 2009, Jin θαη ζπλ, 2010, Hanami θαη ζπλ, 2011). Ζ λφζνο παξνπζηάδεη επξεία γεσγξαθηθή θαηαλνκή θαη έρεη θαηαγξαθεί ζε δηάθνξεο ρψξεο φπσο ε Ηαπσλία (Aiba θαη ζπλ, 1989, Hanami θαη ζπλ, 2011), ε Κνξέα (Yang θαη ζπλ, 2005, Choi θαη ζπλ, 2009, Jin θαη ζπλ, 2010), ε Σατβάλ (Tseng θαη ζπλ, 2009), ε Γεξκαλία (Luger θαη ζπλ, 1966, Moldenhauer θαη ζπλ, 1966, Baughman θαη ζπλ, 1974), ε Πνξηνγαιία (Rocha θαη ζπλ, 2004), ην Ζλσκέλν Βαζίιεην (Farrier θαη ζπλ, 2008), ε Οιιαλδία (Van de Kerkhof θαη ζπλ, 1995) θ.α. Αηηηνπαζνγέλεηα Ζ αηηηνινγία ηεο είλαη άγλσζηε θαη ν παζνγελεηηθφο κεραληζκφο ηεο πιαζκαηνθπηηαξηθήο δηήζεζεο παξακέλεη αδηεπθξίληζηνο (Aiba θαη ζπλ, 1989, Rogers θαη ζπλ, 1997). Αμίδεη λα ζεκεησζεί, φηη ε ζπκκεηνρή ησλ Σ- θπηηάξσλ θαη ησλ καθξνθάγσλ ζηελ αλάπηπμε θαη ζηε δηαθνξνπνίεζε ησλ Β-θπηηάξσλ έρεη απνδεηρζεί (Kishimoto, 1985). Δπίζεο, ζε κειέηε ησλ Aiba θαη ζπλ. (1989) απνδείρζεθε φηη ζε πεξηπηψζεηο πιαζκαηνθπηηαξηθήο ρεηιίηηδαο παξαηεξείηαη πνιπθισληθή παξαγσγή πιαζκαηνθπηηάξσλ θαη παξαγσγή θ θαη ι αιπζίδσλ (αλαινγία θ/ι = :1) θαζψο θαη IgG θαη IgA αλνζνζθαηξηλψλ (αλαινγία IgG/IgA = : 1) ζε πνζνζηά πνπ πξνζνκνηάδνπλ κε απηά πνπ παξαηεξνχληαη ζε δεξκαηηθέο παζνινγηθέο θαηαζηάζεηο, ζηελ αθηηληθή ρεηιίηηδα, ζηε λφζν ηνπ Bowen θαη ζην αθαλζνθπηηαξηθφ 14

16 θαξθίλσκα, φπνπ παξαηεξείηαη δηήζεζε πιαζκαηνθπηηάξσλ (Burg θαη ζπλ, 1984). Έηζη, αλ θαη δελ είλαη μεθάζαξν πνην είδνο αληηγνληθψλ νπζηψλ, ρεκηθψλ κεζνιαβεηψλ ή θπηηάξσλ επζχλνληαη γηα ηελ εθδήισζε ηεο έληνλεο πιαζκαηνθπηηαξηθήο δηήζεζεο, πηζαλνινγείηαη πσο νη κεραληζκνί πνπ ηελ πξνθαινχλ, ηφζν ζηνπο βιελλνγφλνπο φζν θαη ζηηο δεξκαηηθέο επηθάλεηεο, είλαη παξφκνηνη (Aiba θαη ζπλ, 1989). Κιηληθή εηθόλα Ζ πιαζκαηνθπηηαξηθή ρεηιίηηδα εκθαλίδεηαη ζπλήζσο σο κία θαιά πεξηγεγξακκέλε, επίπεδε έσο ειαθξψο επεξκέλε, εξπζεκαηψδεο, κε θαηά ηφπνπο δηαβξψζεηο, πεξηνρή, ζπλήζσο ζην θάησ ρείινο ειηθησκέλσλ αζζελψλ (Tamaki θαη ζπλ, 1994). χκθσλα κε κία απφ ηηο πξψηεο δεκνζηεχζεηο πεξηπηψζεσλ πιαζκαηνθπηηαξηθήο ρεηιίηηδαο, ζην θάησ ρείινο είρε παξαηεξεζεί κία καιαθή κάδα, ειαθξψο επαίζζεηε, θαιά πεξηγεγξακκέλε, νηδεκαηψδεο κε έληνλα εξπζξή επηθάλεηα πνπ δελ ήηαλ, σζηφζν, εμειθσκέλε (Baughman θαη ζπλ, 1974). Βέβαηα, ζε νξηζκέλνπο αζζελείο έρεη παξαηεξεζεί ε χπαξμε πνιιαπιψλ, ππνηξνπηάδνπζσλ, επψδπλσλ θπζαιίδσλ θαη εθειθίδσλ, πνπ θαηά ηελ απνθφιιεζή ηνπο εγθαηαιείπνπλ επψδπλεο, αηκνξξαγηθέο επηθάλεηεο (Rocha θαη ζπλ, 2004, Tseng θαη ζπλ, 2009, Choi θαη ζπλ, 2009). Οη βιάβεο κπνξεί λα εθδειψλνληαη κφλν ζην θάησ (Tseng θαη ζπλ, 