Λοιμώξεις του Νευρικού συστήματος. Χρύσα Αρβανίτη Αττικό Νοσοκομείο

Transcript

1 Λοιμώξεις του Νευρικού συστήματος Χρύσα Αρβανίτη Αττικό Νοσοκομείο 1

2 Οξείες λοιμώξεις του Νευρικού Συστήματος 1. Βακτηριακή μηνιγγιτίς 2. Μηνιγγοεγκεφαλίτις 3. Εγκεφαλικό απόστημα 4. Υποσκληρίδιο εμπύημα 5. Επισκληρίδιο απόστημα 6. Σηπτική θρόμβωση φλεβωδών κόλπων

3 Λοιμώξεις Ν.Σ. Οι μικροβιακοί παράγοντες εισβάλλουν στο νευρικό σύστημα: α) με την αιματογενή οδό, κυρίως μέσω των χοριοειδών πλεγμάτων και των φλεβικών αναστομώσεων από το πρόσωπο, την κρανιακή κάψα και τις παραρρινικές κοιλότητες, β) με την νευροαξονική οδό, κατά μήκος κυρίως των οσφρητικών νηματίων, δια του τετρημένου πετάλου του ηθμοειδούς, γ) κατ επινέμεσιν ιστών, με επέκταση της φλεγμονής εκ του μέσου ωτός, των μαστοειδών και των παραρρινικών κοιλοτήτων στις οστέινες δομές και κατόπιν διαβρώσεως αυτών, στον ενδοκρανιακό χώρο δ) με άμεσο ενοφθαλμισμό του μικροβιακού παράγοντα, συνεπεία ανοικτών κακώσεων του κρανίου 3

4 Λοιμώξεις Ν.Σ. Ως μηνιγγίτις χαρακτηρίζεται η φλεγμονή των μηνίγγων που περιβάλουν τον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό και αφορίζουν τον υπαραχνοειδή χώρο, ο οποίος περιέχει το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Όταν η φλεγμονή των μηνίγγων συνοδεύεται και από φλεγμονή του παρεγχύματος χαρακτηρίζεται ως μηνιγγοεγκεφαλίτις ή μηνιγγομυελίτις ή μηνιγγοεγκεφαλομυελίτις. 4

5 Λοιμώξεις Ν.Σ. Στην οξεία μηνιγγίτιδα η εγκατάσταση των συμπτωμάτων γίνεται εντός ωρών ή ημερών και η διάρκεια είναι μέχρι ένα μήνα περίπου. Ως χρόνια χαρακτηρίζεται η μηνιγγίτιδα που παρατείνεται πέραν των τεσσάρων εβδομάδων, με την προϋπόθεση βέβαια ότι δεν πρόκειται για βραδεία αποδρομή των συμπτωμάτων της οξείας φάσης. Η υποτροπιάζουσα μηνιγγίτιδα χαρακτηρίζεται από δύο ή περισσότερες προσβολές οξείας μηνιγγίτιδας, διάρκειας μικρότερης των τεσσάρων εβδομάδων με μεσοδιαστήματα ελεύθερα συμπτωμάτων. Άσηπτη χαρακτηρίζεται η μηνιγγίτιδα όταν στις καλλιέργειες δεν απομονώνεται μικροβιακός παράγων και συνήθως είναι ιογενής. 5

6 Κλινικά σύνδρομα Λοιμώξεων του Νευρικού Συστήματος Σύνδρομα Προσβεβλημένος ιστός Συμπτώματα Παθογόνα Μηνιγγίτις Μήνιγγες Πυρετός, κεφαλαλγία, αυχενική Neisseria meningitidis δυσκαμψία, εστιακά σημεία Haemophilus influenzae διαταραχές συνείδησης Streptococcus pneumoniae Mycobacteria various viruses Cryptococcus neoformans Εγκεφαλίτις Εγκέφαλος Εστιακά νευρολογικά HSV, VZV, HIV, Rabies virus, σημεία Arbovirus, prions Amoeba Μυελίτις Νωτιαίος μυελός Εστιακά νευρολογικά σημεία Poliovirus Νευροτοξίνες ΚΝΣ και ΠΝΣ Παράλυση, δυσκαμψία Clostridium tetani Clostridium botulinum 6

7 Αντιμετώπιση ασθενούς με Λοίμωξη του ΚΝΣ 1. Έγκαιρη διάγνωση (κλινικά) 2. Ταχεία έναρξη εμπειρικής αντιμικροβιακής θεραπείας 3. Ταυτοποίηση του παθογόνου μικροοργανισμού και ειδική θεραπεία 4. Πρόληψη και αντιμετώπιση επιπλοκών

8 Σημεία Λοίμωξης ΚΝΣ Πρόδρομα Πυρετός Αλλαγές επιπέδου συνείδησης Μηνιγγικά σημεία Εξάνθημα Εστιακά Νευρολογικά σημεία

9 Clinical features 9 provided by The National Meningitis Trust

10 Προσέγγιση ασθενούς με πιθανή Λοίμωξη ΚΝΣ Εντός 30 λεπτών από την πρώτη εξέταση του ασθενούς Κλινική Διάγνωση Μετά από 1-2 ώρες Ανάλυση ΕΝΥ Σε ώρες Κ/α ΕΝΥ 10

11 11

12 Εξέταση ΕΝΥ Πίεση ΕΝΥ Χρώμα, υφή Κύτταρα Γλυκόζη, λεύκωμα Χρώσεις Gram Καλλιέργειες Αντιγόνα

13 Εξέταση ΕΝΥ 13 Η Gm χρώση είναι θετική στο 60-90% των ασθενών με βακτηριακή μηνιγγίτιδα Σε ασθενείς που ήδη έλαβαν θεραπεία οι Gm χρώσεις είναι θετικές σε ποσοστό 40-60% Ανίχνευση βακτηριακών αντιγόνων για S. pneumoniae, N. meningitidis, Hib, σε ποσοστό % των ασθενών (πολύ χρήσιμο σε ασθενείς που έλαβαν αντιβίωση) Αντιγόνο κρυπτοκόκκου θετικό σε ποσοστό 90-95% των ασθενών με κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα

14 Αντενδείξεις ΟΝΠ Απόλυτες: Λοιμώξεις δέρματος στο σημείο της ΟΝΠ Οίδημα θηλών, εστιακά νευρολογικά σημεία Σχετικές: Αυξημένη ενδοκράνια πίεση Υποψία χωροκατακτητικής εξεργασίας Όγκος Ν. Μ. Νωτιαίο επισκληρίδιο απόστημα Αιμορραγική διάθεση ή χαμηλά ΑΜΠ

15 Οξεία Βακτηριακή Μηνιγγίτις Επιδημιολογία 1.2 εκ περιπτώσεων κατ έτος, θάνατοι ετησίως. Πρόβλημα : η μη καταγραφή των περιπτώσεων. Πτωτική τάση την τελευταία 15ετία λόγω του Hib εμβολίου

16

17 17 Οξεία πυώδης μηνιγγίτις (κιτρινωπό εξίδρωμα καλύπτει τις μήνιγγες)

18 Οξεία βακτηριακή μηνιγγίτις 18 Βακτήρια Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus Group B Listeria monocytogenes Gram-negative bacilli Mycobacterium tuberculosis Treponema pallidum

19 Θνητότης Βακτηριακής Μηνιγγίτιδος Αίτιον % S. Pneumoniae 30 N. Meningitidis 7 Άλλα αίτια 20% Συνολική 21% NEJM 2004;351:

20 Οξεία Μηνιγγίτις Νοσοκομειακή : αφορά κυρίως νευροχειρουργικές επεμβάσεις, κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, υποκείμενα νοσήματα. Εκ της κοινότητας: 1. Βακτηριακή 2. Άσηπτη

21 Προβληματικές λοιμώξεις στην κοινότητα Οξεία μηνιγγίτις Η οξεία βακτηριακή μηνιγγίτις δυνατόν να έχει κεραυνοβόλο εξέλιξη. Απαιτεί πάντα νοσοκομειακή νοσηλεία. Θορυβεί το περιβάλλον διότι όταν πρόκειται για μηνιγγίτιδα από N. meningitidis είναι μεταδοτική με κίνδυνο πανικού.

22 Προβληματικές Λοιμώξεις στην Κοινότητα Οξεία Μηνιγγίτις-Διαγνωστικά Προβλήματα S.O.S Η πολλαπλή αιτιολογία: Βακτήρια ιοί- ειδικά μικρόβια κ. Δεν δικαιολογείται καθυστέρηση της θεραπείας για διαγνωστικούς λόγους.

23 Οξεία Βακτηριακή Μηνιγγίτις Παθογένεια (1) Πρώτο βήμα είναι ο αποικισμός του ρινοστοματοφάρυγγα. Παραγωγή ενζύμων από τα μικρόβια τα οποία διασπούν τις IgA 1 προσκόλληση του ελύτρου ή των βλεφαρίδων στο επιθήλιο του στοματοφάρυγγα. Διάσπαση του επιθηλιακού φραγμού είσοδος στην κυκλοφορία. Υπέρβαση του αιματοεγκεφαλικού φραγμού και πρόκληση μηνιγγίτιδος. Lan. Infect Dis 2002;2:721-36

24 Οξεία Βακτηριακή Μηνιγγίτις Παθογένεια (2) Με την είσοδο των μικροβίων στο ΕΝΥ εξελίσσεται η διαδικασία της σηπτικής φλεγμονής στον υπαραχνοειδή χώρο με την παραγωγή TNF, IL1, IL6 κα. Πρόκληση εγκεφαλικού οιδήματος: 1. Αγγειογενές 2. Κυτταροτοξικό 3. Λόγω αυξημένης αποχετεύσεως. παραγωγής ΕΝΥ ή μειωμένης Όλα καταλήγουν στην αύξηση της ενδοκρανίου πιέσεως. Lan. Infect Dis 2002;2:721-36

25 Οξεία Βακτηριακή Μηνιγγίτις στα Νεογνά Όλα αποικίζονται με μικρόβια. <1% παθαίνει σήψη και εξ αυτού το 25% θα προσβληθεί από βακτηριακή μηνιγγίτιδα. Lancet 2003;36:

26 Συνήθη παθογόνα αίτια βακτηριακής μηνιγγίτιδος σε συνάρτηση με την ηλικία και κατάλληλη θεραπεία. Ηλικία Παθογόνο αίτιο 0-12 εβδομάδες S. agalactiae, E. coli, Listeria monocytogenes >3 μηνών -18 ετών N. miningitidis, S. pneumoniae ή H. influenzae tyre b. > 18 ετών 50 ετών S. pneumoniae, N. miningitidis > 50 ετών S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes Επί επηρεασμένης κυτταρικής ανοσίας L. monocytogenes, Gram (-) βακτήρια

27 Οξεία Βακτηριακή Μηνιγγίτις Νευρολογικές Επιπλοκές Πάρεση εγκεφαλικών συζυγιών, ημιπάρεση, αταξία, κώφωση. Συνολική επίπτωση : Επιληπτικοί σπασμοί: Σοβαρές νευρολογικές επιπλοκές: διανοητική καθυστέρηση, τετραπάρεση, τύφλωση 37% αρχικά 14% μονίμως (και μετά την πάροδο 3μήνου) % των παιδιών 12% των ενηλίκων 4% των παιδιών

28 Οξεία Bακτηριακή Μηνιγγίτις- Κλινική Εικόνα % Πυρετός >37.7 o C 97 Δυσκαμψία αυχένος Ενήλικες 87-90% Παιδιά Σύγχυση στους ενήλικες 56 Σαφές κώμα 10 Άλλες νευρολογικές εκδηλώσεις 37 Μόνιμες 14 N. Engl I Med 1997;337:970-6

29

30

31

32

33 Οξεία Βακτηριακή Μηνιγγίτις Δυσμενείς Προγνωστικοί Παράγοντες Υπόταση (συστολική 90mm/μg ή μείωση της συνήθους πιέσεως 40mm/μg. Αλλαγή του συνειδησιακού επιπέδου Σπασμοί Σχόλιο : και οι τρεις ανωτέρω παράμετροι αποτελούν ανεξάρτητους επιβαρυντικούς παράγοντες στην έκβαση της μηνιγγίτιδος.

34 Οξεία Μηνιγγίτις-Διαγνωστικά Προβλήματα Στον έλεγχο του ΕΝΥ τα ευρήματα μπορεί να είναι αλληλοεπικαλυπτόμενα μεταξύ βακτηριακής και ασήπτου μηνιγγίτιδος Μία και μόνο δόση του αντιβιοτικού επηρεάζει αρνητικά την άμεσο Gram χρώση σε ποσοστό 50%. Στο ΕΝΥ δεν ανευρίσκονται όλα τα αίτια με κοινές μεθόδους (Gram-καλλιέργεια)

35 Ευρήματα από το ΕΝΥ Βακτηριακή Μηνιγγίτις TBC Ιοί Κύτταρα ανά ml ENY >500 κατά κανόνα <1000* (Λεμφοκύτταρα) <400* (Λεμφοκύτταρα) Λεύκωμα (mg/dl ENY) >1000 (πολυμορφοπύρηνα) mg/dl 100->500 <100mg/dl

36 CSF stains demonstrate organisms: Gram-positive diplococci, pneumococcus Gram-negative cocci, meningococcus Microscopy Culture 36

37 Ziehl-Neelsen stain - TB Indian ink stains fungi Microscopy 37

38 Neisseria meningitidis in CSF G-ve diplococci

39 Βακτηριακή Μηνιγγίτις-Έλεγχος ΕΝΥ Άμεσος κατά Gram χρώση : Θετική στο 57% των περιπτώσεων συνολικά, Στον S. pneumoniae θετική στο 90%. Στη L. monocytogenes θετική σε <60% Γαλακτικόν οξύ: στη βακτηριακή (ευαισθησία % ειδικότης %) LDH : στη βακτηριακή η αύξηση είναι 5πλάσια της ιογενούς

40 Βακτηριακή Μηνιγγίτις Ανοσολογικός Έλεγχος Ανίχνευση αντιγόνου με συγκολλητινοαντίδραση Latex (ταχεία μέθοδος) για την αναζήτηση : H. influenzae S. pneumoniae N. meningitidis Cryptococcus neoformans Η ευαισθησία δεν υπερβαίνει εκείνη των καλλιεργειών του ΕΝΥ. Η χρησιμότητά τους είναι όταν η Gram χρώση του ΕΝΥ είναι αρνητική.

41 Οξεία Μηνιγγίτις Διαγνωστικός Έλεγχος Πλεονεκτήματα Μοριακών μεθόδων: Η PCR δεν απαιτεί ζώντα μικρόβια όπως οι καλλιέργειες Είναι ταχεία μέθοδος Αναπτύσσονται μέθοδοι πολυδύναμοι για τα συνηθέστερα μικρόβια (S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes). Απαιτεί περισσότερη εμπειρία

42 Λοιμώξεις ΚΝΣ Ενδείξεις CT ή MRI εγκεφάλου επί οξείας μηνιγγίτιδος. Σαφείς ενδείξεις : Ύπαρξη νευρολογικών εστιακών ευρημάτων (άμεσα). Ευρήματα αυξημένης ενδοκρανιακής πιέσεως όπως το οίδημα της οπτικής θηλής (άμεσα). Επί υποψίας επιπλοκών π.χ υδροκέφαλος, εμπύημα, υποσκληρίδιος συλλογή, εγκεφαλικό απόστημα κ.α. S.O.S Δεν καθυστερεί η έναρξη της θεραπείας N. Engl J Med 2002;346:

43 Συνήθη παθογόνα αίτια βακτηριακής μηνιγγίτιδος σε συνάρτηση με την ηλικία και η κατάλληλη θεραπεία Ηλικία Παθογόνο αίτιο Επιλογή αντιβιοτικού 0-12 εβδομάδες S. agalactiae, E. coli, Listeria monocytogenes Αμπικιλλίνη Κεφτριαξόνη Κεφοταξίμη σύν ή >3 μηνών -18 ετών N. meningitidis, S. pneumoniae ή H. influenzae tyre b. Κεφτριαξόνη κεφοταξίμη ή > 18 ετών 50 ετών S. pneumoniae, N. meningitidis Κεφτριαξόνη κεφοταξίμη ή > 50 ετών S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes Αμπικιλλίνη κεφτριαξόνη κεφοταξίμη σύν ή Επί επηρεασμένης κυτταρικής ανοσίας L. monocytogenes, Gram (-) βακτήρια Αμπικιλλίνη κεφταζιδίμη σύν

44 Προβληματικές Λοιμώξεις στην Κοινότητα Οξεία Βακτηριακή Μηνιγγίτις S.O.S Η πρώτη δόση του αντιβιοτικού δίδεται στο αγροτικό ιατρείο ή το Κέντρο Υγείας ή τα εξωτερικά ιατρεία του Νοσοκομείου

45 Οξεία Μηνιγγίτις Η θέση των κορτικοειδών στην οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα Η χορήγηση κορτικοειδών λίγο πριν (30 ) ή συγχρόνως με την 1 η δόση του αντιβιοτικού και στους ενήλικες: Μείωσε την θνητότητα Μείωσε την αναπηρία ; Μείωσε τον TNF και IL-1 στο ΕΝΥ Δόση: 0.15mg/kg/6ώρο ή 10mg/6ωρο για 4 ημέρες. Ν. Engl I Med 2002;347:

46 Διάρκεια θεραπείας οξείας βακτηριακής μηνιγγίτιδος αναλόγως του παθογόνου αιτίου. Παθογόνο αίτιο Ημέρες θεραπείας H. influenzae 7 N. meningitidis 7 S. pneumoniae L. monocytogenes Group B streptococci Gram αρνητικά βακτήρια (άλλα πλήν του H. influenzae) 21

47 Οξεία Μηνιγγίτις Χρονική επάνοδος των τιμών ΕΝΥ στα φυσιολογικά επίπεδα. Η γλυκόζη την 3η ημέρα Το λεύκωμα την 8η-10η ημέρα Τα λευκά καθυστερούν να μειωθούν και δυνατόν να διατηρηθούν ~60/ml επί 10ήμερο.

48 Εμπειρική θεραπεία βακτηριακής μηνιγγίτιδος σε ενήλικες Clinical Setting Likely Pathogens Therapy Της κοινότητας S. pneumoniae Ceftriaxone N. meningitidis 2 gm q12h Listeria + H. influenzae Vancomycin 1-2 gm 12h +/- Ampicillin 2 gm q4h Σε ΚΕΚ S. pneumoniae Pen G 3-4 mu q4h Streptococci + Vancomycin 1-2 gm q12h

49 Προβληματικές Λοιμώξεις στην Κοινότητα Οξεία Bακτηριακή Μηνιγγίτις Προφύλαξη Δεν κλείνουμε τα σχολεία και δεν απολυμαίνουμε τις τουαλέτες

50 Προβληματικές Λοιμώξεις στην Κοινότητα Bακτηριακή Μηνιγγίτις: Προφύλαξη N. Meningitidis Συνιστάται μόνον σε όσους ήρθαν σε στενή επαφή με τον ασθενή (π.χ διασωλήνωση, αναζωογόνηση στόμα με στόμα, ο παιδικός σταθμός ή οικογένεια του ασθενούς). Ciproxin : 500mg εφ άπαξ ή Rifampicin 10mg/kg/12 ώρον για 4 δόσεις (δεν υπερβαίνουμε τα 600mg/12 ωρο) ή ceftriaxone 250mg IM εφ άπαξ.

51 Bακτηριακή Μηνιγγίτις: Προφύλαξη H. influenzae: Σε περίπτωση στενής επαφής για >4 ώρες τις τελευταίες 5-7 ημέρες προ της ενάρξεως της νόσου. Rifampicin 10mg/kg/12 ωρο Χ4 δόσεις (δεν υπερβαίνουμε τα 600mg/12 ωρο).

52 ΑΣΗΠΤΗ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΣ Την άσηπτη μηνιγγίτιδα περιέγραψε για πρώτη φορά ο Wallgren, το 1925, καθορίζοντας τα εξής χαρακτηριστικά: 1) οξεία έναρξη, 2) σημεία και συμπτώματα μηνιγγίτιδας, 3) αύξηση του αριθμού των μονοπύρηνων κυττάρων στο ΕΝΥ, 4) μη ανεύρεση μικροβίων σε κ/α ΕΝΥ, 5) απουσία συστηματικής λοίμωξης που μπορεί να ευθύνεται για μηνιγγίτιδα και 6) καλοήθης πορεία. Τα ευρήματα από το ΕΝΥ, που θεωρούνται ειδικά για την άσηπτη μηνιγγίτιδα, είναι η αύξηση του αριθμού των μονοπυρήνων ή των λεμφοκυττάρων στο ΕΝΥ και η απουσία μικροβίων. Σήμερα ο όρος άσηπτη μηνιγγίτιδα χρησιμοποιείται για περιπτώσεις μηνιγγίτιδος με λεμφοκυττάρωση στο ΕΝΥ, με αρνητική την άμεση χρώση κατά Gram, καθώς και αρνητικές καλλιέργειες ΕΝΥ για την ανεύρεση παθογόνων μικροοργανισμών και αφορά κυρίως μηνιγγίτιδες από μυκοβακτηρίδια, μύκητες και φαρμακευτική μηνιγγίτιδες 52

53 Άσηπτη Μηνιγγίτις Εντεροϊοί Coxsackie Echo Ερπητοϊοί :HSV 1 και 2 Aνεμευλογιάς - Ερπητος ζωστήρος CMV Ιός λεμφοκυτταρικής χοριομηνιγγίτιδος ΗΙV ΒΑΚΤΗΡΙΑ: TBC Σπειροχαιτώσεις Βρουκέλλα : B. melitensis Treponemα pallidum Borrellia burgdorferi

54 Ιογενής μηνιγγίτις Echo- Coxsackie Entero- HSV, EBV Αύξηση των ουδετερόφιλων τις πρώτες 24 ώρες Καλή πρόγνωση

55 Ιογενής εγκεφαλίτις Οξεία φλεγμονή του εγκεφαλικού παρεγχύματος που εκδηλώνεται συνήθως με πυρετό και διαταραχές του επιπέδου συνείδησης. Η ιογενής εγκεφαλίτιδα έχει συνήθως οξεία έναρξη με πυρετό, κεφαλαλγία, εστιακά νευρολογικά σημεία, επιληπτικές κρίσεις, διαταραχές του επιπέδου συνείδησης (λήθαργος, σύγχυση, stupor, κώμα). 55

56 Εγκεφαλίτις HSV-1 Varicella-zoster virus (VZV) Epstein-Barr virus (EBV) Cytomegalovirus (CMV) Human herpesvirus-6 (HHV-6) Enteroviruses Arboviruses Alphaviruses: Eastern & Western equine encephalitis virus Flaviviruses: St. Louis enceph. Virus, WNV 56

57 Εγκεφαλίτις 20,000 νέες περιπτώσεις εγκεφαλίτιδος το χρόνο Η ερπητική εγκεφαλίτιδα που προκαλείται από τον ιό του απλού έρπητα τύπου Ι και σπάνια από τον ιό τύπου ΙΙ, αποτελεί την πιο συχνή σποραδική μορφή οξείας ιογενούς εγκεφαλίτιδας και παρατηρείται σε όλη τη διάρκεια του χρόνου, σε ασθενείς όλων των ηλικιών. 57

58 EM of Virions

59 Ερπητοϊοί Οι κλινικές εκδηλώσεις των δευτερο-λοιμώξεων διαφέρουν σημαντικά από αυτές της πρωτολοίμωξης (ανεμευλογιά / έρπης ζωστήρας). Η παρουσία υψηλού τίτλου αντισωμάτων δεν προφυλάσσει πάντα από τη νόσο (ο ιός παραμένει συνδεδεμένος με τα κύτταρα - στόχους cell-bound viruses και δεν εκτίθεται επαρκώς στο περιβάλλον που βρίσκονται τα αντισώματα). Παρατεταμένη εμμονή (persistence) του ιού στο σώμα του ξενιστού υπό λανθάνουσα μορφή (latency). Adams RD, Victor M. Principles of Neurology. New York: McGraw-Hill, 2005

60 Κλινική εικόνα Πυρετός, κεφαλαλγία, διαταραχές του επιπέδου συνείδησης και της προσωπικότητας, εστιακά νευρολογικά σημεία (ημιπάρεση, αφασία). Συνήθως η έναρξη είναι αιφνίδια με επιληπτικές κρίσεις, κυρίως εστιακές. 60 Αυχενική δυσκαμψία και σημεία μηνιγγικού ερεθισμού είναι δυνατόν να εμφανιστούν.

61 Ερπητική εγκεφαλίτις Οι παθολογοανατομικές αλλοιώσεις εντοπίζονται συνήθως στους κροταφικούς λοβούς και χαρακτηρίζονται από έντονα φλεγμονώδη στοιχεία, αιμορραγίες και διάχυτη νέκρωση. 61

62 Διάγνωση ΕΝΥ Λεμφοκυττάρωση (5-500 cells/mm) με μέτρια αύξηση λευκώματος και φυσιολογική ή μέτρια ελάττωση της γλυκόζης Αύξηση ερυθρών αιμοσφαιρίων 62 Polymerase chain reaction (αντίδραση αλυσιδωτικής πολυμεράσης): Εξέταση ειδική και ευαίσθητη ακόμα και σε ασθενείς που έχουν πάρει αντιερπητική θεραπεία Απάντηση εντός 24 ωρών

63 Διάγνωση MRI εγκεφάλου η εξέταση εκλογής Αλλοιώσεις στους κροταφικούς λοβούς 63

64 64 Νεκρωτική ερπητική εγκεφαλίτιδα

65 Θεραπεία Αcyclovir (αντιικό φάρμακο που αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό του ιού) ΕΦ acyclovir (10 mg/kg κάθε 8 ώρες για 2-3 εβδομάδες) Έλεγχος νεφρικής λειτουργίας 65

66 Πρόγνωση Χωρίς θεραπεία η θνητότητα αγγίζει το 70% Συχνά μόνιμη νευρολογική βλάβη Θνητότητα μετά από θεραπεία στο 20-30% των περιπτώσεων Καθυστέρηση θεραπείας >2 μέρες κακή πρόγνωση Ακόμα και με έγκαιρη έναρξη θεραπείας στο 2/3 των ασθενών παραμένει μόνιμη νευρολογική βλάβη

67 ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑΚΑ ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑ 67 Τα ενδοκρανιακά αποστήματα είναι σπάνια, αλλά συχνά πολύ επικίνδυνα για τη ζωή και περιλαμβάνουν τα εγκεφαλικά αποστήματα, τα επισκληρίδια αποστήματα και υποσκληρίδια εμπυήματα Τα ενδοκρανιακά αποστήματα προέρχονται είτε από λοίμωξη γειτονικών σχηματισμών (πυώδη μέση ωτίτις, οδοντική λοίμωξη, κολπίτις), είτε από αιματογενή διασπορά (άτομα με συγγενείς καρδιοπάθειες), μετά από ΚΕΚ ή χειρουργική επέμβαση, και σπάνια μετά από μηνιγγίτιδα. Σε ποσοστό περίπου 20% δεν εντοπίζεται η πρωτοπαθής εστία.

68 ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑΚΑ ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑ 68 Η κλινική εικόνα των εγκεφαλικών αποστημάτων ποικίλλει και εξαρτάται συνήθως από την θέση στην οποία εντοπίζονται. Η κλασσική τριάδα: κεφαλαλγία, πυρετός και εστιακά νευρολογικά σημεία εμφανίζεται περίπου στο 50% των περιπτώσεων Η αξονική και/ή η μαγνητική τομογραφία με σκιαγραφικό αποτελούν εξετάσεις εκλογής Στις περιπτώσεις αποστημάτων που δεν έχει ακόμη σχηματιστεί κάψα, η χορήγηση αντιβιοτικών και αποιδηματικών αποτελεί την θεραπεία εκλογής. Αν το απόστημα έχει σχηματιστεί, είναι προτιμότερη η χειρουργική εξαίρεση και η χορήγηση αντιβιοτικών συνήθως για 4-8 εβδομάδες.

69 Εγκεφαλικά αποστήματα 69 Normal Brain abscess

70 Ενδοπαρεγχυματικά αποστήματα

71 Εγκεφαλικά αποστήματα Streptococci (aerobic, anaerobic), Staphylococci, Gram-negative organisms. Νεογνά: Citrobacter, Proteus, Pseudomonas, Serratia species, Staphylococcus aureus. 71 Mycobacterium tuberculosis, nontuberculous mycobacteria, fungi, parasites, Actinomyces, Nocardia

72 Μυελίτιδες Μυελίτιδα είναι η φλεγμονή του Ν.Μ. που αφορά συνήθως τη φαιά και τη λευκή ουσία

73 Μυελίτις Πολιομυελίτιδα (φαιά ουσία) Λευκομυελίτιδα (λευκή ουσία) Διάσπαρτη μυελίτιδα (πολλαπλές βλάβες σε διάφορα σημεία και επίπεδα) Μηνιγγομυελίτιδα (φλεγμονή μηνίγγων και Ν. Μ.) Εγκάρσια μυελίτιδα Βλάβη που εντοπίζεται σε ορισμένα μόνο μυελοτόμια Ανιούσα μυελίτιδα Βλάβη του Ν.Μ. με προδευτικά ανιούσα πορεία

74 Μυελίτιδες λοιμώδους αιτιολογίας (Βακτηριακές, μυκητιασικές και παρασιτικές λοιμώξεις) Πυώδης μυελίτις Mycoplasma pneumoniae Φυματιώδης μυελίτις Συφιλιδική μυελίτιδα Νόσος Lyme Βρουκέλλωση Κρυπτόκκοκος Σχιστοσωμίαση Φλεγμονώδης αντίδραση των μηνίγγων του Ν.Μ. Οξείες μηνιγγίτιδες ταυτόχρονη προσβολή μηνίγγων-νωτιαίου μυελού Χρόνια μηνιγγίτιδα θρόμβωση χοριοειδών αρτηριών και φλεβών έμφρακτο Ν.Μ. Adams RD, Victor M. Principles of Neurology. New York: McGraw-Hill, 2005

75 Φυματίωση Νευρικού Συστήματος Προσβολή κρανιακών νεύρων στα πλαίσια φυματιώδους μηνιγγίτιδος στο 20% (προσωπικό, οφθαλμοκινητικά, ακουστικό νεύρο) Νωτιαίες ριζοπάθειες Μυελίτιδα Φυματιώδης σπονδυλίτις - Παραπληγία του Pott (μηχανικές συνέπειες γωνίωσης της Σ.Σ.) Adams RD, Victor M. Principles of Neurology. New York: McGraw-Hill, 2005

76 Ιογενής μυελίτις Εντεροϊοί (ομάδες Α και Β Coxsackie, ECHO, ιός πολυομυελίτιδος) EBV, CMV, HSV1,2, VZV Ιός λύσσας (προσβολή λευκής ουσίας με αισθητική και κινητική παράλυση- βουβή λύσσα) HTLV-1 (τροπική σπαστική παραπάρεση) HIV Clinical Infectious Diseases 2001; 32: MRI of a 19-month-old girl with enterovirus 71 associated neurological disease

77 Πολιομυελίτιδα Polio virus, types 1,2,3 Επιδημική, σποραδικές μορφές Πύλη εισόδου το στόμα και ο πεπτικός σωλήνας (στοματοεντερική οδός) Περίοδος επώασης 1-3 εβδομάδες Στο 90-95% των περιπτώσεων η λοίμωξη παραμένει ασυμπτωματική Κύτταρα στόχοι- πρόσθια κέρατα Ν. Μ., κινητικοί πυρήνες του στελέχους, κινητικά κέντρα στο φλοιό, παρεγκεφαλίδα Εκτρωτική πολιομυελίτιδα (φαρυγγίτιδα ή γαστρεντερίτιδαπερίοδος ιαιμίας και διασποράς του ιού) Προπαραλυτική πολιομυελίτιδα (καταβολή, κεφαλαλγία, πυρετός, μυαλγίες, αυχενική δυσκαμψία, κατώτερα μηνιγγικά σημεία) Παραλυτική πολιομυελίτιδα (χαλαρή παράλυση, δεσμιδώσεις, μυικές ατροφίες, προμηκική προσβολή με δυσκαταποσία, διαταραχές αναπνοής) Adams RD, Victor M. Principles of Neurology. New York: McGraw-Hill, 2005

78 Πολιομυελίτιδα από ιούς non-polio Coxsackie A4, A7, A9, A10 και B2, B3, B4, B5 (ποικίλα αποτελέσματα) ECHO (καταλείπουν ελάχιστη παράλυση) Enterovirus 70 (οξεία αιμορραγική επιπεφυκίτιδα σε περιορισμένης έκτασης επιδημίες με συνοδό πολιομυελίτιδα με συχνότητα 1/10000) Enterovirus 71 (νόσος χειρών-ποδών-στόματος, άσηπτη μηνιγγίτιδα, παράλυση τύπου πολιομυελίτιδας με προσβολή του προμήκους)

79 WNV Poliomyelitis We re pretty sure it s the West Nile virus... Συμπτώματα στο 20-40% Πυρετός, κεφαλαλγία, κόπωση, μυαλγίες, εξάνθημα, λεμφαδενίτιδα, έμετοι, διάρροια Μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, οξεία χαλαρή παράλυση Οξεία εγκατάσταση ασύμμετρης χαλαρής παράλυσης, χωρίς αισθητικές διαταραχές Μπορεί να εμφανιστεί χωρίς πυρετό, κεφαλαλγία Ο βαθμός αποκατάστασης της μυικής αδυναμίας ποικίλλει Lancet Neurol 2007; 6: