TEKUTINOVÁ LIEČBA U DETÍ Transfúzne prípravky u detí

Transcript

1 TEKUTINOVÁ LIEČBA U DETÍ Transfúzne prípravky u detí M. Pisarčíková III. KPAIM DFN KOŠICE CEEA 2012 Košice

2

3 I. TEKUTINOVÁ LIEČBA U DETÍ M. Pisarčíková III. KPAIM DFN KOŠICE

4 Úvod vnútorné prostredie C. Bernard*: koncept homeostázy (pomocu spätnoväzbových mechanizmov sa udržiava objem, distribúcia, tonicita a zloženie telesných tekutín) udržiavanie stálosti objemu a zloženia telesných tekutín za účasti: CNS Endokrinný systém Obličky (kľúčová úloha) Kardiovaskulárny systém GIT GIT *( )

5 antidiuretický hormón (AVP) osmoreceptory V1b (V3) receptor (stimulácia ACTH) V2 receptory: permeabilita H 2 O urea + NaCl reabsorpcia baroreceptory (sinus caroticus, oblúk aorty, ĽP) V1a: stimulácia vazokonstrikcie (hl. sval. ciev, mozog, TRC, hepatocyty, srdce, testes)

6 TELESNÉ TEKUTINY prematúrne dieťa (28-tý) : 80 % tel.hm. novorodenec % dojča % novorodenec: 2/3 ECT, v dospelosti cca 2/3 ICT, 1/3 ECT obrat tekutín u dojčaťa (v % ECT) je oproti dospelým dvojnásobný

7 VÝVOJOVÉ ODLIŠNOSTI (DETÍ & DOSPELÍ) pomer povrch tela : telesná hmotnosť: väčší pokojový metabolizmus: rýchlejší insenzibilné straty vody: vyššie obličkové funkcie u novorodencov a dojčiat: nezrelé odlišná kompenzácia hypovolémie KVS straty tekutín cez kožu a pľúca: závislé na veku

8 POTREBA TEKUTÍN U DETÍ hmotnosť dieťaťa v kg potreba v ml / 24 h 2 10 kg 100 ml / kg kg > 20 kg ml plus 50 ml/kg na každý kg > 10 kg ml plus 20 ml/kg na každý kg > 20 kg maximálna množstvo: chlapci ml/24 h, dievčatá ml/24 h novorodenci: 1. deň života: 2 ml/kg/d 2. deň života: 3 ml/kg/d od 3. dňa: 4 ml/kg/d

9 TEKUTINY U DETÍ V INTENZÍVNEJ STAROSTLIVOSTI Obmedzenie príjmu inaktivita (sedácia, paralýza) UPV ( dychovej práce) zvlhčovanie vdych. plynov situácie, pri kt. je sekrécia ADH (UPV pozit. tlakom, pľ. patológia, inzulty CNS...) retencia tekutín (srdcové a obličkové zlyhanie)... Zvýšenie príjmu chirug. pacienti v predoper. období a počas operácie popáleniny sepsa straty tekutín dehydratácia hyperpyrexia fototerapia...

10 PÁR POZNÁMOK K TEKUTINÁM U DETÍ V INTENZÍVNEJ STAROSTLIVOSTI... odhad hmotnosti dieťaťa (vek 1-10 rokov): hmotnosť v kg = 2 x (vek v rokoch + 4). ideálne je podávať všetky tekutiny, elektrolyty a kalórie enterálne 0,9 % FR alebo 0,9 % FR + 5 % glukóza G zvyčajne stačí ako 1. voľba ½ FR s G (= 0,45% FR + 5 % G), hypotonické roztoky: riziko hyponatriémie predčasne narodené a novorodenci: výnimka, zvyčajne 10 % glukóza + elektrolyty p.p. (vylučovanie Na + obličkami je limitované)

11 Zmeny koncentrácie Na + v intenzívnej medicíne závažná klinická symptomatológia konfúzny stav, letargia, agitácia, kŕče, kóma... komplikácia po cerebrálnom inzulte operácie mozgu, tumory, krvácanie iné chorobné stavy UPV, infekcie, pľúcne choroby medikácia

12 ??? chýbanie príznakov hypovolémie (ortostatická tachykardia alebo hypotenzia) chýbanie smädu klinické príznaky až pri ťažkej dehydratácii parenterálna aplikácia tekutín (rýchlosť, množstvo, zloženie infúznych tekutín) a liekov CVT nespoľahlivý odhad ECV...

13 HYPONATRIÉMIA etiológia (Na + <130 (135) mmol/l) otrava vodou nesprávna príprava potravy straty solí: renálne, extrarenálne SIADH nefrotický syndróm kongestívne srdcové zlyhanie extrarenálne (hnačky, vracanie......) falošná: hyperlipidémia, hyperglykémia, hyperproteinémia

14 HYPONATRIÉMIA straty solí a strata hmotnosti (obličkové choroby, adrenálna insuficiencia, diuretiká, straty GIT, iné) liečiť príčinu a nahradzovať straty straty solí a prírastky hmotnosti (nefrotický syndróm, SIADH, kong. zlyhanie srdca...) reštrikcia tekutín, liečba príčiny

15 HYPONATRIÉMIA - diagnóza anamnéza (nedávny príjem a straty tekutín) je cirkulujúci objem krvi normálny? je moč koncentrovaný? má pacient straty alebo prírastky hmotnosti? PRÍZNAKY: nauzea, bolesti hlavy, letargia, kŕče, kóma

16 HYPONATRIÉMIA - liečba 1. hypovolemický šok: 1/1 FR, 20 ml/kg i.v., i.o. - bolus 2. príznaky CNS (kŕče, kóma) Na + < 120 mmol /l): 3 % NaCl 4 ml/kg počas 30, opak. 2 ml/kg počas 15 optimálna rýchlosť korekcie: Na + do 0,5 mmol/l/h 3. výpočet deficitu: Na + (mmol/l) = hmotnosť (kg) x 0,8 x (140 aktuálne s - Na + ) Na + (mmol/l) = hmotnosť (kg) x 0,6 x (125 aktuálne s - Na + )

17 HYPERNATRIÉMIA etiológia (Na + >150 (145) mmol/l) spojené s poklesom hmotnosti 1. renálne straty (nefropatia, diabetes insipidus...) 2. nonrenálne straty (GI, koža, popáleniny...) spojené s spojené s prírastkom hmotnosti prírastkom hmotnosti otrava soľou (exogénne Na)...

18 HYPERNATRIÉMIA - diagnóza rovnako ako hyponatriémia príjem a straty tekutín odhad cirkulujúceho objemu hmotnosť pacienta dilúcia / koncentrácia moču (s- Na +, u- Na +, s-osmlarita, u- osmolarita)

19 HYPERNATRIÉMIA - liečba hypovolémia (šok): izotonické roztoky (FR) ml/kg i.v., i.o. bolus korekcia Na + pomaly, t.j. počas 48 hodín! riziko kŕčov a edému mozgu, pokles Na + nie rýchlejšie ako 0,25 mmol/l/h normonatriémia je 150 mmol/l

20 Trauma Hypoxicko ischemické poškodenie Cerebrovaskulárne príčiny Neoplazmy (TU CNS...) Infekcie Metabolické Súvisiace s kŕčami Medikácie, toxíny, abúzus liekov poškodenie CNS

21 KAZUISTIKA mes., partus per SC (priečna poloha), prim. popôrodná adaptácia dispenzarizovaný pre CKP CT mozgu ( ) pre nystagmus expanzívny proces v oblasti hypofýzy zasahujúci cievne štruktúry Willisovho okruhu dilatácia komorového systému

22 KAZUISTIKA - 2 MRI mozgu ( ) rozsiahly expanzívny ložiskový proces v supraselárnej oblasti s nekrotickými areálmi, zasahujúci stopku hypofýzy aj optochiazm. štruktúry susp. TU neurochirurgická operácia kraniotómia, revízia, resekcia TU, drenáž (EVD) histol. nález: pilomyxoid astrocytoma, WHO gr. 2 KPAIM

23 KAZUISTIKA 3 (5. pooperačný deň) kumulácia cerebrálnych záchvatov bez odpovede na antikonv. Th intubácia, UPV, i.v. valproát kontinuálne CT mozgu difúzny edém, presun stredočiarových štruktúr doľava, ischemizácia v teritóriu ACA l. dx., F-P vpravo hygróm Laboratórne parametre S-Na 121 mmol/l, S-osmol 260 mmol/kg, U-Na 156 mmol/l, U-osmol 953 mmol/kg, FE Na 0,016 (max. 0,02)

24 KAZUISTIKA - 4 Dg: CSW syndróm Th: i.v. substitúcia 10% NaCl (CVK) Postupná úprava s-na ( mmol/l) Ústup cerebrálnych paroxyzmov 7. pooperačný deň: hormonálny profil kortizol, ft4, TSH, PRL, IGF1: v medziach normy

25 KAZUISTIKA 5 (8. pooperačný deň) polyúria (max. 12,5 ml/kg/h) Laboratórne parametre s-na 155 mmol/l, u-hustota 1004 s- a u-osmol nevyšetrené z techn. príčin Dg: centrálny DI Th: desmopresín Postupná úprava: s-na ( mmol/l), U-hustota 1011, diuréza: 4,2 ml/kg/h

26 KAZUISTIKA ZÁVER komplikácie CSW sy. a DI centralis TU dôsledok postihnutia oblasti hypotalamu a hypofýzy v dôsledku procesu a následnej NCH intervencie

27 Cerebral (renal) salt-wasting sy Definícia: abnormality renálneho transportu Na + a ECT u pacientov s chorobou intrakránia a s normálnymi ff. št. žľazy a nadobličky 1950) Komplikácie: symptomatická dehydratácia Na + a objemu (Peters et al: (letargia, agitácia, bolesti hlavy, porucha vedomia, kŕče, kóma) EDÉM Dif. dg.: SIADH EDÉM MOZGU

28 Poškodenie CNS aktivita sympat. N.S. Kardiovaskulárny systém Obličky prefúzny tlak dopamín natriuretické peptidy natriuréza CSW sy

29 Definícia: SIADH - 1 hyponatriémia a hypoosmolarita pri kontinuálnej a neprim. sekrécii ADH (AVP), napriek N / objemu plazmy* príčiny: choroby CNS, pooperačný stres, bolesť, hypotenzia a medikácia neoplázie (solídne tu, leukémie, lymfómy...) pľúcne poruchy a choroby (UPV, zápaly, astma, C.F.,... lieky (stimulujúce uvoľňovanie AVP, potencujúce účinok, ostatné, napr. halotan, tiopental, opiáty, karbamazepíny...)

30 sekrécia AVP natriuréza reabsorpcia vody sekrécia natriuretických peptidov dilučná hyponatriémia ECT stimulácia volumoreceptorov objemová expanzia SIADH

31 SIADH - 2 akútny opuch mozgu s- osm. rýchlejšie ako 10 mosm/kg/h - herniácia (rýchle zvýšenie objemu vody v mozgu o 5-10 % je fatálne) súbežne straty K + a intracelulárnych org. osmolytov z bb. CNS rýchla korekcia (Na( + > 0,5 mmol/l/h) pri ťažkej Na + osmotická demyelinizácia (trvalé poškodenie CNS) (rýchla reakumulácia elektrolytov v mozg. ECT, oneskorená pri org. osmolytoch osmotické poškodenie mozgových bb.)

32 SIADH - 3 Liečba: REŠTRIKCIA TEKUTÍN NA 2/3 DENNEJ POTREBY, alebo (25 75 % PREDPOKLADANÉHO DENNÉHO PRÍJMU!!!) 0,45 % NaCl

33 DIABETES INSIPIDUS (chýbanie ADH) neschopnosť zadržať vodu, polyúria, polydypsia diuréza > 2,5 ml/kg/h, hypernatriémia, s-osmolarita > 295 mosm/l a u- osmolarita < 750 mosm/l výskyt: ischémia / poranenie CNS (ťažký úraz hlavy, infekcia, hypoxia, mozg. tumor, operácie) obličkové choroby (polycystické obličky, ATN, obštr. uropatia, liekové poškodenie, genet.)

34 DIABETES INSIPIDUS - manažment i.v. prístup (aj na odbery), p.p. permanentný močový katéter hypovolémia: izot. roztoky ml/kg i.v. tekutiny: 0,45 % FR + 5 % G (+ K + p.p.), rýchlosť = predošlý hod. výdaj + 0,5 ml/kg (insenz. straty) DDAVP intranazálne: indikácia: Na + > 150 mmol/l, ev. s-osm. > 300 mosm/l, u-osm. < 750 mosm/l dávkovanie: v 1-2 dávkach ( do 2 r.: 0,15-5 ug/kg/d, starší: 5-15 ug/d) riziká: preťaženie vodou (zastavené straty vody, nekoriguje deficit)

35 Diferenciálna dg. porúch Na klinické a biochemické nálezy porucha S-Na U-Na močový výdaj hydratácia diabetes insipidus vysoký nízky vysoký dehydratáci a SIADH nízky vysoký nízky N / mierne edémy CSW sy nízky vysoký vysoký dehydratáci a Nichols, D.,G. et al: Roger s textbook of pediatric intensive care.

36 DRASLÍK (s-k + 3,5-5,0 mmol/l) najjemnejšie regulovaný ión takmer všetok K + sa nachádza intracelulárne veľký koncentračný gradient medzi ICT a ECT významne ovplyvňuje excitabilitu a nervosvalový prenos s-k + neodráža zásoby K + v tele, zmeny s-k + v súvislosti s ph (inverzne) Soar., J et al.: Resuscitation, 81, 2010, s (Elsevier)

37 HYPERKALIÉMIA etiológia (K+ > 5,5 mmol/l, ťažká K+ > 6,5 mmol/l) zvýšené uvoľnenie z buniek bunková deštrukcia - lýza buniek, rhabdomyolýza... acidóza metabolická, respiračná hereditárna malígna hypertermia zlyhanie vylučovania adrenálna insuficiencia (KAH) akútne obličkové zlyhanie, renálne tubulárne choroby lieky cyklosporín, ACE inhibítory, verospirón, digoxín.. falošná (hemolýza pri sťaženom odbere, cca 0,7 mmol/l) diétny exces (liquorice sladké drievko) raritne...

38 HYPERKALIÉMIA - diagnóza svalová slabosť s progresiou do chabej paralýzy, parestézie, hlboké sv. reflexy náhla smrť prítomnosť abnormalít na EKG (progresívne), arytmie, kardiálne zastavenie (PEA, VF/VT, asystólia), srdcová blokáda 1. st., oploštenie/chýbanie P vlny, vysoká štíhla T vlna, depresia ST segmentu, splynutie ST vlny, rozšírenie QRS, VT, bradykardia

39

40 HYPERKALIÉMIA - mamažment zastavenie i.v. tekutín s K +, alebo medikácie 1. Ochrana srdca 2. Smerovanie draslíka do bunky 3. Odstránenie draslíka z tela Pri neprítomnosti EKG zmien nie sú všeobecne indikované soli vápnika (Ca gluc., Ca chlor.)!!! Pri zmenách na EKG začať liečbu pred

41 HYPERKALIÉMIA - liečba 1 (K+ > 5,5 5,9mmol/l ) mierne zvýšenie odstránenie K + z tela ionomeniče (Resonium) 0,5-1 g/kg: p.o., p. rect., (nástup za 1-3 h, max. účinok za 6 h) (dosp g v ml roztoku) vyhnúť sa ďalšiemu zvýšeniu (diéta, lieky)

42 HYPERKALIÉMIA - liečba 2 (K+ > 6,0 6,4 mmol/l, bez EKG zmien ) stredné zvýšenie presun K + do bunky: glukóza + inzulín: i.v. glukóza 0,5 g/kg + inzulín 0,1 j/kg počas min., nástup do 30 min., max. efekt za min. odstránenie K + z tela (ionomeniče) hemodialýza (zváž pri oligúrii), resp. peritoneálna dialýza (menej účinná)

43 HYPERKALIÉMIA - liečba 3 (s-k+ > 6,5 >mmol/l, bez EKG významné zvýšenie zmien ) presun K + do bunky: glukóza + inzulín: i.v. nebulizovaný salbutamol: 2,5 mg < 5 r., 5 mg > 5 r., alebo i.v. 4 mg/kg počas 20 min. bikarbonát sodný: NaHCO 3 : 1-2 mmol/kg i.v. (najmä pri acidóze, najúčinnejší pri kombinácii predošlých) odstránenie K + z tela (ionomeniče)

44 HYPERKALIÉMIA - liečba 4 (s-k+ > 6,5 >mmol/l, s EKG významné zvýšenie zmenami) ochrana srdca: Calcium gluconicum 10 % i.v.: 0,5-1 ml/kg, max. 10 ml počas 2-5 min., nástup účinku za 2-5 min., chráni srdce, neznižuje K + ako predošlé odstránenie K + z tela (ionomeniče) hemodialýza

45 HYPOKALIÉMIA etiológia (K + < 3,5 mmol/l, ťažká K + < 2,5 mmol/l) Gastrointestinálne straty K + : hnačky abúzus laxantív/emetík (anorexia nervosa) indukované chemoterapiou Renálne straty: ren. tubul. poruchy (RTA, Barrterov syndróm...) lieková toxicita (AG,amfotericín...) používanie diuretík hyperaldosteronizmus (m.cushing, CAH, MAL, stenóza a. ren.) Iatrogénne: i.v. tekutiny s ß agonistami alebo

46 HYPOKALIÉMIA - prejavy únava, svalová slabosť, kŕče, parestézie, zápcha paralytický ileus rabdomyolýza, ascend. paralýza, respiračné ťažkosti EKG zmeny: U vlny oploštenie T vlny zmeny ST segmentu arytmie, zvlášť pri užívaní digoxínu zastavenie srdca (PEA, bezpulzová VT/VF, asystólia)

47 HYPOKALIÉMIA - liečba symptomatická / EKG zmeny perif.: i.v. 7,5 % KCl 0,2 mmol/kg (maximum 40 mmol/l) - podávať pomaly (1 h), CVK: 0,5 mmol/kg/hod., podľa potreby opakovať max. odporúčaná i.v. dávka: 20 mmol / h orálna suplementácia postupná náhrada 2 mmol/kg v tbl. (Caldyum, Kalnormin) Cave! monitorovanie EKG, i.v. spôsobuje flebitídy, súbežné náhrady Mg +

48 ZÁVER Osmotická rovnováha v organizme sa dosahuje pohybom vody, zmeny v koncentrácii s-na + sú jej dôsledkom Multifaktoriálne príčiny porúch vody a elektrolytov Individuálne hodnotenie klinického stavu, monitorovanie laboratórnych výsledkov a odpovede na liečbu Organizmus používa vlastný systém regulácie a spätných väzieb myslieť pri indikácii tekutinovej liečby a korekcii zistených porúch

49 II. TRANSFÚZNE PRÍPRAVKY V PEDIATRICKEJ INTENZÍVNEJ MEDICÍNE M. Pisarčíková III. KPAIM DFN KOŠICE

50 LEGISLATÍVA SR Metodický pokyn pre zabezpečenie správnych indikácií transfúznych liekov, Vestník MZ SR 2004, čiastka 47-48, str , Čl. I (6) Podaniu transfúzneho lieku musí predchádzať diagnostický rozbor príčiny znížených hodnôt jednotlivých zložiek krvi. (7) Cieľom podania transfúzneho lieku nie je normalizácia hodnôt hemoglobínu, počtu krviniek alebo hladín faktorov zrážania krvi, ale zvládnutie alebo prevencia klinických komplikácií u pacienta.

51 Čl. IV ZÁSADY LIEČBY TRANSFÚZNYMI LIEKMI (2) Indikáciou pre podanie transfúzneho lieku je závažný zdravotný stav pacienta, ktorému nie je možné predísť alebo ho efektívne liečiť inými prostriedkami. (7) Transfúzia erytrocytov je potrebná, ak sú prejavy chronickej anémie také vážne, že vyžadujú okamžité zvýšenie hladiny hemoglobínu......potrebu zmierniť klinické príznaky a symptómy hypoxie a zabrániť morbidite a mortalite.

52 ÚVOD (1) Hlavné úlohy krvi prenos kyslíka hemostáza hemodynamika

53 ÚVOD (2) Anémia znížená koncentrácia hemoglobínu Normálna erytropoéza závisí od: adekvátny prívod železa, folátov a vit. B 12 tvorba erytropoetínu funkcia kostnej drene

54 HEMOGLOBÍN A HEMATOKRIT Hemoglobín a počet erytrocytov: identická informácia = množstvo hemoglobínu v krvi Hematokrit objem erytrocytov ako percento objemu plazmy ovplyvňujú ho strata krvi, podanie tekutín lineárny vzťah medzi Hb a Htk Hb: meraný parameter, Htk: počítaný parameter (možné odchýlky pri výpočtoch!) náhle krvné straty: Hb a Htk 8-12 h, pri inf. th. hneď hematokrit (g/dl) = hemoglobín x 3 (%)

55 PRÍČINY ANÉMIE Krvné straty odbery GI krvácanie chirurgické výkony trauma Znížená produkcia ery útlm KD (šok, CHT, nutr. deficity, otravy chýbanie erytropoetínu poruchy syntézy Hb Abnormálna maturácia Infekcie parvovírus B19 Zvýšená deštrukcia mechanicky: by pass, HUS, DIC imunitne sprostredkovaná (ABO, Rh, autoimunita) toxíny (lieky), hadí jed membránové defekty metabolické defekty

56 SYMPTÓMY Letargia Únavnosť Skrátenie dychu Alarmujúce príznaky Aktívne krvácanie Známky srdcového zlyhania

57 RIZIKÁ SPOJENÉ S TRF (1) transfúzia krvných prípravkov je u detí v porovnaní s dospelým spojená s väčším rizikom čím nižší vek, tým väčšie riziko * deti: 18 : dojčatá: 37 : dospelí: 13 : * platí pre trf ERY Hartrey, R.: Anaest & Intens Care Med, 2011

58 RIZIKÁ SPOJENÉ S TRF (2) Bakteriálna kontaminácia Podanie nesprávnej krvnej konzervy Imunologické reakcie Hemolytické transfúzne reakcie Transfúziou indukovaná Graft versus - host disease Transfúziou indukované poškodenie pľúc (TRALI) Elektrolytová a acidobázická nerovnováha ABO inkompatibilita z ľudského zlyhania Transfúziou prenášané infekcie (hepatitída B a C, HIV, prióny)

59 RIZIKÁ SPOJENÉ S TRF (3) Bakteriálna kontaminácia bakteriémia u darcu, kontaminácia kožnou flórou darcu (skladovanie TRC pri izbovej teplote, ERY pri 4 C, ČMP pri 30 C) GVH disease: Ly darcu napadnú bunky príjemcu (imunokompromitovaného) TRALI: cca 6 hod po tfr obsahujúcej plazmu: darcovské Ab voči Ag leukocytov, aktivácia Ne v endotele pľúcnej vaskulatúry hypokalciémia, hypomagneziémia, hyperkaliémia

60 RIZIKÁ SPOJENÉ S TRF (4) prítomné aditíva: : citrát, fosfát, dextróza, adenín, ev. manitol, obsahuje malé množstvo plazmy riziko pre dojčatá < 6 mes. pri veľkých objemoch riziko hyperkaliémie: > 35 dní v supernatante K + 50 mmol/l (pri rýchlom podaní veľkého množstva zastavenie srdca) žiadať čerstvú krv (<( 5-7 dní pre dojčatá, < 10 dní pre staršie deti) Todd, A.: Anaest & Intens Care Med, 2006

61 NORMÁLNE HEMATOLOGICKÉ PARAMETRE U DETÍ (1) predtermínový termínový dospelý Hemoglobín (g/dl) novorodenec mesiace mes. až 6 rokov rokov nad 12 r Hartrey, R.: Anaest & Intens Care Med, 2011

62 NORMÁLNE HEMATOLOGICKÉ PARAMETRE U DETÍ (2) predtermínový termínový dospelý trombocyty (x 10 9 /l) PT (s) APTT (s) fibrinogén (g/l) 1,5 3,7 1,7 4,0 1,5 4,0 objem krvi (ml/kg) (75 80)* PT = protrombínový čas, APTT = aktivovaný parciálny tromboplastínový čas * objem krvi vo veku 6 mesiacov

63 HRANIČNÉ HODNOTY Hb zdravé deti (bez hypovolémie) : Hg do 7 g/dl stabilný pacient, bez krvných strát: TRF nie je indikovaná, Fe pri ferritíne 30 μmol/l náhle a pokračujúce krvné straty : Hg 8 g/dl neistota bezpečnosti trf, obmedzené možnosti: 5 g/dl normovolemická hemodilúcia zdravý dospelý : 5 g/dl (bez fyzickej aktivity)

64 HRANIČNÉ HODNOTY - KRVNÝ PRODUKT ERY Klinická situácia Transfúzny prah Klinická situácia Transfúzny prah dojča < 4 mes. predterm. / termínový novorodenec s anémiou dojča > 4 mes. 12 g/dl stabilné dojča 7 g/dl chronická závislosť na kyslíku 11 g/dl dojča / dieťa kriticky choré 7 8 g/dl ťažká pľúcna choroba g/dl dojča / dieťa periop. krvácajúce 8 g/dl neskorá anémia, stabilný pacient ak. krvné straty > 10 % obj. krvi 7 g/dl dojča / dieťa s VCC cyanotickou 12 g/dl 9 g/dl

65 HRANIČNÉ HODNOTY trombocyty ČMP kryoprecipitát trombocyty krvácajúci novorodenec 50 x 10 9 /l chorý novorodenec, bez krvácania 30 x 10 9 /l stabilný novorodenec, bez krvácania 20 x 10 9 /l stabilné dojča > 4 mes./dieťa 10 x 10 9 /l dojča/ dieťa na JIS 20 x 10 9 /l dojča / dieťa pred invazívnym výkonom alebo operáciou novorodenec / dieťa s DIC a krvácaním alebo pred invazívnou procedúrou novorodenec / dieťa s krvácaním alebo DIC nekorigovanou ČMP 50 x 10 9 /l koagulácia APTT a PT > 1,5 normy fibrinogén < 1 g/l

66 ZÁVAŽNÉ KRVÁCANIE Cirkulačný šok / cirkulačná instabilita vek hmotnosť / kg počet pulzov / min viac ako stredný art. tlak (torr) menej ako 1 r r r r r r Cirkulačne stabilný pacient, potreba > 2 EM / 24 hod (15 ml /kg)

67 KRVNÉ STRATY nejestvujú úplne presné spôsoby odhadnutia adekvátnosti tkanivovej perfúzie a oxygenácie KV indexy: AS, TK, centr. a perif. TT, čas kapilárneho návratu (CRT) perioperačné straty: viditeľné (napr. rúšky...), anestézovaný pacient: tachykardia pri akútnej anémii ako známka hypovolémie, CVT nie!!! biochemicky: laktát > 4 mmol/l, BE nad 4 Cave!!! veľa 0,9% NaCl Cl - MAC ER (extraction ratio) = art. sat. c. ven. sat. / art. sat. ER > 30 % hypovolémia, ER > 50 % šok

68 MASÍVNE KRVNÉ STRATY strata 1 cirkulujúceho objemu počas 24 h* strata 50 % krvného objemu počas 3 h straty krvi % cirkulujúceho objemu transfúzia erytrocytov * cca 8 % tel. hm. (75-80 ml/kg t. hm.)

69 Masívna enterorágia

70 KAZUISTIKA v úvode masívna enterorágia, od 22:30 h do 06:00 h podané: EM 460 ml, ČMP 330 ml pacientka v hemoragickom šoku odber biologického materiálu, UPV - progresia dýchavice konzultovaný hematológ - podať NovoSeven? gastroskopické vyšetrenie: dokázaný pôvod krvácania v hornom GIT- e, do duodena sa nedá preniknúť indikovaná urgentná laparotómia predoperačne: Ery 1.75, Hb 52, Htk 0.17, Trc 19.2, PT 29.2, aptt 80, fib 0.35

71 Na operačnej sále - 1 strata krvi cca 500 ml, podaných 500 ml EM, 180 ml ČMP, 150 ml Trc koncentrátu

72 Laparotómia V žalúdku zdroj krvácania nenachádzame. Z duodena sa valí čerstvá krv. Na zadnej stene bulbu duodena je vred s nahlodanou gastroduodenálnou artériou, ktorá strieka. na operačnej sále po dohovore s hematológom a vedením DFN podaný aktivovaný F VII ( 1.2 mg Sk ) dĺžka operácie: 160 minút v stabilizovanom stave ad KPAIM

73 Na operačnej sále - 2

74 TRF ERYTROCYTOVEJ MASY 1. novorodenci a dojčatá < 4 mes.: vyšetrenie KS + protilátky u matky aj dieťaťa identifikácia atypických Ab (matka 0, dieťa A, B hemolýza prechod alloprotilátok placentou - materské IgG anti-a, anti-b) 2. primeraný objem: do ml/kg 3. výpočet potrebného množstva (ml): cieľový Hb aktuálny Hb x hm. x 5

75 ČERSTVÁ ZMRAZENÁ PLAZMA plazma vyrobená od 1 darcu obsahuje všetky ff. zrážania, albumín a gamaglobulín použiť hneď po rozmrazení, ABO kompatibilná indikácia: krvácanie pri INR / APTT > 1,5 profylakticky pri invazívnych procedúrach (INR / APTT > 1,5) dávka ml/kg koagulačnú hladinu o % môže spôsobiť anafylaxiu neobsahuje leu nevyžaduje ožiarenie

76 TROMBOCYTOPÉNIE Príčiny Nedostatočná produkcia (útlm K.D.) Zvýšená deštrukcia /konzumpcia /konzumpcia (DIC, TTP, HUS, infekcia/sepsa, mimotelová eliminácia, AITP...) Sekvestrácia (hypersplenizmus, Sekvestrácia obrovské hemangiómy Kassabachov-Merrittovej sy...) Falošná (dilúcia, početné trf..) Falošná Klinické prejavy Prítomnosť: TRC <50x10 9 /l Tvar: petechie petechie (ploché, bodkovité, červené, plošné, priemer < 2 mm, väčšie purpura, ekchymózy) Krvácanie: oblasti bohaté na kapiláry (sliznice ďasná, GIT, nazofarynx, vagína, moč. mechúr) (petechie : únik erytrocytov z prasknutých kapilár v koži)

77 TRC KONCENTRÁT obsahuje trc a malé množstvo plazmy ABO a RhD kompatibilita preferované iniciálna dávka ml/kg môže spôsobiť anafylaxiu, zvlášť pri rýchlom podaní pre pacientov s rizikom GVHD musí byť ožiarený

78 TRF TROMOBOCYTOV A ČMP trombocyty jednotka z aferézy (1 darca) cca 215 ml poolované (4 darcovia) cca 300 ml dieťa < 15 kg ml/kg dieťa > 15 kg 1 aferéza alebo poolovaná jednotka masívne krvné straty strata 1 objemu krvi = 40 % pokles počtu trc strata 2 objemov krvi = 60 % pokles počtu trc strata 3 objemov krvi = 70 % pokles počtu trc transfúzia po strate 1,5 x objemu krvi ČMP inaktivácia patogénov cca 200 ml ml/kg masívne krvné straty kontrola zrážania po strate 1 objemu krvi trf po strate 1-1,5 objemu krvi Hematoonkologickí pacienti majú osobitné indikácie na podávanie krvných prípravkov!!!

79 ZÁVER 1. Zvážiť cost / benefit trf 2. Minimalizovať potrebu predoperačnou úpravou (Fe) a obmedzením odberov krvných vzoriek (flebotómia) 3. Limitovať perioperačné straty: kys. tranexámová (Exacyl), antifibrinolytiká (Pamba, Dicynone...)