2009) ή θαη ζηα δχν ρείιε ηαπηνρξφλσο (Rocha θαη ζπλ, 2004). ηε δηεζλή βηβιηνγξαθία, δελ ππάξρνπλ αλαθνξέο πιαζκαηνθπηηαξηθήο ρεηιίηηδαο κε αιινηψζεηο απνθιεηζηηθά ζην άλσ ρείινο. Οη αζζελείο αλαθέξνπλ ηζηνξηθφ εκθάληζεο ησλ βιαβψλ πνπ θπκαίλεηαη απφ κεξηθνχο κήλεο (2-3 κήλεο) (Farrier θαη ζπλ, 2008) έσο θαη αξθεηά έηε (12 έηε) (Rocha θαη ζπλ, 2004). Σέινο, αμίδεη λα ζεκεησζεί φηη νη πεξηζζφηεξνη αζζελείο δελ αλαθέξνπλ έμεηο φπσο θάπληζκα, επίκνλε δήμε θαη ιεηρή ρεηιέσλ ή αιιεξγίεο θαη επαηζζεζίεο ζε πνηά ηξφθηκα αιιά θαη ζε δηάθνξα θαιιπληηθά (π.ρ θξαγηφλ) ή είδε ζηνκαηηθήο πγηεηλήο (Rocha θαη ζπλ, 2004, Farrier θαη ζπλ, 2008, Tseng θαη ζπλ, 2009). Ιζηνινγηθή εηθόλα Ζ πιαζκαηνθπηηαξηθή ρεηιίηηδα ραξαθηεξίδεηαη, ζε ηζηνινγηθφ επίπεδν, απφ ηελ ππθλή, ζε κνξθή δέζκεο, θιεγκνλψδε δηήζεζε, πνπ παξνπζηάδεηαη ζηε ζειψδε θαη δηθηπσηή κνίξα ηνπ ρνξίνπ, θαη απνηειείηαη θπξίσο απφ ψξηκα πιαζκαηνθχηηαξα, ελψ ελίνηε παξαηεξνχληαη θαη ελεξγά βιαζηηθά θέληξα (Baugman θαη ζπλ, 1974, Farrier θαη ζπλ, 2008, Tseng θαη ζπλ, 2009). Ζ θιεγκνλψδεο δηήζεζε ζπκπιεξψλεηαη απφ νξηζκέλα ηζηηνθχηηαξα, εσζηλφθηια θαη νπδεηεξφθηια πνιπκνξθνπχξελα (Baugman θαη ζπλ, 1974, Tseng θαη ζπλ, 2009). ηα ππφινηπα ηζηνινγηθά ραξαθηεξηζηηθά ηεο λφζνπ ζπγθαηαιέγεηαη ε παξαθεξάησζε, ην κεζνθπηηάξην νίδεκα θαη ε αθάλζσζε ηνπ επηζειίνπ, ην νπνίν εκθαλίδεη ζηελέο θαη επηκεθπζκέλεο θαηαδχζεηο (Baugman θαη ζπλ, 1974, Tamaki θαη ζπλ, 1994). Γελ παξαηεξείηαη δπζπιαζία ή ελδείμεηο θαθνήζεηαο (Farrier θαη ζπλ, 2008). 15

17 Με αλνζντζηνρεκηθέο κεζφδνπο απνδεηθλχεηαη ε πνιπθισληθή θχζε ησλ πιαζκαηνθπηηάξσλ, ηα νπνία εθθξάδνπλ ηφζν ηηο θ φζν θαη ηηο ι ειαθξέο αιχζνπο ησλ αλνζνζθαηξηλψλ (Aiba θαη ζπλ, 1989, Tseng θαη ζπλ, 2009) θαη IgG θαη IgA αλνζνζθαηξίλεο (Aiba θαη ζπλ, 1989). Γηαθνξηθή δηάγλωζε Ζ πιαζκαηνθπηηαξηθή ρεηιίηηδα πξέπεη λα δηαθνξνδηαγηγλψζθεηαη απφ ηελ αιιεξγηθή ή εξεζηζηηθή εμ επαθήο ρεηιίηηδα, ηελ απνιεπηζηηθή ρεηιίηηδα, ηελ θαληηληίαζε, ηε ζχθηιε, ηελ αθηηληθή ρεηιίηηδα, ηελ θνθθησκαηψδε ρεηιίηηδα, ηελ αδεληθή ρεηιίηηδα, ην πιαζκνθχησκα, ην πιαζκναθάλζσκα, ηνλ νκαιφ ιεηρήλα, ηελ εξπζξνπιαθία θαη ην θαξθίλσκα ηνπ πιαθψδνπο επηζειίνπ (White θαη ζπλ, 1986, Yang θαη ζπλ, 2005). χκθσλα κε ηνπο Rogers θαη Bekic (1997) πξέπεη, αθφκε, λα απνθιείνληαη νληφηεηεο φπσο ην κπέισκα θαη πιαζκαηνθπηηαξηθέο δπζθξαζίεο. Γηάγλωζε Ζ δηάγλσζε ηεο πιαζκαηνθπηηαξηθήο ρεηιίηηδαο βαζίδεηαη ζηελ θιηληθή εηθφλα θαη ζηα ηζηνινγηθά επξήκαηα (Farrier θαη ζπλ, 2008). ηε ζπλέρεηα, κε αλνζντζηνρεκηθέο κεζφδνπο, επηβεβαηψλεηαη ε