«ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ»

Transcript

1 Διάγνωση και πρακτική αντιμετώπιση εξω-ηπατικών προβλημάτων στην κίρρωση «ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ» ΣΧΙΝΑ ΜΑΡΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ Εκπαιδευτική Διημερίδα ΕΕΜΗ, Θεσσαλονίκη 2016

2 Διαταραχές πνευμονικής λειτουργίας στην κίρρωση Πρωτοπαθή νοσήματα καρδιάς- πνευμόνων ΧΑΠ, καρδιακή ανεπάρκεια Διαταραχές σχετιζόμενες με ηπατική νόσο Επιπλοκές Ασκίτης, κατακράτηση υγρών, ηπατικός υδροθώρακας Ειδικές εκδηλώσεις ηπατικών νόσων PBC, ινώδης κυψελιδίτιδα α1 αντιθρυψίνη, εμφύσημα Αγγειακές διαταραχές των πνευμόνων Ηπατοπνευμονικό σύνδρομο Πυλαιοπνευμονική υπέρταση

3 ΗΠΑΤΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΥΛΑΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΗΠΑΤΙΚΟΣ ΥΔΡΟΘΩΡΑΚΑΣ

4 ΗΠΑΤΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ HEPATOPULMONARY SYNDROME, HPS Πρώτη περιγραφή το 1884 σε γυναίκα με κίρρωση ήπατος που παρουσίασε κυάνωση και πληκτροδακτυλία Medizinische Wochenschriff, 1884 «Ηπατοπνευμονικό σύνδρομο», 1977 σε ασθενή με αλκοολική κίρρωση και υποξαιμία στην κόπωση Chest, % κιρρωτικών που υποβάλλονται σε προμεταμοσχευτικό έλεγχο Απειλητική για τη ζωή κατάσταση, αρνητική επίδραση στην επιβίωση και την ποιότητα ζωής, διπλάσια θνητότητα οι κιρρωτικοί με HPS σε σχέση με κιρρωτικούς χωρίς HPS Gastro, 2008

5 ΟΡΙΣΜΟΣ ΗPS ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ Η ΣΥΝΥΠΑΡΞΗ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΤΡΙΑΔΑΣ Ηπατική νόσος Διαταραχή οξυγόνωσης Διάταση ενδοπνευμονικών αγγείων (IPVDs)

6 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Τα ιστολογικά χαρακτηριστικά του HPS πρωτοπεριγράφηκαν το 1966 από τον Berthelot σε νεκροτομικό υλικό Berthelot, N Engl J Med, 1966 Διάταση προτριχοειδών αρτηριολίων και τριχοειδών Ενδοπνευμονικές αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις (shunts) Αγγειωματώδεις σπίλοι στον υπεζωκότα Πάχυνση τοιχώματος των τριχοειδών και φλεβιδίων

7 ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ ΗΠΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ PBC, PSC Χρόνια ενεργός ηπατίτιδα Πυλαία υπέρταση μη κιρρωτικής αιτιολογίας Έλλειψη α1-αντιθρυψίνης Νόσος Wilson Σαρκοείδωση Αιμοχρωμάτωση Τυροσιναιμία Νόσος Gaucher Σχιστοσωμίαση Οζώδης αναγεννητική υπερπλασία Ιστιοκυττάρωση Langerhans Σύνδρομο Budd-Chiari Ισχαιμική ηπατίτιδα Κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια GVHD Απόρριψη ηπατικού μοσχεύματος Krowka et al. Semin Liver Dis, 1993

8 ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΟΞΥΓΟΝΩΣΗΣ-ΥΠΟΞΥΓΟΝΑΙΜΙΑ PaO 2 < 80 mmhg Αέρια αίματος με τον ασθενή σε καθιστή θέση, σε ανάπαυση, ατμοσφαιρικό αέρα Δύο διαδοχικά αέρια αίματος σε 2 διαφορετικές ημέρες P(A-a)O 2 15mmHg Η μέτρηση της P(A-a)O 2 είναι πιο ευαίσθητη μέθοδος γιατί διορθώνει τον υπεραερισμό που είναι συχνός στους ηπατοπαθείς Σε άτομα>65 ετών PaO 2 70 mmhg, P(A-a)O 2 20mmHg

9 ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΟΞΥΓΟΝΩΣΗΣ-ΥΠΟΞΥΓΟΝΑΙΜΙΑ P A O 2 = ( F i O 2 * (760-47)) - (P a CO 2 / 0.8) A-a gradient = P A O 2 - P a O 2

