Εκτίµηση αναπνευστικών λειτουργικών δοκιµασιών. ρ. Σπυράτος ιονύσης Πνευµονολόγος Πνευµονολογική Κλινική ΑΠΘ

Transcript

1 Εκτίµηση αναπνευστικών λειτουργικών δοκιµασιών ρ. Σπυράτος ιονύσης Πνευµονολόγος Πνευµονολογική Κλινική ΑΠΘ

2 ΧΑΠ - Θεραπεία Ι ΙΙ ΙΙΙ IV Ήπια Μέτρια Σοβαρή Πολύ σοβαρή FEV 1 /FVC<70% FEV 1 /FVC<70% FEV 1 /FVC<70% FEV 1 /FVC<70% FEV 1 80% FEV % FEV % FEV 1 <30% ή ± συµπτώµατα ± συµπτώµατα ± συµπτώµατα FEV 1 <50% + ΧΑΑ (ή ΧΠΚ) Αποφυγή παραγόντων κινδύνου, αντιγριππικός εµβολιασµός Βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης κατ' επίκληση ΚΑΙ Βρογχοδιασταλτικά µακράς δράσης Αποκατάσταση (Rehabilitation) ΚΑΙ Εισπνεόµενα κορτικοστεροειδή LTOT: µακροχρόνια οξυγονοθεραπεία FVC και FEV 1 µετά βρογχοδιαστολή ΚΑΙ LTOT Χειρουργικές επεµβάσεις

3 ATS / ERS TASK FORCE: STANDARDISATION OF LUNG FUNCTION TESTING Ορισµός αποφρακτικής διαταραχής FEV 1 / VC < 5 η εκατοστιαία κλίµακα προβλεπόµενη µέση τιµή 1,64XSD Αν FEV 1 και FVC µειωµένοι µε φυσιολογικό πηλίκο FEV 1 / FVC προτείνεται να γίνονται: 1. Σπιροµέτρηση µετά βρογχοδιαστολή 2. Μέτρηση όλων των πνευµονικών όγκων ERJ 2005; 26:948-68

4 Σύγκριση του ορίου 0,7 µετηνlln Υποοµάδα της NAHNES-III (20-80 ετών): υγιείς µη καπνιστές ενεργοί καπνιστές Το 50% των ατόµων ετών µε FEV 1 /FVC<LLN είχαν FEV 1 /FVC 0,7 (ψευδώς αρνητικοί) Το 25% των καπνιστών ετών µε FEV 1 /FVC>LLN είχαν FEV 1 /FVC<0,7 (ψευδώς θετικοί) Μειονέκτηµα της µελέτης: σπιροµέτρηση χωρίς βρογχοδιαστολή Chest 2007; 131:349-55

5 Προβλεπόµενες τιµές µετά βρογχοδιαστολή 515 υγιή άτοµα, µη καπνιστές, ετών Οι τιµές µετά βρογχοδιαστολή ήταν υψηλότερες από τις ήδη προβλεπόµενες προ Η ανταπόκριση στη βρογχοδιαστολή µειώνεται µε την ηλικία Μέση αύξηση FEV 1 : ετ.: 0,145 L ετ.: 0,078 L ετ.: 0,034 L AJRCCM 2006; 173:

6 Ποιότητα ζωής (SGRQ) και σπιροµέτρηση 713 άτοµα γενικού πληθυσµού, ετών Post FEV 1 /FVC: 0,7 αντιστοιχούσε στις +4 µονάδες από το ελάχιστο σκορ Για post FEV 1 <90% pred. : αντιστοιχούσε πτώση 4 µον. για κάθε 10% πτώση του FEV 1 Τα στάδια ήταν ισοµεγέθη ως προς την επιδείνωση του SGRQ σε αντίθεση µε τασυνήθη ERJ 2009; 33:

7 Burden of Obstructive Lung Disease άτοµα γενικούπληθυσµού, >40 ετών 33,8% (40-49 ετ.), 29,7% (50-59), 21,7% (60-69), 14,8% ( 70) Ερωτηµατολόγιο: συµπτώµατα, κάπνισµα, αναπνευστικά νοσήµατα, συνοδές παθήσεις Σπιροµέτρηση: προ και µετά βρογχοδιαστολή ERJ 2009; 34:588-97

