ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ. Πηρουνάκη Μαρία Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Επιμελήτρια Ά ΕΣΥ, ΓΝΑ «Ιπποκράτειο»

Transcript

1 ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ Πηρουνάκη Μαρία Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Επιμελήτρια Ά ΕΣΥ, ΓΝΑ «Ιπποκράτειο»

2 ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ (ΟΞΕΙΑ/ΧΡΟΝΙΑ) Βακτηριακή / Άσηπτη Κοινότητας /νοσοκομειακή ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΑΠΟΣΤΗΜΑ ΥΠΟΣΚΛ. ΕΜΠΥΗΜΑ ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟ ΑΠΟΣΤΗΜΑ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΝΣ ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑΚΗ ΘΡΟΜ/ΦΛΕΒΙΤΙΔΑ ΟΞΕΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ Είναι οξεία, βακτηριακή φλεγμονή που εντοπίζεται στον υπαραχνοειδή χώρο και τις μήνιγγες. Xαρακτηρίζεται από παθολογική αύξηση των λευκοκυττάρων στο ΕΝΥ.

3 EΠΙΔHMIOΛOΓlA Έτήσια επίπτωση στις ανεπτυγμένες χώρες περιπτώσεις/ πληθυσμού. 10/πλάσια στις υπό ανάπτυξη-επιδημικές εξάρσεις Σημαντική αλλαγή επιδημιολογίας με την εισαγωγή των συζευγμένων εμβολίων έναντι του H. influenza-b, του μηνιγγιτιδόκοκκου τύπου C (Neisseria meningitidis) και του πνευμονιοκόκκου στα παιδιά. Δραματική µείωση του αριθµού των µηνιγγίτιδων, που προκαλούνται από τον Haemophilus influenza-b και σε µικρότερο βαθµό από τον πνευμονιόκοκκο και τον μηνιγγιτιδόκοκκο στα παιδιά. Στροφή σε μεγαλύτερη ηλικία (56% άτομα >16 ετών)

4 EΠΙΔHMIOΛOΓlA ΣΗΜΕΡΑ Βακτηριδιακή µηνιγγίτιδα της κοινότητας: Streptococcus pneumoniae (60%), Ν. meningitidis (µηνιγγιτιδόκοκκος) (20%) Στρεπτόκοκκοι της οµάδας Β (15%) Listeria monocγtogenes (10%). Η. influenzae λιγότερο από το 10%

5 Ελλάδα: Επίπτωση βακτηριακής μηνιγγίτιδας (δηλωθέντα κρούσματα ) 2,5 2 1,5 1 0,5 0 N.m. Πνευμ/κος Αιμόφιλος

6 ΚΥΡΙΩΤΕΡΑ ΑΙΤΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗΣ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑΣ

7 ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ ΠΑΘΟΓΟΝΑ ΑΙΤΙΑ ΑΝΑΛΟΓΩΣ ΗΛΙΚΙΑΣ Ηλικία Παθογόνα <1 μηνός Στρεπτόκοκκος group B, E. Coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae 1 23 μηνών S. agalactiae, E. coli, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis 2 50 ετών S. pneumoniae, N. meningitidis >50 ετών S. pneumoniae (60-70%), N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobic gram-negative bacilli

8 ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ ΠΑΘΟΓΟΝΑ ΑΙΤΙΑ ΑΝΑΛΟΓΩΣ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ Προδιαθεσικοί παράγοντες Παθογόνα Ανοσοκαταστολή, αλκοολισμός, χρόνιες παθήσεις S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, αερόβιοι aerobic gram (-) βάκιλλοι (συμπεριλαμβανόμενης Pseudomonas aeruginosa) Κάταγμα βάσης κρανίου S. pneumoniae, H. influenzae, β-αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι ομάδας Α Τραύμα κεφαλής: μετά από νευροχειρουργική επέμβαση Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, aerobic gram-negative bacilli (including P. aeruginosa)

9 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΕΛΛΑΔΑ Θνητότητα 6% 4,7% ΚΕΕΛΠΝΟ-newsletterFebr 2012 Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μηνιγγίτιδας

10 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΕΛΛΑΔΑ ΚΕΕΛΠΝΟ-newsletterFebr 2012 Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μηνιγγίτιδας

11 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

12

13 ΒΑΚΤ. ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Κλασική τριάδα Πυρετός Αυχενική δυσκαμψία Διαταραχή επιπέδου συνείδησης Κεφαλαλγία Διαταραχή επιπέδου συνείδησης Αλλαγές του ψυχισμού Σύγχυση Παραισθήσεις Λήθαργος Κώμα

14 ΒΑΚΤ. ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Αλλα συμπτώματα Έμετος Ναυτία Φωτοφοβία Ανορεξία Παράλυση κρανιακών νεύρων:διπλωπία,πάρεση προσωπικού Εστιακά νευρολογικά σημεία Επιληπτικές κρίσεις Κεραυνοβόλος μηνιγγοκοκκική σηψαιμία Πορφυρικό εξάνθημα (26%) Shock, DIC Πορφυρικό εξάνθημα (26%)

15

16 Κλασική τριάδα Πυρετός Αυχενική δυσκαμψία Διαταραχή επιπέδου συνείδησης ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ- ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ Ευαισθησία: 44% Αρνητική προγνωστική αξία: % Κεφαλαλγία Πυρετός Αυχενική δυσκαμψία Διαταραχή επιπέδου συνείδησης 2/4 στο 95% των ασθενών 1 /4 στο 99% των ασθενών Επί υποψίας μηνιγγίτιδας: ΠΑΝΤΑ διενέργεια ΟΝΠ προς επιβεβαίωση ή

17 ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΔΥΣΚΑΜΨΙΑ ευαισθησία: 30% ειδικότητα: 68% Kernig s Sign Brudzinski s sign ευαισθησία: 5% ειδικότητα: 95% Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ. The diagnostic accuracy of Kernig s sign, Brudzinski s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect Dis 2002; 35:

18 Άμεση διενέγεια ΟΝΠ για επιβεβαίωση, αποκλεισμό και Άμεση έναρξη αντιβιοτικών ΒΑΚΤ. ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΙΝΑΙ Υπόνοια μηνιγγίτιδας: Επείγουσα ιατρική κατάσταση

19 Διαγνωστική προσπέλαση μηνιγγίτιδας Οσφυονωτιαία παρακέντηση για: μέτρηση πίεσης ΕΝΥ και λήψη ΕΝΥ για εξέταση, PCR ΕΝΥ Γενική αίματος μέτρηση λευκών αιμοσφαιρίων και αιμοπεταλίων CRP (99% αρνητική προγνωστική αξία στα παιδιά), προκαλσιτονίνη Έλεγχος πήξεως Καλλιέργειες αίματος (60-90%) Ακτινολογικός έλεγχος CT και MRI εγκεφάλου και Rö θώρακος

20 Οσφυονωτιαία παρακέντηση (ΟΝΠ) Επείγουσα εξέταση εντός 30 min με ή χωρίς CT scan/mri Βυθοσκόπηση: Αποκλεισμός οιδήματος θηλών ΟΝΠ: Εξέταση εκλογής για αποκλεισμό ή επιβεβαίωση βακτηριακής μηνιγγίτιδας

21 Διαγνωστική προσπέλαση μηνιγγίτιδας ΟΝΠ-CT Προηγείται Ακτινολογικός έλεγχος CT /MRI εγκεφάλου όταν: Επί οιδήματος οπτικών θηλών Σε ιστορικό νόσου του ΚΝΣ Επί εστιακής νευρολογικής σημειολογίας Επί μεταβολής επιπέδου συνειδήσεως Σε ιστορικό σπασμών την τελευταία εβδομάδα Επί ανοσοκαταστολής Αν απαραίτητη CT άμεση έναρξη εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής εντός 30 min έστω και χωρίς ΟΝΠ

22 Διαγνωστική προσπέλαση μηνιγγίτιδας ΟΝΠ-CT Michael T Fitch, Diederik van de Beek Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis Vol 7 March 2007

23 Multiplex PCR για βακτηριακό DNA Harrison

24 ΕΝΥ: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Χρώση Gram ENY: Ευαισθησία: 60-90%, ειδικότητα >97% Καλλιέργεια: 80% S. pneumoniae: 81-93% > H. Influenza > N. Meningitidis Βακτηριακά αντιγόνα: Ποικίλλουσα ευαισθησία: % Multiplex PCR: υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα Ταυτόχρονη ανίχνευση των μικροοργανισμών N. meningitidis, Str. pneumoniae, H. influenzae type b και L. monocytogenes. Επιπλέον τυποποίηση οροομάδων N. Meningitidis Eθνικό Κέντρο Αναφοράς Μηνιγγίτιδος (κ. Τζανακάκη)

25 Διαφορική διάγνωση βακτηριακής/ιογενούς μηνιγγίτιδας Βακτηριακή Ιογενής Πίεση mmh2o < 250 mmh2o Κύτταρα /μl ( ) τύπος: πολυμορφοπυρηνικός /μl ( ) τύπος: λεμφοκυτταρικός Γλυκόζη <40 mg/dl >45 mg/dl Γλυκόζη ΕΝΥ/ Γλυκόζη ορού < 0,4 >0,6 Λεύκωμα >50 mg/dl <200 mg/dl

26 Αντιμικροβιακή θεραπεία μηνιγγίτιδας Επιλογή αντιμικροβιακού φαρμάκου με βάση τα πιθανά παθογόνα Διεισδυτικότητα του φαρμάκου στο ΕΝΥ & βακτηριοκτόνο δράση Αντοχή παθογόνων στα αντιμικροβιακά φάρμακα

27 Αντιβιοτικά στοενυ Διεισδυτικότητα Πενικιλλίνη 5-15% Αμπικιλλίνη Χλωραμφαινικόλη >20% Κεφοταξίμη 5-15% Κεφτριαξόνη Κεφεπίμη 5-15% Μεροπενέμη Βανκομυκίνη <5% Φλουροκινολόνες >20% Λινεζολίδη > 20%

28 Επείγουσα Εμπειρική Θεραπεία Κεφτριαξόνη Μηνιγγίτιδας 2 gr Χ 2 ή σε κεφοταξίμη ενήλικα 2 gr Χ 4 ή Χ6 Βανκομυκίνη mg/kg ανά 8-12 ωρο (45-60mg/Kg σε 2-3 δόσεις) Προσθήκη Αμπικιλλίνη 2 gr Χ6 (>50 ετών, παράγοντες κινδύνου) Προηγείται χορήγηση Δεξαμεθαζόνης 10 mg Χ 4 για 2-4 ημέρες Michael T Fitch, Diederik van de Beek Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis Vol 7 March 2007

29 Εμπειρική Θεραπεία Βακτηριακής Μηνιγγίτιδας Προηγείται χορήγηση Δεξαμεθαζόνης ο,15 mg/kg Χ 4 για 2-4 ημέρες Michael T Fitch, Diederik van de Beek Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis Vol 7 March 2007

30 Michael T Fitch, Diederik van de Beek Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis Vol 7 March 2007 de Gans J, van de Beek D. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002; 347: Αντικρουόμενα αποτελέσματα σε πολλές μελέτες Κορτικοστεροειδή και Βακτ. Μηνιγγίτιδα Ελλάττωση θνητότητας, κώφωσης και υπολειμματικής νευρολογικής βλάβης σε μηνιγγίτιδα από πνευμονιόκοκκο σε ενήλικες και αιμόφιλο στα παιδιά Πρόσφατη μεταανάλυση: Τάση για χαμηλότερη θνητότητα σε ενήλικες. Συσχέτιση με μικρότερα ποσοστά σοβαρής απώλειας ακοής και νευρολογικών επιπλοκών Υπήρχε ωφέλεια στις χώρες με υψηλό κοινωνικό-οικονομικό επίπεδο ενώ δεν υπήρχε καμία ωφέλεια σε χώρες με χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο. Brouver MC, McIntyre P, de Gans J, van de Beek D. Corticosteroids for acute bacterial meningitis (review) The Cochrane Collaboration,2010

31 Michael T Fitch, Diederik van de Beek Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis Vol 7 March 2007 de Gans J, van de Beek D. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002; 347: Κορτικοστεροειδή και Βακτ. Μηνιγγίτιδα Χορήγηση δεχαμεθαζόνης min ή συγχρόνως με την πρώτη δόση αντιβιοτικού Σηπτική καταπληξία: χορήγηση χαμηλών δόσεων υδροκορτιζόνης και φθοριοϋδροκορτιζόνης Προβληματισμός σε περίπτωση ανθεκτικού πνευμονιοκόκκου. Ελαττώνει επίπεδα Βανκομυκίνης στο ΕΝΥ. Σύσταση για προσθήκη ριφαμπικίνης. Brouver MC, McIntyre P, de Gans J, van de Beek D. Corticosteroids for acute bacterial meningitis (review) The Cochrane Collaboration,2010

32 Αντοχή S.pneumoniae στην πενικιλλίνη MIC (mg/ml) Στελέχη Ευαίσθητα Ενδιάμεσα Ανθεκτικά Μη μηνιγγιτιδικά Μηνιγγιτιδικά 0,06 Δεν υπάρχει 0,12

33 Κατευθυντήριες οδηγίες για την διάγνωση και θεραπεία των λοιμώξεων: ΚΕΕΛΠΝΟ-2007, προσαρμοσμένο Βακτηριακή μηνιγγίτιδα Κατευθυνόμενη αιτιολογική αγωγή αναλόγως παθογόνου MIC<0,06 MIC>0,12 λινεζολίδη

34 Βακτηριακή μηνιγγίτιδα ατευθυνόμενη αιτιολογική αγωγή αναλόγως παθογόνου

35 ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ 1. Μηνιγγοκοκκική μηνιγγίτιδα: 7 ημέρες 2. Πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα ημέρες 3. L. Monocytogenes 21 ημέρες 4. Gram (-) βάκιλλοι, σταφυλόκοκκοι 21 ημέρες 5. S. Aureus 21ημέρες

36 Νευρολογικές επιπλοκές στην οξεία φάση της μηνιγγίτιδας Λήθαργος, κώμα Εμπύημα Εγκεφαλίτιδα(cerebritis) Απόστημα Αρτηριακό έμφρακτο Φλεβική θρόμβωση Κοιλιΐτιδα Υδροκέφαλος

37 Απώτερες επιπλοκές της βακτηριακής μηνιγγίτιδας Νευροαισθητήρια βαρηκοΐα /Κώφωση (5-30%) Σπασμοί Διαταραχές που αφορούν τη μάθηση, το λόγο ή τη συμπεριφορά Εστιακά νευρολογικά ελλείμματα(π,χ. πάρεσηιι, ΙΙΙ, VI, VII, IX)(10-15%) Ψυχοκινητική καθυστέρηση

38 Θνητότητα: 13-27% Πρόγνωση S. Pneumoniae θνητότητα: 19-37% υπολειμματικές νευρολογικές βλάβες: 30% N. Meningitidis θνητότητα: 3-13% υπολειμματικές νευρολογικές βλάβες: 3-7% Διαταραχές αντίληψης: 27% μετά πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα

39 Πρόληψη: Χημειοπροφύλαξη Μεταδίδεται με σταγονίδια Κίνδυνος για δευτερογενές κρούσμα στο στενό περιβάλλον των ασθενών : φορές περισσότερο από ότι στο γενικό πληθυσμό. Ciprofloxacin 1 tabl 500 mg εφάπαξ Rifampicin 600 mg X2 για 2 ημέρες Κεφτριαξόνη 250 mg ΙΜ εφ άπαξ. Αφορά μόνο τον Μηνιγγιτιδόκοκκο και τον Αιμόφιλο Ινφλουένζα τύπου β ΔΕΝ ΑΦΟΡΑ ΤΟΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΟΚΚΟ

40 Πρόληψη: Εμβόλια Eναντι H. Influenza type b (1994) Εξάλειψε αυτό τον τύπο μηνιγγίτιδας σε παιδιά <2 ετών Συζευγμένα έναντι πνευμονιοκόκκου (7/δύναμα, 10δύναμα, 13 δύναμα) Αρχές δεαετίας 2000 Συζευγμένα έναντι αρχικώς του μηνιγγιτιδόκοκκου οροομάδας C Αρχές δεαετίας 2000 Συζευγμένα έναντι μηνιγγιτιδόκοκκου οροομάδων ΑCW135Y και οροομάδας Β Δεκαετία 2010

41 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΕΛΛΑΔΑ ΚΕΕΛΠΝΟ-newsletter Febr 2012 Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μηνιγγίτιδας

42 Ηλικία Εμβόλιο Γέννηση 1 μην 2 μην 4 μην 6 μην 12 μην 15 μην 18 μην 24 μην 4-6 ετ ετ ετ Hep B Hep B Ηπατίτιδας B (HepB) HepB (1-2 δόσεις) Hep B Hep B Hep B Hep B (όλες οι δόσεις) Διφθερίτιδας, Τετάνου, Κοκκύτη (DTaP) DTaP DTaP DTaP DTaP DTaP Td (1 δόση/10έτη) Πολιομυελίτιδας (IPV) IPV IPV IPV IPV Αιμόφιλου τύπου b (Hib) Ιλαράς, Παρωτίτιδας, Ερυθράς (MMR) ΕΘΝΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΩΝ 2006 Hib Hib Hib Hib MMR MMR MMR Μηνιγγιτιδόκοκκου (ΜCC) MCC MCC MCC Πνευμονιόκοκκου (PCV) Ανεμευλογιάς (Var) Φυματίωσης (BCG) Ηπατίτιδας A (HepA) PCV PCV PCV Μantoux PCV Var Μantoux BCG PCV (PPV) Mantoux Hep A (2 δόσεις) Var (2 δόσεις Γρίπης (INFL) INFL (ετησίως)

43 ΚΥΡΙΩΤΕΡΑ ΑΙΤΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗΣ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑΣ

44 Συζευγμένα τετραδύναμα εμβόλια για τον μηνιγγιτιδόκοκκο (ΑCW 135 Y) 1999 Menactra ( Sanofi-Pasteur) 2005 ΌΧΙ ΕΛΛΑΔΑ Menveo (Novartis Vaccines) 2011 Τώρα από 2 ετών Προστασία: 85-90% Nimenrix (MenACWY-TT conjugate vaccine, GSK ) 2012 Από 12 μηνών Νεώτερα εμβόλια έναντι μηνιγγιτιδόκοκκου οροομάδας b 4CMenB (Βexsero): Βρέφη Προστασία >65%

45

46 Σας ευχαριστώ. Ερωτήσεις;