ΣΥΝΟΠΤΙΚΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ ΟΠΩΣ ΙΣΧΥΟΥΝ ΑΠΟ

Transcript

1 ΣΥΝΟΠΤΙΚΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ ΟΠΩΣ ΙΣΧΥΟΥΝ ΑΠΟ Ενηµέρωση: Είδος Παροχής Ανώτατο ετήσιο όριο για όλες τις περιπτώσεις παροχών του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ ικαιούχοι παροχών ιατήρηση παροχών ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ, σε περίπτωση θανάτου κύριου µέλους: Ελάχιστη καλυπτόµενη Θέση νοσηλείας Καλυπτόµενη θέση νοσηλείας στο εξωτερικό, µε προϋπόθεση την συµµετοχή από τον Κύριο Φορέα Ασφάλισης Χρήση Μονάδας Εντατικής Θεραπείας Περιγραφή (Αθροιστικά ανά κύριο µέλος και για τα προστατευόµενα µέλη του) Κύρια µέλη, σύζυγοι και τέκνα υπό προϋποθέσεις. - Τα τέκνα έχουν δικαίωµα κάλυψης µέχρι και τη συµπλήρωση του 26 ου έτους µε απαραίτητη προϋπόθεση την ασφάλιση τους σε Κύριο Φορέα Ασφάλισης. - Οι ανασφάλιστοι (από Κ.Φ.Α.) και τα τέκνα που υπηρετούν τη στρατιωτική τους θητεία, έχουν περιορισµένες παροχές: 1. Στους ανασφάλιστους χορηγείται µόνο το ηµερήσιο νοσοκοµειακό επίδοµα για νοσηλεία σε ηµόσιο Νοσοκοµείο. 2. Στους φαντάρους χορηγείται µόνο αµοιβή χειρουργού και αναισθησιολόγου για Ιδιωτικό Νοσοκοµείο και µόνο το χειρουργικό επίδοµα για ηµόσιο Νοσοκοµείο. Ο/η σύζυγος και τα τέκνα διατηρούν την ιδιότητα του µέλους. Τα τέκνα µέχρι την ηµεροµηνία που ορίζει ο Οδηγός Μέλους και ο/η σύζυγος, µέχρι την ηµεροµηνία που οποιοδήποτε τέκνο είναι µέλος ίκλινο ωµάτιο 240 ανά ηµέρα νοσηλείας για περιστατικά που αφορούν σε: 1. Εξαιρετικά βαρείες επεµβάσεις, ειδικές επεµβάσεις και στις 110 σοβαρές 2. Μεγάλες και βαρείες επεµβάσεις, µε µείωση στην συµµετοχή του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ κατά 25%. 3. εν υπάρχει κάλυψη δαπάνης από το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ για πολύ µικρές, µικρές και µεσαίες επεµβάσεις. 1. ΗΜΟΣΙΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ Από την 1 η έως την 14 η ηµέρα: επίδοµα µε προσαύξηση κατά 100% του Ηµερήσιου Νοσοκοµειακού Επιδόµατος. - Από την 15 η έως την 24 η ηµέρα: επίδοµα µε προσαύξηση κατά 50% του Ηµερήσιου Νοσοκοµειακού Επιδόµατος. - Από την 25 η ηµέρα: χορήγηση του Ηµερήσιου Νοσοκοµειακού Επιδόµατος. 2. Ι ΙΩΤΙΚΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ - Κάλυψη της δαπάνης έως 300 ανά ηµέρα νοσηλείας, έως 14 ηµέρες νοσηλείας, µε ποσοστό κάλυψης έως 70% (Ι ΙΩΤΙΚΑ ΜΗ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ). - Κάλυψη της δαπάνης έως 300 ανά ηµέρα νοσηλείας, έως 14 ηµέρες νοσηλείας έως 100% (Ι ΙΩΤΙΚΑ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ). Ανάλυση κάθε παροχής διαδικασίας στον Οδηγό Μέλους ή στο τηλεφωνικό κέντρο ενηµέρωσης

2 Ενηµέρωση: Συµµετοχή του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ στις δαπάνες νοσηλείας σε Ι ΙΩΤΙΚΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ (µετά τη συµµετοχή του Κύριου Φορέα Ασφάλισης) Συµµετοχή του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ στις δαπάνες νοσηλείας σε ΗΜΟΣΙΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ (µετά τη συµµετοχή του Κύριου Φορέα Ασφάλισης) Ηµερήσιο Νοσοκοµειακό Επίδοµα ανά νοσηλεία (διανυκτέρευση) σε ηµόσιο Νοσοκοµείο Χειρουργικό επίδοµα ανά νοσηλεία ( ηµόσια Νοσοκοµεία) Αµοιβή Χειρούργου και Αναισθησιολόγου ανά νοσηλεία, εφόσον έχουν εκδοθεί ξεχωριστές αποδείξεις (και έχει προηγηθεί διαδικασία εκκαθάρισης µέσω του Κύριου Φορέα Ασφάλισης) 1. Για περιστατικά που αφορούν στις 110 σοβαρές ασθένειες έως και 100% αναλόγως της θέσης νοσηλείας και του νοσηλευτικού ιδρύµατος που έχει επιλεχθεί. 2. Για περιστατικά που αφορούν σε εξαιρετικά βαρείες και ειδικές επεµβάσεις, µετά την αφαίρεση των πρώτων (+Φ.Π.Α.), έως και 100% αναλόγως της θέσης νοσηλείας και του νοσηλευτικού ιδρύµατος που έχει επιλεχθεί. 3. Για περιστατικά που αφορούν σε µεγάλες και βαρείες επεµβάσεις, µετά την αφαίρεση των πρώτων (+Φ.Π.Α.), έως και 100% αναλόγως της θέσης νοσηλείας και του νοσηλευτικού ιδρύµατος που έχει επιλεχθεί και µε µείωση της συµµετοχής του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ κατά 25%. - Η εφαρµογή του ορίου των (+Φ.Π.Α.) στα Ιδιωτικά Νοσοκοµεία, δεν ισχύει για 110 σοβαρές παθήσεις και στις διαδοχικές νοσηλείες εντός 90 ηµερών, για την ίδια αιτία εισαγωγής. 2. Για περιστατικά που αφορούν σε µεγάλες και βαρείες επεµβάσεις, µε µείωση της συµµετοχής του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ κατά 25%. ασθένειες: - Από την 1 η έως την 5 η ηµέρα: επίδοµα 70 ανά διανυκτέρευση - Από την 6 η έως την 10 η ηµέρα: επίδοµα 60 ανά διανυκτέρευση - Από την 11 η έως την 200 η ηµέρα: επίδοµα 50 ανά διανυκτέρευση 2. Για περιστατικά που αφορούν σε µεγάλες και βαρείες επεµβάσεις: - Από την 1 η έως την 5 η ηµέρα: επίδοµα 53 ανά διανυκτέρευση - Από την 6 η έως την 10 η ηµέρα: επίδοµα 45 ανά διανυκτέρευση - Από την 11 η έως την 200 η ηµέρα: επίδοµα 38 ανά διανυκτέρευση Έως και σύµφωνα µε τον Πίνακα Κατάταξης Χειρουργικών Επεµβάσεων (Παράρτηµα Ι). 2. Για περιστατικά που αφορούν σε µεγάλες επεµβάσεις και βαρείες επεµβάσεις, υπάρχει µείωση του επιδόµατος κατά 25%. 2. Για περιστατικά που αφορούν σε µεγάλες επεµβάσεις και βαρείες επεµβάσεις, υπάρχει µείωση στην συµµετοχή του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ κατά 25%. - Στα Ι ΙΩΤΙΚΑ ΜΗ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ έως και σύµφωνα µε τον Πίνακα Κατάταξης Χειρουργικών Επεµβάσεων (Παράρτηµα Ι). - Στο ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ έως και σύµφωνα µε τον Πίνακα Κατάταξης Χειρουργικών Επεµβάσεων (Παράρτηµα Ι). - Στα ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ βάσει τιµοκαταλόγου τους και συµφωνίας µε το Ταµείο. Ανάλυση κάθε παροχής διαδικασίας στον Οδηγό Μέλους ή στο τηλεφωνικό κέντρο ενηµέρωσης

3 Ενηµέρωση: Για χειρουργική επέµβαση χωρίς νοσηλεία (αφορά µόνο µη συµβεβληµένα ιδιωτικά νοσοκοµεία): Παροχές τοκετού Παροχές Προωρότητας Ηµερήσιο Επίδοµα Λοιπών Εξόδων Επίδοµα Χηµειοθεραπείας Με επιλογή του µέλους µία από τις δύο παροχές Επίδοµα Ακτινοθεραπείας Με επιλογή του µέλους µία από τις δύο παροχές Επίδοµα Αποκατάστασης Μαστού (λόγω Μαστεκτοµής εξαιτίας καρκίνου) ότες Μοσχευµάτων Συµµετοχή του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ στις δαπάνες κατά 100% (µετά την αφαίρεση των πρώτων Φ.Π.Α.) ή 70% σε περίπτωση απόρριψης της δαπάνης από τον Κ.Φ.Α. 2. Για περιστατικά που αφορούν σε µεγάλες επεµβάσεις και βαρείες επεµβάσεις, υπάρχει µείωση στην συµµετοχή του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ κατά 25%. - Σε φυσιολογικό τοκετό: επίδοµα Σε τοκετό µε καισαρική τοµή: επίδοµα Σε περίπτωση αποβολής: επίδοµα 450 Το επίδοµα τοκετού θα ισχύει ανά τέκνο. 1. Αντίστοιχες καλύψεις µε τις ισχύουσες για νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας 2. Από την 1η έως την 5η ηµέρα: ηµερήσιο επίδοµα 140 Από την 6η έως την 10η ηµέρα: ηµερήσιο επίδοµα 120 Από την 11η έως την 200η ηµέρα: ηµερήσιο επίδοµα Σε περίπτωση παραµονής βρέφους σε θερµοκοιτίδα (για αιτία εκτός της προωρότητας), το επίδοµα αποδίδεται από την 1η και µέχρι την 30η ηµέρα νοσηλείας 60 ανά ηµέρα νοσηλείας (όταν προηγηθεί εκκαθάριση µε τον Κύριο Φορέα Ασφάλισης και έπειτα µε Ασφαλιστική Εταιρία) µε µέγιστο ετήσιο όριο τις δέκα (10) ηµέρες. 1. Αφορά µόνο περιστατικά για εξαιρετικά βαρείες επεµβάσεις, ειδικές επεµβάσεις και τις 110 σοβαρές 2. Για περιστατικά που αφορούν σε µεγάλες επεµβάσεις και βαρείες επεµβάσεις, το επίδοµα µειώνεται κατά 25%. 1. Ανά θεραπεία ωρεάν θεραπείες, χωρίς όριο αριθµού, σε συµβεβληµένα νοσοκοµεία, κλινικές. ( εν περιλαµβάνονται στην παροχή, τα φάρµακα, που χορηγεί ο Κύριος Φορέας Ασφάλισης). 1. Μέχρι 10 συνεδρίες/θεραπείες επίδοµα 200 Μέχρι 20 συνεδρίες/θεραπείες επίδοµα 500 Μέχρι 30 συνεδρίες/θεραπείες επίδοµα Άνω των 30 συνεδριών/θεραπειών επίδοµα ωρεάν θεραπείες, χωρίς όριο αριθµού, σε συµβεβληµένα νοσοκοµεία, κλινικές. ( εν περιλαµβάνονται στην παροχή, τα φάρµακα, που χορηγεί ο Κύριος Φορέας Ασφάλισης). Επίδοµα ανά µαστό Καλύπτονται τα έξοδα νοσηλείας, χειρουργείων κλπ για τον ότη. Ανάλυση κάθε παροχής διαδικασίας στον Οδηγό Μέλους ή στο τηλεφωνικό κέντρο ενηµέρωσης

4 Ενηµέρωση: Γαστρικός δακτύλιος & µπαλονάκι ωρεάν βασικό CHECK UP (µετά από ραντεβού) Έκπτωση 20% στον τιµοκατάλογο του Ερρίκος Ντυνάν, στις εξετάσεις που πραγµατοποιούνται στα εξωτερικά ιατρεία Συµµετοχή 25 % (που ορίζει ο ΟΠΑ ) για τα τέκνα, για εξετάσεις στα εξωτερικά ιατρεία του Ερρίκος Ντυνάν Εξετάσεις µε χρέωση κρατικού τιµολογίου στο Ερρίκος Ντυνάν ωρεάν χρήση ασθενοφόρου (µε γεωγραφικούς περιορισµούς) Ύπαρξη διαθέσιµων κλινών όλο το χρόνο σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας ωρεάν εξετάσεις (για τις οποίες υπάρχει σύµβαση µε Κ.Φ.Α.),χρέωση µε τιµές κρατικού τιµοκαταλόγου (εξετάσεις για τις οποίες δεν υπάρχει σύµβαση µε Κ.Φ.Α.) και εκπτώσεις στον τιµοκατάλογό τους για τα υπόλοιπα Εξετάσεις από γιατρούς, δωρεάν στα εξωτερικά ιατρεία (µετά από ραντεβού) Καλύπτονται µετά από προέγκριση του Ταµείου και µόνο στις περιπτώσεις νοσογόνου παχυσαρκίας. 2. Για περιστατικά που αφορούν σε µεγάλες επεµβάσεις και βαρείες επεµβάσεις, υπάρχει µείωση στην συµµετοχή του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ κατά 25%. Eρρίκος Ντυνάν (σε συνδυασµό µε το βιβλιάριο υγείας) Metropolitan Creta Interclinic Όµιλος Βιοϊατρικής (σε συνδυασµό µε το βιβλιάριο υγείας)- Ολύµπιον Θεραπευτήριο Πατρών (σε όσους έχουν νοσηλευθεί τον προηγούµενο χρόνο ή νωρίτερα) Για τα τέκνα που έχουν συµπληρώσει το 26 ο έτος ή δεν σπουδάζουν, για γονείς και αδέρφια (µε προϋπόθεση την επίδειξη αποδεικτικού συγγένειας µε µέλος του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ). εν ισχύει για τις βασικές εξετάσεις του check-up: Γενική Αίµατος Αιµοπετάλια, Ουρία, Σάκχαρο, Τρανσαµινάσες, Χοληστερίνη, Τριγλυκερίδια, Γενική Ούρων, Ακτινογραφία Θώρακος, Ηλεκτροκαρδιογράφηµα, Καρδιολογική Εξέταση, PAP Τεστ, Ολικό PSA). Σε όσες περιπτώσεις µέλη επιλέξουν να πληρώσουν εξετάσεις (χωρίς βιβλιάριο). Ερρίκος Ντυνάν Metropolitan ιαβαλκανικό Κλινικές Οµίλου Βιοϊατρικής Ολύµπιον Θεραπευτήριο Πατρών Creta Interclinic Ερρίκος Ντυνάν Metropolitan ιαβαλκανικό Ερρίκος Ντυνάν Metropolitan ιαβαλκανικό Όµιλος Βιοϊατρικής Ερρίκος Ντυνάν: Και σε ιευθυντή- Καθηγητή-Εξωτερικό συνεργάτη: 100, σε Αναπληρωτή ιευθυντή: 90, σε Επιµελητή Ά: 80 Μetropolitan: Και σε ιευθυντές κλινικών: 77,18, σε Παιδίατρο: 20, στο Οφθαλµολογικό τµήµα 40% έκπτωση στην ιατρική επίσκεψη και στις διαγνωστικές εξετάσεις ιαβαλκανικό: Σε βασικές ειδικότητες παθολόγου, χειρουργού, καρδιολόγου, ορθοπεδικού, οφθαλµιάτρου, παιδιάτρου και παιδοχειρουργού και στις υπόλοιπες: 20 Κλινικές Οµίλου Βιοϊατρικής: σε βασικές ειδικότητες παθολόγου, καρδιολόγου, χειρουργού, ορθοπεδικού, οφθαλµιάτρου και στις υπόλοιπες: 20, στους διευθυντές κλινικών: 30 Creta Interclinic: - 50% έκπτωση στον τιµοκατάλογο ιδιωτών, για ιατρική εξέταση στα εξωτερικά ιατρεία, από διευθυντές και µη. - 20% έκπτωση γενικά, στον τιµοκατάλογο ιδιωτών. Η έκπτωση θα ισχύει και για τα τέκνα που δεν είναι πλέον µέλη στο ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ. Ανάλυση κάθε παροχής διαδικασίας στον Οδηγό Μέλους ή στο τηλεφωνικό κέντρο ενηµέρωσης

5 Ενηµέρωση: Στο τµήµα επειγόντων περιστατικών του Metropolitan δωρεάν κλινικές επισκέψεις Παροχές για οδοντιατρική περίθαλψη Παροχές σε διαγνωστικά κέντρα του Οµίλου Βιοϊατρικής Επίδοµα συνοδού Ειδικά υλικά Προσθετικά µέλη ή εξαρτήµατα (π.χ. νάρθηκες, πατερίτσες κτλ.) Επίδοµα Σοβαρών Ασθενειών Νοσηλεία στο εξωτερικό Από επιµελητές γιατρούς, στις ειδικότητες καρδιολόγου, χειρουργού, παθολόγου, ορθοπεδικού Έκπτωση 50% στις τιµές τιµοκαταλόγου, στα οδοντιατρεία του Οµίλου Βιοϊατρικής Σε όσες περιπτώσεις δεν υπάρχει πλήρης κάλυψη από τον Κύριο Φορέα Ασφάλισης, έκπτωση 22% στις ακτινολογικές και 25% στις µικροβιολογικές εξετάσεις. Η έκπτωση αφορά εκτός από τα µέλη και γονείς, συζύγους και παιδιά που δεν είναι µέλη του Ταµείου Χορήγηση για νοσηλεία τέκνου έως 14 ετών, µε κύρια κατοικία σε διαφορετικό νοµό ή νησί από τον νοµό ή το νησί του νοσηλευτικού ιδρύµατος (δηµόσιο ή ιδιωτικό) και σε χιλιοµετρική απόσταση όχι λιγότερη (οδικά) των 50 χιλιοµέτρων. ασθένειες: - Από την 1 η έως την 5 η ηµέρα: επίδοµα 35 - Από την 6 η έως την 10 η ηµέρα: επίδοµα 30 - Από την 11 η έως την 200 η ηµέρα: επίδοµα Για περιστατικά που αφορούν σε µεγάλες και βαρείες επεµβάσεις: - Από την 1 η έως την 5 η ηµέρα: επίδοµα 26 - Από την 6 η έως την 10 η ηµέρα: επίδοµα 23 - Από την 11 η έως την 200 η ηµέρα: επίδοµα 19 Από τα πρόσθετα υλικά καλύπτονται µόνο όσα είναι απαραίτητα κατά την διάρκεια της χειρουργικής επέµβασης (π.χ. προσθετικές βαλβίδες, υλικά αγγειοπλαστικής, υλικά αρθροπλαστικής κτλ.). Η συµµετοχή του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ στην δαπάνη των υλικών είναι σύµφωνη µε το ποσοστό κάλυψης του Ταµείου για τις δαπάνες νοσηλείας, όπως ορίζεται για κάθε Νοσηλευτικό ίδρυµα Συµµετοχή στην δαπάνη, µε ανώτατο όριο το 50% του ποσού που έχει καλύψει ο Κύριος Φορέας Ασφάλισης. Εάν ο Κύριος Φορέας Ασφάλισης απορρίψει την δαπάνη τότε δεν συµµετέχει ούτε το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ στα έξοδα της αγοράς τους Χορήγηση επιδόµατος σοβαρών ασθενειών ύψους 1.000, για όσες περιπτώσεις (από τις 110 σοβαρές ασθένειες), ο ασφαλισµένος δεν λάβει από το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ αποζηµίωση για δαπάνες νοσηλείας εξαιτίας της σοβαρής ασθένειας για την οποία έλαβε το επίδοµα των Χορήγηση του ηµερήσιου Νοσοκοµειακού Επιδόµατος που ισχύει κάθε φορά, όταν δεν συµµετέχει στις δαπάνες ο Κύριος Φορέας Ασφάλισης, µε ανώτατο όριο τις 100 ηµέρες. Για την συµµετοχή του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ στις δαπάνες, ισχύει µόνο η προϋπόθεση της συµµετοχής του Κύριου Φορέα Ασφάλισης και όχι η προέγκριση του. 2. Για περιστατικά που αφορούν σε µεγάλες επεµβάσεις και βαρείες επεµβάσεις, υπάρχει µείωση της συµµετοχής του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ κατά 25%. Ανάλυση κάθε παροχής διαδικασίας στον Οδηγό Μέλους ή στο τηλεφωνικό κέντρο ενηµέρωσης

6 Ενηµέρωση: Επίδοµα ειδικής θεραπείας Χορήγηση επιδόµατος ειδικής θεραπείας ύψους 250 ανά ειδική θεραπεία. Οι ειδικές παθήσεις, οι οποίες επιδοτούνται, αφορούν ανοσοτροποποίηση και για την χορήγηση της θεραπείας τους χρειάζεται εξειδικευµένο προσωπικό και ορίζονται οι εξής: - η ρευµατοειδής αρθρίτιδα - η σκλήρυνση κατά πλάκας - οι υπογαµµασφαιριναιµίες (ανοσοανεπάρκειες) ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ ΠΑΡΑ ΕΙΓΜΑ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι Πολύ µικρή 1) ΙΑΝΟΙΞΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΚΟΥ ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΟΣ (Γενική Χειρουργική) 2) ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ (Αγγειοχειρουργική) 3) ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΟΝΥΧΟΣ (Επανορθωτική) Μικρή 1) ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΣΠΙΛΟΥ (Επεµβατική ερµατολογία) 2) ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΠΟΞΕΣΗ (Γυναικολογική) 3) ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ (Θωρακοχειρουργική) Μεσαία 1) ΣΚΩΛΗΚΟΕΙ ΕΚΤΟΜΗ (Γενική Χειρουργική) 2) ΑΜΥΓ ΑΛΕΚΤΟΜΗ (ΩΡΛ) 3) ΑΝΟΙΚΤΗ ΜΗΝΙΣΚΕΚΤΟΜΗ (Ορθοπεδική) Μεγάλη 1) ΑΠΛΗ ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗ (Γενική Χειρουργική) 2) ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΧΙΑΣΤΩΝ ΣΥΝ ΕΣΜΩΝ (Ορθοπεδική) 3) ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΚΙΡΣΩΝ ΕΝΟΣ ΣΚΕΛΟΥΣ (Αγγειοχειρουργική) Βαρεία 1) ΟΛΙΚΗ ΘΥΡΕΟΕΙ ΕΚΤΟΜΗ (Γενική Χειρουργική) 2) ΟΛΙΚΗ ΥΣΤΕΡΕΚΤΟΜΗ ΜΕ Ή ΧΩΡΙΣ ΤΑ ΕΞΑΡΤΗΜΑΤΑ (Γυναικολογική) 3) ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΚΥΣΤΕΩΣ ΝΕΦΡΟΥ (Ουρολογική) Εξαιρετικά βαρεία 1) ΡΙΖΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ ΕΠΙ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΟΥ ΜΕ ΠΥΕΛΙΚΗ ΛΕΜΦΑ ΕΝΕΚΤΟΜΗ (Ουρολογική) 2) ΕΚΤΟΜΗ ΟΓΚΩΝ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ (Θωρακοχειρουργική) 3) ΟΛΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΚΤΟΜΗ (Γενική Χειρουργική) Ειδική 1) ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ (Νευροχειρουργική) 2) ΣΠΟΝ ΥΛΟ ΕΣΙΑ ΑΝΩ ΤΩΝ 2 ΕΠΙΠΕ ΩΝ (Νευροχειρουργική) 3) ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΒΑΛΒΙ ΟΣ ΚΑΡ ΙΑΣ (Καρδιοχειρουργική) ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΕΠΙ ΟΜΑ ΕΩΣ όριο: % % % 0 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΕΠΙ ΟΜΑ ΑΠΟ % (-25%) % (-25%) % (ως έχει) % (ως έχει) Ανάλυση κάθε παροχής διαδικασίας στον Οδηγό Μέλους ή στο τηλεφωνικό κέντρο ενηµέρωσης

7 ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΑΠΟ 01/01/2011 Νοσηλεία σε Ιδιωτικό Νοσοκοµείο Κάλυψη δαπανών για νοσηλεία σε Ιδιωτικά Νοσοκοµεία της Ελλάδας. 1. Για περιστατικά που αφορούν στις 110 σοβαρές ασθένειες δεν υπάρχει µεταβολή, δηλαδή κάλυψη έως και 100% αναλόγως της θέσης νοσηλείας και του νοσηλευτικού ιδρύµατος που έχει επιλεχθεί. 2. Για περιστατικά που αφορούν σε εξαιρετικά βαρείες επεµβάσεις, ειδικές επεµβάσεις, µετά την αφαίρεση των πρώτων (+Φ.Π.Α.) δεν υπάρχει µεταβολή, δηλαδή κάλυψη έως και 100% αναλόγως της θέσης νοσηλείας και του νοσηλευτικού ιδρύµατος που έχει επιλεχθεί. 3. Για περιστατικά που αφορούν σε µεγάλες και βαρείες επεµβάσεις, µετά την αφαίρεση των πρώτων (+Φ.Π.Α.), στην κάλυψη έως και 100% αναλόγως της θέσης νοσηλείας και του νοσηλευτικού ιδρύµατος που έχει επιλεχθεί, θα υπάρχει µείωση της χορηγούµενης αποζηµίωσης κατά ποσοστό 25%. 4. εν καλύπτονται περιστατικά νοσηλείας χωρίς χειρουργική επέµβαση ή περιστατικά νοσηλείας κατά την οποία έγινε επέµβαση πολύ µικρής, µικρής ή µεσαίας βαρύτητας. Κάλυψη δαπανών για αµοιβές Χειρούργου και Αναισθησιολόγου για επέµβαση σε Ιδιωτικά Νοσοκοµεία της Ελλάδας. ασθένειες παραµένουν οι ίδιες παροχές. 2. Για περιστατικά που αφορούν σε µεγάλες επεµβάσεις και βαρείες επεµβάσεις, υπάρχει µείωση στην συµµετοχή του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ κατά 25%. 3. Για περιστατικά νοσηλείας κατά την οποία έγινε επέµβαση πολύ µικρής, µικρής ή µεσαίας βαρύτητας δεν θα υπάρχει κάλυψη δαπάνης από το Ταµείο. Το ΦΠΑ που εφαρµόζεται στο εκπιπτόµενο ποσό των 1000 δεν καλύπτεται πλέον από το Ταµείο. 7

8 Για Χειρουργική επέµβαση χωρίς νοσηλεία σε Ιδιωτικό µη συµβεβληµένο Νοσοκοµείο: ασθένειες δεν υπάρχει µεταβολή στις παροχές του Ταµείου (συµµετοχή του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ στις δαπάνες κατά 100%, µετά την αφαίρεση των πρώτων Φ.Π.Α. για τις µη σοβαρές ασθένειες ή 70% σε περίπτωση απόρριψης της δαπάνης από τον Κ.Φ.Α.) 2. Για περιστατικά που αφορούν σε µεγάλες επεµβάσεις και βαρείες επεµβάσεις, υπάρχει µείωση στην συµµετοχή του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ κατά 25%. 3. Για περιστατικά που αφορούν σε µεσαίες, µικρές και πολύ µικρές επεµβάσεις δεν υπάρχει κάλυψη από το Ταµείο. Νοσηλεία σε ηµόσιο Νοσοκοµείο Ηµερήσιο Νοσοκοµειακό Επίδοµα για νοσηλεία σε ηµόσια Νοσοκοµεία. ασθένειες δεν υπάρχει µεταβολή: Από την 1 η έως την 5 η ηµέρα: επίδοµα 70 ανά διανυκτέρευση Από την 6 η έως την 10 η ηµέρα: επίδοµα 60 ανά διανυκτέρευση Από την 11 η έως την 200 η ηµέρα: επίδοµα 50 ανά διανυκτέρευση 2. Για περιστατικά που αφορούν σε µεγάλες και βαρείες επεµβάσεις, µείωση κατά 25% του επιδόµατος: Από την 1 η έως την 5 η ηµέρα: επίδοµα 53 ανά διανυκτέρευση Από την 6 η έως την 10 η ηµέρα: επίδοµα 45 ανά διανυκτέρευση Από την 11 η έως την 200 η ηµέρα: επίδοµα 38 ανά διανυκτέρευση 3. Για περιστατικά που αφορούν σε µεσαίες, µικρές και πολύ µικρές επεµβάσεις ή σε νοσηλεία χωρίς επέµβαση δεν θα χορηγείται πλέον ηµερήσιο νοσοκοµειακό επίδοµα. 8

9 Χειρουργικό Επίδοµα, που χορηγείται για επέµβαση σε ηµόσιο Νοσοκοµείο. ασθένειες δεν µεταβάλλεται το ύψος του παρεχόµενου επιδόµατος. 2. Για περιστατικά που αφορούν σε µεγάλες επεµβάσεις και βαρείες επεµβάσεις υπάρχει µείωση του επιδόµατος κατά 25%. 3. Για περιστατικά που αφορούν σε µεσαίες, µικρές και πολύ µικρές επεµβάσεις δεν θα χορηγείται πλέον χειρουργικό επίδοµα. Ηµερήσιο Νοσοκοµειακό Επίδοµα σε περίπτωση νοσηλείας σε ΜΕΘ. 1. Από την 1η έως την 14η ηµέρα: επίδοµα µε προσαύξηση κατά 100% του Ηµερήσιου Νοσοκοµειακού Επιδόµατος. 2. Από την 15η έως την 24η ηµέρα: επίδοµα µε προσαύξηση κατά 50% του Ηµερήσιου Νοσοκοµειακού Επιδόµατος. 3. Από την 25η ηµέρα: χορήγηση του Ηµερήσιου Νοσοκοµειακού Επιδόµατος. Κάλυψη δαπανών νοσηλείας σε ηµόσιο Νοσοκοµείο. ασθένειες, δεν υπάρχει µεταβολή, δηλαδή κάλυψη 100%. 2. Για περιστατικά που αφορούν σε µεγάλες και βαρείες επεµβάσεις, µείωση της συµµετοχής του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ κατά 25%. 3. Για περιστατικά που αφορούν σε µεσαίες, µικρές και πολύ µικρές επεµβάσεις ή νοσηλεία χωρίς επέµβαση δεν θα προβλέπεται κάλυψη δαπανών. 9

10 Νοσηλεία σε Νοσοκοµείο του Εξωτερικού. Η καλυπτόµενη θέση νοσηλείας, µε προϋπόθεση την συµµετοχή από τον Κ.Φ.Α.: 1. Παραµένει 240 για περιστατικά που αφορούν σε εξαιρετικά βαρείες επεµβάσεις, ειδικές επεµβάσεις (µετά την αφαίρεση των πρώτων ) και στις 110 σοβαρές ασθένειες και δεν µειώνεται η συµµετοχή του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ στις δαπάνες νοσηλείας. 2. Για µεγάλες και βαρείες επεµβάσεις, η συµµετοχή του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ, µειώνεται κατά 25%. 3. Για πολύ µικρές, µικρές και µεσαίες επεµβάσεις και για νοσηλεία χωρίς χειρουργική επέµβαση, δεν υπάρχει κάλυψη δαπάνης από το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ. Για την αµοιβή χειρουργού και αναισθησιολόγου, ανά νοσηλεία, εφόσον έχουν εκδοθεί ξεχωριστές αποδείξεις (και έχει προηγηθεί διαδικασία εκκαθάρισης µέσω του Κύριου Φορέα Ασφάλισης): 1. Παραµένει η κάλυψη τους, έως και σύµφωνα µε τον Πίνακα Κατάταξης Χειρουργικών Επεµβάσεων, για περιστατικά που αφορούν σε εξαιρετικά βαρείες επεµβάσεις, ειδικές επεµβάσεις και στις 110 σοβαρές 2. Για περιστατικά που αφορούν σε µεγάλες επεµβάσεις και βαρείες επεµβάσεις, υπάρχει µείωση της συµµετοχής του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ κατά 25%. 3. Για περιστατικά που αφορούν σε πολύ µικρές, µικρές και µεσαίες επεµβάσεις, δεν υπάρχει κάλυψη δαπάνης από το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ. Το Ηµερήσιο Νοσοκοµειακό Επίδοµα που ισχύει κάθε φορά, όταν δεν συµµετέχει στις δαπάνες ο Κύριος Φορέας Ασφάλισης, µε ανώτατο όριο τις 100 ηµέρες: 1. εν µεταβάλλεται για περιστατικά που αφορούν σε εξαιρετικά βαρείες επεµβάσεις, ειδικές επεµβάσεις και στις 110 σοβαρές 2. Για περιστατικά που αφορούν σε µεγάλες επεµβάσεις και βαρείες επεµβάσεις, υπάρχει µείωση της συµµετοχής του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ κατά 25%. 3. Για περιστατικά που αφορούν σε πολύ µικρές, µικρές και µεσαίες επεµβάσεις, δεν αποδίδεται το επίδοµα. 10

11 Επιδόµατα Παροχές Μητρότητας Μειώνεται το ύψος των επιδοµάτων για τοκετό κατά 25%. Συγκεκριµένα: 1. Σε φυσιολογικό τοκετό: επίδοµα από 1200 σε Σε τοκετό µε καισαρική τοµή: επίδοµα από 1300 σε Σε περίπτωση αποβολής: επίδοµα από 600 σε 450 Το επίδοµα τοκετού θα ισχύει ανά τέκνο. Επίδοµα Συνοδού ασθένειες δεν υπάρχει µεταβολή: Από την 1 η έως την 5 η ηµέρα: επίδοµα 35 Από την 6 η έως την 10 η ηµέρα: επίδοµα 30 Από την 11 η έως την 200 η ηµέρα: επίδοµα Για περιστατικά που αφορούν σε µεγάλες και βαρείες επεµβάσεις προβλέπεται µείωση του επιδόµατος κατά 25%: Από την 1 η έως την 5 η ηµέρα: επίδοµα 26 Από την 6 η έως την 10 η ηµέρα: επίδοµα 23 Από την 11 η έως την 200 η ηµέρα: επίδοµα Για περιστατικά που αφορούν σε µεσαίες, µικρές και πολύ µικρές επεµβάσεις και για νοσηλεία χωρίς χειρουργική επέµβαση δεν θα χορηγείται πλέον επίδοµα συνοδού. 11

12 Επίδοµα Λοιπών Εξόδων ασθένειες δεν υπάρχει καµία µεταβολή (60 ανά ηµέρα νοσηλείας έως 10 ηµέρες). 2. Για περιστατικά που αφορούν σε µεγάλες επεµβάσεις και βαρείες επεµβάσεις, το επίδοµα µειώνεται κατά 25% (µεταβολή από 60 σε 45 ανά ηµέρα νοσηλείας έως 10 ηµέρες). 3. Για περιστατικά που αφορούν σε µεσαίες, µικρές και πολύ µικρές επεµβάσεις δεν θα χορηγείται επίδοµα. Λοιπές Παροχές Καταργούνται οι παροχές του Ταµείου που αφορούν σε νοσηλεία σε Κέντρο Αποκατάστασης. Για τις επεµβάσεις γαστρικού δακτυλίου και για µπαλονάκι ισχύει ότι ισχύει και για τα υπόλοιπα περιστατικά, τόσο σε Ιδιωτικά, όσο και σε ηµόσια Νοσοκοµεία, κατόπιν προέγκρισης από το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ. 12