Transcript

1 Σελίδα 1 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΣΕΛΙ Α 1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ 2 2 ΕΝΤΑΞΗ ΜΕΛΟΥΣ ΣΤΟ ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ 1. ικαίωµα εγγραφής 2. ιαδικασία υπαγωγής ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΡΟΣΘΕΤΩΝ ΠΑΡΟΧΩΝ ΥΓΕΙΑΣ 1. Γενικά 2. Περιγραφή παροχών 4 ΑΝΩΤΑΤΑ ΟΡΙΑ ΠΡΟΣΘΕΤΩΝ ΠΑΡΟΧΩΝ ΠΙΝΑΚΕΣ ΠΑΡΟΧΩΝ 1. Απαραίτητη προϋπόθεση χορήγησης παροχών 2. Πίνακες Πρόσθετων Παροχών Υγείας του ΤΕΑ.ΥΠΟΙΚ ανά κατηγορία νοσηλευτ. µονάδων 3. Εξαιρούµενα µη καταβαλλόµενα έξοδα 4. Ειδικές ιατάξεις 5 ΙΑ ΙΚΑΣΙΑ ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΗΣ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ 6 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι: ΣΥΧΝΟΤΕΡΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΑ ΜΕΛΗ ΤΟΥ ΤΑΜΕΙΟΥ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ II: ΣΥΝΟΠΤΙΚΕΣ ΠΑΡΟΧΕΣ ΤΩΝ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ ΜΕ ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ IΙΙ: ΠΙΝΑΚΑΣ ΚΑΤΑΤΑΞΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ΤΟΥ ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ

2 Σελίδα 2 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Σύµφωνα µε το άρθρο 2 του Καταστατικού (ΦΕΚ Β 727/ ), σκοπός του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ είναι η συµπλήρωση και βελτίωση των ασφαλιστικών παροχών που προσφέρονται στα µέλη του από το εκάστοτε Κύριο Ταµείο Κοινωνικής Ασφάλισης (ως π.χ. από τον ΟΠΑ ή το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ κλπ). Ως εκ τούτου, το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ αποσκοπεί στη χορήγηση πρόσθετων παροχών υγείας στα µέλη του σε συνδυασµό µε τις ειδικές παροχές οι οποίες θα αυξάνονται και θα διαµορφώνονται ανάλογα µε τις εκάστοτε δυνατότητες και προοπτικές του Ταµείου. Κατ επέκταση, η λειτουργία του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ δεν προτίθεται να αντικαταστήσει τοµείς ή δραστηριότητες που ήδη καλύπτουν οι Φορείς Κύριας Ασφάλισης. Σύµφωνα µε το άρθρο 4 του Καταστατικού, στις παροχές του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ δύναται να υπαχθούν πέρα από τα κύρια µέλη και τα εξαρτώµενα µέλη αυτών (βλ. αναλυτικά Κεφ.2 του παρόντος). Η υπαγωγή στις παροχές του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ λαµβάνει χώρα µετά την συµπλήρωση αίτησης από κάθε κύριο µέλος και τη σχετική έγκριση του.σ., ενώ σηµειούται ότι: α) είναι προαιρετική, δίχως να εξαρτάται και δίχως να συνδέεται σε καµιά περίπτωση µε τη συµµετοχή σε συνδικαλιστική οργάνωση ή επαγγελµατική ένωση εργαζοµένων β) µοναδική προϋπόθεση υπαγωγής στο ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ είναι το υποψήφιο µέλος να είναι δικαιούχος του ειδικού λογαριασµού των ΙΒΕΕΤ.

3 Σελίδα 3 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΕΝΤΑΞΗ ΜΕΛΟΥΣ ΣΤΟ ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ 1. ικαίωµα εγγραφής στο ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ (σύµφωνα µε το άρθρο 4 του Καταστατικού): ικαίωµα εγγραφής στο ΤΕΑ ΥΠ.ΟΙΚ έχουν όλοι οι εργαζόµενοι που είναι συνδεδεµένοι µε µόνιµη υπαλληλική σχέση ή µε σχέση εργασίας αορίστου χρόνου και απασχολούνται στο Υπουργείο Οικονοµίας και Οικονοµικών και πιο συγκεκριµένα στην Κεντρική Υπηρεσία, στις ΟΥ, Σ ΟΕ, Ελεγκτικές Υπηρεσίες, Κτηµατικές Υπηρεσίες, ΥΕΑ, Υ ΕΑ, κ.λ.π. Οι ενδιαφερόµενοι θα ενταχθούν στο Ταµείο έπειτα από αίτησης ένταξης και ανεπιφύλακτης αποδοχής του Καταστατικού του Ταµείου και της απόφασης του.σ. της 07/10/2004. Επιπλέον, δικαίωµα υπαγωγής στο Ταµείο έχουν και τα εξαρτώµενα µέλη της οικογενείας κάθε κυρίως µέλους που περιοριστικά θεωρούνται τα εξής: α) ο/η σύζυγος έως 65 ετών, β) τα τέκνα, µέχρι την ενηλικίωσή τους (δηλαδή µέχρι τη συµπλήρωση και του 18 ου έτους της ηλικίας τους) γ) τα τέκνα που φοιτούν σε ανώτερες ή ανώτατες σχολές της Ελλάδας ή σε ισότιµες µε αυτές του εξωτερικού, ή σε σχολές ΤΕΕ Β/θµιας εκπαίδευσης µε την προϋπόθεση ότι το βιβλιάριο ασθενείας τους έχει ενηµέρωση από τον Κύριο Φορέα Ασφάλισης, µέχρι να τελειώσουν τις σπουδές τους, σύµφωνα µε τα έτη φοίτησης που προβλέπει ο οργανισµός της κάθε σχολής και για ένα ακόµα έτος, εφόσον συνεχίζεται η φοίτηση, και πάντως όχι πέρα από τη συµπλήρωση του 26 ου έτους της ηλικίας τους, δ) τα τέκνα µε ποσοστό αναπηρίας 67% και άνω χωρίς όριο ηλικίας, ε) τα τέκνα καθ όλη τη διάρκεια της υποχρεωτικής τους στράτευσης.

4 Σελίδα 4 2. ιαδικασία υπαγωγής στο ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ Συµπληρώνεται αίτηση από τον ενδιαφερόµενο σε έντυπο που του χορηγεί το Ταµείο (ή λαµβάνεται από τον διαδικτυακό τόπο του Ταµείου η οποία συνυποβάλλεται µε τα αναγκαία δικαιολογητικά, όπως αυτά αναφέρονται στο έντυπο. Στη συνέχεια, η αίτηση πρωτοκολλείται από το Ταµείο και εισάγεται προς έγκριση στο.σ., σύµφωνα µε καθορισµένη διαδικασία. Συνοπτικά, η διαδικασία υπαγωγής στο ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ έχει ως ακολούθως: i. Συµπλήρωση αίτησης ένταξης και επισύναψη των αναγκαίων δικαιολογητικών. ii. Έλεγχος της αίτησης από το ιοικητικό Συµβούλιο. iii. Έγκριση ένταξης του µέλους (ή σε περίπτωση που εντοπιστεί κάποιο πρόβληµα όσον αφορά στην αίτηση π.χ. λόγω έλλειψης κάποιου αναγκαίου δικαιολογητικού επικοινωνία µε τον ενδιαφερόµενο και επιστροφή στο βήµα (i)) iv. Έκδοση κάρτας µέλους του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ v. Αποστολή κάρτας µέλους στο ίδιο το µέλος µε πρόσφορο και ασφαλή τρόπο. Σηµειώσεις: α) Όπως αναφέρθηκε και προηγούµενα, η υπαγωγή στο Ταµείο είναι προαιρετική, δίχως να εξαρτάται και δίχως να συνδέεται σε καµιά περίπτωση µε τη συµµετοχή σε συνδικαλιστική οργάνωση ή επαγγελµατική ένωση εργαζοµένων (παρ.4 άρθρο 4 του Καταστατικού). β) Η απώλεια της ιδιότητας του µέλους περιγράφεται αναλυτικά στο άρθρο 5 του Καταστατικού του Ταµείου (λόγοι απώλειας της ιδιότητας αποτελούν π.χ.: η παραίτηση, η συνταξιοδότηση, η απόλυση, ως και η διαγραφή είτε βάσει οικειοθελούς αίτησης του µέλους ή µε απόφαση του.σ. του Ταµείου λόγω σπουδαίου λόγου).

5 Σελίδα 5 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΡΟΣΘΕΤΩΝ ΠΑΡΟΧΩΝ ΥΓΕΙΑΣ 1. Γενικά Σκοπός του Ταµείου, όπως αναφέρθηκε και στο Κεφάλαιο 1 του παρόντος, είναι να λειτουργήσει συµπληρωµατικά στις καλύψεις του Κύριου Ταµείου Κοινωνικής Ασφάλισης, παρέχοντας στα µέλη του τις ακόλουθες κατηγορίες παροχών: 1.1. Στις παροχές που ισχύουν άµεσα και αφορούν στις πρόσθετες Παροχές Υγείας Στην καταβολή διαφόρων επιδοµάτων. 2. Περιγραφή παροχών Πρόσθετες Παροχές Υγείας (σύµφωνα µε το άρθρο 17, παρ.1) Όπως αναφέρθηκε και ανωτέρω, το Ταµείο λειτουργεί συµπληρωµατικά προς τις καλύψεις του Κύριου Ταµείου Κοινωνικής Ασφάλισης. Ως εκ τούτου, οι παροχές του Κύριου Ταµείου Κοινωνικής Ασφάλισης που το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ αναγνωρίζει και βελτιώνει λειτουργώντας συµπληρωµατικά επ αυτών, είναι οι κάτωθι: χρήση «δωµατίου» Νοσηλευτικής Μονάδας, κάλυψη δηλαδή θέσης νοσηλείας που δικαιούται από τον Κύριο Φορέα Ασφάλισης ή κριθεί απαραίτητη για την νοσηλεία του (π.χ. µονάδα εντατικής παρακολούθησης, µονόκλινο, δίκλινο, κλπ),

6 Σελίδα έξοδα συνοδού, εφόσον πρόκειται για νοσηλευόµενο άτοµο ηλικίας µέχρι 15 ετών, διαγνωστικές και εργαστηριακές εξετάσεις, φαρµακευτικό και υγειονοµικό υλικό, αίµα και πλάσµα αίµατος, οξυγόνο, όταν πραγµατοποιούνται κατά τη διάρκεια της περίθαλψης του µέλους σε Νοσηλευτική Μονάδα, αµοιβές ιατρικού και λοιπού νοσηλευτικού προσωπικού της Νοσηλευτικής Μονάδος (συµπεριλαµβανοµένων και των φυσιοθεραπειών), όταν κρίνονται αναγκαίες κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, χρήση χειρουργείου, ιατρικών συσκευών, ασθενοφόρου, έξοδα ειδικών θεραπειών (π.χ. χηµειοθεραπείας), εφόσον πρόκειται για θεραπείες που πραγµατοποιούνται στην πρώτη φάση της νοσηλείας, όταν δηλαδή πρωτοαντιµετωπίζεται η σχετική νόσος ή σε µεταγενέστερη φάση της, εφόσον απαιτείται τουλάχιστον 24ωρη παραµονή στη Νοσηλευτική Μονάδα, χειρουργικό επίδοµα εφόσον η νοσηλεία πραγµατοποιηθεί σε ηµόσιο Νοσοκοµείο στην Ελλάδα. Το χειρουργικό επίδοµα αποδίδεται µε βάση συγκεκριµένο Πίνακα Κατάταξης Χειρουργικών Επεµβάσεων του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ (βλ. Παράρτηµα IV, σελ.37-38) στον οποίο καθορίζονται τα ανώτατα όρια συµµετοχής του Ταµείου συνδεδεµένα µε τη σοβαρότητα και το είδος της χειρουργικής επέµβασης, αµοιβή χειρουργού και αναισθησιολόγου, εφόσον εκδοθεί ξεχωριστή απόδειξη και προηγηθεί διαδικασία εκκαθάρισης µέσω του Κύριου Ασφαλιστικού Φορέα. Η αµοιβή θα δίδεται συναρτήσει συγκεκριµένου Πίνακα Κατάταξης Χειρουργικών Επεµβάσεων του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ (βλ.

7 Σελίδα 7 Παράρτηµα IV, σελ ) στον οποίο καθορίζονται τα ανώτατα όρια συµµετοχής του Ταµείου συνδεδεµένα µε τη σοβαρότητα και το είδος της χειρουργικής επέµβασης Ηµερήσιο Νοσοκοµειακό Επίδοµα Ειδικά στις περιπτώσεις νοσηλείας σε ηµόσιο Νοσοκοµείο, τότε το Ταµείο θα καταβάλλει κλιµακούµενο Ηµερήσιο Νοσοκοµειακό Επίδοµα από την πρώτη και µέχρι την 180 η ηµέρα νοσηλείας ή την 200 η ηµέρα νοσηλείας, εφόσον πρόκειται για νοσηλεία µε ηµεροµηνία εισόδου στο Νοσοκοµείο µεταγενέστερη της 30/9/ Επίδοµα Μητρότητας (σύµφωνα µε το άρθρο 15 παρ.3) Το Ταµείο στις περιπτώσεις τοκετού (φυσιολογικού ή καισαρικής τοµής) ή αποβολής, καταβάλει στον ενδιαφερόµενο τα αντίστοιχα επιδόµατα «µητρότητας». Το Ταµείο λόγω της καταβολής των πιο πάνω επιδοµάτων δεν συµµετέχει στις οποιεσδήποτε δαπάνες νοσηλείας ή στις αµοιβές των µαιευτήρων, µαιών ή αναισθησιολόγων που αφορούν κύηση ή λοχεία ή αποβολή ή εξωσωµατική γονιµοποίηση ή έλεγχο γονιµότητας.

8 Σελίδα 8 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4: ΑΝΩΤΑΤΑ ΟΡΙΑ ΠΡΟΣΘΕΤΩΝ ΠΑΡΟΧΩΝ ΠΙΝΑΚΕΣ ΠΑΡΟΧΩΝ 3. (α) Εισαγωγή: Απαραίτητη προϋπόθεση χορήγησης παροχών (σύµφωνα µε το άρθρο 23 του Καταστατικού) Σκοπός του Ταµείου, όπως αναφέρθηκε και στο Κεφάλαιο 1 του παρόντος, είναι να λειτουργήσει συµπληρωµατικά στις καλύψεις του Κύριου Ταµείου Κοινωνικής Ασφάλισης. Ως εκ τούτου, προκειµένου να προχωρήσει το Ταµείο στη χορήγηση των παροχών, θα πρέπει το ενδιαφερόµενο µέλος να έχει προβεί έγκαιρα σε όλες τις απαραίτητες διαδικαστικές ενέργειες που απαιτεί το Κύριο Ταµείο Κοινωνικής του Ασφάλισης για τη µερική ή ολική εκκαθάριση των αντίστοιχών δαπανών της νοσοκοµειακής τους περίθαλψης ή την σχετική τους προέγκριση. Στην περίπτωση που δεν συµβεί κάτι τέτοιο, τότε το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ µε απόφαση του.σ. του δύναται να περιορίσει την κάλυψη των δαπανών. Κατ επέκταση, υποχρεωτική προϋπόθεση για την καταβολή αποζηµιώσεων από το Ταµείο προς τα µέλη του είναι η πρότερη πραγµατοποίηση όλων των απαραίτητων διαδικαστικών ενεργειών για την µερική (συµπεριλαµβανοµένης και της µηδενικής) ή ολική συµµετοχή των εξόδων νοσηλείας του µέλους από το Ταµείο Κύριας Κοινωνικής Ασφάλισης. 1. (β) Σύµφωνα µε την από 7/10/2004 απόφαση του.σ., τα ανώτατα όρια για όλες τις περιπτώσεις παροχών του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ είναι ανά ηµερολογιακό έτος και ανά οικογένεια (ή , εφόσον πρόκειται για νοσηλεία µε ηµεροµηνία εισόδου στο Νοσοκοµείο µεταγενέστερη της 30/9/2006). 1. (γ) Σύµφωνα µε την από 7/10/2004 απόφαση του.σ., η θέση νοσηλείας που καλύπτεται από το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ κατά την εισαγωγή σε Νοσηλευτικό Ίδρυµα, είναι αυτή που εκάστοτε δικαιολογεί ο Κύριος Φορέας Ασφάλισης. Σε περίπτωση που η θέση αυτή είναι κατώτερη της Β θέσης (δηλ. δίκλινο δωµάτιο), τότε το 4. Πίνακες Πρόσθετων Παροχών Υγείας του ΤΕΑ ΥΠ.ΟΙΚ. ανά κατηγορία ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ καλύπτει Β θέση (δηλ. δίκλινο δωµάτιο) µε την προϋπόθεση ότι το Νοσηλευτικών βιβλιάριο ασθενείας Μονάδων έχει πρόσφατη ενηµέρωση από τον ΟΠΑ (ή από άλλο Κύριο Ταµείο Ασφάλισης) που αφορά στη θέση νοσηλείας. Όπου ο ασφαλισµένος επιλέξει αναβάθµιση θέσης, τότε η διαφορά θα καλύπτεται εξ ολοκλήρου από τον ίδιο.

9 Σελίδα Νοσηλεία σε ηµόσιο Νοσοκοµείο εντός Ελλάδος Πίνακας (2.1) Είδος Παροχής Περιγραφή Ανώτατο ετήσιο όριο συµµετοχής του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ ως η περιπτ.(1β) ανωτέρω του στις δαπάνες νοσηλείας παρόντος Κεφαλαίου (σελ.7) ως η περιπτ.(1γ) ανωτέρω του Θέση νοσηλείας παρόντος Κεφαλαίου (σελ.7) Χρήση Μονάδας Εντατικής Παρακολούθησης Χωρίς περιορισµό Συµµετοχή του ΤΕΑ ΥΠ.ΟΙΚ στις δαπάνες νοσηλείας 100% Ηµερήσιο Νοσοκοµειακό Επίδοµα ανά νοσηλεία (για τον προσδιορισµό των ηµερών νοσηλείας, λαµβάνονται υπόψη οι διανυκτερεύσεις εντός του Νοσηλευτικού Ιδρύµατος) Χειρουργικό επίδοµα ανά νοσηλεία 70 (1 η έως 5 η ηµέρα) 60 (6 η έως 10 η ηµέρα) 50 (11 η έως 180 η ηµέρα ή την 200 η ηµέρα νοσηλείας, εφόσον πρόκειται για νοσηλεία µε ηµεροµηνία εισόδου στο Νοσοκοµείο µεταγενέστερη της 30/9/2006). Σύµφωνα µε τον Πίνακα Κατάταξης Χειρουργικών Επεµβάσεων του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ (βλ. Παράρτηµα IV, σελ )

10 Σελίδα Νοσηλεία σε Νοσοκοµείο συµβεβληµένο µε το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ Με βάση τα προς το παρόν ισχύοντα, τα συµβεβληµένα µε το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ Νοσοκοµεία είναι τα κάτωθι τρία (3): Ερρίκος Ντυνάν Metropolitan ιαβαλκανικό Θεσσαλονίκης * Επισηµαίνεται ότι µε βάση τις σχετικές ανακοινώσεις του.σ. του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ, στο Παράρτηµα ΙΙ (σελ.34-36) αναφέρονται συνοπτικά οι παροχές που ισχύουν για κάθε ένα από τα συµβεβληµένα Νοσοκοµεία (π.χ. χρήση εξωτερικών ιατρείων, διαγνωστικές εξετάσεις, check up κλπ) Συνοπτικά οι αντίστοιχες παροχές του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ, µέσω των ανωτέρω συµβεβληµένων Νοσοκοµείων έχουν ως ακολούθως Πίνακας (2.2) Είδος Παροχής Περιγραφή Ανώτατο ετήσιο όριο συµµετοχής του ΤΕΑ ως η περιπτ.(1β) ανωτέρω του παρόντος ΥΠΟΙΚ στις δαπάνες νοσηλείας Κεφαλαίου (σελ.7) ως η περιπτ.(1γ) ανωτέρω του παρόντος Θέση νοσηλείας Κεφαλαίου (σελ.7) Χρήση Μονάδας Εντατικής 300 / ηµέρα νοσηλείας Παρακολούθησης ανά νοσηλεία έως 14 ηµέρες 100% (για τη θέση που αναφέρεται στην περιπτ.(1γ) ανωτέρω του παρόντος Συµµετοχή του ΤΕΑ ΥΠ.ΟΙΚ στις δαπάνες Κεφαλαίου, σελ.7) νοσηλείας 80% (για αναβαθµισµένη θέση µίας Για νοσηλείες µε ηµεροµηνία εισόδου κατηγορίας πάνω από τη θέση που µεταγενέστερη της 30/9/2006, αφαιρούνται αναφέρεται στην περιπτ.(1γ) ανωτέρω τα πρώτα της δαπάνης, τα οποία του παρόντος Κεφαλαίου, σελ.7) επιβαρύνουν τον ασφαλισµένο. 50% (για αναβαθµισµένη θέση άνω της µίας κατηγορίας πάνω από τη θέση που αναφέρεται στην περιπτ.(1γ) ανωτέρω

11 Σελίδα 11 Ηµερήσιο Νοσοκοµειακό Επίδοµα ανά νοσηλεία του παρόντος Κεφαλαίου) εν προβλέπεται Χειρουργικό επίδοµα ανά νοσηλεία εν προβλέπεται Αµοιβή Χειρουργού και Αναισθησιολόγου ανά νοσηλεία, εφόσον έχουν εκδοθεί ξεχωριστές αποδείξεις (και έχει προηγηθεί διαδικασία εκκαθάρισης µέσω του Κύριου Ασφαλιστικού Φορέα) Για χειρουργική επέµβαση χωρίς νοσηλεία: Συµµετοχή του ΤΕΑ ΥΠ.ΟΙΚ στις δαπάνες Ανώτατο ετήσιο όριο Αµοιβή σύµφωνα µε τον Πίνακα Κατάταξης Χειρουργικών Επεµβάσεων του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ (βλ. Παράρτηµα IV, σελ ) 100%

12 Σελίδα Νοσηλεία σε άλλο Ιδιωτικό Νοσηλευτικό Ίδρυµα Ιδιωτικό Νοσηλευτικό Ίδρυµα συµβεβληµένο µε το Κύριο Ταµείο Κοινωνικής Ασφάλισης του µέλους Πίνακας (2.3.1) Είδος Παροχής Περιγραφή Ανώτατο ετήσιο όριο συµµετοχής του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ στις δαπάνες νοσηλείας Θέση νοσηλείας Χρήση Μονάδας Εντατικής Παρακολούθησης ανά νοσηλεία Συµµετοχή του ΤΕΑ ΥΠ.ΟΙΚ στις δαπάνες νοσηλείας Για νοσηλείες µε ηµεροµηνία εισόδου µεταγενέστερη της 30/9/2006, αφαιρούνται τα πρώτα της δαπάνης, τα οποία επιβαρύνουν τον ασφαλισµένο ως η περιπτ.(1β) ανωτέρω του παρόντος Κεφαλαίου (σελ.7) ως η περιπτ.(1γ) ανωτέρω του παρόντος Κεφαλαίου (σελ.7) 300 / ηµέρα νοσηλείας έως 14 ηµέρες 70% (για τη θέση που αναφέρεται στην περιπτ.(1γ) ανωτέρω του παρόντος Κεφαλαίου, σελ.7) 60% (για αναβαθµισµένη θέση µίας κατηγορίας πάνω από τη θέση που αναφέρεται στην περιπτ.(1γ) ανωτέρω του παρόντος Κεφαλαίου, σελ.7) 50% (για αναβαθµισµένη θέση άνω της µίας κατηγορίας πάνω από τη θέση που αναφέρεται στην περιπτ.(1γ) ανωτέρω του παρόντος Κεφαλαίου, σελ.7) Ηµερήσιο Νοσοκοµειακό Επίδοµα ανά νοσηλεία Χειρουργικό επίδοµα ανά νοσηλεία Αµοιβή Χειρουργού και Αναισθησιολόγου ανά νοσηλεία, εφόσον έχουν εκδοθεί ξεχωριστές αποδείξεις (και έχει προηγηθεί εν προβλέπεται εν προβλέπεται Αµοιβή σύµφωνα µε τον Πίνακα Κατάταξης Χειρουργικών Επεµβάσεων του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ (βλ. Παράρτηµα IV, σελ.

13 Σελίδα 13 διαδικασία εκκαθάρισης µέσω του Κύριου Ασφαλιστικού Φορέα) Για χειρουργική επέµβαση χωρίς νοσηλεία: Συµµετοχή του ΤΕΑ ΥΠ.ΟΙΚ στις δαπάνες Ανώτατο ετήσιο όριο 37-38) 100% ανά οικογένεια

14 Σελίδα Ιδιωτικό Νοσηλευτικό Ίδρυµα ΜΗ συµβεβληµένο µε το Κύριο Ταµείο Κοινωνικής Ασφάλισης του µέλους Πίνακας (2.3.2) Είδος Παροχής Περιγραφή Ανώτατο ετήσιο όριο συµµετοχής του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ στις δαπάνες νοσηλείας Χρήση Μονάδας Εντατικής Παρακολούθησης ανά νοσηλεία Θέση νοσηλείας Συµµετοχή του ΤΕΑ ΥΠ.ΟΙΚ στις δαπάνες νοσηλείας (εφόσον προηγηθεί διαδικασία εκκαθάρισης µέσω του Κύριου Ασφαλιστικού Φορέα) Για νοσηλείες µε ηµεροµηνία εισόδου µεταγενέστερη της 30/9/2006, αφαιρούνται τα πρώτα της δαπάνης, τα οποία επιβαρύνουν τον ασφαλισµένο Ηµερήσιο Νοσοκοµειακό Επίδοµα ανά νοσηλεία Χειρουργικό επίδοµα ανά νοσηλεία Αµοιβή Χειρουργού και Αναισθησιολόγου ανά νοσηλεία, εφόσον έχουν εκδοθεί ξεχωριστές αποδείξεις (και έχει προηγηθεί διαδικασία εκκαθάρισης µέσω του Κύριου Ασφαλιστικού Φορέα) Για χειρουργική επέµβαση χωρίς νοσηλεία: Συµµετοχή του ΤΕΑ ΥΠ.ΟΙΚ στις δαπάνες Ανώτατο ετήσιο όριο ως η περιπτ.(1β) ανωτέρω του παρόντος Κεφαλαίου (σελ.7) 300 / ηµέρα νοσηλείας έως 14 ηµέρες 70% για έως και Β θέση νοσηλείας, (δηλ. δίκλινο δωµάτιο) 60% για Α θέση νοσηλείας, (δηλ. µονόκλινο δωµάτιο) 50% για θέση νοσηλείας άνω της Α θέσης εν προβλέπεται εν προβλέπεται Αµοιβή σύµφωνα µε τον Πίνακα Κατάταξης Χειρουργικών Επεµβάσεων του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ (βλ. Παράρτηµα IV, σελ ) 100% ανά οικογένεια

15 Σελίδα Νοσηλεία εκτός Ελλάδος Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η προέγκριση του Ταµείου Κύριας Κοινωνικής Ασφάλισης. Πίνακας (2.4) Είδος Παροχής Περιγραφή Ανώτατο ετήσιο όριο συµµετοχής του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ στις δαπάνες νοσηλείας Θέση νοσηλείας Χρήση Μονάδας Εντατικής Παρακολούθησης ανά νοσηλεία Συµµετοχή του ΤΕΑ ΥΠ.ΟΙΚ στις δαπάνες νοσηλείας Για νοσηλείες µε ηµεροµηνία εισόδου µεταγενέστερη της 30/9/2006, αφαιρούνται τα πρώτα της δαπάνης, τα οποία επιβαρύνουν τον ασφαλισµένο Ηµερήσιο Νοσοκοµειακό Επίδοµα ανά νοσηλεία Χειρουργικό επίδοµα ανά νοσηλεία (είτε προσκοµιστούν είτε όχι αποδείξεις χειρουργού) Αµοιβή Χειρουργού και Αναισθησιολόγου ανά νοσηλεία, εφόσον έχουν εκδοθεί ξεχωριστές αποδείξεις και έχει προηγηθεί διαδικασία εκκαθάρισης µέσω του Κύριου Ασφαλιστικού Φορέα. Για χειρουργική επέµβαση χωρίς νοσηλεία: Συµµετοχή του ΤΕΑ ΥΠ.ΟΙΚ στις δαπάνες Ανώτατο ετήσιο όριο ως η περιπτ.(1β) του παρόντος Κεφαλαίου (σελ.7) 240 / ηµέρα νοσηλείας 300 / ηµέρα νοσηλείας έως 14 ηµέρες 70% ανεξαρτήτως θέσης νοσηλείας εν προβλέπεται εν προβλέπεται Αµοιβή σύµφωνα µε τον Πίνακα Κατάταξης Χειρουργικών Επεµβάσεων του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ (βλ. Παράρτηµα IV, σελ ) 100% ανά οικογένεια 4.5. Παροχές Μητρότητας εν καλύπτονται δαπάνες νοσηλείας που έχουν σχέση µε µητρότητα, εγκυµοσύνη, λοχεία, αποβολή, απόξεση και επιπλοκές τους. Έναντι των δαπανών αυτών καταβάλλονται τα κάτωθι επιδόµατα: a) Για νοσηλείες έως 30/9/2006 Επίδοµα φυσιολογικού τοκετού : 1.000

16 Σελίδα 16 Επίδοµα τοκετού µε καισαρική τοµή : Επίδοµα σε περίπτωση αποβολής : 500 b) Για νοσηλείες µε ηµεροµηνία εισόδου µεταγενέστερη της 30/9/2006 Επίδοµα φυσιολογικού τοκετού : Επίδοµα τοκετού µε καισαρική τοµή : Επίδοµα σε περίπτωση αποβολής : 525 Επισηµαίνεται ότι: Η εξωµήτριος κύηση επιδοτείται µε το ποσό του τοκετού µε καισαρική τοµή, ως προσδιορίζεται ανωτέρω. Εγκυµοσύνες που δεν καταλήγουν σε τοκετούς, επιδοτούνται µε το ποσό της αποβολής, ως προσδιορίζεται ανωτέρω. 5. Εξαιρούµενα µη καταβαλλόµενα έξοδα (σύµφωνα µε το άρθρο 22 του Καταστατικού) Το Ταµείο δεν συµπληρώνει και κατ επέκταση δεν βελτιώνει, επειδή καλύπτονται πλήρως από τον Κύριο Ταµείο Κοινωνικής Ασφάλισης, τις παροχές που ανήκουν στις πιο κάτω κατηγορίες: Έξοδα ειδικών θεραπειών που ακολουθούν µετά τη πρώτη φάση νοσηλείας και δεν απαιτούν 24ώρη τουλάχιστον παραµονή στη Νοσηλευτική Μονάδα. Έξοδα αγοράς προσθετικών µελών ή εξαρτηµάτων (π.χ. βηµατοδότες, τεχνητή καρδιά, πατερίτσες, αναπηρικά καροτσάκια κ.τ.λ.) Έξοδα αγοράς µοσχευµάτων (π.χ. νεφρά). Τέλος, επισηµαίνεται ότι δεν καλύπτονται τα ακόλουθα: πάσης φύσεως διαθλαστικές (οφθαλµολογικές) επεµβάσεις οι οποίες δεν είναι συνεπεία ασθενείας ή ατυχήµατος, πάσης φύσεως αισθητικές ή πλαστικές επεµβάσεις για αποκλειστικά καλλωπιστικούς σκοπούς.

17 Σελίδα 17 Πάσης φύσεως οδοντιατρικές επεµβάσεις, εκτός αν είναι συνεπεία ατυχήµατος. 6. Ειδικές ιατάξεις Επισηµαίνονται τα ακόλουθα: 6.1. ιαδοχικές νοσηλείες που οφείλονται στην ίδια αιτία και απέχουν µεταξύ τους λιγότερο από 180 ηµέρες, θεωρούνται ως µια νοσηλεία (εφαρµογή ανώτατων επιµέρους ορίων όπου υπάρχουν π.χ. δωµατίου, κλπ.) Σε περίπτωση που το Κύριο Ταµείο Κοινωνικής Ασφάλισης απορρίψει συνολικά τις δαπάνες νοσηλείας που πραγµατοποιήθηκαν σε Νοσηλευτικό ίδρυµα εντός Ελλάδος, τότε το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ θα καλύπτει: το 70% για θέση νοσηλείας ως αναφέρεται στην περιπτ.(1γ) ανωτέρω του παρόντος Κεφαλαίου (σελ.7), το 60% για αναβαθµισµένη θέση νοσηλείας µίας κατηγορίας πάνω από τη θέση που αναφέρεται στην περιπτ.(1γ) ανωτέρω του παρόντος Κεφαλαίου (σελ.7), το 50% για αναβαθµισµένη θέση νοσηλείας άνω της µίας κατηγορίας πάνω από τη θέση που αναφέρεται στην περιπτ.(1γ) ανωτέρω του παρόντος Κεφαλαίου (σελ.7), των νοσηλευτικών δαπανών (και µέχρι το ανώτατο ετήσιο όριο των ανά οικογένεια) ή , εφόσον πρόκειται για νοσηλεία µε ηµεροµηνία εισόδου στο Νοσοκοµείο µεταγενέστερη της 30/9/2006, αφού προηγουµένως αφαιρεθεί το ποσό που αντιστοιχεί στις δαπάνες µε βάση το ισχύον Κρατικό Τιµολόγιο. Για επεµβάσεις που δεν εµπίπτουν στο ισχύον Κρατικό Τιµολόγιο, θα αφαιρείται ποσό που θα προσδιορίζεται έπειτα από σχετική εισήγηση αρµόδιου ιατρού του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ, λαµβάνοντας υπόψη αντίστοιχης σοβαρότητας επεµβάσεις του ισχύοντος Κρατικού Τιµολογίου.

18 Σελίδα 18 Επισηµαίνεται επίσης ότι: (i) για χειρουργική επέµβαση χωρίς νοσηλεία, η συµµετοχή του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ θα µειώνεται στο 70% των δαπανών (και µέχρι το ανώτατο ετήσιο όριο των ανά οικογένεια) αφού προηγουµένως αφαιρεθεί το ποσό που αντιστοιχεί στις δαπάνες µε βάση το ισχύον Κρατικό Τιµολόγιο (σύµφωνα και µε την ανωτέρω περιγραφόµενη διαδικασία), (ii) όπου προβλέπεται χειρουργικό επίδοµα, ηµερήσιο νοσοκοµειακό επίδοµα ή αµοιβή χειρουργού και αναισθησιολόγου, θα αποδίδονται κανονικά, µε την επιφύλαξη της παρ.(4.4) κατωτέρω Σε περίπτωση που πραγµατοποιηθούν κατά τη νοσηλεία δαπάνες µη σχετιζόµενες άµεσα µε την αιτία νοσηλείας και ταυτόχρονα δεν αναγνωριστούν από το Κύριο Ταµείο Κοινωνικής Ασφάλισης, τότε το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ δεν θα συµµετέχει στην κάλυψη αυτών Σε περίπτωση νοσηλείας σε ηµόσιο Νοσοκοµείο, όταν δύο ή περισσότερες εγχειρήσεις γίνονται κατά την διάρκεια µίας νοσηλείας ταυτοχρόνως, ή οφείλονται στην ίδια πάθηση ή επιπλοκές της και διενεργούνται από τον ίδιο ιατρό ταυτοχρόνως, τότε το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ θα καταβάλλει χειρουργικό επίδοµα για την εγχείρηση που αντιστοιχεί στη σοβαρότερη εγχείρηση. Σε περίπτωση που οι χειρουργικές επεµβάσεις διενεργούνται από χειρούργους άλλης ειδικότητας, τότε το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ θα καταβάλλει κανονικά το χειρουργικό επίδοµα που αντιστοιχεί σε κάθε µία από αυτές. Τα ίδια ισχύουν όπου προβλέπεται αµοιβή χειρουργού και αναισθησιολόγου (δηλ. στην περίπτωση που προσκοµιστούν στο ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ περισσότερες από µία αποδείξεις ιατρών και αναισθησιολόγων που αφορούν µία νοσηλεία) Σε περίπτωση που µέλος του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ κατά την εισαγωγή του επιλέξει δωµάτιο υψηλής θέσης (π.χ. Lux) και κατά την διάρκεια της νοσηλείας του επιλέξει υποδεέστερη θέση ή το αντίθετο, τότε η συµµετοχή στις δαπάνες από το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ θα προσδιορίζεται µε βάση την υψηλότερη θέση νοσηλείας που πραγµατοποιήθηκε.

19 Σελίδα Σε περίπτωση που µέλος του ΤΕΑ.ΥΠΟΙΚ δηλώσει ότι απώλεσε οποιαδήποτε πρωτότυπη απόδειξη παροχής υπηρεσιών που έλαβε για τη νοσηλεία του, τότε το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ θα απαλλάσσεται από την υποχρέωση οποιασδήποτε καταβολής αποζηµίωσης Το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ έχει το δικαίωµα να εξετάζει, µε δικά του έξοδα και µε εξειδικευµένο ιατρό που ορίζεται από αυτό, οποιονδήποτε που υπάγεται στις παροχές του Ταµείου κατά τη διάρκεια της νοσηλείας και κατά τη διάρκεια της ανάρρωσής του. Αν το καλυπτόµενο πρόσωπο ή η νοσηλευτική µονάδα αρνηθεί την ιατρική εξέταση και την παροχή όλων των απαραίτητων δικαιολογητικών, τότε το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ δεν έχει καµία υποχρέωση στην καταβολή οποιασδήποτε αποζηµίωσης επί του συγκεκριµένου καλυπτόµενου προσώπου Το κύριο µέλος ή το εξαρτώµενο µέλος υποχρεούται να ειδοποιήσει αποδεδειγµένα το Ταµείο σχετικά µε την εισαγωγή σε νοσοκοµείο ή κλινική του ιδίου ή εξαρτώµενου µέλους αυτού, το αργότερο τρεις (3) εργάσιµες ηµέρες από την ηµέρα εισαγωγής στο νοσηλευτικό ίδρυµα και οπωσδήποτε πριν από την έξοδο. Παράλειψη της γνωστοποίησης µέσα στην προθεσµία που ορίζεται ανωτέρω καθιστά ανίσχυρη οποιαδήποτε αξίωση, εκτός και αν αποδειχθεί ότι η παράλειψη γνωστοποίησης οφείλεται σε πολύ σοβαρό λόγο. Ειδικά σε περίπτωση προγραµµατισµένης νοσηλείας στο εξωτερικό, θα πρέπει να γνωστοποιείται στο ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ πριν από την µετάβαση του µέλους Σε περίπτωση που πριν την εκκαθάριση µε το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ προηγηθεί εκκαθάριση µε το Κύριο Ταµείο Κοινωνικής Ασφάλισης και έπειτα µε Ιδιωτική Ασφαλιστική Εταιρία, τότε το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ θα καταβάλλει επιπρόσθετα προς το µέλος «Ηµερήσιο Επίδοµα Λοιπών Εξόδων» για κάθε ηµέρα νοσηλείας σε οποιοδήποτε νοσηλευτικό ίδρυµα, ύψους 30 / ηµέρα νοσηλείας µε µέγιστο ετήσιο όριο τις δέκα (10) ηµέρες. Για τον προσδιορισµό των ηµερών νοσηλείας, λαµβάνονται υπόψη οι διανυκτερεύσεις εντός του Νοσηλευτικού Ιδρύµατος.

20 Σελίδα Αξιώσεις που πηγάζουν από τις παροχές του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ παραγράφονται ύστερα από τρία (3) χρόνια, από το τέλος του έτους µέσα στο οποίο γεννήθηκαν Στην περίπτωση εξαρτώµενου µέλους που εκτελεί την από τους νόµους προβλεπόµενη στρατιωτική του θητεία, για κάθε περίπτωση νοσηλείας αποδίδονται µόνο το χειρουργικό επίδοµα (σε περίπτωση νοσηλείας σε ηµόσιο Νοσοκοµείο) ή αµοιβή χειρουργού και αναισθησιολόγου (σε περίπτωση νοσηλείας σε µη ηµόσιο Νοσοκοµείο).

21 Σελίδα 21 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ΙΑ ΙΚΑΣΙΑ ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΗΣ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ Σύµφωνα µε το άρθρο 23 του Καταστατικού και όπως αναφέρθηκε και στο Κεφάλαιο 4 του παρόντος (παρ. (1α) σελ. 7), προκειµένου να προχωρήσει το Ταµείο στη χορήγηση των παροχών, θα πρέπει το ενδιαφερόµενο µέλος να έχει προβεί έγκαιρα σε όλες τις απαραίτητες διαδικαστικές ενέργειες που απαιτεί το Κύριο Ταµείο Κοινωνικής του Ασφάλισης για τη µερική ή ολική εκκαθάριση των αντίστοιχών δαπανών της νοσοκοµειακής τους περίθαλψης. Κατ επέκταση, µετά την έξοδο του µέλους από το Νοσηλευτικό Ίδρυµα και τη συνακόλουθη εκκαθάριση µε το Κύριο Ταµείο Κοινωνικής του Ασφάλισης, ακολουθείται συνοπτικά η κάτωθι διαδικασία, όπως διαγραµµατικά ανά βήµα απεικονίζεται στην επόµενη σελίδα, για την ολοκλήρωση της εκκαθάρισης αποζηµίωσης µε το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ:

22 Σελίδα 22 Ακολουθούµενη διαδικασία εκκαθάρισης µέλους µε ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ: (4) Επεξεργασία από το ΤΕΑ.ΥΠΟΙΚ της Αίτησης αποζηµίωσης και των επισυναπτοµένων ικαιολογητικών (1) Συµπλήρωση Αίτησης Αποζηµίωσης (2) Επισύναψη ικαιολογητικών (3) Προσκόµιση Αίτησης και ικαιολογητικών στο ΤΕΑ.ΥΠΟΙΚ ΝΑΙ Πρόβληµα µε Αίτηση και ικαιολογητικά? ΟΧΙ Επικοινωνία ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ µε Μέλος και επιστροφή στο (2) (5) Καταβολή Αποζηµίωσης και αποστολή σχετικής επιστολής στο µέλος, από το ΤΕΑ.ΥΠ.ΟΙΚ

23 Σελίδα 23 Παρατηρήσεις ανά βήµα, σχετικά µε την ανωτέρω απεικονιζόµενη διαδικασία: (1) Την αίτηση αποζηµίωσης το κάθε µέλος µπορεί να την παραλάβει από τα γραφεία του ΤΕΑ.ΥΠ.ΟΙΚ ή να την εκτυπώσει από το site του Ταµείου ( Υπόδειγµα αίτησης αποζηµίωσης παρουσιάζεται στο Παράρτηµα ΙΙΙ του παρόντος. (2) Το µέλος, µαζί µε την αίτηση αποζηµίωσης θα πρέπει να επισυνάψει τα απαραίτητα δικαιολογητικά που απαιτούνται για την εκκαθάριση. Τα δικαιολογητικά αυτά αναλυτικά αναφέρονται στο παρόν Κεφάλαιο 5 του Οδηγού Μέλους, ανά ενότητα νοσηλευτικού ιδρύµατος. (3) Η παράδοση της αίτησης αποζηµίωση µαζί µε τα επισυναπτόµενα δικαιολογητικά θα γίνεται: µε συστηµένη αποστολή στην Τ.Θ. 9342, ΑΘΗΝΑ από το ίδιο το µέλος ή από εξαρτώµενο µέλος στα γραφεία του ΤΕΑ.ΥΠ.ΟΙK. Οµήρου 18, ΑΘΗΝΑ (4) Το ΤΕΑ.ΥΠΟΙΚ, µετά την απαραίτητη επεξεργασία της αίτησης αποζηµίωσης και των επισυναπτοµένων αναγκαίων δικαιολογητικών, θα έρθει σε επικοινωνία µε το µέλος (εντός χρονικού διαστήµατος µικρότερο των 20 ηµερών) ώστε να το ενηµερώσει είτε για πιθανά προβλήµατα που αφορούν στην αίτηση ή στα επισυναπτόµενα δικαιολογητικά, είτε για το ποσό της αποζηµίωσης που δικαιούται από το Ταµείο. (5) Στον τραπεζικό λογαριασµό που το µέλος θα έχει ορίσει στην αίτηση αποζηµίωσης, κατατίθεται το ποσό της αποζηµίωσης λόγω της συµµετοχής του ΤΕΑ ΥΠ.ΟΙΚ στις δαπάνες. Ταυτόχρονα, στη διεύθυνση αλληλογραφίας που το µέλος θα έχει ήδη δηλώσει στην αίτηση ένταξής του, λαµβάνει επιστολή από το Ταµείο στην οποία θα εσωκλείονται: Βεβαίωση µε το τελικό ύψος της πιθανής ιδίας επιβάρυνσής του, µε σκοπό την επισύναψή της στη φορολογική του δήλωση. Ανάλυση των ποσών που εισέπραξε ο δικαιούχος παροχής καθώς και την ηµεροµηνία κατάθεσης του ποσού της αποζηµίωσης από το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ στον τραπεζικό του λογαριασµό.

24 Σελίδα 24 Η κατάθεση των απαραίτητων δικαιολογητικών, ούτως ώστε να λάβει χώρα η διαδικασία εκκαθάρισης αποζηµίωσης µε το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ, εξαρτάται από την επιλογή του µέλους σχετικά µε τη Νοσηλευτική Μονάδα, ως κάτωθι: 1. Επιλογή από το µέλος Νοσηλευτικής Μονάδος (και αντίστοιχα θέσης νοσηλείας) µεταξύ των ακολούθων: 1.1 Μονάδες του Ελληνικού ηµοσίου 1.2 Ιδιωτικά Νοσοκοµεία εντός Ελλάδος συµβεβληµένα µε το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ και το Κύριο Ταµείο Κοινωνικής Ασφαλίσεως του µέλους (δηλ. ένα από τα Νοσοκοµεία Ερρίκος Ντυνάν, Metropolitan, ιαβαλκανικό Θεσσαλονίκης ). 1.3 Ιδιωτικά Νοσοκοµεία εντός Ελλάδος, συµβεβληµένα πλήρως µε το Κύριο Ταµείο Κοινωνικής Ασφαλίσεως του µέλους. 1.4 Ιδιωτικά Νοσοκοµεία εντός Ελλάδος, µη συµβεβληµένα µε το Κύριο Ταµείο Κοινωνικής Ασφαλίσεως του µέλους. 1.5 Νοσοκοµεία εκτός Ελλάδος Έπειτα από την επιλογή της Νοσηλευτικής Μονάδας, για κάθε µία από τις ανωτέρω υποπεριπτώσεις η διαδικασία εκκαθάρισης µε το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ έχει ως ακολούθως: 1. Όταν το µέλος επιλέξει Μονάδα του Ελληνικού ηµοσίου (βλ. Πίνακα (2.1) Κεφαλαίου 4, σελ.8), διακρίνουµε τις εξής δύο υποπεριπτώσεις: 1.1. Το Νοσοκοµείο δεν εκδίδει Απόδειξη Παροχής Υπηρεσιών στο µέλος. Τότε, το µέλος οφείλει να καταθέσει στο ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ τα ακόλουθα: Εισιτήριο Εξιτήριο, απ όπου προκύπτει ο αριθµός των ηµερών νοσηλείας, για κάθε µία από τις οποίες αποδίδεται στο µέλος το αναλογούν Ηµερήσιο Νοσοκοµειακό Επίδοµα Αναλυτική βεβαίωση από το Νοσοκοµείο σε περίπτωση χειρουργικής επέµβασης (ή γνωµάτευση ή πρακτικό χειρουργείου), βάσει της οποίας αποδίδεται στο µέλος το αναλογούν χειρουργικό επίδοµα.

25 Σελίδα Το Νοσοκοµείο εκδίδει Απόδειξη Παροχής Υπηρεσιών στο µέλος (π.χ. επειδή το µέλος επέλεξε αναβάθµιση θέσεως κλπ.). Τότε, το µέλος οφείλει να καταθέσει στο ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ τα ακόλουθα: Εισιτήριο Εξιτήριο, απ όπου προκύπτει ο αριθµός των ηµερών νοσηλείας, για κάθε µία από τις οποίες αποδίδεται στο µέλος το αναλογούν Ηµερήσιο Νοσοκοµειακό Επίδοµα Την πρωτότυπη Απόδειξη Παροχής Υπηρεσιών, βάσει της οποίας αποδίδεται στο µέλος το 100% των δαπανών του και µέχρι το ανώτατο ετήσιο όριο του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ ανά οικογένεια Αναλυτική βεβαίωση από το Νοσοκοµείο σε περίπτωση χειρουργικής επέµβασης (ή γνωµάτευση ή πρακτικό χειρουργείου), βάσει της οποίας αποδίδεται στο µέλος το αναλογούν χειρουργικό επίδοµα, σύµφωνα µε τον Πίνακα Κατάταξης Χειρουργικών Επεµβάσεων του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ (βλ. Παράρτηµα IV, σελ.37-38). 2. Όταν το µέλος επιλέξει Ιδιωτικό Νοσοκοµείο εντός Ελλάδος, συµβεβληµένο πλήρως µε το ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ και το Κύριο Ταµείο Κοινωνικής Ασφάλισής του (βλ. Πίνακα (2.2) Κεφαλαίου 4, σελ.9-10), δηλ. ένα από τα Νοσοκοµεία Ερρίκος Ντυνάν, Metropolitan και ιαβαλκανικό Θεσσαλονίκης, επισηµαίνεται ότι οφείλει πρότερα (ή κατά την διάρκεια της νοσηλείας σε περίπτωση έκτακτης εισαγωγής) να ενηµερώσει το Κύριο Ταµείο Κοινωνικής Ασφάλισης στο οποίο ανήκει, ούτως ώστε να λάβει προέγκριση των επικείµενων νοσηλευτικών δαπανών. Επιπροσθέτως, πέρα από την επίδειξη της κάρτας µέλους του ΤΕΑ ΥΠΟΙΚ, απαραίτητη προϋπόθεση για τη νοσηλεία στα προαναφερόµενα νοσοκοµεία είναι η προσκόµιση του βιβλιαρίου ασθενείας του µέλους. Στη συνέχεια, διακρίνουµε τις εξής δύο υποπεριπτώσεις: 2.1. Το Νοσοκοµείο, λόγω της συµβεβληµένης σχέσης µε το Κύριο Ταµείο Κοινωνικής Ασφάλισης του µέλους, δεν εκδίδει Απόδειξη Παροχής Υπηρεσιών στο µέλος. Κατ επέκταση, σε µια τέτοια περίπτωση, όλες οι δαπάνες καλύπτονται από το Κύριο Ταµείο Κοινωνικής Ασφάλισης του µέλους.