2 Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s ochoreniami kardiovaskulárneho systému Z. Novotná, Ľ. Majerníková

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "2 Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s ochoreniami kardiovaskulárneho systému Z. Novotná, Ľ. Majerníková"

Transcript

1 2 Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s ochoreniami kardiovaskulárneho systému Z. Novotná, Ľ. Majerníková Kardiovaskulárne ochorenia zaujímajú prvé miesto v príčinách mortality na celom svete. Každý rok zomrie na tieto ochorenia približne 17, 5 miliónov ľudí a predpokladá sa, že v roku 2020 dosiahne tento počet alarmujúce číslo 25 miliónov ľudí. Od roku 2005 sú podľa Svetovej zdravotníckej organizácie ochorenia srdca a ciev hlavnou príčinou mortality v piatich zo šiestich svetových regiónov. Problémy súčasnej kardiológie sú odlišné v priemyselne rozvinutých krajinách a v rozvojových krajinách, avšak globalizácia a tým aj určitá unifikácia súčasného sveta vedie k zjednocovaniu zdravotných problémov vo všetkých svetadieloch. Odborníci predpokladajú, že ďalší vývoj povedie v dôsledku rozširovania rizikových faktorov ku zvýšenému výskytu aterosklerózy a jej komplikácií aj v oblastiach doposiaľ menej rozvinutých (Aschermann, 2007). Kardiológia budúcnosti musí byť preto viac ako doteraz zameraná na trvalý rozvoj účinnej prevencie, včasnú diagnostiku a liečbu kardiovaskulárnych chorôb. Zvyšujúca sa technická náročnosť stanovenia diagnózy, nové možnosti liečby a ošetrovateľskej starostlivosti kladú na zdravotnícky personál vysoké nároky, hlavne čo sa týka vedomosti a zručnosti, ktoré sú potrebné na zabezpečenie kvalitnej a vysoko profesionálnej zdravotnej starostlivosti. Východiskové vedomosti Poznať anatómiu a fyziológiu srdca a cievneho systému Orientovať sa v príznakoch a vyšetrovacích metódach v kardiológii Identifikovať úlohy sestry v diagnostickom procese Ovládať metódy sesterského posúdenia Ovládať ošetrovateľské teórie a modely, vedieť ich aplikovať v ošetrovateľskom procese 66

2 Ciele Popísať charakteristiku, etiopatogenézu, klinický obraz, diagnostiku, terapiu a komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť pri vybraných ochoreniach srdcovo-cievneho systému: - Arteriálna hypertenzia - Ateroskleróza - Ischemická choroba srdca - Angina pectoris - Infarkt myokardu - Srdcové zlyhanie - Poruchy srdcového rytmu - Ischemická choroba dolných končatín - Chronická žilová insuficiencia - Tromboflebitída - Flebotrombóza Identifikovať špecifické postupy sesterského posúdenia pri ochoreniach srdcovocievneho systému. Analyzovať získané informácie a formulovať ošetrovateľské diagnózy pri vybraných chorobách srdcovo-cievneho systému. Stanoviť priority a naplánovať ošetrovateľskú starostlivosť o pacienta s srdcovocievnymi chorobami. Zdôvodniť vhodnosť a efektívnosť sesterských intervencií. Vyhodnotiť účinnosť individuálneho ošetrovateľského plánu. Anatomicko fyziologické minimum srdcovo-cievneho systému Srdce je podľa pôvodu cieva, preto stavba jeho steny principiálne zodpovedá stavbe steny veľkých ciev. Je to dutý svalový orgán, ktorý pracuje na princípe tlakovej a sacej pumpy a poháňa dva krvné obehy. Srdce sa skladá zo štyroch dutín oddelených priehradkou tak, že 1 predsieň a 1 komora tvoria pravú, resp. ľavú polovicu srdca, tzv. pravé a ľavé srdce. Pravá komora vháňa krv do pľúc (pľúcny obeh), ľavá komora do tela (telový obeh). Smer krvného prúdu určuje ventilový mechanizmus udržovaný chlopňami. 67

3 Vnútornú výstelku srdca tvorí endokard a chlopne medzi predsieňami a komorami. Strednú vrstvu tvorí srdcová svalovina (myokard), ktorá je zložená z priečne pruhovaných svalových vlákien. Povrch srdca je pokrytý väzivovým obalom (epikardom), ktorý prechádza do vonkajšieho obalu srdca (perikard). Medzi perikardom a epikardom je štrbinový priestor s malým množstvom tekutiny, ktorá dovoľuje kĺzavý pohyb oboch listov. Krv priteká do predsiení v čase ich ochabnutia (diastoly), nasleduje zmrštenie (systola) a vypudenie krvi do ochabnutých komôr. V tejto fáze sa predsieňovo-komorové zo stúpajúcim tlakom uzatvárajú. Tlak krvi stúpa a krv je vypudená systolou komôr cez polmesiačikovité chlopne do pľúcnej tepny alebo aorty. Výživa srdcového svalu je zabezpečovaná koronárnymi tepnami, ktoré sú vetvami aorty. Pravá koronárna tepna zásobuje pravú polovicu srdca a ľavá koronárna tepna privádza okysličenú krv do ľavej polovice srdca. Uzáver tepny alebo jej vetvy vedie k nedostatku kyslíka a rozpadu príslušnej časti srdcového svalu vzniká infarkt myokardu (Dylevský, 2000). Krvný obeh tvoria dva okruhy malý, pľúcny obeh a veľký, periférny krvný obeh. Oba obehy sú navzájom prepojené. Odkysličená krv je privádzaná hornou a dolnou dutou žilou do pravej predsiene. Zmrštením pravej predsiene je krv vypudená cez trojcípu chlopňu do pravej komory a po jej zmrštení cez polmesiačikovitú chlopňu do pľúcnej tepny. Tu začína malý, pľúcny obeh odkysličená krv je privádzaná pravou a ľavou pľúcnou tepnou, ktoré vstupujú do pľúc cez pľúcne hily, vetvia sa pozdĺž bronchov a postupne sa rozdeľujú do siete kapilár, ktoré obmývajú alveoly. Na alveokapilárnej membráne dochádza k okysličeniu krvi. Z týchto kapilár sa postupne tvoria štyri pľúcne žily, ktoré odvádzajú okysličenú krv do ľavej srdcovej predsiene, odkiaľ je cez dvojcípu chlopňu prečerpávaná do ľavej komory. Z ľavej komory je krv mohutným sťahom cez polmesiačikovitú chlopňu vypudená do aorty. Aorta sa postupne delí na menšie tepny, ktoré vyživujú orgány a tkanivá. Tepny sa ďalej vetvia na arterioly a kapiláry, pričom z kapilár vzniká žilová časť krvného obehu. Ten začína tkanivovými kapilárami, z ktorých vznikajú venuly. Tie prechádzajú do väčších žíl a odvádzajú odkysličenú krv pomocou systému dolnej a hornej dutej žily do pravej srdcovej predsiene (Kapounová, 2006). Pravidelnosť srdcového rytmu zabezpečuje základný regulačný mechanizmus prevodový systém srdca, ktorý je zložený z osobitného typu vodivej srdcovej svaloviny (tvorí a vedie vzruchy), ktorá elektrické vzruchy vzniknuté v jej uzloch rozvádza k svalovine predsiení a komôr. Prevodový systém zabezpečuje striedanie systoly a diastoly. Tvorí ho sinoatriálny 68

4 a atrioventrikulárny uzol (sú uložené v stene pravej predsiene), Hisov zväzok, ktorý spája elektricky predsiene z komorami, v stene komôr sú Tawarove ramienka a Purkyňove vlákna. Cievny systém ľudského tela tvorí uzavretá sústava rúrok, ktoré sa v jednotlivých úsekoch odlišujú stavbou a vlastnosťami. Aorta je hrubostenná tepna, ktorá vystupuje z ľavej komory, je základom tepnovej časti veľkého krvného obehu. Vetvami srdcovnice sú veľké tepny, ktoré ďalším vetvením zmenšujú svoj lúmen. Cievy tenšie ako 0,3 mm sa nazývajú arterioly, na ktoré ďalej nadväzujú kapiláry (vlásočnice). Zo siete kapilár vzniká žilová časť krvného obehu, hranica nie je presná, rozlišovacím znakom je stupeň nasýtenia krvi kyslíkom. Žilová časť sa začína tkanivovými kapilárami, z ktorých vznikajú malé žily venuly. Venuly prechádzajú do väčších, ktoré odvádzajú krv do systému dolnej a hornej dutej žily ( privádzajú krv do pravej predsiene srdca). Väčšie cievy tvorí trojvrstvová stena: 1. vnútorná vrstva je zložená z plochých endotelových buniek, ktoré zabezpečujú hladký a nezmáčavý povrch vnútorný povrch ciev. 2. stredná vrstva je tvorená z hladkej svaloviny, ktorej bunky sú usporiadané špirálovito a kruhovito, umožňuje zmenu lúmenu cievy, reguláciu prietoku krvi a podmieňujú pružnosť cievnej steny. 3. vonkajší obal je väzivový, obsahuje veľa elastických vláken, ktoré zvyšujú pružnosť ciev a vo väzive prebiehajú nervy inervujúce hladkú svalovinu ciev. Jednotlivé druhy ciev sa líšia tým, že majú niektorú vrstvu viac alebo menej vyvinutú. Tepny majú viac vyvinutú svalovú vrstvu, kapiláry majú zredukovanú strednú a vonkajšiu vrstvu. Žily redukujú svalovú vrstvu natoľko, že ich stena niekedy nie ja schopná udržať svoj lúmen a vydúva sa. Tieto vydutiny vznikajú chorobne najmä v stene žíl dolných končatín, kde je žilový tlak väčší ako pevnosť žilovej steny. Na niektorých miestach tvorí endotelová vrstva vnútri žíl chlopne, ktoré môžu byť vystužené malým množstvom svaloviny. Slúžia na obmedzovanie spätného toku krvi (Dylevský, 2000). 69

5 2.1 Vyšetrovacie metódy pri ochoreniach kardiovaskulárneho systému Anamnéza Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie patria v kardiológii k základným metódam pri stanovení správnej diagnózy. Sestry musia vedieť realizovať ošetrovateľské hodnotenie pacienta nielen za účelom stanovenia ošetrovateľských diagnóz, ale aj z dôvodu kontinuálneho vyhodnocovania zmien zdravotného stavu, ktorý sa u pacientov s chorobami srdca môže dramaticky zmeniť v krátkom časovom odstupe. Hodnotenie pacienta má veľký význam aj pri hodnotení efektivity liečebnej starostlivosti. Pri ochoreniach srdca je v anamnéze potrebné zistiť rizikové faktory, ktoré sa na vzniku tohto ochorenia najčastejšie podieľajú (hyperlipoproteinémia, fajčenie, obezita, stres, nedostatok pohybovej aktivity, prísun soli, stravovacie návyky a iné) pričom je dôležité zistiť ich kumuláciu, intenzitu a dĺžku pôsobenia. Pri ochoreniach srdca je významný rodinný výskyt (dedičná dispozícia), vek a pohlavie pacienta. Fyzikálne vyšetrenie Pohľad všímame si celkový vzhľad pacienta a následne ho postupne pozorujeme od hlavy smerom dole: - poloha, ktorá je typická pre ochorenia srdca je ortopnoická, hlavne pri ľavostrannom srdcovom zlyhaní, nehybne sediaci pacient s päsťou pritisnutou na hrudník pri angine pectoris (Levinovo znamenie), Fowlerova pri sťaženom dýchaní, - hlava a tvár pozorujeme mitrálnu tvár (červenofialové sfarbenie tváre pri mitrálnej stenóze), alebo opuch tváre pri pravostrannom srdcovom zlyhaní, - náplň krčných žíl vyšetruje sa u ležiaceho pacienta s podložením hornej polovice tela na 45. Môže byť nezvýšená alebo zvýšená, prípadne zvýšená pri tlaku na pečeň, tzv. hepatojugulárny reflux, ktorý je prítomný pri pravostrannom srdcovom zlyhaní, - koža a sliznice ikterus pri hepatomegálii, farba kože bielej kávy pri bakteriálnej endokaditíde, cyanóza t.z. modrasté až tmavomodré sfarbenie kože a slizníc, ktoré sa objavuje pri vzostupe redukovaného (odkysličeného) hemoglobínu nad 50 g/l. Existujú dva základné typy cyanózy: centrálny - postihuje rovnomerne kožu celého tela, cyanóza je i na slizniciach a koža je teplá, vzniká pri nedostatočnom okysličovaní krvi v pľúcach (ťažké ochorenia pľúc, vrodené srdcové chyby s pravo-ľavým skratom, ľavostranné zlyhávanie srdca) a periférny - sfarbenie je nerovnomerné a najlepšie je viditeľné na 70

6 okrajových častiach tela - prsty, ušné lalôčiky, pery, koža je chladná, vzniká pri dlhšom zotrvávaní krvi v kapilárach a žilách, najčastejšie pri pravostrannom srdcovom zlyhávaní, rovnaký typ je i cyanóza vyvolaná chladom. - končatiny bledé alebo fialové končeky prstov (Raynaudov syndróm, akrocyanóza), paličkovité prsty a nechty v tvare hodinových sklíčok sú charakteristické u cyanotických srdcových chýb a infekčnej endokaditídy, Oslerove uzlíky (svetločervené uzlíky veľkosti šošovice na bruškách prstov) pri bakteriálnej endokarditíde, triesky za nechtami krátke, tmavohnedé čiarky pod nechtami pri prebiehajúcej alebo prekonanej bakteriálnej endokarditíde (Nejedlá, 2006). Pohmat vyšetrujeme ním: - pulzáciu karotíd, ktorá je zvýšená pri hypertenzii alebo aortálnej insuficiencii, - zdvíhavý úder hrotu pri hypertrofii alebo dilatácii ľavej komory, - pulz na artériách a. radialis, a.carotis, a.femoralis, a.brachialis, a.poplitea, a.dorzalis pedis, a.tibialis posterior vždy obojstranne. Hodnotíme pulzovú frekvenciu, rytmus a kvalitu. Poklep jedná sa o orientačné vyšetrenie, ktorým môžeme určiť podozrenie na zväčšenie srdca alebo výpotok v osrdcovníku. Posluch realizujeme ho fonendoskopom, je to vyšetrenie, ktoré má najväčší prínos v rámci fyzikálneho vyšetrenia. Srdce sa vyšetruje predovšetkým na štyroch posluchových miestach: - aortálna chlopňa 2. medzirebrie parasternálne vpravo, - pulmonálna chlopňa 2. medzirebrie parasternálne vľavo, - trikuspidálna chlopňa 4. medzirebrie parasternálne vľavo, - mitrálna chlopňa 5. medzirebrie medioklavikulárna čiara vľavo, tz. na srdcovom hrote. Pri posluchu srdca zisťujeme srdcovú frekvenciu, rytmus a posluchové fenomény - počet srdcových oziev, ich zmeny a šelesty (Nejedlá, 2006). 71

7 Meranie krvného tlaku TK je možné merať priamo v tepne pomocou srdcového katétra krvavá metóda merania TK, alebo nepriamo pomocou ortuťového alebo digitálneho tlakomera. Meranie TK sa delí na: - ambulantné jednorazové, hodinové (Holterove meranie TK) pacient nosí na tele malý prístroj na meranie TK pričom sa u neho meria TK automaticky, v určitých intervaloch, - self-monitoring meranie TK pacientom v domácom prostredí, pacient musí byť správne edukovaný ako a za akých podmienok si má merať TK, - ergometria záťažové meranie pri zvyšujúcej sa ľahkej až stredne ťažkej záťaži. Za hranicu hypertenzie je považovaná hodnota 140/90mmHg. Jednou zo základných vlastností TK je diurnálne kolísanie s poklesom v nočných a vzostupom v denných hodinách. Najnižšie hodnoty sú medzi hodinou rannou, keď u normotonikov klesá tlak až na 80/60mm Hg, najvyššie hodnoty sú medzi hod. dopoludnia a medzi hodinou odpoludnia. Kolísanie TK je závislé od individuálneho biorytmu, aktivite vegetatívneho systému, fyzickej záťaži a psychickej aktivite (Šafránková, Nejedlá, 2005) Elektrokardiografia (EKG) EKG je vyšetrovacia metóda, ktorá zaznamenáva elektrickú aktivitu srdcového svalu. Robí sa štandardne u všetkých pacientov pri internom alebo špecializovanom kardiologickom vyšetrení. Musí sa robiť za štandardných podmienok a štandardným spôsobom poloha pacienta, poloha elektród, opakovaná poloha elektród, odstránenie rušivých vplyvov, štandardná kalibrácia prístroja. Prístroj na meranie elektrickej aktivity srdca sa nazýva elektrokardiograf, krivka ktorá vzniká zápisom biopotenciálov na papier alebo obrazovku elektrokardiogram. Snímanie elektrického potenciálu z jednej elektródy sa nazýva unipolárny zvod, snímanie rozdielov potenciálov dvoch elektród bipolárny zvod. podľa miesta pripevnenia elektród sa zvody rozlišujú na: - končatinové bipolárne I, II, III a unipolárne avr, avl avf, - hrudné unipolárne V1, V2, V3, V4, V5, V6. 72

8 Tab. 2.1 Umiestnenie zvodov pri registrácii EKG krivky Medzinárodné označenie zvodov Umiestnenie V1 2. medzirebrie pri pravom okraji sterna V2 2. medzirebrie pri ľavom okraji sterna V3 medzi V2 a V4 V4 5. alebo 6. medzirebrie v medioklavikulárnej čiare V5 na úrovni V4 v prednej axilárnej čiare vľavo V6 na úrovni V4 v strednej axilárnej čiare vľavo uzemnenie pravá dolná končatina Holterove monitorovanie EKG je vyšetrovacia metóda, ktorá umožňuje hod. zaznamenávať EKG vyšetrovanej osoby pri jej bežných denných činnostiach.. Prístroj je aktivovaný pacientom pri ťažkostiach, alebo zachytáva patologické sekvencie EKG podľa počítačového nastavenia. Monitorovanie pri intenzívnej starostlivosti umožňuje sledovať nepretržite 24 hod. srdcovú činnosť pacienta. Na jeho hrudník sa prilepia tri samolepiace elektródy na jedno použitie, negatívna elektróda pod ľavú kľúčnu kosť, pozitívna elektróda do 4. medzirebria parasternálne vpravo a uzemňovacia elektróda pod pravú kľúčnu kosť. Káble elektród prenášajú signál súčasne na monitor pri lôžku aj na centrálny monitor. Monitor EKG má zapojený alarm a Holterov systém, ktorý uchováva v pamäti EKG za 24 hodín. Záťažové EKG - ergometria Ergometria je vyšetrovacia metóda, ktorá umožňuje sledovať vplyv stupňovanej záťaže na krvný obeh, a tým vylúčiť alebo potvrdiť koronárnu chorobu. Záťaž môže byť fyzická (bicykel, chôdza na pohyblivom páse, hand grip opakované stláčanie gumového kruhu), lieková (dobutamin, dipiridamol), alebo psychická prípadne fyzikálna (chlad, srdcová stimulácia). K vyšetreniu slúži najčastejšie bicyklový ergometer a záťaž sa prevádza podľa rôznych protokolov s postupným alebo skokovitým zvyšovaním záťaže, za súčasného monitorovania EKG, TK a srdcovej frekvencie. Končí sa pri subjektívnom maxime alebo ak sa objavia patologické príznaky (ischemia, arytmia, neprimeraná tlaková reakcia). 73

9 Indikácie ergometrie odhalenie ICHS, provokácia arytmií, zisťovanie tolerancie záťaže, posudkové dôvody. Kontraindikácie ergometrie akútny IM, nestabilná AP, akútne zápalové choroby, významné srdcové chyby, disekcia aorty, závažné arytmie a neschopnosť spolupráce (Sninčák, 2005). Rtg srdca Natívny snímok hrudníka je najčastejšou diagnostickou metódou na interných oddeleniach. Robí sa u stojaceho pacienta, iba u ťažkých stavov v ľahu. Na rtg snímke hrudníka sa hodnotí predovšetkým kardiotorakálny index (pomer maximálnej šírky srdcového tieňa k maximálnej šírke hrudníka), obraz venostázy pľúc, tvar srdcového tieňa a ostatné patologické nálezy (ložiskové zmeny, pleura). Echokardiografické vyšetrenie Echokardiografia je významná neinvazívna diagnostická metóda v kardiológii, pomocou ktorej sa prostredníctvom ultrazvukového vlnenia zobrazuje nielen srdce a veľké cievy, ale aj smer prúdenia a množstvo krvi v srdcových dutinách. Najčastejšie indikácie tohto vyšetrenia sú: infekčná endokarditída, chlopňové chyby, kardiomyopatie, poruchy srdcového rytmu, aneuryzma aorty, stavy po IM. Podľa spôsobu zobrazenia sa delí na: - jednorozmernú (M-mode), srdcové štruktúry, ktorými prechádza signál sa zobrazujú ako čiernobiele krivky pohybujúcich sa častí srdca. Slúži k zisteniu hrúbky srdcových stien, veľkosti srdcových dutín a ich objemov, - dvojrozmernú (2DE), ktorá slúži na zistenie smeru a rýchlosti prúdenia krvi pri chlopňových chybách, - dopplerovskú (farebné mapovanie), umožňuje vyšetriť prúdenie krvi v srdcových oddieloch, jeho charakter a smer. Výsledný farebný obraz je anatomický rez srdcom, na ktorom sa krvný prúd smerujúci k sonde zobrazuje v červenej a opačný v modrej farbe. Dokazuje tak skratové prúdenie pri chlopňových chybách. 74

10 Vyšetrenie sa prevádza buď klasicky cez hrudník (transtorakálne - TTE), alebo pomocou pažerákovej sondy (transezofageálne TEE). Pred TTE pacient minimálne 4 hodiny nič neje a nepije, zavedie sa mu žilový katéter, sonda sa zavádza v miestnej anestézii. Po vyšetrení je pacient 30 minút pod dohľadom sestry, 1 až 2 hodiny nesmie jesť ani piť a 12 hodín by nemal riadiť dopravný prostriedok. Dobutamínový test Dobutamín je látka, ktorá stimuluje β -receptory, tým zvyšuje srdcovú frekvenciu a inotropiu myokardu. Používa sa k dokázaniu viability (životaschopnosti) myokardu a k vyvolaniu ischémie. Pacient je nalačno a poučený o vyšetrení. Vyšetrenie prebieha tak, že pri podávaní infúzie s dobutamínom v určenej dávke sa u pacienta prevádza echokardiografické vyšetrenie a monitoruje sa EKG, srdcová frekvencia a TK. Scintigrafia srdca Ide o neinvazívnu vyšetrovaciu metódu pri ktorej sa pacientovi podáva i.v. rádiofarmakum (tálium, technécium), ktoré je vychytávané iba metabolicky aktívnymi, čiže zdravými bunkami myokardu. Scintilačná kamera, ktorá je umiestnená nad srdcovou krajinou a detekuje ionizačné žiarenie rádiofarmaka, ktoré sa vychytalo v zdravom myokarde. Výpadok ionizačného žiarenia v časti myokardu svedčí o ischemickom ložisku alebo jazve. HUT (Head up tilt) - test na naklonenej rovine Je to test na naklonenej rovine, ktorý sa používa na diagnostiku synkopy u pacientov s presynkopálnymi stavmi a synkopami. Pacient ide na vyšetrenie nalačno, zavádza sa mu periférny žilový katéter a vysadzujú sa mu lieky, ktoré by mohli ovplyvniť výsledok vyšetrenia. Pacient má byť počas vyšetrenia v pokoji, nemá rozprávať a nepočúvať rádio. Samotné vyšetrenie sa prevádza na sklápacom stole, kde je pacient pripútaný popruhmi a postavený do určitého uhla (45-60 ) na určitý čas (40-60 minút). Po celý čas je sa u neho monitoruje TK, EKG a srdcová frekvencia. Test sa ukončuje pri výskyte synkopy alebo presynkopy. Srdcová katetrizácia Je to invazívna vyšetrovacia metóda, ktorá pomocou zavedenia srdcových a cievnych katétrov umožňuje posúdiť rozsah srdcových chýb, funkcie komôr alebo zvýšenie tlaku v ľavej komore a pľúcnici pri pľúcnej hypertenzii. 75

11 Pravostranná katetrizácia znamená zavedenie katétra najčastejšie cez vena subclavia alebo vena femoralis do pravých srdcových dutín. Ľavostranná katetrizácia znamená zavedenie katétra najčastejšie cez arteria femoralis alebo brachialis do ľavej komory. Transseptálna katetrizácia jej prevedenie je rovnaké ako pri pravostrannej katetrizácii, avšak z pravej predsiene sa prebodnutím predsiaňového septa prenikne do ľavej predsiene. Postupne sa do klinickej praxe zavádzajú aj nové katetrizačné metódy ako koronárna angioskopia, intravaskulárny ultrazvuk, intrakoronárne dopplerovské meranie krvného prúdu. Katetrizácia sa robí v miestnej anestézii, pacient je nalačno a dôkladne poučený lekárom a ošetrovateľským personálom. Začína sa vyholením a dezinfekciou miesta vpichu, pacient sa uloží do vhodnej polohy. Sestra asistuje lekárovi pri výkone, sleduje pacienta počas a po výkone. Zaistí kompresiu miesta vpichu, poučí ho nutnosti dodržiavať pokoj na lôžku po určitú dobu a sleduje celkový stav a FF pacienta (Šafránková, Nejedlá, 2005). Koronarografia Je to invazívny výkon, pri ktorom sa zavádza katéter cez artériu femoralis alebo artériu radialis do odstupu koronárnych ciev z aorty. Po nástreku týchto ciev kontrastnou látkou sa tepny röntgenograficky zobrazia a preukážu vrodené anomálie, aterosklerotické stenózy, uzávery, spazmy alebo kolaterálny obeh koronárnych tepien. Na základe výsledkov sa indikuje trombolytická liečba, revaskularizácia balónikovou angioplastikou alebo zavedenie stentu. Ak sa pri tomto výkone prevádza iba nástrek srdcových dutín, nazýva sa táto metóda angiografia alebo ventrikulografia (Šafránková, Nejedlá, 2005). Dôležitá je psychologická príprava pacienta, v rámci ktorej by mal mať pacient vysvetlený význam vyšetrenia pre stanovenie diagnózy, jeho priebeh, taktiež je potrebné zdôrazniť, že výkon sa robí v miestnej anestézii a nie je bolestivý. Pacientovi sa odoberá krv na KO, KS+Rh faktor, hemokoagulačné testy, základnú biochémiu, HbsAg. V deň vyšetrenia musí byť pacient nalačno a mať vyholené slabiny, medikamentózna liečba sa nevysadzuje. V rámci premedikácie sa pacientovi môže podať Diazepam 1 tbl. 10mg p.o. alebo 5 10 mg Diazepamu i.m., a 2 tbl. Dithiadenu. Alergickým pacientom sa podáva premedikácia a rozšírená antialergická príprava. Sestra pred výkonom skontroluje, odstránenie zubnej protézy. Pred výkonom pacient podpisuje informovaný súhlas. 76

12 Tab. 2.2 Premedikácia alergického pacienta (zdroj Kolář, 2006) 2 dni pred výkonom Dithiaden 3x1 tbl. večer pred výkonom Prednison 1 tbl. 10 mg 1 hodina pred výkonom Hydrokortizon 100 mg i.v.., Dithiaden 2 tbl., Diazepam 1 tbl. 10 mg Po skončení vyšetrenia sa zavádzač vytiahne z tepny a minút sa tepna mechanicky komprimuje. Z dôvodu prevencie krvácania, pacienta nechávame 24 hodín na lôžku s kompresiou tepny tlakovým obväzom a s priloženým vakom s pieskom na 6-8 hodín, alebo sa 2 hodiny komprimuje femostopom alebo radiostopom (kompresívna pomôcka). Pacient musí byť upozornený aby končatinou nepohyboval a nenapínal brušné svaly. Pacient by mal byť poučený o zvýšenom príjme tekutín (1,5-2 l za 2 hodiny) z dôvodu rýchlejšieho vylúčenia kontrastnej látky. Sestra pravidelne sleduje krvácanie v mieste vpichu, krvný tlak, prekrvenie dolných končatín, pulzovú frekvenciu a celkový stav pacienta ( Kolář, 2006). Elektrofyziologické vyšetrenie Je to invazívna vyšetrovacia metóda, ktorá slúži k diagnostike arytmií, synkop, palpitácií a k antiarytmickej liečbe katetrizačnej ablácii. Vyšetrenie trvá niekoľko hodín a realizuje sa pri 1-2 dennej hospitalizácii pacienta. Podstatou vyšetrenia je snímanie elektrickej aktivity jednotlivých častí srdca a ich stimulácia pomocou elektródových katétrov zavedených do srdca žilovou alebo tepnovou cestou, čím sa určuje arytmogénne ložisko. Pacient pred vyšetrením vysadí na niekoľko dní digitalis, ktorý zvyšuje možnosť fibrilácie. Pracovisko kde sa vyšetrenie realizuje musí byť vybavené resuscitačnými pomôckami. V rámci premedikácie sa podáva Diazepam 10 mg i.m. Po lokálnej anestézii a punkcii žily (v. subclavia, v. jugularis, v. femoralis) sa pomocou kovového vodiča zasunie elektróda do srdcovej dutiny. Po vyšetrení pacient dodržiava 24 hodinový pokoj na lôžku a sestra pravidelne sleduje TK, P, TT a miesto vpichu, ktoré sa niekoľko hodín komprimuje. Ak bol katéter zavedený cestou a. radialis, miesto vpichu sa komprimuje 30 minút radiostopom (kompresívna pomôcka), pacient nie je obmedzený pokojovým režimom. 77

13 Vyšetrenie očného pozadia Pri vyšetrení sa posudzuje stav sietnice a výstup očného nervu. Realizuje sa metódou priamej alebo nepriamej oftalmoskopie. Najčastejšie sa využíva u hypertonikov, u ktorých sa posudzuje vinutie artérií, kompresia vén a edém papily. Pacientovi sa aplikuje do oka 30 minút pred vyšetrením homatropín z dôvodu rozšírenia zreničiek. Pozor! Nesmie sa podávať pacientom s glaukómom (Šafránková, Nejedlá, 2005). Laboratórne vyšetrovacie metódy Kardiošpecifické enzýmy ich stanovenie umožňuje diagnostiku akútneho infarktu myokardu. Z nekrotických buniek tkanív sa uvoľňujú do krvi a ich hladina sa dá zistiť v plazme. Kreatinkináza (CK): okrem myokardu sa vyskytuje aj v kostrových svaloch a v mozgu, preto sa môže zvýšiť aj pri poškodení týchto tkanív (pri resuscitácii, páde, aplikácii i.m. injekcií). Rozlišujú sa tri izoenzýmy: svalová frakcia (CK-MM), srdcová frakcia (CK-MB) a mozgová frakcia (CK-BB). Aspartát-aminotransferáza (AST): Jej zvýšenie môže nastať aj pri súčasnom postihnutí pečene. Laktátdehydrogenáza (LDH): zvyšuje sa najneskôr zo všetkých kardiošpecifických enzýmov. Myoglobín: je bielkovina, ktorá sa vyskytuje v myokarde a kostrových svaloch. Pri nekróze sa do séra uvoľňuje už za 2 hodiny. Troponín: je to súbor troch bielkovín C,T,I, ktoré sú prítomné v srdcovom a kostrovom svale. Nekróza myokardu sa potvrdí pri zvýšenej hladine troponínu T, ktorý je špecifickejším ukazovateľom nekrózy ako myoglobín. K jeho zvýšeniu dochádza za 3 hodiny po infarkte myokardu. Krvný obraz: pri infarkte sa objavuje leukocytóza, obyčajne do 2 hodín od začatia stenokardií. Sedimentácia erytrocytov: po infarkte dochádza k zvýšeniu sedimentácie za 4 až 5 dní, pretrváva niekoľko týždňov. Glykémia: zvýšená glykémia sa pri infarkte môže objaviť nielen u diabetikov, ale aj u osôb bez diabetu. U diabetikov môže prejsť až do ketoacidózy a hyperglykemickej kómy. 78

14 Astrup: cieľom vyšetrenia acidobázickej rovnováhy a krvných plynov je zistiť odchýlky od normy a liečebne ich kompenzovať, aby nedošlo k rozvratu vnútorného prostredia. Mineralogram: rovnováha vnútorného prostredia úzko súvisí s poruchami vody a minerálov - Na, K, Cl, Ca, Mg (Sovová, Řehořová, 2004). Vyšetrenia zrážanlivosti krvi APTT: aktivovaný parciálny tromboplastínový test (norma s), jeho monitorovaním sledujeme hlavne podávanie heparínu. V účinnej dávke by sa mal APTT pohybovať v 2-3 násobku základného času pacienta. Kontrola by sa mala robiť 1-2 krát denne. INR (Quik): protrombínový čas, pred tým Quick (norma10-13 s), v súčasnosti INR (INR je pomerné číslo protrombínového času pacienta k času poolovanej plazmy umocnenej ISI - výrobné označenie všetkých tromboplastínových reagencií (norma 0,8-1,2). Terapeutické rozmedzie INR závisí od toho či sa jedná o profylaxiu alebo liečbu ochorenia. Pri profylaxii hlbokej žilovej trombózy by malo byť INR 2,0-3,0, pri liečbe hlbokej žilovej trombózy, embólie, fibrilácii predsiení 3,0-4,5 (Sovová, Řehořová, 2004). Vyšetrenia pri ochoreniach periférnych tepien Fyzikálne vyšetrenie Pohľad vyšetrujeme farbu kože, ktorá môže byť bledá, pri akútnom uzávere býva bledosť ohraničená a koža je mramorovaná, pri chronických uzáveroch sú svaly atrofické, končatina je chladná. Modifikovaný Ratschowov test na dokázanie ischémie končatiny: pacient so zdvihnutými dolnými končatinami, flektovanými v kolenách, robí 1 minútu v rytme 1 sekundy plantárnu a dorzálnu flexiu. Potom končatinu zvesí z postele a pozoruje sa, kedy sa objavia tri nasledujúce príznaky: náznak začervenania končatiny (u zdravého človeka do 5 s.), objavenie sa žíl na dorze nohy (do 10 s.) a úplné sčervenanie končatiny (do 15 s.). Ak je test pri dvoch príznakoch predĺžený, považuje sa za pozitívny (ide o ischémiu končatiny). 79

15 Pohmat vyšetrujeme pulzáciu na a. femoralis, a. poplitea, a. tibialis posterior a na a. dorsalis pedis. Oslabená alebo vymiznutá pulzácia sa vyskytuje pri zúžení tepien aterosklerotickým plátom, trombom, spazmom alebo pri šoku. Bolesť je charakteristickým príznakom ochorení tepien: - bolesť vznikajúca po námahe ustupuje po prerušení námahy do 2-3 minút, vyskytuje sa väčšinou o úroveň nižšie ako je postihnutie cievy. Test chôdze pacient pochoduje tempom 120 krokov za minútu (rýchlejšia chôdza po rovine), meria sa vzdialenosť do objavenia prvých klaudikačných bolestí, - pokojová bolesť vzniká v horizontálnej polohe, často v noci, pacienta prinúti vstať a zvesiť končatiny z postele, v neskorších štádiách spí pacient v sede. Je to prejavom III. a IV. štádia ochorenia (Nejedlá, 2006). Zobrazovacie metódy pri ochoreniach tepien Doplerovská ultrasonografia sa používa na meranie periférneho systolického členkového tlaku. Členkový tlak je fyziologicky o mmhg vyšší ako tlak na ramene. Farebná duplexná ultrasonografia, môže byť dvojrozmerná alebo trojrozmerná, zobrazuje cievu v reze s prúdením krvi a informuje o veľkosti aterosklerotických plátoch a o morfológii uzáveru. Periférna arteriografia je kontrastné vyšetrenie tepnového riečiska. Punkcia sa robí najčastejšie na a. femorális pri vyšetrení dolných končatín, pri hornej končatine sa punkcia robí na a. subclavia, a. axilaris, a. brachialis. Po miestnom znecitlivení sa aplikuje kontrasná látka (Verografin), po výkone je potrebné aby pacient dodržal 24 hodinový pokoj na posteli a mal účinnú kompresiu miesta vpichu (Štvrtinová et al., 2008). Vyšetrenia pri ochoreniach žíl Fyzikálne vyšetrenie Pohľad zisťujeme varixy a vyklenutia, sčervenanie v priebehu žily, ktoré znamená povrchový zápal žíl, jednostranný opuch sprevádzaný bolesťou sa objavuje pri flebotrombózach. 80

16 Pohľadom a pohmatom sa vyšetruje priechodnosť hlbokých žíl. Používajú sa tieto fyzikálne vyšetrenia: Homansov test zisťujeme bolestivosť lýtka pri striedaní plantárnej a dorzálnej flexie pätového kĺbu a flexii kolenného kĺbu. Ak sa bolesť objaví v lýtku, niekedy aj na ploske nohy, je test pozitívny (hlboká flebotrombóza). Plantárny test pacientovi zatlačíme na chodidlo, alebo ho vyzveme aby sa postavil a chodil. Ak sa pri tlaku alebo došliapnutí na chodidlo sa objaví v ploske nohy bolesť, je plantárne znamenie pozitívne (hlboká flebotrombóza). Lowenbergove znamenie pacientovi ovinieme okolo lýtka manžetu tlakomera a nafúkneme. Ak sa objaví bolestivosť v lýtku alebo v stehne po nafúknutí už pri hodnotách pod 100 mmhg je test pozitívny (hlboká flebotrombóza). Perthesov test používa sa na zistenie priechodnosti hlbokého žilového systému pred operáciou povrchových žíl (striping). Pacientovi sa zaškrtí končatina pod slabinou a kolenom gumovou hadicou. Následkom zaškrtenia sa povrchové žily a ich varixy naplnia krvou, potom pacienta necháme dve minúty chodiť. Pri negatívnom teste sa žily vyprázdnia a bolesť sa neobjaví, pri pozitívnom teste sa objaví bolesť v končatine a varixy sa zväčšia. Svedčí to o uzávere hlbokého žilového riečiska a nefunkčných chlopniach. Trendelenburgov test robí sa pri pozitívnom Perthesovom teste a slúži k presnejšej lokalizácii insuficientných chlopní a spojok (Nejedlá, 2006). Zobrazovacie metódy pri ochoreniach žíl Ultrazvukové vyšetrenie sa využíva hlavne pri diagnostike flebotrombózy a chlopňovej insuficiencie žíl. Výsledkom vyšetrenia je Doplerovská krivka, ktorá registruje smer toku krvi po stiahnutí končatiny manžetou tlakomera, dvojrozmerná ultrasonografia, ktorá hodnotí lúmen žily a jej stlačiteľnosť a špeciálna dvojrozmerná ultrasonografia, ktorá farebne mapuje smer prúdu krvi v žilách panvy, kde sa nedá urobiť kompresia. Pletyzmografia detekuje zmeny objemu končatiny pri rôznych manévroch ako sú naloženie a následné uvoľnenie škrtidla alebo manžety na dolnú končatinu, v stoji, po cvičení a pod. Sleduje sa rýchlosť zmenšovania objemu končatiny po uvoľnení stiahnutia. Pri trombóze a insuficiencii je odtok krvi malý, preto sa objem končatiny zmenšuje pomaly. 81

17 Flebografia je kontrastné rtg vyšetrenie, pri ktorom sa pacientovi aplikuje jódová kontrastná látka do žily na hornej alebo dolnej končatine. Zobrazuje sa súčasne povrchový aj hlboký žilový systém, jeho spojky aj priechodnosť. Nevýhodou vyšetrenia je renálna toxicita kontrastnej látky, nebezpečenstvo vzniku alergickej reakcie a iatrogénna flebitída zo stagnácie kontrastnej látky. Rádioizotopová flebografia využíva fibrinogén značený jódom, alebo albumín značený technéciom, ktoré sa vychytávajú v trombe. Po aplikácii rádiofarmaka sa môže pacientovi súčasne urobiť perfúzna scintigrafia pľúc pri podozrení na pľúcnu embóliu (Štvrtinová et al., 2008). Laboratórne vyšetrovacie metódy - základné koagulačné screeningové vyšetrenia: trombocyty, APTT, PT (protrombinový čas), fibrinogen. - FM fibrinové monomery - TAT trombin antitrombinové komplexy D-dimer je to rozpadový produkt fibrínu, ktorý je dôkazom endogénnej spontánnej fibrinolýzy vzniknutého trombu. Pacienti s hodnotami pod 500 μg/l majú veľmi nízke riziko TEN, zvýšené hodnoty nad 500 μg/l môžu indikovať okrem prítomnosti fibrínu pri PE aj zápal, infekciu alebo nádorové ochorenie (Štvrtinová et al., 2008). 82

18 2. 2 Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s arteriálnou hypertenziou Arteriálna hypertenzia (AH) je stav, keď je u pacienta trvalé zvýšenie krvného tlaku nad hodnoty 140/90 mmhg, ktoré je zistené pri dvoch z troch meraní krvného tlaku za dodržania štandardných podmienok pri dvoch návštevách ambulancie (Sninčák, 2005) Vysoký krvný tlak postupne mechanicky poškodzuje endotel ciev, cez ktorý potom ľahšie prenikajú molekuly lipidov a spúšťa sa proces aterogenézy. Na poškodenie reaguje endotel hypertrofiou, rozvíjajú sa aterosklerotické zmeny a udržiava sa trvalá vazokonstrikcia (Aschermann, 2004). Tab. 2.3 Rozdelenie hypertenzie (zdroj Kapounová, G., 2007) Systolický TK (mm Hg) Diastolický TK (mm Hg) optimálny tlak < 120 a < 80 normotenzia a vysoký normálny tlak alebo hypertenzia > 140 a/alebo > 90 mierna hypertenzia a/alebo stredne závažná hypertenzia a/alebo ťažká hypertenzia 180 alebo 110 izolovaná systolická hypertenzia 140 a < 90 Etiológia a klinický obraz Delenie podľa príčin sa AH delí na: esenciálnu (primárnu) pri ktorej nie je známa vyvolávajúca príčina, známe sú rizikové faktory, ktoré zvyšujú riziko jej vzniku: genetická dispozícia, faktory životného štýlu (fajčenie, zvýšený príjem NaCl, nedostatok kália, kalcia a magnézia, obezita, alkohol, stres), porucha regulačných mechanizmov (prevaha vazokonstrikčných mechanizmov nad vazodilatačnými), sekundárnu, ktorá postihuje 5-10% hypertonikov, a jej príčinou sú najčastejšie ochorenia obličiek (renálna a renovaskulárna hypertenzia), kôry nadobličiek 83

19 (feochromocytom, Cushingov syndróm) a drene nadobličiek, ďalej to môže byť polieková hypertenzia, hypertenzia vzniknutá v tehotenstve (neskorá gestóza) a iné. Hypertenzná kríza (HK) je život ohrozujúci akútny stav, ktorý vyžaduje hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti. Tento stav je charakteristický náhlym zvýšením krvného tlaku (diastolický nad hodnotu 130 mmhg), ktorý môže viesť k poškodeniu alebo zlyhaniu životne dôležitých orgánov (CNS, KVS, obličky) emergentná hypertenzná kríza. Pri nej musí byť krvný tlak rýchlo znížený, antihypertenzíva sa podávajú parenterálnou cestou. Bezpečné hodnoty TK (diastola 100 až 110 mmhg) by sa mali dosiahnúť do jednej hodiny liečby. Ak nedôjde bezprostrednému poškodeniu orgánov jedná sa o urgentnú hypertenznú krízu a na rozdiel od emergentnej HK sa podávanie parenterálnej terapie neodporúča, pre možnosť výrazného poklesu TK. Cieľový diastolický tlak je možné dosiahnuť do 1 až 24 hodín po podaní perorálnych antihypertenzív (Sninčák, 2005). Delenie AH podľa orgánových zmien, ktoré vznikajú pod vplyvom hypertenzie: I. stupeň je bez orgánových zmien, prebieha väčšinou bez príznakov, môže sa vyskytovať bolesť hlavy, únavy, palpitácie, poruchy koncentrácie, poruchy pamäti, spánku. II.stupeň vznikajú orgánové zmeny bez funkčných porúch, srdce (hypertrofia ľavej komory), očné pozadie (hypertenzná angiopatia, edém papily), obličky (mierna proteinúria, zvýšený plazmatický kreatinin), cievy (ateroskleróza), príznaky sú ako pri prvom stupni, ale objektívne sa zisťuje hypertrofia ľavej komory (ECHO), preťaženie ľavej komory a vznik ľavostranného srdcového zlyhania, III. stupeň vznikajú orgánové zmeny s funkčnými poruchami na srdci, očnom pozadí, obličkách, CNS čo spôsobuje retinopatie až krvácanie do sietnice, hypertenzná encefalopátia, rôzne formy ICHS, ischemické ataky (parézy, ataxia, CMP), nefrosklerózu, chronická renálna insuficiencia a zlyhanie obličiek. IV. stupeň orgánové zlyhanie pri ktorom hrozí hypertenzná encefalopatia (bolesti hlavy, zvracanie, poruchy videnia, porucha vedomia, kŕčové stavy), kardiálne a renálne zlyhanie. 84

20 Pri vyšetrení pacienta je potrebné myslieť na fenomén bieleho plášťa, pretože až 30% pacientov má v ambulancii lekára vyšší tlak krvi ako v domácom prostredí. Preto je dôležité monitorovať TK opakovane, aby sa tento fenomén vylúčil (Šafránková, Nejedlá, 2005) Diagnostika Vyšetrenia, ktoré sú nevyhnutné u pacientov s hypertenziou: anamnéza, palpácia a auskultácia periférnych tepien, meranie TK v ľahu, v sede, v stoji, na dolných končatinách, vyšetrenie moča a sedimentu, ionogram, kreatinín v sére, hemoglobín, glykémia, lipidové spektrum, EKG, vyšetrenie očného pozadia. U pacientov s ťažšou hypertenziou je vhodné urobiť ECHO, rtg hrudníka, kyselinu močovú, vyšetrenie moču na bielkoviny. Pri podozrení na sekundárnu hypertenziu alebo rezistenciu na liečbu je potrebné doplniť vyšetrenia na jej zistenie. Liečba Cieľom liečby je znížiť TK pod 140/90 mmhg, u mladých ľudí a diabetikov pod /80-85 mmhg. Nefarmakologická liečba sa indikuje u pacientov na 3-6 mesiacov, ak sa TK neupraví, zahajuje sa farmakologická liečba. Cieľom nefarmakologickej liečby je: redukcia hmotnosti, obmedzenie prísunu soli (pod 5-6g denne), obmedzenie alkoholu (pod 30g/deň), nefajčenie, upravenie dyslipidémie a rizikových faktorov aterosklerózy, obmedzenie stresu a psychického napätia, zvýšenie fyzickej aktivity, zníženie liekov, ktoré zadržiavajú vodu v organizme (glukokortikoidy, nesteroidné antireumatiká, perorálna antikoncepcia). 85

21 Farmakologická liečba sa podáva ako monoterapia, alebo kombinácia viacerých antihypertenzív (dvoj a viac kombinácie liekov). Diuretiká najčastejšie sa používajú u starších pacientov s retenciou vody a sodíka pri srdcovej insuficiencii (opuchy, dýchavica), v kombinácii potencujú účinky ostatných antihypertenzív. Betablokátory znižujú pulzovú frekvenciu myokardu a tým pokles krvného tlaku, to zlepšuje prekrvenie myokardu čím sa znižujú jeho metabolické nároky. Sú kontraindikované pri bradykardii, srdcovom zlyhávaní, môžu spôsobiť spazmus priedušiek, preto sa nepodávajú pri bronchiálnej astme a chronickej bronchitíde. Blokátory kalciových kanálov zlepšujú prietok krvi ischemickým myokardom tým, že blokujú kalciový kanál v hladkej svalovine cievy a vyvolávajú vazodilatáciu, ktorá vedie k poklesu arteriálneho tlaku. Alfablokátory mierne znižujú LDL a zvyšujú HDL frakciu cholesterolu, preto sa podávajú hypertonikom s hyperlipoproteinémiou, s DM a s renálnou hypertenziou. Delia sa na centrálne pôsobiace alfablokátory, ktoré majú sedatívny účinok a využívajú sa nepokojných a psychicky napätých hypertonikov. Periférne pôsobiace alfablokátory môžu spôsobiť prudký počiatočný pokles TK, preto sa podávajú pri zahájení terapie na noc. Inhibítory ACE (inhibitory angiotenzin I konvertujúceho enzýmu) majú periférny vazodilatačný účinok tým, že blokujú tvorbu angiotenzínu II, ktorý vyvoláva vazokonstrikciu. Delia sa na : krátkodobé (2-3 krát denne), strednodobé (2 krát denne), dlhodobé (1 krát) denne). Priame vazodilatanciá nepatria medzi antihypertenzíva prvej voľby, sú indikované pri rezistentnej hypertenzii, podávajú sa v kombinácii s betablokátormi alebo diuretkami (Sninčák, 2005). Ošetrovateľský manažment u pacienta s arteriálnou hypertenziou Najčastejšie ošetrovateľské diagnózy Deficit informácií, vedomostí o ochorení, možných komplikáciách, liečebnom režime Porucha adaptácie na zmenu životného štýlu pri AH v súvislosti s novou žovotnou situáciou Akútna bolesť (hlavy, na hrudníku) v súvislosti s ischémiou Znížený srdcový výdaj v súvislosti poškodením ľavej srdcovej komory 86

22 Narušené prekrvenie tkanív (mozgu, obličiek) v súvislosti s hypertenziou Strach v súvislosti s nameraním vysokých hodnôt TK Porucha sexuality v súvislosti s liečbou AH Ciele ošetrovateľskej starostlivosti Podať pacientovi dostatočné množstvo informácií o ochorení, určiť mu priority vzhľadom k ochoreniu, viesť pacienta k posilneniu zdravia a úprave životosprávy. Motivovať pacienta k aktívnej spolupráci na liečbe, pravidelnému užívaniu liekov a k pravidelným kontrola u lekára. Naučiť pacienta alebo rodinného príslušníka správne merať TK U hypertonikov s komplikáciami zabezpečiť komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť a uspokojenie ich potrieb. Komplexná ošetrovateľská starostlivosť Príjem pacienta podľa stavu a stupňa AH Interné odd., JIS. Intervencie: - Odstrániť stresové faktory, ktoré u pacienta vedú k poruche adaptácie, zistiť spôsoby ako sa pacient vyrovnáva s ťažkosťami, komunikácia, spolupráca s rodinou, uplatniť psychologický prístup. - Sledovať fyziologických funkcií minimálne 3 krát denne, výber vhodnej manžety pri meraní TK obvod ramena do 33cm šírka manžety 12,5 cm, R M cm, R nad 41 M 18cm. - Zaistiť diétu, ktorá má obmedzenú soľ, nevhodné sú údeniny, polievky zo sáčku, konzervy, dochucovadlá, u obéznych pacientov redukčná diéta, vylúčenie kávy, čierneho čaju, obmedziť príjem potravín s vysokým obsahom cholesterolu. Vhodné je biele mäso, ryby, zelenina, ovocie, celozrnné výrobky. - Pravidelne sledovať vyprázdňovanie stolice, zápcha zvlášť závažná u III.st. AH, vhodné potraviny, mierne preháňadlá laktulóza (Duphalak) alebo glycerínový čípok. - Podávať ordinované lieky zisťovanie nežiadúcich účinkov, antihypertenzíva môžu spôsobiť ortostatickú hypotenziu, preto sestra poučí pacienta o postupnej vertikalizácii. 87

23 - Uspokojovať základné potreby pacienta, ak už došlo k poškodeniu orgánov a ich funkcií a má obmedzenú sebestačnosť, motivovať ho k spolupráci a zapájať ho do sebaobslužných aktivít. - Pri hypertenznej kríze uložiť pacienta do Fowlerovej polohy, okamžite volať lekára, zaviesť periférny cievny katéter, intenzívne sledovať hodnoty TK. Edukácia docieliť, aby pacient pochopil, že liečba je celoživotná, a nesmie sa prerušiť, pravidelné návštevy u lekára, pravidelné užívanie liekov, dodržiavanie životosprávy, pohyb a rekreačné aktivity, zákaz fajčenia, obmedzenie alkoholu, kofeínu (max. 2 šálky), soli (6g denne), zníženie hmotnosti, self monitoring TK. 88

24 2.3 Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s aterosklerózou Ochorenia kardiovaskulárneho systému spôsobené aterosklerózou sú hlavnou príčinou smrti v populácii dospelých. Na Slovensku bola v roku 2000 štandardizovaná úmrtnosť na choroby obehovej sústavy v celej populácii 536/100 tisíc obyvateľov. Z toho na rôzne formy ischemickej choroby srdca (okrem infarktu myokardu) 291, infarkt myokardu 44 a cievne choroby mozgu 85. Na rozdiel od vyspelých krajín, ktoré v posledných 30 rokoch konštatujú postupný pokles úmrtnosti na ochorenia kardiovaskulárneho systému, je situácia na Slovensku opačná. Analýzy vývoja mortality ukazujú stúpajúci trend, najmä u mužov. Na tomto vývoji sa podieľa predovšetkým úmrtnosť na chronické formy ICHS, pretože úmrtnosť na akútny infarkt myokardu stagnuje až klesá (Fabián, 2005). Ateroskleróza je zmena v intime a medii tepien, ktorá je spôsobená nahromadením lipidov, sacharidov, krvných buniek, väziva a vápnika. Aterosklerotický proces sa nazýva aterogenéza a začína už v detstve. Rôzne tepny a ich úseky môžu byť postihnuté rôznymi stupňami aterosklerózy. Aterogenéza začína endotelovou dysfunkciou (mechanické alebo chemické poškodenie endotelu), ktorá spôsobuje jeho priepustnosť pre lipidové molekuly. Ďalšie zmeny sa delia na tri vývinové štádiá: I. štádium lipidový prúžok - vzniká prenikaním lipoproteínov do intimy (vnútorná výstelka cievy) a médie (hladká svalovina cievy). Niektoré lipidové prúžky vymiznú, ale niektoré prechádzajú do druhého štádia. II. štádium fibrózny plát vyskytuje sa medzi rokom, zasahuje do lúmenu cievy a zužuje ho. Začínajú sa objavovať prvé príznaky z nedokrvenia orgánov. Fibrózny plát tvoria bunky hladkých svalov, väzivo, lipoproteíny a makrofágy. Do tohto štádiá patria aj aterosklerotické pláty, ktoré vznikajú po 50. roku života a sú charakteristické aterómom, čo je dutina vyplnená žltkavou mastnou hmotou. Ak je horná vrstva príliš tenká môže vplyvom námahy alebo rozčúlenia prasknúť, pričom nastáva ďalšie štádium. III. štádium aterómový vred - vzniká po prasknutí aterómového plátu, kedy sa jeho povrchu začnú zhlukovať trombocyty s následným vznikom trombu, ktorý môže cievu ešte viac zúžiť alebo úplne uzavrieť (Žák, Petrášek et al., 2011). 89

25 Etiológia Príčiny vzniku aterosklerózy nie sú celkom jasné, známe sú rizikové faktory, ktoré rozvoj choroby urýchľujú a ich vplyv súvisí s ich kumuláciou, intenzitou a dĺžkou ich pôsobenia. Rizikové faktory sa rozdeľujú do dvoch skupín: neovplyvniteľné rizikové faktory: dedičná dispozícia dokázaný rodinný výskyt kardiovaskulárnych chorôb, pohlavie vyššie riziko u mužov, vek vyššie riziko u mužov nad 45 rokov, u žien nad 55. ovplyvniteľné rizikové faktory: hyperlipoproteinémia, hypertenzia (mechanické poškodenie endotelu), fajčenie (oxid uhoľnatý a nikotin poškodzujú endotel chemicky, nikotin vyvoláva vazokonstrkciu ciev, fajčenie zvyšuje zrážanlivosť krvi), diabetes melitus (urýchľuje aterogenézu), obezita centrálneho typu, psychosociálna záťaž (vyplavenie katecholamínov a kortizolu vplyvom stresu) mobilizuje zdroje energie z tkanív mastné kyseliny a glukózu. Ak sa nespotrebujú napríklad fyzickým výkonom, pretrváva ich zvýšená hladiny v krvi, čo pôsobí ako jeden z aterogénnych faktorov (Kolář et al., 2009) Tab. 2.4 Telesný stav vo vzťahu k BMI (zdroj Navrátil, L., 2008) BMI Telesný stav < 18,5 podváha 18,5 24,9 normálna hmotnosť 25,0 29,9 nadváha (zvyšovanie kardiovaskulárneho rizika) 30,0 34,9 obezita I. stupňa 35,0 39,9 obezita II. stupňa < 40 obezita III. stupňa, (ťažká, morbídna obezita) 90

26 Klinický obraz Príznaky súvisia s postihnutím jednotlivých tepien. Najčastejšie sú aterosklerózou postihnuté tieto tepny: mozgové poruchy pamäte, nesústredenosť, závrat, poruchy spánku, sluchu, CMP, koronárne ischemická choroba srdca brušná aorta impotencia mezenterické cievny ileus, renálne renovaskulárna hypertenzia tepny dolných končatín ischemická choroba dolných končatín Liečba Cieľom liečby je eliminovať rizikové faktory a zlepšiť endotelovú dysfunkciu. Základom liečebného prístupu sú režimové opatrenia zamerané na zmenu životného štýlu: nízkocholesterolová diéta používanie olivového oleja lisovaného za studena, konzumácia rýb, nasýtené mastné kyseliny (MK), ktoré sú v živočíšnych tukoch nahradiť nenasýtenými MK, ktoré obsahujú rastlinné tuky, konzumovať v strave 3 a 6 omega MK, ktoré znižujú lipidémiu, cholesterolémiu, vylúčenie fajčenia, zvýšenie pohybovej aktivity redukcia stresu. Farmakologická liečba Hypolipidemiká znižujú hladinu LDL (lipoproteíny, ktoré majú nízku hustotu a prenášajú cholesterol a fosfolipidy): statíny - znižujú syntézu LDL cholesterolu a zvyšujú koncentráiu HDL cholesterolu napr. Sortis, Lipostat, Zocor, fibráty zvyšujú odbúravanie cholesterolu napr. Lipanor, Lipanthyl, adsorbenty žlčových kyselín nevstrebávajú sa z čreva a na svoj povrch viažu žlčové kyseliny s cholesterolom, ktorý je potom vylúčený z čreva. Inhibitory ACE znižujú hladinu angiotenzínu II, tým spôsobujú vazodilatáciu, spomaľujú odbúravanie NO a stimulujú fibrinolýzu. 91

27 Amlodipin patrí medzi blokátory Ca kanálov, zlepšuje endotelovú dysfunkciu (Navrátil, 2008). Revaskularizačná liečba Revaskularizačná liečba myokardu je sa realizuje pomocou perkutánnej koronárnej intervencie (PCI) angioplastika so stentom (koronárna endoprotéza), alebo bez neho (pomocou balónika). Ďalšou možnosťou je veľký operačný výkon na srdci pomocou aortokoronárneho chirurgického premostenia bypassu, našitím žilných a arteriálnych štepov. PCI nie je radikálnym riešením pokračujúcej chronickej aterotrombózy v koronárnom riečisku. Je iba lokálnym liečebným zásahom, ktorý si vyžaduje komplexnú farmakologickú starostlivosť už v rámci prípravy na tento výkon a následne dlhodobo doživotne, spolu s kontrolou rizikových faktorov. Každý koronárny pacient, ktorý už podstúpil revaskularizáciu alebo nie, by mal byť liečený stratégiou B.A.S.I.C. ( B: betablokátor, A: antidoštičková liečba, S: statín, I: inhibítor angiotenzín-konvertujúceho enzýmu, C: kontrola rizikových faktorov). Mimoriadne dôležitá je sekundárna prevencia (v stratégii B.A.S.I.C písmeno C), ktorá spočíva v optimalizácii TK, ukončení fajčenia, liečbe a depistáži diebetes mellitus, liečbe hyperlipidémie, redukcii váhy, doriešení psychosociálneho stresu a zabezpečení primeranej fyzickej aktivity (Kapounová, 2007). Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s artériosklerózou sa líši od druhu postihnutia jednotlivých systémov. Títo pacienti sú hospitalizovaní z dôvodu zmien, ktoré vzniknú na cievach jednotlivých orgánov. Sestra volí ošetrovateľskú starostlivosť podľa orgánového systému, ktorý je postihnutý. Všeobecná starostlivosť o pacientov s artériosklerózou spočíva v účinnej liečbe hypertenzie, pravidelnom sledovaní hmotnosti a ak je to potrebné v jej redukcii, dodržiavaní nízkocholesterolovej diéty, zvýšení vlákniny v strave, vylúčení alkoholu a fajčenia. Nevyhnutný je aj pravidelný telesný pohyb, eliminácia stresových situácií, pravidelné užívanie liekov a pravidelné kontroly u lekára. 92

28 2.4 Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s ischemickou chorobou srdca Ischemická choroba srdca (ICHS) je definovaná ako nedokrvenosť myokardu, ktorá je spôsobená patologickým procesom v koronárnom riečisku. Ischémia sa objavuje vtedy, ak nároky na dodávku kyslíka prevážia možnosti perfúzie. Zvýšené nároky na kyslík sa objavujú po zvýšenej fyzickej námahe, zvýšením systolického tlaku alebo pri tachykardii. Ak sú koronárne artérie zúžené, bunky myokardu za zúžením nemajú dostatočný prísun kyslíka a energie a trpia nedokrvenosťou. Pri trvalom uzávere tepny bunky myokardu odumierajú. Ischemické bunky sa nedokážu dostatočne kontrahovať, nekrotické bunky sa nekontrahujú vôbec, čo má výrazný vplyv na výkon srdca (Žák, Petrášek et al., 2011). Etiológia Porucha perfúzie myokardu môže mať organický pôvod ( ateroskleróza, trombus, embólia, arteriitis, ), alebo funkčný pôvod (spazmus koronárnej tepny). Tieto príčiny sú často kombinované. Najčastejšou príčinou ischémie je aterosklerotický plát, ak má poškodený povrch endotelu často dôjde k vzniku trombu nad týmto plátom a k uzavretiu tepny (akútny infarkt myokardu). K rizikovým faktorom ktoré zvyšujú riziko vzniku ICHS patria: hypertenzia, porucha lipidového metabolizmu, fajčenie, diabetes melitus, obezita, nedostatok fyzickej aktivity, stras, pozitívna rodinná anamnéza, mužské pohlavie a ďalšie. Klinický obraz Klinické príznaky sa odvíjajú od rozsahu ischémie, prípadne nekrózy a líšia sa od veľkosti uzáveru a rýchlosti vzniku. Základné delenie ICHS je na formy: akútne (nestabilné) náhla smrť, čo je náhla zástava obehu, ku ktorej dochádza bez varovných príznakov. Spôsobuje ju najčastejšie komorová tachykardia, fibrilácia komôr alebo srdcová ruptúra. Potom je to akútny koronárny syndróm, ku ktorému patrí infarkt myokardu a nestabilná angina pectoris, chronické (stabilné) stabilná angina pectoris (námahová), srdcové zlyhanie (srdce zlyháva ako pumpa), arytmie (porucha tvorby a vedenia elektrického vzruchu). 93

AerobTec Altis Micro

AerobTec Altis Micro AerobTec Altis Micro Záznamový / súťažný výškomer s telemetriou Výrobca: AerobTec, s.r.o. Pionierska 15 831 02 Bratislava www.aerobtec.com info@aerobtec.com Obsah 1.Vlastnosti... 3 2.Úvod... 3 3.Princíp

Διαβάστε περισσότερα

Návrh vzduchotesnosti pre detaily napojení

Návrh vzduchotesnosti pre detaily napojení Výpočet lineárneho stratového súčiniteľa tepelného mosta vzťahujúceho sa k vonkajším rozmerom: Ψ e podľa STN EN ISO 10211 Návrh vzduchotesnosti pre detaily napojení Objednávateľ: Ing. Natália Voltmannová

Διαβάστε περισσότερα

Modul pružnosti betónu

Modul pružnosti betónu f cm tan α = E cm 0,4f cm ε cl E = σ ε ε cul Modul pružnosti betónu α Autori: Stanislav Unčík Patrik Ševčík Modul pružnosti betónu Autori: Stanislav Unčík Patrik Ševčík Trnava 2008 Obsah 1 Úvod...7 2 Deformácie

Διαβάστε περισσότερα

Příloha č. 1 etiketa. Nutrilon Nenatal 0

Příloha č. 1 etiketa. Nutrilon Nenatal 0 Příloha č. 1 etiketa Nutrilon Nenatal 0 Čelní strana Logo Nutrilon + štít ve štítu text: Speciální výživa pro nedonošené děti a děti s nízkou porodní hmotností / Špeciálna výživa pre nedonosené deti a

Διαβάστε περισσότερα

Olomouc, 30. 31. 5. 2013. Sborník abstrakt

Olomouc, 30. 31. 5. 2013. Sborník abstrakt XXXII. dny mladých internistů, Olomouc, 30. 3. 5. 03 Endokrinologie XXXII. dny mladých internistů Olomouc, 30. 3. 5. 03 Sborník abstrakt Endokrinologie Môže byť TSH prediktorom rizika venózneho tromboembolizmu?

Διαβάστε περισσότερα

DIGITÁLNÍ MULTIMETR KT831. CZ - Návod k použití

DIGITÁLNÍ MULTIMETR KT831. CZ - Návod k použití DIGITÁLNÍ MULTIMETR KT831 CZ - Návod k použití 1. INFORMACE O BEZPEČNOSTI 1 1.1. ÚVOD 2 1.2. BĚHEM POUŽÍVÁNÍ 2 1.3. SYMBOLY 2 1.4. ÚDRŽBA 3 2. POPIS PŘEDNÍHO PANELU 3 3. SPECIFIKACE 3 3.1. VŠEOBECNÉ SPECIFIKACE

Διαβάστε περισσότερα

DOHODA MEDZI VLÁDOU SLOVENSKEJ REPUBLIKY A VLÁDOU CYPERSKEJ REPUBLIKY O SPOLUPRÁCI V OBLASTI ZDRAVOTNÍCTVA A LEKÁRSKYCH VIED

DOHODA MEDZI VLÁDOU SLOVENSKEJ REPUBLIKY A VLÁDOU CYPERSKEJ REPUBLIKY O SPOLUPRÁCI V OBLASTI ZDRAVOTNÍCTVA A LEKÁRSKYCH VIED DOHODA MEDZI VLÁDOU SLOVENSKEJ REPUBLIKY A VLÁDOU CYPERSKEJ REPUBLIKY O SPOLUPRÁCI V OBLASTI ZDRAVOTNÍCTVA A LEKÁRSKYCH VIED Vláda Slovenskej republiky a vláda Cyperskej republiky (ďalej len zmluvné strany),

Διαβάστε περισσότερα

Zdravý. životný štýl Cesta k prevencii ochorení srdca a ciev. edícia. Zostavovatelia: Gabriel Kamenský, Daniel Pella

Zdravý. životný štýl Cesta k prevencii ochorení srdca a ciev. edícia. Zostavovatelia: Gabriel Kamenský, Daniel Pella Zdravý životný štýl Cesta k prevencii ochorení srdca a ciev Zostavovatelia: Gabriel Kamenský, Daniel Pella edícia Vydané v rámci Národného programu prevencie ochorení srdca a ciev, schváleného vládou a

Διαβάστε περισσότερα

ŠNEKÁČI mýty o přidávání CO2 založenie akvária Poecilia reticulata REPORTÁŽE

ŠNEKÁČI mýty o přidávání CO2 založenie akvária Poecilia reticulata REPORTÁŽE bulletin občianskeho združenia 2 /6.11.2006/ ŠNEKÁČI mýty o přidávání CO2 založenie akvária Poecilia reticulata REPORTÁŽE akvá ri um pr pree kre vet y, raky a krab y akva foto gr afi e Ji Jiřříí Plí š

Διαβάστε περισσότερα

PRUŽNOSŤ A PEVNOSŤ PRE ŠPECIÁLNE INŽINIERSTVO

PRUŽNOSŤ A PEVNOSŤ PRE ŠPECIÁLNE INŽINIERSTVO ŽILINSKÁ UNIVERZITA V ŽILINE Fakulta špeciálneho inžinierstva Doc. Ing. Jozef KOVAČIK, CSc. Ing. Martin BENIAČ, PhD. PRUŽNOSŤ A PEVNOSŤ PRE ŠPECIÁLNE INŽINIERSTVO Druhé doplnené a upravené vydanie Určené

Διαβάστε περισσότερα

NOVINKY ZO SLOVENSKEJ SPOLOČNOSTI VŠEOBECNÉHO PRAKTICKÉHO LEKÁRSTVA SSVPL

NOVINKY ZO SLOVENSKEJ SPOLOČNOSTI VŠEOBECNÉHO PRAKTICKÉHO LEKÁRSTVA SSVPL NOVINKY ZO SLOVENSKEJ SPOLOČNOSTI VŠEOBECNÉHO PRAKTICKÉHO LEKÁRSTVA SSVPL 2/2014 SOCIETAS MEDICINAE GENERALIS V P Všeobecný praktik PRACTICAE FAMILIARE SLOVACA Pozývame Vás na konferenciu SSVPL Nové cesty

Διαβάστε περισσότερα

TEPLA S AKUMULACÍ DO VODY

TEPLA S AKUMULACÍ DO VODY V čísle prinášame : Odborný článok ZEMNÉ VÝMENNÍKY TEPLA Odborný článok ZÁSOBNÍK TEPLA S AKUMULACÍ DO VODY Odborný článok Ekonomika racionalizačných energetických opatrení v bytovom dome s následným využitím

Διαβάστε περισσότερα

OLYMPS DOOR spol. s r.o. Návod na inštaláciu a obsluhu

OLYMPS DOOR spol. s r.o. Návod na inštaláciu a obsluhu Návod na inštaláciu a obsluhu Dôležité informácie Gratulujeme vám, že ste si vybrali výrobok firmy Nice. Prečítajte si prosím tento návod. Aby boli tieto pokyny lepšie zrozumiteľné, boli usporiadané do

Διαβάστε περισσότερα

PÍSOMNÁ INFORMÁCIA PRE POUŽÍVATEĽOV

PÍSOMNÁ INFORMÁCIA PRE POUŽÍVATEĽOV PÍSOMNÁ INFORMÁCIA PRE POUŽÍVATEĽOV Názov lieku SOLU-MEDROL 40 mg SOLU-MEDROL 125 mg SOLU-MEDROL 250 mg SOLU-MEDROL 500 mg SOLU-MEDROL 1 g methylprednisolonum Lieková forma Prášok a rozpúšťadlo na injekčný

Διαβάστε περισσότερα

Návod k použití SN 56T552 EU

Návod k použití SN 56T552 EU Návod k použití SN 56T552 EU Q4ACZM0903 1 cs 5 Varování 6 32 8 cs 1 A 10 A A 3 C 10 6 6 9 cs 21 33 12 cs 33 24 24 13 cs 12 1 A 10 A A 3 C 10 1 8 7 8 10 8 7 3 1 A 10 A A 17 cs C 10 1 1 1 10 3

Διαβάστε περισσότερα

TECHNICKÁ UNIVERZITA V KOŠICIACH

TECHNICKÁ UNIVERZITA V KOŠICIACH TECHNICKÁ UNIVERZITA V KOŠICIACH LETECKÁ FAKULTA Zariadenia na odstránenie nestabilnej práce osových kompresorov LTKM Roman GÁŠPÁR ROČNÍKOVÝ PROJEKT 2009 TECHNICKÁ UNIVERZITA V KOŠICIACH LETECKÁ FAKULTA

Διαβάστε περισσότερα

Zadání úloh. Úloha 4.1 Sirky. Úloha 4.2 Zvuk. (4b) (4b) Studentský matematicko-fyzikální časopis ročník IX číslo 4. Termín odeslání 24. 3.

Zadání úloh. Úloha 4.1 Sirky. Úloha 4.2 Zvuk. (4b) (4b) Studentský matematicko-fyzikální časopis ročník IX číslo 4. Termín odeslání 24. 3. Studentský matematicko-fyzikální časopis ročník IX číslo 4 Termín odeslání 24. 3. 2003 Milí kamarádi, jetunovéčíslonašehočasopisuasnímiprvníinformaceojarnímsoustředění.budesekonat3. 11.května2003vCelnémuTěchonínavokreseÚstí

Διαβάστε περισσότερα

TECHNICKÁ UNIVERZITA V KOŠICIACH FAKULTA ELEKTROTECHNIKY A INFORMATIKY Katedra teoretickej elektrotechniky a elektrického merania.

TECHNICKÁ UNIVERZITA V KOŠICIACH FAKULTA ELEKTROTECHNIKY A INFORMATIKY Katedra teoretickej elektrotechniky a elektrického merania. TECHNICKÁ UNIVERZITA V KOŠICIACH FAKULTA ELEKTROTECHNIKY A INFORMATIKY Katedra teoretickej elektrotechniky a elektrického merania Miroslav Mojžiš PRIEMYSELNÉ MERANIE Košice 2011 Miroslav Mojžiš PRIEMYSELNÉ

Διαβάστε περισσότερα

A Group brand KOMPENZÁCIA ÚČINNÍKA A ANALÝZA KVALITY SIETE KATALÓG

A Group brand KOMPENZÁCIA ÚČINNÍKA A ANALÝZA KVALITY SIETE KATALÓG A Group brand KOMPENZÁCIA ÚČINNÍKA A ANALÝZA KVALITY SIETE KATALÓG ZÁKLADNÉ INFORMÁCIE OBSAH Trvalé úspory energie... 4 Fázový posun Výkon Spotreba... 6 Účinník... 7 Ako navrhnúť výkon kompenzácie... 10

Διαβάστε περισσότερα

TEKUTINOVÁ LIEČBA U DETÍ Transfúzne prípravky u detí

TEKUTINOVÁ LIEČBA U DETÍ Transfúzne prípravky u detí TEKUTINOVÁ LIEČBA U DETÍ Transfúzne prípravky u detí M. Pisarčíková III. KPAIM DFN KOŠICE CEEA 2012 Košice I. TEKUTINOVÁ LIEČBA U DETÍ M. Pisarčíková III. KPAIM DFN KOŠICE Úvod vnútorné prostredie C.

Διαβάστε περισσότερα

TATRAMAT - ohrievače vody, s.r.o. TEC 220 TM TEC 300 TM TEC 300 TM SOL. Tepelné čerpadlo pro přípravu teplé vody Obsluha a instalace 2

TATRAMAT - ohrievače vody, s.r.o. TEC 220 TM TEC 300 TM TEC 300 TM SOL. Tepelné čerpadlo pro přípravu teplé vody Obsluha a instalace 2 TATRAMAT - ohrievače vody, s.r.o. CZ Tepelné čerpadlo pro přípravu teplé vody Obsluha a instalace 2 TEC 220 TM TEC 300 TM TEC 300 TM SOL SK Tepelné čerpadlo na prípravu teplej vody Obsluha a inštalácia

Διαβάστε περισσότερα

Škola pre mimoriadne nadané deti a Gymnázium

Škola pre mimoriadne nadané deti a Gymnázium Škola: Predmet: Skupina: Trieda: Dátum: Škola pre mimoriadne nadané deti a Gymnázium Fyzika Fyzikálne veličiny a ich jednotky Obsah a metódy fyziky, Veličiny a jednotky sústavy SI, Násobky a diely fyzikálnych

Διαβάστε περισσότερα

Jedna předplněná injekční stříkačka obsahuje immunoglobulinum humanum anti-d 1500 IU (300 mikrogramů).

Jedna předplněná injekční stříkačka obsahuje immunoglobulinum humanum anti-d 1500 IU (300 mikrogramů). SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Igamad 1500 IU, injekční roztok v předplněné injekční stříkačce 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna předplněná injekční stříkačka obsahuje immunoglobulinum

Διαβάστε περισσότερα

ELEKTRICKÝ PRÙTOKOVÝ OHؾVAÈ VODY ELEKTRICKÝ PRIETOKOVÝ OHRIEVAČ VODY

ELEKTRICKÝ PRÙTOKOVÝ OHؾVAÈ VODY ELEKTRICKÝ PRIETOKOVÝ OHRIEVAČ VODY ELEKTRICKÝ PRÙTOKOVÝ OHؾVAÈ VODY ELEKTRICKÝ PRIETOKOVÝ OHRIEVAČ VODY 3,5 4,4 5,5 Seznámení se s tímto návodem umožní správnou instalaci a využití zaøízení, zajišující dlouhodobou a nezávadnou funkci.

Διαβάστε περισσότερα

Powersilent 2600. Tichý štěpkovač zahradního odpadu Originální návod k použití Bezpečnostní pokyny Náhradní díly

Powersilent 2600. Tichý štěpkovač zahradního odpadu Originální návod k použití Bezpečnostní pokyny Náhradní díly Powersilent 2600 CZ str. 3 Tichý štěpkovač zahradního odpadu Originální návod k použití Bezpečnostní pokyny Náhradní díly SK str. 11 Tichý štiepkovač záhradného odpadu Originálny návod na použitie Bezpečnostné

Διαβάστε περισσότερα

Navrh a posudenie mosta: 222-00 D1 Hubova-Ivachnova

Navrh a posudenie mosta: 222-00 D1 Hubova-Ivachnova avrh a posudenie mosta: -00 D1 Hubova-Ivachnova 1. Materiálové charakteristiky: BETO: C 30/37 B35 B 400 - objemova tiaz zelezobetonu ρ b := 5 k m - dovolene namahanie betonu v σ bc := 8. MPa HLAVE ZATAZEIE

Διαβάστε περισσότερα

Řečtina I průvodce prosincem a začátkem ledna prezenční studium

Řečtina I průvodce prosincem a začátkem ledna prezenční studium Řečtina I průvodce prosincem a začátkem ledna prezenční studium Dobson číst si Dobsona 9. až 12. lekci od 13. lekce už nečíst (minulý čas probírán na stažených slovesech velmi matoucí) Bartoň pořídit si

Διαβάστε περισσότερα

200% Atrieda 4/2011. www.elite.danfoss.sk. nárast počtu bodov za tento výrobok MAKING MODERN LIVING POSSIBLE

200% Atrieda 4/2011. www.elite.danfoss.sk. nárast počtu bodov za tento výrobok MAKING MODERN LIVING POSSIBLE Atrieda 4/2011 ROČNÍK 9 MAKING MODERN LIVING POSSIBLE Súťažte o skvelé ceny! Zdvojnásobte tento mesiac svoju šancu setmi Danfoss RAE! Zapojte sa do veľkej súťaže inštalatérov Danfoss a vyhrajte atraktívne

Διαβάστε περισσότερα

Powersilent 2800. Tichý štěpkovač zahradního odpadu Originální návod k použití Bezpečnostní pokyny Náhradní díly

Powersilent 2800. Tichý štěpkovač zahradního odpadu Originální návod k použití Bezpečnostní pokyny Náhradní díly Powersilent 2800 CZ str. 3 Tichý štěpkovač zahradního odpadu Originální návod k použití Bezpečnostní pokyny Náhradní díly SK str. 11 Tichý štiepkovač záhradného odpadu Originálny návod na použitie Bezpečnostné

Διαβάστε περισσότερα

návod k použití Οδηγίες Χρήσης navodila za uporabo

návod k použití Οδηγίες Χρήσης navodila za uporabo návod k použití Οδηγίες Χρήσης navodila za uporabo Trouba Φούρνος Pečica EOC69900 2 electrolux OBSAH Electrolux. Thinking of you. Více o nás naleznete na adrese www.electrolux.com Bezpečnostní informace

Διαβάστε περισσότερα

PL ZMYWARKA INSTRUKCJA OBSŁUGI 40 SK UMÝVAČKA NÁVOD NA POUŽÍVANIE 60

PL ZMYWARKA INSTRUKCJA OBSŁUGI 40 SK UMÝVAČKA NÁVOD NA POUŽÍVANIE 60 FAVORIT 78400 I CS MYČKA NÁDOBÍ EL ΠΛΥΝΤΉΡΙΟ ΠΙΆΤΩΝ NÁVOD K POUŽITÍ ΟΔΗΓΊΕΣ ΧΡΉΣΗΣ 2 20 PL ZMYWARKA INSTRUKCJA OBSŁUGI 40 SK UMÝVAČKA NÁVOD NA POUŽÍVANIE 60 2 OBSAH 4 BEZPEČNOSTNÍ INFORMACE 6 POPIS SPOTŘEBIČE

Διαβάστε περισσότερα

Obsah. 1.1 Reálne čísla a ich základné vlastnosti... 7 1.1.1 Komplexné čísla... 8

Obsah. 1.1 Reálne čísla a ich základné vlastnosti... 7 1.1.1 Komplexné čísla... 8 Obsah 1 Číselné obory 7 1.1 Reálne čísla a ich základné vlastnosti............................ 7 1.1.1 Komplexné čísla................................... 8 1.2 Číselné množiny.......................................

Διαβάστε περισσότερα

Bezpe nos je otázkou prístupu watt - veda a technika v bezpe nosti Odborná spôsobilos v SBS

Bezpe nos je otázkou prístupu watt - veda a technika v bezpe nosti Odborná spôsobilos v SBS 1,29 EUR 2/2012 Bezpe nos je otázkou prístupu watt - veda a technika v bezpe nosti Odborná spôsobilos v SBS Policajti s novými puškami www.alarmsecuritymagazin.sk 2/2011 Alarm magazín 1 Výrobky značiek,

Διαβάστε περισσότερα

Mitsos Papanikolau. Životopis 65

Mitsos Papanikolau. Životopis 65 ŘECKÁ POEZIE 20. LET 20. STOLETÍ Mitsos Papanikolau Životopis 65 1900 1943, vlastním jménem Dimitris, * na ostrově Ydra, kde prožil první roky svého života rodina se často stěhovala, v dětství žil např.

Διαβάστε περισσότερα

Masarykova univerzita Filozofická fakulta. Ústav klasických studií

Masarykova univerzita Filozofická fakulta. Ústav klasických studií Masarykova univerzita Filozofická fakulta Ústav klasických studií Novořecký jazyk a literatura Zuzana Išpoldová Mytologické postavy v diele A. Sikeliana Magisterská diplomová práca Vedúca práce: Mgr. Nicole

Διαβάστε περισσότερα

Masarykova univerzita. Bakal{rska diplomov{ pr{ca

Masarykova univerzita. Bakal{rska diplomov{ pr{ca Masarykova univerzita Filozofick{ fakulta Ústav klasických studií Bakal{rska diplomov{ pr{ca 2012 Martina Huskov{ Masarykova univerzita Filozofick{ fakulta Ústav klasických studií Novořecký jazyk a literatura

Διαβάστε περισσότερα

DIGITΑLNΝ VENKOVNΝ ANTΙNA ANT 708 OI NΑVOD K OBSLUZE

DIGITΑLNΝ VENKOVNΝ ANTΙNA ANT 708 OI NΑVOD K OBSLUZE DIGITΑLNΝ VENKOVNΝ ANTΙNA ANT 708 OI NΑVOD K OBSLUZE Pψed uvedenνm vύrobku do provozu si dωkladnμ proθtμte tento nαvod a bezpeθnostnν pokyny, kterι jsou v tomto nαvodu obsa eny. Nαvod musν bύt v dy pψilo

Διαβάστε περισσότερα

ViaDIA SPRIEVODCA DIABETIKA NA CESTE ŽIVOTOM. Vladimír Uličiansky Zbynek Schroner Marián Mokáň

ViaDIA SPRIEVODCA DIABETIKA NA CESTE ŽIVOTOM. Vladimír Uličiansky Zbynek Schroner Marián Mokáň ViaDIA SPRIEVODCA DIABETIKA NA CESTE ŽIVOTOM Vladimír Uličiansky Zbynek Schroner Marián Mokáň 2012 Kniha bola vydaná za láskavej podpory spoločností OBSAH 1) Sprievodca diabetika na ceste životom 5 2)

Διαβάστε περισσότερα

Križovatky II 2010. Recenzovaný zborník príspevkov z medzinárodnej konferencie Škola alebo výchova?

Križovatky II 2010. Recenzovaný zborník príspevkov z medzinárodnej konferencie Škola alebo výchova? Križovatky II 2010 Recenzovaný zborník príspevkov z medzinárodnej konferencie Škola alebo výchova? Spoluorganizátori: Diagnostické centrum Záhorská Bystrica, FICE Recenzenti: PaedDr. Rastislava Brťková,

Διαβάστε περισσότερα

Akútne infekcie v ORL oblasti

Akútne infekcie v ORL oblasti Akútne infekcie v ORL oblasti Lužáková A., Barta T. I. ORL klinika LFUK, FNsP Antolská, Bratislava XIII. Kongres SLS (23.4.-25.4.2009) Akútne infekcie Zápaly uší Zápaly nosovej dutiny a prinosových dutín

Διαβάστε περισσότερα

Astma - život pacienta s astmou a jej liečba

Astma - život pacienta s astmou a jej liečba Astma - život pacienta s astmou a jej liečba Autor: PharmDr. Martin Bukvay Odborný garant a spoluautor: PharmDr. Martina Kozlíková Pokiaľ chcete vedieť, ako sa cíti astmatik, je na to jednoduché cvičenie:

Διαβάστε περισσότερα

APLIKAČNÁ PRÍRUČKA. ... naše výrobky chránia všade! prepäťové ochrany

APLIKAČNÁ PRÍRUČKA. ... naše výrobky chránia všade! prepäťové ochrany prepäťové ochrany APLIKAČNÁ PRÍRUČKA ODPORÚČANIA PRE POUŽITIE PREPÄŤOVÝCH OCHRÁN KIWA NOVÉ PREPÄŤOVÉ OCHRANY SÉRIE POm I 25kA, PO II G Spoločnosť KIWA vyvíja a vyrába prepäťové ochrany (SPD = Surge Protective

Διαβάστε περισσότερα

Návod k použití SN 26T552EU

Návod k použití SN 26T552EU Návod k použití SN 26T552EU Q4ACZM0893 1 cs cs 24 4 cs 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 5 cs 12 Deutsch L:01 English L:02 Français L:03 Nederlands L:04 Italiano

Διαβάστε περισσότερα

Αδηα οελί βμ ΛευεΪ αδηο φαίλδα Ουλία Κλεα δθίθβ Χοζελυγλίθβ Χοζελυγλίθβ Ϋηηε β Λευεώηα α Αζβουηίθβ SGOT SGPT LDH CPK

Αδηα οελί βμ ΛευεΪ αδηο φαίλδα Ουλία Κλεα δθίθβ Χοζελυγλίθβ Χοζελυγλίθβ Ϋηηε β Λευεώηα α Αζβουηίθβ SGOT SGPT LDH CPK 1 αί α, ώ σθ ής.., : ά σ, ο ι ο ία, έ σ φ ι ής ι ο ίας : ια ο ι ή α ό ο οσο ο ίο α αβ ύ ό ο οσ ύθ ια έ ς ο ς ισα ής ό ά σ ς αι ο ι ο ίας. α α ώ ς ιαβή ς ύ ο 2 ίας ια ή έ ασ ιά α ια ή ά ια ό ια ο ι ή α

Διαβάστε περισσότερα

Instructions for use WASHING MACHINE. Contents IWSC 61253

Instructions for use WASHING MACHINE. Contents IWSC 61253 Instructions for use WASHING MACHINE Contents GB GB English, 1 SK Slovensky, 13 IT Italiano, 25 Installation, 2-3 Unpacking and levelling Connecting the electricity and water supplies The first wash cycle

Διαβάστε περισσότερα

Komfort za rozumné peniaze

Komfort za rozumné peniaze 5/2013 5/2013 technologicky vyspelé domy a budovy Komfort za rozumné peniaze www.idbjournal.sk ročník III ISSN 1338-3337 Slovenský elektrotechnický zväz - Komora elektrotechnikov Slovenska Slovenský elektrotechnický

Διαβάστε περισσότερα

Masarykova univerzita Filozofická fakulta. Ústav klasických štúdií. Bakalárska diplomová práca

Masarykova univerzita Filozofická fakulta. Ústav klasických štúdií. Bakalárska diplomová práca Masarykova univerzita Filozofická fakulta Ústav klasických štúdií Bakalárska diplomová práca 2014 Zuzana Mavromoustakis Zajacová Masarykova univerzita Filozofická fakulta Ústav klasických štúdií Novogrécky

Διαβάστε περισσότερα

Velká sada nářadí v kufru se šuplíky PROSKIT SK-612401M

Velká sada nářadí v kufru se šuplíky PROSKIT SK-612401M Velká sada nářadí v kufru se šuplíky PROSKIT SK-612401M obsahuje: Horní úložný prostor (pod odklápěcím víkem): Sadu 1/2" nástrčných hlavic: 8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23, 24,25,27,28,29,30,32mm

Διαβάστε περισσότερα

Odporúčania pre manažment artériovej hypertenzie 2007

Odporúčania pre manažment artériovej hypertenzie 2007 ODPORÚČANIA * GUIDELINES Odporúčania pre manažment artériovej hypertenzie 2007 The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European

Διαβάστε περισσότερα

UNIVERZITA KONŠTANTÍNA FILOZOFA V NITRE

UNIVERZITA KONŠTANTÍNA FILOZOFA V NITRE UNIVERZITA KONŠTANTÍNA FILOZOFA V NITRE FAKULTA PRÍRODNÝCH VIED KATEDRA EKOLÓGIE A ENVIRONMENTALISTIKY Ekológia jedincov a populácii (Syllabus prednášok) Stanislav David 1 Nitra, 2010 Úvodom Syllabus prednášok

Διαβάστε περισσότερα

Strojírenské technologie I

Strojírenské technologie I Strojírenské technologie I Obor: STROJÍRENSTVÍ Ing. Daniel Kučerka, PhD., ING-PAED IGIP doc. Ing. Soňa Rusnáková, PhD., ING-PAED IGIP 2013 České Budějovice 1 Tento učební materiál vznikl v rámci projektu

Διαβάστε περισσότερα

NÁČRT SVÄTOOTCOVSKÉHO POHĽADU NA STVORENIE ČASU. Pavol KOCHAN. Keď otvoríme Bibliu, hneď na začiatku Svätého Písma sa stretneme so

NÁČRT SVÄTOOTCOVSKÉHO POHĽADU NA STVORENIE ČASU. Pavol KOCHAN. Keď otvoríme Bibliu, hneď na začiatku Svätého Písma sa stretneme so NÁČRT SVÄTOOTCOVSKÉHO POHĽADU NA STVORENIE ČASU Pavol KOCHAN Keď otvoríme Bibliu, hneď na začiatku Svätého Písma sa stretneme so zaujímavou myšlienkou: Na počiatku Boh stvoril nebo a zem. Častokrát jej

Διαβάστε περισσότερα

Cenník za dodávku plynu pre odberateľov kategórie domácnosť ev.č. D/1/2014

Cenník za dodávku plynu pre odberateľov kategórie domácnosť ev.č. D/1/2014 SLOVENSKÝ PLYNÁRENSKÝ PRIEMYSEL, A.S. BRATISLAVA Cenník za dodávku plynu pre odberateľov kategórie domácnosť ev.č. D/1/2014 Bratislava, 29. novembra 2013 Platnosť od 1. januára 2014 1. Úvodné ustanovenia

Διαβάστε περισσότερα

Název produktu. SPECIÁLNÍ PRODUKTY Creasteron. BÍLKOVINY - PROTEINY Whey C6 Hi-Anabol Protein Hi Tec Protein Micellar Casein Protein 80

Název produktu. SPECIÁLNÍ PRODUKTY Creasteron. BÍLKOVINY - PROTEINY Whey C6 Hi-Anabol Protein Hi Tec Protein Micellar Casein Protein 80 Porovnávací tabulka suplementů Název produktu Strana Kalorická restrikce Zvýšení spalování kalorií během tréninku Zvýšení spalování kalorií během odpočinku Dietní systém podpory Přírůst tělesné hmotnosti

Διαβάστε περισσότερα

Hypertenzia a anestézia never - ending story Romanová Ľubomíra Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny Fakultná nemocnica J. A. Reimana Prešov CEEA, Košice 2010 Kto je expert? Expert anestéziológ

Διαβάστε περισσότερα

50.11cs/60.11cs. Návod na obsluhu

50.11cs/60.11cs. Návod na obsluhu 50.11cs/60.11cs ávod na obsluhu ávod na použitie a inštaláciu automobilových reproduktorov Spôsob montáže: - Reproduktory opatrne vyberte z krabice. - k už z výroby existujú v aute otvory na uchytenie

Διαβάστε περισσότερα

Supplied items SilverCrest STL 1.5 A1 multi-function speaker Mini-USB to USB cable

Supplied items SilverCrest STL 1.5 A1 multi-function speaker Mini-USB to USB cable Multi-function speaker STL 1.5 A1 Usage and safety instructions V 1.46 IAN 68596 Read this user manual carefully before using the device for the first time and observe all the instructions, even if you

Διαβάστε περισσότερα

Prečo a ako sa starať o nohy, keď mám diabetes

Prečo a ako sa starať o nohy, keď mám diabetes Prečo a ako sa starať o nohy, keď mám diabetes MUDr. V. Fejfarová, Ph.D., Prof. MUDr. A. Jirkovská, CSc., M. Kučerová, M. Křížová Obsah Čo je pojem diabetická noha Čo patrí k syndrómu diabetickej nohy

Διαβάστε περισσότερα

Návod k použití PRAČKA. Obsah IWC 81051

Návod k použití PRAČKA. Obsah IWC 81051 Návod k použití PRAČKA CZ Česky,1 GR Ελληνικά, 13 BG Български,25 Obsah Instalace, 2-3 Rozbalení a vyrovnání do vodorovné polohy Připojení k elektrické a k vodovodní síti První prací cyklus Technické údaje

Διαβάστε περισσότερα

OBSAH. Svahy Kršlenice nad Plaveckým Mikulášom wettersteinská fácia veterlínskeho príkrovu. Foto: M. Havrila

OBSAH. Svahy Kršlenice nad Plaveckým Mikulášom wettersteinská fácia veterlínskeho príkrovu. Foto: M. Havrila OBSAH Príhovor riaditeľa Organizačná schéma Zloženie zamestnancov Organizačná jednotka námestníka riaditeľa pre ekonomiku Rozpočet organizácie Organizačná jednotka námestníka riaditeľa pre vedu a výskum

Διαβάστε περισσότερα

Vážení pestovateiia repky,

Vážení pestovateiia repky, REPKA OLEJKA Vážení pestovateiia repky, Trhové podiely DuPont Pioneer s osivom repky 2013 Hybridná repka stredná a východná Európa Slovensko Maďarsko Orla Dermody, PhD. Produktový manažér repky olejky,

Διαβάστε περισσότερα

panagiotisathanasopoulos.gr

panagiotisathanasopoulos.gr . Παναγιώτης Αθανασόπουλος Χηµικός ιδάκτωρ Παν. Πατρών. Οξειδοαναγωγή Παναγιώτης Αθανασόπουλος Χημικός, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Πατρών 95 Χηµικός ιδάκτωρ Παν. Πατρών 96 Χηµικός ιδάκτωρ Παν. Πατρών. Τι ονοµάζεται

Διαβάστε περισσότερα

2/4/2015. Διακίνηση νερού και θρεπτικών ουσιών στο φυτικό κύτταρο. Μεταφορά ουσιών παθητική ενεργητική

2/4/2015. Διακίνηση νερού και θρεπτικών ουσιών στο φυτικό κύτταρο. Μεταφορά ουσιών παθητική ενεργητική Δηµοκρίτειο Πανεπιστήµιο Θράκης Τµήµα Αγροτικής Ανάπτυξης Δοµή της µεµβράνης (µοντέλο του ρευστού µωσαϊκού) ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΦΥΤΩΝ «Πρόσληψη και µεταφορά του νερού στα φυτά» Ορεστιάδα 2015 Ο ρόλος του νερού

Διαβάστε περισσότερα

PRÍLOHA I SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ LIEKU

PRÍLOHA I SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ LIEKU PRÍLOHA I SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ LIEKU 1 Tento liek je predmetom ďalšieho monitorovania. To umožní rýchle získanie nových informácií o bezpečnosti. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje,

Διαβάστε περισσότερα

Školiace a konzultačné stredisko pre odbor netesností, Piešťany. uvádza. ING. PETER ŽÚBOR, ŠKS PIEŠŤANY peter.zubor@nextra.sk

Školiace a konzultačné stredisko pre odbor netesností, Piešťany. uvádza. ING. PETER ŽÚBOR, ŠKS PIEŠŤANY peter.zubor@nextra.sk Školiace a konzultačné stredisko pre odbor netesností, Piešťany uvádza ING. PETER ŽÚBOR, ŠKS PIEŠŤANY peter.zubor@nextra.sk 1 Ing. Peter Žúbor ING. PETER ŽÚBOR, ŠKS PIEŠŤANY peter.zubor@nextra.sk 2 1.

Διαβάστε περισσότερα

Manometre. 0,3% z rozsahu / 10K pre odchýlku od normálnej teploty 20 C

Manometre. 0,3% z rozsahu / 10K pre odchýlku od normálnej teploty 20 C - štandartné Bournské 60 kpa 60 MPa - presné robustné MPa resp. 250 MPa - škatuľové 1,6 kpa 60 kpa - plnené glycerínom - chemické s meracou trubicou z nerezu - so spínacími / rozpínacími kontaktmi - membránové

Διαβάστε περισσότερα

Ο ΝΑΟΣ ΤΟΥ ΔΟΥΚΑ ΠΡΙΜΠΙΝΑ...

Ο ΝΑΟΣ ΤΟΥ ΔΟΥΚΑ ΠΡΙΜΠΙΝΑ... Obsah štúdie Ο ΝΑΟΣ ΤΟΥ ΔΟΥΚΑ ΠΡΙΜΠΙΝΑ... 83 Anton PAŽICKÝ SOCIÁLNO-PATOLOGICKÉ JAVY VO FUNKCIÁCH RODINY... 102 Veronika ŠTOFANÍKOVÁ LITERÁRNE VLASTNOSTI A OBSAHOVÉ ROZDELENIE KNIHY PROROKA MICHEÁŠA...

Διαβάστε περισσότερα

Αγόρι ηλικίας 3 ετών με επαναλαμβανόμενα επεισόδια υπογλυκαιμίας

Αγόρι ηλικίας 3 ετών με επαναλαμβανόμενα επεισόδια υπογλυκαιμίας ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ, 2008 211 ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Αγόρι ηλικίας 3 ετών με επαναλαμβανόμενα επεισόδια υπογλυκαιμίας Φ. ΤΖΙΦΗ, Κ. ΑΘΑΝΑΣΑΚΗ, Ε. ΛΑΓΚΩΝΑ, Α. ΔΑΚΟΥ-ΒΟΥΤΕΤΑΚΗ Παρουσίαση περιστατικού

Διαβάστε περισσότερα

Maximálne ceny za služby obchodníka pre odberné miesta odberateľov, ktorí spĺňajú podmienky na priznanie regulovanej ceny Malému podniku:

Maximálne ceny za služby obchodníka pre odberné miesta odberateľov, ktorí spĺňajú podmienky na priznanie regulovanej ceny Malému podniku: Informácia o cene za dodávku plynu pre Malé podniky s účinnosťou od 1. januára 2014 do 31. decembra 2014 Spoločnosti Slovenský plynárenský priemysel, a.s. (ďalej len Spoločnosť ) bolo dňa 26. novembra

Διαβάστε περισσότερα

Príhovor šéfredaktora Milí priatelia, projektanti a odborníci v oblasti TZB, Obsah čísla. Slovo na úvod

Príhovor šéfredaktora Milí priatelia, projektanti a odborníci v oblasti TZB, Obsah čísla. Slovo na úvod Z obsahu čísla vyberáme : Odborný článok NOVÉ NORMY V OBLASTI REGULÁCIE VYKUROVACÍCH SYSTÉMOV Odborný článok AKO VPLÝVA POLOHA BYTU NA KVALITU DODÁVKY TEPLEJ VODY? Odborný článok TECHNICKÉ A EKONOMICKÉ

Διαβάστε περισσότερα

Ερωηήζεις Πολλαπλής Επιλογής

Ερωηήζεις Πολλαπλής Επιλογής Ερωηήζεις Θεωρίας 1. Ππθλφηεηα: α) δηαηχπσζε νξηζκνχ, β) ηχπνο, γ) είλαη ζεκειηψδεο ή παξάγσγν κέγεζνο;, δ) πνηα ε κνλάδα κέηξεζήο ηεο ζην Γηεζλέο Σχζηεκα (S.I.); ε) πνηα ε ρξεζηκφηεηά ηεο; 2. Γηαιπηφηεηα:

Διαβάστε περισσότερα

ODBORNÁ ŠPECIALIZOVANÁ PRÍLOHA SPOLOČNOSTI MEDIAPLANET

ODBORNÁ ŠPECIALIZOVANÁ PRÍLOHA SPOLOČNOSTI MEDIAPLANET 3TIPY ODBORNÁ ŠPECIALIZOVANÁ PRÍLOHA SPOLOČNOSTI MEDIAPLANET ČÍSLO 2Sep 10 SRDCOVO-CIEVNE OCHORENIA PRE ZDRAVÉ SRDCE FOTO: ISTOCK Odšifrujte kód zdravého srdca Vysoký krvný tlak ani zvýšený cholesterol

Διαβάστε περισσότερα

Pohon křídlových bran - POP. Instrukce a upozornění pro montéry

Pohon křídlových bran - POP. Instrukce a upozornění pro montéry OLYMPS DOOR s.r.o. Pohon křídlových bran - POP Pohony křídlových bran Instrukce a upozornění pro montéry 1 2 3 4 5 6 OLYMPS DOOR s. r.o. Pohon křídlových bran - POP CZ Obsah: 1 Popis výrobku 2 strana 2

Διαβάστε περισσότερα

Ing. Jaromνr MaruΉinec, Ph.D. MBA pψedseda θeskι Asociace elektromobilovιho prωmyslu. Novύ zaθαtek elektromobilω 2012

Ing. Jaromνr MaruΉinec, Ph.D. MBA pψedseda θeskι Asociace elektromobilovιho prωmyslu. Novύ zaθαtek elektromobilω 2012 Ing. Jaromνr MaruΉinec, Ph.D. MBA pψedseda θeskι Asociace elektromobilovιho prωmyslu Novύ zaθαtek elektromobilω 2012 180 let zkuήenostν zastavenι evoluce KψiΎνk chtμl konkurovat i Fordovi. Postavil sice

Διαβάστε περισσότερα

9. LITERATURA 70. LET

9. LITERATURA 70. LET 9. Literatura 70. let 9. LITERATURA 70. LET 9.1. Protirežimní literatura Řečtí spisovatelé reagovali na politiku junty různým způsobem. Někteří publikují v zahraničí, jiní zůstávají stranou politického

Διαβάστε περισσότερα

Katalógová stránka produktov a firiem www.ebudovy.sk Zaregistrujte sa aj vy!

Katalógová stránka produktov a firiem www.ebudovy.sk Zaregistrujte sa aj vy! 2/2013 2/2013 technologicky vyspelé domy a budovy Na návrhu a inštalácii solárnych systémov si treba dať záležať Vaillant www.idbjournal.sk ročník III ISSN 1338-3337 Mediálna podpora podujatia idb Journal

Διαβάστε περισσότερα

ΟΔΗΓΙΕΣ Η εξέταση έχει διάρκεια 60 λεπτά. Δεν επιτρέπεται να εγκαταλείψετε την αίθουσα εξέτασης πριν περάσει μισή ώρα από την ώρα έναρξης.

ΟΔΗΓΙΕΣ Η εξέταση έχει διάρκεια 60 λεπτά. Δεν επιτρέπεται να εγκαταλείψετε την αίθουσα εξέτασης πριν περάσει μισή ώρα από την ώρα έναρξης. ΟΔΗΓΙΕΣ Η εξέταση έχει διάρκεια 60 λεπτά. Δεν επιτρέπεται να εγκαταλείψετε την αίθουσα εξέτασης πριν περάσει μισή ώρα από την ώρα έναρξης. Όλες α ερωτήσεις (σύνολο 40) είναι ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής.

Διαβάστε περισσότερα

1 2/2011 ROČNÍK 7 HELUZ POHODA HELUZ HIT. Nová generácia tehlového systému pre hrubú stavbu. tel.: 0800 106 206 www.heluz.sk. Skvelé tehly pre Váš dom

1 2/2011 ROČNÍK 7 HELUZ POHODA HELUZ HIT. Nová generácia tehlového systému pre hrubú stavbu. tel.: 0800 106 206 www.heluz.sk. Skvelé tehly pre Váš dom 1 2/2011 ROČNÍK 7 HELUZ HIT HELUZ POHODA Nová generácia tehlového systému pre hrubú stavbu Skvelé tehly pre Váš dom tel.: 0800 106 206 www.heluz.sk Baumacol Systém pre obklady a dlažby Večná čistota Baumacol

Διαβάστε περισσότερα

Procedure 2(b) (obvious errors in a number of language versions)

Procedure 2(b) (obvious errors in a number of language versions) 090941/EU XXIV. GP Eingelangt am 13/09/12 COUNCIL OF THE EUROPEAN UNION Brussels, 13 September 2012 Interinstitutional File: 2008/0035 (COD) 13412/1/12 REV 1 JUR 468 MI 539 ENT 205 CONSOM 105 SAN 190 ECO

Διαβάστε περισσότερα

ΧΗΜΕΙΑ Α ΛΥΚΕΙΟΥ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4

ΧΗΜΕΙΑ Α ΛΥΚΕΙΟΥ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ΣΤΟΙΧΕΙΟΜΕΤΡΙΑ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΜΕ ΤΙΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ: 1. Τι είναι ατομικό και τί μοριακό βάρος; Ατομικό βάρος είναι ο αριθμός που δείχνει πόσες φορές είναι μεγαλύτερη η μάζα του ατόμου από το 1/12 της

Διαβάστε περισσότερα

ΟΜΟΣΠΟΝ ΙΑ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΩΝ ΦΡΟΝΤΙΣΤΩΝ ΕΛΛΑ ΟΣ (Ο.Ε.Φ.Ε.) ΕΠΑΝΑΛΗΠΤΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΕΠΑΝΑΛΗΠΤΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ 2014. ÄÉÁÍüÇÓÇ

ΟΜΟΣΠΟΝ ΙΑ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΩΝ ΦΡΟΝΤΙΣΤΩΝ ΕΛΛΑ ΟΣ (Ο.Ε.Φ.Ε.) ΕΠΑΝΑΛΗΠΤΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΕΠΑΝΑΛΗΠΤΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ 2014. ÄÉÁÍüÇÓÇ ΤΑΞΗ: ΜΑΘΗΜΑ: ΘΕΜΑ Α Α ΓΕΝΙΚΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ ΧΗΜΕΙΑ Ηµεροµηνία: Τετάρτη 23 Απριλίου 2014 ιάρκεια Εξέτασης: 2 ώρες ΕΚΦΩΝΗΣΕΙΣ Να γράψετε στο τετράδιο σας τον αριθµό κάθε µίας από τις ερωτήσεις A1 έως A4 και δίπλα

Διαβάστε περισσότερα

Strážte si svoje hodnoty. Ak chcete bezpečne kráčať životom a naplno si ho vychutnávať, nesmiete zanedbávať zdanlivo nepodstatné detaily.

Strážte si svoje hodnoty. Ak chcete bezpečne kráčať životom a naplno si ho vychutnávať, nesmiete zanedbávať zdanlivo nepodstatné detaily. Preukaz diabetika Strážte si svoje hodnoty Ak chcete bezpečne kráčať životom a naplno si ho vychutnávať, nesmiete zanedbávať zdanlivo nepodstatné detaily. V prípade, že máte cukrovku, celkom určite by

Διαβάστε περισσότερα

1 DIABETES MELLITUS. 1.1 Charakteristika a klasifikácia diabetes mellitus

1 DIABETES MELLITUS. 1.1 Charakteristika a klasifikácia diabetes mellitus 1 DIABETES MELLITUS Diabetes mellitus predstavuje v celosvetovom meradle závažný problém, ktorý zasahuje do všetkých odborov, ktoré poskytujú zdravotnú starostlivosť na úrovni primárnej, sekundárnej alebo

Διαβάστε περισσότερα

Το άτομο του Υδρογόνου

Το άτομο του Υδρογόνου Το άτομο του Υδρογόνου Δυναμικό Coulomb Εξίσωση Schrödinger h e (, r, ) (, r, ) E (, r, ) m ψ θφ r ψ θφ = ψ θφ Συνθήκες ψ(, r θφ, ) = πεπερασμένη ψ( r ) = 0 ψ(, r θφ, ) =ψ(, r θφ+, ) π Επιτρεπτές ενέργειες

Διαβάστε περισσότερα

- pravac n je zadan s točkom T(2,0) i koeficijentom smjera k=2. (30 bodova)

- pravac n je zadan s točkom T(2,0) i koeficijentom smjera k=2. (30 bodova) MEHANIKA 1 1. KOLOKVIJ 04/2008. grupa I 1. Zadane su dvije sile F i. Sila F = 4i + 6j [ N]. Sila je zadana s veličinom = i leži na pravcu koji s koordinatnom osi x zatvara kut od 30 (sve komponente sile

Διαβάστε περισσότερα

ΘΕΡΜΟΚΗΠΙΑΚΕΣ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΕΚΤΟΣ ΕΔΑΦΟΥΣ ΘΡΕΠΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ

ΘΕΡΜΟΚΗΠΙΑΚΕΣ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΕΚΤΟΣ ΕΔΑΦΟΥΣ ΘΡΕΠΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ ΘΕΡΜΟΚΗΠΙΑΚΕΣ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΕΚΤΟΣ ΕΔΑΦΟΥΣ ΘΡΕΠΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ Θρεπτικό διάλυμα Είναι ένα αραιό υδατικό διάλυμα όλων των θρεπτικών στοιχείων που είναι απαραίτητα για τα φυτά, τα οποία βρίσκονται διαλυμένα

Διαβάστε περισσότερα

ΕΠΑΝΑΛΗΠΤΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ 2015 Β ΦΑΣΗ Α ΓΕΝΙΚΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ ΧΗΜΕΙΑ ΕΚΦΩΝΗΣΕΙΣ

ΕΠΑΝΑΛΗΠΤΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ 2015 Β ΦΑΣΗ Α ΓΕΝΙΚΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ ΧΗΜΕΙΑ ΕΚΦΩΝΗΣΕΙΣ ΤΑΞΗ: ΜΑΘΗΜΑ: Α ΓΕΝΙΚΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ ΧΗΜΕΙΑ ΘΕΜΑ Α Ηµεροµηνία: Κυριακή 26 Απριλίου 2015 ιάρκεια Εξέτασης: 2 ώρες ΕΚΦΩΝΗΣΕΙΣ Να γράψετε στο τετράδιο σας τον αριθµό κάθε µίας από τις ερωτήσεις A1 έως A5 και δίπλα

Διαβάστε περισσότερα

HMOTNOSTNÉ PRIETOKOMERY NA PLYNY

HMOTNOSTNÉ PRIETOKOMERY NA PLYNY Strana 762 Zbierka zákonov č. 69/2002 Čiastka 30 Príloha č. 66 k vyhláške č. 69/2002 Z. z. HMOTNOSTNÉ PRIETOKOMERY NA PLYNY Prvá čas Všeobecné ustanovenia, vymedzenie meradiel a spôsob ich metrologickej

Διαβάστε περισσότερα

Ma-Go-20-T List 1. Obsah trojuholníka. RNDr. Marián Macko

Ma-Go-20-T List 1. Obsah trojuholníka. RNDr. Marián Macko Ma-Go-0-T List 1 Obsah trojuholníka RNDr Marián Macko U: Čo potrebuješ poznať, aby si mohol vypočítať obsah trojuholníka? Ž: Potrebujem poznať jednu stranu a výšku na túto stranu, lebo základný vzorec

Διαβάστε περισσότερα

Φασματοσκοπία υπεριώδους-ορατού (UV-Vis)

Φασματοσκοπία υπεριώδους-ορατού (UV-Vis) Καλαϊτζίδου Κυριακή Φασματοσκοπία υπεριώδους-ορατού (UV-Vis) Μέθοδος κυανού του μολυβδαινίου Προσθήκη SnCl 2 και (NH 4 ) 6 Mo 7 O 24 4H 2 O στο δείγμα Μέτρηση στα 690nm Μέτρηση 10-12min μετά από την προσθήκη

Διαβάστε περισσότερα

Štátne vedecké centrum Imunologický ústav Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie. POLYOXIDONIUM pri liečení onkologických ochorení

Štátne vedecké centrum Imunologický ústav Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie. POLYOXIDONIUM pri liečení onkologických ochorení Štátne vedecké centrum Imunologický ústav Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie POLYOXIDONIUM pri liečení onkologických ochorení Moskva - 2003 Použitie imunomodulátora Polyoxidonia v komplexnej terapii

Διαβάστε περισσότερα

Na prvý pohľad možno tieto prístroje rozlíšiť podľa farby veka poistkového prístroja.

Na prvý pohľad možno tieto prístroje rozlíšiť podľa farby veka poistkového prístroja. WWW.OEZ.CZ WWW.OEZ.SK SPRAVODAJ ČÍSLO 2/2012 Modernizácia v poistkovom programe Varius Ako ste určite zaznamenali už v predchádzajúcich vydaniach Spravodaja OEZ, optimalizujeme produktové portfólio v skupine

Διαβάστε περισσότερα

Διαγώνισμα Χημείας Α Λυκείου

Διαγώνισμα Χημείας Α Λυκείου 1 Διαγώνισμα Χημείας Α Λυκείου 2 ο Κεφάλαιο... Θέμα 1 ο... 1.1. Να συμπληρωθούν τα κενά... Η εξωτερική στιβάδα ενός ατόμου δε μπορεί να περιέχει περισσότερα από... ηλεκτρόνια. Ειδικότερα αν αυτή είναι

Διαβάστε περισσότερα

Návod k použití SN 56T552 EU

Návod k použití SN 56T552 EU Návod k použití SN 56T552 EU S -01 cs 5 Varování 6 32 8 cs 1 A 10 A A 3 C 10 6 6 9 cs 21 33 12 cs 33 24 24 13 cs 12 1 A 10 A A 3 C 10 1 8 7 8 10 8 7 3 1 A 10 A A 17 cs C 10 1 1 1 10 3 3 1 10

Διαβάστε περισσότερα

JEDNOTA VIERY V EKLEZIOLÓGII SVÄTÉHO APOŠTOLA PAVLA. Pavol KOCHAN. V súčasnej dobe, ktorá je poznačená myšlienkou ekumenizmu, volajúcom

JEDNOTA VIERY V EKLEZIOLÓGII SVÄTÉHO APOŠTOLA PAVLA. Pavol KOCHAN. V súčasnej dobe, ktorá je poznačená myšlienkou ekumenizmu, volajúcom JEDNOTA VIERY V EKLEZIOLÓGII SVÄTÉHO APOŠTOLA PAVLA Pavol KOCHAN V súčasnej dobe, ktorá je poznačená myšlienkou ekumenizmu, volajúcom po nastolení jednoty medzi jednotlivými kresťanskými vierovyznaniami,

Διαβάστε περισσότερα

Z obsahu čísla vyberáme : Odborný článok Solárne krytie potreby tepla na prípravu teplej vody v domácnosti na Slovensku

Z obsahu čísla vyberáme : Odborný článok Solárne krytie potreby tepla na prípravu teplej vody v domácnosti na Slovensku DVD príloha v čísle Z obsahu čísla vyberáme : Odborný článok Solárne krytie potreby tepla na prípravu teplej vody v domácnosti na Slovensku Odborný článok ANALÝZA INTERAKCIE PREVÁDZKY 1 MW TEPELNÉHO ČERPADLA

Διαβάστε περισσότερα