«Τι νεώτερο στην Γυναικολογική Ογκολογία Χειρουργική αντιμετώπιση καρκίνου του τραχήλου»

Transcript

1 1st Department of Obstetrics and Gynaecology Athens University, Greece ALEXANDRA HOSPITAL A European Board of Obstetrics and Gynaecology (EBCOG) accredited Centre for Obstetrics & Gynaecology Gynaecological Oncology Unit A European Society of Gynaecological Oncology (ESGO) accredited Centre for Gynaecological Oncology Training «Τι νεώτερο στην Γυναικολογική Ογκολογία Χειρουργική αντιμετώπιση καρκίνου του τραχήλου» Αλέξανδρος Ροδολάκης

2 για καρκίνο τραχήλου μήτρας Ριζική υστερεκτομή στην αντιμετώπιση του καρκίνου τραχήλου της μήτρας - Ernst Wertheim - Friedrich Schauta - Vincent Meigs *Υψηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα *Διαχρονική βελτίωση περιεγχειρητικών παραμέτρων

3 για καρκίνο τραχήλου μήτρας Μείωση της νοσηρότητας από την επέμβαση - Επιλογή ασθενών για εισαγωγική Χημειο-Ακτινοθεραπεία - Λιγότερο ριζικές επεμβάσεις για αρχόμενη νόσο - Επεμβάσεις διατήρησης γονιμότητας σε νέες γυναίκες - Εφαρμογή λεμφαδένα φρουρού για εκτίμηση λεμφαδένων - - Λαπαροσκοπική χειρουργική - Ρομποτική χειρουργική *Μείζονες αλλαγές στη χειρουργική αντιμετώπιση

4 για καρκίνο τραχήλου μήτρας * National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines * European Society of Gynaecological Oncology (ESGO) guidelines - Λαπαροτομική (ανοιχτή χειρουργική) συμβατική - Λαπαρασκοπική ρομποτική Αποδεκτές μέθοδοι ριζικής υστερεκτομής για αρχικού σταδίου (ΙΑ2 ΙΙΑ) καρκίνο τραχήλου μήτρας ESGO guidelines, Int J Gynecol Cancer 2018 NCCN guidelines 2017 Καθιέρωση των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών παρά την απουσία επαρκών ισχυρών, προοπτικών, τυχαιοποιημένων μελετών για εκτίμηση της επιβίωσης. Conrad JB, Int J Gynecol Cancer 2015 Zhao Y, J Laparoscopic Adv Surg Tech A 2017 Park DA, J Surg Oncol 2017

5 για καρκίνο τραχήλου μήτρας Αναδρομικές μελέτες επί ασθενών με αρχόμενο καρκίνο τραχήλου Λαπαροσκοπική ριζική υστερεκτομή - Λιγότερη απώλεια αίματος - Μειωμένο χρόνο νοσηλείας - Χαμηλότερο κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών Wang YZ, BMC Cancer 2015 Cao T, J Laparosc Adv Surg Tech 2015 Frumovitz M, Obstet Gynecol 2007

6 για καρκίνο τραχήλου μήτρας Ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση: - Δεν σχετίζεται με μειωμένη 5ετή επιβίωση και συνολική επιβίωση σε σχέση με την ανοικτή Lee EJ, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011 Malzoni M, Ann Surg Oncol 2009 Nam J-H, Ann Oncol Ρομποτική ριζική υστερεκτομή σχετίζεται με καλύτερα περιεγχειρητικά αποτελέσματα (meta analysis) Shazly SAM, Gynecol Oncol 2015

7 για καρκίνο τραχήλου μήτρας Αναδρομικές μελέτες: Συχνότητα υποτροπών και παράμετροι επιβίωσης ανάλογοι μεταξύ των δύο ριζικών προσεγγίσεων (Ελάχιστα επεμβατική ανοικτή χειρουργική) Sert BM, Eur J Surg Oncol 2016 Shah CA, J Gynecol Oncol 2017 Soliman PT, Gynecol Oncol 2011

8 για καρκίνο τραχήλου μήτρας Wang YZ, BMC Cancer 2015 A meta-analysis of 12 studies comparing LAP RAD HYST (754 pts) vs OPEN RAD HYST (785 pts) - No significant difference in 5-year rate of overall survival (Hazard ratio for death: 0,91; 95% CI, 0.48 to 1.71; p=0,76) - No significant difference in 5-year rate of disease-free survival (Hazard ratio for disease recurrence or death from CaCx: 0,97; 95% CI, 0,56 to 1,68; p=0,91)

9 για καρκίνο τραχήλου μήτρας Wang YZ, BMC Cancer 2015 A meta-analysis of 12 studies comparing LAP RAD HYST (754 pts) vs OPEN RAD HYST (785 pts) Μόνο 4 μελέτες είχαν δεδομένα για ελεύθερη νόσου επιβίωση Lee EJ, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011 Malzoni M, Ann Surg Oncol 2009 Nam J-H, Ann Oncol 2012 Bogani G, J Minim Invasive Gynecol 2014 Μόνο 2 μελέτες είχαν δεδομένα για συνολική επιβίωση Nam J-H, Ann Oncol 2012 Bogani G, J Minim Invasive Gynecol 2014

10 για καρκίνο τραχήλου μήτρας Cao T, J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2015 A meta-analysis from 22 studies (2922 pts: 1230 with LAP RAD HYST & 1692 with OPEN RAD HYST) - Disease-free survival rate - Overall survival rate - Recurrence rate No significant difference between two groups

11 Wang YZ, BMC Cancer 2015 A meta-analysis of 12 studies για καρκίνο τραχήλου μήτρας comparing LAP RAD HYST (754 pts) vs OPEN RAD HYST (785 pts) Cao T, J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2015 A meta-analysis from 22 studies (2922 pts: 1230 with LAP RAD HYST & 1692 with OPEN RAD HYST) Και οι δύο μετα-αναλύσεις παρουσιάζουν: - Ελλιπή ενημέρωση για περιεγχειρητικά δεδομένα - Μικρό χρόνο παρακολούθησης - Δηλώνουν ότι τα μακροπρόθεσμα ογκολογικά αποτελέσματα μετά από ελάχιστα παρεμβατική χειρουργική παραμένουν άγνωστα

12 για καρκίνο τραχήλου μήτρας Δεν είναι κατώτερη της ανοικτής χειρουργικής όσον αφορά το ελεύθερο νόσου διάστημα (Αναδρομικές μελέτες) Laparoscopic Approach to Cervical Cancer (LACC) Trial Προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη φάσης 3 σύγκρισης συμβατικής λαπαροσκόπησης ελάχιστα επεμβατικής ρομποτικής ανοικτής κοιλιακής ριζικής υστερεκτομής Εκτίμηση: - Ελεύθερο νόσου διάστημα επιβίωσης - Συχνότητα υποτροπών - Συνολική επιβίωση

13 για καρκίνο τραχήλου μήτρας LACC study - Αναμενόμενο ελεύθερο νόσου διάστημα 90% στην ομάδα ανοικτής χειρουργικής στα 4,5 έτη - Όριο μη κατωτερότητας 7,2% για την ελάχιστα παρεμβατική χειρουργική (αποδεκτή διαφορά στην αναμενόμενη επιβίωση μέχρι 8% ) (6-8% όριο μη-κατωτερότητας κλινικά αποδεκτό) Fleshman I, Jama 2015 Stevenson ARL, Jama 2015

14

15

16 για καρκίνο τραχήλου μήτρας LACC study - June 2017 Επιτροπή ασφάλειας μελέτης αναστέλλει την τυχαιοποίηση και ζητά περαιτέρω ανάλυση λόγω διαφοράς θανάτων από νόσο στη 2 η ομάδα - November 2017 Επιβεβαίωση διαφοράς θανάτων και άμεση διακοπή μελέτης ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΕΡΕΥΝΗΤΩΝ ΟΤΙ Η ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΘΑΝΑΤΟΥ *631 ασθενείς ενταγμένοι έναντι 740 προγραμματισμένων

17 για καρκίνο τραχήλου μήτρας - 33 διεθνή κέντρα με εξειδίκευση στο αντικείμενο - Χρονικό διάστημα: Ιούνιος 2008 Ιούνιος ,4% LAPAROSCOPIC ασθενείς 319 με Ε.Ε.Χ. 312 με Α.Χ. 15,6% ROBOTIC - 3,5% (10/289) μετατροπή λαπαροσκόπησης σε λαπαροτομή

18

19 για καρκίνο τραχήλου μήτρας LACC study Κατά την διακοπή της μελέτης και ανάλυση: - 34 υποτροπές νόσου 27 ασθενείς με Ε.Ε.Χ. 7 ασθενείς με Α.Χ. - Περισσότερες υποτροπές στην πύελο ή κολπικό κολόβωμα - Υποτροπές στο κολπικό κολόβωμα (> στην Α.Χ.) 41% σε Ε.Ε.Χ. 43% σε Α.Χ. 43% σε Α.Χ. 15% σε Ε.Ε.Χ. - Όλες οι πυελικές υποτροπές σε ασθενείς με Ε.Ε.Χ θάνατοι ασθενών 19 σε Ε.Ε.Χ. 3 σε Α.Χ.

20

21

22

23

24

25 Phase III Randomized Trial of Laparoscopic or Robotic vs. Abdominal Radical Hysterectomy in Patients with Early-Stage Cervical Cancer: LACC Trial P.T. Ramirez, M. Frumovitz, R. Pareja, A. Lopez, M.A. Vieira and R. Ribeiro Minimally invasive surgery was found to be associated with over a 3-fold decrease in disease-free survival (7 of 312 vs. 27 of 319, hazard ratio 3.74, 95% confidence interval , P =.002). This finding was consistent when adjusted for age, body mass index, stage of disease, lymphovascular space involvement, lymph node involvement. Minimally invasive surgery was also associated with a decrease in overall survival (3 of 312 vs. 19 of 319, hazard ratio 6.00, 95% confidence interval , P =.004). Rates of intraoperative complications did not differ by treatment received (11% in both). Laparoscopic or robotic radical hysterectomy was associated with higher recurrence rates and worse overall survival than the open approach in women with early-stage cervical cancer.

26 Phase III Randomized Trial of Laparoscopic or Robotic vs. Abdominal Radical Hysterectomy in Patients with Early-Stage Cervical Cancer: LACC Trial P.T. Ramirez, M. Frumovitz, R. Pareja, A. Lopez, M.A. Vieira and R. Ribeiro A 4.5-year DFS rate of 96.5% in the open-surgery arm and 86.0% in the MIS group a 13% difference in the hazard ratio in favor of open surgery A per-protocol analysis showed 4.5-year DFS rates of 97.6% and 87.1% a 12% HR advantage in favor of open surgery. 27 recurrences in the MIS arm versus 7 with open surgery. DFS hazard ratio of 3.74 (95% CI 1.63 to 8.58, P=0.002). The MIS group had 19 locoregional recurrences a sixfold difference versus the three that occurred in the open-surgery group (95% CI 1.77 to 20.3, P=0.004). The hazard ratio for disease-specific survival was 6.74 for MIS versus open surgery (95% CI 1.48 to 29.0, P=0.013).

27 Phase III Randomized Trial of Laparoscopic or Robotic vs. Abdominal Radical Hysterectomy in Patients with Early-Stage Cervical Cancer: LACC Trial P.T. Ramirez, M. Frumovitz, R. Pareja, A. Lopez, M.A. Vieira and R. Ribeiro 4.75 lives saved per year per 1000 radical hysterectomies by abandoning Minimally Invasive Surgery Disease-free susrvival for minimally invasive radical hysterectomy was inferior compared to the open approach Minimally invasive radical hystererectomy was associated with higher rates of loco/regional reccurences Results of the LACC Trial should be discussed with patients scheduled to undergo radical hysterectomy

28 για καρκίνο τραχήλου μήτρας LACC study - Πιθανές εξηγήσεις διαφοράς μεταξύ της μελέτης LACC και προηγούμενων μελετών - Αναδρομικές μελέτες παρείχαν επακόλουθες συγκρίσεις και ΟΧΙ ταυτόχρονες αναλύσεις - Στις αναδρομικές μελέτες οι ενδείξεις ανοικτής χειρουργικής είχαν πλέον ευρείες ενδείξεις (Stage IB 2 ) και η επικουρική θεραπεία δεν περιλάμβανε ΧΜΘ - Η καθολική χρήση χειριστού μήτρας αυξάνει την πιθανότητα διασποράς του όγκου. - Η δράση του CO 2 στην ανάπτυξη του κυττάρων του όγκου - Ο τρόπος κολποτομής (intracorporeal vaginal) - Υψηλή ελεύθερη νόσου επιβίωση στην ανοικτή χειρουργική (96,5% ελεύθερη νόσου επιβίωση) * Υψηλή 5ετή επιβίωση ελεύθερης νόσου και σε άλλες μελέτες με ανοιχτή χειρουργική Lee EJ, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011 Nam J-H, Ann Oncol 2011 Cibula D, Gynecol Oncol 2019

29 για καρκίνο τραχήλου μήτρας LACC study * Η ελάχιστα επεμβατική ριζική χειρουργική αντιμετώπιση ασθενών με καρκίνο τραχήλου μήτρας σχετίζεται με: - Αυξημένη συχνότητα υποτροπών νόσου - Μειωμένη ελεύθερη νόσου επιβίωση - Μειωμένη συνολική επιβίωση - Αυξημένη πιθανότητα θανάτου από νόσο

30 Comparative effectiveness of minimally-invasive staging surgery in women with early-stage cervical cancer Melamed A, Margul DJ, Chen L, Keating NL, Del Carmen MG, Yang J, et al. Survival after Minimally Invasive Radical Hysterectomy for Early-Stage Cervical Cancer. New Eng J Med ; 379: A retrospective analysis of all-cause mortality with MIS versus open hysterectomy. Evaluation of whether adoption of MIS into clinical practice influenced trends in 4-year survival. National Cancer Database, which covers 70% of new cancer diagnoses in the United States. Data from the NCI Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) registry program. 2,221 patients, 47.5% of whom underwent MIS procedures, which were robotic-assisted in 79% of cases. The analysis produced a hazard ratio of 1.48 (95 CI 1.10 to 1.98) for MIS versus open surgery and an adjusted probability of death within 4 years of 8.4% with MIS and 5.8% with open surgery. The analysis showed a 1% decrease in 4-year survival for each year after 2006 (year of adoption of MIS for radical hysterectomy)

31 Comparative effectiveness of minimally-invasive staging surgery in women with early-stage cervical cancer Melamed A, Margul DJ, Chen L, Keating NL, Del Carmen MG, Yang J, et al. Survival after Minimally Invasive Radical Hysterectomy for Early-Stage Cervical Cancer. New Eng J Med ; 379: Minimal Invasive Susgery (MIS) radical hysterectomy associated with increased risk of death Association apparent among women undergoing both robotic and conventional MIS radical hysterectomy Adoption of MIS radical hysterectomy in the U.S. since 2006 coincided with a decline in 4 year relative survival rates among women undergoing radical hysterectomy for cervical cancer

32 Recurrence rates in cervical cancer patients treated with abdominal versus minimally invasive radical hysterectomy: A multi-institutional analysis of 700 cases ASCO Annual Meeting Abstract No : 5504 Citation: J Clin Oncol 37, 2019 (suppl; abstr 5504) Retrospective multi-institutional review of patients undergoing radical hysterectomy for stage IA1, IA2 and IB1 squamous, adeno- or adeno-squamous carcinoma between 01/01/ /31/2017. From 704 cases that met the inclusion criteria, 185 (26.3%) underwent open and 519 (73.7%) underwent minimally invasive surgery (MIS). Patients undergoing MIS for early stage cervical cancer had higher odds of recurrence. In patients with 2 cm or less tumor on preoperative assessment, recurrence rates were similar between the two groups. Role of manipulator in increasing recurrence should be further studied in this patient population.

33 NCRAS cervical cancer surgery analysis May 2019 final Comparisons of overall survival in women diagnosed with early stage cervical cancer during , treated by radical hysterectomy using minimal access or open approach Survival advantage for women having open surgery. More women who underwent open surgery were alive after 4.5 years (97.2%) than women who underwent keyhole surgery (93.1%). For every 100 women treated with radical hysterectomy for early stage cervical cancer during , 4 more would have survived after 4.5 years if the radical hysterectomy was performed as an open rather than as a keyhole operation. BGCS recommends that clinicians and patients exercise caution when considering undergoing keyhole surgery for cervical cancer. We recommend that gynaecological cancer surgeons and nurse specialists discuss in detail the potential risks and benefits of the different surgical options with patients to enable women to make an informed choice. BGCS May 2019

34 The ESGO Scientific Committee and Council statement The current ESGO recommendation regarding the approach for radical surgery for cervical cancer ( Minimal invasive approach is favoured ) is no longer valid and should be removed and replaced by Open approach is the gold standard. Patients must be informed about the available prospective and retrospective evidence on survival, complications, and quality of life relating to the two surgical approaches.

35 Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for cervical cancer P.T. Ramirez, M. Frumovitz, R. Pareja, A. Lopez, M.A. Vieira and R. Ribeiro New Eng J Med LACC study update SGO Annual Meeting, March 2019 Reccurence rate of open vs MIS surgery 9 /36 from 7/ 27 ( March 2018 ) * Η ελάχιστα επεμβατική ριζική χειρουργική αντιμετώπιση ασθενών με καρκίνο τραχήλου μήτρας σχετίζεται με: - Αυξημένη συχνότητα υποτροπών νόσου - Μειωμένη ελεύθερη νόσου επιβίωση - Μειωμένη συνολική επιβίωση - Αυξημένη πιθανότητα θανάτου από νόσο