πνιπθισληθφηεηα ησλ πιαζκαηνθπηηάξσλ, ελψ παξάιιεια επηηπγράλεηαη ε δηαθνξνδηάγλσζε ηεο ρεηιίηηδαο απφ πιαζκαηνθπηηαξηθέο δπζθξαζίεο θαη ην πιαζκνθχησκα (κνλνθισληθή παξαγσγή πιαζκαηνθπηηάξσλ) (Rocha θαη ζπλ, 2004). Παξάιιεια κε ηελ ηζηνπαζνινγηθή εμέηαζε, ε δηάγλσζε θαη ε δηαδηθαζία δηαθνξνδηάγλσζεο ζπκπιεξψλεηαη απφ εηδηθέο ρξψζεηο γηα βαθηήξηα, κχθεηεο θαη πθέο κπθήησλ (αξλεηηθά επξήκαηα), αηκαηνινγηθέο εμεηάζεηο (θπζηνινγηθέο ηηκέο), νξνινγηθέο εμεηάζεηο (VDRL ή RPR γηα απνθιεηζκφ ζπθηιίδνο), αλνζνινγηθέο εμεηάζεηο (ζπλήζσο πςειέο ηηκέο IgG νξνχ, αξλεηηθά ANA, anti-ssa, anti- SSB), ειεθηξνθφξεζε νχξσλ (θαηά θχζεη), αξλεηηθά απνηειέζκαηα επηδεξκηθψλ ηεζη (patch test) γηα γλσζηά αιιεξγηνγφλα (απνθιεηζκφο αιιεξγηθήο ρεηιίηηδαο) θαη απφ ηνλ απνθιεηζκφ, βάζεη ηζηνξηθνχ ή / θαη ςπρηαηξηθήο εμέηαζεο, ςπρηαηξηθψλ δηαηαξαρψλ θαη έμεσλ (δηαθνξηθή δηάγλσζε απφ ηελ απνιεπηζηηθή ρεηιίηηδα) (Rocha θαη ζπλ, 2004). Θεξαπεία Ζ αληηκεηψπηζε ηεο πιαζκαηνθπηηαξηθήο ρεηιίηηδαο απνηειεί πξφθιεζε γηα ηνλ θιηληθφ θαζψο δελ ππάξρνπλ ζαθείο ζεξαπεπηηθέο νδεγίεο γηα ηε ζπγθεθξηκέλε παζνινγηθή νληφηεηα (Choi θαη ζπλ, 2009). Μέρξη ζήκεξα, έρνπλ ρξεζηκνπνηεζεί πνηθίια ζεξαπεπηηθά ζρήκαηα, πνπ θαηέιεμαλ σζηφζν ζε αληηθξνπφκελα απνηειέζκαηα (Yang θαη ζπλ, 2005). 16

18 πγθεθξηκέλα, ε ηνπηθή (πξνπηνληθή θινβεηαδφλε) ή ελδναιινησζηθή εθαξκνγή θνξηηθνζηεξνεηδψλ (ηξηακζηλνιφλε) είρε σο ζπλέπεηα ηελ ππνρψξεζε θαη ίαζε ησλ βιαβψλ ζε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο (Baughman θαη ζπλ, 1974, Rocha θαη ζπλ, 2004, Yang θαη ζπλ, 2005, Tseng θαη ζπλ, 2009) ελψ ζε άιιεο ήηαλ αλαπνηειεζκαηηθή (Tamaki θαη ζπλ, 1994, Choi θαη ζπλ, 2009). Δπίζεο, ε ζπζηεκαηηθή ιήςε πξεδληδνιφλεο per os έρεη πξνθαιέζεη ηε γξήγνξε εμάιεηςε ησλ βιαβψλ (Farrier θαη ζπλ, 2008) ρσξίο λα έρεη απνδεηρζεί εμίζνπ απνηειεζκαηηθή ζε άιιεο πεξηπηψζεηο (Tamaki θαη ζπλ, 1994). Ζ πιαζκαηνθπηηαξηθή ρεηιίηηδα έρεη αληηκεησπηζζεί ζεξαπεπηηθά θαη κε ηε ζπζηεκαηηθή ιήςε γθξηδενθνπιβίλεο (500mg/κέξα γηα 2-3 εβδνκάδεο), ε νπνία επέθεξε ηελ πιήξε ίαζε ησλ αιινηψζεσλ ζε 2 αζζελείο (νη ζπγγξαθείο δελ αλαθέξνπλ ηε δηελέξγεηα επαλεμεηάζεσλ) (Tamaki θαη ζπλ, 1994). Αληίζεηα, ζχκθσλα κε ηελ αλαθνξά πεξηπηψζεσο ησλ Rocha θαη ζπλ. (2004) ε θιηληθή εηθφλα ηεο αζζελνχο παξέκεηλε ακεηάβιεηε παξά ηε ρνξήγεζε γθξηδενθνπιβίλεο γηα 4 εβδνκάδεο. Δπηπξφζζεηα, πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη ηα ηειεπηαία ρξφληα παξαηεξήζεθε ζεηηθή ζεξαπεπηηθή έθβαζε, ζε 6 αζζελείο, κεηά ηελ ηνπηθή εθαξκνγή tacrolimus 0.1% ή 0.03% ζε αινηθή ή θξέκα, 2 θνξέο εκεξεζίσο, γηα 2-4 εβδνκάδεο, ρσξίο παξελέξγεηεο (Choi θαη ζπλ, 2009, Jin θαη ζπλ, 2010, Hanami θαη ζπλ, 2011). Μάιηζηα, θαηά ηνλ επαλέιεγρν κεηά απφ δηάζηεκα 6 κελψλ δελ δηαπηζηψζεθε ππνηξνπή ηεο λφζνπ (Choi θαη ζπλ, 2009). Οκνίσο, νη Hanami θαη ζπλ (2011) δελ αλαθέξνπλ ππνηξνπή ζηηο αλαθνξέο πεξηπηψζεψλ ηνπο (ην ρξνληθφ δηάζηεκα ησλ επαλειέγρσλ δελ πξνζδηνξίδεηαη ζαθψο). Έηζη, νη ζπγγξαθείο πξνηείλνπλ αλεπηθχιαθηα ηε ρξήζε ησλ ηνπηθψλ αλαζηνιέσλ θαιζηλεπξίλεο (Tacrolimus, Pimecrolimus), έλαληη ησλ ηνπηθψλ θνξηηθνζηεξνεηδψλ, ζηελ αληηκεηψπηζε ηεο πιαζκαηνθπηηαξηθήο ρεηιίηηδαο (Choi θαη ζπλ, 2009, Hanami θαη ζπλ, 2011). Σέινο, ζηα ππφινηπα ζεξαπεπηηθά ζρήκαηα, πνπ έρνπλ δνθηκαζζεί κε δηαθφξνπ βαζκνχ επηηπρία, ζπγθαηαιέγεηαη ε ηνπηθή ρξήζε θπθινζπνξίλεο (Heinemann θαη ζπλ, 2006), ε ρεηξνπξγηθή αθαίξεζε ησλ βιαβψλ, ε αθηηλνβνιία, ε θξπνζεξαπεία θαη ε δηαζεξκνπεμία (White θαη ζπλ, 1986). Πξόγλωζε χκθσλα κε ηα πεξηζηαηηθά πνπ έρνπλ θαηαγξαθεί ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία, ε πιαζκαηνθπηηαξηθή ρεηιίηηδα κπνξεί λα αληηκεησπηζηεί κε πνηθίια ζεξαπεπηηθά ζρήκαηα. ηαζεξφ εχξεκα, αλεμαξηήησο ηνπ ηξφπνπ αληηκεηψπηζεο, απνηειεί ε κε-ππνηξνπή ηεο ρεηιίηηδαο θαηά ηηο επαλεμεηάζεηο ζε δηάθνξα ρξνληθά δηαζηήκαηα, πνπ θπκαίλνληαη απφ 6 κήλεο (Choi θαη ζπλ, 2009) θαη 1 (Tseng θαη ζπλ, 2009) έσο 5 ρξφληα (Baughman θαη ζπλ, 1974). Ζ πιαζκαηνθπηηαξηθή ρεηιίηηδα ζεσξείηαη κία ζρεηηθά ζηαζεξή λφζνο θαη νπδέπνηε έρεη αλαθεξζεί ε εμαιιαγή ηεο ζε θαθνήζεηα (Ferreiro θαη ζπλ, 1994). 17

19 Πιαζκαηνθπηηαξηθή νπιίηηδα (ηδηνπαζήο νπινζηνκαηίηηδα, αιιεξγηθή νπινζηνκαηίηηδα, άηππε νπινζηνκαηίηηδα) Δηζαγωγή Ζ πιαζκαηνθπηηαξηθή νπιίηηδα απνηειεί κία ακθηιεγφκελε λνζνινγηθή νληφηεηα (Lubow θαη ζπλ, 1984). Ζ λφζνο εθδειψζεθε αξρηθά ζηηο Ζ.Π.Α., ζηα κέζα πξνο ηέιε ηεο δεθαεηίαο ηνπ 60, θαη ραξαθηεξηδφηαλ απφ κηα θιηληθή ηξηάδα ζπκπησκάησλ θαη ζπγθεθξηκέλσλ ηζηνινγηθψλ επξεκάησλ. πγθεθξηκέλα, ν Owings (1969) θαη νη Kerr θαη ζπλ. (Kerr θαη ζπλ, 1971a, Kerr θαη ζπλ, 1971b) παξνπζίαζαλ αξθεηέο πεξηπηψζεηο αζζελψλ, νη νπνίνη θιηληθά εκθάληδαλ ηελ ηξηάδα νπιίηηδα γισζζίηηδα γσληαθή ρεηιίηηδα ελψ ε ηζηνινγηθή εηθφλα ησλ νπιηθψλ ηζηψλ είρε σο βαζηθφ ραξαθηεξηζηηθφ ηελ ππθλή πιαζκαηνθπηηαξηθή δηήζεζε. ηε ζπλέρεηα, παξφκνηα πεξηζηαηηθά πεξηγξάθεθαλ θαη απφ άιινπο ζπγγξαθείο (Epstein θαη ζπλ, 1972, Perry θαη ζπλ, 1973, Silverman θαη ζπλ, 1977, Paul θαη ζπλ, 1978). ηελ πιεηνλφηεηα ησλ πεξηπηψζεσλ, σο αίηην ηεο ζπγθεθξηκέλεο θιηληθήο νληφηεηαο ζεσξήζεθε ε αιιεξγηθή αληίδξαζε ζε ζπζηαηηθά πνπ πεξηείραλ νη καζηίρεο, νη νδνληφθξεκεο θαη ηα ζηνκαηηθά δηαιχκαηα πνπ θπθινθνξνχζαλ ζην εκπφξην ηελ επνρή εθείλε (Owings, 1969, Kerr θαη ζπλ, 1971a, Kerr θαη ζπλ, 1971b). Ζ νλνκαηνινγία πνπ ρξεζηκνπνηήζεθε πξνθεηκέλνπ λα πεξηγξαθεί ε έσο ηφηε θαηλνχξηα λνζνινγηθή νληφηεηα ήηαλ πνηθίιε. Έηζη, ζηα ηέιε ηεο δεθαεηίαο ηνπ αξρέο δεθαεηίαο ηνπ 1970 ρξεζηκνπνηνχληαλ θπξίσο νη φξνη «άηππε νπινζηνκαηίηηδα» (Owings, 1969), «ηδηνπαζήο νπινζηνκαηίηηδα» (Kerr θαη ζπλ, 1971a) θαη «αιιεξγηθή νπινζηνκαηίηηδα» (Kerr θαη ζπλ, 1971b). ηα κέζα ηεο δεθαεηίαο ηνπ 1970 ε «αιιεξγηθή» ή «άηππε νπινζηνκαηίηηδα» ζεσξήζεθε φηη απνηεινχζε κία παζνινγηθή θαηάζηαζε πνπ αλήθε πιένλ ζην παξειζφλ, θαζψο νη αλαθνξέο πεξηζηαηηθψλ είραλ αμηνζεκείσηα κεησζεί (Silverman θαη ζπλ, 1977). Οη πεξηζζφηεξνη θιηληθνί θαη εξεπλεηέο ζεψξεζαλ φηη ην ζπγθεθξηκέλν «πξφβιεκα» είρε επηιπζεί κε ηελ αιιαγή ησλ αξσκαηηθψλ ζπζηαηηθψλ πνπ πεξηείραλ δηάθνξα εκπνξηθά ζθεπάζκαηα φπσο καζηίρεο, γιπθά, νδνληφθξεκεο, ζε ζπλδπαζκφ κε ηε δηαθνπή ρξήζεο ηνπο απφ ηνπο αζζελείο (Lubow θαη ζπλ, 1984). Έηζη, ζην άξζξν ησλ Silverman θαη ζπλ. (1977) γξάθηεθε ν «επίινγνο ηεο πιαζκαηνθπηηαξηθήο νπινζηνκαηίηηδαο» θαη νη ζπγγξαθείο ζπκπέξαλαλ φηη κηα ηέηνηα λνζνινγηθή νληφηεηα δελ ππήξρε, αιιά απνηεινχζε αληίδξαζε ππεξεπαηζζεζίαο ζε δηάθνξα αληηγφλα πνπ πεξηέρνληαλ ζε δηάθνξα εκπνξηθά ζθεπάζκαηα (Silverman et al, 1977). Απφ ηηο αξρέο ηεο δεθαεηίαο ηνπ 80 θαη έπεηηα, ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία αλαθέξζεθαλ θαη άιιεο πεξηπηψζεηο εκθάληζεο ηεο λφζνπ, νη νπνίεο ραξαθηεξίδνληαλ απνθιεηζηηθά απφ ηελ πιαζκαηνθπηηαξηθή δηήζεζε ησλ νχισλ, ρσξίο ηε ζπλχπαξμε γισζζίηηδαο θαη γσληαθήο ρεηιίηηδαο (Palmer θαη ζπλ, 1981, Lubow θαη ζπλ, 1984,, Mcleod θαη ζπλ, 1989, Serio θαη ζπλ, 1991, Sollecito θαη ζπλ, 1992, Mahler θαη ζπλ, 1996, Roman θαη ζπλ, 2002, Sukumaran, 2007). Έηζη, ε ζπγθεθξηκέλε νληφηεηα επαλήιζε ζην πξνζθήλην ελψ, παξάιιεια, εδξαηψζεθε ν φξνο «πιαζκαηνθπηηαξηθή νπιίηηδα» γηα ηελ πεξηγξαθή ηεο (Lubow θαη ζπλ, 1984). 18

20 ην θείκελν πνπ αθνινπζεί ζα πεξηγξαθεί αξρηθά ε «αιιεξγηθή νπινζηνκαηίηηδα» κε ηελ ραξαθηεξηζηηθή ηξηάδα ζπκπησκάησλ, ζηε ζπλέρεηα ε «πιαζκαηνθπηηαξηθή νπιίηηδα» θαη ηέινο ην «πιαζκναθάλζσκα». Αιιεξγηθή νπινζηνκαηίηηδα (ζύλδξνκν ρεηιίηηδαο-γιωζζίηηδαο-νπιίηηδαο) Δπηδεκηνινγία Όπσο πξναλαθέξζεθε, ε λφζνο εκθαλίζηεθε γηα πξψηε θνξά ζηηο Ζ.Π.Α. ζηα κέζα ηεο δεθαεηίαο ηνπ 1960 θαη ζπλέρηζε λα ιακβάλεη ρψξα γηα ηελ επφκελε πεξίπνπ δεθαεηία (Owings, 1969, Kerr θαη ζπλ, 1971a, Paul θαη ζπλ, 1978). Απφ ηελ αλαζθφπεζε ηεο αγγιηθήο βηβιηνγξαθίαο πξνθχπηεη φηη ε ζπγθεθξηκέλε λνζνινγηθή νληφηεηα παξνπζηάζζεθε θπξίσο ζε άηνκα ηεο Καπθάζηαο θπιήο (Owings, 1969, Kerr θαη ζπλ, 1971a). Χζηφζν, ππήξμαλ κεκνλσκέλεο πεξηπηψζεηο εθδήισζήο ηεο θαη ζε Νέγξνπο (Owings, 1969). Ζ λφζνο εκθαλίζζεθε ηφζν ζε άλδξεο φζν θαη ζε γπλαίθεο, αιιά κε κεγαιχηεξε ζπρλφηεηα ζην γπλαηθείν θχιν ζε αλαινγία 2:1 (Kerr θαη ζπλ, 1971b) ή θαη 3:1 (Kerr θαη ζπλ, 1971a, Silverman θαη ζπλ, 1977). Σν ειηθηαθφ εχξνο θαηαλνκήο θπκάλζεθε απφ ηα έηε (Kerr θαη ζπλ, 1971a, Silverman θαη ζπλ, 1977). Αηηηνπαζνγέλεηα Ζ μαθληθή εκθάληζε θαη ε πηζαλή αηηία ηνπ ζπλδξφκνπ νπιίηηδαο γισζζίηηδαο ζπγρεηιίηηδαο πξνβιεκάηηζε έληνλα ηνπο θιηληθνχο θαη εξεπλεηέο ηεο δεθαεηίαο ηνπ 60 θαη 70. O Owings, ην 1969, παξνπζίαζε 4 πεξηπηψζεηο αζζελψλ (γπλαίθεο) πνπ εκθάληδαλ ηελ θιαζζηθή ηξηάδα ζπκπησκάησλ θαη πξφηεηλε σο πηζαλή αηηία ηελ εθδήισζε απηνάλνζεο αληίδξαζεο, πνπ ππξνδνηήζεθε απφ αλαεξφβηνπο κηθξννξγαληζκνχο ηεο νπινδνληηθήο ζρηζκήο. Αθφκε, ζεψξεζε σο πηζαλνχο αηηηνινγηθνχο παξάγνληεο ηελ εθδήισζε αιιεξγηθήο αληίδξαζεο ή ηελ χπαξμε κίαο νξκνληθήο, κε-αληρλεχζηκεο δηαηαξαρήο (Owings, 1969). ηε ζπλέρεηα, νη Kerr θαη ζπλ. (Kerr θαη ζπλ, 1971a, Kerr θαη ζπλ, 1971b), ζηα δχν άξζξα πνπ δεκνζίεπζαλ, απέδσζαλ ηελ εκθάληζε ηεο ελ ιφγσ νληφηεηαο ζε αληίδξαζε ππεξεπαηζζεζίαο ζε θάπνην απφ ηα ζπζηαηηθά ηεο καζηίραο, θαζψο φινη νη αζζελείο ηνπο αλέθεξαλ ρξφληα έμε κάζεζεο καζηίραο. Οη ζπγγξαθείο παξαηήξεζαλ φηη ε δηαθνπή ηεο ζπγθεθξηκέλεο ζπλήζεηαο επέθεξε ηελ ίαζε θαη θαζηέξσζαλ ηνλ φξν ηεο «αιιεξγηθήο νπινζηνκαηίηηδαο ιφγσ κάζεζεο καζηίραο». Δπηπξφζζεηα, ζεκείσζαλ φηη παξφκνηεο ζηνκαηηθέο εθδειψζεηο κπνξνχζαλ λα πξνθχςνπλ θαη έπεηηα απφ ηελ θαηαλάισζε θάπνησλ εδεζκάησλ (π.ρ. γιεηθηηδνχξηα). Με ηηο παξαηεξήζεηο ησλ Κerr θαη ζπλ., ζπκθψλεζαλ αξγφηεξα θαη άιινη θιηληθνί (Manne, 1972, Waldron, 1973). Οη Perry, Deffner θαη ζπλ. (1973), πξφηεηλαλ σο αηηηνινγηθνχο παξάγνληεο ηφζν ηε κάζεζε καζηίραο φζν θαη ηε ρξήζε ζπγθεθξηκέλεο νδνληφθξεκαο, θαζψο νη 12 απφ ηνπο 19 αζζελείο πνπ κειέηεζαλ, αλέθεξαλ 19

21 εμάιεηςε ζπκπησκάησλ κεηά απφ ηε δηαθνπή κάζεζεο καζηίραο θαη ρξήζεο ηεο νδνληφθξεκαο. Οη Vickers θαη Hudson (1971), απέδσζαλ ζηε λφζν ηνλ νξηζκφ «πιαζκαηνθπηηαξηθή νπιίηηδα» θαη ζεψξεζαλ φηη ζηελ αηηηνπαζνγέλεηα εκπιεθφηαλ ε Candida albicans, θαζψο παξαηήξεζαλ νξηζκέλνπ βαζκνχ επηηπρία ζηελ αληηκεηψπηζε ησλ αζζελψλ ηνπο κε αληηκπθεηηαζηθά θάξκαθα. Σέινο, νη Paul θαη ζπλ. (1978), κεηά απφ κειέηε θαη αλαζθφπεζε ηεο βηβιηνγξαθίαο, θαηέιεμαλ ζην ζπκπέξαζκα φηη ε «άηππε νπινζηνκαηίηηδα» ή «αιιεξγηθή νπινζηνκαηίηηδα» ζπληζηνχζε κία ζχλζεηε λφζν, πνπ ζα κπνξνχζε πηζαλψο λα νθείιεηαη ζε πεξηζζφηεξνπο απφ έλαλ αηηηνινγηθνχο παξάγνληεο. Ζ κάζεζε καζηίραο (εηδηθά νη καζηίρεο κέληαο) απνηεινχζε ηνλ θαιχηεξα ηεθκεξησκέλν αηηηνινγηθφ παξάγνληα. Δπηπιένλ, ε θαηαλάισζε νξηζκέλσλ εδεζκάησλ, ε ρξήζε ζπγθεθξηκέλσλ πξντφλησλ ζηνκαηηθήο πγηεηλήο (νδνληφθξεκεο), αιιά θαη ε χπαξμε ςπρηαηξηθψλ ή νξκνληθψλ δηαηαξαρψλ ζα κπνξνχζαλ λα πξνθαιέζνπλ ηελ εθδήισζε ηεο ελ ιφγσ λνζνινγηθήο νληφηεηαο (Paul θαη ζπλ, 1978). Κιηληθή εηθόλα Ζ αζπλήζηζηε απηή λνζνινγηθή νληφηεηα ραξαθηεξηδφηαλ απφ ζπκπηψκαηα πνπ ζπλέζεηαλ ηελ ηξηάδα ηεο νπιίηηδαο- γισζζίηηδαο ρεηιίηηδαο. Σα ζπκπηψκαηα παξνπζίαδαλ δηαθπκάλζεηο σο πξνο ηελ έληαζή ηνπο, κε δηαζηήκαηα πθέζεσλ θαη εμάξζεσλ, ρσξίο φκσο λα εμαθαλίδνληαη πνηέ εληειψο (Owings, 1969). Σν θχξην ζχκπησκα πνπ αλέθεξαλ νη αζζελείο ήηαλ «επψδπλν ζηφκα θαη ρείιε». Οη αζζελείο παξαπνλνχληαλ γηα πφλν θαη αίζζεκα θαχζνπ ζην ζηφκα, αηθλίδηαο εκθάληζεο, πνπ γηλφηαλ πην έληνλν κεηά ηελ θαηαλάισζε δεζηψλ ηξνθψλ ή ηξνθψλ κε πνιιά θαξπθεχκαηα θαη ηελ ςήθηξηζε ησλ νδφλησλ κε ζπγθεθξηκέλε νδνληφθξεκα (Kerr θαη ζπλ, 1971a). Κιηληθά, φινη νη αζζελείο παξνπζίαδαλ ζεκεία θαη ζπκπηψκαηα ζηα ρείιε, ηε γιψζζα θαη ηα νχια. Οη αιινηψζεηο ήηαλ πην έληνλεο ζην θάησ ρείινο, ην νπνίν εκθάληδε κία μεξή, αηξνθηθή θαη ιεία επηθάλεηα κε πνηθίινπ βαζκνχ ζρηζκέο. Αθφκε, ήηαλ εκθαλήο κία ειαθξά απνθινίσζε ηεο θεξαηίλεο, εηδηθά γχξσ απφ ηηο ζρηζκέο. Σν ρξψκα ησλ ρεηιέσλ ήηαλ εληνλφηεξν, κε κία ειαθξψο θπαλίδνπζα απφρξσζε. Δπίζεο, πάληα ζπλππήξρε γσληαθή ρεηιίηηδα (Kerr θαη ζπλ, 1971a). Ζ νπιίηηδα ραξαθηεξίζηεθε σο άηππε, θαζψο ζπληζηνχζε κία δηάρπηε, εξπζεκαηψδε εμεξγαζία, πνπ εληνπηδφηαλ ζε φιε ηελ επηθάλεηα ησλ πξνζπεθπθφησλ νχισλ θαη δελ πξνζνκνίαδε ζηε ζπλήζε παξπθψδε νπιίηηδα. Ζ επηθάλεηα ησλ νχισλ ήηαλ ιεία θαη εχζξαζηε (Owings, 1969). Σα νχια ήηαλ έληνλα εξπζξά, νηδεκαηψδε, κε ηάζε αηκνξξαγίαο θαη ηδηαίηεξα ζηηθηά. Μάιηζηα, ζε νξηζκέλεο ζνβαξέο πεξηπηψζεηο ε εξπζξφηεηα ησλ νχισλ επεθηείλνληαλ θαη ζηνλ ππεξψην βιελλνγφλν (Kerr θαη ζπλ, 1971a). Ζ γιψζζα ραξαθηεξηδφηαλ απφ ηελ απψιεηα ησλ ηξηρνεηδψλ ζειψλ, πνπ είρε σο απνηέιεζκα ηελ εκθάληζε ιείαο θαη έληνλα εξπζξήο επηθάλεηαο. Δμαηηίαο ηεο απψιεηαο ησλ ηξηρνεηδψλ ζειψλ, νη κπθεηνεηδείο ζειέο ήηαλ πην έθδειεο, δηνγθσκέλεο θαη ππεξαηκηθέο. ε 20

22 αζζελείο κε νζρενεηδή γιψζζα, νη πηπρψζεηο ήηαλ κεγαιχηεξεο θαη νη αχιαθεο βαζχηεξεο. Δμαηηίαο ηεο δηφγθσζεο, ε γιψζζα ζπλήζσο παξνπζίαδε εληππψκαηα ζηα πιάγηα ρείιε (Kerr θαη ζπλ, 1971b). Ιζηνινγηθή εηθόλα Σν πην ραξαθηεξηζηηθφ εχξεκα απνηεινχζε ε παξνπζία αμηνζεκείσηεο επηζειηαθήο ππεξπιαζίαο, ε νπνία ζε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο παξνπζίαδε ηελ εηθφλα ςεπδνεπηζειηνκαηψδνπο ππεξπιαζίαο κε βαζηέο θαη έληνλεο επηζειηαθέο θαηαδχζεηο. Πεξηζηαζηαθά, παξαηεξνχληαλ δπζθεξάησζε, ρσξίο ηελ χπαξμε φκσο θπηηαξηθήο αηππίαο. Αθφκε, δηαθξηηφ ραξαθηεξηζηηθφ εχξεκα ήηαλ ε εμσθπηηάξσζε (Owings, 1969). Ζ επηπνιήο ζηηβάδα ηνπ ρνξίνπ ραξαθηεξηδφηαλ απφ έληνλε δηήζεζε θπηηάξσλ ρξφληαο θιεγκνλήο. Μάιηζηα, ζε θάπνηεο πεξηνρέο ε δηήζεζε απνηεινχληαλ απνθιεηζηηθά ζρεδφλ απφ πιαζκαηνθχηηαξα, ελψ ζε άιιεο παξαηεξνχληαλ πνιπάξηζκα ιεκθνθχηηαξα θαη δηάζπαξηα πνιπκνξθνπχξελα θαη καζηνθχηηαξα καδί κε ηα πιαζκαηνθχηηαξα. Ζ βαζχηεξε ζηηβάδα ηνπ ρνξίνπ εκθάληδε εζηηαθά θιεγκνλψδεηο κεηαβνιέο, κε ραξαθηεξηζηηθφ ηε δηάηαζε ησλ αγγείσλ θαη ηελ παξνπζία πεξηαγγεηαθψλ πιαζκαηνθπηηαξηθψλ δηεζήζεσλ (Owings, 1969, Kerr θαη ζπλ, 1971a). Αμίδεη ηέινο λα ζεκεησζεί φηη ε εθαξκνγή εηδηθψλ ρξψζεσλ (PAS) δελ απνθάιπςε ηελ χπαξμε κπθήησλ (Owings, 1969). Γηάγλωζε Ζ δηάγλσζε ηεο λφζνπ έγηλε κε βάζεη ηα θιηληθά θξηηήξηα θαη ηα ηζηνινγηθά επξήκαηα ησλ βηνςηψλ ησλ νπιηθψλ ηζηψλ (Owings, 1969, Kerr θαη ζπλ, 1971a, Kerr θαη ζπλ, 1971b). Παξάιιεια, φινη νη αζζελείο ππεβιήζεζαλ ζε πιήξε αηκαηνινγηθφ έιεγρν. Σα απνηειέζκαηα ήηαλ ζε φιεο ηηο πεξηπηψζεηο εληφο θπζηνινγηθψλ νξίσλ, κε ειαθξά εσζηλνθηιία ζε θάπνηνπο αζζελείο. ε νξηζκέλνπο αζζελείο δηελεξγήζεθαλ θαη βηνρεκηθέο εμεηάζεηο. Σα θπζηνινγηθά επξήκαηα απηψλ απέηξεςαλ ηνπο θιηληθνχο απφ ηε δηελέξγεηα παξφκνησλ εμεηάζεσλ θαη ζηνπο ππφινηπνπο αζζελείο (Kerr θαη ζπλ, 1971b). Δπηπξφζζεηα, έιαβαλ ρψξα θαη κηθξνβηαθέο αλαιχζεηο πνπ πεξηειάκβαλαλ ηε ιήςε επηρξηζκάησλ, ηελ θαιιηέξγεηα αεξφβησλ θαη αλαεξφβησλ κηθξννξγαληζκψλ ζε αηκαηνχρν άγαξ, ηελ θαιιηέξγεηα κπθήησλ θαη ζε ειάρηζηεο πεξηπηψζεηο θαη ηηθέο θαιιηέξγεηεο. Σα επηρξίζκαηα θαη νη θαιιηέξγεηεο ζε αηκαηνχρν άγαξ θαηέδεημαλ ηελ παξνπζία πνηθίισλ νξγαληζκψλ, πνπ ζπλέζεηαλ ηε θπζηνινγηθή κηθξνβηαθή ρισξίδα ηνπ ζηφκαηνο. ε έλα πνζνζηφ αζζελψλ (ηξεηο επί ζπλφινπ δψδεθα αζζελψλ) νη θαιιηέξγεηεο κπθήησλ βξέζεθαλ ζεηηθέο γηα ηελ Candida albicans (Kerr θαη ζπλ, 1971b). Σέινο, βαζηθφ δηαγλσζηηθφ εξγαιείν απνηέιεζε ε θαηαγξαθή ζε εκεξνιφγην δηαίηεο ησλ έμεσλ θαη ησλ ηξνθίκσλ πνπ θαηαλάισλαλ νη αζζελείο γηα κία ζπγθεθξηκέλε ρξνληθή πεξίνδν (Owings, 1969, Kerr θαη ζπλ, 1971b, Silverman θαη ζπλ, 1977). 21