ΧΑΠ, Υπερδιάταση και οι συνέπειές της

Transcript

1 ΧΑΠ, Υπερδιάταση και οι συνέπειές της Θεόδωρος Βασιλακόπουλος Καθηγητής Πνευμονολογίας-Εντατικής Θεραπείας Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Νοσοκομείο «ο Ευαγγελισμός» Adjunct professor, McGill University, Montreal, QC, Canada Γενικός Γραμματέας Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας

2 Mηχανισμοί απόφραξης Barnes, P. J. N Engl J Med 2000;343:

3

4

5

6 Static hyperinflation

7 Μείωση elastic recoil Τελοεισπνευστικός όγκος

8 IRV Όγκος Αναπνεόμενου Αέρα σε κατάσταση ηρεμίας Εισπνοή Συχνότητα αναπνοής σε κατάσταση ηρεμίας: 12 15/λεπτό V T EILV Υγιές άτομο Ήπια ΧΑΠ Σοβαρή ΧΑΠ Εκπνοή ERV =4 δευτ. Υγιή άτομα: χρόνος αναπνοής σε κατάσταση ηρεμίας Ασθενείς ΧΑΠ: λιγότερος χρόνος αναπνοής σε κατάσταση ηρεμίας EELV

9 IRV IRV Όγκος Αναπνεόμενου Αέρα σε κατάσταση ηρεμίας V T V T Υγιές άτομο Σοβαρή ΧΑΠ ERV ERV Παγιδευμένος αέρας σε κατάσταση ηρεμίας

10 Στατική Υπερδιάταση Φυσιολογική κατάσταση Στατική Υπερδιάταση TLC IC FRC IRV V T ERV RV EILV EELV Παγίδευση αέρα σε κατάσταση ηρεμίας Έτη-Δεκαετίες

11 Reduced expiratory flow rate, destruction of alveoli, and short exhalation time lead to Hyperinflation Low, Flattened Diaphragm Increased A-P Diameter Air Trapping

12 Υπερδιάταση πνευμόνων στην ΧΑΠ IC IC VC IRV VC TV IRV TV TLC ERV TLC ERV FRC RV FRC RV Normal COPD Τροποποιημένα από Ν. Τζανάκη

13

14 Περιορισμός ροής Υπερδιάταση

15 IRV IRV Dynamic versus static hyperinflation Respiratory frequency: 15/min Respiratory frequency: 30/min V T V T Healthy Subject Severe COPD ERV ERV Trapped volume at 30/min Trapped volume at 15/min end expiration V t - Tidal Volume; IRV - Inspiratory Reserve Volume; ERV - Expiratory Reserve Volume.

16 Dynamic hyperinflation during exacerbation IC IC IC TLC VC TV IRV ERV RV IC FRC Bronchospasm + increasing respiratory frequency: increasing flow limitation, less time for expiration RV - Residual Volume; VC Vital Capacity; TV - Tidal Volume; IRV - Inspiratory Reserve Volume; ERV - Expiratory Reserve Volume; IC - Inspiratory Capacity; FRC - Functional Residual Capacity; TLC - Total Lung Capacity. Modified from N Tzanakis

17 Pathophysiological Features of Airflow Obstruction in COPD Niewoehner. N Engl J Med Apr 15;362(15):

18 Υπερδιάταση πνευμόνων στην ΧΑΠ κατά την άσκηση Αρχή IC Μέση IC Τέλος IC VC IRV IC TLC TV ERV RV FRC Τροποποιημένα από Ν. Τζανάκη

19 ERV IRV Δυναμική Υπερδιάταση Φυσιολογική κατάσταση Στατική Υπερδιάταση Δυναμική Υπερδιάταση IC V T RV Παγίδευση αέρα σε κατάσταση ηρεμίας «Έτη-Δεκαετίες» Παγίδευση αέρα λόγω άσκησης «Δευτερόλεπτα Λεπτά»

20 600 ml PEEPi 600 ml

21 Υπερδιάταση και αναπνευστικοί μύες

22 Hyperinflation and the diaphragm

23

24 Decreased zone Apposition Εισολκή κατωτέρων πλευρών

25 Limitación de flujo y de Volumen.

26 Flow Pes W elastic W resistive W PEEPi P-V curve reduction bronchial caliber

27 Μοριακή δομή αναπνευστικών μυών

28

29 Myosin

30 Force ~ number of myosin heads attached to actin

31

32

33 Υπερδιάταση = αδυναμία διαφράγματος Σχέση αρχικού μήκους-τάσης

34 Σχέση όγκου-πίεσης αναπνευστικών μυών

35 Υπερδιάταση και δύσπνοια

36

37 Σχέση όγκου-πίεσης αναπνευστικών μυών

38 600 ml PEEPi 600 ml

39 Δύσπνοια

40 Δύσπνοια ΧΑΠ Controls

41 Hyperinflation

42 Συμπεράσματα Περιορισμός εκπνευστικής ροής Παγίδευση αέρα Αύξηση φορτίου-μείωση δύναμης αναπνευστικών μυών Μειωμένη αντοχή άσκησης Δύσπνοια Πτωχή ποιότητα ζωής (σχετιζόμενη με την υγεία)

43 Βρογχοδιασταλτικά Μείωση υπερδιάτασης βρογχοδιαστολή

44 Τα βρογχοδιασταλτικά μειώνουν την παγίδευση αέρα Πνευμονικοί όγκοι σε ηρεμία

45 Διαφορά (T P) την ημέρα 28 (ml) IMPROVEMENT IN RESTING IC AND HYPERINFLATION WITH TIOTROPIUM IN COPD PATIENTS WITH INCREASED STATIC VOLUMES Προ Μετά ** ** ** ** ** ** FEV 1 FVC IC FRC * ** Ροή *P<0.01, **P<0.001 versus placebo Όγκοι Celli et al. Chest 2003;124:

46 Διαφορά (T P) (ml) To τιοτρόπιο βελτιώνει τους δυναμικούς και στατικούς πνευμονικούς όγκους ** Ημέρα 21 Ημέρα 42 ** ** ** * * FEV 1 FVC IC FRC ** ** Ροή Όγκοι O Donnell et al. ERJ 2004;23:832-40

47 Επίδραση της Σαλμετερόλης-Φλουτικαζόνης στην υπερδιάταση O Donnell D E et al. Chest 2006;130:

48 Indacaterol (150 μg) reduces Hyperinflation IC Inspiratory capacity. Rossi et al. Respir Med Jan;106(1):84-90.

49 Indacaterol (150 μg) reduces hyperinflation FRC - Functional Residual Capacity; TLC - total lung capacity; RV - residual volume. Rossi et al. Respir Med Jan;106(1):84-90.

50 Εισπνευστική χωρητικότητα Το τιοτρόπιο μειώνει την υπερδιάταση περισσότερο από το συνδιασμό φορμοτερόλης-βουδεσονίδης Santus et al Resp Med 2006;100:

51 Τα βρογχοδιασταλτικά μειώνουν την παγίδευση αέρα Πνευμονικοί όγκοι στην άσκηση

52 placebo έναρξη 42 ημέρες Τιοτρόπιο O Donnell et al. ERJ 2004;23:832-40

53 End-exercise IC (L) Inspiratory Capacity at end exercise 190 ml* 280 ml** IC - Inspiratory Capacity. Data are least squares means and standard error. *p=0.04; **p= O'Donnell et al. Respir Med Jul;105(7):

54 Χρόνος ανοχής (sec) Mechanisms of improved exercise tolerance in COPD in response to tiotropium 11 Placebo (n=91) Tiotropium (n=96) ** * 10 9 =1 min 7 s (13.6%) =1 min 45 s (21.4%) 8 min 12 s Ημέρα Baseline *P<0.05, **P<0.01 O Donnell et al. ERJ 2004

55 Time (seconds) Indacaterol increases exercise time 101 s*** 111 s* Data are least squares means and standard error. *p=0.011; ***p< O'Donnell et al. Respir Med Jul;105(7):

56 Διπλή βρογχοδιαστολή

57 Ο συνδιασμός βρογχοδιασταλτικών μειώνει περισσότερο την υπερδιάταση από τη μονοθεραπεία Formoterol Tiotropium+Formoterol Berton et al Resp Med 2010;104:

58 Response (ml) Ολοδατερόλη/Τιοτρόπιο: Μείωση υπερδιάτασης (FRC και RV) στις 6 εβδομάδες και πολλές ώρες μετά τη δόση FRC and RV at Week FRC 2:30 post-dose FRC 22:30 post-dose RV 2:30 post-dose RV 22:30 post-dose * * * Improvement Placebo (n=86) Tiotropium+Olodaterol 5/5μg FDC (n=93) * Olodaterol 5 µg (n=90) Tiotropium 5 µg (n=94) *p<0.05 for Tiotropium+Olodaterol 5/5μg FDC vs placebo and all tiotropium or olodaterol monotherapies FRC was measured using body plethysmography in a subset of 143 patients after 6 weeks of treatment Beeh KM, et al. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2015; 1-7.

59 Ινδακατερόλη/γλυκοπυρρόνιο: Διάρκεια 3 εβδομάδες, peak ΙC (1 ώρα μετά τη δόση)

60 Διάρκεια 12 εβδομάδες, trough IC, FRC, RV (ασθενείς με mmrc Maltais score F, et 2 al. και Ther στην Adv ηρεμία Respir FRC Dis >120% 2014; της 8: προβλεπόμενης τιμής)

61 Τα βρογχοδιασταλτικά βελτιώνουν την παγίδευση αέρα, τη δύσπνοια και τη δυνατότητα άσκησης

62 Hyperinflation Bronchodilators