Σύνδρομο Cushing Επινεφριδιακή Ανεπάρκεια

Transcript

1 Σύνδρομο Cushing Επινεφριδιακή Ανεπάρκεια Κρυσταλλένια Αλεξανδράκη Ενδοκρινολόγος Επιστ.Συνεργάτης Ιατρικής Σχολής Αθηνών ΜΑΘΗΜΑ Γ ΕΤΟΥΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

2 Σύνδρομο Cushing (Cushing Syndrome, CS) Αποτέλεσμα μακροχρόνιας έκθεσης σε αυξημένες συγκεντρώσεις γλυκοκορτικοειδών Το CS εμφανίζει υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα κυρίως λόγω των μεταβολικών διαταραχών και του αυξημένου κινδύνου λοιμώξεων

3

4

5

6 ΕΠΙΠΤΩΣΗ 1-5/ 10 6 /ΕΤΟΣ Πιο πρόσφατα 2.3/ 10 6 /ΕΤΟΣ: ( /10 6 /ΕΤΟΣ για νόσο Cushing, 0.6/ 10 6 /ΕΤΟΣ αδενώματα επινεφριδίων, 0.2/ 10 6 /ΕΤΟΣ καρκινώματα επινεφριδίων 10% ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ

7 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

8

9 Σημεία- Συμπτώματα CS Σημεία Βουβάλειος ύβος, πανσεληνοειδές προσωπείο Εξάψεις, κόκκινο προσωπείο Αύξηση βάρους, κεντρική κατανομή λίπους, εύκολος μωλωπισμός/ εκχύμωση, εγγύς μυοπάθεια/ μυική ατροφία Ερυθροϊώδεις ραβδώσεις/ Μελάγχρωση δέρματος/ Λέπτυνση δέρματος/ λεπτό και ξηρό τρίχωμα Οίδημα Ανωμαλίες βυθού Απώλεια βάρους Διαταραχές ανάπτυξης/ κοντό ανάστημα Υπερτρίχωση(±ανδροειδής αλωπεκία): ακμή/ αρρενοποίηση/ γαλακτόρροια Σημεία- Συμπτώματα Κόπωση, ληθαργία ικανότητα άσκησης Κεφαλαλγία/ ημικρανία αρθραλγία εφίδρωση Διαταραχές όρασης μείωση επιθυμίας Διαταραχές μνήμης/ συγκέντρωσης Αργές απαντήσεις

10

11

12

13

14

15 Cushing s syndrome

16 Κεφαλή και τράχηλος Πανσεληνοειδές προσωπείο Yβος αυχένα

17 Μελανίζουσα Ακάνθωση

18 Εύκολος μωλωπισμός

19 Δικτυωτή Πελίνδωση (livedo reticularis)

20 Κοιλιά Ραβδώσεις δέρματος

21 Κάτω άκρα Ραβδώσεις δέρματος στην έσω επιφάνεια των μηρών

22 Άνω άκρα -Λέπτυνση δερματος

23 Διαταραχές σχετιζόμενες με το Cushing Υπέρταση/ ΚΑΝ/ παράταση QTc/ υπερτροφία αριστερής κοιλίας Αύξηση ομοκυστείνης Διαβήτης Παχυσαρκία/ αύξηση σπλαγχνικού λίπους/ ηπατική στεάτωση Λοίμωξη Κατάθλιψη/ διαταραχή συναισθήματος/ αγχώδης συνδρομή Διαταραχή ύπνου/ λήθαργος Ψύχωση/ ψυχιατρικές διαταραχές Υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός Οστεοπόρωση/ σπονδυλικά κατάγματα Γνωσιακή δυσλειτουργία/ διαταραχή μνήμης Νεφρολιθίαση Θυρεοειδοπάθειες Καθυστέρηση ανάπτυξης Διαταραχές εμμήνου ρύσεως/ PCO

24 Αίτια συνδρόμου Cushing Εξωγενή αίτια Εξωγενής χορήγηση γλυκοκορτικοειδών -Ιατρογενής -Αυτοχορήγηση -Αλληλεπίδραση φαρμάκων (συνθετικά γλυκοκορτικοειδή// αναστολείς πρωτεασών-hiv) Εξωγενής χορήγηση ACTH -Ιατρογενής Ενδογενή αίτια ACTH-εξαρτώμενο (80-85%) -Νόσος Cushing's (80%) -Έκτοπο σύνδρομο ACTH (20%) -Έκτοπο σύνδρομο CRH (<1%) Μη ACTH-εξαρτώμενο (20%) -Επινεφριδιακό αδένωμα (60%) -Καρκίνωμα επινεφριδίων (40%) -Μη ACTH-εξαρτώμενη αμφοτερόπλευρη μακροοζώδης υπερπλασία (AIMAH) ± δευτεροπαθής στη διαταραγμένη έκφραση των ορμονικών υποδοχέων (<1%) -Σποραδικό ή σχετιζόμενο με την πρωτογενή μελαγχρωστική οζώδη υπερπλασία των επινεφριδίων (PPNAD) ή με μικροοζώδη επινεφριδιακή νόσο (<1%) -Αμφοτερόπλευρη οζώδης επινεφριδιακή νόσος στο σύνδρομο McCune-Albright (<1%) - Ιδιοσυστατική ενεργοποίηση του υποδοχέα της ACTH από παρερμηνεύσιμη (missense) μετάλλαξη (<1%)

25 2 βήματα στην αξιολόγηση του συνδρόμου Cushing: Επιβεβαίωση της διάγνωσης Διαφορική διάγνωση

26 ΔΙΑΓΝΩΣΗ

27 Οι δοκιμασίες που χρησιμοποιούνται για την επιβεβαίωση της υπερκορτιζολαιμίας Φυσιολογικά 24-hr UFC Ελεύθερη κορτιζόλη/ μέτρηση κρεατινίνης 3 συλλογές ODST 1mg dexamethasone τα μεσάνυχτα <50nmol/L (<1.8μg/dL) 9:00 Το επόμενο πρωί LDDST 0.5mg dexamethasone/6hr για 48hrs (09.00 day0; post-48hrs) <50nmol/L (<1.8μg/dL) MSeC/ LNSaC Μεσάνυχτα/23:00hr Σύελος: εξατομικευμένες τιμές αναφοράς/ορού: ύπνος<50nmol/l, αφύπνιση: 207 nmol/l (7 g/dl) LDDST:Δοκιμασία μικρής καταστολής με δεξαμεθαζόνη LNSaC: νυχτερινή κορτιζόλη συέλου MSeC: κορτιζόλη ορού στα μεσάνυχτα ODST: Ολονύχτια καταστολή με δεξαμεθαζόνη UFC: ελεύθερη κορτιζόλη ούρων 24-ώρου

28 Δοκιμασίες για Διαφορική διάγνωση HDDST 2mg dexamethasone/6hr για 48hrs (09.00 day0; post- 48hrs) Δοκιμασία hcrh/ocrh BIPPS iv-bolus 1µg/kg or 100 µg Λόγος ACTH Υπόφυσης προς περιφέρειας Καταστολή κορτιζόλης >50%: CD; ευαισθησία:60-100%; ειδικότητα:65-100% o-crh: ACTH >35%/ or cortisol >20% ειδικά για CD; h- CRH: ACTH >105%/ ή κορτιζόλη >14; Λόγος ηρεμίας κεντρικά προς περιφέρεια>2, ή post-crh>3: CD; Επίπεδα ACTH (± κάλιο) BIPPS: Αμφοτερόπλευρος καθετηριασμός λιθοειδών κόλπων CRH: corticotrophin releasing hormone/ CRH δοκιμασία CS: Cushing s syndrome; CD: νόσος Cushing h-crh: ανασυνδυασμένο ανθρώπινο CRH HDDST:LDDST:Δοκιμασία μεγάλης καταστολής με δεξαμεθαζόνη iv: ενδοφλέβια; o-crh: ακολουθία εριφίων CRH < 1.1pmol/L (5pg/mL) Μη ACTH-εξαρτώμενο CS; >3.3pmol/L (15pg/mL) ACTHεξαρτώμενες παθολογίες

29

30

31

32 Νόσος Cushing

33 Έκτοπο Cushing

34 Καρκίνος Επινεφριδίων

35 Σηραγγώδης κόλπος Κατώτερος λιθοειδής κόλπος Σφαγίτιδα

36

37

38

39 Διόγκωση επινεφριδίων στο 70% της νόσου Cushing και στο 100% του έκτοπου συνδρόμου ACTH

40 ΕΚΤΟΠΟ CS

41 ΘΕΡΑΠΕΙΑ

42 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ- ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΣΤΕΡΟΕΙΔΟΓΕΝΕΣΗΣ- ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΣΤΕΡΟΕΙΔΩΝ Metyrapone/Ketoconazole: (+) άμεση έναρξη δράσης, αναστολείς στεροειδογένεσης Metarypone: (-) υπέρταση, υποκαλιαιμία, οίδημα, υπερτρίχωση (γυναίκες); Φαινόμενο διαφυγής Ketoconazole: (-) ήπια αύξηση ηπατικών ενζύμων, ηπατική ανεπάρκεια (σπάνιο), γυναικομαστία/υπογοναδισμός (άνδρες) Fluconazole: έχει μελετηθεί μόνο σε επινεφριδιακά αίτια Mitotane: (+) αναστολέας στεροειδογένεσης και αδρενολυτικό φάρμακο, (-)ve αργής έναρξης δράσης, πεπτικά συμπτώματα, νευροτοξικότητα, υπερχοληστερολαιμία Etomidate: (+) μικρής διάρκειας δράσης αναισθητικός παράγοντας, ενδοφλέβια χορήγηση Mifepristone: ανταγωνιστής των γλυκοκορτικοειδικών/ανδρογονικών/ προγεστερονικών υποδοχέων, (-) δυσκολία στην παρακολούθησηαπουσία βιοχημικού δείκτη

43 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΟ CD Αγωνιστές ντοπαμίνης (bromocryptine, cabergoline): αποτελεσματική σε μεμονωμένα περιστατικά Ανάλογα σωματοστατίνης (octreotide, lanreotide, SOM- 230) Χειμερικό dopastatin: όχι ενθαρρυντικά αποτελέσματα Retinoic acid: ευεγερτικό στα σκυλιά Thiazolidinediones: όχι ευεγερτικά αποτελέσματα Ανταγωνιστές σεροτονίνης: όχι ευεγερτικά αποτελέσματα Αγωνιστές GABA: όχι ευεγερτικά αποτελέσματα ΑΓΩΓΗ 1ΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ ΣΤΟ CD- ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ Διασφηνοειδής εκτομή- Κρανιοτομή

44 ΑΓΩΓΗ 1ης ΓΡΑΜΜΗΣ ΣΤΟ CS- ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ ΕΚΤΟΠΟ CS Εκτομή πρωτοπαθούς όγκου ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΑ ΑΙΤΙΑ Η ΜΗ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΗ ΥΠΕΡΚΟΡΤΙΖΟΛΑΙΜΙΑ Ανοικτή επινεφριδεκτομή Α. πρόσθια προσέγγιση Β. οπίσθια προσέγγιση Λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή Α. Διακοιλιακά (διαπεριτονεϊκά) Β. Οπισθοπεριτονεϊκά Βελονοσκοπική επέμβαση

45 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕΤΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ο σκοπός της παρακολούθησης των ασθενών: αποκατάσταση 24-ωρης παραγωγής κορτιζόλης εντός των τιμών αναφοράς ακόμα και όταν ο κιρκάδιος ρυθμός δεν έχει επιστρέψει Εξατομικευμένο πρωτόκολλο παρακολούθησης Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερωθούν για τα συμπτώματα απόσυρσης των γλυκοκορτικοειδών (αποφολίδωση, κόπωση, ναυτία, αρθραλγία) Πιθανή έναρξη ορμονικής υποκατάστασης με γλυκοκορτικοειδή, ανάλογ αμε την περίπτωση

46 Επινεφριδιακή Ανεπάρκεια (EA) Κατάσταση ανεπαρκούς φλοιοεπινεφριδιακής λειτουργίας που αναλόγως της εντόπισης της βλάβης διακρίνεται σε: 1. Πρωτοπαθή (ΠΕΑ): καταστροφή του φλοιού των επινεφριδίων, νόσος Addison 2. Δευτεροπαθή (ΔΕΑ): υποφυσιακή βλάβη - ανεπαρκής έκκριση ACTH) 3. Τριτοπαθή (ΤΕΑ): υποθαλαμική βλάβη- Ανεπαρκής έκκριση CRH μετά από διακοπή εξωγενούς χορήγησης γλυκοκορτικοειδών ή μετά από διόρθωση ενδογενούς υπερκορτιζολαιμίας από αδένωμα επινεφριδίου (συνδρόμου Cushing) Πρωτοπαθής και Δευτεροπαθής επινεφριδιακή ανεπάρκεια είναι σπάνια, ενώ τριτοπαθής ανεπάρκεια λόγω χρήσης γλυκοκορτικοειδών είναι συχνή

47 ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑ Μυελός Δικτυωτή Στηλιδωτή Ανδρογόνα (S- DHEA, Δ4 Ανδροστενδιόνη) και γλυκοκορτικοειδή Γλυκοκορτικοειδή Σπειροειδής Αλδοστερόνη

48 Παθοφυσιολογία ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ ΥΠΟΦΥΣΗ ΦΛΟΙΟΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Κορτιζόλη CRH ACTH ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ ΥΠΟΦΥΣΗ ΦΛΟΙΟΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Κορτιζόλη CRH ACT H ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ ΥΠΟΦΥΣΗ ΦΛΟΙΟΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Κορτιζόλη CRH ACTH Εξωγενής χορήγηση κορτικοειδώ ν ΑΠΟΣΥ ΡΣΗ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ ΥΠΟΦΥΣΗ ΦΛΟΙΟΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Κορτιζόλη CRH ACT H ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ ΥΠΟΦΥΣΗ ΦΛΟΙΟΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Κορτιζόλη CRH ACT H ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ ΥΠΟΦΥΣΗ ΦΛΟΙΟΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Κορτιζόλη CRH ACTH

49 Helen Reddy Charles Dickens Eugene Merle Shoemaker John F. Kennedy Osama bin Laden

50 Αίτια συνδρόμου Addison Αυτοανοσία 70-90% Καταστροφή φλοιού επινεφριδίων Αντισώματα έναντι ενζύμων στεροειδογένεσης και στις 3 ζώνες του φλοιού 86% Σπάνια σε άλλα άτομα 10% σε πρώτου βαθμού συγγενείς Πολυενδοκρινικά σύνδρομα (PAS) κυρίως γυναίκες (70%) Μεμονωμένη επινεφριδιακή ανεπάρκεια Άντρες τις πρώτες δεκαετίες ζωής (71%) Άντρες = γυναίκες την τρίτη δεκαεία Ακολούθως γυναίκες (81%) Επηρεάζεται πρώτα η σπειροειδής ζώνη ρενίνης αλδοστερόνης. Μετά από καιρό επηρεάζεται η στηλιδωτήζώνη ανταπόκρισης στην ACTH, ACTH, κορτιζόλης 50% ασθενών με αυτοάνοση επινεφριδιακή ανεπάρκεια και άλλες αυτοάνοσες παθήσεις. Σπάνια εύρεση επινεφριδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς με αυτοάνοσες παθήσεις

51 PAS I (APCED) Αutoimmune Polyendocrinopathy- Candidiasis-Ectodermal Dystrophy Μεταλλάξεις στο AIRE γονίδιο (ρυθμιστής αυτοανοσίας) Σπάνια αυτοάνοσος υπολειπόμενη πάθηση Υποπαραθυροειδισμός: έμφάνιση σε παιδική ηλικία Υποτροπιάζουσα καντιτίαση στόματος ή νυχιών Επινεφριδιακή ανεπάρκεια ετών. Αντισώματα έναντι 21 (OH),17α(ΟΗ) και P450 side chain cleavage enzyme Όχι Graves

52 PAS II Schmidt s syndrome Επινεφριδιακή ανεπάρκεια κύρια εκδήλωση Abs έναντι ενζύμων Αρχική εκδήλωση 50%, ταυτόχρονα με αυτοάνοση θυροειδίτιδα και ΣΔ 20%, ακολουθεί τα υπόλοιπα 30% Γυναίκες τριπλάσια συχνότητα Παιδική ηλικία - ενήλικος ζωή

53 Λοιμώξεις Φυματίωση 7-20% Αιματογενής διασπορά Κυρίως προσβολή μυελού Μεγέθυνση επινεφριδίων λόγω διήθησης από φλεγμονώδη κύτταρα και κοκκιώματα Συνήθως όχι αποκατάσταση λειτουργίας μετά θεραπεία Μυκητιάσεις Ιστοπλάσμωση, παρακοκκιδιομυκητιάση... Αποκατάσταση λειτουργίας μετά θεραπεία Σύφιλη Αφρικανική τρυπανοσωμίαση HIV Νέκρωση από CMV, λοίμωξη απο Μυκοβακτηρίδιο avium intracellulare, κρυπτόκοκκο, προσβολή από Kaposi Σπάνια η ανεπάρκεια, συχνή η ελάττωση της εφεδρείας. Παθολογική ανταπόκριση σε ACTH, Eλαττωμένη συγγένεια με υποδοχείς κορτικοειδών αντίσταση Aπώλεια diurnal ρυθμού ACTH Φάρμακα Kετοκοναζόλη-αναστολή σύνθεσης κορτιζόλης Pιφαμπικίνη- αύξηση μεταβολισμού

54 Αιμορραγία ή έμφρακτο Πλούσια αγγείωση επινεφριδίων, μόνο μια φλέβα θρόμβωση μεγάλη συσσώρευση αίματος Αίτια: μηνιγγοκοκκαιμία, Ps. aeruginosa, Str. pneumoniae, N. gonorrhoeae, E. coli, H. influenzae, St. aureus (Waterhouse Friderichsen syndrome) Κλινική εικόνα:υπόταση, καταπληξία, πόνος στην κοιλιά,πλάτη, θώρακα, πυρετός, ανορεξία,ναυτία, έμετοι, σύγχυση, αποπροσανατολισμός, κοιλιακή ευαισθησία και rebound Παράγοντες κινδύνου: αντιπηκτικά/ ηπαρίνη, θρομβοεμβολικές καταστάσεις, τραύμα, περιεγχειρητικά, σήψη Μεταστατική νόσος Λόγω πλούσιας αγγείωσης Πνεύμονες, μαστός, μελάνωμα, στομάχι, έντερο, λέμφωμα Μερική ανεπάρκεια κατά τη διάρκεια σοβαρής νόσησης Φάρμακα Συνήθως σε άτομα με μειωμένες εφεδρείες Αναστολείς σύνθεσης κορτιζόλης: Κετοκοναζόλη, μετυραπόνη, ετομιδάτη- Μιτοτάνη Αύξηση ηπατικού μεταβολισμού: φαινυτοΐνη, βαρβιτουρικά, ριφαμπικίνη Διηθητικές νόσοι Αμυλοείδωση,αιμοχρωμάτωση Σπάνια αίτια Αδρενολευκοδυστροφία (αγόρια, ΛΟ μακρών αλύσων, συμπτώματα ΚΝΣ) αδρενομυελονευροπάθεια (πιο ήπιος φαινότυπος, εκδήλωση αργότερα) Συγγενής υποπλασία επινεφριδίων Συγγενής ανεπάρκεια γλυκοκορτικοειδών (μη ανταπόκρισης στην ACTH) Συγγενής αντίσταση στα γλυκοκορτικοειδή Ελαττωματικός μεταβολισμός χοληστερόλης

55

56 Αίτια υποφυσιακής και υποθαλαμικής ΕΑ Δευτεροπαθής Υποϋποφυσισμός (όγκοι, λοιμώξεις, τραύματα, ανευρύσματα, διηθητικές παθήσεις, Sheehan syndrome) Μεμονωμένη ανεπάρκεια ACTH (σπάνια) -Παχυσαρκία σε μικρή ηλικία, κόκκινα μαλλιά, μετάλλαξη του γονιδίου της προοπιομελανινοκορτίνης -Δυσλειτουργία PC1 που διαχωρίζει ACTH από POMC -Ανεπάρκεια CBG -Χρήση μεγεστρόλης (σε Ca μαστού ή χρήση για αύξηση όρεξης σε ασθενείς με AIDS) -Χρόνια χρήση οπιοειδών Τριτοπαθής Χρόνια χρήση κορτικοειδών Μετά από θεραπεία CS Όγκοι Μετά ακτινοβολία Διηθητικές νόσοι

57 -Σε αδιάγνωστο ασθενή με ΠΕΑ που υποβάλλεται σε στρες -Σε ασθενή με υποκατάσταση που δεν αύξησε τη δόση σε στρες (λοίμωξη ή με επίμονους εμέτους) -Σε επινεφριδιακή αιμορραγία ή έμφρακτο -Σε υποφυσιακή αποπληξία -Σε απόσυρση από χρόνια χορήγηση κορτικοειδών Αδισσόνια κρίση -Αφυδάτωση, υπόταση, ή shock ανάλογα με σοβαρότητα -Ναυτία και έμετοι με ιστορικό απώλειας βάρους και ανορεξίας -Κοιλιακό άλγος, συχνά εικόνα «οξείας κοιλίας» -Πυρετός -Σύγχυση, αποπροσανατολισμός -Σπάνια υπογλυκαιμία -Ηλεκτρολυτικές ανωμαλίες -Κώμα -Θάνατος -Σε αποπληξία υπόφυσης πονοκέφαλος, απώλεια όρασης, υπόταση και shock λόγω απώλειας αδρενεργικού τόνου

58 ΧΡΟΝΙΑ ΕΑ-κλινική εικόνα Σε ΠΕΑ έλλειψη γλυκο/ αλατοκορτικοειδών και ανδρογόνων (ΔΕΑ/ ΤΕΑ κφ) -Συνήθη συμπτώματα: κόπωση που βελτιώνεται με κατάκλιση, γενικευμένη αδυναμία, ανορεξία, απώλεια βάρους, ευαισθησία σε οπιοειδή, αναλγητικά, αργή ανάρρωση -Γαστρεντερικά συμπτώματα: ναυτία, εμέτοι, κοιλιακό άλγος, διάρροια/ δυσκοιλιότητα -Υπόταση: ορθοστατική, συγκοπικό: απώλεια υγρών λόγω έλλειψης αλδοστερόνης, παραγωγή επινεφρίνης λόγω έλλειψη κορτιζόλης -Υπογλυκαιμία: κυρίως σε παιδιά, σε ΔΕΑ λόγω μεμονωμένης έλλειψης ACTH, σε ΣΔ1 -Ηλεκτρολυτικές ανωμαλίες: υπονατριαιμία (85-90%)- απώλεια όγκου και Νa λόγω έλλειψης αλατοκορτικοειδών/ ADH κατακράτηση νερού/ CRH λόγω ανεπάρκειας κορτικοειδών ADH/ έντονη επιθυμία για αλάτι, αυξημένη δίψα κυρίως κρύα υγρά. Υπερκαλιαιμία (60-65%) ήπια υπερχλωραιμική οξέωση. Υπερασβεστιαιμία (σπάνια) -Συμπτώματα από έλλειψη ανδρογόνων σε γυναίκες: μείωση τριχοφυίας σε μασχάλες και εφήβαιο, απώλεια libido, αμηνόρροια (απώλεια βάρους, χρόνια νόσος, αυτοάνοση προσβολή ωοθηκών)

59 ΧΡΟΝΙΑ ΕΑ-κλινική εικόνα Μελάγχρωση: σε περιοχές εκτεθειμένες σε φως, σε χρόνια πίεση ή τριβή (αγκώνες, ζώνη, ώμοι), στις παλαμιαίες πτυχές, θηλές, περιπρωκτικά, στα χείλη, κάτω από γλώσσα, πιο μαυρες φακίδες, μαλλιά, νύχια, μελάγχρωση ουλών που έγιναν μετά από έναρξη νόσου Μυοσκελετικά: μυαλγίες, αρθραλγίες, καμπτικές συσπάσεις κάτω άκρων Αποτιτάνωση χόνδρων αυτιών σε άντρες Ψυχιατρικές επιπλοκές [εξασθένηση μνήμης, κατάθλιψη, ψύχωση (επιμένει μήνες μετά τη θεραπεία)] Συμμετρικές περιοχές αποχρωματισμού δέρματος στον κορμό και τα άκρα Λεύκη σε άτομα με αυτοανοσία Σπληνομεγαλία Υπερπλασία λεμφικού ιστού κυρίως στις αμυγδαλές Σε υποφυσιακή/ υποθαλαμική ΕΑ: Όχι μελάγχρωση (κφ ACTH) ή αφυδάτωση, όχι έντονη υπόταση όχι υπερκαλιαιμία Πιθανόν υπονατριαιμία λόγω ADH Σπάνια γαστρεντερικές ανωμαλίες Πιο συχνα υπογλυκαιμία Συμπτώματα λόγω όγκου

60 Δύσκολη Διάγνωση Απώλεια βάρους και ΓΕΣ διαταραχές δδ κακοήθεια Μελάγχρωση όχι πάντα παρούσα δδ φάρμακα (τετρακυκλίνες, φαινοθειαζίδες, ζιδοβουδίνη), αιμοχρωμάτωση Μπορεί να υπάρχει μετρίως αυξημένη TSH Στάδια αυτοάνοσης ΕΑ 1. PRA και κφ ή αλδοστερόνη 2. Παθολογική ανταπόκριση σε ACTH 3. ACTH 4. κορτιζόλη και έκδηλη ΕΑ (μεγάλη καταστροφή επινεφριδίων) Παθολογική έκκριση κορτιζόλης Σε φυσιολογικά άτομα οι υψηλότερες τιμές κορτιζόλης εμφανίζονται το πρωί (10-20 mcg/dl ή nmol/l) Πρωινές τιμές <3 mcg/dl ή 80 nmol/l ΕΑ. Τιμές <10 mcg/dl ή 275 nmol/l πιθανή ΕΑ Μόνη της, όχι αξιόπιστος δείκτης. Οι τιμές τις υπόλοιπες ώρες της μέρας όχι αξιόπιστες Όχι χρήση UFC και 17OHCS για διάγνωση

61 Διέγερση με ACTH Low dose ACTH test (1μg/1,73m²) Διάλυμα 500ml N/S. Αφαίρεση 1ml. Εγχυση 250μg ACTH. Ανάδευση και αναρρόφηση 2ml. Μέτρηση κορτιζόλης σε χρόνους 0 και 30 Low dose test μπορεί να διαγνώσει μερική ΕΑ πχ μετά από χρόνια χρήση εισπνεόμενων κορτικοειδών Ή ΕΑ από λοίμωξη ή αυτοανοσία στα αρχικά στάδια

62 Διέγερση με ACTH High dose ACTH test (250μg ACTH IV) Χρόνοι 0,30,60. Μπορεί να δοθεί και ενδομυϊκά (φυσιολογικά απάντηση >16μg/dl ή 440nmol/l) Διακοπή αντισυλληπτικών Υγιή άτομα μέγιστη απάντηση πρωινές ώρες Προτιμάται πρωινή ώρα για να αποφεύγεται παθολογική απάντηση σε υγιή άτομα Φυσιολογική απάντηση >18-20 mcg/dl ή nmol/l Σε 20% φυσιολογικών ατόμων όχι αύξηση μετά από ACTH μέτρηση και βασικών τιμών σημαντική Φυσιολογικό τεστ δεν αποκλείει ΔΕΑ. Επίσης δεν αποκλείει οξεία έναρξης ΕΑ πχ μετά από χειρουργείο υπόφυσης διότι δεν πρόλαβαν να ατροφήσουν τα επινεφρίδια (εκτίμηση 4 μήνες μετά από χειρουργείο ή 9 μήνες μετά ακτινοθεραπεία)

63 Συνοπτικά: Εύρεση επιπέδου βλάβης Πρωτοπαθής: μελάγχρωση και ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών σε διάφορο βαθμό- ACTH, PRA, αλδοστερόνη / όχι απάντηση σε παρατεταμένη έκθεση σε ACTH Δευτεροπαθής και τριτοπαθής: όχι μελάγχρωση, όχι ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών (ηλεκτρολυτικές διαταραχές, ορθοστατική υπόταση)- ACTH, φυσιολογικά επίπεδα αλδοστερόνης και PRA/ απάντηση σε παρατεταμένη έκθεση σε ACTH

64 ΘΕΡΑΠΕΙΑ - Αδισσόνια κρίση 2-3 λίτρα Ν/S ή D/W 5% σε N/S Αν δεν υπάρχει διάγνωση 4mg dexamethazone bolus IV (δεν επηρεάζει μετρήσεις) Αν υπάρχει διάγνωση 100mg hydrocortisone x4 για 24 ώρες IV. Όταν ασθενής σταθερός 50mg/6h Όχι ενδομυική κορτιζόνη: (αργή απορρόφηση, χρειάζεται ηπατική μετατροπή) Δε χρειάζεται αλατοκορτικοειδές στην παρούσα φάση Συνέχιση υγρών για 24-48h Αντιμετώπιση αιτιών Tapering γλυκοκορτικοειδών Έναρξη αλατοκορτικοειδούς όταν σταματήσουν τα Ν/S και όταν κορτιζόλη μειωθεί στα 50-60mg/d

65 Χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια Υποκατάσταση με short acting hydrocortisone (HC) Καλή προσαρμογή δόσης, προσομοιάζει κιρκάρδιο ρυθμό /αλατοκορτικοειδική δράση Παροδική EA το πρωί πριν δράσει η HC. Ναυτία, κόπωση, κεφαλαλγία. Λήψη πρωινής δόσης και ακολούθως ύπνος για λίγες ώρες 2-3 φορές τη μέρα. Τελευταία δόση μέχρι 5μμ -Long acting : dexamethasone 0,5 mg ή prednisone 5mg το βράδυ Παρακολούθηση : κλινικά, HC day curve, ACTH Υποκατάσταση με αλατοκορτικοειδή Φθοριοκορτιζόνη 0,1mg (αν λαμβάνει HC μικρότερη δόση) Ελεύθερη πρόσληψη άλατος, αύξηση δόσης το καλοκαίρι Σε άτομα με υπέρταση, μείωση πρόσληψης άλατος, μείωση δόσης, όχι συγχορήγηση διουρητικών ή σπειρονολακτόνης Παρακολούθηση με ΑΠ σε ύπτια και όρθια θέση, Κ, PRA στα ανώτερα κ.φ.

66 Χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια DHEA 25-50mg για 3-6 μήνες σε γυναίκες Υποκατάσταση θυρεοειδικής λειτουργίας (αλλιώς επιδείνωση ΕΑ) Προσοχή σε ασθενείς με υποϋποφισισμό. Χορήγηση GH ανασταλτική δράση σε παραγωγή γλυκοκορτικοειδών Ήπια λοίμωξη: δόσης με κανόνα 3x3 (τριπλάσια δόση για 3 μέρες) Χειρουργείο -Μικρό (συρραφή κήλης) δόση αντίστοιχη σε HC 25mg τη μέρα χειρουργείου -Μέτριο (χολοκυστεκτομή, αντικατάσταση άρθρωσης) δόση αντίστοιχη σε HC 50-75mg τη μέρα χειρουργείου και 1 ΜΤΧ -Μεγάλο χειρουργείο (bypass) δόση αντίστοιχη σε HC mg διαιρούμενη για 2-3 μέρες Εκπαίδευση -Medical alert -Ενέσιμη solucortef 100mg ή dexamethasone 4mg ΙΜ στις εξής περιπτώσεις: Τραυματισμός και απώλεια αίματος>ι φλυτζάνι Εμέτοι και μη λήψη αγωγής από στόμα Συμπτώματα οξείας ΕΑ Κωματώδης κατάσταση Φυσιολογική ζωή

67 ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