8 Αποτελέσµατα BOLD FEV 1 /FVC<0,7 FEV 1 /FVC < LLN GOLD (stages 2-4) FEV 1 /FVC < LLN και FEV 1 <80%pred. FEV 1 /FVC < LLN και FEV 1 <LLN Ο επιπολασµός της ΧΑΠ µειωνόταν κατά 25% περίπου µε τηχρήσητωνµετρήσεων µετά βρογχοδιαστολή Υγιείς µη καπνιστές

9 Προγνωστικοί δείκτες στη ΧΑΠ B M I <25kg/m 2 >300m 6 M W T ΥΣΠΝΟΙΑ MRC ERJ 2004; 23: AJRCCM 1998;157: CHEST 2002; 121:

10 είκτης BODE και πρόγνωση Q 1 :0-2, Q 2 :3-4, Q 3 : 5-6, Q 4 :7-10 N Engl J Med 2004;350:

11 Εργοσπιροµετρία και πρόγνωση 144 ασθενείς µε ΧΑΠ FEV 1 : 47,4% pred Παρακολούθηση 5ετίας 31 θάνατοι Η βαθµολογία στο SGRQ και η µέγιστη κατανάλωση Ο 2 ήταν προγνωστικοί δείκτες ανεξάρτητα από FEV 1 και ηλικία AJRCCM 2003: 167:544 9

12 Συµπέρασµα Συνήθη σφάλµατα: συχνά η διάγνωση της ΧΑΠ τίθεται µε µετρήσεις προ βρογχοδιαστολής, συγκρίνουµε τονµετάfev 1 µε τον προβλεπόµενο προfev 1 Ο ασθενής µε ΧΑΠ θα πρέπει να αξιολογείται συνολικά Θα πρέπει να αξιολογούνται οι τιµές µετά από βρογχοδιαστολή Η χρήση του σταθερού ορίου 0,7 οδηγεί σε υπερδιάγνωση της ΧΑΠ στις µεγάλες ηλικίες Λύσεις: στάδια 2-4 για τους ηλικιωµένους, µορφολογία της καµπύλης, πλήρης σπιροµετρικός έλεγχος

13 Γενικοί κανόνες 1. Post FEV 1 /FVC: 0,8 (<40 ετών) 0,7 (40-65 ετών) 0,65 (>65 ετών) 2. Άτοµο < 50 ετών, µη καπνιστής, µε θετική δοκιµασία βρογχοδιαστολής (αύξηση FEV 1 ή/και FVC κατά 200ml και 12%) Πιθανότερη διάγνωση: άσθµα (εισπνεόµενα στεροειδή) 3. Άτοµο > 60 ετών, καπνιστής, µε αρνητική δοκιµασία βρογχοδιαστολής και GOLD (2-4) Πιθανότερη διάγνωση: XAΠ (βρογχοδιασταλτικά)

14

15 Μεσοεκπνευστική ροή Μία δηµοσίευση του 1972 ήταν η απαρχή της σύνδεσης της µεσοεκπνευστικής ροής µε τους µικρούς αεραγωγούς A Reduction in Maximum Mid-Expiratory Flow Rate: A Spirometric Manifestation of Small- Airways Disease Am J Med 1972; 52:725 37

16 Μεσοεκπνευστική ροή και απόφραξη Πρώιµες ενδείξεις αποφρακτικής διαταραχής: κοίλο το κατιόν σκέλος της καµπύλης F-V, πτώση FEF 75 και FEF Οι παραπάνω τιµές δεν είναι ειδικές για νόσο µικρών αεραγωγών σε µεµονωµένους ασθενείς FEF σε ασθενείς µε ΧΑΠ: ηµερήσια διακύµανση (23%), κλινικά σηµαντική µεταβολή σε διάστηµα εβδοµάδων ( 30%) ERJ 2005; 26:948-68

17 Χαµηλή ειδικότητα της FEF 25-75% Υποοµάδα της NAHNES-III (20-80 ετών): µη καπνιστές ενεργοί καπνιστές Περίπου 25% των µη καπνιστών παρουσίαζαν FEF 25-75% <80% της µέσης τιµής 683 καπνιστές παρουσίαζαν απόφραξη, από τους οποίους το 42% είχαν FEF 25-75% >LLN (ψευδώς αρνητικό) Chest 2006; 129:369-77

18 FEF /FVC και FET 25-75% Είναι ένας αδρός δείκτης της αναλογίας µεγέθους αεραγωγών/ παρεγχύµατος 764 ασθενείς µε (+) δοκιµασία µεταχολίνης (4-91 ετών, µέση ηλικία:40,8) Οι µέσες τιµές των σπιροµετρικών δεδοµένων ήταν µη παθολογικές FET 25-75% =FVC/2FEF 25-75% >4sec (ένδειξη απόφραξης) Subjects who had an FEF /FVC ratio in the lowest quartile had significantly lower PD20 compared to subjects in the other three quartiles (all p 0.001) Chest 2003; 124:63-6

19

20 6λεπτη δοκιµασία βάδισης (6MWT) Θεωρείται µια υποµέγιστη δοκιµασία κόπωσης Αξιολογείται συνολικά η επάρκεια του αναπνευστικού, καρδιαγγειακού, αιµοποιητικού και νευροµυικού συστήµατος Θεωρείται συµπληρωµατικό της καρδιοπνευµονικής δοκιµασίας άσκησης Κύρια ένδειξη: η αξιολόγησηθεραπευτικών παρεµβάσεων 1. ΧΑΠ (αποκατάσταση, µείωση πνευµονικού όγκου, φάρµακα) 2. Καρδιακή ανεπάρκεια 3. Πνευµονική υπέρταση 4. Πνευµονεκτοµή ήµεταµόσχευση πνεύµονα AJRCCM 2002; 166:111-7

21 Αντενδείξεις Επιπλοκές 1.Ασταθής στηθάγχη ή ΕΜ τον προηγούµενο µήνα, 2.Σφύξεις > 120/min 3.AΠ > 180/100 mmhg Πότε διακόπτουµε το6mwt? Θωρακικό άλγος Μη ανεκτή δύσπνοια Αίσθηµα ζάλης, ωχρότητα Θα πρέπει να διεξάγεται σε εξοπλισµένο χώρο και από άτοµα µε επαρκήγνώσηγιακαρπα

22 Πρακτικές οδηγίες Εσωτερικός διάδροµος τουλάχιστον 30m Κώνοι στα δύο άκρα, ενδείξεις ανά 3m Συγκεκριµένη φράση ενθάρρυνσης ανά 1min 2 η δοκιµασία σε χρονικό διάστηµα 24 ωρών: +22m (5,8%) Ο ασθενής ή ο εξεταστής µεταφέρει την πηγή Ο 2 Μεταφορά της πηγής χωρίς παροχή: -14% Μεταφορά της πηγής µε παροχή: %

23 Προβλεπόµενες τιµές Σε 117 υγιείς άνδρες και 173 γυναίκες, ηλικίας ετών Άνδρες: 576 µέτρα ( ) Γυναίκες: 494 µέτρα ( ) Ηδιανυόµενη απόσταση ήταν αντιστρόφως ανάλογη της ηλικίας και του βάρους και ανάλογη µε τούψος AJRCCM 1998;158:1384 7

24 Ευθεία ή συνεχής διαδροµή Κυλιόµενος τάπητας 761 ασθενείς µε σοβαρούβαθµού εµφύσηµα (FEV 1 : 26,3±7,2%) 470 έκαναν και 2 η δοκιµασία την επόµενη µέρα: +7%, 22m Στακέντραπουχρησιµοποιούσαν συνεχή διαδροµή: +30m 21 ασθενείς (16 έπασχαν από ΧΑΠ) Κυλιόµενος τάπητας: -55m συγκριτικά µε ευθεία διαδροµή AJRCCM 2003; 167: AJRCCM 1999;160:1540 3

25 Σύγκριση 6MWT µε εργοµετρία Είναι πιο ευαίσθητο στην ανίχνευση αποκορεσµού (28% των ασθενών µε µέτρια ΧΑΠ: αποκορεσµό στο 6MWT και όχι στην εργοµετρία) VO 2, HR, αέρια αίµατος: συγκρίσιµα VCO 2, VE, γαλακτικό: υψηλότερα κατά την εργοµετρία V O2 κατά τη διάρκεια του 6MWT Eur Respir J 2002; 20: CHEST 2003; 123:1401 7

26 Ελάχιστη κλινικά σηµαντική διαφορά Σε µελέτη προ 12ετίας υπολογίστηκε ως ελάχιστη µεταβολή που συµβάδιζε µε υποκειµενική βελτίωση τα 54m Σε πρόσφατη µετανάλυση, 9 κλινικών µελετών, µεταξύ 460 ασθενών, µε µέτρια-σοβαρή ΧΑΠ FEV 1 : 39,2 ±14,1% και 6MWT: 361 ±112m Υπολογίστηκε το σταθερό λάθος της µέτρησης: 35m (+10%) Πτωχή συσχέτιση ανάµεσα στο 6MWT και στα λεγόµενα των ασθενών ERJ 2008; 32:637 43

27 6MWT και καθηµερινές δραστηριότητες 50 ασθενείς µε ΧΑΠ (64±7 ετών, FEV 1 :43 ±18%) 25 µάρτυρες (66 ±5 ετών) Υποβλήθηκαν σε έλεγχο αναπνευστικής λειτουργίας, 6MWT, εργοµετρία και µέτρηση ισχύος τετρακέφαλου και δικέφαλου Μηχάνηµα εκτίµησης καθηµερινών δραστηριοτήτων (DynaPort) Tο 6MWT ήταν η µόνη παράµετρος που σχετίστηκε µε όλες τις µετρήσεις του DynaPort AJRCCM 2005; 171:972-2

28 ιάµεσες πνευµονοπάθειες και 6MWT 44/83 ασθενείς µε UIP και 8/22 µε NSIP: <88% στο 6MWT Όσοι παρουσίαζαν αποκορεσµό είχαν και χειρότερη πρόγνωση Στη UIP ο βαθµός αποκορεσµού ήταν ανεξάρτητος παράγοντας µειωµένης επιβίωσης (HR:4,2) UIP: ασθενείς µε ή χωρίς αποκορεσµό κατάτο6mwt AJRCCM 2003; 168:

29 ιάµεσες πνευµονοπάθειες και 6MWT 76 ασθενείς µε IPF σε χρονικό διάστηµα 5 ετών HRR= HR(6 ο ) HR(7 ο ) Παθολογική τιµή οι13bpm Σχετίστηκε µε τη διάχυση και τη RVSP>35mmHg Ήταν ο ισχυρότερος προγνωστικός δείκτης χαµηλής επιβίωσης (HR:5,2) µε δεύτερο την RVSP>35 (HR:4,7) Chest 2009; 136:841-8

30 Πνευµονική υπέρταση και 6MWT 43 ασθενείς µε πνευµονική αρτηριακή υπέρταση υπό προστακυκλίνη Μέση παρακολούθηση:21±16 µήνες Η απόσταση στο 6MWT σχετιζόταν µε: V O2 max, O 2 pulse, κλίση VE-V CO2 Άλλοι κλινικοί δείκτες καθώς και η ΝΕ του πλάσµατος δε σχετίστηκαν µε την επιβίωση V O2max 10,4 ml/kg/min AJRCCM 2000; 161: Circulation 2002; 106:

31

32 Μέτρηση στατικών στοµατικών πιέσεων Prs=Pao-Pbs=-Peq Αντανακλά τη δύναµη σύσπασης των εισπνευστικών/εκπνευστικών µυών µε την προϋπόθεση απουσίας σοβαρού αποφρακτικού ή περιοριστικού νοσήµατος Απαραίτητη η σωστή συνεργασία µε τονασθενή

33 Στοµατικές πιέσεις και πνευµονικός όγκος Example A: σοβαρού βαθµού παγίδευση αέρα, η χαµηλή PI οφείλεται στην παθολογική σχέση µήκους-τάσης Example B: σοβαρού βαθµού ίνωση, η χαµηλή PE οφείλεται στη µείωση της TLC

34 Μέτρηση στοµατικών πιέσεων

35 Προβλεπόµενες τιµές Γενικά η PE είναι % υψηλότερη από την PI Παρατηρείται µεγάλο εύρος φυσιολογικών τιµών Επίπεδο συνεργασίας, είδος επιστοµίου, πνευµονικός όγκος τη στιγµή της µέτρησης, ηλικία

36 Νοσήµατα µε ελάττωση των στοµατικών πιέσεων Amyotrophic lateral sclerosis Myasthenia gravis Muscular dystrophy Polymyositis Poliomyelitis, postpolio syndrome Stroke Diaphragm paralysis Guillain-Barre syndrome Syringomyelia Parkinson's disease Steroid myopathy Polyneuropathy Spinal cord injury Acid maltase deficiency

37 Γενικοί κανόνες Σε ασθενή µε Pco 2 >50mmHg, FEV 1 >1,5 L και φυσιολογική P A-a O 2 : απαιτείται µέτρηση στοµατικών πιέσεων PI<-70 cmh 2 O (άνδρες) και <-60cmH 2 O (γυναίκες) Όταν PE<40 cmh 2 O ο βήχας είναι µη αποτελεσµατικός Στα νευροµυικά νοσήµατα η πτώση των στοµατικών πιέσεων είναι πρωιµότερη από την ελάττωση της FVC και της MVV PI<-20 cmh 2 O και PE<50 cmh 2 O: χαµηλό ποσοστό επιτυχούς αποσωλήνωσης

38

39 Μέτρηση διαχυτικής ικανότητας DLco= Vco/ t/p Aco 1/DL CO =(1/D M )+(1/θV c ) D M : εξαρτάται από την επιφάνεια της µεµβράνης και τις φυσικές της ιδιότητες θ: χηµική αντίδραση Hb- CO Vc: όγκος αίµατος κυψελιδικών τριχοειδών

40 ιορθωτικές αλλαγές για τη DLco Ποσοστό αναπαραγωγιµότητας: 9% Παράγοντες που αυξάνουν τη DLco: 1. Άσκηση 2. Παχυσαρκία 3. Εγκυµοσύνη 4. Πολυερυθραιµία 5. Ύπτια θέση Παράγοντες που ελαττώνουν τη DLco: 1. Αναιµία (DLco predicted for Hb = DLco predicted x (1,7Hb/(10,22+Hb)) 2. Κάπνισµα (DLco predicted for COHb = DLco predicted x (102% - COHb%) 3. Αύξηση FiO 2

41 Παθολογική διαχυτική ικανότητα Νοσήµατα µε ελαττωµένη DLco Νοσήµατα µε αυξηµένη DLco Μείωση D M και θvc 1. Εµφύσηµα 2. ιάµεσες πνευµονοπάθειες (IPF, σαρκοείδωση) 3. Πνευµονεκτοµή Κυψελιδική αιµορραγία Αριστερά προς δεξιά διαφυγή Μείωση κυρίως θvc 4. Πνευµονική αρτηριακή υπέρταση 5. Πνευµονική εµβολή

42 Αξιολόγηση της διαχυτικής ικανότητας Βαθµός σοβαρότητας Ήπια: >60% και <LLN, Μέτρια: 40-60%, Σοβαρή: <40% Φυσιολογικοί όγκοι και DLco: αναιµία, πνευµονική αγγειακή νόσος, αρχόµενη ILD ήεµφύσηµα Περιοριστικού τύπου διαταραχή, DLco και κφ DLco/V A : πνευµονεκτοµή, νευροµυική νόσος, παθήσεις θωρακικού κλωβού Περιοριστικού τύπου διαταραχή, DLco και DLco/V A : διάχυτες διάµεσες πνευµονοπάθειες ΗσχέσηDLco και V A είναι µη γραµµική και <1:1

43