ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ: ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ MARKETING

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ: ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ MARKETING ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΑΙ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ ΕΥΣΤΑΘΙΟΥ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ (ΑΜ:243) ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΝΙΚΟΛΑΡΟΠΟΥΛΟΣ ΣΩΤΗΡΙΟΣ ΠΑΤΡΙΝΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΟΥΛΑΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) ΠΑΤΡΑ 2012

2 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Για την επιτυχή ολοκλήρωση αυτής της εργασίας θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τον επιβλέποντα καθηγητή μου, κ. Κωνσταντίνο Πουλά για τη δημιουργική καθοδήγηση και επίβλεψή του, την κ. Κατερίνα Μπούρδαλα, κοινωνική λειτουργό του Ειδικού Νοσοκομείου Νοσημάτων Θώρακος Πατρών, υπεύθυνη του γραφείου κοινωνικής μέριμνας και μέλος του ιατρείου διακοπής καπνίσματος που λειτουργεί στο νοσοκομείο, για την αμέριστη βοήθεια και υποστήριξη, καθώς και όλους όσους αφιέρωσαν λίγο από το χρόνο τους για να συμπληρώσουν τα ερωτηματολόγια και χωρίς τους οποίους δεν θα ήταν δυνατή η ολοκλήρωση της παρούσας εργασίας. ΠΡΟΛΟΓΟΣ Αν και έχει περάσει τουλάχιστον μισός αιώνας από την πρώτη επιστημονική έρευνα που καταδείκνυε τις πιθανές επιπτώσεις του καπνίσματος στην υγεία και ενώ πλέον έχουν διερευνηθεί και διαπιστωθεί από την παγκόσμια επιστημονική κοινότητα, σε μεγάλο βαθμό, οι συνέπειες αυτών τόσο στον ενεργό όσο και στον παθητικό καπνιστή, ο αριθμός των καπνιστών παγκοσμίως αυξάνεται αντί να μειώνεται. Πλέον τα δημογραφικά στοιχεία δείχνουν πως οι καπνιστές έχουν ξεπεράσει το 1 δισεκατομμύριο παγκοσμίως, κυρίως λόγω της μεγάλης αύξησης των καπνιστών σε αναπτυσσόμενες ή υποανάπτυκτες οικονομικά χώρες. Οι πιθανές αιτίες, που αυτή η επιδημία όπως την χαρακτηρίζει ο παγκόσμιος οργανισμός υγείας εξαπλώνεται, οι συνέπειες που προκαλεί αλλά και οι τρόποι αντιμετώπισης της, θα μας απασχολήσουν στην παρούσα εργασία. [1]

3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Εισαγωγή σελ. 4 Κεφάλαιο 1 ο : Η ιστορία του καπνού μέχρι σήμερα σελ Και εγένετο καπνός σελ Αρχική χρήση του καπνού σελ Οι ευρωπαίοι εξερευνητές συναντούν τον καπνό σελ Καπνός και χριστιανισμός σελ Η παγκόσμια εξάπλωση του καπνού σελ Η γέννηση του τσιγάρου σελ Το σύγχρονο τσιγάρο σελ Διαφήμιση και πολιτική των καπνοβιομηχανιών σελ Κάπνισμα και επιστημονική κοινότητα σελ. 11 Κεφάλαιο 2 ο : Η καπνοβιομηχανία σελ Οι 4 μεγάλοι παίχτες σελ Philip Morris International σελ British American Tobacco σελ Japan Tobacco Industry σελ Imperial Tobacco σελ Η καπνοβιομηχανία στην Ελλάδα σελ Η καπνοκαλλιέργεια στην Ελλάδα σελ. 19 Κεφάλαιο 3 ο : Αίτια έναρξης και οικονομικό κόστος του σελ. 22 καπνίσματος 3.1. Αίτια έναρξης καπνίσματος σελ Μέρος ενός μεγαλύτερου προβλήματος σελ Οικονομικό κόστος σελ. 24 Κεφάλαιο 4 ο : Κόστος υγείας σελ Καπνός του τσιγάρου και καρκινογόνες ουσίες σελ Καρκίνος σελ Καρδιαγγειακό σελ Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια σελ Κύηση σελ Στοματική κοιλότητα σελ Παθητικό κάπνισμα σελ. 33 Κεφάλαιο 5 ο : Ανάλυση κόστους-αποτελέσματος διακοπής σελ. 34 του καπνίσματος 5.1. Μονάδες μέτρησης αποτελεσματικότητας σε σχέση με το κόστος σελ Κοινωνικές ομάδες με αυξημένη απόδοση σε περίπτωση διακοπής σελ. 37 καπνίσματος 5.3. Πλήρης ή μερική ασφαλιστική κάλυψη; σελ. 38 [2]

4 Κεφάλαιο 6 ο : Μέτρα πρόληψης και αντιμετώπισης του σελ. 39 καπνίσματος 6.1. Μέτρα φορολόγησης/τιμολόγησης σελ Προστασία από την έκθεση στον καπνό σελ Συσκευασία και σήμανση των προϊόντων καπνού σελ Μόρφωση, εκπαίδευση, επικοινωνία και κοινωνική ευαισθητοποίηση σελ Διαφήμιση και προώθηση προϊόντων καπνού σελ. 44 Κεφάλαιο 7 ο : Εξάρτηση από τη νικοτίνη σελ Ιστορικά στοιχεία σελ Χρήσεις της καθαρής νικοτίνης σελ Φυσικοχημικές ιδιότητες σελ Μηχανισμός δράσης σελ Δράσεις σελ Φαρμακοκινητική σελ Μεταβολισμός και απομάκρυνση της νικοτίνης σελ Ανεπιθύμητες ενέργειες σελ. 53 Κεφάλαιο 8 ο : Απεξάρτηση σελ Απεξάρτηση χωρίς βοήθεια σελ Τα κλειδιά για την απεξάρτηση σελ Τρόποι απεξάρτησης σελ. 59 Κεφάλαιο 9 ο : Μεθοδολογία ερευνητικής διαδικασίας σελ Κριτήρια επιλογής του θέματος της έρευνας σελ Συλλογή και ανάλυση πληροφοριών σελ Σχεδιασμός έρευνας σελ Μέθοδοι συλλογής στοιχείων σελ Σχεδιασμός ερωτηματολογίου σελ Προβλήματα σελ. 65 Σκοπός εργασίας στόχοι σελ. 66 Κεφάλαιο 10 ο : Αποτελέσματα πρωτογενούς έρευνας σελ Ερωτηματολόγιο 1 ο σελ Ερωτηματολόγιο 2 ο σελ Ερωτηματολόγιο 3 ο σελ. 89 Κεφάλαιο 11 ο : Συμπεράσματα σελ Μέρος 1 ο σελ Μέρος 2 ο σελ Μέρος 3 ο σελ. 96 Βιβλιογραφία σελ. 98 Παράρτημα σελ. 104 [3]

5 Εισαγωγή Η χρήση του καπνού έχει μια ιστορία χιλιάδων χρόνων άρρηκτα συνδεδεμένη με το ανθρώπινο είδος. Η προέλευση του καπνού τοποθετείται στα βουνά των Άνδεων και συστηματικές καλλιέργειες του φυτού υπολογίζονται από το 5000 πχ. Με την έλευση των ευρωπαίων εξερευνητών στην Αμερική τον 15 ο αιώνα, ξεκίνησε και το παγκόσμιο ταξίδι του καπνού. Οι εξερευνητές δεν μπόρεσαν να αντισταθούν στη συνήθεια αυτή και τη μετέφεραν μαζί τους πίσω στην Ευρώπη. Ουσιαστικά η παγκοσμιοποίηση και το παγκόσμιο εμπόριο ήταν το όχημα για την μετέπειτα ραγδαία εξάπλωση του καπνού σε όλα τα μέρη του κόσμου έως τον 18 ο αιώνα. Από τα τέλη του 1700 υπήρχαν ευρήματα που υποδήλωναν τη σύνδεση του καπνίσματος με προβλήματα στην υγεία των καπνιστών, τα οποία πλέον έγιναν δεδομένα με τις μεγάλες έρευνες τη δεκαετία του 1950 τόσο σε Αγγλία όσο και σε Αμερική. 60 χρόνια μετά όμως και ενώ πλέον έχουν εξακριβωθεί οι αρνητικές επιπτώσεις του καπνίσματος στην υγεία, η καπνοβιομηχανία συνεχίζει να αναπτύσσεται. Υπάρχουν περίπου 1.2 δισεκατομμύρια καπνιστές παγκοσμίως, παράγονται 6 τρισεκατομμύρια τσιγάρα ετησίως, με συνολική αξία δικτύου να υπολογίζεται στα 614 δισεκατομμύρια $ και απόδοση φόρων που φτάνουν τα 133 δισεκατομμύρια $ είναι ξεκάθαρο πως η καπνοβιομηχανία θα υπάρχει για πολλά χρόνια ακόμα. Αιχμή του δόρατος οι αναπτυσσόμενες χώρες στις οποίες είτε οι πολίτες δεν έχουν πλήρη πληροφόρηση για τις συνέπειες του καπνίσματος, είτε το κράτος δεν έχει πάρει αυστηρά μέτρα κατά του καπνίσματος. Είναι όμως τόσο μεγάλα τα έσοδα των κρατών από τη φορολογία στον καπνό ώστε να παραβλέπουν τα προβλήματα υγείας που προκαλεί αυτή η εξάρτηση; Πέρα από το κόστος υγείας με 6 εκατομμύρια θανάτους κάθε χρόνο να αποδίδονται στο κάπνισμα (οι μη καπνιστές), οικονομικές αναλύσεις δείχνουν πως το οικονομικό κόστος που προκαλεί το κάπνισμα, τόσο το άμεσο (ιατροφαρμακευτική περίθαλψη), όσο και το έμμεσο (απώλειας ημερών εργασίας, μειωμένη απόδοση φόρων λόγω πρόωρου θανάτου κλπ.) είναι κατά πολύ μεγαλύτερο σε σχέση με τα χρήματα που αποδίδει. Εκτεταμένες αναλύσεις κόστους αποτελεσματικότητας έχουν δείξει πως στον τομέα της ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης είναι απολύτως συμφέρων όχι μόνο οι παρεμβάσεις πρόληψης του καπνίσματος από την πολιτεία αλλά και η πλήρης ασφαλιστική κάλυψη των εγκεκριμένων μεθόδων διακοπής του καπνίσματος. [4]

6 Κεφάλαιο 1 ο Ιστορία καπνού 1.1. Και εγένετο καπνός Στους αρχαίους χρόνους, όταν το έδαφος ήταν άγονο και οι άνθρωποι λιμοκτονούσαν, τo Μεγάλο Πνεύμα έστειλε μια γυναίκα για να σώσει την ανθρωπότητα. Καθώς ταξίδευε σε όλο τον κόσμο, όπου το δεξί χέρι της άγγιζε το χώμα, φύτρωναν πατάτες. Και όπου το αριστερό χέρι της άγγιζε το χώμα, φύτρωνε καλαμπόκι. Και σε όποιο μέρος καθόταν, εκεί φύτρωνε tobacco. Κάπως έτσι ξεκίνησε η αλληλένδετη πορεία του καπνού και του ανθρώπου σύμφωνα με τη μυθολογία μιας ινδιάνικης φυλής, τους Huron [1]. Στην πραγματικότητα βέβαια, η ιστορία του καπνού ξεκινάει κάπως διαφορετικά. Υπάρχουν 64 είδη του γένους Nicotiana αλλά μόνο δύο, το rustica και το tabacum, χρησιμοποιούνται από τη σύγχρονη καπνοβιομηχανία. Η διαδεδομένη καλλιέργεια αυτών των ειδών άρχισε περίπου από το 5000 π.χ., και η προέλευσή τους είναι από τα βουνά των Άνδεων κοντά στο Περού ή τον Ισημερινό [2]. Πρόσφατα ανακαλύφθηκε από παλαιοντολόγους του Meyer-Honninger Paleontology Museum απολιθωμένος καπνός στη λεκάνη του ποταμού Maranon στο βορειοανατολικό Περού που χρονολογείται από την πλειστόκαινη περίοδο, 2,5 εκατομμύρια έτη πριν [3]. Κατά τη διάρκεια των μετέπειτα χιλιετιών, μέχρι την ώρα της άφιξης του Χριστόφορου Κολόμβου, ο καπνός διαδόθηκε φθάνοντας σε κάθε γωνιά της αμερικανικής ηπείρου, συμπεριλαμβανομένων και των παράκτιων νησιών όπως η Κούβα Αρχική χρήση καπνού Πιθανόν αρχικά οι ιθαγενείς να μασούσαν το φυτό αποξηραμένο ή ψημένο, ή ακόμα να το έκαιγαν και να εισέπνεαν τον καπνό προκαλώντας έτσι μια κατάσταση ευφορίας. Αλλά η χρήση του καπνού δεν περιορίστηκε μόνο στις ψυχοτροπικές του ιδιότητες. Φαίνεται πως χρησιμοποιήθηκε επίσης, σαν αντιφθειρική προστασία, παράγοντας ένα χυμό που εφαρμόζεται στο δέρμα για να σκοτώσει τις ψείρες, σαν εντομοκτόνο για την προστασία των σοδειών, αλλά και στη φαρμακευτική, ως ήπιο αναλγητικό ή αντισηπτικό. Μεταξύ πολλών ιθαγενών ομάδων, ο καπνός είχε επίσης μυθικές και τελετουργικές χρήσεις συμβολίζοντας το νέο ξεκίνημα, τη μετάβαση από την παιδική ηλικία στην ενηλικίωση, τη γονιμότητα και την καθαριότητα. Γι αυτό και οι μάγοι των τοπικών φυλών τον φυσούσαν στους πολεμιστές πριν [5]

7 από τη μάχη, στις γυναίκες πριν από τη σεξουαλική επαφή και στους σοβαρά ασθενείς. Ορισμένες από αυτές τις πνευματικές και εθιμοτυπικές εκδηλώσεις παραμένουν ακόμα και σήμερα μεταξύ των ιθαγενών της Αμερικής. Σε όλες τις μορφές του, ο καπνός ήταν απαραίτητος για την πνευματική κατάρτιση και τα ταξίδια των μάγων. Είτε σε πίπες, είτε σε πούρα, είτε σε τσιγάρα, ο καπνός χρησιμοποιήθηκε απλά ως ένα καθημερινό ναρκωτικό από τους άνδρες και από τις γυναίκες [2] Οι ευρωπαίοι εξερευνητές συναντούν τον καπνό Οι Ισπανοί πάνω στο ταξίδι τους συνάντησαν μεγάλα πλήθη ανθρώπων, άνδρες και γυναίκες με δάδες στα χέρια τους και βότανα για να καπνίσουν σύμφωνα με τις συνήθειες τους. Ημερολόγιο Χριστοφόρου Κολόμβου, 6 Νοέμβριου 1492 [1]. Όπως και με την πρώτη επαφή με τα ιδιαίτερα φασόλια του κακάου, οι ευρωπαίοι εξερευνητές ξαφνιάστηκαν αρχικά με το δώρο των ξηρών φύλλων καπνού που τους προσέφεραν οι ιθαγενείς και έτσι το απέρριψαν. Αλλά όταν ο Κολόμβος έπλευσε από το Σαν Σαλβαδόρ στην Κούβα, τη δεύτερη στάση του στο Νέο Κόσμο, δύο ναύτες από το πλήρωμά του λέγεται πως παρατήρησαν καλύτερα τη παράξενη για αυτούς συνήθεια του καπνίσματος, ώστε μπήκαν στην διαδικασία να το δοκιμάσουν. Έγιναν έτσι οι πρώτοι Ευρωπαίοι που κάπνισαν τον καπνό [2] Καπνός και χριστιανισμός Δεν πήρε πολύ χρόνο για να καταδικαστεί ο καπνός με το που ήρθε σε επαφή με το χριστιανισμό. Ο στρατιωτικός κυβερνήτης της Hispaniola, ενός νησιού της Καραϊβικής, έγραψε με έμφαση για την κακή συνήθεια των ιθαγενών, "κάτι που είναι ιδιαίτερα επιβλαβές, είναι η εισπνοή ενός ορισμένου είδους καπνού που αποκαλούν ταμπάκο, προκειμένου να παραχθεί μια κατάσταση ευφορίας, καταλήγοντας στο συμπέρασμα ότι η επιβλαβής επιρροή φαίνεται να είναι πνευματική, δεδομένου ότι η παραγωγική ψυχή νεκρώνεται από την τοξική ποιότητα του προϊόντος [2]. Πράγματι, οι ευρωπαίοι χριστιανοί σύντομα καταδίκασαν το τελετουργικό του καπνίσματος σαν ένα εργαλείο του διαβόλου, και ως μέσο επικοινωνίας με το διάβολο από τους μάγους των ιθαγενών [2]. Το 1604 ο Ιάκωβος ο Α βασιλιάς της Αγγλίας γράφει το A Counterblast to Tobacco : Το κάπνισμα είναι μια συνήθεια σιχαμερή στο μάτι, μισητή στη μύτη, επιβλαβή στον εγκέφαλο, επικίνδυνη στους πνεύμονες, και στο μαύρο, δυσώδη καπνό που ως εκ τούτου είναι αυτός που μοιάζει πιο πολύ με το φρικτό στύγιο καπνό του λάκκου που είναι απύθμενος [1]. [6]

8 Καθώς όμως με την παγκοσμιοποίηση οι λαοί έπεσαν στον αγώνα για κατάκτηση της τεχνολογίας, και των ασθενειών, ο καπνός άρχισε σύντομα να κατακτά τον άνθρωπο σαν μια νέα συνήθεια. Ο Κολόμβος φέρεται να είπε, "δεν ήταν μέσα στη δύναμή τους να σταματήσουν" από το κάπνισμα, που τόσο το έχουν συνηθίσει [4] Η παγκόσμια εξάπλωση του καπνού Εκτός από τους Ισπανούς, και άλλοι ευρωπαίοι εξερευνητές ήρθαν σε επαφή με τους ιθαγενείς και τις πρακτικές τους σε όλη την αμερικανική ήπειρο, ιδιαίτερα στη βορειοανατολική ακτή της, και δεν έσπευσαν όλοι τους να καταδικάσουν τον καπνό. Πράγματι, με λίγο θετικό μάρκετινγκ από συγκεκριμένους ανθρώπους που μπορούσαν να επηρεάσουν, ο καπνός σύντομα θα ξέφευγε από τις αρνητικές πρώτες εντυπώσεις και θα γινόταν η νέα αγαπημένη παγκόσμια συνήθεια. Ο καπνός πήρε μια πρώτη ώθηση στην Ευρώπη για τις φημισμένες ιατρικές του ιδιότητες. Το 1560 ο Γάλλος πρέσβης στην Πορτογαλία Jean Nicot de Villemain έστειλε σπόρους καπνού στο Παρίσι και τον πρότεινε ως θεραπευτικό φυτό στην Αικατερίνη των Μεδίκων για τις ημικρανίες της. Από τον Nicot πήρε το όνομά του το φυτό Nicotiana και αργότερα το κύριο δραστικό συστατικό του η νικοτίνη, όπως και μια σειρά ενώσεων που περιέχουν βασικά τμήματα του μορίου της νικοτίνης (νικοτινικό οξύ, νικοτιναμίδιο και παράγωγά τους) [2]. Αν και ήταν πιο γνωστό ως μειωτικό της όρεξης, οι ιατροί της εποχής προχώρησαν τόσο πολύ ώστε να χρήσουν τον καπνό ως αποτρεπτικό της πανούκλας. Εν τω μεταξύ, ένα τεύχος του Joyful News of our New Found World επαινούσε τον καπνό ενώ προσεκτικά προσπάθησε να αντικρούσει τη φημολογία ότι ο καπνός ήταν το χορτάρι του διαβόλου. Ο ισπανός γιατρός Nicolas Monardes που το δημοσίευσε προκάλεσε ένα κύμα ενδιαφέροντος για τον καπνό σε ολόκληρη την Ευρώπη αφού το τεύχος μεταφράστηκε σε λατινικά, αγγλικά, γαλλικά και ιταλικά [2]. Το 1710 στη Ρωσία ο Μεγάλος Πέτρος ενθάρρυνε τους αυλικούς του να καπνίσουν και να πιουν καφέ, κάτι που θεωρείτο πολύ μοντέρνο στην Ευρώπη [1]. Το κάπνισμα, εντούτοις, έλαβε τη μεγαλύτερη υποστήριξή του από τον Sir Walter Raleigh, που ήταν κάτι σαν δημιουργός τάσεων μόδας στο Λονδίνο την εποχή της Ελισάβετ, και ευνοούμενος της βασίλισσας της Αγγλίας [4]. Σε συνδυασμό με την αντικατάσταση του πικρότερου rustica με το πιο εκλεπτυσμένο Nicotiana tobaccum και παρακινούμενη από την αγγλική αποικιακή βιομηχανία καπνού, η δημοτικότητα του καπνού στην Αγγλία έφτασε στα ύψη. Το 1614 η Αγγλία μετρά 7000 καταστήματα καπνού που άνοιξαν αρχικά πουλώντας καπνό από τη Βιρτζίνια ενώ τα πρώτα σπίρτα φωσφόρου που παρουσιάστηκαν σε εμπορική κλίμακα το 1833, κατέστησαν το κάπνισμα ακόμα πιο βολικό [1]. [7]

9 Οι άγγλοι ανέπτυξαν μια προτίμηση για τη πίπα, με βάση τις αλληλεπιδράσεις τους με βορειοαμερικανικούς ιθαγενείς, ενώ οι ισπανοί προτίμησαν το πούρο, μια πιο κοντινή εκδοχή σε σχέση με το κάπνισμα που συνάντησαν στις περιοχές της κεντρικής Αμερικής που εξερεύνησαν. Ο καπνός ήταν δημοφιλής στη γαλλική αυλή και σύντομα διαδόθηκε στη χώρα καθώς οι τιμές των καπνών έπεσαν, χάρις στις μεγάλες επιχειρήσεις καπνού του Νέου Κόσμου. Το 1840 στη Γαλλία η ερωμένη του Frederic Chopin, η Βαρόνη του Dudevant, έγινε η πρώτη γυναίκα που κάπνισε δημοσίως [1]. Για την Αγγλία, ειδικότερα, η κατοχή μιας καπνοπαραγωγικής αποικίας σήμαινε έναν ανεξάρτητο ανεφοδιασμό με καπνό, με την πρώτη αποστολή καπνού με πλοίο από την Αμερική να γίνεται το Όπως και με τις επιχειρήσεις τσαγιού της Αγγλίας στην Κίνα και την Ινδία, η ικανότητα ανεξάρτητου ανεφοδιασμού καπνών από την Αμερική ήταν απαραίτητο για μια χώρα με μια τόσο ισχυρή συνήθεια-εθισμό. Η καλλιέργεια από τους αποίκους διαδόθηκε όχι μόνο στην Αμερική, αλλά και στην αφρικανική ήπειρο επίσης. Το 1560 Πορτογάλοι και Ισπανοί έστειλαν καπνό στην Ανατολική Αφρική, από όπου και εξαπλώθηκε στην κεντρική και δυτική Αφρική ενώ τη δεκαετία του 1650 στη Νότια Αφρική Ευρωπαίοι άποικοι καλλιεργούν καπνό και το χρησιμοποιούν ως μορφή νομίσματος [1]. Σε όλο τον κόσμο, οι ναυτικοί και το παγκόσμιο εμπόριο διέδωσαν τον καπνό και τη συνήθεια του καπνίσματος. Έως το 1603 στην Ιαπωνία η χρήση του καπνού είναι πλέον καθιερωμένη ενώ περίπου το 1600 ο καπνός πρωτοεμφανίζεται σε Κίνα και Ινδία δια μέσω της Ιαπωνίας ή των Φιλιππίνων [1]. Το 1858 με τη συνθήκη του Tianjin, επιτρέπεται να εισαχθούν τσιγάρα στην Κίνα χωρίς δασμούς έχοντας ως αποτέλεσμα οι ξένες επιχειρήσεις καπνού να έχουν εξαπλωθεί σχεδόν σε ολόκληρη τη χώρα ως το Τη δεκαετία του 1950 το κρατικό μονοπώλιο παίρνει τον έλεγχο της αγοράς καπνού και οι ξένες επιχειρήσεις εκδιώχθηκαν [1]. Το 1769 φτάνει στη Νέα Ζηλανδία ο καπετάνιος James Cook καπνίζοντας την πίπα του ενώ το 1788 ο καπνός φθάνει στην Αυστραλία με τον πρώτο στόλο που ξεκίνησε από την Αγγλία για να δημιουργήσει την πρώτη ευρωπαϊκή αποικία εκεί [1]. [8]

10 1.6. Η γέννηση του τσιγάρου Αρχές του δέκατου ένατου αιώνα, ενώ ένα μεγάλο μέρος της Ευρώπης ήταν κάτω από τη ναπολεόντεια επιρροή, ο γαλλικός στρατός που καταλάμβανε την Ισπανία ήρθε σε επαφή με τα δημοφιλή ισπανικά προϊόντα καπνού. Πολλοί ισπανοί είχαν διατηρήσει τη συνήθεια περασμένη στους προγόνους τους που είχαν έρθει σε επαφή με τους Αζτέκους που κάπνιζαν τον καπνό τους μέσα σε λίγο φλοιό αραβόσιτου, το οποίο αργότερα αντικαταστάθηκε με χαρτί στις πόλεις. Αυτή η μικρή, ευπροσάρμοστη μέθοδος ονομάστηκε papelote, ή πιο συχνά cigarito, το ισπανικό υποκοριστικό του cigar (μτφ. πούρο) [2]. Η μάχη μεταξύ των ευρωπαϊκών εθνών τόσο στην Ευρώπη όσο και στο εξωτερικό (με την αρχή της αμερικανικής επανάστασης και άλλων αποικιακών προβλημάτων) άλλαξε τις εμπορικές σχέσεις και μετατόπισε τη δύναμη των εθνών. Η ισπανική βιομηχανία κατασκευής καπνών συνέχισε να αναπτύσσεται, παράγοντας αυτή τη φορά προϊόντα τυλιγμένου καπνού στο χέρι για να ικανοποιήσει τη ζήτηση τους. Τα δημοφιλέστερα ήταν τα μικρότερα και πιο φθηνά cigaritos αντί των μεγάλων και ακριβών πούρων, τα cigaritos έγιναν cigarette στα γαλλικά και τώρα είναι η πιο χρησιμοποιημένη γαλλική λέξη στον πλανήτη [2] Το σύγχρονο τσιγάρο Δύο βασικές καινοτομίες στην παραγωγή τσιγάρων σε συνδυασμό με τη σύγχρονη διαφήμιση, κατά τη διάρκεια του 19ου αιώνα, συντέλεσαν στο να προκληθεί μια μεγάλη άνοδος στο κάπνισμα στην Αμερική και στη συνέχεια, σε άλλες χώρες μετά από το παράδειγμα της Αμερικής. Η πρώτη είναι μια τυχαία ανακάλυψη το 1839 από έναν σκλάβο που έπρεπε να προσέχει την φωτιά το βράδυ σε μια αποθήκη με καπνό αλλά αποκοιμήθηκε και η φωτιά πήγε να σβήσει. Ξυπνώντας σε πανικό έριξε κάρβουνο για να αρπάξει γρήγορα πάλι η φωτιά και από την απότομη ζέστη τα φύλλα καπνού που ήταν κοντά έγιναν φωτεινά κίτρινα αντί καφέ. Δοκιμάζοντας να καπνίσουν αυτά τα φύλλα καπνού είδαν μεγάλη διαφορά στη γεύση και έβγαλαν το συμπέρασμα ότι η κατεργασία καπνού με ζέστη τον κάνει πολύ πιο ήπιο και πιο γευστικό [4]. Η δεύτερη καινοτομία, που κατοχύρωσε με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας το 1881 ο James Bonsack από τη Virginia, ήταν μια μηχανή για να κατασκευάζει τσιγάρα και ο Bull Durham από την εταιρία τσιγάρων Duke of Durham Cigarettes είδε το μέλλον της καπνοβιομηχανίας σε αυτή τη μηχανή και το εμπιστεύτηκε. Όταν η μηχανή άρχισε να παράγει 200 τσιγάρα το λεπτό, τόσα όσα μπορούσε να παράγει ανθρώπινο δυναμικό σαράντα ανθρώπων που τυλίγουν τσιγάρα με τα χέρι ανά μέρα, το ευοίωνο μέλλον του τσιγάρου ήταν πλέον δεδομένο [2]. [9]

11 1.8. Διαφήμιση και πολιτική των καπνοβιομηχανιών Η ιστορία της διαφήμισης των τσιγάρων είναι βασισμένη απλώς στην προϋπόθεση της δημιουργίας μιας ζήτησης εκεί που δεν υπάρχει. Ιδιαίτερα αφού το κάπνισμα είναι μια επίκτητη προτίμηση, μετά την αλληλεπίδραση μεταξύ της Ευρώπης και του Νέου Κόσμου, και που ενώ είναι πολύ εθιστικό, δεν υπάρχει μια έμφυτη τάση ή ανάγκη στον ανθρώπινο οργανισμό για αυτό. Η διαφήμιση τσιγάρων ξεκίνησε με εύκολα αναγνωρίσιμα λογότυπα εμπορικών σημάτων και καταχωρίσεις σε εφημερίδες, σε διαφημιστικές πινακίδες αλλά και υποστήριξη των εταιριών από διάσημους της εποχής. Αλλά ήταν η επικεντρωμένη διαφήμιση και ο άγριος ανταγωνισμός μεταξύ των καπνοβιομηχανιών που ξεκίνησε από τη R.J. Reynolds Co. το 1913 και έδωσε την έναρξη για την επανάσταση στη διαφήμιση τσιγάρων [4]. Διαφημίσεις δημιούργησαν ενδιαφέρον με την προαναγγελία της άφιξης κάποιου σπουδαίου γεγονότος: τα Camels (μτφ: καμήλες) έρχονται! και Camels! Αύριο θα υπάρχουν περισσότερα CAMELS σε αυτήν την πόλη απ ότι σε όλη την Ασία και την Αφρική μαζί". Η εκστρατεία των Camel ήταν τόσο επιτυχής που έγινε το πρότυπο για τη διαφήμιση στο μέσο του εικοστού αιώνα. Επίσης μέσα από στοχευμένες εκστρατείες, συμπεριλαμβάνοντας τα κορίτσια του Lucky Strike και την υποστήριξη διασημοτήτων όπως η ηθοποιός Jean Harlow προσπάθησαν να πείσουν και τις γυναίκες να καπνίσουν [4]. Οι καπνοβιομηχανίες κατάφεραν να αντιμετωπίσουν ακόμα και την ολοένα αυξανόμενη ανησυχία για τα προβλήματα υγείας που συνδέονται με το κάπνισμα τη δεκαετία του 1950 μέσω της διαφήμισης, ξεκινώντας με τα τσιγάρα με φίλτρο που ισχυρίζονταν ότι μειώνουν δραστικά τα επίπεδα πίσσας και συνεχίζοντας μέσω της δεκαετίας του '60 την αναζήτησή τους για να παραγάγουν ένα ασφαλέστερο τσιγάρο. Βέβαια οι περισσότερες από αυτές τις δηλώσεις εγκαταλείφθηκαν τη δεκαετία του 1980 μετά από πολλά τεχνολογικά και χημικά εμπόδια, όπως και την αυξανόμενη διερεύνηση από την κυβέρνηση [4]. Το μέλλον της καπνοβιομηχανίας εξαρτάται από την ικανότητα της να δελεάσει αυτούς που αποκαλούν προ - καπνιστές συχνά μέσω ψυχολογικού δέλεαρ σχετιζόμενο με την εικόνα (image) να καπνίσουν. Ενώ οι καπνοβιομηχανίες συνδυάζουν τη διαφήμιση και τεχνάσματα για να κερδίσουν πελάτες, παράλληλα χρησιμοποιούν πρόσθετες ουσίες για να κάνουν τα προϊόντα τους πιο εθιστικά, ή προωθούν τις πωλήσεις τους στις αναπτυσσόμενες χώρες όπου η ανησυχία σχετικά με την υγεία και το κάπνισμα δεν είναι ακόμα τόσο ανεπτυγμένη, έτσι η καπνοβιομηχανία συνεχίζει να αναπτύσσεται. Όλες αυτές οι προσπάθειες της καπνοβιομηχανίας για να εξασφαλίσει το μέλλον της την φέρνουν στο στόχαστρο των επικριτών της ιδιαίτερα με την τεκμηριωμένη άνοδο των εφήβων καπνιστών σε χώρες εκτός των ΗΠΑ και της Ευρώπη, όπου υπάρχουν λιγότεροι νόμοι που να περιορίζουν την πώληση και τις διαφημίσεις τσιγάρων σε ανηλίκους. Το στρατηγικό marketing πολλών από τις ισχυρότερες παγκόσμιες εταιρίες της [10]

12 καπνοβιομηχανίας ρητά αναγνωρίζει πως καινούριοι καπνιστές πρέπει να βρεθούν αποκλειστικά στους νεώτερους ενηλίκους [5]. Οι πολιτικές και νομικές μάχες ενάντια στη μεγάλη καπνοβιομηχανία στις ΗΠΑ την έχει αναγκάσει να παραδεχτεί τα παραπτώματα της αλλά και να συνεργαστεί με αντικαπνιστικές δυνάμεις για να χρηματοδοτήσει προγράμματα υγείας και αντικαπνιστικές καμπάνιες για νέους. Εν τω μεταξύ, οι δρόμοι του καπνού οδηγούν στις αναπτυσσόμενες οικονομίες, σε όλο τον κόσμο, αφήνοντας το αντικαπνιστικό κίνημα να κερδίσει τη μάχη μόνο για τις ανεπτυγμένες χώρες και μόνο για να προστατεύσει τους νέους και τους μη καπνιστές από το παθητικό κάπνισμα [4]. Για τους 1.2 δισεκατομμύρια καπνιστών σε όλο τον κόσμο (ένα τρίτο των οποίων είναι στην Κίνα), ο καπνός δεν είναι απλά ένας δολοφόνος, αλλά μια ευχαρίστηση, μια παρηγοριά, ένας φίλος, ένα αναπόσπαστο τμήμα τόσων πολλών ζωών, για τους οποίους οι όποιες προειδοποιήσεις είναι για να προστατευτούν από τους εαυτούς τους, αν και εφόσον το επιθυμούν Κάπνισμα και επιστημονική κοινότητα Το 1761 στην Αγγλία παρουσιάζεται η πρώτη κλινική μελέτη των αποτελεσμάτων του καπνού από τον John Hill Cautions Against the Immoderate Use of Snuff προειδοποιώντας τους χρήστες καπνού δια της ρινικής οδού ότι διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο ρινικού καρκίνου, ενώ το 1795 στη Γερμανία ο Sammuel Thomas von Soemmering αναφέρει καρκίνους στα χείλη των καπνιστών πίπας [1]. Το 1950 στην Αγγλία κυκλοφόρησε η πρώτη μεγάλη έκθεση σχετικά με το κάπνισμα από τους γιατρούς Richard Doll και Bradford Hill. Οι Doll και Hill θέλησαν να ερευνήσουν τα αίτια των αυξανόμενων περιστατικών καρκίνου των πνευμόνων. Παρότι υπήρχαν προγενέστερες έρευνες που υποδείκνυαν ως πρωταρχικό αίτιο το κάπνισμα παρόλα αυτά λόγω του μικρού δείγματος ασθενών πάνω στους οποίους είχαν γίνει αυτές οι έρευνες δεν μπορούσε να βγει με απόλυτη βεβαιότητα το συμπέρασμα ότι το κάπνισμα μπορεί να προκαλέσει καρκίνο των πνευμόνων σε μεγάλο ποσοστό αφού επίσης πιθανόν ήταν τότε τα περιστατικά αυτά να οφείλονται στην ραγδαία αυξανόμενη ατμοσφαιρική μόλυνση την περίοδο της βιομηχανικής επανάστασης. Η έρευνά τους διενεργήθηκε σε σύνολο 20 νοσοκομείων και σε δείγμα 649 ανδρών και 60 γυναικών με καρκίνο στους πνεύμονες. Βρέθηκε πως οι καπνιστές που καπνίζουν πάνω από 25 τσιγάρα την ημέρα έχουν 50 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν καρκίνο των πνευμόνων σε σχέση με αυτούς που δεν καπνίζουν [7]. Το περιοδικό Journal of the American Medical Association δημοσίευσε την έρευνα ορόσημο του Morton Levin το 1950 που παρουσίασε στατιστικό συσχετισμό μεταξύ του καρκίνου των [11]

13 πνευμόνων και των βαριών καπνιστών. Υποψίες υπήρχαν από καιρό πως πολλές αρνητικές επιπτώσεις στην υγεία των καπνιστών, μπορεί να οφείλονταν εν μέρη στο κάπνισμα. Με τις έρευνες αυτές οι υποψίες επιβεβαιώθηκαν και έγιναν ο καταλύτης για τις αμέτρητες πρόσθετες μελέτες πάνω στην αρχαία ευχαρίστηση του καπνίσματος [6]. Την ίδια χρονιά, το 1950, από την άλλη μεριά όμως του ατλαντικού, στις ΗΠΑ έχουμε μια αντίστοιχα σημαντική έκθεση σχετικά με το κάπνισμα από τους Wynder και Graham που καταδεικνύει επίσης το κάπνισμα σαν σοβαρή αιτία του βρογχιογενούς καρκινώματος [8]. Το 1952 στις ΗΠΑ ο Alton Ochsner και η ομάδα του με τη μελέτη τους πάνω στο βρογχογενές καρκίνωμα αναφέρουν πως είναι η πιο ραγδαία αυξανόμενη μορφή καρκίνου στις ΗΠΑ με αύξηση των θανάτων από τη συγκεκριμένη μορφή καρκίνου κατά 144% τη δεκαετία , ενώ την ίδια περίοδο οι θάνατοι από όλες τις άλλες μορφές καρκίνου έχουν μια αύξηση της τάξης του 31%, καταδεικνύοντας την ισχυρή σύνδεση καπνίσματος και καρκίνου των πνευμόνων [9]. Θα μπορούσε να είναι η κωδωνοκρουσία θανάτου για το κάπνισμα. Το ισχυρότερο πλήγμα που δέχτηκε η καπνοβιομηχανία ως τότε ήρθε το 1964 στις ΗΠΑ από τον Luther Terry που κατείχε τη θέση του Surgeon General, (Υπεύθυνος της υπηρεσίας δημόσιας υγείας των ΗΠΑ), ο οποίος έπειτα από εντολή του προέδρου John F. Kennedy ερεύνησε τις πιθανές επιπτώσεις του καπνίσματος πάνω στην ανθρώπινη υγεία. Είχε βέβαια προηγηθεί τον Ιούνιο του 1961 μια επιστολή στον αμερικανό πρόεδρο από τις: American Cancer Society, American Heart Association, National Tuberculosis Association, και American Public Health Association, στην οποία καλούσαν για μία εθνική επιτροπή για το κάπνισμα, αφιερωμένη στην επιδίωξη μιας λύσης σε αυτό το πρόβλημα υγείας. Η κυβέρνηση Kennedy ανταποκρίθηκε το επόμενο έτος, και έπειτα από μια σημαντική μελέτη πάνω στο κάπνισμα, Smoking and Health, που εκδόθηκε το 1962 στην Αγγλία από το Royal College of Physicians of London και δημιούργησε αίσθηση στην κοινή γνώμη, το γραφείο του Surgeon General ανακοίνωσε ότι θα συστήσει μια επιτροπή από ειδικούς που θα μελετήσει τα υπάρχοντα επιστημονικά άρθρα και μελέτες πάνω στο κάπνισμα [10]. Τον Ιανουάριο του 1964 δόθηκε στην δημοσιότητα το πόρισμα της έρευνας με τίτλο "Smoking and Health: Report of the Advisory Committee to the Surgeon General of the Public Health Service", σύμφωνα με την οποία έχοντας μελετήσει πάνω από 7000 επιστημονικά άρθρα η επιτροπή καταλήγει πως η χρήση καπνού έχει επιβλαβείς συνέπειες για την υγεία. Πιο συγκεκριμένα το κάπνισμα θεωρείται υπεύθυνο για μια αύξηση 70% στο ποσοστό θνησιμότητας των καπνιστών σε σχέση με τους μη-καπνιστές. Η έκθεση υπολόγισε ότι ένας μέσος καπνιστής είχε εννέα με δέκα φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξει καρκίνο στους πνεύμονες έναντι των μη καπνιστών, ενώ οι βαριοί καπνιστές είχαν τουλάχιστον είκοσι φορές μεγαλύτερη πιθανότητα. Ο κίνδυνος αυξανόταν όσο αυξανόταν η [12]

14 διάρκεια του καπνίσματος και μίκραινε με τη διακοπή του καπνίσματος. Η έκθεση κατέδειξε επίσης το κάπνισμα ως τη σημαντικότερη αιτία της χρόνιας βρογχίτιδας και έδειξε συσχέτιση μεταξύ του καπνίσματος και του εμφυσήματος, αλλά και των στεφανιαίων καρδιακών παθήσεων. Σημειωνόταν επίσης ότι το κάπνισμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μείωνε το μέσο βάρος των νεογνών. Σε ένα μόνο ζήτημα η επιτροπή προστάτευσε τη καπνοβιομηχανία, στον εθισμό από τη νικοτίνη. Θεώρησε ότι το κάπνισμα πρέπει να χαρακτηριστεί ως συνήθεια και όχι σαν εξάρτηση, ίσως επειδή οι εθιστικές ιδιότητες της νικοτίνης δεν είχαν ακόμα μελετηθεί σε βάθος ή ίσως γιατί υπήρχαν διαφορές πάνω στον ορισμό του εθισμού εκείνη την εποχή [11]. [13]

15 Κεφάλαιο 2 ο Η καπνοβιομηχανία 2.1. Οι τέσσερις μεγάλοι παίχτες Η καπνοβιομηχανία σήμερα είναι από τους πιο οικονομικά εύρωστους οικονομικά κλάδους καταναλωτικών προϊόντων παγκοσμίως. Με πάνω από 1 δισεκατομμύριο καπνιστές σε παγκόσμιο επίπεδο παράγονται πάνω από 5,4 τρισεκατομμύρια τσιγάρα ετησίως. Την παγκόσμια αγορά ελέγχουν ουσιαστικά τέσσερις εταιρίες η Philip Morris International (PMI), η British American Tobacco (BAT), η Japan Tobacco International (JTI) και η Imperial Tobacco (IT), οι οποίες και κατέχουν περίπου το 45% της παγκόσμιας αγοράς ή αλλιώς τα τρία τέταρτα περίπου παγκοσμίως, εκτός Κίνας. Η μεγαλύτερη αγορά καπνού στον κόσμο είναι η Κίνα με 350 εκατομμύρια καπνιστές, στην οποία η καπνοβιομηχανία είναι κρατική και ελέγχει ένα παγκόσμιο μερίδιο αγοράς της τάξης του 40%. Και οι τέσσερις αυτές πολυεθνικές καπνοβιομηχανίες είναι ανάμεσα στις 500 μεγαλύτερες εταιρίες παγκοσμίως σύμφωνα με τη λίστα του περιοδικού Fortune, η PMI στην 356 θέση, η BAT στην 424, η JTI στην 426 και η IT στην 413 [12]. Συνολικά αυτές οι τέσσερις καπνοβιομηχανίες υπολογίζεται να παρήγαγαν το 2010 περίπου 2,3 τρισεκατομμύρια τσιγάρα, με την αξία του δικτύου τους να υπερβαίνει τα $180 δισεκατομμύρια, με κέρδη πάνω από $16 δισεκατομμύρια και να έχουν αποδώσει φόρους $115 δισεκατομμυρίων [13]. Σε όλα αυτά τα οικονομικά στοιχεία δεν έχει υπολογιστεί η μεγαλύτερη αγορά παγκοσμίως, αυτή της Κίνας, και φυσικά οι υπόλοιπες μικρότερες καπνοβιομηχανίες. Αν όλα μαζί αθροιστούν μπορούμε να μιλήσουμε για αξία δικτύου άνω των $614 δισεκατομμυρίων με παραγωγή κοντά στα 6 τρισεκατομμύρια τσιγάρα [13] Philip Morris International H Philip Morris International είναι η καπνοβιομηχανία με τη μεγαλύτερη κερδοφορία στον κόσμο και η τέταρτη πιο κερδοφόρα διεθνής εταιρεία καταναλωτικών προϊόντων. Τα προϊόντα της πωλούνται σε περίπου 180 χώρες, έχοντας παγκοσμίως στο ανθρώπινο δυναμικό της περίπου εργαζόμενους και 56 εργοστάσια, με παγκόσμιο μερίδιο αγοράς 16% [14]. [14]

16 Διαθέτει το Marlboro, την πρώτη σε πωλήσεις μάρκα παγκοσμίως, αλλά και άλλες έξι από τις 15 κορυφαίες μάρκες παγκοσμίως. Επίσης διαθέτει τα L&M, Bond Street, Philip Morris, Chesterfield, Fortune, Parliament, Next, Muratti, Diana, Virginia Slims, Benson & Hedge καθώς και άλλες μάρκες [14]. Τα οικονομικά μεγέθη της εταιρίας είναι αστρονομικά. Παράγει πάνω από 860 δισεκατομμύρια τσιγάρα κάθε χρόνο. Έχει κύκλο εργασιών για το 2010 $67,713 δις παρουσιάζοντας αύξηση 9,1% σε σχέση με το 2009, οι ειδικοί φόροι κατανάλωσης στα προϊόντα καπνού αναλογούν σε $40,505 δις, το μικτό κέρδος ανέρχεται σε $17,495 δις ενώ τα καθαρά κέρδη της εταιρίας φθάνουν τα $7,259 δις με τους φόρους εισοδήματος να φθάνουν τα $2,826 δις [14] British American Tobacco Η British American Tobacco είναι η δεύτερη μεγαλύτερη καπνοβιομηχανία σε διεθνές επίπεδο με παγκόσμιο μερίδιο αγοράς 13% και εμπορικά σήματα που πωλούνται σε περισσότερες από 180 χώρες. Στον όμιλο ανήκουν πάνω από 200 εμπορικά σήματα φθάνοντας το 2010 να πουλήσουν 708 δισεκατομμύρια τσιγάρα, αποδίδοντας συγχρόνως πάνω από 30 δις σε φόρους, συμπεριλαμβανομένου του ειδικού φόρου κατανάλωσης. Ο κύκλος εργασιών της εταιρίας το 2010 ήταν 43,855 δισεκατομμύρια, με μικτό κέρδος 14,883 δις και καθαρό κέρδος 4,318 δις, οι δαπάνες για την προστασία του περιβάλλοντος, την υγεία και την ασφάλεια έφθασαν τα 32,3 εκατομμύρια, οι δαπάνες για έρευνα και ανάπτυξη τα 117 εκατομμύρια, ενώ οι χορηγίες τα 15,4 εκατομμύρια [15]. Τα εμπορικά σήματα της εταιρείας περιλαμβάνουν τα τσιγάρα Dunhill, Pall Mall, Prince, Lucky Strike, Vogue, Peter Stuyvesant, Rothmans, Kent κ.α. καθώς και τα προϊόντα καπνού για στριφτά τσιγάρα Craven, Samson, Pall Mall και τον καπνό πίπας Captain Black και Dunhill [15] Japan Tobacco International Η Japan Tobacco International είναι η τρίτη μεγαλύτερη εταιρεία στον κόσμο στον κλάδο των προϊόντων καπνού, με παγκόσμιο μερίδιο αγοράς 11% και χρηματιστηριακή αξία ύψους περίπου 32 δισεκατομμυρίων δολαρίων Η.Π.Α. Η JTI πούλησε 428,4 δισεκατομμύρια τσιγάρα σε 120 χώρες, τα οποία απέφεραν $10,2 δις σε καθαρές πωλήσεις και κέρδη που έφθασαν τα $3,2 δις. Έχει παραγωγικές μονάδες σε 27 χώρες ενώ απασχολεί υπαλλήλους σε 60 χώρες [16]. Τα εμπορικά σήματα της εταιρίας περιλαμβάνουν τα Winston, Camel, Mild Seven, Silk Cut, Glamour, Old Holborn και άλλα [16]. [15]

17 2.5. Imperial Tobacco Η Imperial Tobacco είναι η τέταρτη μεγαλύτερη καπνοβιομηχανία στον κόσμο παγκόσμιο μερίδιο αγοράς 6%, με εργαζομένους, 51 μονάδες παραγωγής ανά την υφήλιο, παρασκευάζοντας πάνω από 308,7 δισεκατομμύρια τσιγάρα ετησίως διαθέτοντας τα προϊόντα της σε περισσότερες από 160 χώρες. Η αξία του δικτύου της για το 2010 είναι 28,173 δισεκατομμύρια, τα κέρδη 2,526 δις, ενώ οι φόροι έφθασαν τα 20 δις [17]. Στην γκάμα των προϊόντων της περιλαμβάνονται τα τσιγάρα Davidoff, R1, Slim Line, Gauloises, Maxim Slims, West, John Player Special, οι καπνοί Drum και Golden Virginia καθώς και τα χαρτάκια και τα φίλτρα Rizla [17] Η καπνοβιομηχανία στην Ελλάδα Στην Ελλάδα ο κλάδος της καπνοβιομηχανίας υπήρξε ένας δυναμικός και υψηλής απόδοσης κλάδος ιδιαίτερα από το 1970 έως τα μέσα του 1990, απασχολώντας και δίνοντας δουλειά σε ένα μεγάλο μέρος του αγροτικού πληθυσμού της χώρας, αποδίδοντας στο κράτος εκατομμύρια σε φόρους, ενώ είναι από τους λίγους εμπορικούς κλάδους που έχουν θετικό εμπορικό ισοζύγιο για την χώρα μας. Μπαίνοντας όμως στην επόμενη χιλιετία ο κλάδος δέχτηκε μια βαθιά ύφεση κυρίως στον τομέα της καλλιέργειας ως απόρροια της επιδότησης άλλων ειδών καλλιέργειας με μεγαλύτερη απόδοση από την Ευρωπαϊκή Ένωση. Αλλά και η εμπορία ειδών καπνού στη χώρα μας έχει πτωτική πορεία είτε λόγω των νέων πιο σκληρών αντικαπνιστικών μέτρων, είτε λόγω της αυξημένης φορολογίας στα είδη καπνού που οδηγεί σε αυξημένη τιμή, και παράλληλα σε χαμηλότερη κατανάλωση. Ενδεικτικό είναι πως η PMI στην ετήσια οικονομική αναφορά του 2010 προς του μετόχους της αναφέρει ότι στην Ευρώπη υπάρχει μείωση της συνολικής αγοράς τσιγάρων κατά 4,6 % περίπου αλλά και των πωλήσεων της PMI κατά 5,2 %, η οποία αποδίδεται στην αύξηση της τιμής μέσω της φορολογίας αλλά και του ΦΠΑ κυρίως σε Ελλάδα, Πολωνία, Ισπανία και στις Βαλτικές χώρες, ενώ αναφέρουν και την οικονομική κρίση κυρίως σε Ελλάδα και Ισπανία ως αρνητικό παράγοντα για την αγορά του καπνού. Επίσης αναφορά γίνεται και στην έκτακτη αύξηση της φορολογίας στην Ελλάδα, η οποία οδήγησε την PMI στο να αποδώσει 21 εκατομμύρια $ [18]. Το θετικό σημείο για τον συγκεκριμένο κλάδο είναι το εμπορικό ισοζύγιο, δηλαδή οι εξαγωγές σε σχέση με τις εισαγωγές, το οποίο έχει θετικό πρόσημο. Αυτό έχει ιδιαίτερη αξία αν σκεφτούμε πως η χώρα μας έχει συνολικά αρνητικό ισοζύγιο, εισάγοντας μεγαλύτερης αξίας προϊόντα από ότι εξάγει. Παρακάτω ακολουθεί ένας πίνακας του Υπουργείου Αγροτικής Ανάπτυξης που μας δείχνει πώς κυμαίνεται το εμπόριο τσιγάρων στην χώρα μας και το εμπορικό ισοζύγιό του για τα έτη 2004 έως 2009 [19]. [16]

18 Έτος Εισαγωγές (ευρώ) Εξαγωγές (ευρώ) Ισοζύγιο Εισαγωγές (kg) Εξαγωγές (kg) Παρατηρούμε πως όσον αφορά την αγορά των τσιγάρων στην χώρα μας αν και έχουν πέσει οι εξαγωγές σε οικονομική αξία σε σχέση με το 2005 και 2006 περίπου κατά 40%, υπάρχει θετικό ισοζύγιο που μάλιστα φθάνει κοντά στα 220 εκατομμύρια ευρώ για το Όσον αφορά την καπνοπαραγωγική δραστηριότητα, στην Ελλάδα δραστηριοποιούνται δύο μεγάλες καπνοβιομηχανίες, η Παπαστράτος και η Καρέλια. Η Παπαστράτος είναι θυγατρική της Philip Morris International (PMI) η οποία την εξαγόρασε το 2003 και επένδυσε πάνω από 100 εκατομμύρια ευρώ για τη δημιουργία στον Ασπρόπυργο μια από τις πιο σύγχρονες εγκαταστάσεις παραγωγής της PMI στην Ευρώπη. Το εργοστάσιο ξεκίνησε τη λειτουργία του τον Μάιο του 2009 και παράγει εκτός από διεθνείς μάρκες τσιγάρων, όπως το Marlboro, και τοπικές μάρκες, όπως τα Assos, President και Old Navy. Η Παπαστράτος είναι η μεγαλύτερη εταιρεία προϊόντων καπνού στην Ελλάδα, η οποία σήμερα απασχολεί περισσότερα από 800 άτομα. Διαθέτει εκτός από το εργοστάσιο, εγκαταστάσεις αποθήκευσης καπνών στο Αγρίνιο καθώς και περιφερειακά γραφεία πωλήσεων στη Θεσσαλονίκη, την Πάτρα και το Ηράκλειο Κρήτης [20]. Η καπνοβιομηχανία Καρέλια ιδρύθηκε το 1888 στην Καλαμάτα όπου από μία τοπική επιχείρηση παραγωγής προϊόντων καπνού εξελίχθηκε μέχρι σήμερα στη μεγαλύτερη ελληνική παραγωγό και εξαγωγό εταιρία καπνού. Το 1976 εισήχθη στο χρηματιστήριο Αθηνών, όπου είναι μέχρι και σήμερα στον κλάδο καπνού, του υπερκλάδου προσωπικά και οικιακά αγαθά [21]. Έχει ιδρύσει θυγατρικές σε Βουλγαρία, Αγγλία και Τουρκία, ενώ έχει συνολική παρουσία σε 65 χώρες με κύκλο εργασιών 504 εκατομμυρίων ευρώ, με τους ειδικούς φόρους κατανάλωσης να φθάνουν τα 359 εκατομμύρια ευρώ. Η διοίκηση και η μονάδα παραγωγής έχουν παραμείνει στην Καλαμάτα παράγοντας 12,9 δισεκατομμύρια τσιγάρα ετησίως και απασχολώντας 459 εργαζόμενους συνολικά [22]. [17]

19 Εκτός από την PMI που έχει δικό της εργοστάσιο παραγωγής οι υπόλοιπες τρεις μεγάλες παγκόσμιες εταιρίες έχουν ιδρύσει θυγατρικές που εισάγουν και διακινούν τα εμπορικά τους σήματα. Η JTI μέσω της θυγατρικής της JT International Hellas εμπορεύεται τα προϊόντα της στην Ελλάδα. Το 2010 λόγω της ύφεσης και των διαδοχικών ανατιμήσεων στον ειδικό φόρο κατανάλωσης των καπνικών προϊόντων, η εταιρία εμφάνισε ζημιές έναντι κερδών αλλά και μείωση στις πωλήσεις. Σύμφωνα με το δημοσιευμένο ισολογισμό της εταιρείας, οι καθαρές πωλήσεις (αφού αφαιρεθεί ο ειδικός φόρος κατανάλωσης) υποχώρησαν κατά 32%, στα 79,02 εκατομμύρια ευρώ έναντι 116,25 εκατ. ευρώ το Εξίσου αρνητική εικόνα εμφάνισαν τα καθαρά αποτελέσματα της εταιρείας καθώς διαμορφώθηκαν σε ζημιές 16,8 εκατομμυρίων ευρώ από κέρδη 4,85 εκατομμυρίων ευρώ [23]. Στη χώρα μας η BAT δραστηριοποιείται μέσω της British American Tobacco Hellas S.A που δημιουργήθηκε στις 20 Νοεμβρίου 1999 από τη συγχώνευση των Εταιρειών British American Tobacco Hellas ΕΠΕ και Rothmans Εταιρία Διανομών ΑΕΕ. Η British American Tobacco Hellas απασχολεί σήμερα 135 άτομα [15]. Η Imperial Tobacco Hellas είναι θυγατρική της Imperial Tobacco Group. Αποτελεί το κέντρο της περιφέρειας της Νότιας Κεντρικής Ευρώπης, έχοντας υπό την ευθύνη της ακόμα 4 αγορές: τη Βουλγαρία, τη Ρουμανία την Κύπρο και τη Μάλτα. Η Εταιρία για το έτος 2009 κατέκτησε τη 264 η θέση στη λίστα των "500 πιο Κερδοφόρων Επιχειρήσεων στην Ελλάδα", η οποία περιλαμβάνει όλους τους κλάδους της Ελληνικής οικονομίας και δημοσιεύεται από την ICAP. Επίσης, συμπεριλήφθηκε στις "Ισχυρότερες Εταιρίες της Ελλάδας", σε αναγνώριση της υψηλής (ΑΑ) πιστοληπτικής της ικανότητας, βάσει αξιολόγησης της εταιρίας ICAP με την πιστοποίηση της Εθνικής Τράπεζας της Ελλάδος και της Κεντρικής Ευρωπαϊκής Τράπεζας. Την περσινή οικονομική χρονιά, που ολοκληρώθηκε στις 30 Σεπτεμβρίου 2010, ο κύκλος εργασιών της μετά τους φόρους διαμορφώθηκε στα 79,5 εκατομμύρια ευρώ ενώ τα καθαρά κέρδη της έφτασαν τα 6 εκατομμύρια ευρώ [24]. Το κύκλωμα καπνοκαλλιέργεια - μεταποίηση - τσιγάρο - εμπορία εκτιμάται ότι το 2003 αριθμούσε συνολικά περίπου θέσεις εργασίας, απασχολώντας περίπου άτομα στις καλλιέργειες, στα καταστήματα πώλησης ειδών καπνού, άτομα στη καπνοβιομηχανία και άτομα στη χονδρική-λιανική διάθεση [25]. [18]

20 2.7. Η καπνοκαλλιέργεια στην Ελλάδα Στην Ελλάδα καλλιεργούνται τρεις τύποι καπνών, ο καπνός ανατολικού τύπου, ο καπνός τύπου Virginia και ο καπνός τύπου Burley. Σε αντίθεση με τις δεκαετίες του 70 και του 80 όπου η καπνοκαλλιέργεια ανθούσε στη χώρα μας, σήμερα εμφανίζεται αποδυναμωμένη και με συνεχώς μειούμενο ενδιαφέρον από τους αγρότες. Την περίοδο περισσότερες από οικογένειες, περίπου το 20% του αγροτικού πληθυσμού, εξασφάλιζαν το εισόδημα και την εργασία τους καλλιεργώντας έναν από τους τρεις τύπους καπνού, σε μία έκταση συνολικά πάνω από εκτάρια το χρόνο. Μετά την αναμόρφωση όμως της Κοινής Αγροτικής Πολιτικής (ΚΑΠ) το 2003, οι αντίστοιχοι αριθμοί για το 2007 είναι λιγότερες από οικογένειες και έκταση περί τα εκτάρια το χρόνο [25]. Πιο συγκεκριμένα από τα χιλιάδες στρέμματα που είναι η συνολική γεωργική γη της Ελλάδας, το 2007 καλλιεργήθηκαν στρέμματα γης με καπνά ανατολικού τύπου με ποσοστό κάλυψης γεωργικής γης της τάξεως του 0,47% και παραγωγή τόνων. Επίσης καλλιεργήθηκαν στρέμματα με καπνά τύπου burley και Virginia με παραγωγή τόνων και ποσοστό κάλυψης γεωργικής γης 0,02%. Συνολικά δηλαδή οι καπνοκαλλιέργειες δεν υπερέβαιναν το 0,5% της συνολικής γεωργικής έκτασης στην χώρα μας [26]. Ακολουθούν τρείς πίνακες από τα στοιχεία του Υπουργείου Αγροτικής Ανάπτυξης που μας δείχνει πώς έχει εξελιχθεί η καλλιέργεια των τριών τύπου καπνών στη χώρα μας από τη πρώτη χρονιά που έχουμε μετρήσεις, στη χρονιά με τη μεγαλύτερη παραγωγή και τέλος στη χρονιά με τα τελευταία στοιχεία. ΚΑΠΝΑ ΤΥΠΟΥ ΜΠΕΡΛΕΪ [27] ΕΤΟΣ ΕΚΤΑΣΗ (στρέμματα) ΠΑΡΑΓΩΓΗ (τόνοι) ΣΤΡΕΜ. ΑΠΟΔΟΣΗ (κιλά/στρεμ.) ΤΙΜΗ (δρχ./κιλό) ΑΚΑΘ. ΑΞΙΑ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ (σε χιλ. δρχ.) , , ,60 (ευρώ) 224 (ευρώ) [19]

21 ΚΑΠΝΟΥ ΤΥΠΟΥ ΒΙΡΤΖΙΝΙΑ [28] ΕΤΟΣ ΕΚΤΑΣΗ (στρέμματα) ΠΑΡΑΓΩΓΗ (τόνοι) ΣΤΡΕΜ. ΑΠΟΔΟΣΗ (κιλά/στρεμ.) ΤΙΜΗ (δρχ./κιλό) ΑΚΑΘ. ΑΞΙΑ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ (σε χιλ. δρχ.) , , ,06 (ευρώ) 13 (ευρώ) ΚΑΠΝΟΥ ΑΝΑΤΟΛΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ [29] ΕΤΟΣ ΕΚΤΑΣΗ (στρέμματα) ΠΑΡΑΓΩΓΗ (τόνοι) ΣΤΡΕΜ. ΑΠΟΔΟΣΗ (κιλά/στρεμ.) ΤΙΜΗ (δρχ./κιλό) ΑΚΑΘ. ΑΞΙΑ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ (σε χιλ. δρχ.) , , ,84 (ευρώ) (ευρώ) Και από τους τρεις παραπάνω πίνακες βλέπουμε πως το μόνο που έχει βελτιωθεί στις καλλιέργειες και των τριών τύπων καπνού είναι η απόδοση των καλλιεργειών, προφανώς λόγω των καινούριων τεχνικών καλλιέργειας και συγκομιδής. Όλοι οι υπόλοιποι δείκτες έχουν ραγδαία μείωση τόσο στις καλλιεργήσιμες εκτάσεις όσο και στην παραγωγή, στην τιμή και στην αξία της παραγωγής των καπνών. Ενδιαφέρον έχει να δούμε και πώς εξελίσσεται το εμπορικό ισοζύγιο της Ελλάδας στην κατηγορία του καπνού και των προϊόντων καπνού από το 2002 έως το 2009, βάσει των στοιχείων της ΕΛ.ΣΤΑΤ. στον πίνακα που ακολουθεί [30]. [20]

22 Έτος Εισαγωγές % Συνόλου Αγρ. Εξαγωγές % Συνόλου Ισοζύγιο (ευρώ) Εισαγωγών (ευρώ) Αγρ. Εξαγωγών ,77% ,90% ,61% ,10% ,31% ,55% ,45% ,49% ,27% ,94% ,90% ,59% ,75% ,39% ,27% ,52% Παρατηρούμε πως η χρηματική αξία των εισαγωγών σταδιακά αυξάνεται ενώ μικρότερη αύξηση παρατηρείται στις εξαγωγές. Η εισαγωγή προϊόντων καπνού ως ποσοστό επί του συνόλου των αγροτικών προϊόντων που εισάγονται, κυμαίνεται στο 5 με 6 %, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό επί του συνόλου των εξαγωγών αντιστοιχεί στο 10 με 12 %. Συνολικά όμως το εμπορικό ισοζύγιο της χώρας μας για τα προϊόντα καπνού βαίνει μειούμενο και με ταχείς ρυθμούς, φθάνοντας από τα 92,7 εκατομμύρια ευρώ που ήταν το 2002 στα 19,6 το Παρόλα αυτά το πρόσημο στο ισοζύγιο παραμένει θετικό προς το παρόν. [21]

23 Κεφάλαιο 3 ο Αίτια έναρξης και οικονομικό κόστος του καπνίσματος Το κάπνισμα από όταν πρωτοεμφανίστηκε μέχρι σήμερα έχει συνδεθεί άρρηκτα με την κοινωνία, τον πολιτισμό αλλά και την οικονομία μας. Για να σπάσει αυτός ο δεσμός θα πρέπει να καταπολεμηθούν οι αιτίες και όχι τα αποτελέσματα, όπως είναι το σύνηθες μέχρι τώρα, γιατί το κόστος είναι δυσβάσταχτο, τόσο κοινωνικά όσο και οικονομικά Αίτια έναρξης καπνίσματος Έχουν γίνει προσπάθειες για να κατανοηθεί η συσχέτιση μεταξύ κοινωνικοοικονομικής κατάστασης και υγείας. Έρευνες έχουν δείξει ότι υπάρχει αυτή η σύνδεση και αλληλεπιδρά μέσω μηχανισμών που περιλαμβάνουν υλικούς, ψυχοκοινωνικούς και συμπεριφορικούς παράγοντες [31,32]. Μάλιστα οι κοινωνικοπολιτισμικοί παράγοντες φαίνεται πως είναι πιο σημαντικοί για τον καθορισμό της στάσης των ατόμων προς τους παράγοντες που επηρεάζουν την υγεία παρά μια προσωπική συμπεριφορά. Ο σημαντικότερος όμως παράγοντας φαίνεται πως είναι η φτώχεια. Το χαμηλό εισόδημα μπορεί να επηρεάσει την υγεία άμεσα, π.χ. λόγω οικονομικής αδυναμίας αγοράς πλήρως θρεπτικής και υγιεινής διατροφής, αλλά και έμμεσα μέσω ψυχοκοινωνικής επίδρασης της στέρησης, που οδηγεί σε αυτοκαταστροφικές τάσεις για την υγεία όπως μέσω του καπνίσματος. Πάντως η συμπεριφορά δεν είναι μόνο θέμα προσωπικής επιλογής, αλλά επηρεάζεται και από παράγοντες όπως η αστικοποίηση, η τεχνολογική πρόοδος, το marketing κλπ [33]. Ο καπνός και η φτώχεια διαμορφώνουν έναν φαύλο κύκλο. Ο καπνός είναι μια ειδική περίπτωση αποτρέψιμου κίνδυνου που έχει δυσανάλογες επιπτώσεις για τους φτωχούς. Τα φτωχότερα κοινωνικά στρώματα είναι πιθανότερο να καπνίσουν καθημερινά και να καπνίσουν μεγαλύτερες ποσότητες. Αρχικά οι φτωχοί ξεκινούν το κάπνισμα για να ξεχάσουν ή να ελέγξουν την πείνα τους. Από τη στιγμή όμως που θα εξαρτηθούν από αυτό θα διαθέσουν ότι μπορούν για να θρέψουν την εξάρτησή τους αυτή. Οι δαπάνες για τον καπνό αφαιρούν το διαθέσιμο εισόδημα για τα τρόφιμα, την εκπαίδευση και την υγειονομική περίθαλψη της οικογένειας [33]. [22]

24 Στις Φιλιππίνες, οι φτωχότερες οικογένειες ξοδεύουν περισσότερα για τον καπνό απ ότι για την εκπαίδευση, την υγεία και το ρουχισμό μαζί, ενώ στο Νεπάλ, οι φτωχότερες οικογένειες ξοδεύουν σχεδόν το 10% του εισοδήματός τους στα προϊόντα καπνού [33]. Τη μη ορθολογική συμπεριφορά αυτή ενισχύει η αμάθεια και η αδυναμία πρόσβασης στη γνώση για τις συνέπειες του καπνίσματος που υπάρχει στα φτωχά κοινωνικά στρώματα, οι δυνάμεις της αγοράς που κρατούν φθηνά τα τσιγάρα και εύκολα διαθέσιμα, αλλά και το επιθετικό marketing από τις καπνοβιομηχανίες ακόμα και προς ανηλίκους αυξάνοντας έτσι την αντιλαμβανόμενη αξία του καπνού και οδηγώντας στο δρόμο της εξάρτησης. Αυτή η δράση ενισχύεται από την ανικανότητα των κρατών, ιδίως των φτωχών ή αναπτυσσόμενων, να αντιληφθούν το μακροχρόνιο κόστος από το κάπνισμα ώστε να λάβουν τα απαραίτητα αντικαπνιστικά μέτρα. Ένας άλλος παράγοντας που ευνοεί την εξάπλωση του καπνίσματος είναι η μίμηση, ιδιαίτερα ανάμεσα στους ανηλίκους αλλά και στους νεαρούς ενηλίκους. Σε μία σχετική έρευνα βρέθηκε πως σημαντικότερο ρόλο στην έναρξη του καπνίσματος παίζει η μιμητική τάση των ανηλίκων προς άλλους συνομηλίκους τους παρά η συμβουλή ή παρότρυνση από ενεργούς καπνιστές να το ξεκινήσουν [34]. Αυτό δίνει και μία άλλη διάσταση στο παθητικό κάπνισμα διότι εκτός από την έκθεση στο καπνό και τα πιθανά προβλήματα υγείας που μπορεί να δημιουργήσει, το παθητικό κάπνισμα μπορεί να οδηγήσει τον μη καπνίζοντα, ιδιαίτερα αν είναι σε μικρή ηλικία, στο να καπνίσει μέσω της τάσης για μίμηση Μέρος ενός μεγαλύτερου προβλήματος Το κάπνισμα είναι από τις κυριότερες αιτίες των λεγόμενων ασθενειών του Νέου Κόσμου (NCDs-Noncommunicable diseases) δηλαδή ασθένειες που οφείλονται στον μοντέρνο τρόπο ζωής, και που είναι στο μεγαλύτερο βαθμό δυνατόν να προληφθούν. Σήμερα πλέον έχουμε αρκετά στοιχεία για το κόστος που αυτές φέρουν στην κοινωνία. Το 2009 στην παγκόσμια αναφορά κινδύνου του παγκόσμιου οικονομικού φόρουμ κατέταξαν τις NCDs ως τον τρίτο μεγαλύτερο κίνδυνο για μια παγκόσμια οικονομική κρίση και ως τον τέταρτο μεγαλύτερο αντίκτυπο στην κοινωνία. Μάλιστα το σύνολο των χρόνιων ασθενειών θεωρήθηκαν πιο κοστοβόρες από την υπάρχουσα παγκόσμια οικονομική κρίση με πιθανό κόστος από $250 δισεκατομμύρια μέχρι $1 τρισεκατομμύριο [35]. Προκαλούν το 60% όλων των θανάτων παγκοσμίως, με το 80% να αφορά χώρες με χαμηλό ή μεσαίο εισόδημα [37]. Οι NCDs μετατρέπονται σε μια παγκόσμια πανδημία που απειλεί την υγεία των ανθρώπων και την οικονομία [36]. [23]

25 3.3. Οικονομικό κόστος Στο προηγούμενο κεφάλαιο είδαμε το οικονομικό μέγεθος της παγκόσμιας καπνοβιομηχανίας, το μεγαλύτερο μέρος του οποίου αποδίδεται στα κράτη μέσω φόρων. Οι κυβερνήσεις συλλέγουν σχεδόν $133 δισεκατομμύρια από τη φορολογία στον καπνό κάθε έτος, αλλά δαπανούν λιγότερο από US$ 1 δισεκατομμύριο για τον έλεγχο του καπνίσματος και το 97% αυτού του ποσού το δαπανούν ανεπτυγμένες χώρες [36]. Αυτή η πρόσκαιρη οικονομική ανταπόδοση στα κράτη από το εμπόριο του καπνού εμποδίζει να φανεί η μακροπρόθεσμη εικόνα του κοινωνικού και οικονομικού κόστους που δημιουργείται από το κάπνισμα στην κοινωνία. Η αλήθεια είναι πως εκτός από λίγα αναπτυγμένα κράτη τα υπόλοιπα δεν έχουν μετρήσει σε οικονομικές μονάδες την επίδραση του καπνίσματος στην κοινωνία και για αυτό ίσως και δεν έχουν πάρει ακόμα δραστικά αντικαπνιστικά μέτρα. Αυτός είναι και ο λόγος που η καπνοβιομηχανία στοχεύει σε αναπτυσσόμενα ή φτωχά κράτη για να αυξήσει τις πωλήσεις της, εκεί δηλαδή που δεν υπάρχει η γνώση για το οικονομικό κόστος αλλά και για το κόστος της υγείας. Η καπνοβιομηχανία χρησιμοποιεί οικονομικά επιχειρήματα για να πείσει τις κυβερνήσεις, τα μέσα μαζικής ενημέρωσης και το γενικό πληθυσμό ότι το κάπνισμα ωφελεί την οικονομία. Ισχυρίζεται πως εάν ληφθούν μέτρα ελέγχου κατά του καπνίσματος, τα φορολογικά έσοδα από τα προϊόντα καπνού θα σημειώσουν πτώση, θέσεις εργασίας θα χαθούν και θα δημιουργηθεί μια μεγάλη κρίση στην οικονομία. Αλλά η καπνοβιομηχανία υπερβάλλει όσον αφορά τις οικονομικές απώλειες (που είναι αμφίβολο αν θα υπάρξουν) που θα προκαλέσουν τα μέτρα ελέγχου του καπνίσματος και ποτέ δεν αναφέρει τα οικονομικά βάρη που προκαλεί το κάπνισμα πάνω στη κάθε χώρα. Το οικονομικό κόστος του καπνίσματος στις κυβερνήσεις, στην κοινωνία και στο περιβάλλον περιλαμβάνει μειωμένη κοινωνική ευημερία και αυξημένες δαπάνες υγειονομικής περίθαλψης, απώλεια συναλλάγματος μέσα από την εισαγωγή τσιγάρων από ξένες χώρες, απώλεια καλλιεργήσιμης έκτασης που θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για την καλλιέργεια τροφίμων, δαπάνες από πυρκαγιές και ζημίες σε κτήρια που προκαλούνται από το απρόσεκτο κάπνισμα, κόστος στο περιβάλλον από την αποψίλωση των δασών μέχρι τη ρύπανση από τα απορρίμματα των καπνιστών (γόπες), συστηματική αποχή από την εργασία, μειωμένη παραγωγικότητα, υψηλότερα ποσοστά ατυχημάτων και υψηλότερα ασφάλιστρα υγείας [38]. Στις ΗΠΑ το 2001 ο μέσος όρος των ημερών των εργαζομένων που αρρώστησαν και δεν πήγαν στη δουλειά ήταν 6,16 μέρες για τους καπνιστές, 4,53 για τους πρώην καπνιστές και 3,86 για αυτούς που δεν κάπνισαν ποτέ [38]. Το 2000 σε μια παγκόσμια εκτίμηση για τις πυρκαγιές που προκλήθηκαν από το κάπνισμα αναφέρεται πως σε αυτό αποδίδεται το 10% όλων των θανάτων από πυρκαγιές, με τον αριθμό να φτάνει τις , ενώ το συνολικό κόστος των πυρκαγιών υπολογίζεται στα $27 δισεκατομμύρια [38]. [24]

26 Το οικονομικό κόστος που βαραίνει τους καπνιστές και τις οικογένειές τους περιλαμβάνει τα χρήματα που ξοδεύονται στην αγορά του καπνού, ενώ θα μπορούσε εναλλακτικά να χρησιμοποιηθούν για τρόφιμα, ρουχισμό ή για οποιεσδήποτε άλλες οικογενειακές ανάγκες. Δεδομένου ότι το κάπνισμα σκοτώνει περίπου το ένα τέταρτο όλων των καπνιστών στα παραγωγικά τους χρόνια (πριν την σύνταξη), το κάπνισμα στερεί από την οικογένεια του καπνιστή πολλά χρόνια χαμένων εισοδημάτων. Οι καπνιστές υφίστανται επίσης την απώλεια εισοδήματος μέσω των συχνότερων ασθενειών. Μετά από τον πρόωρο θάνατο ενός καπνιστή, ο σύντροφος, τα παιδιά ή οι ηλικιωμένοι γονείς μπορεί να αφεθούν χωρίς κάποιο άλλο εισόδημα. Τα μέλη των οικογενειών των καπνιστών χάνουν από το εισόδημά τους λόγω του χρόνου που δαπανούν για την φροντίδα των καπνιστών όταν αυτοί είναι άρρωστοι, αλλά και του χαμένου χρόνου για επισκέψεις όταν αυτοί είναι στο νοσοκομείο. Σε μερικές αναπτυσσόμενες χώρες η επίσκεψη σε ένα νοσοκομείο χιλιόμετρα μακριά από το σπίτι μιας οικογένειας μπορεί να πάρει ημέρες. Οι καπνιστές πρέπει επίσης να επωμιστούν υψηλότερα ασφάλιστρα υγείας, καθώς επίσης και αυξημένο κίνδυνο πυρκαγιάς στο σπίτι [38]. Υπολογίζεται μάλιστα πως το συνδυασμένο κόστος προς την κοινωνία αλλά και προς τον καπνιστή και την οικογένειά του ενός πακέτου τσιγάρων είναι κοντά στα $40 [40]. Οι μη καπνιστές πληρώνουν επίσης το κόστος για το κάπνισμα, πρώτιστα υπό μορφή υψηλότερων ασφαλίστρων υγείας και ιατρικών δαπανών σχετιζόμενα με το παθητικό κάπνισμα, οδηγώντας σε υψηλότερους φόρους και υψηλότερες τιμές των προϊόντων και υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης [39]. Από τα διαθέσιμα οικονομικά στοιχεία είναι πασιφανές πως τα χρήματα που αποδίδει παγκοσμίως το εμπόριο του καπνού από την καπνοκαλλιέργεια ως την πώληση είναι λιγότερα από το κόστος που επιφέρει. Το οικονομικό κόστος που επιφέρει το κάπνισμα περιλαμβάνει τις έμμεσες δαπάνες μέσω της απώλειας εργάσιμων ημερών λόγω νοσηρότητας και άμεσες δαπάνες που συνδέονται με την νοσοκομειακή και εξωνοσοκομειακή περίθαλψη των καπνιστών/ασθενών. Η εκτίμηση των άμεσων και έμμεσων δαπανών για την ΕΕ είναι 97,7 δισεκατομμύρια, από τα οποία οι άμεσες δαπάνες είναι 49,83 δισεκατομμύρια, και οι έμμεσες δαπάνες είναι 47,87 δισεκατομμύρια. Αυτό το ποσό ανέρχεται μεταξύ 211 και 281 κατά κεφαλήν (και για τους καπνιστές και για τους μη καπνιστές), το Συνολικά οι καρδιαγγειακές παθήσεις υπολογίζεται ότι κοστίζουν στην οικονομία της ΕΕ 192 δισεκατομμύρια ετησίως. Αυτό αντιπροσωπεύει ένα συνολικό ετήσιο κατά κεφαλήν κόστος 391. Η έκθεση στον καπνό τσιγάρου εκτιμάται ότι προκαλεί το 22% όλων των περιπτώσεων καρδιαγγειακών παθήσεων στις βιομηχανικές χώρες. Επίσης το συνολικό οικονομικό βάρος των αναπνευστικών παθήσεων στην Ευρώπη ανέρχεται σε σχεδόν 102 δισεκατομμύρια, που αντιστοιχεί σε 118 κατά κεφαλήν [39]. [25]

27 Σε μια πρόσφατη έκθεση του αμερικάνικου Centers for Disease Control and Prevention υπολόγισε ότι η εξάρτηση από τον καπνό κοστίζει στην Αμερική περισσότερα από $96 δισεκατομμύρια ετησίως για άμεσες ιατρικές δαπάνες και $97 δισεκατομμύρια λόγω χαμένης παραγωγικότητας [37]. Συνολικό κόστος $193 δισεκατομμύρια σε ένα μόνο κράτος ετησίως όταν οι φόροι που αποδίδονται παγκοσμίως από την καπνοβιομηχανία δεν υπερβαίνουν τα $133 δισεκατομμύρια [36]. [26]

28 Κεφάλαιο 4 ο Κόστος υγείας Το κόστος που προκαλεί το κάπνισμα στην υγεία όχι μόνο του καπνιστή αλλά και του παθητικού καπνιστή είναι πολύ μεγαλύτερο από ότι γνωρίζει ο περισσότερος κόσμος. Ιδίως οι καπνιστές δεν έχουν πλήρη επίγνωση της ζημιάς που μπορεί να προκαλέσει το κάπνισμα [41]. Το κάπνισμα είναι η πρώτη αιτία παγκοσμίως αποτρέψιμων θανάτων. Σκοτώνει σχεδόν 6 εκατομμύρια ανθρώπους κάθε έτος, συμπεριλαμβανομένων περισσότερων από μη καπνιστών οι οποίοι πεθαίνουν από την έκθεση στον καπνό των τσιγάρων [41]. Μέχρι έως και το 50% από το 1 δις όλων των καπνιστών παγκοσμίως μπορεί να πεθάνει από μια ασθένεια που συνδέεται με το κάπνισμα και αυτό γιατί το κάπνισμα είναι ένας από τους μεγαλύτερους και σημαντικότερους παράγοντες των NCDs (noncommunicable diseases), όπως οι πρωτογενείς καρκίνοι, ο διαβήτης, οι καρδιαγγειακές και οι χρόνιες αναπνευστικές παθήσεις στις οποίες οφείλεται το 63% όλων των θανάτων παγκοσμίως [41] Καπνός του τσιγάρου και καρκινογόνες ουσίες Σύμφωνα με τον παγκόσμιο οργανισμό υγείας το τσιγάρο περιέχει περίπου χημικές ενώσεις, ενώ ο καπνός του τσιγάρου μπορεί να φτάσει τις [42]. Από αυτές τουλάχιστον 10 ανήκουν σύμφωνα με την IARC στην κατηγορία ενώσεων που είναι γνωστό πως προκαλούν καρκίνο ενώ κοντά στις 100 ενώσεις είναι τοξικές και είναι πιθανό να προκαλούν καρκίνο [43]. Το κάπνισμα λοιπόν είναι υπεύθυνο για καρκινογενέσεις λόγω αρκετών καρκινογόνων και μεταλλαξογόνων ουσιών που περιέχει ή δημιουργούνται κατά τη καύση του τσιγάρου. Τέτοιες ουσίες είναι τα αιωρούμενα σωματίδια, το μονοξείδιο του άνθρακα, τα οξείδια του αζώτου, το βενζόλιο, χλωριούχο βινύλιο, βενζο(α)ανθρακένιο, το 4-αμινοδιφαινύλιο, η 2- ναφθιλαμίνη, το βενζο(α)πυρένιο, πολυκυκλικούς αρωματικούς υδρογονάνθρακες (ΠΑΥ), νίτρο-παυ, νιτροζαμίνες, Ν-ετεροκυκλικές αμίνες, ραδιενεργά στοιχεία (πολώνιο-210, μόλυβδος-210 και ραδόνιο), βενζόλιο, σταθερές ελεύθερες ρίζες κινονών, ακεταλδεΰδη, 2- νιτροπροπάνιο, υδροκυάνιο, κατεχόλες, βαρέα μέταλλα (σίδηρο, κάδμιο, νικέλιο, χρώμιο, [27]

29 κ.λπ.), φλουορανθένια, κινόνες, πολυάριθμες πτητικές ενώσεις (αλκοόλες, κινόνες, αμίνες, αλδεΰδες), ανόργανα άλατα, κλπ [44,45]. Αλλά το πιο επικίνδυνο συστατικό του καπνού είναι τα εξαιρετικά μικρού μεγέθους ανθρακούχα σωματίδια που διεισδύουν και εγκλωβίζονται στις κυψελίδες των πνευμόνων. Τα σωματίδια είναι πορώδη και στους πόρους διεισδύουν και παρακρατούνται βαρέα μέταλλα, οργανικές και ανόργανες ενώσεις. Στις κυψελίδες, τα σωματίδια, ανάλογα με τις συνθήκες, το ph και το βιολογικό υπόστρωμα στο οποίο επικάθονται, εκλύουν αργά τις τοξικές, καρκινογόνες και μεταλλαξιγόνες ουσίες. Αν και ο βλεννοκροσωτός μηχανισμός έκπλυσης των πνευμόνων εκκαθαρίζει πολλές ουσίες και τις αποβάλλει με τις εκκρίσεις, τα σωματίδια αυτά είναι συχνά σταθερά προσδεμένα στις κυτταρικές μεμβράνες και το λιπαρό τμήμα των πνευμονικών ιστών. Η συσσώρευση αυτών των τοξικών και καρκινογόνων ουσιών προκαλεί μεταλλάξεις στο DNA των κυττάρων. Η μοριακή επιδημιολογία έχει διαπιστώσει σημαντική αύξηση μεταλλάξεων και προσθέτων (adducts) στους κλώνους του DNA των πνευμονικών κυττάρων των καπνιστών. Οι περισσότερες βλάβες στα νουκλεοτίδια των χρωμοσωμάτων οφείλονται σε μηχανισμούς ελευθέρων ριζών [45,46] Καρκίνος Η παγκόσμια μάστιγα που ονομάζεται καρκίνος συνεχίζει να αυξάνεται σε μεγέθη λόγω της αύξησης αλλά και της γήρανσης του πληθυσμού της γης, μαζί με την υιοθέτηση συμπεριφορών που προκαλούν καρκίνο, όπως το κάπνισμα ιδίως σε φτωχές και αναπτυσσόμενες χώρες. Σύμφωνα με την παγκόσμια αναφορά για τον καρκίνο (GLOBOCAN) το 2008 εκτιμάται πως υπήρξαν 12,7 εκατομμύρια περιπτώσεις καρκίνου με συνέπεια 7,6 εκατομμύρια θανάτους. Από αυτούς το 56% από τις περιπτώσεις και το 64% από τους θανάτους συνέβησαν στον οικονομικά αναπτυσσόμενο κόσμο. Ο καρκίνος του μαστού είναι ο πιο συχνά διαγνωσθείς καρκίνος και η κύρια αιτία θανάτου από καρκίνο μεταξύ των γυναικών, όντας υπεύθυνος για το 23% από τις συνολικές περιπτώσεις καρκίνου και το 14% των θανάτων από καρκίνο. Ο καρκίνος των πνευμόνων είναι η κύρια μορφή καρκίνου στους άντρες, με ποσοστά 17% από τις συνολικές νέες περιπτώσεις καρκίνου και 23% των συνολικών θανάτων από καρκίνο [47]. Αν και τα γενικά ποσοστά εμφάνισης καρκίνου στον αναπτυσσόμενο κόσμο είναι κατά το ήμισυ εκείνα που φαίνονται στον αναπτυγμένο κόσμο και στα δύο φύλα, τα γενικά ποσοστά θνησιμότητας του καρκίνου είναι γενικά παρόμοια. Η επιβίωση από τον καρκίνο τείνει να είναι πιο μικρή στις αναπτυσσόμενες χώρες, πιθανότατα λόγω συνδυασμού διάγνωσης σε προχωρημένο στάδιο και περιορισμένης πρόσβασης σε έγκαιρη και πλήρη θεραπεία [47]. [28]

30 Ένα ουσιαστικό ποσοστό του παγκόσμιου αριθμού καρκίνων θα μπορούσε να αποτραπεί μέσω της εφαρμογής της υπάρχουσας γνώσης ελέγχου του καρκίνου, εφαρμόζοντας προγράμματα για τον έλεγχο του καπνίσματος, εμβολιασμούς (για τον καρκίνο του τράχηλου της μήτρας), έγκαιρη ανίχνευση και αντιμετώπιση, καθώς και εκστρατείες δημόσιας υγείας προωθώντας τη σωματική δραστηριότητα και μια υγιεινή διατροφή. Το κάπνισμα είναι ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας για την ανάπτυξη του καρκίνου του ανώτερου ή κατώτερου αναπνευστικού συστήματος. Επιπλέον, συνδέεται σε μεγάλο βαθμό με την πιθανότητα εμφάνισης και άλλων μορφών καρκίνου όπως της ουροδόχου κύστης, του στομαχιού, των νεφρών, του παγκρέατος, του παχέως εντέρου κλπ. Το να συνεχίζει το κάπνισμα ο ασθενής, αφού έχει διαγνωστεί με καρκίνο, έχει πολλές αρνητικές συνέπειες. Η αποτελεσματικότητα της ακτινοθεραπείας μειώνεται, ο χρόνος επιβίωσης μικραίνει και ο κίνδυνος επανεμφάνισης, δευτερευόντων μορφών καρκίνου αλλά και επιπλοκές στην θεραπεία αυξάνεται. Λαμβάνοντας υπόψη τις σημαντικές συνέπειες για την υγεία της συνέχισης του καπνίσματος, η πρόσθετη υποστήριξη στους ασθενείς με καρκίνο για να σταματήσουν το κάπνισμα φαίνεται μια λογική επέκταση των παρόντων πρωτοκόλλων θεραπείας [48]. i) πνεύμονες Ο καρκίνος των πνευμόνων είναι η πιο κοινή αιτία θανάτου από οποιαδήποτε άλλη μορφή καρκίνου στον κόσμο. Ο συνολικός αριθμός περιπτώσεων υπολογίζεται να είναι κοντά στα 1,2 εκατομμύρια ετησίως με αυξανόμενο ρυθμό. Η σημαντικότερη αιτία του καρκίνου πνευμόνων είναι το κάπνισμα. Σε πληθυσμούς με παρατεταμένη χρήση τσιγάρων, το ποσοστό των περιπτώσεων καρκίνου πνευμόνων αποδοτέων στο κάπνισμα τσιγάρων έχει φθάσει σε 90% [49]. Ο καρκίνος του πνεύμονα έχει αποδειχθεί πως συνδέεται όχι μόνο με το κάπνισμα αλλά και το παθητικό κάπνισμα. Βέβαια εκτός από τα προφανή καρκινογενή αποτελέσματα του καπνίσματος υπάρχουν και καπνιστές που δεν εμφανίζουν καρκίνο των πνευμόνων και αντίθετα μη καπνιστές που τον εμφανίζουν. Αυτό το γεγονός χρησιμοποιούν οι καπνιστές για να υποστηρίξουν πως δεν είναι τόσο σοβαρή η πιθανότητα εμφάνισής του. Όμως πέρα από το κάπνισμα υπάρχουν και πολλοί περιβαλλοντολογικοί παράγοντες (έκθεση σε καυσαέρια, χημικά) που μπορεί να επιδράσουν πάνω στην εμφάνιση του καρκίνου των πνευμόνων, ενώ σημαντικό ρόλο παίζει και η γενετική προδιάθεση. Αυτοί οι επιπλέον παράγοντες όμως δεν αποκλείουν το γεγονός πως το κάπνισμα συνδέεται άμεσα με την εμφάνιση καρκίνου των πνευμόνων [50]. Μάλιστα η πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου των πνευμόνων είναι ανάλογη με τα χρόνια και την ένταση που κάποιος καπνίζει [51]. [29]

31 Επίσης το κάπνισμα συνδέεται όχι μόνο με την αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου των πνευμόνων αλλά και με αυξημένο μέγεθος του όγκου. Όσο πιο πολλά χρόνια είναι κάποιος καπνιστής και όσο πιο εντατικά καπνίζει τόσο μεγαλύτερο κίνδυνο έχει αν εμφανίσει καρκίνο να είναι σε μεγαλύτερο μέγεθος σε σχέση με τους μη καπνιστές [52]. ii) ανώτερο αναπνευστικό σύστημα Οι καρκίνοι του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, συμπεριλαμβανομένης της στοματικής κοιλότητας, του φάρυγγα, του λάρυγγα και του οισοφάγου, έχουν υψηλά ποσοστά εμφάνισης σε όλο τον κόσμο. Οι καπνιστές έχουν μέχρι και 6 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης αυτού του τύπου καρκίνου σε σχέση με τους μη καπνιστές [53]. Μάλιστα πέρα από τα έτη και τον αριθμό των τσιγάρων που κάποιος καπνίζει, ρόλο φαίνεται πως παίζει και το βάθος της εισπνοής που κάνει ο καπνιστής για την εμφάνιση του καρκίνου του λάρυγγα [54]. iii) πάγκρεας Το κάπνισμα έχει συνδεθεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνο του παγκρέατος ενώ πρόσφατα βρέθηκε, μέσα από σύγκριση αρκετών μελετών, πως αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης χρόνιας αλλά και οξείας παγκρεατίτιδας [55]. iv) ουροδόχος κύστη Το κάπνισμα είναι μια σημαντική αιτία καρκινωμάτων της κύστης αλλά και του ουρητήρα. Ο κίνδυνος αυξάνει με τη διάρκεια του καπνίσματος και τον αριθμό τσιγάρων που καπνίζονται [56]. Στους πρώην καπνιστές ο κίνδυνος μειώνεται αλλά δεν φθάνει στο χαμηλό επίπεδο αυτών που δεν κάπνισαν ποτέ [57,58]. Επίσης είναι σημαντικός παράγοντας κινδύνου επανεμφάνισης καρκίνου της ουροδόχου κύστης μετά από διουρηθρική εκτομή [59]. v) νεφρά Το κάπνισμα αναγνωρίζεται από την ιατρική κοινότητα ως παράγοντας κινδύνου για νεφροκυτταρικό καρκίνωμα. Όσο πιο πολλά τσιγάρα κάνει ένας καπνιστής τόσο πιο πιθανή είναι η εμφάνιση της νόσου σε προχωρημένο στάδιο. Η διακοπή του καπνίσματος σε πρότερο χρόνο μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης του καρκινώματος σε προηγμένο στάδιο [60]. Σε ασθενείς με νεφρικό κυτταρικό καρκίνωμα που εξακολουθούν να καπνίζουν κατά την προσπάθεια αντιμετώπισης της νόσου [61], αλλά και η ύπαρξη ιστορικού καπνίσματος από τον ασθενή, συνδέεται με χειρότερα παθολογικά ευρήματα και μειωμένους δείκτες επιβίωσης [62]. [30]

32 vi) τράχηλος της μήτρας Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι ο τρίτος πιο κοινός καρκίνος που πλήττει τις γυναίκες. Αν και το κάπνισμα δεν είναι η κυριότερη αιτία αυτού του καρκίνου παρόλα αυτά συνδέεται με ενδοθηλιακή νεοπλασία και καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και οι γυναίκες καπνίστριες θα πρέπει να μην παραμελούν το παπ τεστ, αν όχι να μην το κάνουν νωρίτερα [63,64]. vii) παχέως εντέρου Το κάπνισμα είναι παράγοντας κινδύνου και για τον καρκίνο του παχέως εντέρου με τους καπνιστές να εμφανίζουν 5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο από τους μη καπνιστές. Ο κίνδυνος είναι ανάλογος των χρόνων αλλά και της έντασης καπνίσματος [65,66] Καρδιαγγειακό Οι παθήσεις του καρδιαγγειακού, που πλήττουν κυρίως τις ανεπτυγμένες χώρες, προκαλούν ένα στους τρεις θανάτους κάθε χρόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες. Τρεις είναι οι κύριοι λόγοι εμφάνισης αυτών των παθήσεων: η υπέρταση, η υπερχολιστεριναιμία και το κάπνισμα [67]. Οι παθήσεις αυτές έχουν συνδεθεί με το κάπνισμα, με μία δοσοεξαρτώμενη σχέση. Όσο αυξάνουν τα τσιγάρα που κάνει την ημέρα ο καπνιστής και τα χρόνια καπνίσματος, τόσο αυξάνονται και οι πιθανότητες εμφάνισης καρδιαγγειακών προβλημάτων [68]. Βέβαια η πιθανότητα ο καπνιστής να εμφανίσει οξύ μυοκαρδιακό έμφραγμα αυξάνεται ανεξαρτήτως της ποσότητας τσιγάρων, ενώ η πιθανότητα να πάθει εγκεφαλικό ήταν μεγαλύτερη στους βαρείς καπνιστές. Η διακοπή του καπνίσματος για πάνω από 4 χρόνια μειώνει αισθητά το κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών προβλημάτων [69] Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) χαρακτηρίζεται από χρόνια μείωση της ροής του αέρα προς τους πνεύμονες. Το κάπνισμα είναι ο σημαντικότερος παράγοντας στην παθογένεση της ΧΑΠ [70]. Το κάπνισμα είναι η κύρια αιτία της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, αλλά αν και η πλειοψηφία των περιπτώσεων με ΧΑΠ συνδέονται άμεσα με το κάπνισμα, μόνο ένα τέταρτο των καπνιστών αναπτύσσει πραγματικά τη νόσο [71]. [31]

33 4.5. Κύηση Το κάπνισμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ενέχει κινδύνους όχι μόνο για την υγεία της εγκύου αλλά και για την υγεία του εμβρύου. Τα μωρά που γεννιούνται από μητέρες καπνίστριες έχουν πολύ μεγάλες πιθανότητες να είναι λιποβαρή, με μικρότερο ύψος και μικρότερη διάμετρο κεφαλιού από τα μωρά που οι μητέρες τους δεν κάπνιζαν κατά την κύηση [72]. Το κάπνισμα κατά τη διάρκεια της κύησης φαίνεται πως έχει δυσμενή επίδραση στην υγεία του μωρού και κατά την παιδική του ηλικία αφού συνδέεται με μειωμένη HDL χοληστερόλη σε σχέση με τα παιδιά των οποίων οι μητέρες δεν κάπνιζαν κατά τη διάρκεια της κυήσεως [73]. Σε μία άλλη έρευνα βρέθηκε αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης συριγμού σε νήπια των οποίων οι μητέρες κάπνιζαν κατά τη διάρκεια της κύησης [74]. Επίσης υπάρχουν ενδείξεις πως τα παιδιά που γεννήθηκαν από μητέρες που κάπνιζαν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να εμφανίσουν υπερδραστηριότητα, κοινωνικά και μαθησιακά προβλήματα, καθώς και ανεξέλεγκτη, εχθρική και αυθάδη συμπεριφορά. Η πιθανότητα να εμφανίσουν αυτές τις νευροψυχολογικές δυσκολίες ήταν μικρότερη για τα παιδιά που δεν εκτέθηκαν στο κάπνισμα κατά τη διάρκεια της κύησης [75] Στοματική κοιλότητα Υπάρχουν αρκετές έρευνες που έχουν συνδέσει το κάπνισμα με αυξημένο κίνδυνο απώλειας δοντιών. Σε ορισμένες μάλιστα υπήρξε σύνδεση μεταξύ της ποσότητας του καπνίσματος και της πιθανότητας να υπάρξει απώλεια δοντιών, ενώ ο κίνδυνος φαίνεται να μειώνεται για τους πρώην καπνιστές [76]. Το κάπνισμα εξασθενεί την άμυνα του οργανισμού στην στοματική κοιλότητα οδηγώντας σε ουλίτιδα και περιοδοντίτιδα, αυξάνοντας τον χρόνο αποθεραπείας μετά από οδοντιατρικές επεμβάσεις, ενώ μπορεί να επιφέρει και υποτροπή κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης ιδιαίτερα μετά από μεγάλες περιοδοντικές επεμβάσεις, μειώνοντας την αναγέννηση της οστικής μάζας της γνάθου [77,78]. Το πιο επικίνδυνο όμως που μπορεί να επιφέρει το κάπνισμα είναι ο αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης στοματικού καρκίνου [79]. Το κάπνισμα συνδέεται με τον καρκίνο της στοματικής κοιλότητας συμπεριλαμβανομένου των χειλιών και της γλώσσας τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες [80]. Μάλιστα η συνέχιση του καπνίσματος σε ασθενείς με στοματικό καρκίνο μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένους δείκτες επιβίωσης λόγω της ενίσχυσης της πιθανότητας μετάστασης των καρκινικών κυττάρων [81]. [32]

34 4.7. Παθητικό κάπνισμα Δεν υπάρχει κανένα ασφαλές επίπεδο έκθεσης στο παθητικό κάπνισμα. Το παθητικό κάπνισμα μπορεί να συμβάλλει σε μια σειρά σοβαρών και συχνά μοιραίων ασθενειών, συμπεριλαμβανομένων των καρδιακών παθήσεων, παθήσεων του αναπνευστικού και καρκίνων. Τα παιδιά είναι τα πιο ευάλωτα στο παθητικό κάπνισμα [82]. Αποτελέσματα μελέτης του Institute of Medicine των ΗΠΑ, καταδεικνύουν πως η έκθεση σε παθητικό κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο στεφανιαίων καρδιακών παθήσεων κατά 25 30% στους μη καπνιστές, και ότι υπάρχουν αυξημένοι κίνδυνοι ακόμη και στα χαμηλότερα επίπεδα έκθεσης. Οι μελέτες παρουσιάζουν μια μείωση από 6% μέχρι 47% στο ποσοστό των εμφραγμάτων τόσο σε καπνιστές όσο και σε μη καπνιστές αφότου εφαρμόστηκαν οι απαγορεύσεις καπνίσματος σε δημόσιους χώρους [83]. [33]

35 Κεφάλαιο 5 ο Ανάλυση κόστους-αποτελέσματος διακοπής του καπνίσματος Αν και τα μέτρα πρόληψης μαζί με τα αντικαπνιστικά μέτρα δεν είναι και τόσο κοστοβόρα, δε συμβαίνει και το ίδιο με το κόστος των μέτρων για την απεξάρτηση από το τσιγάρο, λαμβάνοντας υπόψη πως το ποσοστό επιτυχίας τους δεν είναι και τόσο μεγάλο. Είναι λοιπόν αναγκαίος ο υπολογισμός του οικονομικού αντίκτυπου αλλά και της ανάλυσης κόστους αποτελεσματικότητας των μέτρων απεξάρτησης ώστε να είναι ξεκάθαρο εάν τα ασφαλιστικά ταμεία, το κράτος ή και ο ίδιος ο καπνιστής αξίζει να τα καλύψει. Τα προγράμματα απεξάρτησης από τον καπνό, από τα πιο απλά που είναι μια σύντομη συμβουλή από τον ιατρό μας έως τα πιο εξειδικευμένα που περιλαμβάνουν ψυχολογική και φαρμακευτική υποστήριξη, έχουν δείξει πως είναι όχι μόνο κλινικά αποτελεσματικά αλλά επίσης και ιδιαιτέρως αποτελεσματικά σε σχέση με το κόστος σε σύγκριση με άλλες κοινές θεραπευτικές πρακτικές. Οι αναλύσεις κόστους αποτελέσματος δείχνουν πως οι θεραπείες απεξάρτησης από τον καπνό προσφέρουν καλύτερα αποτελέσματα παρά οι συνηθισμένες ιατρικές-φαρμακευτικές παρεμβάσεις όπως η θεραπεία της υπέρτασης και της υπερχοληστεριναιμίας αλλά και από τις προληπτικές διαγνωστικές εξετάσεις όπως η μαστογραφία ή το τεστ Παπανικολάου [84,85,86]. Για παράδειγμα το κόστος ανά κερδισμένο έτος ζωής από τη θεραπεία απεξάρτησης του καπνού υπολογίζεται στα $2.587, με το ποσό αυτό να μειώνεται όσο πιο ολοκληρωμένη και εντατική γίνεται αυτή η παρέμβαση [87]. Το αντίστοιχο για την θεραπεία της υπέρτασης σε άντρες ετών είναι $5.200 [88]. Το να καταφέρουμε να αντιμετωπίσουμε την εξάρτηση από τον καπνό είναι επίσης σημαντικό από οικονομικής άποψης γιατί μπορούμε να προλάβουμε την ανάπτυξη μιας πλειάδας κοστοβόρων χρόνιων ασθενειών όπως προβλήματα στο καρδιαγγειακό, στο αναπνευστικό, καρκίνους καθώς επίσης και άλλα νοσήματα. Μάλιστα η αντιμετώπιση του καπνίσματος αναφέρεται ως το χρυσό πρότυπο των αναλύσεων κόστους αποτελεσματικότητας στον τομέα της φροντίδας υγείας, παράγοντας κερδισμένα έτη ζωής σε κόστος που είναι χαμηλότερο από ένα μεγάλο εύρος λοιπών ιατρικών παρεμβάσεων [89]. [34]

36 Επίσης η επαναλαμβανόμενη ιατρική συμβουλή και παρότρυνση και μόνο, για την διακοπή του καπνίσματος, θεωρείται μία από τις τρεις πιο σημαντικές υπηρεσίες πρόληψης στο χώρο της ιατρικής από την άποψη της σχέσης κόστους αποτελεσματικότητας [84] Μονάδες μέτρησης αποτελεσματικότητας σε σχέση με το κόστος Οι αναλύσεις κόστους αποτελεσματικότητας μπορούν να μετρηθούν με διάφορες μονάδες όπως το κόστος ανά QALY (quality-adjusted-life-year saved μτφ. Ποιοτικώς σταθμισμένα χρόνια που κερδήθηκαν), κόστος ανά καπνιστή που σταμάτησε το κάπνισμα, κόστος της δαπάνης υγείας αλλά και ανταπόδοση στην επένδυση (return on investment) για την κάλυψη της απεξάρτησης από το κάπνισμα. i) κόστος ανά QALY Πολλές αναλύσεις έχουν εκτιμήσει το κόστος για κάθε κερδισμένο QALY ως αποτέλεσμα της χρήσης προγραμμάτων απεξάρτησης από τον καπνό. Συγκεκριμένες αναλύσεις έχουν εκτιμήσει το κόστος της θεραπείας απεξάρτησης από τον καπνό που μπορεί να κυμαίνεται από μερικές εκατοντάδες $ έως μερικές χιλιάδες $ ανά κερδισμένο QALY ανάλογα με τα προγράμματα απεξάρτησης που θα χρησιμοποιηθούν που μπορεί να αποτελείται από απλές ιατρικές συμβουλές έως ένα σύνολο ψυχολογικών και φαρμακευτικών παρεμβάσεων [90]. Για παράδειγμα σε μια από αυτές το κόστος ανά QALY μετά από τηλεφωνική υποστήριξη κυμαινόταν στα $1100, ενώ μπορούσε να φτάσει και στα $4900 μετά από πλήρη ψυχολογική και φαρμακευτική υποστήριξη. Όλες όμως οι παρεμβάσεις ήταν αποτελεσματικές σε σχέση με το κόστος, με την απλή ιατρική συμβουλή και παρότρυνση να είναι η πιο αποτελεσματική σε σχέση με το κόστος [86]. Παρόμοια αποτελέσματα είχαμε και από μία άλλη έρευνα σύμφωνα με την οποία το κόστος ανά κερδισμένο QALY κυμαινόταν από τα $1108 και έφτανε τα $4542 μετά και από φαρμακευτική παρέμβαση. Βέβαια όσο πιο έντονη ήταν η θεραπεία απεξάρτησης τόσο πιο μεγάλο το κόστος [87]. Σε μία άλλη έρευνα το κόστος υπολογίζεται στα $1100 για κάθε QALY που κερδίζεται, χωρίς όμως να συνυπολογίζεται το κέρδος από την πρόληψη ασθενειών που σχετίζονται ή οφείλονται στο κάπνισμα [84]. [35]

37 ii) κόστος ανά καπνιστή που διέκοψε Αντίστοιχα από μερικές εκατοντάδες $ έως μερικές χιλιάδες $ κυμαίνεται και το κόστος ανά καπνιστή που καταφέρνει να διακόψει το κάπνισμα. Σε μία έρευνα το κόστος ανήλθε στα $3779 ανά καπνιστή που κατάφερε να διακόψει όμως σε σχέση με άλλες παρεμβάσεις το κόστος είναι μικρό και με μεγάλο όφελος [87]. iii) κόστος για το σύστημα υγείας αμέσως πριν και μετά από την προσπάθεια διακοπής Ένα ενδιαφέρον στοιχείο που βγαίνει όσον αφορά τις δαπάνες υγείας και ιδίως τις νοσοκομειακές είναι πως αυτές αυξάνονται αμέσως πριν την έναρξη της προσπάθειας διακοπής συνεχίζουν να διατηρούνται σε υψηλά επίπεδα και εξισορροπούνται μετά από ένα χρόνο στα ίδια επίπεδα με αυτές των εν ενεργεία καπνιστών για περίπου 4 έτη μέχρι να μειωθούν έπειτα ακόμα περισσότερο. Μετά τα 5 με 6 έτη οι καπνιστές είχαν 7-15% περισσότερες επισκέψεις σε εξωτερικό ιατρό και 30-45% περισσότερες εισαγωγές σε νοσοκομεία [91]. Αυτή η αύξηση της δαπάνης υγείας κατά τον πρώτο χρόνο της διακοπής αν και σε ένα βαθμό είναι κατανοητή, αφού κατά τη διάρκεια της προσπάθειας διακοπής ο καπνιστής είναι πιθανό να κάνει χρήση φαρμακευτικής ή ψυχολογικής υποστήριξης για να τα καταφέρει επιβαρύνοντας έτσι το σύστημα υγείας, παρόλα αυτά η αύξηση στις νοσοκομειακές δαπάνες και ιδίως λίγο πριν από την έναρξη της προσπάθειας διακοπής υποδηλώνει πως συνήθως η απόφαση για την προσπάθεια διακοπής του καπνίσματος έρχεται ως συνέπεια ενός σοβαρού και δαπανηρού προβλήματος υγείας [91,92]. iv) επιστροφή στην επένδυση Η επιστροφή της επένδυσης είναι ένα εργαλείο που εκτιμά το χρόνο που χρειάζεται για να αποδώσει πίσω μια επένδυση το αρχικό κεφάλαιο της. Για παράδειγμα αν το κέρδος από την ασφαλιστική κάλυψη θεραπειών κατά του καπνίσματος, μέσω της αυξημένης παραγωγικότητας ή των μειωμένων νοσηλειών κλπ., είναι μεγαλύτερο από το κόστος τότε είναι εμφανές πως κάθε χώρα ή ακόμα και κάθε εργοδότης θα πρέπει να καλύπτει τις θεραπείες αυτές. Μελέτες έχουν δείξει πως η κάλυψη θεραπειών απεξάρτησης από τον καπνό στους υπαλλήλους μιας επιχείρησης από τον εργοδότη, αποδίδει οικονομικά, μέσω της αυξημένης παραγωγικότητας, τις μειωμένες μέρες απουσίας λόγω ασθενείας, την πρόωρη συνταξιοδότηση και την εξοικονόμηση πόρων για ιατρική κάλυψη [93]. Βέβαια κατά τον πρώτο χρόνο της διακοπής υπάρχει μια πτώση της παραγωγικότητας η οποία όμως αναπληρώνεται γρήγορα στα επόμενα έτη φθάνοντας μάλιστα τους δείκτες αυτών που δεν κάπνιζαν ποτέ, κάτι που είναι εμφανές και από τους ίδιους τους καπνιστές [36]

38 δηλώνοντας μεγαλύτερη ικανοποίηση από την επαγγελματική και προσωπική τους ζωή μετά τη διακοπή του καπνίσματος [94]. Όσον αφορά το οικονομικό όφελος, για παράδειγμα μια μεγάλη επιχείρηση με καπνιστές, η οποία θα κάλυπτε μόνη της την ιατροφαρμακευτική περίθαλψη και στην οποία θα εφαρμοζόταν συγκεκριμένο πρόγραμμα διακοπής καπνίσματος θα εξοικονομούσε σε βάθος 20ετίας από $8,3 14 εκατομμύρια από τις άμεσες δαπάνες υγείας και από $ 5,1-7,7 εκατομμύρια από έμμεσο κέρδος, δηλαδή για κάθε δολάριο που θα δαπανούσε για το πρόγραμμα απεξάρτησης θα κέρδιζε μετά από 20 χρόνια $5,04-6,48 [95]. Σε μία άλλη έρευνα βρέθηκε πως το κόστος για την επιχείρηση από την κάλυψη των προγραμμάτων απεξάρτησης από το κάπνισμα των υπαλλήλων της, θα μηδενιζόταν μέσα σε 4 χρόνια αποδίδοντας $ σε 10 χρόνια και $ σε 20 χρόνια για κάθε καπνιστή που θα σταματούσε το κάπνισμα [96]. Αντίστοιχο κέρδος έχουν και τα ασφαλιστικά ταμεία, σε μικρότερο όμως βαθμό από τις επιχειρήσεις, σε περίπτωση που αυτά καλύπτουν τις παροχές υγείας των καπνιστών. Οι περισσότερες έρευνες δείχνουν πως οι καπνιστές που διακόπτουν το κάπνισμα κερδίζουν 7,1 χρόνια ζωής με το κάθε κερδισμένο έτος ζωής να κοστίζει περίπου $3.500 [97]. Αρχικά βέβαια κατά τον πρώτο χρόνο της διακοπής του καπνίσματος το κόστος της δαπάνης υγείας αυξάνει αρκετά σε σύγκριση με τους καπνιστές αλλά αυτή η δαπάνη μειώνεται μέσα στο δεύτερο χρόνο από την διακοπή. Αν επίσης λάβουμε υπόψη πως μέσα σε 6 με 7 χρόνια οι συνολικές δαπάνες υγείας των καπνιστών και των πρώην καπνιστών έχουν εξισορροπηθεί και από εκεί και πέρα υπάρχει μικρότερη ιατροφαρμακευτική δαπάνη σε σχέση με τους καπνιστές τότε είναι εμφανές πως αυτή η τακτική είναι αρκετά αποδοτική σε σχέση με το κόστος και θα πρέπει να υιοθετείται από τα ασφαλιστικά ταμεία [96,98]. Ακόμα και οι πιο ακριβές θεραπείες και πρωτόκολλα απεξάρτησης από το κάπνισμα είναι άκρως αποτελεσματικά σε σχέση με το κόστος όταν τα συγκρίνουμε με την πλειονότητα άλλων ιατρικών παρεμβάσεων και θα έπρεπε να υπήρχε ασφαλιστική κάλυψη για αυτά [89] Κοινωνικές ομάδες με αυξημένη απόδοση σε περίπτωση διακοπής καπνίσματος Πέρα από τον γενικό κανόνα υπάρχουν και μερικές ομάδες πληθυσμού που έχουν πολύ καλύτερη αναλογία κόστους αποτελεσματικότητας για τα ασφαλιστικά ταμεία, όπως είναι οι νοσηλευόμενοι στα νοσοκομεία και οι εγκυμονούσες που καπνίζουν. i) Για τους νοσηλευόμενους ασθενείς, η επιτυχής απεξάρτηση από το κάπνισμα όχι μόνο μειώνει το κόστος των νοσηλίων βραχυχρόνια, αλλά μειώνει και τον αριθμό των μελλοντικών [37]

39 εισαγωγών σε νοσοκομεία καθώς και το δείκτη θνησιμότητας σε σχέση με τους ασθενείς που δεν κατάφεραν να σταματήσουν το κάπνισμα. Μάλιστα συνιστάται για τους νοσηλευόμενους ασθενείς, ιδιαίτερα αυτούς με καρδιοαναπνευστικά προβλήματα, να χορηγείται εντατική, στοχευόμενη αντικαπνιστική θεραπεία τουλάχιστον τριών μηνών, διότι σε σύγκριση με καπνιστές ασθενείς που τους δόθηκε μόνο ιατρική συμβουλή και κάποια φυλλάδια για την διακοπή του καπνίσματος είχαμε τα εξής αποτελέσματα: 33% των ασθενών που τους δόθηκε εντατική θεραπεία κατάφεραν να διακόψουν το κάπνισμα με τον δείκτη θνησιμότητας να βρίσκεται στο 2,8%, ενώ για τους ασθενείς με απλή συμβουλευτική παρότρυνση μόνο το 9% κατάφεραν να το διακόψουν, με τον αντίστοιχο δείκτη θνησιμότητας να αγγίζει το12% [99]. Ακόμα όμως και μια σύντομη ιατρική συμβουλή στους νοσηλευόμενους καπνιστές που δεν κοστίζει ιδιαίτερα, είναι αποτελεσματική σε σχέση με το κόστος και θα πρέπει να είναι δεδομένη στη διάρκεια της νοσηλείας [85]. ii) Η απεξάρτηση εγκύων γυναικών από το κάπνισμα είναι ιδιαίτερα αποδοτική διότι οδηγεί σε λιγότερα λιποβαρή μωρά, λιγότερους εμβρυικούς και πρόωρους νεογνικούς θανάτους, λιγότερα σωματικά, γνωσιακά και συμπεριφοριστικά προβλήματα κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας, πέρα από τα κέρδη από την καλύτερη υγεία της μητέρας. Σύμφωνα με μια έρευνα του 1999 το επιπλέον ιατροφαρμακευτικό κόστος για κάθε γέννηση από έγκυο που κάπνιζε ήταν $511, με το συνολικό κόστος στις ΗΠΑ να φθάνει τα $263 εκατομμύρια. Μια προσομοίωση με ετήσια πτώση της τάξης του 1% ανάμεσα στις έγκυες καπνίστριες θα είχε ως αποτέλεσμα 1300 λιγότερα λιποβαρή μωρά και θα εξοικονομούσε $21 εκατομμύρια μέσα σε ένα χρόνο, ενώ μετά από 7 χρόνια θα είχαμε λιγότερα λιποβαρή μωρά και $572 εκατομμύρια λιγότερο κόστος από άμεση ιατροφαρμακευτική περίθαλψη [100]. Σε μία άλλη έρευνα υπολογίστηκε πως για κάθε προσπάθεια να διακοπεί η εξάρτηση των εγκύων από το κάπνισμα που μπορεί να κοστίζει από $24 $34 ανά άτομο, θα υπάρξει ένα κέρδος της τάξης των $881 για κάθε καπνίστρια που θα τα καταφέρει [101] Πλήρης ή μερική ασφαλιστική κάλυψη; Αρκετές έρευνες έχουν εκτιμήσει τον αντίκτυπο του να συμπεριλάβουν τα ασφαλιστικά ταμεία την κάλυψη των θεραπειών απεξάρτησης από τον καπνό. Οι περισσότερες δείχνουν πως η πλήρης ασφαλιστική κάλυψη οδηγεί τους καπνιστές να χρησιμοποιήσουν σε μεγαλύτερο ποσοστό τις θεραπείες απεξάρτησης, παρέχοντας έτσι μεγαλύτερα ποσοστά απεξάρτησης, με τη διαφορά του κόστους μεταξύ της πλήρους ασφαλιστικής κάλυψης των θεραπειών απεξάρτησης με την μερική να είναι στα $27 το χρόνο ανά καπνιστή [102,103]. Τα ασφαλιστικά ταμεία λοιπόν μπορούν να παρέχουν πλήρη ασφαλιστική κάλυψη για τη διακοπή του καπνίσματος με μικρό κόστος σε σχέση με την μερική ή τη μη κάλυψη [104]. [38]

40 Κεφάλαιο 6 ο Μέτρα πρόληψης και αντιμετώπισης του καπνίσματος Στα παραπάνω κεφάλαια αναλύσαμε τόσο τον οικονομικό αντίκτυπο που έχει το κάπνισμα στην κοινωνία μας, όσο και το κόστος στην υγεία που αυτό επιφέρει. Εντούτοις, η επιδημία του καπνίσματος συνεχίζει να επεκτείνεται λόγω του συνεχιζόμενου και πιο επιθετικού μάρκετινγκ από τη καπνοβιομηχανία, την αύξηση του πληθυσμού των χωρών όπου η χρήση του καπνού βρίσκεται σε αυξητική τάση (κυρίως τριτοκοσμικές και υποανάπτυκτες χώρες), και την ακραία εξάρτηση που προκαλεί το κάπνισμα που το καθιστά δύσκολο για τους ανθρώπους να το σταματήσουν μόλις το αρχίσουν [105]. Αν εξαιρέσουμε προς το παρόν το βιολογικό παράγοντα που λέγεται εξάρτηση και έρχεται μετά τη χρήση, τότε η έναρξη του καπνίσματος θα μπορούσε να προληφθεί σε μεγάλο βαθμό, αν εφαρμόζονταν αυστηρά αντικαπνιστικά μέτρα αλλά και αν υπήρχε σωστή ενημέρωση και πληροφόρηση στην κοινωνία για τις συνέπειες του καπνίσματος. Οι άνθρωποι έχουν το αναφαίρετο δικαίωμα να λάβουν όλες τις πληροφορίες για τους κινδύνους που εγκυμονεί το κάπνισμα για την υγεία των χρηστών, και οι Πολιτείες έχουν την υποχρέωση να τη παρέχουν [105]. Αν αυτά τα μέτρα εφαρμόζονταν πλήρως θα είχαμε όχι μόνο δραματική μείωση των νέων καπνιστών αλλά και των ήδη υπαρχόντων. Μέσα στη διεθνή συνθήκη για την αντιμετώπιση του καπνίσματος του παγκόσμιου οργανισμού υγείας (ΠΟΥ) αναφέρονται τα μέτρα αυτά που μπορούν να οδηγήσουν στη μείωση τόσο της ζήτησης όσο και της προσφοράς του καπνού. Μέτρα για τη μείωση της προσφοράς και της ζήτησης του καπνού 6.1. Μέτρα φορολόγησης/τιμολόγησης Σύμφωνα με το άρθρο 6 της συνθήκης για την αντιμετώπιση του καπνίσματος που συνέταξε ο ΠΟΥ πρέπει να ληφθούν μέτρα τιμολόγησης και φορολόγησης του καπνού ώστε ως αποτέλεσμα να μειωθεί η ζήτηση [106]. [39]

41 Η αύξηση των τιμών του καπνού μέσω των υψηλότερων φόρων είναι η αποτελεσματικότερη επέμβαση ώστε να μειωθεί η χρήση του καπνού και να ενθαρρύνει τους καπνιστές να το διακόψουν. Η αύξηση στη φορολογία ευνοεί και το κράτος, διότι αυξάνει τα κρατικά έσοδα, τα οποία θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για την απεξάρτηση των καπνιστών. Συνήθως η κοινωνία, ακόμα και οι καπνιστές σε κάποιο βαθμό, δεν είναι αντίθετοι με την αύξηση στην φορολογία του καπνού και των τσιγάρων γιατί γνωρίζουν πως είναι επιβλαβή για την υγεία. Οι υψηλότεροι φόροι στον καπνό είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικοί στο να αποθαρρύνουν τη νεολαία από την έναρξη του καπνίσματος αλλά και τη μείωση του καπνίσματος ή και των καπνιστών ανάμεσα στους οικονομικά αδύνατους [107]. Κάθε αύξηση της τάξεως του 10% στη λιανική τιμή των προϊόντων καπνού μειώνει την κατανάλωση κατά περίπου 4% στις υψηλού εισοδήματος χώρες και μέχρι 8% στις χώρες με χαμηλό και μέσο εισόδημα, με τον αριθμό των καπνιστών να μειώνεται περίπου κατά το ήμισυ των ποσοστών που μειώνεται η κατανάλωση [108]. Τον Ιούλιο του 2010 η Αίγυπτος αποφάσισε να αυξήσει τη φορολογία στα τσιγάρα κατά 87%, το οποίο οδήγησε στην αύξηση της λιανικής τιμής του πακέτου κατά 44%. Αυτή η φόρο-προκληθείσα αύξηση τιμών στα τσιγάρα αναμένεται να μειώσει την κατανάλωση τσιγάρων κατά 21% και τον αριθμό των καπνιστών περισσότερο από 10%, και ως εκ τούτου να μειώσει τον αριθμό ενήλικων καπνιστών κατά περίπου και να αποτρέψει περίπου πρόωρους θανάτους. Η απόφαση να αυξηθούν οι φόροι στον καπνό στην Αίγυπτο οδηγήθηκε εν μέρει από τις κυβερνητικές προσπάθειες να εξασφαλιστούν πρόσθετα κεφάλαια για το σύστημα υγείας, για καλύτερη υγειονομική περίθαλψη και την επέκταση της ασφαλιστικής κάλυψης ασφάλειας υγείας [109]. Σήμερα υπάρχουν 26 χώρες που οι συνολικοί φόροι αποτελούν περισσότερο από το 75% της λιανικής τιμής των προϊόντων καπνού, ενώ ήδη από το 2008, 11 χώρες (ανάμεσά τους και η Ελλάδα) έχουν προβεί σε αυτό το μέτρο [105] Προστασία από την έκθεση στο καπνό Στο άρθρο 8 της συνθήκης γίνεται αναφορά στην προστασία που πρέπει να παρέχεται έναντι της έκθεσης στο καπνό στο χώρο εργασίας, σε μέσα μαζικής μεταφοράς, σε κλειστούς δημόσιους χώρους κλπ [106]. Όπως αναφέραμε και σε προηγούμενο κεφάλαιο δεν υπάρχει κανένα ασφαλές επίπεδο έκθεσης στο παθητικό κάπνισμα, το οποίο μάλιστα μπορεί να συμβάλλει σε μια σειρά [40]

42 σοβαρών και συχνά μοιραίων ασθενειών, συμπεριλαμβανομένων των καρδιακών παθήσεων, παθήσεων του αναπνευστικού και καρκίνων. Χωριστά δωμάτια για καπνιστές καθώς και συστήματα εξαερισμού δεν αποτρέπουν την έκθεση σε παθητικό κάπνισμα. Οι κυβερνήσεις πρέπει να διατηρήσουν ισχυρή υποστήριξη στους νόμους που θεσπίζονται και μια σταθερή και ομοιόμορφη επιβολή, θα επιτύχει υψηλά επίπεδα συμμόρφωσης [110]. Σε έναν αυξανόμενο αριθμό χωρών παρουσιάζεται η δυνατότητα να θεσπίσουν και να επιβάλουν αποτελεσματικούς αντικαπνιστικούς νόμους για δημόσιους χώρους και χώρους συναθροίσεων, χωρίς να υπάρχει ιδιαίτερη αντίδραση από τη κοινωνία, χωρίς να γίνεται ζημιά στις επιχειρήσεις και βελτιώνοντας την υγεία [111]. Η κοινή γνώμη φαίνεται να παρουσιάζει μία ισχυρή υποστήριξη στους αντικαπνιστικούς νόμους όπου αυτοί θεσπίζονται. Οι νόμοι αυτοί βοηθούν επίσης τους καπνιστές που θέλουν να διακόψουν και ενθαρρύνουν τους καπνιστές να μην καπνίζουν στα σπίτια τους για να προστατεύσουν τα παιδιά τους αλλά και άλλους μη καπνιστές [110] Συσκευασία και σήμανση των προϊόντων καπνού Στο άρθρο 11 της συνθήκης γίνεται εκτενής αναφορά για το πώς θα πρέπει να επισημαίνονται και να επικοινωνούνται οι αρνητικές επιπτώσεις του καπνίσματος στην υγεία [106]. Έρευνες έχουν δείξει πως η σήμανση αυτή βοηθά τους νέους να μην αρχίσουν το κάπνισμα και βοηθά τους καπνιστές να πάρουν την απόφαση να το διακόψουν. Τα προειδοποιητικά σήματα πρέπει να καταλαμβάνουν από το 30% μέχρι και πάνω από το 50% της βασικής επιφάνειας των συσκευασιών των προϊόντων καπνού, με μεγάλα καθαρά γράμματα, ενώ για μεγαλύτερο αποτέλεσμα μπορούν να χρησιμοποιηθούν και εικόνες, με το μήνυμα του σήματος να εναλλάσσεται ανά περιόδους. Επίσης θα πρέπει να ελέγχεται και η συσκευασία όπως βγαίνει από τον κατασκευαστή ώστε να μην επιτρέπεται η ύπαρξη μηνυμάτων που μπορεί να παρερμηνευτούν από τους καπνιστές ή να τους παραπληροφορήσει για τη σύσταση ή για τους κινδύνους που ενέχει η χρήση του συγκεκριμένου προϊόντος καπνού [112]. Τα προειδοποιητικά σήματα στις συσκευασίες των προϊόντων καπνού πέρα από την ενημερωτική πλευρά τους ως προς τις συνέπειες του καπνίσματος στην υγεία, έχουν και ένα δεύτερο λόγο ύπαρξης. Εμποδίζουν την επίδραση του marketing των καπνοβιομηχανιών και μειώνουν την υπεραξία που προσλαμβάνει ο καπνιστής που επιλέγει μία συγκεκριμένη μάρκα τσιγάρων. Όσο πιο μικρός είναι ο χώρος πάνω στο πακέτο για γραφικά, εικόνες, καλλιγραφικές και έγχρωμες γραμματοσειρές με την επωνυμία του προϊόντος, τόσο λιγότερη δυναμική θα έχει το marketing των εταιριών. Μάλιστα προτείνεται να υπάρξει ένα τυποποιημένο πακέτο που να περιέχει τα προϊόντα καπνού με μόνο διαχωριστικό γνώρισμα [41]

43 την ονομασία του προϊόντος σε ίδια γραμματοσειρά για όλα τα προϊόντα. Αυτό το μέτρο θα μηδένιζε την υπεραξία του εμπορικού σήματος ενός προϊόντος και πλέον ο καπνιστής θα ήταν πιο εύκολο να διακρίνει τις συνέπειες των επιλογών του, μέσω των προειδοποιητικών σημάτων και άρα να είναι πιο ορθολογικός [113,114]. Τα προειδοποιητικά σήματα δεν έχουν στόχο μόνο τους καπνιστές αλλά και τους μη καπνιστές όπως προαναφέραμε, αποτρέποντάς τους από την έναρξη του καπνίσματος, αλλάζοντας την οπτική τους απέναντι σε αυτό, κάνοντάς το ξένο και μη φυσιολογικό [115]. Τον πιο δυνατό αντίκτυπο φαίνεται πως προκαλούν οι προειδοποιητικές εικόνες. Όσο πιο σκληρές είναι τόσο πιο μεγάλη εντύπωση κάνουν, διότι γίνονται αντιληπτές από περισσότερο κόσμο και μεταδίδουν το μήνυμα τους ακόμα και σε κόσμο που είναι αγράμματος, αλλά κυρίως προκαλούν συναισθηματική αντίδραση [116,117]. Αφότου ο Καναδάς έγινε η πρώτη χώρα που υιοθέτησε μεγάλες, γραφικές προειδοποιήσεις για την υγεία στις συσκευασίες των τσιγάρων το 2001, καπνιστές που είχαν διαβάσει, συλλογιστεί και συζήτησαν για τις ετικέτες ήταν πιθανότερο να εγκαταλείψουν, ή να έκαναν μια προσπάθεια να διακόψουν, ή να μείωσαν το κάπνισμά τους [118]. Περίπου 3 στους 10 πρώην καπνιστές ανέφεραν ότι οι ετικέτες τούς είχαν παρακινήσει να διακόψουν το κάπνισμα και περισσότεροι από το ένα τέταρτο ανέφεραν ότι οι ετικέτες τούς βοήθησαν να παραμείνουν άκαπνοι [119]. Σε μια άλλη καναδική μελέτη, το ένα περίπου πέμπτο των καπνιστών μείωσε το κάπνισμα ως αποτέλεσμα της θέας των προειδοποιητικών σημάτων υγείας στα πακέτα [120]. Τα προειδοποιητικά σήματα πείθουν επίσης τους καπνιστές να προστατεύσουν την υγεία των μη καπνιστών με το να καπνίζουν λιγότερο μέσα στα σπίτια τους και να αποφεύγουν να καπνίσουν κοντά σε παιδιά [121]. Η νεολαία αποκρίνεται στις προειδοποιητικές ετικέτες υγείας ομοίως με τους ενηλίκους. Οι προειδοποιήσεις υγείας είναι πιθανότερο να αποτρέψουν τους εφήβους από την έναρξη του καπνίσματος [122] ή, εάν είναι ήδη καπνιστές, να σκεφτούν να μειώσουν ή και να εγκαταλείψουν το κάπνισμα [123]. Οι μελέτες πάνω σε παιδιά και εφήβους διαπιστώνουν ότι η αναφορά συγκεκριμένων ασθενειών στις προειδοποιητικές ετικέτες υγείας τις καθιστά πιο πιστευτές από τις γενικές προειδοποιήσεις και ότι οι εικονογραφημένες προειδοποιήσεις είναι πιο αποτελεσματικές στο να προάγουν τη νεολαία να σκεφτεί για τους κινδύνους υγείας και να μειώσουν αν όχι να διακόψουν το κάπνισμα [124,125]. Οι ετικέτες προειδοποίησης στη συσκευασία καπνών μπορούν να εφαρμοστούν με ουσιαστικά κανένα κόστος για την κυβέρνηση. Γενικά, οι ετικέτες προειδοποίησης υποστηρίζονται συντριπτικά από το κοινό, και ακόμη και οι περισσότεροι καπνιστές υποστηρίζουν τις απαιτήσεις μαρκαρίσματος [126,127,128]. [42]

44 6.4. Μόρφωση, εκπαίδευση, επικοινωνία και κοινωνική ευαισθητοποίηση Στο άρθρο 12 προβλέπεται μία από τις πιο σημαντικές δράσεις για την πρόληψη αλλά και τη διακοπή του καπνίσματος [106]. Οι κυβερνήσεις όχι μόνο πρέπει να παρέχουν την γνώση για τον εθισμό που προκαλεί το κάπνισμα ή τα προβλήματα στην υγεία που μπορεί να προκαλέσει, αλλά θα πρέπει να ευαισθητοποιήσει την κοινωνία μπροστά σε αυτό το πρόβλημα/εθισμό ώστε να μην χρειάζονται μέτρα απαγόρευσης ή πρόστιμα αλλά από μόνη της η κοινωνία να βάλει ένα φραγμό. Σύμφωνα με τον ΠΟΥ αυτό μπορεί να γίνει μέσω 6 δράσεων. Κάθε κράτος θα πρέπει i) να έχει ένα μηχανισμό που να ελέγχει, να συντονίζει, να αξιολογεί και να διευκολύνει τα προγράμματα ελέγχου του καπνίσματος αλλά και τα προγράμματα επιμόρφωσης και εκπαίδευσης. ii) να παρέχει αυτά τα προγράμματα επιμόρφωσης και εκπαίδευσης iii) να παρέχει πλήρη και εύκολη πρόσβαση σε οποιαδήποτε πληροφορία και γνώση γύρω από το κάπνισμα iv) να ενεργοποιεί την κοινωνία να λάβει ενεργό ρόλο στην αντιμετώπιση του καπνίσματος και να βοηθά στο σχεδιασμό, την ανάπτυξη και την εκτέλεση των προγραμμάτων επιμόρφωσης ώστε να υπάρχει ο μεγαλύτερος δυνατός αντίκτυπος. v) να ελέγχει και να επανεξετάζει την αποτελεσματικότητα όλου του συστήματος επιμόρφωσης και τέλος vi) να υπάρχει διεθνής συνεργασία γύρω από τα θέματα που αφορούν τον έλεγχο του καπνίσματος και ανταλλαγή πληροφοριών για πιο αποτελεσματική αντιμετώπιση του [129]. Μαζί με το άρθρο 11 τα παραπάνω 2 άρθρα έχουν ως κύριο στόχο να επικοινωνήσουν στην κοινωνία τις συνέπειες του καπνίσματος και αυτό γιατί πολλοί καπνιστές δεν γνωρίζουν τις πλήρεις συνέπειες που μπορεί να προκαλέσουν στον εαυτό τους αλλά και στους άλλους. Αν και οι περισσότεροι γνωρίζουν ότι το κάπνισμα είναι μια ανθυγιεινή πρακτική παρόλα αυτά δεν έχουν πλήρη επίγνωση του κινδύνου που διατρέχουν. Πολλοί καπνιστές είναι απληροφόρητοι για τις επιβλαβείς χημικές ουσίες που περιέχονται στα προϊόντα καπνού αλλά και στο ρεύμα του καπνού που παράγεται κατά τη καύση τους, όπως και για το ευρύ φάσμα των ασθενειών που προκαλούνται από το κάπνισμα [130]. Συχνά δεν γνωρίζουν πως το κάπνισμα μπορεί να προκαλέσει και άλλου τύπου καρκίνους πέρα από τον καρκίνο των πνευμόνων καθώς επίσης και καρδιακές παθήσεις, έμφραγμα, και πολλές άλλες ασθένειες [131]. Πολλοί καπνιστές επίσης, λανθασμένα θεωρούν τα λεγόμενα ελαφριά (light) τσιγάρα πως είναι λιγότερο επιβλαβή [132]. [43]

45 Αυτή η έλλειψη γνώσης οδηγεί σε μια ουσιαστικά εσφαλμένη εκτίμηση των κινδύνων που ενέχει το κάπνισμα, ως συνέπεια, οι καπνιστές τείνουν συνολικά να υποτιμούν τους κινδύνους υγείας για τον εαυτό τους αλλά και για τους άλλους μέσω του παθητικού καπνίσματος. Επίσης πολλοί μη καπνιστές δεν γνωρίζουν τους κινδύνους του παθητικού καπνίσματος [133]. Μία άλλη λανθασμένη εντύπωση των περισσότερων καπνιστών είναι πως το κάπνισμα πρόκειται απλά για μια κακιά συνήθεια και όχι ένας εθισμός. Συχνά δεν μπορούν να κατανοήσουν πλήρως την ταχύτητα με την οποία οι άνθρωποι μπορούν να εθιστούν στη νικοτίνη, ή το βαθμό του εθισμού, και συνήθως υπερεκτιμούν τη δυνατότητα να διακόψουν το κάπνισμα εύκολα όταν χρειαστεί και πριν εμφανιστούν προβλήματα υγείας. Επειδή είναι πολύ πιο πιθανό να γίνει κάποιος καπνιστής από νεαρή ηλικία, παρά να ξεκινήσει το κάπνισμα μεγάλος, είναι πολύ σημαντικό αυτή η εκστρατεία ενημέρωσης να έχει ως βασικό στόχο τους ανηλίκους, ώστε να έχουν πλήρη γνώση των προβλημάτων υγείας που συνοδεύουν το κάπνισμα Διαφήμιση και προώθηση προϊόντων καπνού Το μάρκετινγκ των προϊόντων καπνού ενθαρρύνει τους καπνιστές να καπνίσουν περισσότερο, μειώνει το κίνητρό τους να το διακόψουν και ωθεί τη νεολαία να το αρχίσει. Η διαφήμιση, η προώθηση και οι χορηγίες που κάνουν οι καπνοβιομηχανίες έχουν ως στόχο την εξοικείωση με το κάπνισμα, εμποδίζοντας παράλληλα τις προσπάθειες να εκπαιδευτούν οι άνθρωποι για τις επιπτώσεις στην υγεία τους. Σύμφωνα με το άρθρο 13 η πλήρης απαγόρευση σε αυτές τις δραστηριότητες εμποδίζουν τη δυνατότητα της βιομηχανίας να προσελκύσει τους νέους που δεν έχουν αρχίσει ακόμα το κάπνισμα, και να εμποδίσει τους ενήλικους χρήστες καπνού που θέλουν να διακόψουν [106]. Και η άμεση και η έμμεση διαφήμιση πρέπει να απαγορευθεί. Μια αποφασιστική απαγόρευση σε όλες τις στρατηγικές διαφήμισης, προώθησης και χορηγιών από τις καπνοβιομηχανίες θα μπορούσε να μειώσει την κατανάλωση καπνού κατά περίπου 7%, ανεξάρτητα από άλλες παρεμβάσεις ελέγχου του καπνίσματος, με μερικές χώρες που το έχουν εφαρμόσει ήδη να παρουσιάζουν μια πτώση στην κατανάλωση μέχρι 16% [105]. Οι απαγορεύσεις πρέπει να είναι ολοκληρωτικές και απόλυτες. Οι μερικές απαγορεύσεις έχουν ελάχιστη ή καμία επίδραση, και συνήθως δεν περιλαμβάνουν τις έμμεσες μορφές μάρκετινγκ. Οι εθελοντικοί περιορισμοί είναι ατελέσφοροι. Η καλά συνταγμένη και καλά επιβεβλημένη νομοθεσία απαιτείται επειδή αλλιώς η βιομηχανία καπνού θα βρει τρόπο να παρακάμψει τις απαγορεύσεις αυτές. [44]

46 Στην προσπάθεια της εξουδετέρωσης της επίδρασης του marketing των καπνοβιομηχανιών αλλά και στο πλαίσιο της επιμόρφωσης για τις επιπτώσεις του καπνού, σημαντικό ρόλο παίζουν οι αντικαπνιστικές καμπάνιες στα μέσα μαζικής ενημέρωσης. Τα ΜΜΕ που περιλαμβάνουν τη δημοσιογραφική έρευνα και αναφορά, τα προγράμματα ψυχαγωγίας αλλά και η πληρωμένη διαφήμιση τόσο στον έντυπο αλλά κυρίως στον ηλεκτρονικό τύπο διαδραματίζουν έναν βασικό ρόλο στη διαμόρφωση μιας κυρίαρχης άποψης ή συμπεριφοράς σε σχέση με το κάπνισμα, και μπορεί να είναι εξαιρετικά αποτελεσματικά στην επικράτηση μια αντικαπνιστικής πολιτικής. Κατά συνέπεια, η διαφημιστική εκστρατεία στα μέσα μαζικής επικοινωνίας έχει γίνει ένα βασικό συστατικό από τα προγράμματα ελέγχου του καπνίσματος [134]. Οι αντικαπνιστικές εκστρατείες χρησιμοποιούνται για να αυξήσουν την επαγρύπνηση αλλά και τη γνώση κυρίως γύρω από τις συνέπειες που έχει το ενεργητικό αλλά και το παθητικό κάπνισμα στην υγεία καπνιστών και μη. Θα μπορούσαν επίσης να χρησιμοποιηθούν για να εξηγήσουν τα οφέλη μιας κοινωνίας ελεύθερης από το κάπνισμα, ή για να αποκαλύψουν την τακτική των καπνοβιομηχανιών. Τέτοιες εκστρατείες συμβάλλουν στην αλλαγή των απόψεων και πεποιθήσεων των καπνιστών και μπορεί να οδηγήσει στη μείωση της κατανάλωσης του καπνού, σε αυξημένο κίνητρο για να γίνουν προσπάθειες διακοπής, καθώς επίσης και μείωση της έκθεσης στο παθητικό κάπνισμα μεταξύ των μη καπνιστών [134]. Οι αντικαπνιστικές εκστρατείες μπορούν να γίνουν σε όλους τους τύπους των μέσων (τηλεόραση, ραδιόφωνο, τυπωμένη ύλη, πίνακες διαφημίσεων και on-line) [134]. Οι αντικαπνιστικές εκστρατείες μπορούν να είναι οικονομικώς αποδοτικές συγκρινόμενες με άλλες παρεμβάσεις παρά την απαιτούμενη δαπάνη, και μπορεί να έχουν μία μεγαλύτερη απήχηση επειδή φθάνουν σε μεγάλο μέρος του πληθυσμού γρήγορα και αποτελεσματικά [134]. Η διαφήμιση μπορεί επίσης να βοηθήσει να αναχαιτιστούν οι θετικές εικόνες της χρήσης καπνού που απεικονίζονται από το μάρκετινγκ της καπνοβιομηχανίας και αντιστρέφει τη λανθασμένη αντίληψη ότι το κάπνισμα είναι μια χαμηλού κινδύνου συνήθεια. Η μεταβολή της κοινής γνώμης για το κάπνισμα με αυτόν τον τρόπο κάνει την κοινωνία πιο επιδεκτική και στις άλλες μεθόδους αντιμετώπισης του καπνίσματος. Η τηλεόραση θεωρείται γενικά ως το ισχυρότερο μέσο επικοινωνίας και η τηλεοπτική διαφήμιση είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική [134]. Οι αντικαπνιστικές καμπάνιες στην τηλεόραση έχουν την υψηλότερη εντύπωση στην μνήμη των θεατών από τις διαφημίσεις στα ραδιόφωνα ή στον έντυπο τύπο επειδή η τηλεόραση διευκολύνει τη χρήση ισχυρών και σκληρών εικόνων, οι οποίες βοηθούν στην σύνδεση του καπνού με τις επικίνδυνες συνέπειες στην υγεία. Εκστρατείες που χρησιμοποιούν παραστατικές, σκληρές εικόνες ασθενειών και παρουσιάζοντας ανθρώπους που υποφέρουν ή πεθαίνουν [45]

47 καταδεικνύουν έντονα τη ζημιά που προκαλεί το κάπνισμα, και είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικές στο να πειστούν οι χρήστες να το διακόψουν [135]. Η έκθεση σε αποτελεσματική αντικαπνιστική εκστρατεία από τα ΜΜΕ έχει παρόμοια αποτελέσματα σε ενήλικους και νεολαία, με τους ενήλικους καπνιστές να αυξάνουν τις πιθανότητες τους να διακόψουν το κάπνισμα [136] και τους νέους να μειώνουν την πιθανότητα να γίνουν καπνιστές [137]. Η μετάδοση αυτών των εκστρατειών σε τακτά χρονικά διαστήματα μειώνουν τον αριθμό των ενήλικων καπνιστών, μειώνουν τους ανηλίκους καπνιστές, αυξάνουν τον αριθμό των καπνιστών που αναζητούν βοήθεια για να διακόψουν το κάπνισμα από τις τηλεφωνικές γραμμές στήριξης [138] και αυξάνουν τα ποσοστά των ενηλίκων που καταφέρνουν να το διακόψουν. Επίσης έχει σαν αποτέλεσμα μια θετική αλλαγή πάνω στην γνώμη και τις πεποιθήσεις των νέων για το κάπνισμα αυξάνοντας τους νέους που δεν έχουν προθέσεις να καπνίσουν [139], αυξάνοντας τα ποσοστά των νέων που δεν καπνίζουν. Ακόμη και μια περιορισμένη έκθεση σε τηλεοπτική εκστρατεία μπορεί να έχει το ίδιο αποτέλεσμα. Αν και τα παραδοσιακά μέσα συνεχίζουν να έχουν την μεγαλύτερη δυνατή πληθυσμιακή πρόσβαση, η χρήση του διαδικτύου επεκτείνεται γρήγορα. Αυτές οι νεώτερες μέθοδοι επικοινωνίας είναι όλο και περισσότερο αποτελεσματικές στο να φθάσουν στη νεολαία, σε σχέση με τα υπόλοιπα μέσα. Νέες μορφές εκστρατειών μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να διαδώσουν τα αντικαπνιστικά μηνύματα που αποτρέπουν την έναρξη καπνίσματος στους νέους καθώς επίσης βοηθά τους ενήλικους με τη διακοπή του καπνίσματος [134]. Εντούτοις, είναι σημαντικό ότι αυτές οι αναδυόμενες μέθοδοι επικοινωνίας να παραμείνουν συνεπικουρικές στις καθιερωμένες και στοιχειοθετημένες μεθόδους διακοπής του καπνίσματος (π.χ. ψυχολογική υποστήριξη, τηλεφωνικές γραμμές υποστήριξης διακοπής του καπνίσματος και φαρμακοθεραπεία. Τα παραπάνω μέτρα σε συνδυασμό με τον αυστηρό κρατικό έλεγχο στη καπνοβιομηχανία, όσον αφορά τη σύσταση των προϊόντων καπνού και την ακριβή αναγραφή των συστατικών που αυτά περιέχουν, καθώς και την παροχή βοήθειας σε καπνιστές να διακόψουν τον εθισμό τους τότε θα υπάρχει ένα ολοκληρωμένο σύστημα πρόληψης και αντιμετώπισης αυτής της μάστιγας [106]. [46]

48 Κεφάλαιο 7 ο Εξάρτηση από τη νικοτίνη Όπως είναι πλέον ευρύτερα γνωστό το κάπνισμα προκαλεί εθισμό και κύριο αίτιο για αυτήν την εξάρτηση είναι η νικοτίνη που περιέχει ο καπνός. Η νικοτίνη ανήκει στα διεγερτικά του κεντρικού νευρικού συστήματος και πιο συγκεκριμένα στα ψυχοκινητικά, τα οποία σε γενικές γραμμές προκαλούν διέγερση και ευφορία, μειώνουν το αίσθημα της κόπωσης και αυξάνουν την κινητική δραστηριότητα. Στην ίδια κατηγορία ανήκουν επίσης οι αμφεταμίνες, η κοκαΐνη και η καφεΐνη. Η νικοτίνη είναι το δεύτερο πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο διεγερτικό του ΚΝΣ μετά την καφεΐνη και η δεύτερη ουσία μετά την αλκοόλη που αποτελεί αντικείμενο κατάχρησης [140]. Η νικοτίνη ανήκει στην οικογένεια των αλκαλοειδών (αρχικά γνωστά ως φυτικά αλκάλια), μία μεγάλη κατηγορία οργανικών ενώσεων, που περιέχουν άζωτο στο μόριό τους, συμπεριφέρονται ως ασθενείς βάσεις και προέρχονται από διάφορα φυσικά προϊόντα. Είναι το δραστικό συστατικό των φύλλων του καπνού (Nicotiana tabacum), που ανήκει στην οικογένεια των Σολανιδών (Solanaceae) [141] Ιστορικά στοιχεία Η παρουσία στον χυμό των φύλλων του καπνού ενός πτητικού συστατικού με βασικές ιδιότητες διαπιστώθηκε για πρώτη φορά από τον Γάλλο χημικό-φαρμακοποιό Louis Nicolas Vauquelin το 1809, ο οποίος παρέλαβε νικοτίνη σε ακάθαρτη μορφή με διαβίβαση υδρατμών μέσω φύλλων καπνού. Σε χημικώς καθαρή μορφή η νικοτίνη παραλήφθηκε από τα φύλλα του καπνού το 1828 από τους Γερμανούς χημικούς Poselt και Reimann του Πανεπιστημίου της Χαϊδελβέργης. Ο εμπειρικός χημικός τύπος της νικοτίνης βρέθηκε από τον Melsens το 1843 και ο συντακτικός τύπος της από τον Pinner το 1895 [142]. (S)-3-(1-μεθυλο-2-πυρρολιδινυλο)πυριδίνη [47]

49 7.2. Χρήσεις της καθαρής νικοτίνης Η νικοτίνη παράγεται με εκχύλιση των φύλλων καπνού, αφού προηγουμένως αυτά υγρανθούν με διάλυμα ισχυρής βάσης για να απελευθερωθεί η νικοτίνη από τα άλατά της. Η νικοτίνη έχει χρησιμοποιηθεί στην παρασκευή εντομοκτόνων για ψεκασμούς καλλιεργειών σε θερμοκήπια, θεωρούμενη αρχικά ως "οικολογικό" εντομοκτόνο προερχόμενο από το φυτικό βασίλειο. Έχει το πλεονέκτημα ότι τα επιβλαβή έντομα δεν αναπτύσσουν ανοχή απέναντί της και επίσης αναφέρεται ότι δεν βλάπτει χρήσιμα ή αβλαβή έντομα. Το γνωστότερο νικοτινούχο εντομοκτόνο είναι το ονομαζόμενο Black Leaf 40 (διάλυμα 40% θειικής νικοτίνης). Το διάλυμα αυτό αραιώνεται με διάλυμα σάπωνος, οπότε λόγω του αλκαλικού ph του σαπωνοδιαλύματος ελευθερώνεται νικοτίνη. Το προκύπτον νικοτινούχο σαπωνοδιάλυμα ψεκάζεται στις καλλιέργειες. Το Black Leaf 40 σπάνια χρησιμοποιείται πλέον. Η παραγωγή του στις ΗΠΑ σταμάτησε από το 1992 και έχει αντικατασταθεί από δραστικότερα οργανοφωσφορικά εντομοκτόνα [143]. Η χρήση της νικοτίνης για θεραπευτικούς λόγους έγκειται μόνο στη θεραπεία διακοπής καπνίσματος. Ποσότητες νικοτίνης χρησιμοποιούνται από διάφορες φαρμακευτικές βιομηχανίες που παρασκευάζουν επιθέματα και τσίχλες νικοτίνης, ρινικά και εισπνεόμενα σπρέι που βοηθούν στην απεξάρτηση από το κάπνισμα, μια αγορά που τα τελευταία χρόνια βρίσκεται σε "άνθηση" [144] Φυσικοχημικές ιδιότητες Η νικοτίνη είναι ένα άχρωμο έως ελαφρά κίτρινο ελαιώδες υγρό, πολύ υγροσκοπικό. Έχει έντονα καυστική και πικρή γεύση (ισχυρό δηλητήριο) και ελαφριά πυριδινική οσμή (σχεδόν άοσμη εάν είναι καθαρή). Ο μοριακός τύπος της είναι: C 10 H 14 N 2 Είναι διαλυτή στο νερό σε κάθε αναλογία και στους συνήθεις οργανικούς διαλύτες (αιθανόλη, χλωροφόρμιο, διαιθυλαιθέρα, πετρελαϊκό αιθέρα, έλαια) [145] Μηχανισμός δράσης Στο νευρικό σύστημα του ανθρώπινου οργανισμού, που αποτελείται από το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ) και το περιφερικό (ΠΝΣ), οι πληροφορίες μεταφέρονται με τα νευρικά κύτταρα ή νευρώνες. Η πολυπλοκότητα του νευρικού συστήματος ενός οργανισμού καθορίζεται από ένα τεράστιο αριθμό συνδέσεων μεταξύ των νευρώνων και από ένα περιορισμένο αριθμό διαφορετικού τύπου "διακινούμενων" σημάτων. Τα σήματα διαβιβάζονται από νευρώνα σε νευρώνα ή από [48]

50 νευρώνα σε μυϊκά κύτταρα ή σε αδένες, για να επέλθει το ζητούμενο αποτέλεσμα (π.χ. μια μυϊκή συστολή, που θα προκαλέσει κάποια κίνηση ή η έκκριση μιας ορμόνης, που θα προκαλέσει την έναρξη κάποια βιοχημικής λειτουργίας). Τα "σήματα" στους νευρώνες έχουν ηλεκτροχημικό χαρακτήρα και διαδίδονται μέσω ιόντων ως ηλεκτρικές ώσεις κατά μήκος των νευραξόνων. Ωστόσο, οι νευρώνες διαβιβάζουν σήματα σε άλλους νευρώνες (ή άλλα κύτταρα) μέσω χημικών μορίων-"αγγελιαφόρων", που εκλύει μια "έξοδος" του ενός και "συλλαμβάνει" μια "είσοδος" του άλλου. Οι επαφές "εισόδου - εξόδου" ονομάζονται συνάψεις και τα μόρια-αγγελιαφόροι ονομάζονται νευροδιαβιβαστές (neurotransmitters). Εκτιμάται ότι ο ανθρώπινος εγκέφαλος διαθέτει 100 δισεκατομμύρια νευρώνες και ο καθένας σχηματίζει 1000 (κατά μέσο όρο) συνάψεις, δηλ. συνολικά στον εγκέφαλο βρίσκονται περίπου συνάψεις [140]. Οι νευροδιαβιβαστές εκλύονται από τον προσυναπτικό νευρώνα και παραλαμβάνονται από τους υποδοχείς (receptors) του μετασυναπτικού νευρώνα ή ενός π.χ. μυϊκού κυττάρου. Οι υποδοχείς από χημική άποψη είναι πρωτεϊνικά συγκροτήματα καθορισμένης μοριακής διαμόρφωσης που βρίσκονται στις μεμβράνες (λιπιδικές διπλοστιβάδες) των κυττάρων- "δεκτών" και δρουν σαν "ελεγχόμενες βαλβίδες". Οι υποδοχείς διαθέτουν θέσεις σύνδεσης (μη ομοιοπολικής) με τα μόρια των νευροδιαβιβαστών. Κάθε νευροδιαβιβαστής έχει τη δική του οικογένεια υποδοχέων (receptors), που διαθέτουν θέσεις σύνδεσης με αυτόν (σχέση "κλειδιού-κλειδαριάς"). Με τη σύνδεση, σε πολύ γενικές γραμμές, επέρχεται μια τροποποίηση της μοριακής διαμόρφωσης του υποδοχέα, η οποία οδηγεί σε κάποιο αποτέλεσμα, όπως π.χ. τη διάνοιξη ενός ιοντικού διαύλου μέσω της μεμβράνης του κυττάρου. Ουσιαστικά, ο νευροδιαβιβαστής "υπαγορεύει" στο επόμενο κύτταρο "τι να κάνει". Η ακετυλοχολίνη (ACh) είναι ένας τέτοιος νευροδιαβιβαστής. Οι υποδοχείς στους οποίους συνδέεται η ACh αναφέρονται και ως χολινεργικοί υποδοχείς και διακρίνονται σε μουσκαρινικούς και νικοτινικούς οι οποίοι εκτός του ότι συνδέονται με την ακετυλοχολίνη αναγνωρίζουν επίσης τη νικοτίνη. Νικοτινικοί υποδοχείς υπάρχουν στο ΚΝΣ, στο μυελό των επινεφριδίων, στα γάγγλια του αυτόνομου νευρικού συστήματος και στις νευρομυϊκές συνάψεις. Η ακετυλοχολίνη διενεργεί τη μεταβίβαση των νευρικών ώσεων στα αυτόνομα γάγγλια τόσο του συμπαθητικού όσο και του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος και είναι νευροδιαβιβαστής στο μυελό των επινεφριδίων. Η ακετυλοχολίνη επιτελεί ακόμα την νευροδιαβίβαση από τα μεταγαγγλιακά νεύρα του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος προς τα εκτελεστικά όργανα. Τέλος στο σωματικό νευρικό σύστημα η διαβίβαση στη νευρομυϊκή σύναψη είναι επίσης χολινεργική [140]. Ως νευροδιαβιβαστής η ACh αναλαμβάνει τα εξής: (α) Διαβιβάζει σήματα από τον εγκέφαλο προς τους μύες και αντιστρόφως, (β) ελέγχει βασικές λειτουργίες, όπως η ενεργειακή κατάσταση, οι καρδιακοί παλμοί και η αναπνοή, (γ) επιβλέπει τη ροή πληροφοριών στον εγκέφαλο και (δ) παίζει σημαντικό ρόλο στην εκμάθηση και στη μνήμη. [49]

51 Ο οργανισμός ελέγχει τόσο την παραγωγή της ACh, όσο και τα σημεία δράσης της και στη συνέχεια την καταστρέφει (συχνά σε χρόνους λίγων ms) π.χ. με υδρόλυση μέσω του ενζύμου ακετυλοχολινεστεράση. Μετά την απομάκρυνση ή καταστροφή της ACh, το κύτταρο- "δέκτης" επανέρχεται ταχύτατα στην "ήρεμη" κατάσταση. Αυτήν την ταχεία επαναφορά στην κατάσταση ηρεμίας καθυστερεί η σύνδεση του υποδοχέα με τη νικοτίνη. Κατά το κάπνισμα η νικοτίνη εισέρχεται στην κυκλοφορία του αίματος και σε μικρές δόσεις προκαλεί εκπολωτική διέγερση των γαγγλίων, σε αντίθεση με υψηλές δόσεις που προκαλεί αποκλεισμό των γαγγλίων ενεργοποιώντας τους νικοτινικούς υποδοχείς ACh σαν να ήταν ACh. Δηλαδή δρα ως αγωνιστής της ACh. Υπάρχει όμως μια ουσιώδης διαφορά: η δράση της δεν υπόκειται στους "ελέγχους" που υπόκειται η δράση της ACh. Έτσι, υπάρχει παντού στο κυκλοφορούν αίμα και δεν καταστρέφεται αμέσως μετά τη δέσμευσή της στους υποδοχείς. Επειδή βρίσκεται ακριβώς παντού, δρα συγχρόνως σε πολλές διαφορετικές περιοχές του εγκεφάλου. Ο ερεθισμός που προκαλείται έχει ως αποτέλεσμα την έκλυση περισσότερης ACh, γεγονός το οποίο αυξάνει τη δραστηριότητα του εγκεφάλου, προκαλώντας εγκεφαλική "εγρήγορση" που δημιουργεί μια αίσθηση "ενεργοποίησης" [140] Δράσεις: i) ΚΝΣ H νικοτίνη είναι λιποδιαλυτή ουσία και διαπερνά εύκολα τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Η χορήγηση χαμηλών δόσεων νικοτίνης προκαλεί ορισμένη ευφορία και εγρήγορση, χαλάρωση και βελτιώνει την προσοχή, τη μάθηση, τη δυνατότητα επίλυσης προβλημάτων και την ταχύτητα αντίδρασης. Υψηλές δόσεις όμως έχουν σαν συνέπεια κεντρική αναπνευστική παράλυση και βαριά υπόταση [140]. ii) περιφερικές δράσεις Η διέγερση των συμπαθητικών γαγγλίων καθώς και του μυελού των επινεφριδίων αυξάνει την αρτηριακή πίεση και τον καρδιακό ρυθμό καθιστώντας ιδιαίτερα επιβλαβές το κάπνισμα σε υπερτασικούς ασθενείς ή άλλη περιφερική αγγειακή νόσο. Η διέγερση του παρασυμπαθητικών γαγγλίων αυξάνει την κινητικότητα του εντέρου. Σε μεγάλες δόσεις λόγω του αποκλεισμού των παρασυμπαθητικών γαγγλίων από τη νικοτίνη πέφτει τόσο η αρτηριακή πίεση όσο και η κινητικότητα των μυών του γαστρεντερικού σωλήνα και της ουροδόχου κύστης [140]. [50]

52 iii) Επίσης η νικοτίνη συνδέεται με την έκλυση περισσότερης ντοπαμίνης, ενός νευροδιαβιβαστή που εμπλέκεται στα μονοπάτια ανταμοιβής (reward pathways). Ο ερεθισμός των νευρώνων αυτών των περιοχών του εγκεφάλου δημιουργεί ευχάριστα αισθήματα που ενθαρρύνουν την επανάληψη. Όταν ουσίες όπως η κοκαΐνη και η νικοτίνη ενεργοποιούν τα "μονοπάτια" αυτά, επιβάλλουν την επιθυμία επαναπρόσληψής τους, αφού δημιουργούν μια ευχάριστη αίσθηση [149]. iv) Προκαλεί έκλυση γλουταμικών νευροδιαβιβαστών που εμπλέκονται στους μηχανισμούς μάθησης και μνήμης, ενισχύοντας τις συνδέσεις μεταξύ ομάδων νευρώνων. Κατά την πρόσληψη νικοτίνης, τα γλουταμικά δημιουργούν ένα βρόχο μνήμης των "ευχάριστων" αισθημάτων, που προκαλεί την επιθυμία επαναπρόσληψης νικοτίνης [149]. v) Η νικοτίνη δρα στον εγκέφαλο και όχι στους μύες Παρά τις πολυάριθμες έρευνες των τελευταίων χρόνων για τον τρόπο που η νικοτίνη συνδέεται με ορισμένους υποδοχείς στον εγκέφαλο, η ακριβής μορφή του συμπλέγματος της νικοτίνης με τους υποδοχείς της ακετυλοχολίνης (ACh) παρέμενε ένα μυστήριο μέχρι πρόσφατα. Μυστήριο παρέμενε και ο λόγος σύνδεσης της νικοτίνης αποκλειστικά με υποδοχείς ACh του εγκεφάλου και όχι των μυών. Εάν η νικοτίνη συνδεόταν και ενεργοποιούσε τους υποδοχείς ACh των μυών, δηλ. στις νευρομυικές συνάψεις, όπως με τους αντίστοιχους υποδοχείς της στον εγκέφαλο, το κάπνισμα θα μπορούσε να προκαλέσει στον καπνιστή δυνατούς μυϊκούς σπασμούς, παράλυση έως και θάνατο. Στην περιοχή σύνδεσης των νικοτινικών υποδοχέων ACh, από παλαιότερες έρευνες είχε διαπιστωθεί η παρουσία ενός χώρου που ονομάστηκε αρωματικό κουτί (aromatic box), λόγω διάταξης μιας πεντάδας αρωματικών αμινοξέων σε σχήμα κουτιού χωρίς το "καπάκι" του. Η περιοχή αυτή βρίσκεται στους νικοτινικούς υποδοχείς ACh τόσο των νευρώνων του εγκεφάλου, όσο και των μυών [150]. Βρέθηκε λοιπόν πως οι υποδοχείς ACh του εγκεφάλου έχουν την ικανότητα έντονης δέσμευσης του κατιόντος της νικοτίνης λόγω αλληλεπίδρασης τύπου "κατιόν-π" με ένα από τα αρωματικά αμινοξέα της πεντάδας, τη θρυπτοφάνη. Κοντά στο "αρωματικό κουτί" υπάρχει το αμινοξύ λυσίνη, το οποίο μέσω δεσμού υδρογόνου διαμορφώνει τον χώρο κατά τρόπο που διευκολύνει το κατιόν της νικοτίνης να πλησιάσει και να συνδεθεί με τη θρυπτοφάνη. Επιπλέον, δεσμός υδρογόνου της νικοτίνης με το καρβονύλιο της καρβοξυλικής ομάδας της θρυπτοφάνης σταθεροποιεί επιπλέον τη σύνδεση. [51]

53 Στους νευρομυικούς υποδοχείς ACh δεν ισχύουν τα προηγούμενα. Η διαφορά τους αυτή εντοπίζεται σε μία και μόνη σημειακή μετάλλαξη, η οποία οδηγεί στην παρουσία του αμινοξέος γλυκίνη στη θέση της λυσίνης. Η αντικατάσταση αυτή παραμορφώνει το "αρωματικό κουτί" κατά τρόπο που δυσχεραίνει τη σύνδεση του κατιόντος της νικοτίνης με τη θρυπτοφάνη. Αυτό επιβεβαιώθηκε από το ότι όταν οι ερευνητές αντικατέστησαν τη γλυκίνη του μυικού υποδοχέα με λυσίνη, ο τροποποιημένος μυικός υποδοχέας συνδεόταν σταθερά πλέον με τη νικοτίνη [150]. Το εύρημα αυτό θεωρείται ιδιαίτερα σημαντικό, ειδικά για τον σχεδιασμό νέων φαρμάκων που θα μπορούσαν να προσανατολισθούν ακριβώς προς νικοτινικούς υποδοχείς ACh. Οι υποδοχείς αυτοί αποτελούν στόχο θεραπείας για μια σειρά ασθενειών και καταστάσεων όπως: σχιζοφρένια, ασθένειες Alzheimer και Parkinson, επιληψία, αυτισμός, κατάθλιψη, πόνος, ακόμη και για την απαλλαγή από τη συνήθεια του καπνίσματος Φαρμακοκινητική: Κατά το κάπνισμα αναπτύσσεται θερμοκρασία ο C στο κύριο ρεύμα του καπνού του τσιγάρου που εξατμίζει την νικοτίνη και κατακαίει το μεγαλύτερο ποσοστό της. Το "μέσο" τσιγάρο περιέχει 8-10 mg νικοτίνης, από τα οποία ο καπνιστής εισπνέει περίπου 1 mg. Από την εισπνεόμενη νικοτίνη πάνω από το 90% απορροφάται [151]. Η νικοτίνη είναι λιποδιαλυτή και έτσι απορροφάται γρήγορα από το βλεννογόνο του στόματος και των πνευμόνων, το γαστρεντερικό βλεννογόνο και το δέρμα. Διαπερνά επίσης τη μεμβράνη του πλακούντα και απεκκρίνεται στο μητρικό γάλα [140]. Με την είσοδο των ατμών της νικοτίνης στους πνεύμονες, απορροφάται ταχύτατα από το κυκλοφορούν αίμα και διαπερνά πολύ εύκολα τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Κατά μέσον όρο αρκούν μόλις 7 δευτερόλεπτα για να φθάσει η νικοτίνη στον εγκέφαλο μετά την εισπνοή του καπνού. Η ημιζωή της νικοτίνης στο σώμα είναι περίπου 2 ώρες και εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Η νικοτίνη εισέρχεται ευκολότατα στην κυκλοφορία του αίματος και μέσω του δέρματος, γεγονός που απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή κατά την εργασία (π.χ. σε ψεκασμούς με νικοτινούχα σκευάσματα) με αυτήν [151]. Η οξεία θανατηφόρος δόση είναι 60mg. Η κάθαρση της νικοτίνης επιτυγχάνεται με μεταβολισμό στους πνεύμονες και το ήπαρ και απέκκριση από τα ούρα. Αντοχή αναπτύσσεται σχετικά γρήγορα στις τοξικές δράσεις της, συχνά μέσα σε ημέρες από την έναρξη της χρήσης [140]. [52]

54 7.7. Μεταβολισμός και απομάκρυνση της νικοτίνης. Η νικοτίνη μεταβολίζεται κατά 80-90% στο ήπαρ από τα κυτοχρωμικά ένζυμα Ρ450 (κυρίως τα CYP2A6 και CYP2B6) και σε μικρότερο ποσοστό στους πνεύμονες. Κατά κύριο λόγο μετατρέπεται σε κοτινίνη και σε μικρότερο ποσοστό σε Ν-οξείδιο της νικοτίνης. Τα επίπεδα της συγκέντρωσης κοτινίνης (και του υδροξυλιωμένου παραγώγου της trans-3'- υδροξυκοτινίνης) σε βιολογικά υγρά αποτελούν δείκτη των καπνιστικών συνηθειών ενός ατόμου. Σε αντίθεση με τη νικοτίνη, ο χρόνος ημιζωής της κοτινίνης στο σώμα είναι πολύ μεγαλύτερος (μέχρι και 24 ώρες). Βέβαια ο μεταβολισμός της νικοτίνης επηρεάζεται και από παράγοντες όπως οι διατροφικές συνήθειες, η ηλικία, το φύλο, η χρήση κάποιων φαρμάκων αλλά και το γονιδίωμά μας. Ορισμένα άτομα παρουσιάζουν μια ανωμαλία σε γονίδιο που είναι υπεύθυνο για την παραγωγή ενζύμων που διασπούν τη νικοτίνη. Στα άτομα αυτά η νικοτίνη διατηρείται για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα στο αίμα και στον εγκέφαλό τους, με αποτέλεσμα να μη χρειάζονται πολλά τσιγάρα για να διατηρήσουν σταθερά τα επίπεδα νικοτίνης στον οργανισμό τους κατά τη διάρκεια της ημέρας. Τα άτομα αυτά θα μπορούσαν να χαρακτηριστούν "τυχερά", αλλά η ανεπάρκεια στα ένζυμα αυτά καθιστά τον οργανισμό τους ευάλωτο από πολλές τοξικές ουσίες [152]. Το αίμα απαλλάσσεται μέσω των νεφρών από τη νικοτίνη και τους μεταβολίτες της που έτσι αποβάλλονται με τα ούρα. Επίσης νικοτίνη εκκρίνεται και στο σάλιο και είναι χαρακτηριστική η πικρή γεύση που αισθάνονται στο στόμα τους οι καπνιστές. Από το σάλιο περνάει στο στομάχι και μέσω του λεπτού εντέρου η νικοτίνη επανέρχεται στην κυκλοφορία του αίματος, γεγονός που ερμηνεύει ένα είδος διακυμάνσεων της συγκέντρωσής της στο αίμα κατά τη διακοπή του καπνίσματος. Κατά την εγκυμοσύνη, η νικοτίνη διαπερνά εύκολα τον πλακούντα και έχει βρεθεί στο αμνιωτικό υγρό που περιβάλλει το έμβρυο, όπως επίσης και στο αίμα των νεογνών. Ακόμη, νικοτίνη έχει βρεθεί και στο γάλα θηλασμού καπνιστριών [151] Ανεπιθύμητες ενέργειες: Οι δράσεις της νικοτίνης στο ΚΝΣ περιλαμβάνουν τρόμο και ευερεθιστότητα. Μπορεί επίσης να προκαλέσει διάρροια, σπασμούς στο έντερο και αύξηση του καρδιακού ρυθμού και της πίεσης. Αν και δεν είναι απόλυτα γνωστό ποιο από τα πάνω από 4000 συστατικά του τσιγάρου είναι υπεύθυνα (πιο πιθανό τα βενζοπυρένια), το κάπνισμα προκαλεί αύξηση του ρυθμού μεταβολισμού ενός μεγάλου αριθμού φαρμάκων [140]. [53]

55 i) οξεία δηλητηρίαση από νικοτίνη Οξεία δηλητηρίαση από νικοτίνη μπορεί να συμβεί σε εργαζόμενους με νικοτινούχα φυτοφάρμακα, κατά τη μάσηση μεγάλης ποσότητας καπνού, όπως και κατά την υπερβολική κατανάλωση νικοτινούχων υποκατάστατων του τσιγάρου (π.χ. τσίχλες νικοτίνης). Στα συμπτώματα περιλαμβάνονται: ναυτία, εμετοί, σιελόρροια, ζάλη, σύγχυση και αδυναμία. Σε μεγαλύτερες δόσεις (>50-60 mg νικοτίνης για ενήλικες) παρουσιάζονται κατά σειρά: πτώση αρτηριακής πίεσης, δυσκολία αναπνοής, καρδιακή αρρυθμία, συσπάσεις, αδυναμία αναπνοής και τέλος θάνατος. Δεν υπάρχει αντίδοτο για περιπτώσεις οξείας δηλητηρίασης από νικοτίνη και η μόνη αντιμετώπιση βασίζεται στην καταπολέμηση των συμπτωμάτων και στην αναπνευστική υποστήριξη [153]. ii) νικοτίνη και καρκίνος Η νικοτίνη αν και δεν θεωρείται ότι είναι η ίδια καρκινογόνος ή μεταλλαξιγόνος ουσία, ωστόσο, συνδέεται έμμεσα με τον καρκίνο για δύο κυρίως λόγους. Πρώτον διότι διαπιστώθηκε σε πειράματα in vitro και in vivo ότι διεγείρει τους μηχανισμούς αγγειογένεσης και ο σχηματισμός νέων αγγείων είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την τροφοδοσία με αίμα και επομένως την ανάπτυξη ενός κακοήθους όγκου. Αυτό σημαίνει ότι σε περίπτωση διάγνωσης καρκίνου σε καπνιστή, ανεξάρτητα του είδους του καρκίνου και του σταδίου του, πρέπει να διακόπτεται αμέσως το κάπνισμα [146]. Δεύτερον διότι η νορνικοτίνη, που είναι προϊόν ενζυματικής Ν-απομεθυλίωσης της νικοτίνης και συσσωρεύεται στον καπνό κατά τη ξήρανση των φύλλων του ή στον οργανισμό των καπνιστών, θεωρείται ως ιδιαίτερα επικίνδυνη [147]. Η επικινδυνότητα της νορνικοτίνης οφείλεται στη δευτεροταγή αμινομάδα της. Όπως όλες οι δευτεροταγείς αμίνες μπορεί να αντιδράσει με νιτρώδες οξύ παρέχοντας την καρκινογόνο Ν- νιτρωδονορνικοτίνη και όλες οι Ν-νιτρωδο-αμίνες ή νιτροζαμίνες είναι εξαιρετικά επικίνδυνες καρκινογόνες ενώσεις [148]. iii) σύνδρομο στέρησης Κάποτε υπήρχε η γενική πεποίθηση ότι η εξάρτηση από το κάπνισμα ήθελε χρόνια για να αναπτυχθεί. Ωστόσο, φαίνεται πως το "δόγμα" αυτό έχει πλέον ανατραπεί και έχει αρχίσει να κερδίζει έδαφος η άποψη πως η εξάρτηση αρχίζει να αναπτύσσεται από τις πρώτες βδομάδες αν όχι από τις πρώτες μέρες της έναρξης του καπνίσματος [154]. Η νικοτίνη είναι εθιστικός παράγων όπως και οι άλλες ουσίες της κατηγορίας των ψυχοκινητικών. Η σωματική εξάρτηση αναπτύσσεται γρήγορα και βαριά. Το σύνδρομο στέρησης χαρακτηρίζεται από ευερεθιστότητα, άγχος, ανησυχία, αδυναμία συγκέντρωσης, [54]

56 κεφαλαλγία, αϋπνία. Επηρεάζεται η όρεξη και συχνά εμφανίζονται πόνοι από το γαστρεντερικό [140]. Η νικοτίνη διεγείρει στον εγκέφαλο τον υποθαλαμικό παράγοντα απελευθέρωσης της κορτικοτροπίνης (hypothalamic corticotrophin-releasing factor, CRF), ένα μηχανισμό ενεργοποίησης του άγχους στον εγκέφαλο, ο οποίος συμβάλλει στον εθισμό στη νικοτίνη με την επιδείνωση της ανησυχίας και της επιθυμίας για αυτήν κατά την διάρκεια της απόσυρσης [155]. Τα προγράμματα διακοπής καπνίσματος που συνδυάζουν φαρμακολογικές θεραπείες και θεραπείες συμπεριφοράς είναι τα πιο επιτυχημένα. iv) νικοτίνη και κατάθλιψη απεξάρτηση Είναι γνωστό ότι υπάρχει σημαντική συσχέτιση μεταξύ καπνίσματος και κατάθλιψης. Μελέτες σε μεγάλο αριθμό ανθρώπων που πάσχουν από χρόνια κατάθλιψη έδειξαν ότι ο αριθμός των καπνιστών είναι διπλάσιος σε σχέση με τους μη καπνιστές. Επίσης, έρευνες έδειξαν ότι το κάπνισμα είναι αποτέλεσμα της προσπάθειας για μείωση των αρνητικών φαινόμενων της κατάθλιψης και του άγχους, ενώ τα άτομα αυτά είναι ιδιαίτερα δύσκολο να απαλλαχθούν από το κάπνισμα. Τα κύρια στερητικά συμπτώματα που εμφανίζονται σε κάθε προσπάθεια απεξάρτησης από το κάπνισμα συνοψίζονται στα εξής: Ευερεθιστότητα, ανυπομονησία, εχθρική συμπεριφορά, άγχος, κατάθλιψη, ανησυχία, βραδυκαρδία, αύξηση όρεξης και απόκτηση βάρους. Η θεραπεία της εξάρτησης από το κάπνισμα και ιδιαίτερα της νικοτίνης αποτελεί εθνική στρατηγική υγείας στις αναπτυγμένες χώρες. Κάθε χρόνο ξοδεύονται τεράστια χρηματικά ποσά από τις Εθνικές Υπηρεσίες Υγείας για την καταπολέμηση του καπνίσματος. Ωστόσο, πολύ μεγαλύτερες είναι οι δαπάνες στις οποίες υποβάλλονται τα Εθνικά Συστήματα Υγείας για την αντιμετώπιση των προβλημάτων υγείας που προέρχονται εξαιτίας του καπνίσματος [156]. [55]

57 Κεφάλαιο 8 ο Απεξάρτηση Όπως είδαμε και στα προηγούμενα κεφάλαια το κάπνισμα δένει το χρήστη με μια ψυχοσωματική εξάρτηση που είναι δύσκολο να σπάσει. Κάθε χρόνο εκατομμύρια καπνιστές προσπαθούν να διακόψουν αυτόν τον εθισμό, οι περισσότεροι όμως χωρίς να μπορέσουν να τα καταφέρουν. Σύμφωνα με επιδημιολογικά δεδομένα περισσότεροι από το 70% των καπνιστών στην Αμερική δηλώνουν πως θέλουν να το κόψουν, ενώ περίπου 44% δηλώνουν πως προσπαθούν να το κόψουν κάθε χρόνο [157]. Αν και οι περισσότεροι καπνιστές που τελικά θα καταφέρουν να διακόψουν το κάπνισμα θα το καταφέρουν χωρίς βοήθεια, παρόλα αυτά η χρήση οποιασδήποτε μορφής βοήθειας αυξάνει τα ποσοστά απεξάρτησης. Η απεξάρτηση παρουσιάζει άμεσα και σημαντικά οφέλη για την υγεία και μειώνει τους συνοδούς με το κάπνισμα κινδύνους μέσα σε λίγα χρόνια [158] Απεξάρτηση χωρίς βοήθεια Από αυτούς που προσπαθούν να το κόψουν μόνο το 20-30% χρησιμοποιούν μια αποτελεσματική διαδικασία απεξάρτησης με συνοδεία ψυχολογικής ή φαρμακευτικής υποστήριξης. Το μεγαλύτερο ποσοστό των καπνιστών προσπαθεί να αντιμετωπίσει μόνο του τη διαδικασία απεξάρτησης. Συνήθως οι πληθυσμοί με υψηλούς δείκτες καπνιστών είναι αυτοί που αποφεύγουν περισσότερο τη προσπάθεια απεξάρτησης με υποστήριξη [159]. Δυστυχώς αυτή τακτική οδηγεί σε αποτυχία απεξάρτησης σύμφωνα με τα δεδομένα πολλών ερευνών. Σε μία έρευνα του τμήματος ψυχολογίας του πανεπιστημίου του Μέμφις αναφέρεται πως το 62% των καπνιστών που προσπάθησαν να διακόψουν το κάπνισμα χωρίς καμιά βοήθεια, είχαν ξεκινήσει ξανά το κάπνισμα μέσα στις 15 πρώτες μέρες. Φαίνεται ότι οποιαδήποτε απόπειρα καπνίσματος έστω και ενός τσιγάρου μετά τη διακοπή οδηγεί στην επανέναρξη της καπνιστικής εξάρτησης μέσα σε ένα 24ωρο [160]. Αντίστοιχα είναι και τα δεδομένα από μια δεύτερη έρευνα στη Βοστόνη με το 62% των καπνιστών να αποτυγχάνουν να απεξαρτηθούν μέσα στις πρώτες δύο βδομάδες αποχής. Μάλιστα από αυτούς που ήταν στη διαδικασία απεξάρτησης και δοκίμασαν να κάνουν μόνο [56]

58 ένα τσιγάρο, το 95% ξαναγύρισε στη παλιά γνώριμη συνήθειά του. Παράγοντες οι οποίοι φαίνεται να συνδέονται με την αποτυχία της απεξάρτησης είναι: οι προηγούμενες αποτυχημένες προσπάθειες αν υπήρξαν, η μεγάλη κατανάλωση αλκοόλ, η απαισιοδοξία για την έκβαση της απεξάρτησης και η ύπαρξη καπνιστών στο κοντινό τους περιβάλλον [161]. Αν όμως οι περισσότεροι καπνιστές θέλουν να διακόψουν το κάπνισμα τι είναι αυτό που το κάνει τόσο δύσκολο για να τα καταφέρουν; Πρώτον η νικοτίνη που όπως αναφέραμε είναι εξαρτησιογόνος ουσία. Δεύτερον η ελλιπής ενημέρωση του καπνιστή για τις υπάρχουσες μεθόδους διακοπής του καπνίσματος είτε από το κράτος, είτε από τα ασφαλιστικά ταμεία, είτε από τον προσωπικό ιατρό του. Τρίτον η μη ασφαλιστική κάλυψη των φαρμακευτικών προϊόντων που βοηθούν στη διακοπή του καπνίσματος Τα κλειδιά για την απεξάρτηση Για να καταφέρει ο καπνιστής να απεξαρτηθεί θα χρειαστεί μια συνδυασμένη παρέμβαση ώστε να γίνει η απεξάρτηση πιο εύκολη και πιο αποτελεσματική. i) ιατρός O οικογενειακός γιατρός ως ο πρώτος βαθμός περίθαλψης υγείας και ως γνώστης του ιατρικού ιστορικού του καπνιστή-ασθενή του θα πρέπει να ρωτήσει, να συμβουλέψει, να εκτιμήσει, να βοηθήσει και να κανονίσει ώστε όχι μόνο να λάβει ο ασθενής την κατάλληλη αγωγή διακοπής καπνίσματος για αυτόν αλλά και να καταφέρει να διακόψει το κάπνισμα. Δυστυχώς η διαδικασία αυτή στο σύνολό της δεν γίνεται σχεδόν ποτέ. Σύμφωνα με μια τηλεφωνική έρευνα που έγινε το 2007 στην Αμερική ρωτήθηκαν καπνιστές αν έλαβαν την προαναφερόμενη βοήθεια στο σύνολό της από το γιατρό τους. Η πλειοψηφία δήλωσε πως ο γιατρός τους απλά τους ενημέρωσε χωρίς όμως να αισθανθούν πως έχουν κατανοήσει πλήρως το λόγο, τα οφέλη αλλά και την ίδια τη διαδικασία διακοπής του καπνίσματος. Περίπου το 25% των ερωτηθέντων δήλωσε πως έλαβε από το γιατρό του βοήθεια ψυχολογική ή φαρμακευτική ώστε να καταφέρει να διακόψει το κάπνισμα, ενώ λιγότεροι από το 10% δήλωσαν πως ο γιατρός τους βοήθησε πλήρως σε όλη τη διαδικασία διακοπής του καπνίσματος [162,163]. Σε μια άλλη έρευνα είχαμε παραπλήσια αποτελέσματα. Από τους ερωτηθέντες καπνιστές το 90% ρωτήθηκαν από τον ιατρό τους αν καπνίζουν, το 71% τους συμβούλεψαν να σταματήσουν το κάπνισμα, 56% τους πίεσαν για το καλό της υγείας τους να το σταματήσουν, 49% πήρε βοήθεια φαρμακευτική ή ψυχολογική και ένα μόνο 9% είχε και παρακολούθηση [57]

59 μετά την έναρξη της διαδικασίας διακοπής του καπνίσματος. Η βοήθεια ουσιαστικά δινόταν κυρίως σε αυτούς που τη ζητούσαν και όχι σε όλους ανεξαιρέτως τους καπνιστές [164]. Αυτή η έλλειψη διάθεσης από τους ιατρούς να πιέσουν και να καθοδηγήσουν τον χρήστη στην διακοπή του καπνίσματος φαίνεται και σε μία άλλη έρευνα του ινστιτούτου ψυχιατρικής στο Λονδίνο, που αποτυπώνει τους λόγους για τους οποίους οι ιατροί δεν ασχολούνται ιδιαίτερα με τις καπνιστικές συνήθειες των ασθενών τους. Αν και η πλειοψηφία δηλώνει πως δεν έχει πρόβλημα και αρνητική στάση στο να κουβεντιάσει με τους ασθενείς τους για το κάπνισμα, μια σημαντική μειοψηφία έχει. Οι λόγοι που ορισμένοι ιατροί είναι αρνητικά προϊδεασμένοι για μια τέτοια κουβέντα οι εξής: 42% αναφέρουν πως αυτή η συζήτηση είναι πολύ χρονοβόρα και το 38% πιστεύει πως θα είναι και αναποτελεσματική. 22% των ιατρών αναφέρει πως δεν έχουν απόλυτη αυτοπεποίθηση στην ικανότητά τους να συζητήσουν με τους ασθενείς τους αυτό το θέμα και το 18% θεωρεί πως αυτές οι συζητήσεις είναι δυσάρεστες και κουραστικές για τους καπνιστές. 16% των ιατρών δεν θεωρούν πως έχουν τις απαραίτητες γνώσεις για να γίνει αυτή η κουβέντα και ένα 5% δήλωσε πως δεν είναι στα επαγγελματικά τους καθήκοντα. Ένα άλλο 5% δήλωσε πως αυτή η συζήτηση παραβιάζει την ιδιωτική ζωή του καπνιστή και ένα 3% πως είναι μη πρέπουσα [165]. Είναι λοιπόν εμφανές πως οι γιατροί έχουν μεγάλη ευθύνη ώστε να βοηθήσουν τον καπνιστή να διακόψει τον εθισμό του, όχι μόνο ενημερώνοντας τον για τις βλαβερές συνέπειες του καπνίσματος, αλλά κατευθύνοντάς τον υπεύθυνα και αποτελεσματικά στη διακοπή του καπνίσματος, παρακολουθώντας και εμψυχώνοντας τον καπνιστή κατά τη διάρκεια της προσπάθειάς του. Για να το καταφέρουν αυτό θα πρέπει και οι ίδιοι να είναι πλήρως ενημερωμένοι για τις εγκεκριμένες μεθόδους διακοπής του καπνίσματος και εξοικειωμένοι με την ιδέα πως πρέπει να καθοδηγήσουν σωστά τον καπνιστή-ασθενή τους. ii) ασφαλιστικός πάροχος Ο ασφαλιστικός πάροχος, ο οποίος δέχεται σε μεγάλο βαθμό την οικονομική επιβάρυνση από τις συνέπειες του καπνίσματος, είτε ως κάλυψη της φαρμακευτικής δαπάνης, είτε ως μειωμένες εισφορές λόγω της μείωσης του προσδόκιμου επιβίωσης των καπνιστών θα πρέπει και αυτός με τη σειρά του να ενημερώσει και να βοηθήσει τον καπνιστή να διακόψει το κάπνισμα. Μια λογική κίνηση που υπάρχει στο εξωτερικό θα ήταν να καλύψει τα έξοδα της δαπάνης για τα φάρμακα διακοπής του καπνίσματος. Στην Αμερική το 2005 το 75% των Πολιτειών κάλυπτε ασφαλιστικά τουλάχιστον μία αντικαπνιστική αγωγή κάνοντας σαφές το σημαντικό ρόλο που πρέπει να διαδραματίσουν τα ασφαλιστικά ταμεία στη προσπάθεια διακοπής του καπνίσματος [166]. [58]

60 iii) κράτος Η διακοπή του καπνίσματος είναι πρώτιστα ευθύνη του συστήματος υγείας των χωρών [158]. Το κράτος που έχει ευθύνη για τη δημόσια υγεία, θα πρέπει να μεριμνήσει για την υγεία των πολιτών του, εφαρμόζοντας τα αντικαπνιστικά μέτρα που ισχύουν, προστατεύοντας από το παθητικό κάπνισμα, αποτρέποντας την πώληση προϊόντων καπνού σε ανηλίκους και ενημερώνοντας το κοινωνικό σύνολο για τις συνέπειες του καπνίσματος Πολλοί θεωρούν πως τα αντικαπνιστικά μέτρα δε θα πρέπει να εφαρμόζονται σε χώρους που υπάρχουν συστήματα εξαερισμού όπως έγινε και στη χώρα μας αρχικά. Όμως έρευνες δείχνουν που σε μαγαζιά που δεν εφαρμόστηκε η πλήρης απαγόρευση καπνίσματος βρέθηκε 4,5 και 6 φορές μεγαλύτερη συγκέντρωση νικοτίνης. Μάλιστα η διαφορά των επιπέδων νικοτίνης ανάμεσα σε μαγαζιά που είχαν συστήματα εξαερισμού και σε αυτά που δεν είχαν καθόλου, ήταν μειωμένα κατά 5,7% ενώ η αντίστοιχη μείωση σε σχέση με μαγαζιά που υπήρξε πλήρης απαγόρευση ήταν 69,1% [167] Τρόποι απεξάρτησης Όπως αναφέραμε και παραπάνω ο πιο αποτελεσματικός τρόπος για να διακόψει κάποιος το κάπνισμα είναι ο συνδυασμός ψυχολογικής και φαρμακευτικής υποστήριξης. Έρευνες έχουν δείξει πως μια συζήτηση με τον ιατρό που να δίνει κίνητρο στον ασθενή να σταματήσει το κάπνισμα, μαζί με την προτροπή αλλά και τη συμβουλή για το πώς θα τα καταφέρει, μπορεί να ενισχύσει την απόφαση του αυτή. Αλλά δεν φθάνει μόνο αυτό. Σε συνδυασμό με ψυχολογική θεραπευτική προσέγγιση, που να υποστηρίζει τις όποιες αλλαγές στην συμπεριφορά αλλά και με φαρμακευτική υποστήριξη χρησιμοποιώντας θεραπεία υποκατάστασης νικοτίνης, βουπροπιόνη ή βαρενικλίνη βοηθά τους χρήστες να υπερνικήσουν τα συμπτώματα στέρησης της νικοτίνης. Τέλος κάποια βοηθητικά μέτρα όπως βιβλία αυτοβοήθειας, τηλεφωνική γραμμή υποστήριξης και προγράμματα βοήθειας απεξάρτησης μέσω του διαδικτύου ολοκληρώνουν το πακέτο απεξάρτησης από τη νικοτίνη. Με το συνδυασμό λοιπόν φαρμακευτικής και ψυχοθεραπευτικής υποστήριξης, το ποσοστό απεξάρτησης μετά από ένα χρόνο μπορεί να ανέβει περίπου στο 40% [168]. Όσον αφορά τη φαρμακευτική υποστήριξη εφτά είναι τα φαρμακευτικά σκευάσματα που έχουν λάβει άδεια κυκλοφορίας για την διακοπή του καπνίσματος τα πέντε από αυτά είναι νικοτινούχα και οι άλλες δύο φαρμακευτικές ουσίες είναι η βαρενικλίνη και η βουπροπιόνη. [59]

61 i) θεραπεία υποκατάστασης νικοτίνης Η πηγή των βλαβερών συνεπειών του καπνίσματος όπως αναφέραμε δεν εντοπίζεται τόσο στη νικοτίνη, όσο σε πλήθος άλλων ουσιών που παράγονται κατά την καύση του καπνού και κυρίως στα μεταλλαξιογόνα και καρκινογόνα αρωματικά συστατικά της εισπνεόμενης "πίσσας", αλλά και σε άλλους παράγοντες. Η βλαπτική δράση της νικοτίνης εντοπίζεται κυρίως στο ότι είναι η ουσία η οποία προκαλεί τον εθισμό στο κάπνισμα, που με τη σειρά του ευθύνεται για την εισαγωγή στον οργανισμό άλλων ουσιών πολύ πιο επικίνδυνων από την ίδια. Αυτό οδηγεί στο συμπέρασμα ότι εάν στον καπνιστή χορηγηθεί κατά (σχετικά) αβλαβή τρόπο η "ζητούμενη" ποσότητα νικοτίνης, τότε η θα περιοριστεί η διάθεσή του για κάπνισμα. Σταδιακή μείωση της χορηγούμενης νικοτίνης μπορεί τελικά να οδηγήσει σε πλήρη απεξάρτηση του καπνιστή από την ουσία αυτή και επομένως και από το κάπνισμα. Ωστόσο, ισχυρός εθιστικός παράγοντας, πέραν του "βιοχημικού εθισμού" προς τη νικοτίνη, φαίνεται να είναι και ο "ψυχολογικός εθισμός" προς την ίδια τη διαδικασία-"τελετουργία" του καπνίσματος. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι τα υποκατάστατα αυτά είναι φαρμακευτικά προϊόντα και διατίθενται στο εμπόριο μόνο με την έγκριση των Εθνικών Οργανισμών Φαρμάκου και, εφόσον εγκριθούν, η χρήση τους θα πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τις ιατρικές οδηγίες, για να αποφευχθούν φαινόμενα οξείας δηλητηρίασης από τη νικοτίνη. Η συχνότητα χρήσης και η προσλαμβανόμενη ποσότητα νικοτίνης θα πρέπει να ρυθμίζεται ανάλογα με την ανοχή που έχει αναπτύξει ο οργανισμός του καπνιστή προς το αλκαλοειδές. Τσίχλες, διαδερμικά αυτοκόλλητα, υπογλώσσιες παστίλιες, ρινικά σπρέι και στοματικοί εισπνευστήρες είναι τα φαρμακευτικά σκευάσματα υποκατάστασης νικοτίνης. Τα σκευάσματα αυτά περιέχουν νικοτίνη και βοηθούν αρχικά να απεξαρτοποιηθεί ο χρήστης από τη συνήθεια του τσιγάρου και έπειτα μειώνοντας σιγά σιγά τη δόση της νικοτίνης να απεξαρτοποιηθεί και από αυτήν και μάλιστα με αρκετά μεγάλη επιτυχία όταν αυτή η διαδικασία γίνεται σωστά. Σύμφωνα με την ετήσια αναφορά δημόσιας υγείας το 2005 του Roswell Park Cancer Institute υπάρχουν πολλά στοιχεία από κλινικές μελέτες που καταδεικνύουν πως οι υπάρχουσες μορφές νικοτινούχων σκευασμάτων αυξάνουν τους δείκτες απεξάρτησης σε σχέση με τα placebo από %. Παρόλο τα θετικά αυτά ευρήματα λιγότεροι από ένας στους πέντε καπνιστές που κάνει προσπάθεια να σταματήσει το κάπνισμα κάνει χρήση των σκευασμάτων υποκατάστασης νικοτίνης. Κύριοι λόγοι για την απροθυμία να χρησιμοποιήσουν οι καπνιστές αυτή τη μέθοδο απεξάρτησης είναι η ανεπάρκεια των υπαρχουσών δόσεων και μορφών να δώσουν ικανή δόση νικοτίνης στον καπνιστή, η αντίληψη ότι η αγωγή αυτή είναι κοστοβόρα και τέλος η αμφιβολία πολλών καπνιστών για την ασφάλεια αλλά και την αποτελεσματικότητα αυτών των σκευασμάτων [169]. [60]

62 Μια άλλη έρευνα που έγινε μέσω της τηλεφωνικής γραμμής υποστήριξης για καπνιστές του κέντρου απεξάρτησης καπνιστών του Maine Medical Center έδειξε πως από αυτούς που έλαβαν υποστήριξη και συμβουλές τηλεφωνικά μετά από 6 μήνες είχε καταφέρει να απεξαρτηθεί το 12,3% των καπνιστών, ενώ από αυτούς που πέρα από την υποστήριξη έλαβαν και δωρεάν θεραπεία με υποκατάστατα νικοτίνης το ποσοστό σχεδόν διπλασιάστηκε και έφτασε το 22,5% [170]. ii) φαρμακευτική αντιμετώπιση του καπνίσματος Στο εμπόριο διατίθενται μη νικοτινούχα φαρμακευτικά σκευάσματα τα οποία διευκολύνουν την απεξάρτηση από το κάπνισμα. Οι ουσίες αυτές δρουν ανταγωνιστικά προς τη νικοτίνη δεσμεύοντας τους νικοτινικούς υποδοχείς. Αναφέρεται ότι είναι αποτελεσματικότερες σε σχέση με τα νικοτινούχα υποκατάστατα, αλλά πρέπει να χορηγούνται υπό ιατρική παρακολούθηση λόγω πιθανών παρενεργειών. α) βουπροπιόνη Η βουπροπιόνη (εμπορική ονομασία: "zyban"), είναι μια αντικαταθλιπτική ουσία που διευκολύνει τη διακοπή του καπνίσματος. Είναι ένας σχετικά ασθενής αναστολέας της νευρωνικής δράσης της νορεπινεφρίνης και της ντοπαμίνης. Οι μηχανισμοί με τους οποίους ενισχύει την ικανότητα του ασθενή να διακόψει το κάπνισμα αν και δεν είναι εντελώς διευκρινισμένοι, θεωρείται ότι είναι χάρις στη νοραδρενεργική και ντοπαμινεργική δράση και δέσμευση των νικοτινικών υποδοχέων. Μέσα από τις κλινικές μελέτες που έγιναν για να πάρει έγκριση η βουπροπιόνη για χρήση ως βοηθητικό της διακοπής του καπνίσματος βλέπουμε πως σε σχέση με το placebo αλλά και από τη νικοτινική θεραπεία υποκατάστασης πετυχαίνει υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας τα οποία είναι ανάλογα της δόσης του φαρμάκου. Όπως και κάθε φάρμακο μπορεί να εμφανίσει κάποιες παρενέργειες κυρίως στο νευρικό σύστημα όπως αυπνία, τρόμο, ζαλάδα και στο γαστρεντερικό όπως ξηροστομία και διαταραχές της όρεξης και δευτερευόντως μπορεί να εμφανιστούν μυοσκελετικές και δερματολογικές παρενέργειες. Αυτό όμως που μας ενδιαφέρει περισσότερο είναι η πιθανή εμφάνιση νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων όπως αλλαγές στη διάθεση, ψύχωση, παράνοια, παραισθήσεις, άγχος, επιθετικότητα κλπ. Ο θεράπων ιατρός θα πρέπει να τροποποιήσει τη δόση ή και να σταματήσει την αγωγή σε περίπτωση που εμφανιστούν τέτοια συμπτώματα [171]. [61]

63 β) βαρενικλίνη Η βαρενικλίνη (εμπορική ονομασία: "Champix" στην Ευρώπη, "Chantix" στις ΗΠΑ) είναι μια πιο νέα ουσία, πιο αποτελεσματική από την βουπροπιόνη και τα placebo. Όμως, όπως και η βουπροπιόνη, μπορεί να εμφανίσει νευροψυχιατρικές παρενέργειες και για αυτό θα πρέπει ο ασθενής να παρακολουθείται κατά τη διάρκεια της αγωγής [172]. Είναι μερικός αγωνιστής των νικοτινικών υποδοχέων, τους οποίους αρχικά διεγείρει προκαλώντας απελευθέρωση ντοπαμίνης, σε μικρότερη όμως ένταση σε σχέση με τη νικοτίνη. Η δέσμευση των νικοτινικών υποδοχέων σε κάθε περίπτωση μειώνει έως εξαφανίζει πλήρως την ευχαρίστηση που αισθάνεται ένα άτομο όταν καπνίζει. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να εμφανιστούν σε περισσότερους από 1 στους 10 ασθενείς είναι κεφαλαλγία, διαταραχή ύπνου, ανώμαλα όνειρα και ναυτία [173]. [62]

64 Κεφάλαιο 9 ο Μεθοδολογία ερευνητικής διαδικασίας 9.1. Κριτήρια επιλογής του θέματος της έρευνας Η επιλογή του συγκεκριμένου θέματος για έρευνα προέκυψε από την παρατήρηση πως ενώ πλέον είναι ευρέως γνωστές και καλά μελετημένες οι αρνητικές επιπτώσεις του καπνίσματος στην υγεία όχι μόνο του καπνιστή αλλά και του παθητικού καπνιστή, κάτι που παραδέχεται ακόμα και η ίδια η καπνοβιομηχανία πλέον, παρόλα αυτά η μάστιγα όπως την αποκαλεί ο παγκόσμιος οργανισμός υγείας αντί να μειώνεται, αντιθέτως αυξάνεται σε παγκόσμιο επίπεδο. Σε συνδυασμό με τα καινούρια πιο σκληρά αντικαπνιστικά μέτρα που έλαβε το Υπουργείο Υγείας πριν από ένα χρόνο περίπου και τα οποία δημιούργησαν ορισμένες αντιδράσεις, έδωσε το ερέθισμα για την μελέτη των καπνιστικών συνηθειών της κοινωνίας της Πάτρας Συλλογή και ανάλυση πληροφοριών Η συλλογή πληροφοριών μπορεί να χωριστεί σε δύο κατηγορίες τις πρωτογενείς πληροφορίες που προέρχονται από την πρωτογενή έρευνα και τις δευτερεύουσες πληροφορίες που προέρχονται από τη δευτερογενή έρευνα. Η πρωτογενής πληροφορία παρακολουθείται και συλλέγεται απευθείας από τους ερωτώμενους, ενώ η δευτερεύουσα γίνεται δια μέσου ενός οργανισμού που για κάποιο λόγο δεν έχει καμία σχέση με την συγκεκριμένη έρευνα [174]. Η πρωτογενής έρευνα χωρίζεται σε ποιοτική και σε ποσοτική. Η ποιοτική έρευνα βασίζεται σε μία προσωπική εκ βάθους συνέντευξη, χωρίς προκαθορισμένο ερωτηματολόγιο, με συγκαλυμμένες τεχνικές. Η ποσοτική έρευνα, την οποία χρησιμοποιήσαμε στην έρευνά μας, αποτελεί την πιο δημοφιλή μέθοδο συλλογής πληροφοριών. Γίνεται με τη βοήθεια ερωτηματολογίου, ενός ειδικού εντύπου με τυποποιημένες ερωτήσεις συνήθως [175]. [63]

65 9.3. Σχεδιασμός έρευνας Στην συγκεκριμένη έρευνα υπάρχουν τρεις τύποι ερωτηματολογίων, που αντιστοιχούν σε τρεις διαφορετικές κοινωνικές ομάδες στόχους. Τα δύο πρώτα ερωτηματολόγια θα μοιραστούν και θα συμπληρωθούν με τη μέθοδο της προσωπικής συνέντευξης, ενώ το τρίτο ερωτηματολόγιο θα βασιστεί σε τηλεφωνική συνέντευξη Μέθοδοι συλλογής στοιχείων Λόγω της συγκεκριμένης και περιορισμένης χρονικής διάρκειας διεξαγωγής της έρευνας αλλά και λόγω περιορισμών κυρίως οικονομικής φύσεως δεν είναι δυνατό η πλήρης και σε μεγάλη κλίμακα συλλογή δεδομένων. Ως εκ τούτου θα προσπαθήσουμε να έχουμε ένα όσο πιο αντιπροσωπευτικό δείγμα μπορούμε που να αντιστοιχεί στα παρακάτω κριτήρια: i) πληθυσμός Το κάθε ένα από τα τρία ερωτηματολόγια σχεδιάστηκε ώστε να αντιστοιχεί και σε συγκεκριμένη κοινωνική ομάδα που μας ενδιαφέρει. Το πρώτο ερωτηματολόγιο απευθύνεται σε ανηλίκους, ηλικίας κυρίως 14 με 17. Το δεύτερο ερωτηματολόγιο απευθύνεται σε ενήλικους καπνιστές που επισκέπτονται το ιατρείο διακοπής καπνίσματος του ειδικού νοσοκομείου νοσημάτων θώρακος. Το τρίτο ερωτηματολόγιο απευθύνεται σε ενήλικους καπνιστές που είχαν επισκεφτεί το ιατρείο διακοπής καπνίσματος του ειδικού νοσοκομείου νοσημάτων θώρακος τουλάχιστον πριν από έξι μήνες. ii) μέγεθος δείγματος Το μέγεθος του δείγματος όσο πιο μεγάλο είναι τόσο πιο αντικειμενικά αποτελέσματα παίρνουμε, με μικρότερη πιθανότητα σφάλματος [176]. Λόγω του χρονικού περιορισμού που υπήρχε για την διεξαγωγή της έρευνας συλλέχθηκαν 68 ερωτηματολόγια για το πρώτο μέρος της έρευνας, 66 για το δεύτερο και 105 για το τρίτο. iii) είδος το δείγματος Μεταξύ δύο δειγματοληπτικών τεχνικών, προτιμητέα είναι αυτή που οδηγεί στο μικρότερο τυπικό σφάλμα. Το ίδιο ισχύει και για το είδος του δείγματος. Φυσικά, σημαντικό ρόλο στην επιλογή παίζει και το κόστος ανά δειγματοληπτική μονάδα. Αυτό, που ουσιαστικά επιδιώκεται, είναι η μέγιστη δυνατή ακρίβεια με το ελάχιστο δυνατό κόστος. Η επιδίωξη χαμηλότερου κόστους οδηγεί στην λεγόμενη δειγματοληψία κατά ομάδες (cluster sampling) και είναι η τεχνική που ακολουθήσαμε. [64]

66 9.5. Σχεδιασμός ερωτηματολογίου Ο σχεδιασμός των τριών ερωτηματολογίων έγινε με βάση ερωτηματολογίων που ήδη υπάρχουν στη διεθνή βιβλιογραφία για το θέμα που μας ενδιαφέρει αλλά και βάση των συμπερασμάτων που θέλουμε να εξάγουμε από αυτήν την έρευνα Τα ερωτηματολόγια είναι στο μεγαλύτερο βαθμό τυποποιημένα, ώστε να είναι εύκολο και γρήγορο να συμπληρωθούν από τους ερωτηθέντες, αλλά επίσης εύκολο στο να επεξεργαστούν και να αναλυθούν Προβλήματα Σε όλες τις πρωτογενείς έρευνες το σημαντικότερο πρόβλημα που μπορεί να παρουσιαστεί είναι η ανειλικρινής συμπλήρωση του ερωτηματολογίου. Θεωρώ πως λόγω της ακαδημαϊκής φύσης της έρευνας αλλά και λόγω του θέματος της έρευνας που σε γενικά πλαίσια δεν θίγει κοινωνικές προκαταλήψεις αυτού του είδους προβλήματα δεν θα επηρεάσουν τα αποτελέσματα της έρευνας. [65]

67 Σκοπός εργασίας στόχοι Σκοπός της παρούσης εργασίας είναι να μελετήσει την αλληλεπίδραση που υπάρχει ανάμεσα στο κάπνισμα και στην κοινωνία σε οικονομικό, ψυχολογικό αλλά και σε επίπεδο υγείας. Γίνεται προσπάθεια να αποκαλυφθούν οι λόγοι που ένας εθισμός, που είναι πλέον γνωστό πως επιφέρει σοβαρά προβλήματα υγείας, αντί να μειώνεται σε ποσοστά παγκοσμίως αντίθετα μεγαλώνει. Οι λόγοι που οδηγούν κάποιον στο να ξεκινήσει το κάπνισμα, τα μέτρα για να προληφθεί μια τέτοια κατάσταση, η δυσκολία την οποία αντιμετωπίζουν οι καπνιστές προκειμένου να απεξαρτηθούν από αυτόν τον εθισμό αλλά και οι μέθοδοι απεξάρτησης από το κάπνισμα θα μας απασχολήσουν επίσης σε αυτήν την εργασία. Η εργασία απαρτίζεται από δύο κύρια μέρη, την βιβλιογραφική έρευνα και την έρευνα με τη βοήθεια ερωτηματολογίων. Στην βιβλιογραφική έρευνα παρουσιάζονται οι τρόποι με τους οποίους το κάπνισμα επηρεάζει την κοινωνία μας. Γίνεται αναφορά στα οικονομικά μεγέθη της καπνοβιομηχανίας παγκοσμίως αλλά και στα οικονομικά βάρη που επιφέρει στην κοινωνία το κάπνισμα. Αναπτύσσονται επίσης οι επιπλοκές στην υγεία που μπορεί να προκαλέσει το κάπνισμα, αλλά και τα μέτρα που μπορούν να βοηθήσουν να περιοριστεί αυτός ο εθισμός. Στην έρευνα με τη βοήθεια ερωτηματολογίων θα προσπαθήσουμε να μελετήσουμε τις καπνιστικές συνήθειες, καθώς και τις απόψεις της κοινωνίας μας γύρω από το κάπνισμα στοχεύοντας σε τρεις διαφορετικές κοινωνικές ομάδες. Το πρώτο ερωτηματολόγιο αφορά ανηλίκους κυρίως ηλικίας (μαθητές λυκείου) όπου και θα προσπαθήσουμε να κατανοήσουμε τις αντιλήψεις που επικρατούν σήμερα για το κάπνισμα ανάμεσα στους νέους, αν έχουν ενημερωθεί για τις συνέπειες του καπνίσματος από τους γονείς ή τους καθηγητές τους, το ποσοστό των μαθητών που καπνίζει, τους λόγους που πιθανόν τους οδήγησαν στο να ξεκινήσουν το κάπνισμα και αν τους έχει πλησιάσει με κάποιο τρόπο το marketing των καπνοβιομηχανιών. Το δεύτερο και τρίτο ερωτηματολόγιο έγινε στο ιατρείο διακοπής καπνίσματος του Ειδικού Νοσοκομείου Νοσημάτων Θώρακος Πατρών, με τη βοήθεια του γραφείου κοινωνικής μέριμνας. [66]

68 Στο δεύτερο ερωτηματολόγιο στοχεύουμε ενηλίκους που είναι καπνιστές. Θα προσπαθήσουμε να δούμε την άποψη τους για τα νέα αντικαπνιστικά μέτρα, αν τους έχει παροτρύνει ο ιατρός τους να διακόψουν το κάπνισμα, αν το έχουν επιχειρήσει μόνοι τους πρώτα και με τι τρόπους. Στο τρίτο θα ασχοληθούμε με ενηλίκους καπνιστές που έχουν πάρει φαρμακευτική βοήθεια για να διακόψουν το κάπνισμα και έχουν περάσει τουλάχιστον έξι μήνες από το τέλος της θεραπείας. Θα δούμε τι ποσοστό κατάφερε να επιτύχει το στόχο του με αυτόν τον τρόπο διακοπής του καπνίσματος, αν υπήρξε πλήρης συμμόρφωση με τις οδηγίες του ιατρού αλλά και αν υπήρξαν πιθανές παρενέργειες από τη φαρμακευτική ουσία. [67]

69 Κεφάλαιο 10 ο Αποτελέσματα πρωτογενούς έρευνας Ερωτηματολόγιο 1 ο Στο πρώτο ερωτηματολόγιο που απευθύνεται σε ανηλίκους προσπαθούμε να δούμε το ποσοστό των καπνιστών και την αναλογία αγοριών-κοριτσιών που καπνίζουν, την άποψη τους για τα μέτρα που μπορούν να βοηθήσουν στην πρόληψη του καπνίσματος, αν τους έχει πλησιάσει το marketing των καπνοβιομηχανιών αλλά και τις επιρροές που υπάρχουν τόσο σε οικογενειακό όσο και σε σχολικό επίπεδο σε σχέση με το κάπνισμα. Ερώτηση 1 η : Καπνίζετε; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 9 13,2 13,2 13,2 Όχι 59 86,8 86,8 100,0 Σύνολο ,0 100,0 [68]

70 Ερώτηση 2 η : α) Ο πατέρας σου Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Καπνίζει 30 44,1 44,1 44,1 Δεν έχει καπνίσει ποτέ 21 30,9 30,9 75,0 Κάπνιζε αλλά το έκοψε 15 22,1 22,1 97,1 Δεν ξέρω/δεν απαντώ 2 2,9 2,9 100,0 Σύνολο ,0 100,0 Ερώτηση 2 η : β) Η μητέρα σου Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Καπνίζει 31 45,6 48,4 48,4 Δεν έχει καπνίσει ποτέ 28 41,2 43,8 92,2 Κάπνιζε αλλά το έκοψε 4 5,9 6,2 98,4 Δεν ξέρω/δεν απαντώ 1 1,5 1,6 100,0 Μερικό σύνολο 64 94,1 100,0 Λείπουν 4 5,9 Σύνολο ,0 [69]

71 Ερώτηση 3 η : Στο σπίτι σου μπορεί κάποιος να καπνίσει Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Σε όλο το σπίτι 18 26,5 26,9 26,9 Σε μερικά δωμάτια 18 26,5 26,9 53,7 Μόνο στο μπαλκόνι 21 30,9 31,3 85,1 Πουθενά 10 14,7 14,9 100,0 Μερικό σύνολο 67 98,5 100,0 Λείπουν 1 1,5 Σύνολο ,0 Ερώτηση 4 η : α) Σε έχουν ενημερώσει οι γονείς σου για τις αρνητικές συνέπειες του καπνίσματος; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 64 94,1 94,1 94,1 Όχι 4 5,9 5,9 100,0 Σύνολο ,0 100,0 [70]

72 Ερώτηση 4 η : β) Σε έχει ενημερώσει ποτέ κάποιος καθηγητής, στα πλαίσια μαθήματος, για τις αρνητικές συνέπειες του καπνίσματος; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 54 79,4 79,4 79,4 Όχι 14 20,6 20,6 100,0 Σύνολο ,0 100,0 Ερώτηση 4 η : γ) Έχεις δει τους τελευταίους 12 μήνες καθηγητές να καπνίζουν μέσα στο χώρο του σχολείου; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 49 72,1 72,1 72,1 Όχι 14 20,6 20,6 92,6 Δεν ξέρω/δεν απαντώ 5 7,4 7,4 100,0 Σύνολο ,0 100,0 [71]

73 Ερώτηση 4 η : δ) Έχει γίνει ποτέ στο σχολείο σου ενημέρωση από κάποιον ειδικό π.χ. ιατρό για τις αρνητικές συνέπειες του καπνίσματος; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 10 14,7 14,7 14,7 Όχι 47 69,1 69,1 83,8 Δεν ξέρω/δεν απαντώ 11 16,2 16,2 100,0 Σύνολο ,0 100,0 Ερώτηση 4 η : ε) Έχεις δει συμμαθητές σου να καπνίζουν στο σχολείο; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 61 89,7 89,7 89,7 Όχι 6 8,8 8,8 98,5 Δεν ξέρω/δεν απαντώ 1 1,5 1,5 100,0 Σύνολο ,0 100,0 [72]

74 Ερώτηση 4 η : στ) Έχεις πάει σε χώρο μη καπνιζόντων και κάποιος να καπνίζει; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 50 73,5 73,5 73,5 Όχι 11 16,2 16,2 89,7 Δεν ξέρω/δεν απαντώ 7 10,3 10,3 100,0 Σύνολο ,0 100,0 Ερώτηση 5 η : Σε έχει πλησιάσει ποτέ διαφημιστής από εταιρία καπνού 5α) Για να σου δώσει να δοκιμάσεις κάποια συγκεκριμένη μάρκα τσιγάρων; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 8 11,8 11,8 11,8 Όχι 58 85,3 85,3 97,1 Δεν ξέρω/δεν απαντώ 2 2,9 2,9 100,0 Σύνολο ,0 100,0 [73]

75 5β) Για να σου δώσει διαφημιστικά δώρα; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 20 29,4 29,4 29,4 Όχι 45 66,2 66,2 95,6 Δεν ξέρω/δεν απαντώ 3 4,4 4,4 100,0 Σύνολο ,0 100,0 5γ) Για να δηλώσεις συμμετοχή σε κάποιο διαγωνισμό/παιχνίδι; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 17 25,0 25,0 25,0 Όχι 49 72,1 72,1 97,1 Δεν ξέρω/δεν απαντώ 2 2,9 2,9 100,0 Σύνολο ,0 100,0 [74]

76 5δ) Για να σου δώσει εκπτωτικά κουπόνια για την αγορά συγκεκριμένης μάρκας τσιγάρων; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 6 8,8 8,8 8,8 Όχι 60 88,2 88,2 97,1 Δεν ξέρω/δεν απαντώ 2 2,9 2,9 100,0 Σύνολο ,0 100,0 Ερώτηση 6 η : βαθμολόγησε με 1 έως 5, όπου το 1 αντιστοιχεί σε καθόλου και το 5 σε πάρα πολύ τα παρακάτω μέτρα που πιστεύεις ότι μπορούν να βοηθήσουν να μειωθούν οι καπνιστές 6α) Να αυξηθεί η τιμή των τσιγάρων Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent ,9 27,9 27, ,7 14,7 42, ,8 8,8 51, ,3 10,3 61, ,2 38,2 100,0 Σύνολο ,0 100,0 [75]

77 6β) Να γίνουν πιο σκληρά τα αντικαπνιστικά μέτρα Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent ,8 11,8 11, ,7 14,7 26, ,8 11,8 38, ,2 16,2 54, ,6 45,6 100,0 Σύνολο ,0 100,0 6γ) Να γίνουν πιο αυστηροί οι όροι πώλησης τσιγάρων σε ανηλίκους Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent 1 6 8,8 8,8 8, ,4 7,4 16, ,4 7,4 23, ,4 7,4 30, ,1 69,1 100,0 Σύνολο ,0 100,0 [76]

78 6δ) Να υπάρξει πιο σωστή ενημέρωση για τις αρνητικές συνέπειες του καπνίσματος στα σχολεία Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent 1 4 5,9 5,9 5, ,2 13,2 19, ,8 8,8 27, ,8 8,8 36, ,2 63,2 100,0 Σύνολο ,0 100,0 [77]

79 10.2. Ερωτηματολόγιο 2 ο Το δεύτερο ερωτηματολόγιο απευθύνεται σε εν ενεργεία καπνιστές. Σκοπός μας είναι η αξιολόγηση του βαθμού εξάρτησής τους βάση της κλίμακας Fagerstrom [177],αν έχουν προσπαθήσει να διακόψουν το κάπνισμα ποτέ και με ποιο τρόπο, αν τους έχει συμβουλέψει ο ιατρός τους να το κόψουν, καθώς και τις απόψεις τους για τα νέα αντικαπνιστικά μέτρα. Ερώτηση 1 η : Θεωρείτε ότι σαν καπνιστής είστε εξαρτημένος σε: Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Μεγάλο βαθμό 31 47,7 47,7 47,7 Μέτριο βαθμό 24 36,9 36,9 84,6 Μικρό βαθμό 10 15,4 15,4 100,0 Σύνολο ,0 100,0 [78]

80 Ερώτηση 2 η : Τους τελευταίους 12 μήνες (αν επισκεφτήκατε κάποιο από τα παρακάτω μέρη) συναντήσατε κάποιον που να καπνίζει σε: α) Δημόσια υπηρεσία Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 38 58,5 63,3 63,3 Όχι 19 29,2 31,7 95,0 Δεν επισκέφτηκα 2 3,1 3,3 98,3 Δεν ξέρω / δεν απαντώ 1 1,5 1,7 100,0 Μερικό Σύνολο 60 92,3 100,0 Λείπουν 5 7,7 Σύνολο ,0 β) Νοσοκομείο Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 26 40,0 46,4 46,4 Όχι 29 44,6 51,8 98,2 Δεν επισκέφτηκα 1 1,5 1,8 100,0 Μερικό σύνολο 56 86,2 100,0 Λείπουν 9 13,8 Σύνολο ,0 [79]

81 γ) Εστιατόριο Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 52 80,0 88,1 88,1 Όχι 5 7,7 8,5 96,6 Δεν επισκέφτηκα 2 3,1 3,4 100,0 Μερικό σύνολο 59 90,8 100,0 Λείπουν 6 9,2 Σύνολο ,0 δ) Μέσο μαζικής μεταφοράς Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 12 18,5 21,4 21,4 Όχι 34 52,3 60,7 82,1 Δεν επισκέφτηκα 9 13,8 16,1 98,2 Δεν ξέρω / δεν απαντώ 1 1,5 1,8 100,0 Μερικό σύνολο 56 86,2 100,0 Λείπουν 9 13,8 Σύνολο ,0 [80]

82 ε) Καφετέρια / μπαρ Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 60 92,3 95,2 95,2 Όχι 2 3,1 3,2 98,4 Δεν επισκέφτηκα 1 1,5 1,6 100,0 Μερικό σύνολο 63 96,9 100,0 Λείπουν 2 3,1 Σύνολο ,0 στ) Νυχτερινό κέντρο διασκέδασης Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 58 89,2 92,1 92,1 Όχι 3 4,6 4,8 96,8 Δεν επισκέφτηκα 2 3,1 3,2 100,0 Μερικό σύνολο 63 96,9 100,0 Λείπουν 2 3,1 Σύνολο ,0 [81]

83 Ερώτηση 3 η : Συμφωνείτε με την πλήρη απαγόρευση του καπνίσματος ή διαφωνείτε πιστεύοντας πως πρέπει να υπάρχουν ειδικά διαμορφωμένοι χώροι για καπνιστές σε: α) Σχολεία Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Συμφωνώ 47 72,3 75,8 75,8 Διαφωνώ 14 21,5 22,6 98,4 Δεν ξέρω / δεν απαντώ 1 1,5 1,6 100,0 Μερικό σύνολο 62 95,4 100,0 Λείπουν 3 4,6 Σύνολο ,0 β) Νοσοκομεία Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Συμφωνώ 50 76,9 82,0 82,0 Διαφωνώ 11 16,9 18,0 100,0 Μερικό σύνολο 61 93,8 100,0 Λείπουν 4 6,2 Σύνολο ,0 [82]

84 γ) Εστιατόρια Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Συμφωνώ 16 24,6 26,2 26,2 Διαφωνώ 45 69,2 73,8 100,0 Μερικό σύνολο 61 93,8 100,0 Λείπουν 4 6,2 Σύνολο ,0 δ) Δημόσιες υπηρεσίες Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Συμφωνώ 42 64,6 68,9 68,9 Διαφωνώ 18 27,7 29,5 98,4 Δεν ξέρω / δεν απαντώ 1 1,5 1,6 100,0 Μερικό σύνολο 61 93,8 100,0 Λείπουν 4 6,2 Σύνολο ,0 [83]

85 ε) Νυχτερινά κέντρα Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Συμφωνώ 11 16,9 17,7 17,7 Διαφωνώ 51 78,5 82,3 100,0 Μερικό σύνολο 62 95,4 100,0 Λείπουν 3 4,6 Σύνολο ,0 στ) Καφετέριες / μπαρ Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Συμφωνώ 12 18,5 19,4 19,4 Διαφωνώ 50 76,9 80,6 100,0 Μερικό σύνολο 62 95,4 100,0 Λείπουν 3 4,6 Σύνολο ,0 [84]

86 Ερώτηση 4 η : Τους τελευταίους 12 μήνες σκεφτήκατε να σταματήσετε το κάπνισμα λόγω των προειδοποιητικών μηνυμάτων στα πακέτα των τσιγάρων για τις βλαβερές συνέπειες του καπνίσματος; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 21 32,3 32,8 32,8 Όχι 43 66,2 67,2 100,0 Μερικό σύνολο 64 98,5 100,0 Λείπουν 1 1,5 Σύνολο ,0 Ερώτηση 5 η : Έχετε επισκεφτεί τους τελευταίους 12 μήνες κάποιο ιατρό; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 52 80,0 81,2 81,2 Όχι 12 18,5 18,8 100,0 Μερικό σύνολο 64 98,5 100,0 Λείπουν 1 1,5 Σύνολο ,0 [85]

87 α) Σας ρώτησε αν καπνίζετε; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 47 72,3 90,4 90,4 Όχι 5 7,7 9,6 100,0 Μερικό σύνολο 52 80,0 100,0 Λείπουν 13 20,0 Σύνολο ,0 β) Σας παρότρυνε να σταματήσετε το κάπνισμα; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 41 63,1 78,8 78,8 Όχι 11 16,9 21,2 100,0 Μερικό σύνολο 52 80,0 100,0 Λείπουν 13 20,0 Σύνολο ,0 [86]

88 γ) Συνδέεται ο λόγος επίσκεψης με τις αρνητικές συνέπειες του καπνίσματος; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 21 32,3 40,4 40,4 Όχι 30 46,2 57,7 98,1 Δεν ξέρω / δεν απαντώ 1 1,5 1,9 100,0 Μερικό σύνολο 52 80,0 100,0 Λείπουν 13 20,0 Σύνολο ,0 δ) Έχετε προσπαθήσει ποτέ να σταματήσετε το κάπνισμα; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 44 67,7 68,8 68,8 Όχι 20 30,8 31,2 100,0 Μερικό σύνολο 64 98,5 100,0 Λείπουν 1 1,5 Σύνολο ,0 [87]

89 ε) Με ποιο τρόπο; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Χρησιμοποίησα υποκατάστατα νικοτίνης 7 10,8 15,6 15,6 Χρησιμοποίησα φαρμακευτική αγωγή κατά του καπνίσματος Παρακολούθησα σεμινάρια ψυχολογικής υποστήριξης καπνιστών 2 3,1 4,4 20,0 1 1,5 2,2 22,2 Απλά το σταμάτησα μόνος μου 35 53,8 77,8 100,0 Μερικό σύνολο 45 69,2 100,0 Λείπουν 20 30,8 Σύνολο ,0 [88]

90 10.3. Ερωτηματολόγιο 3 ο Στο τρίτο ερωτηματολόγιο που απευθύνεται σε καπνιστές που πήραν φαρμακευτική αγωγή με βαρενικλίνη για να διακόψουν το κάπνισμα θα προσπαθήσουμε να αξιολογήσουμε την αποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου διακοπής καπνίσματος, την συμμόρφωση των ασθενών με τις οδηγίες του ιατρού, τις πιθανές παρενέργειες και τέλος την ικανοποίηση από την λήψη της συγκεκριμένης φαρμακευτικής αγωγής. Ερώτηση 1 η : Καταφέρατε να σταματήσετε το κάπνισμα; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 31 29,5 29,5 29,5 Όχι 39 37,1 37,1 66,7 Δεν ξεκίνησα 35 33,3 33,3 100,0 Σύνολο ,0 100,0 [89]

91 Ερώτηση 2 η : Ακολουθήσατε πιστά τις οδηγίες του ιατρού όσον αφορά τη διάρκεια λήψης του φαρμάκου; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Πήρα ολοκληρωμένη την αγωγή 21 20,0 30,9 30,9 Σταμάτησα την αγωγή πιο νωρίς 47 44,8 69,1 100,0 Μερικό σύνολο 68 64,8 100,0 Λείπουν 37 35,2 Σύνολο ,0 Διασταυρούμενη πινακοποίηση (Cross tabulation) ερώτησης 1 ης και 2 ης : Καταφέρατε να σταματήσετε το κάπνισμα; / Πήρατε ολοκληρωμένη την αγωγή; Καταφέρατε να σταματήσετε το κάπνισμα; Πήρα ολοκληρωμένη την αγωγή Πήρατε ολοκληρωμένη την αγωγή; Σταμάτησα την αγωγή πιο νωρίς Σύνολο Ναι Όχι Σύνολο [90]

92 Ερώτηση 3 η : Θα προτείνατε και σε άλλους καπνιστές τη συγκεκριμένη διαδικασία διακοπής καπνίσματος; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 53 50,5 80,3 80,3 Όχι 3 2,9 4,5 84,8 Δεν ξέρω/δεν απαντώ 10 9,5 15,2 100,0 Μερικό σύνολο 66 62,9 100,0 Λείπουν 39 37,1 Σύνολο ,0 Διασταυρούμενη πινακοποίηση (Cross tabulation) ερώτησης 1 ης και 3 ης : Καταφέρατε να σταματήσετε το κάπνισμα; / Θα προτείνατε και σε άλλους καπνιστές τη συγκεκριμένη διαδικασία διακοπής καπνίσματος; Καταφέρατε να σταματήσετε το κάπνισμα; Θα προτείνατε και σε άλλους καπνιστές τη συγκεκριμένη διαδικασία διακοπής καπνίσματος; Ναι Όχι Δεν ξέρω/δεν απαντώ Σύνολο Ναι Όχι Σύνολο [91]

93 Ερώτηση 4 η : Είχατε κάποιες παρενέργειες που πιστεύετε ότι οφείλονται στο φάρμακο; Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Ναι 25 23,8 38,5 38,5 Όχι 38 36,2 58,5 96,9 Δεν ξέρω/δεν απαντώ 2 1,9 3,1 100,0 Μερικό σύνολο 65 61,9 100,0 Λείπουν 40 38,1 Σύνολο ,0 Διασταυρούμενη πινακοποίηση (Cross tabulation) ερώτησης 1 ης και 4 ης : Καταφέρατε να σταματήσετε το κάπνισμα; / Είχατε κάποιες παρενέργειες που πιστεύετε ότι οφείλονται στο φάρμακο; Καταφέρατε να σταματήσετε το κάπνισμα; Ναι Είχατε κάποιες παρενέργειες που πιστεύετε ότι οφείλονται στο φάρμακο; Όχι Δεν ξέρω/δεν απαντώ Σύνολο Ναι Όχι Σύνολο [92]