13. ΝΕΟΓΝΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

Transcript

1 Νεογνικές Λοιµώξεις ΝΕΟΓΝΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Η συχνότητα των νεογνικών λοιµώξεων έχει αυξηθεί τις τελευταίες δεκαετίες καθώς επιζούν όλο και µικρότερα και πιο ανώριµα νεογνά, που χρειάζονται εντατική νοσηλεία. Παράγοντες που προδιαθέτουν στην εµφάνιση νεογνικών λοιµώξεων είναι: 1. Από τη µητέρα: ουρολοίµωξη, αποικισµός του κόλπου της µητέρας από στρεπτόκοκκο της οµάδας Β (GBS), άλλες λοιµώξεις της µητέρας κατά την περιγεννητική περίοδο και το χαµηλό κοινωνικο-οικονοµικό επίπεδο. 2. Από το νεογνό: προωρότητα, τραυµατικός τοκετός, υποξία του εµβρύου. 3. Από το περιβάλλον: πρόωρη ρήξη εµβρυϊκών υµένων για περισσότερες από 24 ώρες, χοριαµνιονίτιδα, εισαγωγή σε µονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών (ΜΕΝΝ) και τραυµατικοί χειρισµοί, όπως ενδοτραχειακή διασωλήνωση, τοποθέτηση ενδαγγειακών καθετήρων και παρεντερική χορήγηση υγρών. Οι νεογνικές λοιµώξεις µπορούν να εκδηλωθούν ως: α) Επιφανειακές λοιµώξεις δέρµατος και βλεννογόνων (από γονόκοκκο, κάντιντα, χλαµύδια, κ.α.). β) Νεογνική σήψη γ) Εστιακές εντοπίσεις σε διάφορα όργανα, όπως είναι το ΚΝΣ, οστά-αρθρώσεις, πνεύµονες κ.α. δ) Ορισµένες λοιµώξεις που µεταδίδονται περιγεννητικά µπορούν να εκδηλωθούν µήνες ή χρόνια µετά τη γέννηση (λοιµώξεις από τον ιό της ηπατίτιδας Β ή C και τον κυτταροµεγαλοϊό). Νεογνική σήψη Συχνότητα αίτια. Η συχνότητα της νεογνικής σήψης υπολογίζεται σε 1-8 ανά 1000 γεννήσεις ζώντων και είναι πολύ µεγαλύτερη στα πρόωρα. Ανάλογα µε το χρόνο εκδήλωσης διακρίνεται σε πρώιµη (0-7 ηµέρες µετά τη γέννηση) και όψιµη (8-28 ηµέρες). Η πρώιµη σήψη οφείλεται συνήθως σε µικροοργανισµούς που µολύνουν το νεογνό κατά τον τοκετό (GBS, κολοβακτηρίδιο, λιστέρια, κλεµπσιέλα, ιός του απλού έρπητα κ.α.). 177

2 13 Η όψιµη σήψη οφείλεται είτε στους ίδιους µικροοργανισµούς που προκαλούν την πρώιµη είτε σε µικροοργανισµούς που αποικίζουν τις ΜΕNΝ (χρυσίζων σταφυλόκοκκος, σταφυλόκοκκος της επιδερµίδας, κολοβακτηρίδιο, κλεµπσιέλα, ψευδοµονάδα, σερράτια κ.α.). Λόγω της ευρείας χρήσης αντιβιοτικών οι ΜΕNΝ αποικίζονται από πολυανθεκτικά στελέχη µικροβίων, που µπορούν να προκαλέσουν επιδηµική εµφάνιση σήψης στα νοσηλευόµενα νεογνά. Κλινική εικόνα. Η πρώιµη σήψη εκδηλώνεται σαν ταχέως εξελισσόµενη γενικευµένη λοίµωξη µε αναπνευστική δυσχέρεια, άπνοιες, νωθρότητα, υποτονία, ωχρότητα και σηµεία καταπληξίας. Αντίθετα, στην όψιµη σήψη η έναρξη είναι πιο ύπουλη µε νωθρότητα, άρνηση λήψης τροφής, αστάθεια θερµοκρασίας, άπνοιες, βραδυκαρδία, διάταση κοιλιάς, ηπατοµεγαλία. Σε προχωρηµένα στάδια εµφανίζεται αναπνευστική δυσχέρεια, σηµεία µηνιγγίτιδας, καταπληξία και διάχυτη ενδαγγειακή πήξη. Κατά την πορεία της νεογνικής σήψης µπορούν να συµβούν εντοπίσεις σε διάφορα όργανα, οπότε στις κλινικές εκδηλώσεις της σήψης προστίθενται κλινικά σηµεία από τις εστιακές αυτές εντοπίσεις. Οι πιθανές εστιακές εντοπίσεις είναι: 1. Προσβολή του ΚΝΣ. Εκδηλώνεται µε προπέτεια της µεγάλης πηγής, χαρακτηριστικό οξύ κλάµα, οπισθότονο και σπασµούς. 2. Οστεοµυελίτιδα ή σηπτική αρθρίτιδα. Εκδηλώνεται µε ελαττωµένη κινητικότητα ενός µέλους ή εµφάνιση τοπικού οιδήµατος και ερυθρότητας. 3. Πνευµονία. Εκδηλώνεται µε ταχύπνοια και αναπνευστική δυσχέρεια, οι οποίες όµως µπορούν να εµφανιστούν και µέσα στα πλαίσια της γενικευµένης λοίµωξης. 4. Νεκρωτική εντεροκολίτιδα. Εκδηλώνεται µε µεγάλη διάταση κοιλιάς, αυξηµένο γαστρικό υπόλοιπο, που µπορεί να είναι αιµορραγικό ή χολώδες, αιµορραγικές κενώσεις, ερυθρότητα και στιλπνότητα του δέρµατος της κοιλιάς και τοπική ευαισθησία. 178

3 Νεογνικές Λοιµώξεις ερµατικές εστίες λοίµωξης π.χ. οµφαλίτιδα, πυοδερµία, αποστήµατα ή ακόµη και ερπητικές αλλοιώσεις του δέρµατος σε περίπτωση ερπητικής σήψης. ιαγνωστική προσέγγιση νεογνικής σήψης. Η ύπαρξη στο ιστορικό του νεογνού ενός ή περισσοτέρων προδιαθετικών για λοίµωξη παραγόντων πρέπει να κάνει το γιατρό ιδιαίτερα προσεκτικό, ώστε να αναγνωρίσει έγκαιρα τα πρώτα ύποπτα για σήψη κλινικά σηµεία. Αν εµφανιστούν κλινικά σηµεία ύποπτα για σήψη, αρχίζει αµέσως εργαστηριακός έλεγχος που συµπεριλαµβάνει: 1) Άµεση λήψη καλλιεργειών αίµατος (2), ούρων (υπερηβική) και κοπράνων καθώς και καλλιέργειες επιχρίσµατος από τη µύτη, αυτιά, οµφαλό, δερµατικές βλάβες. 2) Αρίθµηση λευκών και καθορισµό λευκοκυτταρικού τύπου. Ενδεικτικά για λοίµωξη ευρήµατα είναι η λευκοκυττάρωση ή λευκοπενία, η στροφή του λευκοκυτταρικού τύπου προς τα αριστερά µε σχέση αώρων / ολικά πολυµορφοπύρηνα >0.25 και η θροµβοπενία (αιµοπετάλια < /mm 3 ). 3) Ποσοτικό προσδιορισµό της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP) στον ορό. Επίπεδα CRP>10 mg/l είναι ενδεικτικά λοίµωξης. 4) Λήψη εγκεφαλονωτιαίου υγρού για κυτταροχηµική εξέταση, καλλιέργεια και άµεσο παρασκεύασµα. Σε µηνιγγίτιδα, ο αριθµός των λευκοκυττάρων και πολυµορφοπυρήνων του ΕΝΥ καθώς και το λεύκωµα είναι αυξηµένα, ενώ η γλυκόζη είναι ελαττωµένη. Εκτός από την κυτταροχηµική εξέταση του ΕΝΥ, γίνεται άµεση κατά Gram χρώση επιχρίσµατος ΕΝΥ καθώς και καλλιέργεια. 5) Ακτινογραφία θώρακα ή κοιλιάς, αν υπάρχουν σηµεία πνευµονίας ή νεκρωτικής εντεροκολίτιδας, αντίστοιχα. 6) Προσδιορισµό των ηλεκτρολυτών, γλυκόζης και αερίων αίµατος. Τη νεογνική σήψη συχνά συνοδεύουν υπο- ή υπεργλυκαιµία, υπασβεστιαιµία, υπονατριαιµία και οξέωση. 7) Έλεγχο των ανοσοσφαιρινών του ορού. εν γίνεται συχνά στην καθηµερινή πράξη. Η ανεύρεση αυξηµένης IgΜ (>2g/L) ή/και IgΑ 179

4 13 ενισχύουν τη διάγνωση της λοίµωξης. Αν η αύξηση της IgΜ διαπιστωθεί µέσα στις 5 πρώτες ηµέρες της ζωής είναι ένδειξη ενδοµήτριας λοίµωξης. ιαφορική διάγνωση. Η έλλειψη ειδικών κλινικών σηµείων στη νεογνική σήψη και η µεγάλη ποικιλοµορφία της κλινικής εικόνας δηµιουργεί συχνά προβλήµατα διαφορικής διάγνωσης από πλήθος άλλες παθολογικές καταστάσεις του νεογνού (Πίν. 13.1). Η διαφορική διάγνωση θα βασιστεί στην ανεύρεση θετικών καλλιεργειών αίµατος, ΕΝΥ, ούρων κ.λ.π. Αν οι καλλιέργειες είναι αρνητικές, η ύπαρξη εργαστηριακών ενδείξεων λοίµωξης σε συνδυασµό µε την απουσία ειδικών για τις παραπάνω καταστάσεις παθολογικών ευρηµάτων συνηγορεί για σήψη. Πίνακας ιαφορική διάγνωση νεογνικής σήψης εγκεφαλική αιµορραγία σύνδροµο αναπνευστικής δυσχέρειας υποογκαιµικό shock πρωτοπαθείς νόσοι του γαστρεντερικού συστήµατος αιµολυτική αναιµία θροµβοπενική πορφύρα µεταβολικές διαταραχές: υπογλυκαιµία, υπασβεστιαιµία κ.α. Θεραπεία. Α) Χορήγηση αντιµικροβιακών. Το νεογνό που είναι ύποπτο για σήψη πρέπει να υποβάλλεται αµέσως σε θεραπεία µε αντιβιοτικά, αφού προηγουµένως ληφθεί ο εργαστηριακός έλεγχος, επειδή η εξέλιξή της µπορεί να είναι ραγδαία. Η εκλογή των αντιβιοτικών που θα χορηγηθούν εξαρτάται από το είδος του µικροβιακού παράγοντα που πιθανολογείται και την ευαισθησία του στα αντιµικροβιακά, την εντόπιση της λοίµωξης και τις παρενέργειες των αντιµικροβιακών φαρµάκων. Τα αντιβιοτικά πρώτης εκλογής για τη σήψη που εκδηλώνεται µέσα στις πρώτες 72 ώρες από τη γέννηση είναι ο συνδυασµός πενικιλίνης και αµινογλυκοσίδης, επειδή ο στρεπτόκοκκος οµάδας Β είναι το συχνότερο αίτιο της πρώιµης σήψης στις δυτικές χώρες. Στη χώρα µας ο στρεπτόκοκκος δεν είναι συχνό αίτιο, γι' αυτό αντιµικροβιακά πρώτης εκλογής είναι 180

5 Νεογνικές Λοιµώξεις 13 ο συνδυασµός αµπικιλλίνης και γενταµυκίνης ή αµικασίνης. Στο αντιµικροβιακό φάσµα της αµπικιλλίνης περιλαµβάνονται όλα τα gram θετικά µικρόβια (και η λιστέρια) εκτός από τον ανθεκτικό σταφυλόκοκκο, ενώ οι αµινογλυκοσίδες καλύπτουν τα gram( ) συµπεριλαµβανοµένων και στελεχών της ψευδοµονάδας. Αν το αίτιο είναι ο ανθεκτικός σταφυλόκοκκος, η αµινογλυκοσίδη θα συνδυαστεί µε µία αντισταφυλοκοκκική πενικιλίνη (µεθικιλλίνη οξακιλλίνη ή φλουοξακιλλίνη). Αν πρόκειται για στελέχη σταφυλόκοκκου ανθεκτικά στη µεθικιλλίνη, θα χορηγηθεί βανκοµυκίνη. Σε λοίµωξη από ψευδοµονάδα, προτιµάται ο συνδυασµός αµινογλυκοσίδης µε αντιψευδοµοναδική ηµισυνθετική πενικιλίνη (καρβενικιλλίνη ή τιρκασιλλίνη) ή µε µια από τις νεότερες κεφαλοσπορίνες. Άλλα αντιµικροβιακά, που χορηγούνται µόνο εφ' όσον υπάρχει ειδική ένδειξη, είναι η µετρονιδαζόλη (λοιµώξεις από αναερόβια µικρόβια, όπως π.χ. νεκρωτική εντεροκολίτιδα ή περιτονίτιδα) και, σπάνια, η χλωραµφαινικόλη (µηνιγγίτιδα από αιµόφιλο ή αναερόβια µικρόβια). Τέλος, σε υποψία λοίµωξης από τον ιό του απλού έρπητα, η χορήγηση ριβαµπιρίνης (VIDARABIN*) σε δόση 5 mg/kg/8ωρο ή ακυκλοβίρης (ACYCLOVIR) σε δόση 10 mg/kg/8ωρο, µπορεί να ελαττώσει τη θνητότητα καθώς και τη συχνότητα και βαρύτητα των νευρολογικών υπολειµµάτων. Οι δόσεις των αντιµικροβιακών που χρησιµοποιούνται συχνότερα στα νεογνά φαίνονται στον πίνακα 2. ιάρκεια θεραπείας. Νεογνά που παίρνουν αντιβιοτικά για πιθανή λοίµωξη πρέπει να επανεκτιµηθούν µετά 48 ώρες, όταν θα έχουν βγει τα αποτελέσµατα του εργαστηριακoύ ελέγχου και των καλλιεργειών. Αν η γενική κατάσταση έχει βελτιωθεί και ο εργαστηριακός έλεγχος είναι αρνητικός, διακόπτεται η χορήγηση αντιβιοτικών. Αν εξακολουθούν να υπάρχουν κλινικά σηµεία λοίµωξης, η χορήγηση αντιβιοτικών συνεχίζεται για 5 τουλάχιστον ηµέρες, έστω κι αν ο έλεγχος είναι αρνητικός. Μετά από 5 ηµέρες θεραπείας γίνεται επανεκτίµηση. Επιβεβαιωµένη σήψη αντιµετωπίζεται µε ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών για 10 ηµέρες. Σε µηνιγγίτιδα, η ενδοφλέβια θεραπεία µε αντιβιοτικά συνεχίζεται για 2-3 εβδοµάδες, εκτός αν συνυπάρχει κοιλιΐτιδα, οπότε µπορεί 181

6 13 Πίνακας οσολογία αντιµικροβιακών φαρµάκων στα νεογνά Αµικασίνη: 7.5 mg/kg/ δόση κάθε 8-12 ώρες, ΕΦ ή ΕΜ Αµπικιλλίνη: mg/kg/δόση, ΕΦ, κάθε 8-12 ώρες, ανάλογα µε την ΗΚ και τη ηµέρα ζωής. Οι µεγαλύτερες δόσεις για σήψη από στρεπτόκοκκο οµάδας Β και µηνιγγίτιδα. Αµπικιλλίνη/σουλβακτάµη: Η δόση της αµπικιλλίνης. Αζτρεονάµη: 30 mg/kg/δόση, κάθε 8-12 ώρες, αργά ΕΦ. Βανκοµυκίνη: (α) πρόωρα: 20 mg/kg/δόση κάθε 8-24 ώρες, (β) τελειόµηνα: 15 mg/kg/δόση, κάθε 8 ώρες, ΕΦ έγχυση σε 1 ώρα. Γενταµυκίνη: (α) 1 η εβδ. ζωής: 4-5 mg/kg/δόση κάθε ώρες, ΕΦ σε 30 λεπτά, (β) µετά την 1 η εβδ. ζωής: 4 mg/kg/δόση κάθε ώρες, ανάλογα µε τα επίπεδα πλάσµατος, ΕΦ ή ΕΜ. Ερυθροµυκίνη: mg/kg/δόση, κάθε 8-6 ώρες, ΣΤ ή 5-10 mg/kg/δόση, κάθε 6 ώρες, ΕΦ σε 60 λεπτά. Κεφοταξίµη: 50 mg/kg/δόση, κάθε 8-12 ώρες, ΕΦ σε 30 λεπτά ή ΕΜ. Κεφουροξίµη: 50 mg/kg/12 ώρες, ΕΦ ή ΕΜ Κεφταζιδίµη: 30 mg/kg/ δόση κάθε 8-12 ώρες, ΕΦ σε 30 λεπτά ή ΕΜ. Κεφτριαξόνη: (α) σήψη: 50 mg/kg/24 ώρες, ΕΦ ή ΕΜ, (β) µηνιγγίτιδα: δόση φόρτισης: 100 mg/kg, ΕΦ, δόση συντήρησης: 80 mg/kg/24 ώρες, ΕΦ ή ΕΜ. Μεθικιλλίνη: mg/kg/ δόση κάθε 8-12 ώρες ανάλογα µε ΗΚ, αργά ΕΦ Μετρονιδαζόλη: όση φόρτισης: 15 mg/kg, δόση συντήρησης: 7,5 mg/kg/δόση κάθε ώρες, ΕΦ ή ΣΤ. Πενικιλίνη G: (α) σήψη: u/kg/δόση, ΕΦ ή ΕΜ (β) µηνιγγίτιδα: u /kg/δόση, ΕΦ ή ΕΜ, κάθε 8-12 ώρες ανάλογα µε την ΗΚ και την ηµέρα ζωής. Πιπερασιλλίνη: mg/kg/ δόση κάθε 8-12 ώρες, ΕΦ σε 30 λεπτά. Τιρκασιλλίνη: 75 mg/kg/δόση, κάθε 6-12 ώρες, ΕΦ Τοµπραµυκίνη: (α) 1 η εβδ. ζωής: 4-5 mg/kg/ δόση κάθε ώρες, ΕΦ σε 30 λεπτά, (β) Μετά την 1 η εβδ. ζωής: 4 mg/kg/ δόση κάθε ώρες, ανάλογα µε τα επίπεδα πλάσµατος, ΕΦ ή ΕΜ. Φλουοκοναζόλη: όση φόρτισης: 12 mg/kg. όση συντήρησης: 6 mg/kg/ δόση κάθε ώρες, ανάλογα µε την ΗΚ, ΕΦ σε 60 λεπτά. Χλωραµφαινικόλη: όση φόρτισης: 20 mg/kg, ΕΦ, συντήρησης mg/kg/δόση, κάθε 6 ώρες ανάλογα µε την ΗΚ, ΕΦ. *Σε πρόωρα <28 εβδοµάδων συστήνονται µεγαλύτερα µεσοδιαστήµατα 182

7 Νεογνικές Λοιµώξεις 13 να απαιτηθεί µεγαλύτερης διάρκειας θεραπεία και ενδεχοµένως ενδοκοιλιακές εγχύσεις. Β) Ανοσοθεραπεία. Εκτός από την αντιµικροβιακή θεραπεία, γίνεται προσπάθεια να ενισχυθεί η άµυνα του νεογνού µε χορήγηση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης και αιµοποιητικών αυξητικών παραγόντων (G-CSF και GM-CSF). Γ) Γενικά υποστηρικτικά µέτρα. Αυτά περιλαµβάνουν: 1. Αντιµετώπιση της καταπληξίας. Για την υποστήριξη της κυκλοφορίας χορηγείται φυσιολογικός ορός ή πλάσµα ή λευκωµατίνη 5% σε δόση ml/kg ή πρόσφατο ολικό αίµα και ινότροπα φάρµακα (dopamin σε δόση 5-10 γ/kg/ώρα). 2. Μηχανικός αερισµός. Πρέπει να εφαρµόζεται έγκαιρα πριν την εµφάνιση της καταπληξίας ή µικτής οξέωσης. 3. ιόρθωση της µεταβολικής οξέωσης µε χορήγηση διττανθρακικών. 4. ιόρθωση της υπογλυκαιµίας. 5.Αντιµετώπιση της θροµβοπενίας. Μετάγγιση αιµοπεταλίων απαιτείται όταν παρατηρείται σοβαρή αιµορραγική διάθεση µε θροµβοπενία ή όταν ο αριθµός των αιµοπεταλίων είναι κάτω από /mm 3 στα τελειόµηνα και < /mm 3 στα πρόωρα 6. Αντιµετώπιση των σπασµών. Επιπλοκές της νεογνικής σήψης και µηνιγγίτιδας. Η νεογνική σήψη µπορεί να επιπλακεί µε εντοπίσεις σε διάφορα όργανα (έντερo, ΚΝΣ, αρθρώσεις). Ιδιαίτερα σοβαρές επιπλοκές είναι η νεκρωτική εντεροκολίτιδα και η µηνιγγίτιδα. Επιπλοκές της νεογνικής µηνιγγίτιδας είναι η κοιλιΐτιδα, ο υδροκέφαλος, το εγκεφαλικό απόστηµα (ιδίως σε µηνιγγίτιδα από πρωτέα και acinetobacter), η εγκεφαλική ατροφία, το έµφρακτο του εγκεφάλου καθώς και υποσκληρίδιες ή υπαραχνοειδείς συλλογές. Θνητότητα και µακροχρόνια υπολείµµατα της νεογνικής σήψης µηνιγγίτιδας. Η θνητότητα της νεογνικής σήψης είναι περίπου 16% αλλά µπορεί να φθάσει µέχρι 70% ανάλογα µε το αίτιο, την ηλικία κύησης και τις επιπλοκές (π.χ. νεκρωτική εντεροκολίτιδα). Μεγαλύτερη θνητότητα παρουσιάζει η σήψη από το στρεπτόκοκκο της οµάδας Β. 183

8 13 Η θνητότητα της µηνιγγίτιδας κυµαίνεται περίπου από 15% έως 20%, ενώ σε περισσότερα από τα µισά νεογνά που επιζούν παρατηρούνται σοβαρές υπολειµµατικές βλάβες, όπως ηµιπάρεση, σπαστική παραπληγία, υδροκέφαλος, κώφωση, τύφλωση, σπασµοί, παραλύσεις κρανιακών νεύρων, διαταραχές του λόγου και της ακοής καθώς και σοβαρές αναπτυξιακές διαταραχές. Βιβλιογραφία 1. Geres JS. Clinicopathologic approach to the diagnosis of neonatal sepsis. Clin Perinatol 1991, 18: Isaaks D, Moxon ER. Neonatal Infections (1st Ed). Butterworth - Heine-mann Ltd, Oxford, 1991, pp Poland RL, Watterberg KL. Sepsis in the newborn. Pediatr Rev 1993; 14: Smith AL. Bacterial menigitis. Pediatr Rev 1993, 14: