Λοιµώξεις ΚΝΣ. Μεταλλίδης Συµεών Παθολόγος Λοιµωξιολόγος. Α Παθολογική Κλινική Νοσοκοµείο ΑΧΕΠΑ

Transcript

1 Λοιµώξεις ΚΝΣ Μεταλλίδης Συµεών Παθολόγος Λοιµωξιολόγος Τµήµα Λοιµώξεων Α Παθολογική Κλινική Νοσοκοµείο ΑΧΕΠΑ

2 Περίπτωση 1η Νέος 24 ετών που υπηρετεί την θητεία του παρουσίασε πυρετό, κεφαλαλγία και µυαλγίες 24 ώρες πριν από την εισαγωγή του Τις τελευταίες 12 ώρες η κεφαλαλγία επιδεινώθηκε Βρέθηκε αναίσθητος στο κρεβάτι του αναρρωτηρίου και διακοµίστηκε άµεσα στο νοσοκοµείο

3 Περίπτωση 1η Θ:39.9C, Σφ: 118, ΑΠ=130/80 Όψη βαρέως πάσχοντος Αυχενική δυσκαµψία Δερµατικό εξάνθηµα: πετεχειώδες εξάνθηµα

4 Περίπτωση 1η WBC 17,000, 90%N LFT: AST 55/ALT 45 Α/Θ: ΚΦ ΟΝΠ: Αυξηµένη πίεση Θολερότητα Αυξηµένη πρωτεΐνη Gram stain Ελαττωµένη γλυκόζη

5 Μηνιγγίτιδα Η πιο συχνή σοβαρή λοίµωξη του ΚΝΣ Η φλεγµονή των υπαραχνοειδών χώρων και ο ερεθισµός τω ν µηνίγγων οδηγεί στην κλασσική τριάδα: Κεφαλαλγία Πυρετός Μηνιγγισµός Καθώς και σε µια αύξηση των κυττάρων στο ΕΝΥ Κλινική ταξινόµηση: Οξεία Αναπτύσσεται σε διάστηµα ωρών ή ηµερών Χρόνια Αναπτύσσεται σε διάστηµα εβδοµάδων ή και µηνών

6 Μηνιγγίτιδα Επιδηµιολογία Οξεία Μικροβιακή Μηνιγγίτιδα Η επίπτωση στις ΗΠΑ ανέρχεται σε 5-10/ άτοµα ετησίως νέες περιπτώσεις ετησίως Οι ηλικιωµένοι και τα πολύ νεαρά άτοµα προσβάλλονται ευκολότερα Η επίπτωση της νεογνικής µηνιγγίτιδας είναι 1/ γεννήσεις Στο 50% αίτιο είναι ο Streptococcus agalactiae Μέχρι πρόσφατα ο Haemophilous influenzae τύπος b ήταν το κύριο αίτιο σε παιδιά < 2 ετών Η αύξηση του εµβολιασµού έχει οδηγήσει σε σηµαντική µείωση του ποσοστού (>90%)

7 Μηνιγγίτιδα Οξεία µηνιγγίτιδα Προκαλείται από µια πλειάδα παραγόντων Οι πιο σοβαρές από Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitides Haemophilous influenzae Στην νεογνική περίοδο τα πιο συχνά Broup B Streptococci Enterobacteriaceace Listeria monocytogenes Ο όρος άσηπτη µηνιγγίτιδα αφορά ασθενείς µε σηµεία µηνιγγισµού επικράτηση λεµφοκυττάρων στο ΕΝΥ χωρίς αποµόνωση µικροβιακού παράγοντα στο ΕΝΥ Ιοί Σπειροχέτες Ρικέτσιες Βρουκέλλα Μυκοβακτηρίδιο φυµατίωσης Λεπτόσπειρα

8 Μικροβιολογικά Αίτια Οξείας Μηνιγγίτιδας

9 Κυρίαρχο αίτιο στην Ελλάδα είναι ο µηνιγγιτιδόκοκκος

10 Όσον αφορά τους ορότυπους, στην Ελλάδα επικρατεί ο ορότυπος Β (67,5% το έτος 2004)

11 Βακτηριακά Αίτια Μηνιγγίτιδας σε σχέση µε την Ηλικία και τους Προδιαθεσικούς Παράγοντες Ηλικία Παθογόνο Προδιαθετικός παράγοντας 0-4 εβδοµάδες Streptococcus agalactiae Escherichia coli Listeria monocytogenes Streptococcus pneumoniae 1-3 µηνών Escherichia coli Escherichia coli Haemophilus influenzae Listeria monocytogenes Neisseria meningitides Streptococcus agalactiae Streptococcus pneumoniae 3 µηνών 18 ετών Haemophilus influenzae Neisseria meningitides Streptococcus pneumoniae ετών Neisseria meningitides Streptococcus pneumoniae > 50 ετών Listeria monocytogenes Streptococcus pneumoniae Μη συσχέτιση µε την ηλικία Enterobacteriaceae Staphylococcus aureus Propionibacterium ances Επιπλοκές κατά την γέννηση, Ασπληνία, ενδοµήτριος λοίµωξη Νοσοκοµειακός αποικισµός, ιγµορίτιδα, ωτίτιδα, ανοσοανεπάρκεια, ανεπάρκειες συµπληρώµατος, Ωτίτιδα, ιγµορίτιδα, επιδηµίες, ανεπάρκειες συµπληρώµατος, Επιδηµίες, ανοσοανεπάρκεια, ασπληνία, αλκοολισµός Ανοσοανεπάρκεια, αλκοολισµός, ωτίτιδα, ασπληνία, σακχαρώδης διαβήτης Νευροχειρουργικές επεµβάσεις, ενδοκαρδίτιδα, τραύµα

12 Παθογόνα(αίτια(βάσει( προδιαθεσικού(παράγοντα(( παθογόνα Ανοσοκαταστολή Αλκοολισµός, S. pneumoniae- N. meningitidis, χρόνιες παθήσεις Listeria monocytogenes, gram (-) βάκιλλοι, Ps. aeruginosa Κάταγµα βάσης κρανίου H.influenzae, S.pneumoniae, β- αιµολυτικοί στρεπτόκοκκοι οµάδας Α ΚΕΚ Ν/Χ Επέµβαση Staph. aureus, Staph. epidermidis, gram (-) βάκιλλοι, Ps. aeruginosa

13 Μηνιγγίτιδα (βακτηριακή) Αιτιοπαθογενετικό µικροβιακό φάσµα µηνιγγίτιδας ανάλογα µε την ηλικία (σε σειρά συχνότητας, σε παρένθεση τα ποσοστά) 2 ΜΗΝΩΝ 5 ΕΤΩΝ Αιµ. Ινφλουένζας (60%) Μηνιγγιτιδόκοκκος (20%) Στρεπ. πνευµονίας (15%) Άλλοι (λιστέρια) (3%) 6 ΕΤΩΝ 40 ΕΤΩΝ > 40 ΕΤΩΝ Μηνιγγιτιδόκοκκος Στρεπ. (40%) πνευµονίας (50%) Στρεπ. πνευµονίας Σταφ. χρυσίζων (30%) (13%) Σταφ. χρυσίζων Λιστέρια (11%) (10%) Μηνιγγιτιδόκοκκος Άλλοι (10%) (10%) Αιµ. Ινφλουένζας Άλλοι (10%) (5%)

14 Παθογένεια Μηνιγγίτιδας

15 Παθογένεια Μηνιγγίτιδας

16 Συµπτώµατα Υψηλός πυρετός (39,5 40 ο C) Έντονος πονοκέφαλος Έµετοι Αλλαγή διάθεσης παιδιού (λήθαργος ή διέγερση) Χαρακτηριστικό πετεχειώδες εξάνθηµα κυρίως στον κορµό και τα κάτω τµήµατα του σώµατος Αυχενική δυσκαµψία

17 Μηνιγγίτιδα Κλινική Εικόνα

18 Κλινική(εικόνα( Ιστορικό9(συμπτώματα9σημεία( Κλασική)τριάδα:)Πυρετός4αυχενική) δυσκαμψία) διαταραχή)επιπέδου) συνείδησης) Ευαισθησία:)44%) Αρνητική)προγνωστική)αξία:)994100%) )Κεφαλαλγία4)πυρετός4αυχενική) δυσκαμψία) διαταραχή)επιπέδου)) 2/4:)95%)των)ασθενών) 1/4:)99%)των)ασθενών)

19 Κλινική εικόνα Ειδικά ευρήµατα Πορφυρικό εξάνθηµα (26% στους ενηλίκους) Μηνιγγικά σηµεία Αυχενική δυσκαµψία Ευαισθησία :30%, Ειδικότητα : 68% Σηµείο Kerning, Σηµείο Brutzinski Ευαισθησία :5%, Ειδικότητα :95%

20 Εξάνθηµα µηνιγγιτιδοκοκκικής σηψαιµίας

21 Εξάνθηµα µηνιγγιτιδοκοκκικής σηψαιµίας

22 Ηλικία (έτη) Θνητότητα µικροβιακής µηνιγγίτιδας κατά ηλικία Ασθενείς Θάνατοι Θνητότητα (%) Παιδιά ,9 Ενήλικοι ,5 Σύνολο ,8 Στοιχεία ΕΚΕΠΑΠ 1998

23 Διαγνωστική Προσέγγιση Μηνιγγίτιδας Επιδηµιολογικά δεδοµένα Κλινική εικόνα Επί υποψίας οσφυονωτιαία παρακέντηση εξέταση ΕΝΥ Εµπειρική ταχεία έναρξη θεραπείας ceftriaxone 2gr x 1 I.V + vancomycin 1gr

24 Ο.N.Π. Διαγνωστική εξέταση εκλογής για αποκλεισµό ή επιβεβαίωση βακτηριακής µηνιγγίτιδας Επείγουσα διενέργεια (εντός 30 ) µε ή χωρίς CT scan/ MRI

25 Ενδείξεις διενέργειας CT scan/ MRI εγκεφάλου πριν την ΟΝΠ Παρούσες στο 45% των ασθενών µε επιβεβαιωµένη βακτηριακή µηνιγγίτιδα Σπασµοί πρόσφατης έναρξης Ανοσοκαταστολή Σηµεία χωροκατακτητικής βλάβης (οίδηµα οπτικής θηλής- εστιακά νευρολογικά σηµεία) Hasbun R. et al., NEJM 2001 ; 345 (24):

26 Διαφορική Διάγνωση Βακτηριακής/ Ιογενούς Μηνιγγίτιδας ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ( ΙΟΓΕΝΗΣ( ΠΙΕΣΗ) mmH 2 O) <250mmH 2 O) ΚΥΤΤΑΡΑ) /μl))(NEU)) )/μl)(LYM)) GLU) <)40mg/dl) >45mg/dl) GLU)ENY/GLU)ΟΡΟΥ) <0.31) >0.6) ΛΕΥΚΩΜΑ) >50mg/dl) <200mg/dl)

27 Ειδική εργαστηριακή διάγνωση ΕΝΥ Gram χρώση: 60-90% ευαισθησία, 97% ειδικότητα S. pneumoniae :ευαισθησία 80-93% Επί προηγηθείσας λήψης αντιβιοτικών po: ευαισθησία 7-41% Βακτηριακά αντιγόνα Επί αρνητικής gram χρώσης και καλλιέργειας Περιορισµένη ευαισθησία: %(~80%) PCR Υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα

28 S. pneumoniae

29 N. meningitidis

30 H.influenzae

31 Διαγνωστικός Αλγόριθµος Υποψία βακτηριακής µηνιγγίτιδας Οίδηµα οπτικής θηλής ή/και εστιακή νευρολογική σηµειολογία (εξίδρωµα ή οφθαλµοπληγία) ΟΧΙ ΝΑΙ Κ/Α + επείγουσα ΟΝΠ ΕΝΥ: βακτηριακή µηνιγγίτιδα Κ/Α + εµπειρική θεραπεία CT εγκεφάλου:χκε ΟΧΙ ΝΑΙ Εµπειρική θεραπεία ΟΧΙ Χρώση gram ή Ag + ΝΑΙ Άλλη διάγνωση Ειδική θεραπεία

32 Θεραπεία Έγκαιρη χορήγηση αντιβιοτικών στα ΤΕΠ Καθυστέρηση >3 h συνδέεται µε αύξηση της θνητότητας (S. pneumoniae) K/α και χορήγηση αντιβιοτικών ΠΡΙΝ τη διενέργεια CT scan Aναπνευστική αποµόνωση για 24h επί µηνιγγιτιδοκοκκικής λοίµωξης Χορήγηση χηµειοπροφύλαξης σε άτοµα που ήρθαν σε στενή επαφή

33 Εµπειρική αντιµικροβιακή χηµειοθεραπεία ασθενών µε βακτηριακή µηνιγγίτιδα της κοινότητας *Χορήγηση δεξαµεθαζόνης πριν ή συγχρόνως µε την πρώτη δόση αντιβιοτικού!!

34 Χορήγηση κορτικοειδών Χορήγηση)δεξαμεθαζόνης)σε)όλους)τους)ασθενείς)με) βακτηριακή)μηνιγγίτιδα)για)4)ημέρες)σε)δόση)10)mg/6h) ) Χορήγηση)15420 )πριν)ή)συγχρόνως)με)την)πρώτη)δόση)του) αντιβιοτικού) ) Ελάττωση)θνητότητας,)κώφωσης)και)υπολειμματικής) νευρολογικής)βλάβης)) ) Σηπτική)καταπληξία:)χορήγηση)χαμηλών)δόσεων)υδροκορτιζόνης) και)φθοριοϋδροκορτιζόνης) ) Επινεφριδική)ανεπάρκεια:)θεραπεία)υποκατάστασης)

35 Χορήγηση κορτικοειδών Προβληµατισµός για ελάττωση επιπέδων βανκοµυκίνης στο ΕΝΥ (όχι µονοθεραπεία) Στενή παρακολούθηση ασθενών µε πνευµονιοκοκκική µηνιγγίτιδα

36 Οδηγίες για Θεραπεία µε βάση την Gram-χρώση και την Καλλιέργεια

37

38 Επιβαρυντικοί προγνωστικοί παράγοντες Ενδείξεις συστηµατικής επιβάρυνσης (ταχυκαρδία, υπόταση, θετική Κ/Α, αυξηµένη ΤΚΕ, θροµβοπενία) Χαµηλός αριθµός λευκοκυττάρων στο ΕΝΥ Σοβαρού βαθµού διαταραχή της συνείδησης Υποψία λοίµωξης από S. pneumoniae (προχωρηµένη ηλικία, ωτίτιδα ή ιγµορίτιδα, πνευµονία, ανοσοκαταστολή) Σπασµοί, λοίµωξη από ανθεκτικό S. Pneumoniae, καθυστερηµένη χορήγηση αντιβιοτικών

39 Ενδείξεις επανάληψης ΟΝΠ υπό θεραπεία Απουσία κλινικής βελτίωσης µετά από 48 h ενδεδειγµένης αγωγής Μηνιγγίτιδα από S. pneumoniae ανθεκτικό στην πενικιλλίνη (MIC 0.1 µg/ml) ή στις κεφαλοσπορίνες (MIC 1 µg/ml) υπό βανκοµυκίνη και δεξαµεθαζόνη *Gram χρώση (-) και κ/α στείρα µετά από 24h ενδεδειγµένη αγωγή

40 Πρόγνωση Θνητότητα: 13-27% S. pneumoniae Θνητότητα: 19-37% Υπολειµµατικές νευρολογικές βλάβες(30%) N. meningitidis Θνητότητα: 3-13% Υπολειµµατικές νευρολογικές βλάβες(3-7%) Ελάττωση θνητότητας, απώτερης νοσηρότητας µε κορτικοειδή Διαταραχές αντίληψης (27% µετά πνευµονιοκοκκική µηνιγγίτιδα)

41 Προφύλαξη Τα άτοµα που έχουν έρθει σε στενή επαφή µε νοσούντα από µηνιγγιτιδοκοκκική µηνιγγίτιδα: ριφαµπικίνη 600mg/12ωρο ΡΟ για 2 ηµέρες ή σιπροφλοξασίνη 500mg ΡΟ Το εµβόλιο που κυκλοφορεί στην αγορά περιέχει τους ορότυπους Α και C και όχι του τύπου Β (αναµένεται να κυκλοφορήσει νέο εµβόλιο που συµπεριλαµβάνει και τον τύπο Β)

42 Πρόληψη Χηµειοπροφύλαξη H.Influenzae-β :οικείοι, παιδικός σταθµός RIF 20mg/kg po ( 800mg/24h)x 4 δόσεις N. Meningitidis: στενή επαφή CIP 500 mg po εφάπαξ ή Κεφτριαξόνη 250mg IM εφάπαξ ή RIF 20mg/kg po ( 800mg/24h)x 4 δόσεις ή Σπιραµυκίνη 500mg /6h x 5 ηµέρες Εµβολιασµός Δήλωση κρούσµατος

43 Παρουσίαση περιστατικού Γυναίκα 32 ετών ρωσικής καταγωγής εισάγεται για εµπύρετο έως 37,4 από µηνός και Κεφαλαλγία Νευρολογική εξέταση: κφ Από τον κλινικοεργαστηριακό έλεγχο: Σχετική λεµφοπενία TKE 65, CRP 12 mg/dl Αρνητικές εξετάσεις για σύφιλη, HIV Αξονική τοµογραφια εγκεφάλου: κφ ΟΝΠ: 1200 κύτταρα µε 70% λεµφοκύτταρα Χαµηλό σάκχαρο 25 Λεύκωµα φυσιολογικό

44 Παρουσίαση περιστατικού Διαφορική διάγνωση Ιογενής µηνιγγίτιδα Φυµατιώδης µηνιγγίτιδα Εξέλιξη περιστατικού Δερµοαντίδραση Mantoux: θετική 28 mm Καλλιέργειες ΕΝΥ αρνητικές PCR για TBC θετική Θεραπευτική αντιµετώπιση Ριφαµπικίνη ισονιαζίδη πυραζιναµίδη εθαµβουτόλη για 2 µήνες Ριφαµπικίνη- ισονιαζίδη για 4 µήνες Βελτίωση συµπτωµάτων και υποχώρηση της κεφαλαλγίας και του πυρετού από την 7 η µέρα της θεραπείας

45 Μηνιγγίτιδα Χρόνια µηνιγγίτιδα Χαρακτηρίζεται από: Συµπτώµατα µηνιγγικής φλεγµονής Αύξηση κυττάρων στο ΕΝΥ Επιµονή για περισσότερο από 4 εβδοµάδες

46 Αίτια Χρόνιας Μηνιγγίτιδας

47 Χρόνια Μηνιγγίτιδα Η φυµατιώδης µηνιγγίτιδα αφορά περισσότερο τα παιδιά και τους ασθενείς µε HIV Περιοχές µε υψηλή επίπτωση HIV έχουν και υψηλή επίπτωση χρόνιας µηνιγγίτιδας

48 Παρουσίαση περιστατικού Ασθενής 36 ετών παρουσιάζει κεφαλαλγία από 3µήνου Προοδευτικά παρουσίασε ήπιες διαταραχές συµπεριφοράς Νευρολογική εξέταση ΚΦ Αξονική τοµογραφία εγκεφάλου ΚΦ Επισκέφτηκε πάνω από 3 νοσοκοµεία και 7 ιδιώτες παθολόγους και νευρολόγους Ο ασθενής νοσηλεύτηκε σε ψυχιατρική κλινική για 1 εβδοµάδα Εισαγωγή σε νευρολογικό τµήµα ιδιωτικής κλινικής Διενέργεια ΟΝΠ Αυξηµένα κύτταρα 800 (πολυµορφοπυρηνικός τύπος) Σάκχαρο ελαττωµένο (20) Λεύκωµα αυξηµένο

49 Παρουσίαση περιστατικού Η άµεση χρώση του ΕΝΥ ήταν αρνητική Η καλλιέργεια του ΕΝΥ ήταν θετική για Cryptococcus neoformans Στο ΕΝΥ τα επίπεδα του αντιγόνου έναντι του κρυπτοκόκου ήταν 1:160 Θεραπεία µε αµφοτερικίνη Β και φλουοκυτοσίνη Ο ασθενής παρουσίασε υδροκεφαλία και τοποθετήθηκε ενδοκοιλιακή παροχέτευση Προοδευτική βελτίωση των συµπτωµάτων από την 2 η εβδοµάδα θεραπείας

50 Κρυπτοκοκκική µηνιγγίτιδα Ο Cryptococcus neoformans είναι η πιο συχνή αιτία µυκητιασικής µηνιγγίτιδας σε ασθενείς µε HIV και µη νόσο Ανευρίσκεται στο 7%-10% των ασθενών µε AIDS Υψηλή θνητότητα (10%-44%), ιδίως σε ασθενείς µε ανοσοκαταστολή

51 MRI σε κρυπτοκοκκική µηνιγγίτιδα

52

53 Θεραπευτικές Οδηγίες για µη Πυογενή Μηνιγγίτιδα

54 Μέτρα για την µείωση της ενδοκράνιας πίεσης σε οξεία µηνιγγίτιδα

55 Κεφαλαλγία και Αδυναµία Επίλυσης Δυαδικών Εξισώσεων Ασθενής 32 ετών, µαθηµατικός µε κεφαλαλγία εδώ και 3 εβδοµάδες Το χρονικό διάστηµα αυτό παρατήρησε ότι δεν µπορεί να λύσει απλές δυαδικές εξισώσεις και να κάνει απλούς µαθηµατικούς υπολογισµούς Δεν έχει πυρετό Ιστορικό ελεύθερο Φυσιολογική κλινική και νευρολογική εξέταση Η κεφαλαλγία επιδεινώθηκε προοδευτικά

56 Κεφαλαλγία και Αδυναµία Επίλυσης Δυαδικών Εξισώσεων Σε αξονική τοµογραφία βρέθηκε µεγάλη βλάβη µε δακτυλιοειδή εµπλουτισµό στον αριστερό µετωπιαίο λοβό Σε στερεοτακτική βιοψία αναρροφήθηκε πύο Καλλιέργεια αερόβιοι και αναερόβιοι στρεπτόκοκκοι

57 Εγκεφαλικά Αποστήµατα Τα εγκεφαλικά αποστήµατα είναι εντοπισµένες πυώδεις εξεργασίες του εγκεφαλικού παρεγχύµατος

58 Εγκεφαλικά Αποστήµατα Επιδηµιολογία Το Εγκεφαλικό Απόστηµα δεν είναι µια συνηθισµένη νόσος 1/1000 εισαγωγές στο νοσοκοµείο περιστατικά ετησίως στις ΗΠΑ Κάθε µεγάλο νοσοκοµείο υπολογίζεται ότι θα έχει 3-4 περιστατικά ετησίως Επικράτηση των ανδρών (2-3 φορές συχνότερα) Διάµεση ηλικία έτη 25% των περιπτώσεων αφορά παιδιά ηλικίας 4-7 ετών Κύριος προδιαθεσικός παράγοντας η µέση ωτίτιδα Αύξηση της συχνότητας των εγκεφαλικών αποστηµάτων παρατηρήθηκε µετά την ανακάλυψη AIDS Συχνές ευκαιριακές λοιµώξεις (π.χ. τοξοπλάσµωση)

59 Εγκεφαλικά Αποστήµατα Θνητότητα Η θνητότητα κυµαινόταν µεταξύ 30-60% µέχρι τα τέλη του 1970 Στην συνέχεια παρατηρείται µείωση της θνητότητας η οποία κυµαίνεται µεταξύ 0-24% πιθανά λόγω: Της βελτίωσης των απεικονιστικών µεθόδων Της προσθήκης πιο αποτελεσµατικών αντιµικροβιακών (π.χ. µετρονιδαζόλη) Και των καλύτερων χειρουργικών τεχνικών

60 Εγκεφαλικά Αποστήµατα Προδιαθεσικοί Παράγοντες Οι κύριοι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι: Μια γειτονική εστία φλεγµονής Παραρινοκολπίτιδα, µέση ωτίτιδα Τραύµα Διατιτραίνουσα κρανιοεγκεφαλική κάκωση, νευροχειρουργική επέµβαση Αιµατογενής διασπορά Ενδοκαρδίτιδα, πνευµονικό απόστηµα Κρυπτογενή Καµία αναγνωρίσιµη εστία 10-15% 40-50%

61 Εγκεφαλικά Αποστήµατα Εντόπιση Η εντόπιση των εγκεφαλικών αποστηµάτων συχνά καθορίζεται από την συµπαροµαρτούσα λοίµωξη

62 Εγκεφαλικά Αποστήµατα - Εντόπιση Εντόπιση εγκεφαλικών αποστηµάτων µε βάση τον προδιαθεσικό παράγοντα Προδιαθετικός παράγοντας Μέση ωτίτιδα ή µαστοειδίτιδα Παραρινοκολπίτιδα Οδοντική λοίµωξη Μηνιγγίτιδα Τραύµα νευροχειρουργική επέµβαση Κυανωτική καρδιακή νόσος Αποστήµατα πνεύµονα Βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα Ουδετεροπενία Ανεπάρκεια Τ-κυττάρων Εντόπιση Κροταφικός λοβός Παρεγκεφαλίδα Μετωπιαίος λοβός Κροταφικός λοβός Μετωπιαίος λοβός Παρεγκεφαλίδα Μετωπιαίος λοβός Σε σχέση µε το τραύµα Κατανοµή µέσης εγκεφαλικής αρτηρίας

63 Εγκεφαλικά Αποστήµατα Εντόπιση Τα αποστήµατα αιµατογενούς διασποράς: Είναι συνήθως πολλαπλά Εµφανίζονται στην κατανοµή της µέσης εγκεφαλικής αρτηρίας Και στα όρια φαιάς και λευκής ουσίας όπου η αιµάτωση είναι πιο φτωχή.

64 Εγκεφαλικό απόστηµα µετά παραρινοκολπίτιδα

65 Εγκεφαλικό απόστηµα µετά από πνευµονικό απόστηµα

66 Εγκεφαλικά Αποστήµατα Βακτηριακής Αιτιολογίας Οι στρεπτόκοκκοι είναι οι πιο συχνά αποµονούµενοι µικροοργανισµοί (έως και 70%) Συχνά ανευρίσκονται σε µεικτές λοιµώξεις 30-60% Ιδιαίτερα ο Streptococcus milleri αποικίζει την στοµατική κοιλότητα και το γεννητικό σύστηµα και έχει ιδιαίτερη τάση για σχηµατισµό αποστηµάτων Ο Staphylococcus aureus αποτελεί το 10-15% των περιπτώσεων ιδιαίτερα σε ασθενείς µε τραύµα και ενδοκαρδίτιδα Αναερόβια σε ποσοστό 20-40% Οι καλύτερες τεχνικές αποµόνωσης αύξησαν τη συχνότητα των αναεροβίων όπως Bacteroides και Prevotella Gram-αρνητικοί βάκιλλοι αποµονώνονται στο 20-32% Συχνά σε ασθενείς µε ωτική προέλευση της λοίµωξης ή σε ανοσοκατασταλµένους

67 Προδιαθετικοί παράγοντες και Μικροβιολογική Αιτιολογία εγκεφαλικών αποστηµάτων Προδιαθετικός παράγοντας Μέση ωτίτιδα ή µαστοειδίτιδα Παραρινοκολπίτιδα Οδοντική σήψη Διατιτραίνον τραύµα ή µετά επέµβαση νευροχειρουργική Συνήθη Μικροβιακά στελέχη Streptococci (anaerobic or aerobic) Bacteroides and Prevotella spp Enterobacteriaceae Streptococci, Bacteroides spp Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, Haemophilus spp Mixed Fusobacterium, Prevotella and Bacteroides Staphylococcus aureus, coagulase negative staphylococci, Enterobacteriaceae, Streptococci, Pseudomonas aeruginosa

68 Προδιαθεσικοί Παράγοντες και Μικροβιολογική Αιτιολογία Εγκεφαλικών Αποστηµάτων Ενδοκαρδίτιδα Κυανωτική καρδιακή νόσος Ουδετροπενία Μεταµόσχευση HIV λοίµωξη Viridans streptococci, Staphylococcus aureus, Enterococci, Haemophilous spp Streptococci, Haemophilus spp Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Fungi (especially aspegillus and Mucor) Aspergillus spp, Candida spp, Mucorales, Nocardia spp, Toxoplasma gondii Toxoplasma gondii, Nocardia spp, Mycobacterium, Listeria monocytogenes, Cryptococcus neoformans

69 Εγκεφαλικά Αποστήµατα Βακτηριακής Αιτιολογίας

70 Εγκεφαλικά Αποστήµατα Κλινική Εικόνα Απόστηµα Βαριά κλινική εικόνα Σηπτικός άρρωστος Θορυβώδη συµπτώµατα Όχι πάντα

71 Εγκεφαλικά Αποστήµατα Κλινική Εικόνα Η κλινική εικόνα του εγκεφαλικού αποστήµατος µπορεί να κυµαίνεται από την αµβληχρή µέχρι την κεραυνοβόλο µορφή Τα περισσότερα κλινικά συµπτώµατα δεν είναι αποτέλεσµα των συστηµατικών σηµείων της φλεγµονής αλλά εξαρτώνται από: Θέση και το µέγεθος της χωροκατακτητικής εξεργασίας Και την λοιµογονικότητα του αιτιολογικού παράγοντα Ο πονοκέφαλος είναι το πιο συχνό σύµπτωµα (70%)

72 Εγκεφαλικά Αποστήµατα Κλινική Εικόνα Συνήθη συµπτώµατα και σηµεία των εγκεφαλικών αποστηµάτων Σύµπτωµα ή σηµείο Συχνότητα (%) Κεφαλαλγία 70 Διαταραχές του επιπέδου συνείδησης <70 Εστιακή νευρολογική σηµειολογία >60 Πυρετός Τριάδα: κεφαλαλγίας-πυρετού-εστιακής σηµειολογίας <50 Επιληπτικές κρίσεις Ναυτία και έµετος Οίδηµα θηλής 25

73 Εγκεφαλικά Αποστήµατα Κλινική Εικόνα Η θέση του εγκεφαλικού αποστήµατος καθορίζει σε µεγάλο βαθµό την κλινική εικόνα Μετωπιαίος λοβός Κεφαλαλγία, υπνηλία, επιδείνωση της διανοητικής κατάστασης, ηµιπάρεση, µηχανικές διαταραχές οµιλίας Παρεγκεφαλίδα Αταξία, νυσταγµός, έµετος Κροταφικός λοβός Μονόπλευρη κεφαλαλγία και αφασία Αν η βλάβη στο επικρατούν ηµισφαίριο το µόνο σύµπτωµα µπορεί να είναι µια διαταραχή στο οπτικό πεδίο

74 Αρχική Αντιµετώπιση Ασθενούς µε Εγκεφαλικό Απόστηµα Διενέργεια αξονική ή µαγνητικής τοµογραφίας για την επιβεβαίωση της διάγνωσης Αν βρεθεί µονήρης ή πολλαπλές εστίες µε δακτυλιοειδή εµπλουτισµό ο ασθενής πρέπει να οδηγηθεί επειγόντως στο χειρουργείο Όλες οι βλάβες > 2,5 εκατοστά πρέπει να αφαιρεθούν χειρουργικά ή να αναρροφηθούν στερεοτακτικά Πάντα δείγµατα για καλλιέργεια Αφού παρθεί υλικό για καλλιέργεια έναρξη εµπειρικής αντιµικροβιακής αγωγής Αν υπάρχει θετική καλλιέργεια από αποµακρυσµένη εστία που ευθύνεται για το απόστηµα (Κ/Α αίµατος σε ενδοκαρδίτιδα) µπορούµε να στηριχτούµε σε αυτή Θεραπεία µε κορτικοστεροειδή εφαρµόζεται όταν υπάρχει σηµαντικό οίδηµα και µια µάζα που προκαλεί αυξηµένη ενδοκράνια πίεση Φαινυντοΐνη στα αρχικά στάδια για την πρόληψη των επιληπτικών κρίσεων

75 Αρχική Εµπειρική Θεραπεία για Ασθενείς µε Εγκεφαλικό Απόστηµα Προδιαθετικός παράγοντας Αντιµικροβιακό σχήµα Μέση ωτίτιδα και µαστοειδίτιδα Μετρονιδαζόλη + 3 ης γενιάς κεφαλοσπορίνη * Παραρινοκολπίτιδα Μετρονιδαζόλη + 3 ης γενιάς κεφαλοσπορίνη *! Οδοντική σήψη Διατιτραίνον τραύµα ή νευροχειρουργική επέµβαση Πνευµονικό απόστηµα Εµπύηµα Βρογχεκτασίες Πενικιλλίνη + µετρονιδαζόλη Βανκοµυκίνη + 3 ης γενιάς κεφαλοσπορίνη # Πενικιλλίνη + µετρονιδαζόλη + TMP/SMX Ενδοκαρδίτιδα Βανκοµυκίνη + γενταµυκίνη + αµπικιλλίνη Κυανωτική καρδιακή νόσος 3 ης γενιάς κεφαλοσπορίνη Άγνωστη Βανκοµυκίνη + µετρονιδαζόλη + 3 ης γενιάς κεφαλοσπορίνη # * κεφοταξίµη, κεφτριαξόνη ή κεφιπίµη! προσθήκη βανκοµυκίνης όταν υποπτεύεσθε λοίµωξη από MRSA # ί ζ δί άζ λ ί ξ ό δ άδ

76 Αντιµικροβιακή Θεραπεία για Εγκεφαλικό Απόστηµα µε βάση τον Υπεύθυνο Μικροοργανισµό Μικροοργανισµός Προτεινόµενη θεραπεία Εναλλακτική θεραπεία Βακτήρια Actinomyces Penicillin G Bacteroides fragilis Metronidazole Fusobacterium spp Penicillin G Enterobacteriaceae 3d generation cephalosporin * Haemophilus spp 3d generation cephalosporin * Listeria monocytogenes Ampicillin or Penicillin G! Mycobacterium Isoniazid + rifampin + tuberculosis pyrazinamide +/_ethambutol Nocardia TMP/SMX Prevotella melaninogenica Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus MRSA MSSA Streptococcus intermedius group Metronidazole * κεφοταξίµη, κεφτριαξόνη ή κεφιπίµη! η προσθήκη µιας αµινογλυκοσίδης πρέπει να λαµβάνεται υπόψη Clindamycin Clindamycin metronidazole Aztreonam, quinolone, imipenem, TMP/SMX Aztreonam, imipenem, TMP/SMX TMP/SMX Imipenem, 3d generation cephalosporin Clindamycin Ceftazidime! Meropenem!, quinolone! Vancomycin Naficillin Penicillin G 3d generation cephalosporin

77 Θεραπευτικές Συµβουλές Να χρησιµοποιούνται παράγοντες µε καλή διεισδυτικότητα σε αποστηµατικές κοιλότητες Η µετρονιδαζόλη επιτυγχάνει υψηλές συγκεντρώσεις στις αποστηµατικές κοιλότητες Πρέπει να χορηγείται πάντα σε συνδυασµό µε ένα παράγοντα δραστικό έναντι των στρεπτοκόκκων γιατί η συχνότητα των πολυµικροβιακών λοιµώξεων είναι µεγάλη Η πενικιλλίνη G επιτυγχάνει υψηλές συγκεντρώσεις µόνο σε δόσεις > από 24 εκατοµµύρια µονάδες Οι κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς επιτυγχάνουν επίσης καλές πυκνότητες Όταν αποµονωθεί ο υπεύθυνος µικροοργανισµός µπορεί να απλοποιηθεί το σχήµα

78 Διάρκεια Θεραπείας Κλασσικό σχήµα: 6-8 εβδοµάδες υψηλών δόσεων αντιβιοτικών ακολουθούµενη µε από του στόµατος θεραπεία για 2-6 µήνες Βραχύτερα σχήµατα Διάρκεια 3-4 εβδοµάδες Μπορεί να είναι αποτελεσµατικά σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αφαίρεση του αποστήµατος Η διάρκεια της θεραπείας δεν µπορεί να στηριχτεί στην βελτίωση των απεικονιστικών ευρηµάτων µόνο

79 Χειρουργική Θεραπεία Η χειρουργική θεραπεία απαιτείται στις περισσότερες περιπτώσεις Κρανιοτοµή και αφαίρεση Αναρρόφηση στερεοτακτικά Καµιά προοπτική µελέτη δεν έχει γίνει που να συγκρίνει τα αποτελέσµατα των δυο µεθόδων Μερικές υποκατηγορίες ασθενών µπορεί να θεραπευθούν µε αντιβιοτικά µόνο Κυρίως ασθενείς µε υψηλό κίνδυνο για χειρουργείο Πολλαπλά αποστήµατα Παροχέτευση πρέπει να γίνεται για διαγνωστικούς σκοπούς Αποστήµατα σε δυσπρόσιτες περιοχές Συνοδός µηνιγγίτιδα ή επενδυµατίτιδα Γρήγορη βελτίωση µε αντιβιοτικά Αποστήµατα < από 2,5 εκατοστά

80 Πρόγνωση Παράγοντες που σχετίζονται µε πτωχή πρόγνωση Καθυστερηµένη ή λανθασµένη διάγνωση Πολλαπλά δυσπρόσιτα αποστήµατα Ρήξη στις κοιλίες (80-100% θνητότητα) Κώµα (80-100% θνητότητα) Μυκητιασική αιτιολογία Αρχική χρήση αναποτελεσµατικών αντιβιοτικών Επιπρόσθετοι αρνητικοί παράγοντες Μεγάλη ηλικία Μεγάλα αποστήµατα Μεταστατικά αποστήµατα

81 Παρουσίαση περιστατικού Ασθενής ηλικίας 32 ετών µε οξεία µυελογενής λευχαιµία Την 14 η µέρα µετά την χηµειοθεραπεία εισόδου και ενώ βρίσκεται σε απλασία εµφανίζει πυρετό Εµπειρική αγωγή µε µεροπενέµη και αµικασίνη Καλλιέργειες αίµατος αρνητικές Κλινικώς ουδέν Την 18 η µέρα εξακολουθεί να κάνει πυρετό και εµφανίζει προοδευτικά επιδεινούµενη κεφαλαλγία Διενέργεια αξονικής τοµογραφίας εγκεφάλου προς αποκλεισµό αιµορραγίας

82 Παρουσίαση περιστατικού Τίθεται η διάγνωση της πιθανής ασπεργίλλωσης εγκεφάλου Αγωγή µε αµφοτερικίνη Β Ο ασθενής κατέλειξε την 5 η µέρα µετά την έναρξη της αγωγής

83 Εγκεφαλικά Αποστήµατα Μυκητιασικής Αιτιολογίας Αύξηση της επίπτωσης των µυκητιασικών εγκεφαλικών αποστηµάτων λόγω: Ανοσοκαταστολής Ευρέως φάσµατος αντιβιοτικών Κορτικοστεροειδών Συχνά η διάγνωση γίνεται από τα νεκροτοµικά ευρήµατα Αιτιολογία: Σε νεκροτοµικές µελέτες τα είδη Candida είναι τα κυρίαρχα στελέχη Η εγκεφαλική ασπεργίλλωση αποτελεί το 10-20% της διηθητικής µορφής της νόσου Η µουκορµύκωση αποτελεί µια από τις πιο επιθετικές µορφές µυκητίασης Κύριος προδιαθεσικός παράγοντας είναι ο Σακχαρώδης Διαβήτης Άλλα σπανιότερα αίτια: Cryptococcus neoformans, Coccidiodes immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatidis

84 Ασπεργίλλωση ΚΝΣ

85

86

87 Μουκορµύκωση

88 Αντιµικροβιακή Θεραπεία για Εγκεφαλικό Απόστηµα µε βάση τον Υπεύθυνο Μικροοργανισµό Μύκητες Aspergillus spp Amphotericin B # Candida spp Amphotericin B # Cryptococcus Amphotericin B # neoformans Mucorales Amphotericin B # Πρωτόζωα Toxoplasma gondii Pyrimethamine + sulphadiazine Pyrimethamine + clindamycin # Η προσθήκη της φλουοκυτοσίνης πρέπει να λαµβάνεται υπόψη

89 Θεραπεία Μυκητιασικών Εγκεφαλικών Αποστηµάτων Απαιτείται συνήθως συνδυασµός φαρµακευτικής και χειρουργικής θεραπείας Η θεραπεία όµως σε ανοσοκατασταλµένους ασθενείς έχει υψηλό ποσοστό θνητότητας παρά τις θεραπευτικές προσπάθειες

90 Παρουσίαση περιστατικού Ασθενής ηλικίας 28 ετών προσέρχεται στα ΤΕΠ µε επιληπτικές κρίσεις Από το ιστορικό του αναφέρει κεφαλαλγία από διµήνου προοδευτικά επιδεινούµενη και απώλεια βάρους Από τον εργαστηριακό έλεγχο Λεµφοπενία Αναιµία Θροµβοπενία Διενέργεια αξονικής και µαγνητικής τοµογραφίας εγκεφάλου

91 Παρουσίαση περιστατικού Στην µαγνητική τοµογραφία διάσπαρτες βλάβες µε δακτυλιοειδή εµπλουτισµό

92 Παρουσίαση περιστατικού Anti HIV: θετικό CD4: 25 VL: copies / ml Anti-Toxo IgG: θετικά Θεραπεία Πυριµεθαµίνη και σουλφαθειαζίνη για 6 εβοµάδες Βελτίωση της κεφαλαλγίας από την 5 η µέρα της θεραπείας

93 Τοξοπλάσµωση Εγκεφάλου

94 Εγκεφαλικά Αποστήµατα Πρωτόζωα και Έλµινθες Η νόσος από Toxoplasma gondii είναι η πιο συχνή αιτία εγκεφαλικού αποστήµατος από πρωτόζωα Η επίπτωση της νόσησης εξαρτάται από το ποσοστό κατανάλωσης µη καλά ψηµένου κρέατος, της επαφής µε γάτες και τις γενικές συνθήκες υγιεινής Η τοξοπλάσµωση εγκεφάλου αυξήθηκε µετά την εξάπλωση της HIV νόσου. Άλλα πρωτόζωα και έλµινθες που προκαλούν εγκεφαλικά αποστήµατα περιλαµβάνουν: Trypanosoma cruzi, Entamoeba histolytica, Schistosoma spp. Taenia solium (νευροκυστικέρκωση).

95