ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΓΟΝΑΤΟ - ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ

Transcript

1 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΓΟΝΑΤΟ - ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ Ιωάννης Τσιφουντούδης, Ιωάννης Καλαϊτζόγλου Εισαγωγή Οι κακώσεις των συνδέσμων της άρθρωσης του γόνατος είναι συχνές, ιδιαίτερα στους αθλητές, και οδήγησαν τα τελευταία χρόνια σε μια διαρκή αύξηση του αριθμού των επανορθωτικών επεμβάσεων. Οι ενδείξεις της απεικόνισης του μετεγχειρητικού γόνατος περιλαμβάνουν συμπτώματα, όπως πόνο, αστάθεια και περιορισμό της κίνησης. Η ακριβής απεικονιστική διερεύνηση απαιτεί την πλήρη γνώση της ανατομίας, των χειρουργικών τεχνικών αποκατάστασης και των δυνητικών μετεγχειρητικών επιπλοκών. Ο απεικονιστικός έλεγχος περιλαμβάνει αρχικά τις απλές ακτινογραφίες που μπορούν να αναδείξουν τα κατάγματα των οστών, τις εκφυλιστικές αλλοιώσεις και την κατάσταση των ορθοπαιδικών υλικών αποκατάστασης, αλλά παρέχουν ελάχιστες πληροφορίες για τους συνδέσμους. Η απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία (ΜΤ) θεωρείται η μέθοδος εκλογής γιατί επιτρέπει την άμεση εκτίμηση της κατάστασης των συνδέσμων και των συνδεσμικών μοσχευμάτων, καθώς και των μετεγχειρητικών επιπλοκών, ενώ επιπλέον παρέχει πολύτιμες πληροφορίες για τους μηνίσκους, τον αρθρικό χόνδρο και το υποχόνδρινο οστό. 2. Πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος 2.1. Κλινικές γνώσεις Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος (ΠΧΣ) υφίσταται τη μεγαλύτερη συχνότητα τραυματισμών και ρήξεων σε σχέση με τους υπόλοιπους συνδέσμους του γόνατος. Οι ρήξεις του ΠΧΣ συνοδεύονται συχνά ή προκαλούν στη συνέχεια ρή- 143

2 144 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων κεφαλαιο 10 Εικ. 1. Ανατομία των τενόντων των οπισθίων μηριαίων μυών σε φυσιολογικό αριστερό γόνατο. α) Εγκάρσια εικόνα ΜΤ T1-w στο ύψος της μεσότητας της επιγονατίδας, όπου απεικονίζονται ο ημιμεμβρανώδης (SM) και ο ραπτικός μυς (S), καθώς και οι τένοντες του ισχνού (G) και του ημιτενοντώδους (ST). β) Οβελιαία εικόνα ΜΤ T1-w στο επίπεδο του έσω μηριαίου κονδύλου, καταδεικνύει το ραπτικό μυ (S), καθώς και τους τένοντες του ισχνού (G) και του ημιτενοντώδους (ST). ξεις των μηνίσκων, καταστροφή του αρθρικού χόνδρου και πρώιμες εκφυλιστικές αλλοιώσεις. Η σοβαρότητα αυτού του είδους των τραυματισμών οδήγησε τους ορθοπαιδικούς χειρουργούς στην εφαρμογή των συνδεσμοπλαστικών επεμβάσεων του ΠΧΣ, ιδιαίτερα στους νεαρούς αθλητές, οι οποίοι επιθυμούν να επιστρέψουν στο προηγούμενο επίπεδο της αθλητικής τους δραστηριότητας. Η αρθροσκοπική αποκατάσταση του ΠΧΣ με τη χρησιμοποίηση αυτόλογων μοσχευμάτων ή αλλομοσχευμάτων εφαρμόζεται με ολοένα μεγαλύτερη συχνότητα. Αν και η επέμβαση αυτή έχει καλά ποσοστά επιτυχίας και είναι καλά ανεκτή από τούς ασθενείς, μη ικανοποιητικά αποτελέσματα, όπως απώλεια εκτατικής ικανότητας, αστάθεια και πόνος στο γόνατο αναφέρονται σε ποσοστό 10-25% των περιπτώσεων μετά από συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 15 ετών υπάρχει πληθώρα επιλογών αναφορικά με τον τύπο του μοσχεύματος που μπορεί να χρησιμοποιηθεί, όπως συνθετικά μοσχεύματα, αλλομοσχεύματα και αυτόλογα μοσχεύματα. Τα δύο πιο συχνά χρησιμοποιούμενα αυτόλογα μοσχεύματα σήμερα είναι: α) το κεντρικό τμήμα του επιγονατιδικού τένοντα, το οποίο αφαιρείται και μεταμοσχεύεται μαζί με οστικά βύσματα (bone plugs) από τον κάτω πόλο της επιγονατίδας και την κνήμη (BPTB) και β) το συνδυασμένο τενόντιο μόσχευμα του ημιτενοντώδους και ισχνού (hamstrings), το οποίο φαίνεται να κερδίζει διαρκώς έδαφος ως μόσχευμα πρώτης επιλογής για τη διενέργεια συνδεσμοπλαστικών του ΠΧΣ. Για να κατανοήσουμε την τεχνική λήψης των τενόντων του ημιτενοντώδους και του ισχνού μυός πρέπει να εστιάσουμε αρχικά στην ανατομία της περιοχής. Οι μύες του μηρού ανάλογα με τη θέση τους διακρίνονται σε τρεις ομάδες, στους πρόσθιους (που εκτείνουν την κνήμη), στους έσω ή προσαγωγούς (που προσάγουν το μηρό) και στους οπίσθιους (που κάμπτουν την κνήμη προς το μηρό). Από αυτούς θα περιγράψουμε αναλυτικότερα το ραπτικό (sartorius), τον ισχνό (gracilis) και τον ημιτενοντώδη (semitendinosus) λόγω της συμμετοχής τους στο σχηματισμό του χήνειου πόδα, καθώς και του ρόλου του ισχνού και του ημιτενοντώδους στη συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ. Ο ραπτικός ανήκει στους πρόσθιους μηριαίους μύες, εκφύεται από την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα και νευρώνεται από το μηριαίο νεύρο. Ο ισχνός ανήκει στην επιπολής στιβάδα των έσω μηριαίων ή προσαγωγών μυών, εκφύεται από τον ηβοïσχιακό κλάδο και νευρώνεται από το θυροειδές νεύρο. Ο ημιτενοντώδης ανήκει στους οπίσθιους μηριαίους μύες, εκφύεται από το ισχιακό κύρτωμα και νευρώνεται από κλάδους του ισχιακού νεύρου. Στην περιοχή της κνημιαίας περιτονίας, όπου καταφύονται οι τενόντιες καταφυτικές ίνες του ραπτικού μυός, διαμορφώνεται, με τη συμμετοχή

3 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΓΟΝΑΤΟ - ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ 145 και τενόντιων καταφυτικών ινών από τον ισχνό και τον ημιτενοντώδη μυ, ένα τενοντώδες πέταλο, το οποίο, επειδή κατά την ανατομική παρασκευή του προσλαμβάνει σχήμα που μοιάζει (ιδίως από οπίσθια γωνία θέασης) με το πόδι της χήνας, ονομάζεται χήνειος πόδας. Οι ινώδεις δεσμίδες του χήνειου πόδα διατάσσονται σε δύο στιβάδες, την επιπολής, η οποία αποτελείται κυρίως από τις τενόντιες ίνες του ραπτικού μυός και την εν τω βάθει, η οποία αποτελείται από τις τενόντιες ίνες του ισχνού και του ημιτενοντώδους μυός. Ανάμεσα στις δύο αυτές στιβάδες παρεμβάλλεται ο ορογόνος θύλακας του ραπτικού μυός, ενώ ανάμεσα στο χήνειο πόδα και την κνήμη βρίσκεται ο ορογόνος θύλακας του χήνειου πόδα, ο οποίος είναι μεγαλύτερος και τις περισσότερες φορές επικοινωνεί με τον προηγούμενο. Για τη λήψη των τενόντων του ημιτενοντώδους και του ισχνού (Εικ. 1) γίνεται αρχικά μία μικρή, λοξή τομή στην πρόσθια, άνω και έσω επιφάνεια της κνήμης. Στη συνέχεια, αφού διανοιχθεί η θήκη του χήνειου πόδα, αποκαλύπτονται οι τένοντες του ισχνού και του ημιτενοντώδους και κόβονται σε μήκος εκατοστά από την πρόσφυσή τους στο χήνειο πόδα, στο επίπεδο περίπου της μυοτενόντιας συμβολής, με τη χρησιμοποίηση ειδικών εργαλείων, τα οποία επιτρέπουν τη λήψη των τενόντων διά της μικρής αυτής τομής. Από τους παραπάνω τένοντες παρασκευάζεται, με αναδίπλωσή τους, μία ισχυρή τετραπλή τενόντια δεσμίδα. Υπό αρθροσκοπικό έλεγχο, χρησιμοποιώντας δύο μικρές πύλες εισόδου στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος και την τομή λήψης των τενόντιων μοσχευμάτων στην πρόσθια επιφάνεια της κνήμης, παρασκευάζονται δύο σήραγγες, μία στο μηριαίο και μία στην κνήμη. Η διάνοιξη των σηράγγων επιτυγχάνεται με ειδικά διαμορφωμένες χειρουργικές φρέζες, που έχουν διάμετρο ίση με αυτή του μοσχεύματος. Για τη δίοδο του μοσχεύματος χρησιμοποιούνται ράμματα έλξης και στη συνέχεια το μόσχευμα καθηλώνεται στο μηριαίο φλοιό και στην κνήμη με διάφορες μεθόδους, όπως καρφίδες, απορροφήσιμες βίδες ή συνδυασμό απορροφήσιμης βίδας στην κνήμη και συστήματος endobutton στο μηριαίο οστό. Τα πλεονεκτήματα του μοσχεύματος του επιγονατιδικού τένοντα είναι η δύναμη και η σταθερότητά του, διότι γίνεται καθήλωση από οστικό τεμάχιο σε οστό, καθώς και η γρήγορη μετεγχειρητική αποκατάσταση του ασθενούς. Το κύριο μειονέκτημά του είναι η σχετικά υψηλή νοσηρότητα που αναπτύσσεται στη δότρια περιοχή. Συχνά παρατηρούνται επιγονατιδομηριαίος πόνος, κριγμός και τενοντίτιδα, ελαττωμένο εύρος επιγονατιδομηριαίας και κνημομηριαίας κίνησης και ατροφία του τετρακεφάλου. Στα πλεονεκτήματα του συνδυασμένου μοσχεύματος του ισχνού και του ημιτενοντώδους συγκαταλέγονται η διαθεσιμότητα των τενόντων με μικρές λειτουργικές επιπτώσεις, η μικρή χειρουργική τομή και η μικρή νοσηρότητα της δότριας περιοχής. Επιπλέον, το συνδυασμένο μόσχευμα που προκύπτει είναι πιο δυνατό από το αντίστοιχο του επιγονατιδικού τένοντα, έχει μεγαλύτερη επιφάνεια διατομής και μεγαλύτερο αριθμό κολλαγόνων ινών. Τέλος, παρουσιάζει καλή βιολογική ενσωμάτωση και μικρότερο αριθμό μετεγχειρητικών επιπλοκών Απεικόνιση και επιπλοκές Οι απλές ακτινογραφίες έχουν περιορισμένο ρόλο στη μετεγχειρητική εκτίμηση του ΠΧΣ, κυρίως καταδεικνύοντας τη θέση της μηριαίας και της κνημιαίας σήραγγας, την κατάσταση των ορθοπαιδικών υλικών αποκατάστασης (βίδες και καρφίδες καθήλωσης των συνδεσμικών μοσχευμάτων) και τις μετεγχειρητικές αλλοιώσεις εκφυλιστικής οστεοαρθρίτιδας. Η ΜΤ είναι η απεικονιστική μέθοδος εκλογής στην εκτίμηση της ακεραιότητας του μοσχεύματος, γιατί επιτρέπει την άμεση επισκόπησή του. Μπορεί επίσης να καταδείξει άλλες αιτίες άλγους και δυσλειτουργίας της άρθρωσης, καθώς και επιπλοκές που σχετίζονται με την επέμβαση της συνδεσμοπλαστικής. Μολονότι συχνά παρατηρούνται ψευδενδείξεις λόγω της παρουσίας υλικών καθήλωσης και ρινισμάτων, συνήθως δεν δημιουργούνται σοβαρά διαγνωστικά προβλήματα. Οι ενδείξεις διενέργειας ΜΤ περιλαμβάνουν: α) αποτυχία της συνδεσμοπλαστικής να σταθεροποιήσει το γόνατο, β) νέο τραυματισμό του χειρουργημένου γόνατος, γ) απώλεια εκτατικής ικανότητας, δ) κλινική υπόνοια λοίμωξης και ε) προετοιμασία για νέα συνδεσμοπλαστική λόγω ρήξης του μοσχεύμα-

4 146 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων κεφαλαιο 10 Σχήμα 1. Σχηματική απεικόνιση της σωστής θέσης της μηριαίας και κνημιαίας σήραγγας κατά τη διενέργεια συνδεσμοπλαστικής του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Η μηριαία σήραγγα εκβάλλει στο σημείο της συμβολής του οπισθίου μηριαίου φλοιού (*) με την οροφή της μεσοκονδύλιας εντομής (κεφαλές βελών) στις οβελιαίες εικόνες. Στις στεφανιαίες εικόνες η μηριαία σήραγγα εκβάλλει πάνω από τον έξω μηριαίο κόνδυλο στην 11η ώρα, όταν πρόκειται για το δεξί γόνατο, και στην 1η ώρα, όταν πρόκειται για το αριστερό γόνατο, όπως στο σχήμα. Η κνημιαία σήραγγα είναι τοποθετημένη παράλληλα και πίσω από τη γραμμή του Blumensaat στις εικόνες που λαμβάνονται σε οβελιαίο επίπεδο. Στις εικόνες σε στεφανιαίο επίπεδο η κνημιαία σήραγγα εκβάλλει στην περιοχή των μεσογληνίων επαρμάτων της κνήμης (Από Eur Radiol 2003;13: με την άδεια του εκδότη). τος που τοποθετήθηκε σε παλαιότερη χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης. Το πρωτόκολλο εξέτασης περιλαμβάνει έλεγχο του χειρουργημένου γόνατος με ακολουθίες PD-w με καταστολή του σήματος του λίπους και T2-w σε οβελιαίο επίπεδο, T1-w σε στεφανιαίο επίπεδο και STIR σε εγκάρσιο επίπεδο. Λεπτές ( 3 mm), λοξές οβελιαίες τομές, που λαμβάνονται με ακολουθία T2-w, παράλληλα με τις ίνες του μοσχεύματος, μπορεί να χρησιμοποιηθούν για λεπτομερέστερη απεικόνιση. Όταν οι ψευδενδείξεις μαγνητικής επιδεκτικότητας είναι πολλές, αποφεύγεται η φασματική τεχνική καταστολής του σήματος του λίπους και προτιμάται η STIR. Η Τ2-w TSE (FSE) πρέπει να συνδυάζεται με αυξημένο χρόνο ΤΕ για τον ίδιο λόγο. Τέλος, εφόσον κριθεί απαραίτητο, μπορούν, επιπλέον, να ληφούν εικόνες με ακολουθία T1-w SE με καταστολή του σήματος του λίπους μετά την Ι.V. χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας. Οι θέσεις των οστικών σηράγγων στο περιφερικό τριτημόριο του μηριαίου οστού και στο εγγύς τριτημόριο της κνήμης είναι ζωτικής σημασίας για τη σωστή λειτουργία του μοσχεύματος. Η θέση της μηριαίας σήραγγας παίζει σημαντικό ρόλο στην ισομετρία του μοσχεύματος. Μία μηριαία σήραγγα η οποία είναι τοποθετημένη σε υπερβολικά πρόσθια θέση προκαλεί επιμήκυνση του μοσχεύματος, που έχει ως αποτέλεσμα την πρόκληση αστάθειας στο γόνατο. Η μηριαία σήραγγα πρέπει να εκβάλλει στο σημείο της συμβολής του οπισθίου μηριαίου φλοιού με την οροφή της μεσοκονδύλιας εντομής στις οβελιαίες εικόνες με το γόνατο σε πλήρη έκταση. Στις στεφανιαίες εικόνες η μηριαία σήραγγα πρέπει να εκβάλλει πάνω από τον έξω μηριαίο κόνδυλο στην 11η ώρα, όταν πρόκειται για το δεξί γόνατο, και στην 1η ώρα, όταν πρόκειται για το αριστερό γόνατο. Η σωστή θέση της κνημιαίας σήραγγας είναι επίσης πολύ βασική. Η κνημιαία σήραγγα πρέπει να είναι τοποθετημένη παράλληλα και πίσω από τη νοητή γραμμή που εφάπτεται στην οροφή της μεσοκονδύλιας εντομής (γραμμή του Blumensaat) στις εικόνες που λαμβάνονται σε οβελιαίο επίπεδο με το γόνατο σε πλήρη έκταση. Στις εικόνες που λαμβάνονται σε στεφανιαίο επίπεδο η κνημιαία σήραγγα πρέπει να εκβάλλει στην περιοχή των μεσογληνίων επαρμάτων της κνήμης (Σχήμα 1). Ο προσανατολισμός των ινών του μοσχεύματος είναι διαφορετικός από τον αντίστοιχο του φυσιολογικού ΠΧΣ εξαιτίας της παρουσίας μιας μονής δεσμίδας ινών που συγκροτούν το μόσχευμα, σε αντίθεση με τις δύο δεσμίδες ινών (πρόσθιαέσω, οπίσθια-έξω) που απαρτίζουν τον ΠΧΣ. Το ακέραιο μόσχευμα στις εικόνες της ΜΤ εμφανίζει μεγάλη ποικιλομορφία, η οποία εξαρτάται από τον τύπο του μοσχεύματος που χρησιμοποιείται, τη χειρουργική τεχνική αποκατάστασης και το χρόνο που έχει παρέλθει από την πραγματοποίηση της χειρουργικής επέμβασης. Τα ακέραια μοσχεύματα έχουν χαμηλής ή ενδιάμεσης έντασης σήμα σε όλες τις ακολουθίες (Εικ. 2). Στις οβελιαίες τομές T2-w μπορεί μερικές φορές να παρατηρηθούν γραμμοειδείς εστίες ενδιάμεσης έντασης σήματος παράλληλα με τις χαμηλής έντασης σήματος ίνες του μοσχεύματος (Εικ. 3). Τέτοιου είδους εικόνες

5 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΓΟΝΑΤΟ - ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ 147 Εικ. 2. Ακέραιο μόσχευμα πρόσθιου χιαστού συνδέσμου σε γυναίκα 20 ετών, η οποία υποβλήθηκε σε συνδεσμοπλαστική πριν από 24 μήνες. Το μόσχευμα απεικονίζεται με ομοιογενώς χαμηλή ένταση σήματος (βέλος) σε οβελιαίες εικόνες ΜΤ με ακολουθίες PD-w (α) και T2-w TSE (β). Εικ. 4. Νεαρός άντρας 24 ετών με ιστορικό συνδεσμοπλαστικής του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου με μόσχευμα ημιτενοντώδους και ισχνού, ο οποίος υποβλήθηκε σε ΜΤ λόγω πρόσφατου τραυματισμού. Στις οβελιαίες εικόνες ΜΤ, PD-w (α) και T2-w ακολουθία (β) στο επίπεδο της μεσοκονδύλιας εντομής, το μόσχευμα απεικονίζεται ασαφοποιημένο, οιδηματώδες και με διακοπή της συνέχειας των ινών του (βέλος), ευρήματα που συνηγορούν υπέρ πλήρους ρήξης. Εικ. 3. Άντρας 39 ετών με ακέραιο αυτόλογο μόσχευμα ημιτενοντώδους και ισχνού μυός. Σε οβελιαία εικόνα ΜΤ T2-w TSE, παρατηρούνται γραμμοειδείς εστίες ενδιάμεσης έντασης σήματος παράλληλα με τις χαμηλής έντασης σήματος ίνες του μοσχεύματος. Εικ. 5. Ρήξη μοσχεύματος πρόσθιου χιαστού συνδέσμου σε νεαρό ποδοσφαιριστή 17 ετών μετά από πρόσφατο τραυματισμό, ο οποίος υποβλήθηκε σε συνδεσμοπλαστική με αυτόλογο μόσχευμα ημιτενοντώδους και ισχνού πριν από 15 μήνες. Η οβελιαία εικόνα ΜΤ PD-w στο επίπεδο του έξω μηριαίου κονδύλου καταδεικνύει ότι το κνημιαίο πλατώ (λευκό βέλος) έχει μετατοπιστεί περισσότερο από 7 mm προς τα εμπρός σε σχέση με το μηριαίο οστό (μαύρο βέλος), εύρημα που συνηγορεί υπέρ ρήξης του μοσχεύματος. παρατηρούνται συχνά στις περιπτώσεις που χρησιμοποιούνται αυτόλογα μοσχεύματα ημιτενοντώδους και ισχνού, εξαιτίας του γεγονότος ότι αυτά αποτελούνται από ξεχωριστές τενόντιες δεσμίδες που συρράπτονται μαζί σε μία και δεν θα πρέπει σε καμία περίπτωση να εκλαμβάνονται σαν ατελείς ρήξεις. Είναι σημαντικό επίσης να τονιστεί ότι η αύξηση της έντασης σήματος του μοσχεύματος στα δύο πρώτα χρόνια μετά τη συνδεσμοπλαστική αποδίδεται στη διαδικασία της επαναγγείωσής του. Στη συνέχεια, η ένταση σήματος ελαττώνεται σταδιακά για να αποκτήσει τελικά το μόσχευμα ομοιογενώς χαμηλή έντασης σήματος. Μία από τις συχνότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι η ρήξη του μοσχεύματος, η οποία σχετίζεται με νέο τραυματισμό και προκαλεί αστάθεια του γόνατος. Στις εικόνες T2-w το μόσχευμα απεικονίζεται ασαφοποιημένο και με διακοπή της συνέχειας των ινών του (Εικ. 4). Η ανίχνευση της ρήξης του μοσχεύματος μπορεί να υποβοηθηθεί από την παρουσία συνοδών σημείων, όπως η πρόσθια μετατόπιση της κνήμης σε σχέση με το μηριαίο οστό (Εικ. 5), η αύξηση της κυρτότητας του οπισθίου χιαστού συνδέσμου (ΟΧΣ) και η αποκάλυψη του οπισθίου κέρατος

6 148 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων κεφαλαιο 10 Εικ. 6. Προστριβή μοσχεύματος πρόσθιου χιαστού συνδέσμου σε ασθενή 34 ετών με πρόσφατη κάκωση, ο οποίος υποβλήθηκε σε συνδεσμοπλαστική πριν από 11 μήνες. Σε οβελιαία εικόνα ΜΤ PD-w (α) το μόσχευμα (λευκά βέλη) εμφανίζει αυξημένη ένταση σήματος στο περιφερικό του τριτημόριο, αν και μεμονωμένες ίνες του απεικονίζονται ανέπαφες με χαμηλή ένταση σήματος. Στη συγκεκριμένη περίπτωση, όπως φαίνεται σε παρακείμενη τομή στην ίδια ακολουθία (β), η προστριβή σχετίζεται με υπερβολικά πρόσθια τοποθέτηση της κνημιαίας σήραγγας (μαύρο βέλος) σε σχέση με τη γραμμή του Blumensaat (γραμμή). Εικ. 7. Προστριβή μοσχεύματος πρόσθιου χιαστού συνδέσμου σε ασθενή 27 ετών, ο οποίος υποβλήθηκε σε συνδεσμοπλαστική με αυτόλογο μόσχευμα ημιτενοντώδους και ισχνού πριν από 4 έτη. Στην περίπτωση αυτή, η προστριβή οφείλεται σε ευμέγεθες οστεόφυτο που προβάλλει από τη μεσοκονδύλια επιφάνεια του έξω μηριαίου κονδύλου (λευκό βέλος). Τα οξύαιχμα μεσογλήνια επάρματα αντιστοιχούν σε οστεοαρθριτικού τύπου αλλοιώσεις (μαύρο βέλος). του έξω μηνίσκου, σημεία ανάλογα με εκείνα που παρατηρούνται σε ρήξεις ακέραιου ΠΧΣ. Η προστριβή του μοσχεύματος (impingement) είναι η σημαντικότερη αιτία απώλειας της τελικής εκτατικής ικανότητας της κατά γόνυ άρθρωσης. Συμβαίνει όταν το μόσχευμα έρχεται σε επαφή με την οροφή της μεσοκονδύλιας εντομής (roof impingement) ή με την πλάγια επιφάνεια της μεσοκονδύλιας εντομής (sidewall impingement). Αυτή η επιπλοκή σχετίζεται με υπερβολικά πρόσθια τοποθέτηση της κνημιαίας σήραγγας σε σχέση με τη γραμμή του Blumensaat (Εικ. 6β), οστεόφυτα που προβάλλουν από τα όρια της μεσοκονδύλιας εντομής (Εικ. 7) και μικρό εύρος μεσοκονδύλιας εντομής. Το μόσχευμα που υφίσταται προστριβή εμφανίζει υψηλής έντασης σήμα στις εικόνες PD-w και T2-w κυρίως στο μεσαίο και κατώτερο τριτημόριό του, όπου συνηθέστερα λαμβάνει χώρα η προστριβή (Εικ. 6α). Η διεύρυνση της μεσοκονδύλιας εντομής (notchplasty) είναι η χειρουργική επέμβαση που πραγματοποιείται σε αυτές τις περιπτώσεις με σκοπό την ελάττωση της πίεσης στο μόσχευμα, ενώ η φυσιολογική ένταση σήματος του μοσχεύματος αποκαθίσταται Εικ. 8. Ασθενής 37 ετών, ο οποίος υποβλήθηκε σε συνδεσμοπλαστική με αυτόλογο μόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα πριν από 5 έτη, προσέρχεται με σταδιακή απώλεια της εκτατικής ικανότητας του γόνατος και άλγος στην προσθιοπλάγια επιφάνεια της άρθρωσης. Αρθροσκοπική εικόνα της μεσοκονδύλιας εντομής (α) απεικονίζει το «μάτι του Κύκλωπα-τοπική αρθροΐνωση» ανάμεσα στο μηριαίο οστό και την κνήμη (βέλη). Η οβελιαία εικόνα ΜΤ PD-w (β) καταδεικνύει μία καλά περιγεγραμμένη οζώδη βλάβη με ενδιάμεση ένταση σήματος (βέλος) στη μεσοκονδύλια εντομή προσθίως του μοσχεύματος του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, το οποίο απεικονίζεται ακέραιο με χαμηλή ένταση σήματος. συνήθως μετά από 12 εβδομάδες. Η τοπική αρθροΐνωση (cyclops lesion) είναι η δεύτερη πιο συχνή αιτία απώλειας της τελικής εκτατικής ικανότητας του γόνατος. Εντοπίζεται στην πρόσθια έξοδο της μεσοκονδύλιας εντο-

7 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΓΟΝΑΤΟ - ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ 149 Εικ. 9. Οβελιαία εικόνα ΜΤ T2-w στο επίπεδο της μεσοκονδύλιας εντομής. Το τενόντιο μόσχευμα των οπισθίων μηριαίων μυών, που χρησιμοποιήθηκε για τη διενέργεια συνδεσμοπλαστικής πριν από 4 έτη, απεικονίζεται ακέραιο με χαμηλή ένταση σήματος (λευκό βέλος). Οι ινώδεις ταινίες ακανόνιστου σχήματος και χαμηλής έντασης σήματος στον ανατομικό χώρο του Hoffa (μαύρο βέλος) αποδίδονται στην είσοδο των χειρουργικών εργαλείων για τη διενέργεια της αρθροσκοπικής επέμβασης αποκατάστασης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Εικ. 10. Ασθενής 59 ετών που υποβλήθηκε σε συνδεσμοπλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου με συνθετικό μόσχευμα προσέρχεται με άλγος και δυσκαμψία στην άρθρωση του δεξιού γόνατος. Η μέση οβελιαία εικόμα ΜΤ PDw με καταστολή του σήματος του λίπους (α) απεικονίζει το ακέραιο μόσχευμα με χαμηλής έντασης σήμα (λευκό βέλος), οίδημα του μυελού των οστών στην κνήμη και συλλογή υγρού στον υπερεπιγονατιδικό θύλακα. Επιπλέον, απεικονίζονται εγκυστωμένες συλλογές υψηλής έντασης σήματος γύρω από τα σημεία καθήλωσης του μοσχεύματος στο μηριαίο οστό και στην κνήμη (κεφαλές βελών). Σε στεφανιαία εικόνα ΜΤ T1-w με καταστολή του σήματος του λίπους, μετά από ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας (β) παρατηρείται ο έντονος περιφερικός εμπλουτισμός των συλλογών, που επεκτείνονται μέχρι τον υποδόριο ιστό (βέλη) με χαρακτηριστική διάσπαση της λαγονοκνημιαίας ταινίας επί τα εκτός της βίδας καθήλωσης του μοσχεύματος στο μηριαίο οστό. Μετά από αναρρόφηση υλικού και βιοψία τέθηκε η διάγνωση σηπτικής αρθρίτιδας οφειλόμενης σε χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο (Staphylococcus aureus). μής, οπισθίως του λιπώδους χώρου του Hoffa και αποτελείται από ινώδη ιστό, ινοχόνδρινα στοιχεία, λίπος και συνοβιακό ιστό. Κατά την αρθροσκόπηση η βλάβη φαίνεται σαν μία ινώδης στρογγυλή δομή με κατά τόπους ερυθρές και κυανές περιοχές, που μοιάζουν με μάτι. Για το λόγο αυτό η βλάβη είναι ευρέως γνωστή ως «μάτι του Κύκλωπα» (Εικ. 8α). Στις εικόνες της ΜΤ η βλάβη απεικονίζεται σαν ένας καλά περιγεγραμμένος όζος χαμηλής προς ενδιάμεσης έντασης σήματος σε όλες τις ακολουθίες παλμών (Εικ. 8β). Σπανιότερη μορφή αρθροΐνωσης αποτελεί η διάχυτη μορφή, η οποία καταλαμβάνει ολόκληρη την άρθρωση. Μικρές ινώδεις ταινίες ακανόνιστου σχήματος και χαμηλής έντασης σήματος απεικονίζονται συχνά στο χώρο Hoffa μετά την είσοδο χειρουργικών εργαλείων για τη διενέργεια αρθροσκόπησης και δεν πρέπει να συγχέονται με την τοπική αρθροΐνωση, η οποία είναι κατά κανόνα καλά περιγεγραμμένη (Εικ. 9). Η σηπτική αρθρίτιδα μετά από επέμβαση συνδεσμοπλαστικής είναι μία σπάνια επιπλοκή, που συμβαίνει σε ποσοστό μικρότερο του 0,5% των ασθενών. Το πιο συχνό παθογόνο αίτιο είναι ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος και παρά το γεγονός ότι μόνο η αναρρόφηση υλικού από την πάσχουσα περιοχή και η βιοψία μπορούν να θέσουν τη διάγνωση και να αποκαλύψουν το παθογόνο αίτιο, η ΜΤ μπορεί να καθορίσει με ακρίβεια την έκταση της λοίμωξης, να επιτρέψει την ανίχνευση συλλογών, οστικών διαβρώσεων, οιδήματος των παρακείμενων μαλακών μορίων και του μυελού των οστών και να αποκαλύψει το σχηματισμό συρριγίων και αποστημάτων στα μαλακά μόρια (Εικ. 10). Η αστοχία των υλικών που χρησιμοποιούνται

8 150 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων κεφαλαιο 10 Εικ. 11. Ασθενής 25 ετών, ο οποίος υποβλήθηκε σε συνδεσμοπλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου με αυτόλογο μόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα και προσέρχεται με αστάθεια του γόνατος. Σε μέση οβελιαία εικόνα ΜΤ PD-w απεικονίζεται η μετατόπιση της βίδας καθήλωσης του μοσχεύματος στο μηριαίο οστό μέσα στην αρθρική κοιλότητα του γόνατος με επακόλουθο την απώλεια καθήλωσης του μοσχεύματος στο ανώτερο τριτημόριό του (λευκό βέλος). Το μόσχευμα εμφανίζει κυματοειδή παρυφή και αυξημένη ένταση σήματος, ευρήματα που υποδηλώνουν πλήρη ρήξη (μαύρο βέλος). στη χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης του ΠΧΣ, όπως η μετατόπιση καρφίδας ή βίδας καθήλωσης, αποτελεί μία ασυνήθιστη επιπλοκή, η οποία πρέπει οπωσδήποτε να αναγνωρίζεται γιατί προκαλεί χαλάρωση του μοσχεύματος και αστάθεια της άρθρωσης. Η κατάσταση αυτή πολύ σπάνια μπορεί να οδηγήσει σε προστριβή ή ακόμη και ρήξη του μοσχεύματος (Εικ. 11). Η κυστική εκφύλιση (cystic degeneration) ή γάγγλιο του μοσχεύματος (graft ganglion) είναι μία επιπλοκή της συνδεσμοπλαστικής που εμφανίζεται σε απώτερο χρόνο και συνήθως συνοδεύεται από διεύρυνση της κνημιαίας σήραγγας (Εικ. 12). Τα γάγγλια δεν έχει αποδειχτεί ότι σχετίζονται με προστριβή ή ρήξη του μοσχεύματος, αλλά αν οι διαστάσεις τους είναι μεγάλες μπορεί να προκαλούν πόνο και να μειώνουν το εύρος κίνησης στην άρθρωση. Η Εικ. 12. Ασθενής 29 ετών, ο οποίος υποβλήθηκε σε επέμβαση αποκατάστασης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου πριν από 11 μήνες με αυτόλογο μόσχευμα ημιτενοντώδους και ισχνού. Στην οβελιαία εικόνα ΜΤ T2-w (α) απεικονίζεται ατρακτοειδές γάγγλιο υψηλής έντασης σήματος (βέλη), το οποίο προκαλεί διεύρυνση της κνημιαίας σήραγγας. Σε εγκάρσια εικόνα ΜΤ T1-w στο επίπεδο της βίδας καθήλωσης του μοσχεύματος στην κνήμη (β), το γάγγλιο εμφανίζει ενδιάμεση ένταση σήματος και παρεμβάλλεται ανάμεσα στη βίδα καθήλωσης και το τοίχωμα της κνημιαίας σήραγγας την οποία διευρύνει (βέλος). επιλογή των αυτόλογων μοσχεύματων ημιτενοντώδους και ισχνού και η καθήλωσή τους με τη χρήση συγκεκριμένων χειρουργικών μεθόδων (endobuttons) μπορεί να προδιαθέτουν στο σχηματισμό γαγγλίων. Οι επιπλοκές από τη δότρια περιοχή του μοσχεύματος συνήθως συμβαίνουν όταν επιλέγεται η χρησιμοποίηση αυτόλογου μοσχεύματος επιγονατιδικού τένοντα. Αυτές είναι πρόσθια γοναλγία που διαρκεί 1 έτος περίπου μετεγχειρητικά, ρήξεις του επιγονατιδικού τένοντα, ενώ σπανιότερα έχουν αναφερθεί ακόμη και κατάγματα επιγονατίδας. Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο ο επιγονατιδικός τένοντας απεικονίζεται παχυμένος, με αυξημένης έντασης σήμα και ασαφοποίηση των ορίων του γύρω από την περιοχή του χειρουργικού ελλείμματος. Μετά την πάροδο 18 έως 24 μηνών από τη χειρουργική επέμβαση, το έλλειμμα στον επιγονατιδικό τένοντα πληρούται με κοκκιωματώδη και ουλώδη ιστό και ο νεοτένοντας που δημιουργείται απεικονίζεται με χαμηλής έντασης σήμα σε όλες τις ακολουθίες, σχεδόν παρόμοιο με αυτό του φυσιολογικού τένοντα που χρησιμοποιήθηκε αρχικά. Ωστόσο, οι μορφολογικές αλλαγές,

9 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΓΟΝΑΤΟ - ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ 151 Εικ. 13. Ασθενής 26 ετών, ο οποίος υποβλήθηκε σε επέμβαση αποκατάστασης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου πριν από 24 μήνες με αυτόλογο μόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα. Σε οβελιαία εικόνα ΜΤ T2-w, απεικονίζεται ο αναγεννημένος επιγονατιδικός τένοντας με ομοιογενώς χαμηλή ένταση σήματος και ανώμαλη παρυφή. Χαρακτηριστική είναι επίσης η πάχυνση του τένοντα αντίστοιχα με την κατάφυσή του στο κνημιαίο κύρτωμα (βέλη). Εικ. 14. Ασθενής 33 ετών, ο οποίος υποβλήθηκε σε επέμβαση αποκατάστασης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου πριν από 6 μήνες με αυτόλογο μόσχευμα ημιτενοντώδους και ισχνού. Σε εγκάρσια εικόνα ΜΤ T1-w στο επίπεδο του κάτω πόλου της επιγονατίδας (α) απεικονίζονται οι υπερτροφικοί αναγεννημένοι τένοντες του ημιτενοντώδους (ST) και ισχνού (G) (βέλη) επί τα εντός της έσω κεφαλής του γαστροκνημίου μυός (MGC) (Συγκρίνατε με εικόνα 1α). Σε T1-w εικόνα αμέσως περιφερικότερα του μεσάρθριου διαστήματος του γόνατος (β) απεικονίζονται ο υπερτροφικός τένοντας του ημιτενοντώδους (ST) προσκολλημένος επί της έσω κεφαλής του γαστροκνημίου (MGC), ο τένοντας του αναγεννημένου ισχνού (G), καθώς επίσης και ο τένοντας του ραπτικού μυός (S) (βέλη). Οβελιαία εικόνα ΜΤ T1-w στο επίπεδο του έσω μηριαίου κονδύλου (γ) καταδεικνύει τον αναγεννημένο τένοντα του ισχνού (G) ως παχυμένη ταινία χαμηλής έντασης σήματος με ανώμαλο περίγραμμα. Το περιφερικό άκρο του τένοντα του ημιτενοντώδους (ST) προσκολλάται στην έσω κεφαλή του γαστροκνημίου (MGC) (βέλη) (Συγκρίνατε με εικόνα 1β). όπως η πάχυνση του νεοτένοντα και το ανώμαλο περίγραμμά του, μπορεί να συνεχίσουν να είναι εμφανείς (Εικ. 13). Στις περιπτώσεις χρησιμοποίησης αυτόλογων μοσχευμάτων ημιτενοντώδους και ισχνού, διαπιστώθηκε ότι και οι δύο τένοντες έχουν τη δυνατότητα να αναγεννώνται μετά τη λήψη τους για τη χρησιμοποίησή τους στη συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ. Η διαδικασία ανάπλασης των τενόντων αρχίζει κεντρικά από το σημείο διατομής τους στο επίπεδο της μυοτενόντιας συμβολής και επεκτείνεται περιφερικά προς την άρθρωση του γόνατος κατά μήκος της πορείας εκτομής των τενόντων των οπισθίων μηριαίων μυών. Αυτοί οι νεοτένοντες, στις περισσότερες περιπτώσεις που παρατηρείται ανάπλαση, καταλήγουν κάτω από το επίπεδο της αρθρικής σχισμής του γόνατος και προσκολλώνται σε παρακείμενες δομές, όπως ο ημιμεμβρανώδης μυς, η έσω γαστέρα του γαστροκνημίου και η περιτονία του ραπτικού μυός, αρκετά κοντά στην αρχική πρόσφυσή τους στο χήνειο πόδα (Εικ. 14). Η ακριβής ιστολογική σύνθεση του νεοτένοντα παραμένει άγνωστη. Σύμφωνα με ορισμένες δημοσιεύσεις, η σύσταση του αναγεννημένου ιστού ιστολογικά μοιάζει πάρα πολύ με αυτήν του φυσιολογικού τένοντα. Υπάρχουν επίσης ενδείξεις με US-ελαστογραφία ότι η σύσταση του νεοτένοντα είναι διαφορετική από αυτή του φυσιολογικού. Γενικά, η λειτουργική ικανότητα των νεοτενόντων και η δυνατότητα να χρησιμοποιηθούν σε χειρουργικές επεμβάσεις αποκατάστασης νέας ρήξης του μοσχεύματος του ΠΧΣ δεν έχει διευκρινιστεί. 3. Οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος 3.1. Κλινικές γνώσεις Ο ΟΧΣ είναι παχύτερος, δυνατότερος και οι ίνες του έχουν λιγότερο λοξό προσανατολισμό από αυτές του ΠΧΣ. Οι τραυματισμοί του αντιπροσωπεύουν το 3-20% όλων των συνδεσμικών κακώσεων του γόνατος. Η εμμονή των

10 152 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων κεφαλαιο 10 Εικ. 15. Ασθενής 34 ετών, ο οποίος υποβλήθηκε σε επέμβαση αποκατάστασης του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου. Σε οβελιαία εικόνα ΜΤ T2-w, το μόσχευμα απεικονίζεται ασαφοποιημένο, οιδηματώδες με διακοπή της συνέχειας των ινών του, ευρήματα που συνηγορούν υπέρ πλήρους ρήξης (βέλος). Εικ. 16. Νεαρός ασθενής 18 ετών, ο οποίος υποβλήθηκε σε συνδεσμοπλαστική του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου. Σε οβελιαία εικόνα ΜΤ PD-w (α) και T2-w (β), το μόσχευμα απεικονίζεται διογκωμένο και ασαφοποιημένο με εστία αυξημένης έντασης σήματος στο ανώτερο τριτημόριό του, χωρίς ωστόσο να παρατηρείται πλήρης διακοπή της συνέχειας των ινών του, ευρήματα που συνηγορούν υπέρ ατελούς ρήξης (βέλος). κλινικών συμπτωμάτων και η ανάπτυξη οστεοαρθρίτιδας στο έσω διαμέρισμα του γόνατος και στην επιγονατιδομηριαία περιοχή εξαιτίας της χρόνιας αστάθειας του ΟΧΣ έχουν δημιουργήσει αυξανόμενο ενδιαφέρον για τη χειρουργική αποκατάστασή του. Οι χειρουργικές τεχνικές που εστιάζουν στην αποκατάσταση της ανατομίας και της λειτουργίας του ΟΧΣ έχουν βελτιωθεί τα τελευταία χρόνια, με αποτέλεσμα να έχουμε έναν διαρκώς αυξανόμενο αριθμό συνδεσμοπλαστικών του ΟΧΣ στη σύγχρονη ορθοπαιδική πρακτική. Σε αντίθεση με τους τραυματισμούς του ΠΧΣ, στην πλειονότητα των τραυματισμών του ΟΧΣ πρόκειται για ατελείς ρήξεις οι οποίες αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Ωστόσο, έχει αποδειχτεί ότι η συντηρητική αντιμετώπιση των πλήρων ρήξεων του ΟΧΣ μπορεί να οδηγήσει σε πρώιμες εκφυλιστικές αλλοιώσεις σε πολλούς ασθενείς. Η συντηρητική αντιμετώπιση συνιστάται αποκλειστικά για τους ασθενείς με μεμονωμένες ασυμπτωματικές ρήξεις του ΟΧΣ έως 2ου βαθμού. Μία μεμονωμένη ρήξη του ΟΧΣ μεγαλύτερη του 2ου βαθμού θεωρείται πολύ σπάνιος τραυματισμός. Η χειρουργική θεραπεία περιορίζεται σε ασθενείς με αποσπαστικά κατάγματα στην περιοχή πρόσφυσης του ΟΧΣ είτε στο μηριαίο οστό είτε στην κνήμη, μεγάλης βαρύτητας τραυματισμούς με σημαντική χαλάρωση του ΟΧΣ, συνδυασμένες συνδεσμικές κακώσεις και χρόνια συμπτωματική χαλάρωση του ΟΧΣ. Τέλος, χειρουργικά αντιμετωπίζονται και οι μεμονωμένες ρήξεις του ΟΧΣ όταν υπάρχει οπίσθια μετατόπιση της κνήμης σε σχέση με το μηριαίο οστό μεγαλύτερη από mm. Οι χρησιμοποιούμενες χειρουργικές τεχνικές συνδεσμοπλαστικής του ΟΧΣ είναι πολύπλοκες και βασίζονται στο συνδυασμό αρθροσκοπικής και ανοιχτής προσέγγισης της άρθρωσης με τη διάνοιξη κνημιαίων και μηριαίων σηράγγων και την τοποθέτηση μοσχευμάτων αναλόγων με εκείνα που χρησιμοποιούνται και στη συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ, δηλαδή συνδυασμένου μοσχεύματος ημιτενοντώδους και ισχνού, μοσχεύματος επιγονατιδικού τένοντα με οστικά βύσματα από τις περιοχές πρόσφυσης του τένοντα στον κάτω πόλο της επιγονατίδας και στην

11 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΓΟΝΑΤΟ - ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ 153 κνήμη, μοσχεύματος αχιλλείου τένοντα και τέλος αλλομοσχευμάτων Απεικόνιση και επιπλοκές Το μεγαλύτερο ποσοστό των μοσχευμάτων του ΟΧΣ παρουσιάζει ενδιάμεση ένταση σήματος στις εικόνες ΜΤ T1-w και T2-w, κατά τη διάρκεια των πρώτων 12 μηνών μετά τη συνδεσμοπλαστική, που υποδηλώνει ότι και εδώ λαμβάνει χώρα μία διαδικασία επαναγγείωσης του μοσχεύματος ανάλογη με αυτή που συμβαίνει στα μοσχεύματα του ΠΧΣ. Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο το μόσχευμα του ΟΧΣ απεικονίζεται παχυμένο στις εικόνες της ΜΤ, με το πάχος του να ελαττώνεται σταδιακά με την πάροδο του χρόνου. Η ένταση σήματος του μοσχεύματος ελαττώνεται επίσης σταδιακά στις εικόνες T1-w και T2-w με το κλινικά σταθερό μόσχευμα να αποκτά ομοιογενώς χαμηλή ένταση σήματος σε T1-w και T2-w εικόνες, κατά μέσο όρο 1 χρόνο μετά τη χειρουργική επέμβαση. Μία από τις σοβαρότερες επιπλοκές που σχετίζονται με τη συνδεσμοπλαστική του ΟΧΣ είναι ο τραυματισμός αγγείων και νεύρων κατά τη διάρκεια διάνοιξης της κνημιαίας σήραγγας. Επιπλέον, μπορεί να συμβούν επιπλοκές σε απώτερο χρόνο μετά τη χειρουργική επέμβαση, όπως πλήρης (Εικ. 15) ή ατελής ρήξη του μοσχεύματος (Εικ. 16), ελάττωση της κινητικότητας του γόνατος, εμμένουσα χαλάρωση, άσηπτη νέκρωση που αφορά την επιφάνεια φόρτισης του έσω μηριαίου κονδύλου ή σπανιότερα τοπική αρθροΐνωση που προβάλλει μπροστά από το μόσχευμα του ΟΧΣ στη μεσοκονδύλια εντομή. 4. Έσω πλάγιος σύνδεσμος Οι τραυματισμοί του έσω πλαγίου συνδέσμου είναι το αποτέλεσμα μιας δύναμης βλαισοποίησης που ασκείται στο γόνατο και μπορεί να συμβεί είτε ως μεμονωμένη ρήξη είτε στα πλαίσια πολλαπλών συνδεσμικών κακώσεων. Η επούλωση του ραγέντος έσω πλαγίου συνδέσμου είναι αποτελεσματικότερη όταν τα κολοβώματά του βρίσκονται σε εγγύτητα ή σε άμεση επαφή. Το μέγεθος της μεταξύ τους απόστασης επηρεάζει τη δυνατότητα επούλωσης του συνδέσμου. Έχει επίσης αποδειχτεί ότι η εφαρμογή τάσης έχει θετική επίδραση στη θεραπεία. Η επούλωση του έσω πλαγίου συνδέσμου συμβαίνει σε τρία στάδια: α) το πρώτο στάδιο λαμβάνει χώρα σε 3 ημέρες μετά τον τραυματισμό και χαρακτηρίζεται από φλεγμονή και παραγωγή κολλαγόνου τύπου ΙΙΙ, β) το δεύτερο στάδιο ξεκινάει 6 εβδομάδες μετά τον τραυματισμό και χαρακτηρίζεται από αντικατάσταση του κολλαγόνου τύπου ΙΙΙ με κολλαγόνο τύπου Ι και γ) το τρίτο στάδιο αρχίζει ένα έτος μετά τον τραυματισμό με την αποκατάσταση της ελαστικότητας και της δύναμης του συνδέσμου σε ποσοστό 50-70%. Εξαιτίας της αυξημένης κυτταροβρίθειας και της ελάττωσης της τελικής ποσότητας κολλαγόνου στον επουλωμένο σύνδεσμο, η σύσταση της ουλής που σχηματίζεται είναι κατώτερη ποιοτικά σε σύγκριση με το φυσιολογικό σύνδεσμο. Οι μεμονωμένες 1ου και 2ου βαθμού ρήξεις του έσω πλαγίου συνδέσμου αντιμετωπίζονται συντηρητικά με πρώιμη λειτουργική κινητοποίηση. Οι μεμονωμένες 3ου βαθμού ρήξεις αντιμετωπίζονται τόσο συντηρητικά όσο και χειρουργικά με ανάλογα αποτελέσματα. Η πλήρης ρήξη του έσω πλαγίου συνδέσμου σε συνδυασμό με άλλες συνδεσμικές κακώσεις μπορεί να αντιμετωπιστεί χειρουργικά με μεθόδους καθήλωσης του συνδέσμου και συρραφής των ινών του. Μετά τη χειρουργική θεραπεία ο έσω πλάγιος απεικονίζεται παχυμένος με την παρουσία μεταλλικών ψευδενδείξεων στην περιοχή της συνδεσμοπλαστικής. Με την πάροδο ικανού χρονικού διαστήματος από την επέμβαση το πάχος του συνδέσμου ελαττώνεται, όπως επίσης και η ένταση σήματος στις εικόνες της ΜΤ, ευρήματα ενδεικτικά του σχηματισμού ουλώδους ιστού. Η συνδεσμοπλαστική του έσω πλαγίου συνδέσμου αποτελεί σήμερα πεδίο αντιπαράθεσης αναφορικά με τη χρησιμότητά της και τον τύπο της χειρουργικής τεχνικής που πρέπει να επιλεγεί. Ο συνδυασμός συνδεσμοπλαστικής του ΠΧΣ και του έσω πλαγίου αναφέρεται ότι σχετίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικής αρθροΐνωσης σε σχέση

12 154 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων κεφαλαιο 10 με τη μεμονωμένη χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης του ΠΧΣ. Για την αντιμετώπιση της παραπάνω επιπλοκής έχει προταθεί η διενέργεια της συνδεσμοπλαστικής του ΠΧΣ σε πρώτο χρόνο και στη συνέχεια η αντιμετώπιση της κάκωσης του έσω πλαγίου συνδέσμου, μετατρέποντας με αυτόν τον τρόπο ουσιαστικά μία συνδυασμένη συνδεσμική κάκωση σε μεμονωμένο συνδεσμικό τραυματισμό του έσω πλαγίου. 5. Έξω πλάγιος σύνδεσμος Οι τραυματισμοί της οπίσθιας-έξω γωνίας του γόνατος μπορεί να προκαλέσουν διάφορες μορφές αστάθειας, όπως βλαισοποίηση και αστάθεια στην έξω στροφή. Ο έξω πλάγιος και ο ιγνυοπερονιαίος συνδέσμος, που βρίσκεται σε άμεση σχέση μ αυτόν, θεωρούνται σημαντικά σταθεροποιητικά στοιχεία της οπίσθιας-έξω γωνίας του γόνατος και για το λόγο αυτό η ανατομική τους αποκατάσταση, τόσο στην οξεία όσο και στη χρόνια φάση, μπορεί να βοηθήσει ουσιαστικά στη θεραπεία της βλαισοποίησης και της έξω στροφής. Στους τραυματισμούς του έξω πλαγίου συνδέσμου που συμβαίνουν στην οξεία φάση συμπεριλαμβάνονται τα αποσπαστικά κατάγματα στην περιοχή πρόσφυσης του συνδέσμου στο μηριαίο οστό ή στην κεφαλή της περόνης, καθώς και οι ενδοσυνδεσμικές κακώσεις. Τα αποσπαστικά κατάγματα αντιμετωπίζονται με μεθόδους συρραφής, ενώ στην περίπτωση των ενδοσυνδεσμικών κακώσεων γίνεται συρραφή των ινών του έξω πλαγίου με τις τενόντιες καταφυτικές ίνες του δικεφάλου μηριαίου μυός (augmentation), προκειμένου να ενισχυθεί η οπίσθια-έξω γωνία του γόνατος και να αντιμετωπιστεί η προκαλούμενη αστάθεια. Η συνδεσμοπλαστική του έξω πλαγίου συνδέσμου ενδείκνυται επίσης όταν το πρόγραμμα συντηρητικής αποκατάστασης είναι αναποτελεσματικό και ο ασθενής συνεχίζει να έχει λειτουργικά ενοχλήματα. Επιπρόσθετα, η χειρουργική αποκατάσταση του έξω πλαγίου εφαρμόζεται σε 3ου βαθμού μεμονωμένες ρήξεις του συνδέσμου, καθώς και σε κακώσεις της οπίσθιας-έξω γωνίας του γόνατος, που προκαλούν οξεία ή χρόνια αστάθεια στην περιοχή και συνοδεύονται από τραυματισμούς των χιαστών συνδέσμων. Σ αυτές τις περιπτώσεις των σύνθετων τραυματισμών διενεργούνται αρχικά οι συνδεσμοπλαστικές των χιαστών συνδέσμων και σε δεύτερο χρόνο αντιμετωπίζονται χειρουργικά οι κακώσεις της οπίσθιας-έξω γωνίας. Στις επιλογές των μοσχευμάτων αποκατάστασης περιλαμβάνονται αυτόλογα μοσχεύματα, όπως ο αχίλλειος τένοντας, οι τένοντες του ημιτενοντώδους και του ισχνού μυός, ο τένοντας του δικεφάλου μηριαίου μυός, η λαγονοκνημιαία ταινία, το κεντρικό τμήμα του επιγονατιδικού τένοντα με οστικά βύσματα από τον κάτω πόλο της επιγονατίδας και της κνήμης και αλλομοσχεύματα. Τέλος, είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι τα αποτελέσματα των συνδεσμοπλαστικών του έξω πλαγίου συνδέσμου είναι καλύτερα, όταν οι επεμβάσεις πραγματοποιούνται σε ασθενείς με οξεία αστάθεια του γόνατος σε σχέση με αυτές που διενεργούνται σε έδαφος χρόνιας αστάθειας.

13 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΓΟΝΑΤΟ - ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ 155 Προτεινόμενη βιλιογραφία 1. Buzzi R, Aglietti P, Vena LM, Giron F. Lateral collateral ligament reconstruction using a semitendinosus graft. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004; 12: Eriksson K, Larsson H, Wredmark T, et al. Semitendinosus tendon regeneration after harvesting for ACL reconstruction. A prospective MRI study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1999; 7: Ferretti A, Conteduca F, Morelli F, Masi V. Regeneration of the semitendinosus tendon after its use in anterior cruciate ligament reconstruction; a histologic study of three cases. Am J Sports Med 2002; 30: Howell SM, Clark JA. Tibial tunnel placement in anterior cruciate ligament reconstruction and graft impingement. Clin Orthop 1992; 283: Ilaslan H, Sundaram M, Miniaci A. Imaging evaluation of the postoperative knee ligaments. Eur J Radiol 2005; 54: McCauley TR. MR imaging evaluation of the postoperative knee. Radiology 2005; 234: Matava MJ, Evans TA, Wright RW, Shively RA. Septic arthritis of the knee following anterior cruciate ligament reconstruction: results of a survey of sports medicine fellowship directors. Arthroscopy 1998; 14: May DA, Snearly WN, Bents R, et al. MR imaging in anterior cruciate ligament reconstruction: evaluation of notchplasty. AJR Am J Roentgenol 1997; 169: Okahashi K, Sugimoto K, Iwai M, et al. Regeneration of the hamstring tendons after harvesting for arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a histological study in 11 patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006; 14: Papakonstantinou O, Chung CB, Chanchairujira K, Resnick DL. Complications of anterior cruciate ligament reconstruction: MR imaging. Eur Radiol 2003; 13: Recht MP, Kramer J. MR imaging of the postoperative knee: a pictorial essay. Radiographics 2002; 22: Recht MP, Parker RD, Irizarry JM. Second time around: evaluating the postoperative anterior cruciate ligament. MRI Clin North Am 2000; 8: Schatz JA, Potter HG, Rodeo SA, Hannafin JA, Wickiewicz TL. MR imaging of anterior cruciate ligament reconstruction. AJR Am J Roentgenol 1997; 169: Schweitzer ME, Tran D, Deely DM, Hume EL. Medial collateral ligament injuries: evaluation of multiple signs, prevalence and location of associated bone bruises, and assessment with MR imaging. Radiology 1995; 194: Sherman PM, Sanders TG, Morrison WB, et al. MR imaging of the posterior cruciate ligament graft: initial experience in 15 patients with clinical correlation. Radiology 2001; 221: Vergis A, Gillquist J. Graft failure in intra-articular anterior cruciate ligament reconstructions: a review of the literature. Arthroscopy 1995; 11: White LM, Kramer J, Recht MP. MR imaging evaluation of the postoperative knee: ligaments, menisci and articular cartilage. Skeletal Radiol 2005; 34:

14