ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

Transcript

1 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

2 Ιδιοπαθής Φλεγμονώδης Νόσος του Εντέρου Ο όρος Ιδιοπαθής Φλεγμονώδης Νόσος του Εντέρου περιλαμβάνει τις: Νόσο Crohn Ελκώδη Κολίτιδα Δύο ιδιοπαθείς, χρόνιες, υποτροπιάζουσες διαταραχές που χαρακτηρίζονται από φλεγμονή του πεπτικού σωλήνα και διακρίνονται μεταξύ τους από την εντόπιση και τα χαρακτηριστικά της φλεγμονής Αταξινόμητη ΙΦΝΕ: διαταραχή του πεπτικού σωλήνα της οποίας τα κλινικοεργαστηριακά χαρακτηριστικά καθιστούν αδύνατη την κατάταξη της σε ένα από τα δύο παραπάνω νοσήματα

3 Ιδιοπαθής Φλεγμονώδης Νόσος του Εντέρου (ΙΦΝΕ) Αποτελεί σημαντικό χρόνιο νόσημα της παιδικής ηλικίας Μεγαλύτερη επίπτωση μεταξύ ετών Μπορεί να εμφανιστεί και από το πρώτο έτος της ζωής Σε 10-25% των ασθενών η διάγνωση <18 ετών

4 Παθογένεια ΙΦΝΕ Χλωρίδα του εντέρου Γενετικοί παράγοντες ΙΦΝΕ Ανοσολογική απάντηση Περιβαλλοντικά ερεθίσματα

5 Επιδημιολογία Η συχνότητα της ΙΦΝΕ έχει αυξηθεί τα τελευταία 50 χρόνια Ν.Crohn: 6-15/ και / άτομα Ελκώδη Κολίτιδα: 8-14/ και / άτομα Στη Γαλλία σε παιδιά Ν.Crohn 3.5/ το 1990 σε 5.2/ το 2005 Ελκώδη Κολίτιδα σταθερή 0.8/

6 Εξέλιξη της ΙΦΝΕ

7

8 Κλινική εικόνα ΙΦΝΕ Yπάρχουν διαφορές μεταξύ Ελκώδους Κολίτιδας και Ν.Crohn Ελκώδης Κολίτιδα: αιμορραγικές κενώσεις το συχνότερο σύμπτωμα N.Crohn : H κλασσική «τριάδα» συμπτωμάτων 1. κοιλιακό άλγος, 2. διαρροϊκές κενώσεις 3. απώλεια βάρους Οι κλινικές εκδηλώσεις καθορίζονται από την εντόπιση και την έκταση της φλεγμονής

9 Κλινική εικόνα ΙΦΝΕ Σύμπτωμα Νόσος Crohn Ελκώδης κολίτιδα Αιμορραγικές κενώσεις Ορισμένες φορές Συχνά Κοιλιακή μάζα Συχνά Όχι Ορθίτιδα Περιστασιακά Σχεδόν πάντα Τελική ειλείτιδα Συχνά Σπάνια (backwash ileitis) Περιπρωκτική νόσος Συχνά Σπάνια Στενώσεις Συχνά Σπάνια Συρίγγια Συχνά Σπάνια Συνεχείς βλάβες Σπάνια Συχνά Διατοιχωματική προσβολή Συχνά Όχι Απόστημάτια Σπάνια Συχνά Κοκκιώματα Συχνά Όχι Γαγραινώδες πυόδερμα Σπάνια Συχνά Οζώδες ερύθημα Συχνά Σπάνια Στοματικά έλκη Συχνά Σπάνια Χολαγγειίτιδα Σπάνια Συχνά Πιθανότητα Καρκίνου εντέρου Αυξημένη Ιδιαίτερα αυξημένη

10 Κλινική εικόνα ΙΦΝΕ εξωεντερικές εκδηλώσεις Κατά την έναρξη της ΙΦΝΕ στο 6-23% των παιδιών Συχνότερα στη νόσο του παχέος εντέρου Ορισμένες συχνότερες στη N.Crohn (αφθώδης στοματίτιδα, οζώδες ερύθημα, πληκτροδακτυλία αρθρίτιδα) Δεν σχετίζονται πάντα με την ενεργότητα της βασικής νόσου Περιστασιακά νωρίτερα από τα γαστρεντερικά συμπτώματα

11 Κλινική εικόνα ΙΦΝΕ εξωεντερικές εκδηλώσεις

12 Κλινική εικόνα ΙΦΝΕ Εξωεντερικές εκδηλώσεις Μυοσκελετικό Αρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια, περιοστίτιδα, πληκτροδακτυλία, οστεοπόρωση, πολυμυοσίτιδα, οστεομαλακία, μεταστατική ΝΚ Στόμα Αφθώδης στοματίτιδα, γλωσσίτιδα, γωνιακή χειλίτιδα Δέρμα Οζώδες ερύθημα, γαγραινώδες πυόδερμα, ψωρίαση,πολύμορφο ερύθημα, μεταστατική ΝΚ, επιδερμόλυση bullosa acquisita, ακροδερματίτιδα(έλλειψηzn),πορφύρα(έλλειψη Vit K και C) Ήπαρ Σκληρυντική χολαγγειίτιδα, χολολιθίαση, χολαγγειοκαρκίνωμα, αυτοάνοση ηπατίτιτδα,περιχολαγγειΐτιδα, κίρρωση Οφθαλμοί Ιριδοκυκλίτιδα,επισκληρίτιδα, σκληρομαλακία, κερατοπάθεια Crohn, έλκη κερατοειδούς Μεταβολικές διαταραχές Στασιμότητα ανάπτυξης, καθυστέρηση της ήβης Αιμοποιητικό και κυκλοφορικό Αναιμία, θρομβοπενική πορφύρα, θρομβοφλεβίτιδα, θρομβοεμβολική νόσο, αρτηρίτιδα, οζώδης αρτηρίτιδα, αντισώματα καρδιολιπίνης Νεφρά και ουρογεννητικό σύστημα Νεφρολιθίαση, αμυλοείδωση, επέκταση της νόσου κατα συνέχεια ιστού-συρίγγια Νευρικό σύστημα Περιφερική νευροπάθεια, μυελοπάθεια, μυασθένεια, ψευδοόγκος Αναπνευστικό σύστημα Πνευμονική ίνωση, βρογχίτιδα, λαρυγγοτραχειϊτιδα, σαρκοείδωση Καρδιά Περικαρδίτιδα, μυοκαρδίτιδα, ενδοκαρδίτιδα Πάγκρεας Οξεία παγκρεατίτιδα Αυτοάνοσα Φαρμακευτικό συστηματικό ερυθηματώδη λύκο

13 Διάγνωση ΙΦΝΕ Bασίζεται στο συνδυασμό Ιστορικού Κλινικής εξέτασης Εργαστηριακών εξετάσεων Ενδοσκοπικών ευρημάτων Απεικονιστικών ευρημάτων Ιστολογικής εξέταση Να αποκλείονται οι λοιμώξεις του γαστρεντερικού

14 Διάγνωση ΙΦΝΕ

15 Διάγνωση ΙΦΝΕ Νόσος Crohn Ελκώδης κολίτιδα

16 Είναι απαραίτητος ο έλεγχος του λεπτού εντέρου; ph ph Press

17 Απεικονιστικές μέθοδοι στην ΙΦΝΕ Μαγνητική εντερογραφία και χολαγγειοπαγκρεατογραφία Αξονική εντερογραφία Ακτινοσκόπηση Υπερηχογράφημα και ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα Ενδοσκοπική κάψουλα Με τις απεικονιστικές μεθόδους γίνεται ανίχνευση και η σταδιοποίηση της φλεγμονής του εντέρου η ανεύρεση της λανθάνουσας νόσου η αναγνώριση επιπλοκών η πρόβλεψη της ανταπόκρισης στη θεραπεία η εκτίμηση του θεραπευτικού αποτελέσματος και της επούλωσης του βλεννογόνου

18 Ενδοσκοπική κάψουλα

19 Ενδοσκοπική κάψουλα

20 Μαγνητική εντερογραφία

21 MRE-MRI πυέλου-συρίγγια

22 MRCP-Σκληρυντική χολλαγγειΐτιδα

23 Εργαστηριακός έλεγχος στην ΙΦΝΕ Γενική εξέταση αίματος (αριθμός και τύπος λευκών αιμοσφαιρίων, τύπος αναιμίας, αριθμός αιμοπεταλίων) ΤΚΕ CRP Βιοχημικό έλεγχο αίματος (δείκτες νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας, ηλεκτρολύτες, λευκώματα,ιχνοστοιχεία, βιταμίνες) Γενική ούρων Καλλιέργειες κοπράνων για μικρόβια, ιούς και παράσιτα Χημική και μικροσκοπική κοπράνων Αιμοσφαιρίνη κοπράνων Τοξίνη Clostridium difficile Καλπροτεκτίνη κοπράνων Ορολογικό έλεγχο (P-ANCA, ASCA, anti-ompc)

24 Καλπροτεκτίνη κοπράνων Εκκρίνεται από ενεργοποιημένα ουδετερόφιλα,ηωσινόφιλα και μονοκύτταρα Καλπροτεκτίνη κοπράνων = δείκτης εντερικής φλεγμονής

25 Καλπροτεκτίνη κοπράνων Διάγνωση και παρακολούθηση ΙΦΝΕ Εκτίμηση ανταπόκρισης στη θεραπεία Διαφορική διάγνωση από ευερέθιστο έντερο Θετική και σε λοιμώδεις εντερίτιδες

26 Disease Amplification and Chronicity

27 J Crohns Colitis 2014 Oct;8(10):

28

29 Διατροφή και ΙΦΝΕ -Βελτίωση διατροφικής κατάστασης -Αρχική θεραπεία για την πρόκληση ύφεσης -Θεραπεία για τη διατήρηση της ύφεσης Τύποι - παρεντερική διατροφή - στοιχειακή διατροφή - πολυμερική δίαιτα - δίαιτες αποφυγής τροφών

30 Θεραπεία Αποκλειστική εντερική διατροφή Φάρμακα 5-αμινοσαλικυλικά (μεσαλαμίνη, σουλφασαλαζίνη) Κορτικοειδή (πρεδνιζόνη, βουδεσονίδη) Αζαθειοπρίνη, 6-μερκαπτοπουρίνη Μεθοτρεξάτη Κυκλοσπορίνη Tacrolimus (FK506) Βιολογικοί παράγοντες (Infliximab, adalimumab κτλ)

31 Αποκλειστική εντερική διατροφή Αποκλειστική εντερική διατροφή παρόμοια αποτελεσματικότητα με τη χορήγηση κορτικοειδών στην πρόκληση ύφεσης στη Ν.Crohn

32 EEN and Mucosal Healing 2 months of Enteral nutrition + AZA Heuschkel et al JPGN 2007

33

34 Elemental diet or steroids in Crohn s disease? Papadopoulou et al, Acta Paediatrica 1995; 84:79-83

35 height for age z score Linear growth after steroids or elemental diet in Crohn s disease 2 (p < 0.05) elemental diet (n=16) steroids (n=14) Papadopoulou et al, Acta Paediatrica 1995;84:79-83

36 Οποιαδήποτε εντερική δίαιτα μπορεί να χρησιμοποιηθεί

37 Υπάρχει ειδική δίαιτα για τη Νόσο Crohn;

38 Θεραπεία Αποκλειστική εντερική διατροφή Φάρμακα 5-αμινοσαλικυλικά (μεσαλαμίνη, σουλφασαλαζίνη) Κορτικοειδή (πρεδνιζόνη, βουδεσονίδη) Αζαθειοπρίνη, 6-μερκαπτοπουρίνη Μεθοτρεξάτη Κυκλοσπορίνη Tacrolimus (FK506) Βιολογικοί παράγοντες (Infliximab, adalimumab κτλ)

39 Βιολογικοί παράγοντες Πρώτη φορά σε παιδί στην Ελλάδα 2000

40 Targan et al IFX 5 mg/kg 0% (48%) Schreiber et al CZP 400 mg 44% (21%) Hanauer et al (CLASSIC I) Sandborn et al (GAIN) Rutgeerts et al (ACT II) ADA 80/40 mg 0% (24%) ADA 160/80 100% (21%) IFX 5 mg/kg 0% (34%) Sandborn, 2012 (ULTRA- 2) * ADA 160/80 39% (16.5%) Targan et al (ENCORE) Feagan et al (GEMINI 1) NZB 300 mg 50% (26%) VDZ 300 mg 42% (17%) Hanauer et al IFX 10 mg/kg 0% (46%) Colombel et al (CHARM) Schreiber et al (PRECISE II) ADA 40 mg weekly 45% (47%) CZP 400 mg 24% (48%) Rutgeerts et al (ACT II) * IFX 10 mg/kg 0% (36%) Sandborn, 2012 (ULTRA- 2) * ADA 40 mg eow 39% (17%) Sandborn et al (ENACT-2) Feagan et al (GEMINI 1) NZB 300 mg every 4 weeks VDZ 300 mg every 8 weeks 33% (55%) (42%)

41 Θεραπευτικός στόχος Αλλαγή της πορείας της νόσου Βαθειά ύφεση Βλεννογονική επούλωση Ύφεση χωρίς κορτικοειδη Κλινική ύφεση Βελτίωση συμπτωμάτων

42 Η μετάβαση.. Είναι παρατεταμένη διεργασία που αφορά: Ασθενή Γονείς Παιδογαστρεντερολόγο Γαστρεντερολόγο ενηλίκων Υπηρεσίες υγείας των αντιστοίχων νοσοκομείων Νοσηλευτή ΙΦΝΕ Χειρουργό Ψυχολόγο Διαιτολόγο

43

44 Διαφορά ΙΦΝΕ παιδιών και ενηλίκων Βαρύτερη και πιο εκτεταμένη νόσος Περισσότερα φάρμακα Μεγαλύτερη ανάγκη για σιτιστική παρέμβαση Συχνή η μη συμμόρφωση και η «επανάσταση» των εφήβων Την ευθύνη την έχουν οι γονείς και όχι ο ασθενής Το παιδί συχνά δεν γνωρίζει σε βάθος το πρόβλημά του

45 Μετάβαση από παιδιατρικό σε κέντρο ενηλίκων : οδηγίες ECCO Μακροχρόνια διεργασία.. Συμμετοχή εφήβων με ΙΦΝΕ σε Πρόγραμμα Μετάβασης που τους προσφέρει τη γνώση και τη δεξιότητα να διαχειρίζονται την νόσο τους. Συγκριτικά με αυτούς που δεν συμμετέχουν : Καλύτερη συμμόρφωση Λιγότερο άσχημες επιπτώσεις μετά τη μετάβαση Journal of Crohn's and Colitis, 2017

46 Μετάβαση από την παιδιατρική: διεργασία Joshi J Hepatol. 2017

47 Ιδανικές συνθήκες μετάβασης Να προηγηθεί κοινή παρακολούθηση στο ΕΙ του παιδιατρικού νοσοκομείου από το γαστρεντερολόγο του παιδιού και τον ιατρό ενηλίκων στο τμήμα της μετάβασης Παράδοση γραπτώς πλήρους ιστορικού από την παιδιατρική ομάδα Μετάβαση σε φάση ύφεσης της νόσου Συνέχιση επικοινωνίας των δύο ιατρών για τουλάχιστον 1 χρόνο μετά.

48 Εμβόλια ΔΙΑΓΝΩΣΗ 3εβδομάδες Ανοσοκατασταλτικά/antiTNF 3μήνες Εμβόλια με ζώντες εξασθενημένους ιούς OXI ΜΜR / VZV Εμβόλια χωρίς ζώντες εξασθενημένους ιούς DTP/Hep B/Hep A/ΓΡΙΠΗ/ΠΝΕΥΜΟΝΙΌΚΟΚΚΟ/HPV/ΜΗΝΙΓΓΊΤΙΔΑ Β

49 ΙΦΝΕ Διάγνωση ΙΦΝΕ Αποκλειστική εντερική σίτιση Έλεγχος εμβολιαστικής κάλυψης Έλεγχος διατροφικής κατάστασης ΘΕΡΑΠΕΙΑ

50 Δεδομένα από το Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία» Διδακτορική Διατριβή Κ. Δημάκου o Αναδρομική μελέτη παιδιών με ΙΦΝΕ που νοσηλεύθηκαν στο νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία» το χρονικό διάστημα από το 1981 έως το 2011

51 Αποτελέσματα ΙΦΝΕ: 483 παιδιά ΙΦΝΕ Κορίτσια Αγόρια Σύνολο

52 Τύπος ΙΦΝΕ ΕΚ ΝΚ ΙΦΝΕ-Α 10% 35% 55%

53 % Φάρμακα που χορηγήθηκαν ΣΥΝΟΛΟ ΕΚ ΝΚ ΙΦΝΕ-Α ASAs Στεροειδή AZA-6MP Κυκλοσπορίνη MTX anti-tnf

54 Βιολογικοί παράγοντες 14% των παιδιών με ΙΦΝΕ έλαβαν βιολογικούς παράγοντες ΙΦΝΕ-Α, 7% EK, 20% ΝΚ, 73%

55 Χειρουργικές επεμβάσεις Από τους παιδιατρικούς ασθενείς με ΙΦΝΕ ποσοστό 10% (n=43) υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση (ολική ή μερική κολεκτομή) 10% 30% 60% ΕΚ ΝΚ ΙΦΝΕ-Α

56 Ευχαριστώ

57

58 Φάρμακα 5-αμινοσαλικυλικά (μεσαλαμίνη, σουλφασαλαζίνη) Ήπια-μέτρια ΕΚ και ήπια ΝΚ με συμμετοχή του κόλου Δράση έναντι των προσταγλαδινών (PG) Οι επιπλοκές: εξάνθημα φωτοευαισθησία αιμορραγικές κενώσεις κεφαλαλγία ναυτία παγκρεατίτιδα ηπατίτιδα νεφρίτιδα πρωτεϊνουρία λευκοπενία αντιδράσεις υπερευαισθησίας (πυρετός, εξάνθημα, αδενοπάθεια).

59 Φάρμακα Κορτικοειδή (πρεδνιζόνη, βουδεσονίδη) Μέτρια βαρειά ΝΚ και ΕΚ Μικρής διάρκειας θεραπεία εφόδου και ως γέφυρα κατά τη μετάβαση στα ανοσοκατασταλτικά Επιπλοκές: το σύνδρομο Cushing η καταστολή της αύξησης η οστεοπόρωση η ακμή η υπέρταση ο καταρράκτης ο διαβήτης

60 Φάρμακα Αζαθειοπρίνη, 6-μερκαπτοπουρίνη μέτρια και βαρειά ΕΚ και ΝΚ Ο προσδιορισμός του γονοτύπου και της δραστικότητας της μεθυλτρανσφεράσης των θειοπουρινών (TPMT) αναγνώριση των ασθενών με αυξημένη πιθανότητα να παρουσιάσουν καταστολή του μυελού Επιπλοκές: παγκρεατίτιδα καταστολή του μυελού των οστών ευκαιριακές λοιμώξεις νεφρική δυσλειτουργία αντιδράσεις υπερευαισθησίας Η ΑΖΑ αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του δέρματος και είναι απαραίτητη η μείωση της έκθεσης στην ηλιακή ακτινοβολία

61 Φάρμακα Μεθοτρεξάτη κορτρικοανθεκτική, κορτικοεξαρτώμενη νόσο Υποτροπή ΙΦΝΕ υπό αζαθειοπρίνη Επιπλοκές: μυελοκαταστολή στοματικά έλκη λοιμώξεις ηπατίτιδα πνευμονοπάθειες Κυκλοσπορίνη Βαρειά οξεία ΕΚ σε συνδυασμό με κορτικοειδή ως θεραπεία διάσωσης Επιπλοκές: Νεφροτοξικότητα Tacrolimus (FK506) Αποφρακτική ΝΚ Επιπλοκές: Νεφροτοξικότητα

62 Φάρμακα Βιολογικοί παράγοντες (Infliximab, adalimumab) αποφρακτική συριγγοποιός περιπρωκτική νόσο κορτικοανθεκτική/κορτικοεξαρ τώμενη νόσο υποτροπή υπό ΑΖΑ Επιπλοκές : αντιδράσεις υπερευαισθησίας παραγωγή αντισωμάτων κατά του βιολογικού αυτού παράγοντα Τ-ηπατοσπληνικό λέμφωμα ηπατική ανεπάρκεια φυματίωση μυκητιάσεις ευκαιριακές λοιμώξεις απομυελινωτική νόσος απλαστική αναιμία αυτοάνοσα νοσήματα καρδιακή ανεπάρκεια