Mελζτεσ παρατιρθςθσ. Γεωργία Σαλαντι

Transcript

1 Mελζτεσ παρατιρθςθσ Γεωργία Σαλαντι

2 Στόχοι του μακιματοσ Στο τζλοσ του μακιματοσ κα πρζπει να είςτε ςε κζςθ Να περιγράψετε τον ςχεδιαςμό μιασ Συγχρονικισ μελζτθσ Μελζτθσ κοόρτθσ Μελζτθ δείκτου-ελζγχου Να γνωρίηετε τα υπζρ και κατά κάκε ςχεδιαςμοφ Να προτείνετε τον κατάλλθλο ςχεδιαςμό για να απαντιςετε ζνα κλινικό ερϊτθμα Να κατανοείτε τον ρόλο των ςυγχυτικϊν παραγόντων και πϊσ αυτόσ μπορεί να περιοριςτεί ςε κάκε ςχεδιαςμό Να εντοπίηετε τα χαρακτθριςτικά ενόσ ςχεδιαςμοφ που ςχετίηονται με πικανά ςυςτθματικά ςφάλματα

3 Επανάλθψθ Λόγοσ κινδφνων, λόγοσ αναλογιϊν Διαςτιματα εμπιςτοςφνθσ P-value

4 Θα χρθςιμοποιιςουμε τα παραδείγματα: Σχετίηεται (και πϊσ;) θ ατμοςφαιρικι ρφπανςθ με αφξθςθ των περιςτατικϊν χρόνιασ βρογχίτιδασ; Λιπαρά ψαριά (omega 3) και πρόλθψθ καρδιαγγειακϊν πακιςεων Αιφνίδιοσ κάνατοσ ςτα βρζφθ (ποιοι παράγοντεσ αυξάνουν τισ πικανότθτεσ;) Αυξάνουν τα αντικατακλιπτικά το βάροσ;

5 Ζκκεςθ και Ζκβαςθ Έκθεςη: Κατανάλωςθ Ωμζγα 3 λιπαρϊν οξζων Έκβαςη: Θάνατοσ από ζμφραγμα; Εγκεφαλικό επειςόδιο; Έκβαςη: Αιφνίδιοσ κάνατοσ Έκθεςη; Θζςθ φπνου, βάροσ μωροφ, θλικία μθτζρασ

6 Σκοπόσ μασ: Η διερεφνθςθ μιασ ςχζςθσ αιτιότθτασ Έθζεζε Έθβαζε Από ηοσς 100 αζζελείς ποσ πήραλ ηο αληησπερηαζηθό Φ οη 20 είδαλ βειηίφζε ζηελ πίεζε Είλαη ηο Φ έλα θαιό σπερηαζηθό;

7 Σκοπόσ μασ: Η διερεφνθςθ μιασ ςχζςθσ αιτιότθτασ Έθζεζε:ΝΑΙ Έθζεζε:ΟΦΙ Έθβαζε: ΝΑΙ/ΟΦΙ Έθβαζε: ΝΑΙ/ΟΦΙ

8 Οικολογικζσ μελζτεσ Μελζτεσ Ημιπειραματικζσ (Observational) ι μελζτεσ παρατιρθςθσ: Μελζτεσ ςυγχρονικζσ (cross-sectional) Μελζτεσ κοόρτησ (cohort) Μελζτεσ αςθενή-μάρτυρα (case-control) Επεμβατικζσ μελζτεσ (Interventional) Τυχαιοποιημζνεσ ελεγχόμενεσ δοκιμζσ (randomized controlled trial)

9 Επίπεδα αξιοπιςτίασ Επίπεδο αξιοπιζηίαρ A B 1a 1b 2a 2b 3a 3b Είδορ έπεςναρ Σσζηεκαηηθή αλαζθόπεζε ησταηοποηεκέλφλ θιηληθώλ δοθηκώλ (ΤΚΔ) ΤΚΔ Σσζηεκαηηθή αλαζθόπεζε κειεηώλ θοόρηες Μελέηη κοόπηηρ Σσζηεκαηηθή αλαζθόπεζε κειεηώλ αζζελή-κάρησρα Μελέηη αζθενή-μάπηςπα C 4 Αλαθορά περηπηώζεφλ D 5 Γλώκε εηδηθού, εργαζηερηαθά δεδοκέλα

10 Οικολογικζσ μελζτεσ Αναφζρονται ςε πλθκυςμοφσ Χρθςιμοποιοφν την ομάδα ωσ μονάδα παρατήρηςησ Ρ.χ. Τα επίπεδα ατμοςφαιρικισ μόλυνςθσ ςτισ διάφορεσ ευρωπαϊκζσ πόλεισ και ο επιπολαςμόσ ςχετικϊν νοςθμάτων (χρόνιασ βρογχίτιδασ) Συγκρίςεισ μεταξφ ομάδων ςτο χϊρο και ςτο χρόνο Μπορεί να είναι κοόρτεσ γεννιςεων Ρχ. Η κοόρτθ των παιδιϊν που γεννικθκαν τθν χρονιά του ατυχιματοσ του Chernobyl ςφγκριςθ τθσ επίπτωςθσ λευχαιμίασ ςε ςχζςθ με προθγοφμενεσ κοόρτεσ γεννιςεωσ (ςφγκριςθ ςτον χρόνο) ι με κοόρτεσ τθσ ίδιασ χρονιάσ ςτθν Αμερικι (ςφγκριςθ ςτον χϊρο)

11 Οικολογικζσ μελζτεσ + Αναφζρονται ςτθ δθμόςια υγεία «όλου» του πλθκυςμοφ Είναι κατάλλθλεσ όταν θ ζκκεςθ είναι δυνατι μόνο ςε ςυλλογικό επίπεδο Ρ.χ ρφπανςθ, οικονομικι κρίςθ Μποροφν να δϊςουν πλθροφορίεσ αιτιολογικισ ςυςχζτιςθσ (με πολλά προβλιματα όμωσ, λόγω ςυγχυτικϊν παραγόντων που κα ποφμε μετά) Οι κοόρτεσ γεννιςεωσ μποροφν να δείξουν ςτακερζσ επιδράςεισ του χρόνου ςτθν υγεία ενόσ πλθκυςμοφ Υπολογίηουν δθμογραφικοφσ δείκτεσ (πχ κνθςιμότθτα)

12 We found that, as Ireland s economic problems became apparent, mean self-rated happiness decreased slightly but steadily, from 7.9 in 2005 (n=2274) to 7.7 in 2007 (n=1794; P<0.001) and 7.5 in 2009 (n = 1764; P < 0.001) (Fig. 1). For the present paper, we went on to analyse the most recent ESS data-set, collected between September 2011 and January 2012 (n = 2570), and found that mean happiness in Ireland has continued to fall, and now stands at 6.8, a further significant reduction on previous years (P<0.001).

13 Οικολογικζσ μελζτεσ - Δεν μποροφμε πάντα να είμαςτε ςίγουροι τι γίνεται ςε ατομικό επίπεδο Ρχ. Η ατμοςφαιρικι ρφπανςθ μπορεί να επθρεάηει διαφορετικά καπνιςτζσ και μι καπνιςτζσ Είναι πολφ δφςκολο να ςυνυπολογίςουμε τθν επίδραςθ ςφγχυτικϊν παραγόντων Δφςκολο να μελετιςουμε μια ζκκεςθ είναι ςε προςωπικό επίπεδο Ρχ Κατανάλωςθ Ωμζγα 3, χριςθ αντικατακλιπτικϊν Τότε χρθςιμοποιοφμε τισ ςυγχρονικζσ μελζτεσ, ι τισ μελζτεσ κοόρτθσ ι τισ δείκτου ελζγχου

14 Ρλθκυςμόσ με μία ςτιγμιαία ζκκεςθ Θαναηος Xαθηκε Νοζος/Έκβαζη Έκθεση Νόσος

15 Ρλθκυςμόσ με μία ςυνεχι ζκκεςθ Θάναηος Xάθηκε Νόζος/Έκβαζη

16 Συγχρονικζσ μελζτεσ (cross-sectional) Φωτογραφία ςτο χρόνο Ζκκεςθ και θ ζκβαςθ μετροφνται ςε ζνα χρονικό ςθμείο Πμωσ οι ερωτιςεισ μπορεί να ςυνδζονται με το παρελκόν π.χ. ϋερευνα μζςα ςε αυτι τθν αίκουςα χριςθ αντικατακλιπτικϊν Ζκβαςθ: ΒΜΙ

17 Συγχρονικζσ μελζτεσ (cross-sectional) Θάναηος Xάθηκε Έκβαζη 3 έκθεζη (1 με νόζο) κίνδσνος = 1/3 12 ότι έκθεζη (3 με νόζο) κίνδσνος =1/ ΛΚ=(1/3)/(1/4)= 1.33

18 Χριςιμεσ για Συγχρονικζσ μελζτεσ: + διαρκείσ εκκζςεισ (π.χ. γενετικοφσ παράγοντεσ) και ςυγκεκριμζνεσ εκβάςεισ που δεν αλλάηουν εφκολα π.χ. αςκζνειεσ με μακρά φυςικι πορεία Εφκολεσ και όχι πολφ ακριβζσ Υπολογίηουν τον επιπολαςμό τθσ νόςου

19 Συγχρονικζσ μελζτεσ: - Πχι και τόςο χριςιμεσ ι ζχουν δυςκολίεσ με Αντιπροςωπευτικότθτα του δείγματοσ Αν κάναμε τθν μελζτθ ςε διαφορετικι χρονικι ςτιγμι ίςωσ το αποτζλεςμα να ιταν διαφορετικό Length bias: O επιπολαςμόσ είναι ανάλογοσ τθσ διάρκειασ τθσ νόςου Ρροβλιματα με αιτιότθτα Η κότα ζκανε το αυγό ι το αυγό τθν κότα; Τα αντικατακλιπτικά αφξθςαν το βάροσ ι κάποιοσ κατζφυγε ςτα αντικατακλιπτικά λόγω αυξθμζνου βάρουσ;

20 Σκοπόσ μασ: Η διερεφνθςθ μιασ ςχζςθσ αιτιότθτασ Έθζεζε Έθβαζε?

21 Μελζτεσ κοόρτθσ (cohort studies) Ξεκινάμε με μια ομάδα ανκρϊπων που δεν ζχουν τθ ηθτοφμενθ αςκζνεια Τουσ παρακολουκοφμε για ζνα χρονικό διάςτθμα μετρϊντασ ζκκεςθ και ζκβαςθ-αςκζνεια Η ζκκεςθ ςυνήθωσ μετριζται ςτθν αρχι Συγκρίνετε το αποτζλεςμα ςτισ δυο ομάδεσ (ζκκεςθσ και μθ) Ονομάηονται και longitudinal studies Ρ.χ: Biobank, EPIC, Framingham, Bradford Μπορεί να είναι και αναδρομικζσ

22 Μελζτθ κοόρτθσ x x Θάναηος Xάθηκε Νόζος 4 έκθεζη (2 με νόζο) κίνδσνος = 1/2 12 τωρίς έκθεζη 2008 x (1 με νόζο) κίνδσνος = 1/12 ΛΚ=6

23 Μελζτεσ Κοόρτθσ + Είναι χριςιμεσ γιατί Μποροφν να εξετάςουν πολλζσ νόςουσ Δίνουν πλθροφορίεσ για τον χρoνικι αλλθλουχία αιτίασ αποτελζςματοσ Ριο εφκολο να διαχωρίςεισ αιτίεσ και αποτελζςματα (όχι και ςτισ αναδρομικζσ κοόρτεσ όμωσ...) Μποροφν να μελετθκοφν χρονικζσ διαςτάςεισ τθσ ςυςχζτιςθσ (π.χ. ανάλυςθ επιβίωςθσ) Μοντζλο Cox, λόγοσ ςτιγμιαίων κινδφνων

24 Μελζτεσ Κοόρτθσ - Η νόςοσ μπορεί να βρίςκεται ςε λανκάνουςα περίοδο (π.χ. καρκίνοσ) και ςυνεπϊσ αν θ κοόρτθ ζχει μικρι διάρκεια ίςωσ να μθν εντοπίςουμε τα περιςτατικά Είναι ακριβζσ Η απϊλεια ςυμμετεχόντων μπορεί να δθμιουργιςει ςυςτθματικό ςφάλμα Ρχ Ραρεμβάςεισ για τθν αντιμετϊπιςθ του αλκοολιςμοφ: όςοι φεφγουν από τθν μελζτθ πικανόν ςυνεχίηουν το ποτό! Δεν είναι κατάλλθλεσ για ςπάνιεσ νόςουσ (χρειάηονται πολλά άτομα) Οι αναδρομικζσ είναι επιρρεπείσ ςε πλθροφορίεσ κακισ ποιότθτασ και προβλιματα χρονικισ αλλθλουχίασ

25 Θθλαςμόσ και αλλεργίεσ Στοιχεία από 20 νεογζννθτα που κθλάηουν και 30 νεογζννθτα που πίνουν από μπουκάλι Ραρακολοφκθςθ για 10 χρόνια Αιιεργίες Θειαζκός Μποσθάιη λαη 1 (5%) 3 (10%) ότη Σύλοιο 20 30

26 Ζκκεςθ ςε ςκόνθ και χρόνια βρογχίτιδα Κοόρτθ: ποφ; ποιουσ; Σφγκριςθ με πολλζσ κοόρτεσ ελζγχου Ρεριοριςμοί; Σχζςθ δόςθσ-αποτελζςματοσ Μπορϊ να γενικεφςω ςτον πλθκυςμό;

27 Ρροςοχι! Η επιλογι κοόρτθσ κζλει προςοχι Εςωτερικι και εξωτερικι εγκυρότθτα Healthy workers effect Εργαηόμενοι ςε υπθρεςίεσ υγείασ Nurses health study:

28 Μελζτεσ αςθενή-μάρτυρα (case-control) Ρ.χ: Κυςτικι ίνωςθ (1 ςτουσ 2500) και γενετικοί παράγοντεσ (μετάλλαξθ ςτο γονίδιο του ρυκμιςτι τθσ διαμεμβρανικισ αγωγιμότθτασ τθσ κυςτικισ ίνωςθσ (CFTR) ςτο ζβδομο χρωμόςωμα) Αναποδογυρίςτε τθν μελζτθ! Ξεκινάμε με το αποτζλεςμα: νόςοσ ναι/όχι Βρίςκουμε τουσ αςθενείσ Βρίςκουμε τουσ μάρτυρεσ (χωρίσ νόςο) Συγκρίνουμε τισ εκκζςεισ

29 Μελζτθ αςκενι-μάρτυρα Θάναηος Xάθηκε Νόζος 4 μάρησρες (2 έκθεζη) Αναλογία = 50% 4 αζθενείς (2 έκθεζη) Αναλογία = 50% Υποιογίδοσκε ιόγο αλαιογηώλ ΜΟΝΟ (ότη ιόγο θηλδύλφλ) δηόηη ε δεηγκαηοιευία γίλεηαη προς ηελ έθβαζε!

30 Μελζτθ αςκενι-μάρτυρα: προςοχι Επιλογι των μαρτφρων παίηει ςθμαντικό ρόλο! Ρρζπει να μοιάηει με τον πλθκυςμό από τον οποίο προζκυψαν οι αςκενείσ Γενικόσ πλθκυςμόσ Από νοςοκομείο Από τθ γειτονιά Από τθν οικογζνεια Καλφτεροσ φίλοσ Χρθςιμοποιοφμε εξομοίωςθ Ρροςοχι να μθν εξομοιϊςουμε και τθν ζκβαςθ! Εμφωλεαςμζνθ μελζτθ αςθενή-μάρτυρα (nested casecontrol study) Μζςα ςε κοόρτθ

31 Μελζτεσ αςκενι-μάρτυρα: + και - Καλζσ για Σπάνιεσ νόςουσ Ριο οικονομικζσ Συνικωσ ζχουν μεγαλφτερθ ιςχφ από τισ μελζτεσ κοόρτθσ Γιατί; Αλλά Επιλογι των μαρτφρων είναι δφςκολθ Recall bias δεν κυμάμαι οφτε τι ζφαγα χτεσ ποτό κατά τθν εγκυμοςφνθ και αποβολι Ρροβλιματα με αιτιότθτα και χρονικι διαδοχι

32 Αιφνίδιοσ κάνατοσ και κζςθ φπνου Από το 1943 ωσ το 1988 οι γιατροί ςυμβοφλευαν τισ μθτζρεσ να κοιμίηουν τα βρζφθ «μπροφμυτα» αν και οι μελζτεσ είχαν παρουςιάςει ςυςχζτιςθ τθσ μπροςτινισ κζςθσ με ΑΘ. Η αςφαλζςτερθ κζςθ- ςτθν πλάτθ και το πλάι - προτείνονταν ςποραδικά κατά τθ διάρκεια τθσ δεκαετίασ του '80 αλλά όχι με ςυνζπεια μζχρι το Σηης ΗΠΑ, Εσρώπε θαη Ασζηραιαζία ηοσιάτηζηολ 50,000 επηπιέολ ζάλαηοη κφρώλ κπορούλ λα αποδοζούλ ζε ιαλζαζκέλες ηαηρηθές ζσκβοσιές

33

34 Α.Θ. και κζςθ φπνου ωτιςαμε τουσ γονείσ από Από 40 πού περιπτϊςεισ προέρτοληαη οη Α.Θ. και από 50 ελζγχουσ (όχι Α.Θ) κάρησρες; για τθν ςυνικθ κζςθ των μωρϊν ςτον φπνο Α.Θ. Ναη (αζζελ) Ότη (καρη) Πρόζζηα Πιάη Σύνολο 40 50

35 Τυχαιοποιθμζνθ ελεγχόμενθ δοκιμι (ΤΕΔ ι RCT) 10 έκθεζη Επέμβαζη (θάρμακο) (2 με νόζο) κίνδσνος = 1/5 Τσταιοποίηζη Τίποηα ή εικονικό θάρμακο (placebo) 10 τωρίς έκθεζη (4 με νόζο) κίνδσνος= 2/5

36 Τυχαιοποιθμζνεσ ελεγχόμενεσ δοκιμζσ Τυχαιοποίθςθ: οι δυο ομάδεσ είναι όμοιεσ ςτα πάντα εκτόσ από το φάρμακο/κεραπεία Άρα, οποιοιδιποτε διαφορά ςτον κίνδυνο μπορεί να αποδοκεί ςτο φάρμακο!!! Οι ΤΕΔ είναι (ςυχνά) πιο αξιόπιςτεσ μελζτεσ ςε ςχζςθ με τισ μελζτεσ παρατιρθςθσ Αλλά δεν μποροφμε να τισ χρθςιμοποιιςουμε όταν Δεν ελζγχουμε τθν ζκκεςθ Η νόςοσ είναι ςπάνια

37 Συγχυτικοί παράγοντεσ Ροιό αυτοκίνθτο είναι πιο αςφαλζσ;

38 Συγχυτικοί παράγοντεσ Μελέηης κοόρηης Porsche Mercedes >= 1 αηύτημα αηύτημα Σύνολο RR Porsche vs Mercedes = 1.81

39 Συγχυτικοί παράγοντεσ Νέοι οδηγούν Porsche (γρήγορα!) Mercedes οι πιο μεγάλοι ζε ηλικία. Πιθανόηηηα αηστήμαηος ζε νέο οδηγό=50% Πιθανόηηηα αηστήμαηος ζε μεγαλύηερο οδηγό=2% Porsche Mercedes At least one accident Younger than Older than None accident Younger than Older than All Younger than Older than RR young =1 RR older =1

40 Συγχυτικοί παράγοντεσ Χαρακτθριςτικά που ςυνδζονται και με τθν ζκκεςθ και με τθν ζκβαςθ Ραγωτό και καρκίνοσ του δζρματοσ

41 ΤΕΔ: Τυχαιοποίθςθ Εξαςφαλίηει τθν ςυγκριςιμότθτα των δυο ομάδων Συγκρίνουμε όμοια με όμοια! Ριο ςίγουροι για αίτια και αποτελζςματα Ρ.χ. Ωμζγα 3 και καρδιαγγειακά επειςόδια 4 Κοόρτεσ: Ρρολαμβάνουν! 12 ΤΚΔ: Δεν προλαμβάνουν!

42 Omega 3 λιπαρά οξζα και καρδιαγγειακζσ πακιςεισ Το βρετανικό υπουργείο υγείασ ενκαρρφνει το ευρφ κοινό να τρϊει λιπαρά ψάρια Ρρόςφατθ ζρευνα για το ζμφραγμα ζδειξε ότι τα Omega 3 λιπαρά οξζα δεν προςτατεφουν από καρδιαγγειακζσ πακιςεισ - μπορεί ακόμθ και να είναι επιβλαβι για άτομα με ςτθκάγχθ!

43 Hu 2003 Κοόρηε Υγηεηλός ηρόπος δφής 70% αζιεηές Ποιιά υάρηα (Omega 3) Λίγα υάρηα Καζηζηηθός ηρόπο δφής 30% αζιεηές Θλεζηκόηεηα: 10% Θλεζηκόηεηα: 16%

44 Nielsen 2001 Οκάδα 60% αζιεηές 60% αζιεηές Τακπιέηες Omega 3 Τσταηοποίεζε Εηθοληθό θάρκαθο 60% αζιεηές Θλεζηκόηεηα: 7% Θλεζηκόηεηα: 7%

45 Μθ τυχαιοποιθμζνεσ ζρευνεσ ΡΟΣΟΧΗ ΣΤΟΥΣ ΣΥΓΧΥΤΙΚΟΥΣ ΡΑΑΓΟΝΤΕΣ: Πλεσ οι μελζτεσ παρατιρθςθσ υπόκεινται ςτθν επίδραςι τουσ!

46 Μελζτεσ παρατιρθςθσ Σκζψου μια ςυςχζτιςη: μπορείσ να ςχεδιάςεισ μια μελζτθ και να τθν αποδείξεισ ακόμα και αν είναι τελείωσ λάκοσ Γι αυτό πρζπει να ακολουκοφνται κάποιοι κανόνεσ Checklists: εκτιμοφν τθν ποιότθτα των μελετϊν και τον κίνδυνο ςυςτθματικοφ ςφάλματοσ

47 Γενικά... Ρροςοχι ςτισ μετριςεισ: Η αςκζνεια και θ ζκκεςθ πρζπει να μετρϊνται και ςτισ δφο ομάδεσ με τον ίδιο τρόπο Μετριςεισ ςε διαφορετικά κζντρα Ο τρόποσ μζτρθςθσ τθσ αςκζνειασ και τθσ ζκκεςθσ κα πρζπει να κακορίηεται πριν τθ μελζτθ Τυφλζσ μετριςεισ (πολφ ςθμαντικό για κάποιεσ περιπτϊςεισ όπωσ αυτιςμόσ, ςε άλλεσ περιπτϊςεισ αδφνατο)

48 Γενικά... loss to follow-up : Μπορεί να δθμιουργιςει ςφάλμα εάν ο λόγοσ τθσ απϊλειασ ςχετίηεται με τθ νόςο ι με τθν ζκκεςθ