10 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΥΠΟΞΥΓΟΝΑΙΜΙΑΣ Διαταραχές αερισμού-αιμάτωσης Ενδοπνευμονικά shunts Ελάττωση της διάχυσης ΔΙΑΤΑΣΗ ΕΝΔΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Rodriguez-Roisin, Krowka. NEJM 2008

11 ΔΙΑΤΑΣΗ ΕΝΔΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ, IPVDs Φυσιολογικό εύρος προτριχοειδικών αρτηριολίων 8-15μm Διάταση προτριχοειδών αρτηριολίων και τριχοειδών μm

12 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΥΠΟΞYΓΟΝΑΙΜΙΑΣ

13 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ HPS Πειραματικό μοντέλο HPS σε CBDL κίρρωση Αλλαγές στην πνευμονική μικροκυκλοφορία που περιλαμβάνουν αγγειοδιαστολή, ενδαγγειακή άθροιση μονοκυττάρων και αγγειογένεση.

14 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ HPS Πειραματικό μοντέλο HPS σε CBDL κίρρωση Αλλαγές στην πνευμονική μικροκυκλοφορία που περιλαμβάνουν Αγγειοδιαστολή Ενδαγγειακή άθροιση μονοκυττάρων Αγγειογένεση Η πνευμονική αγγειοδιαστολή επάγεται από αυξημένη παραγωγή NO μέσω του ET-1/ET B συστήματος ενεργοποίησης e-no S στα ενδοθηλιακά κύτταρα και i-nos επαγωγή στα ενδαγγειακά μονοκύτταρα Επιπροσθέτως αυξημένη παραγωγή CO προκαλείται από τα αυξημένα επίπεδα HO-1 στα μονοκύτταρα. Μονοκύτταρα συνδέονται στη πνευμονική κυκλοφορία παράγοντας αυξητικούς παράγοντες όπως VEGF-A, ο οποίος συνεισφέρει στην αγγειογένεση ενεργοποιώνατς αγγειογενετικά signaling pathways επάγοντας Akt και ERK στα ενδοθηλιακά κύτταρα. CX 3 CL1/CX 3 CR1 signaling συνεισφέρει στην άθροιση μονοκυττάρων και την αγγειογένεση

15 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Δύσπνοια στην κόπωση και στην ηρεμία ΔΔ δύσπνοια από αναιμία, ασκίτη, κατακρακράτηση υγρών Πλατύπνοια (<20% ) Δύσπνοια κατά τη μετάβαση από την ύπτια στην όρθια θέση Ορθοδεοξία ελάττωση της PaO2 5% or 4 mmhg από την ύπτια στην όρθια θέση Κυάνωση, πληκτροδακτυλία Σημεία ηπατοπάθειας-πυλαίας υπέρτασης (80%)

16 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Υψηλή υποψία ηπατοπνευμονικού συνδρόμου σε ασθενή με κίρρωση: Κυάνωση Πληκτροδακτυλία ± Αγγειωματώδεις σπίλοι NEJM, 2008

17 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ασθενής με ηπατική νόσο Υποξυγοναιμία PaO 2 < 80 mmhg P(A-a)O 2 15mmHg PaO 2 70 mmhg, P(A-a)O 2 20mmHg, >65 ετών Ανάδειξη IPVDs Ηχωκαρδιογραφία αντίθεσης Σπινθηρογράφημα αιμάτωσεως με 99m TcMAA Πνευμονική αγγειογραφία

18 ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ ΑΝΤΙΘΕΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ Η πιο ευαίσθητη μέθοδος για τη διάγνωση (ειδικά το διοισοφάγειο) Σκιαγράφηση αριστερού κόλπου στις πρώτες 3-6 καρδιακές συστολές ΔΔ ενδοκαρδιακό shunt:σκιαγράφηση αριστερού κόλπου μέσα στις 3 πρώτες καρδιακές συστολές

19 ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΜΕ 99m TcMAA ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΕΓΚΕΦΑΛΟ Ευαισθησία 84% -Ειδικότητα 100% στη διάγνωση πνευμονικής αγγειοδιαστολής Πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου από νεφρούς, εγκέφαλο (>6%) ή σπλήνα Ποσοτικοποίηση της διαφυγής (shunt fraction)

20 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Τύπος 1 Διάχυτες, μικροσκοπικές αγγειακές βλάβες σαν αράχνη ή σπόγγος Ανταπόκριση στη χορήγηση οξυγόνου Αναστρέψιμος μετά από μεταμόσχευση ήπατος Τύπος 2 Μακροσκοπικές, εντοπισμένες αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις Συσχετίζεται με βαριά υποξαιμία που δεν ανταποκρίνεται στη χορήγηση Ο2 Δεν ανταποκρίνεται καλά στη μεταμόσχευση ήπατος. Μπορεί να απαιτηθεί εμβολισμός

21 ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ HPS Η σταδιοποίηση είναι σημαντική διότι σχετίζεται με την επιβίωση και καθορίζει το χρόνο και τους κινδύνους της μεταμόσχευσης ήπατος Οι ασθενείς με σοβαρότερη μορφή του HPS έχουν περισσότερα συμπτώματα, χειρότερη ποιότητα ζωής και χρήζουν θεραπευτικής παρέμβασης με OLT Gut Mayo Clin Proc, Eur Res Monograph, 2011

22 ΘΕΡΑΠΕΙΑ HPS Οξυγονοθεραπεία όταν PaO2<60mmHg Ορθοτοτική μεταμόσχευση ήπατος (OLT) Υποχώρηση του συνδρόμου (>80% των ασθενών) σε εβδομάδες ή μήνες (έως και 1 έτος αργότερα)

23

24 ΘΕΡΑΠΕΙΑ HPS Φαρμακευτικοί παράγοντες Ανάλογα σωματοστατίνης, β-blockers,αναστολείς της κυκλοοξυγενάσης, κορτικοειδή, ανοσοκατασταλτικά, αλμιτρίνη, αναστολείς του ΝΟ (L-NAME), αντιβιοτικά Δισκία σκόρδου (allium sativum) Εμβολισμός σε τύπου 2 ηπατοπνευμονικό σύνδρομο Ενδοηπατική πυλαιοσυστηματική ενδοπρόθεση (TIPS)

25 Σκόρδο (allium sativum) 4 κουταλάκια σκόνη σκόρδου μία ή δύο φορές την ημέρα 1 κάψουλα για 5-18 μήνες Βελτίωση οξυγόνωσης και επιβίωσης (;), τυχαιοποιημένη μελέτη Αυξάνει την σύνθεση ΝΟ, ομότιμη αγγειοδιαστολή και ανακατανομή της αιματικής ροής στον πνεύμονα στα μέσα και άνω πεδία, αντιαγγειογενετικό Can J Gastroenterol 2010 Norfloxacin Δρά προφυλακτικά σε πειραματόζωα Ανάγκη πολυκεντρικής μελέτης Clin. Infect. Dis. May 2001 Pentoxifilline Αναστέλλει i-nos και αγγειογένεση Ευνοϊκά αποτελέσματα αλλά δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες World J Gastroenterol. 2012, Liver Transplantation, 2008 MMF Μειώνει ET-1 και εμμέσως την NOS. Αναστέλλει την αγγειογένεση. Βελτιώνει τις κλινικές εκδηλώσεις. Ενδιαφέρον για μελέτες J Hepatol, 2013 Sorafenib Δραστική σε πειραματόζωα. Δρα ανασταλτικά σε VEGF-A. Δραστική σε ασθενείς με ΗΚΚ. Εισπνεόμενο iloprost! Έχει δοκιμαστεί μετά την μεταμόσχευση.

26 ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ ΣΕ HPS Μείωση θνητότητας (21% με OLT vs 78% χωρίς OLT) Πενταετής επιβίωση 76% Βελτίωση οξυγόνωσης σε > 85% των ασθενών Σε λίγες ημέρες μέχρι περισσότερο από 1 έτος Μακρόχρονη επιβίωση σχετίζεται με βαθμό shunt στο TcMAA, MELD score, αλλά όχι με το βαθμό ατηριακής υποξυγοναιμίας Σοβαρή υποξυγοναιμία μετά OLT (6% - 21%) Θέση Trendelnburgh, epoprostenol, εισπνεόμενο ΝΟ, methylene blue, εμβολισμός AV, εξωσωματική οξυγόνωση PaO2 < 60mmHg μεταμόσχευση εκτός κριτηρίων MELD MELD exception score 22 και διόρθωση ανά τρίμηνο με 10% της θνητότητας

27 Evaluation for Liver Transplantation in Adults: 2013 Practice Guideline by the AASLD and the American Society of Transplantation Hepatopulmonary syndrome (HPS) is relatively common in patients evaluated for LT and should be screened for by pulse oximetry (1-A) The presence of severe hepatopulmonary syndrome (HPS) is associated with increased mortality and affected individuals should undergo expedited LT evaluation (1-B).

28

29 ΠΥΛΑΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ PORTOPULMONARY HYPERTENSION, POPH Η παρουσία πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης (PAH) σε ασθενή με συνυπάρχουσα πυλαία υπέρταση, χωρίς άλλη αιτία πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης Πυλαία υπέρταση μπορεί να συνυπάρχει ή όχι με ηπατική πάθηση Κίρρωση, θρόμβωση πυλαίας, συγγενείς διαταραχές πυλαίας κυκλοφορίας, περιπυλαία ίνωση χωρίς κίρρωση Σπληνομεγαλία, κιρσοί οισοφάγου, πυλαιοσυστηματικές αναστομώσεις Καθετηριασμό ηπατικών φλεβών

30 ΟΡΙΣΜΟΣ POPH POPH ορίζεται μετά από καθετηριασμό δεξιών κοιλοτήτων: Μέση πίεση πνευμονικής αρτηρίας (Mean Pulmonary Artery Pressure) MPAP > 25 mmhg σε ηρεμία Πίεση ενσφήνωσης πνευμονικών τριχοειδών (Pulmonary Capillary Wedge Pressure) PCWP < 15mmHg Πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις (Pulmonary vascular resistance) PVR > 240 dynes/s/cm-5 Διαπνευμονική διαφορά (Transpulmonary gradient) TPG = MPAP PCWP > 10-12mmHg Clin J Μed, ERJ, 2004

31 MPAP> 50 mmhg: 100% θνητότητα μετά τη μεταμόσχευση ήπατος MPAP >35 και <50 mmhg: 50% θνητότητα μετά τη μεταμόσχευση ήπατος Liver Transpl ERJ 2004

32 ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΑ ΠΡΟΤΥΠΑ ΣΕ ΣΟΒΑΡΗ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ

33 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ POPH Σπάνια πάθηση 0.7% κιρρωτικών, 2% πυλαία υπέρταση, % υποψήφιων για OLT 5η δεκακετία Παράγοντες κινδύνου: γυναίκες με αυτοάνοση ηπατίτιδα Αποτελεί την 4 η σε σειρά αιτία PAH Περίπου 10% των ασθενών με PAH AJRCCM Liver Transplant Surg, 1997

34

35

36 ΠΡΟΓΝΩΣΗ POPH Η επιβίωση μετά 1, 2, και 5 έτη σε ασθενείς με POPH είναι71%, 58%, και 44%, αντίστοιχα Αίτια θανάτου: δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, αιφνίδιος θάνατος, αιμορραγία πεπτικού, διαταραχές λεπτού εντέρου Liver Transpl, Mayo Clinic Hepatology 2003

37 Άγνωστος μηχανισμός ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ POPH Διαμεσολαβητής-πιθανά μεταβολίζεται στο ήπαρφτάνει στην πνευμονική κυκλοφορία μέσω πυλαιοσυστηματικών αναστομώσεων Serotonin, interleukin-1, endothelin-1, glucagon, secretin, thromboxane B2, and vasoactive intestinal peptide Γενετική προδιάθεση Σπάνια, σποραδική διαταραχή Γονίδια υπεύθυνα για οικογενή PAH στο χρωμόσωμα 2 (locus 2q33) και BMPR2 Έμβολα από πυλαία κυκλοφορία φτάνουν μέσω πυλαιοσυστηματικών αναστομώσεων στην πνευμονική κυκλοφορία. Παθολογοανατομικά ευρήματα πιθανότερο θρόμβοι πνευμονική αρτηρία δημιουργούνται in situ

38 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ POPH Αυξημένος όγκος παλμού και αυξημένη ροή στην πνευμονική κυκλοφορία Τραυματισμός του ενδοθηλίου Αγγειοσύσπαση Υπερπλασία των λείων μυϊκών και των ενδοθηλιακών κυττάρων που οδηγεί σε αναδιαμόρφωση (remodeling) του τοιχώματος των αγγείων Μικροθρομβώσεις των πνευμονικών αρτηριολίων

39 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ POPH ΠΥΛΑΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ-ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΥΠΕΡΤΑΣΗ Συχνά ασυμπτωματικοί Δύσπνοια σε κόπωση Εύκολη κόπωση, οίδημα Συγκοπή, θωρακικό άλγος σφαγιτίδων 2 ου τόνου συστολικό φύσημα τριγλώχινος

40 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ-ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Α/α θώρακα: Διάταση των κεντρικών κλάδων των πνευμονικών αρτηριών και αύξηση των διαστάσεων της δεξιάς κοιλίας και του δεξιού κόλπου ΗΚΓ: Δεξιά απόκλιση του άξονα, ευρήματα υπερτροφίας και strain της δεξιάς κοιλίας

41 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ-ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ Μέθοδος εκλογής για την ανίχνευση POPH σε συμπτωματικούς ασθενείς με πυλαία υπέρταση και ηπατοπάθεια και σε εκείνους που είναι υποψήφιοι για μεταμόσχευση

42 Ποιοι ελέγχονται: Προς μεταμόσχευση, συμπτώματα Διαθωρακικό US: ευαισθησία 97% ειδικότητα 77% (PPV 59% NPV 100%) Αν πίεση πνευμονικής > 40-45mmHg ή Διάταση ή υπερτροφία δεξιάς κοιλίας ή RVSP >45 mmhg προμεταμοσχευτικά καθετηριασμός

43

44 ΠΙΘΑΝΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ

45 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

46

47

48 ΘΕΡΑΠΕΙΑ POPH Συμβατική θεραπεία: Ο2 Διουρητικά μειώνουν το προφόρτιο και την καρδιακή παροχή Αντιπηκτικά Βελτίωση επιβίωσης στην IPAH, οχι μελέτες για POPH Αν όχι αντένδειξη, στόχος INR=1.5 Calcium channel blockers οίδημα, πίεσης στην πυλαία Β-αναστολείς: ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ αύξηση δύσπνοιας κόπωσης, επιδείνωση αιμοδυναμικών παραμέτρων TIPS: ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ

49 Prostacyclin analogs Οδός χορήγησης Σχόλια Εpοprostenol iv Βελτίωση επιβίωσης Επιπλοκές χορήγηση Treptrostinil (Tyvaso) iv, sc Εναλλακτικά, πιο εύκολη χορήγηση Iloprost (Ventavis) inhaled Εναλλακτικά, πιο εύκολη χορήγηση Endothelin Receptor Antagonists Bosentan (Tracleer) oral Βελτίωση test 6 λεπτών, αιμοδυναμικών παραμέτρων, ΗΠΑΤΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ Ambrisentan oral Πιο εκλεκτική δράση Οχι επιβεβαιωμένη ηπατοτοξικότητα Phosphodiesterase-5 inhibitors Sildenafil (Viagra) Oral, iv Βελτίωση test 6 λεπτών, αιμοδυναμικών παραμέτρων, Ασφαλές Tadalafil (Cialis) oral Βελτίωση test 6 λεπτών, αιμοδυναμικών παραμέτρων, Ασφαλές Vardenafil oral Βελτίωση test 6 λεπτών, αιμοδυναμικών παραμέτρων, Ασφαλές

50 Prostacyclin Analogues: Intravenous, Subcutaneous, or InhaledEpoprostenol Inhaled Epoprostenol (Flolan ) Treprostinil (Remodulin ) Treprostinil (Remodulin ) Iloprost (Ventavis )Fix OK,

51

52 ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ ΣΕ POPH MPAP > 50 mmhg : αντένδειξη (100% περιεγχειρητική θνησιμότητα) MPAP < 35mmHg : όχι αυξημένη θνησιμότητα MPAP > 35mmHg < 50 mmhg : μεταμόσχευση μετά από θεραπεία Απάντηση στη θεραπεία: καθετηριασμός, MPAP < 35mmHg και PVR <400 dynes/s/cm-5 MELD exception score 22, όταν η αρχική MPAP > 35mmHg και αποδεδειγμένη με δεξιό καθετηριασμό απάντηση στη θεραπεία και επάρκεια δεξιάς κοιλίας Αύξηση ΜΕLD κάθε 3 μήνες εφόσον ισχύουν τα ανωτέρω με καθετηριασμό Η πορεία της POPH μετά τη μεταμόσχευση είναι ποικίλη

53

54 Evaluation for Liver Transplantation in Adults: 2013 Practice Guideline by the AASLD and the American Society of Transplantation Portopulmonary hypertension should be excluded in LT candidates by routine echocardiography. For RVSP 45 mm Hg right heart cardiac catheterization is indicated. (1-B). Potential recipients with portopulmonary hypertension (POPH) should be evaluated by a pulmonary or cardiac specialist for vasodilator therapy (1-A). LT can be offered to potential recipients with portopulmonary hypertension (POPH), which responds to medical therapy with a mean pulmonary artery pressure (MPAP) 35 mmhg (1-B).

55 ΗΠΑΤΙΚΟΣ ΥΔΡΟΘΩΡΑΚΑΣ HEPATIC HYDROTHORAX, HH Επιπλοκή πυλαίας υπέρτασης Διιδρωματική πλευριτική συλλογή, απουσία καρδιακής ή πνευμονικής νόσου 5-10% κιρρωτικών

56 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ Πυλαία υπέρταση Διαταραχές του διαφράγματος, πλευροπεριτοναικές επικοινωνίες ή φυσσαλίδες, <1εκ. κυρίως δε. ημιδιάφραγμα Υποσιτισμός, λέπτυνση του μυός του διαφράγματος Αρνητική ενδοθωρακική πίεση, ροή σε μια κατεύθυνση

57 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Πλευριτική συλλογή Δε. 70%, Αρ.18% και 12% αμφοτερόπλευρα Βήχας, δύσπνοια, δυσφορία, υποξαιμία, αναπνευστική ανεπάρκεια Ασκίτης 80%, ΟΧΙ απαραίτητος για τη διάγνωση

58

59

60 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΗΗ Ανεπίπλεκτος ηπατικός υδροθώρακας Λευκωματίνη ορού λευκωματίνη πλευριτικού υγρού (SPAG) >1.1 Ολικά λευκώματα πλευριτικού υγρού <2.5 g/dl ή ολικά λευκώματα πλευριτικού υγρού/ορού <0.5 LDH πλευριτικού υγρού /ορού <0.6 Πολυμορφοπύρηνα (PMN) <250 κύτταρα/mm3 Αυτόματη βακτηριακή πλευρίτιδα PMN >250 κύτταρα/mm3 και θετική κ/α πλευριτικού υγρού ή PMN >500 κύτταρα/mm3 και αρνητική κ/α πλευριτικού υγρού και Aπουσία πνευμονίας στην ακτινογραφία θώρακος

61 ΑΥΤΟΜΑΤΗ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΠΛΕΥΡΙΤΙΔΑ SPONTANEOUS BACTERIAL PLEYRITIS, SBPL Πυρετός και θωρακικό άλγος Επιδείνωση εγκεφαλοπάθειας Επιδείνωση νεφρικής ανεπάρκειας 10-16% κιρρωτικών με ΗΗ, κυρίως όταν ΤP<1,5, χαμηλό C3, χειρότερη ηπατική νόσος 40% δεν συνυπάρχει SBP Απαραίτητη η θωρακοκέντηση σε κλινική υποψία λοίμωξης Ίδιοι μικροοργανισμοί και θεραπεία με SBP Οχι σαφής η θέση της χορήγησης λευκωματίνης και προφυλακτικής αντιβιοτικής αγωγής Οχι τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα παρα μόνο σε εμπύημα, λόγω επιπλοκών (απώλεια λευκωμάτων, λοίμωξη, ηπανεφρικό σύνδρομο, παρατεταμένη παροχέτευση)

62 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΗΗ Περιορισμός πρόσληψης άλατος, διουρητικά Αργή κινητοποίση, 20 % ανθεκτικός ΗΗ Παρακέντηση ασκιτικού υγρού πρώτα Παρακέντηση θώρακος σε ανθεκτικό ΗΗ 1-2 λίτρα, χορήγηση αλβουμίνης? Αιμορραγία, λοίμωξη, απώλεια λευκωμάτων Τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα πρέπει να αποφεύγεται σε μη επιπλεγμένο ΗΗ ή SBPL Αιμοθώρακας, πνευμοθώρακας, εμπύημα, ηπατονεφρικό σύνδρομο 80% εππλοκές, 33% θάνατος TIPS, 70-80% επιτυχία VATS και πλευροδεσία 48% επιτυχία, 60% με χειρουργική διόρθωση κατά τη θωρακοσκόπηση -Μόνο όταν δεν αποδίδουν άλλες θεραπείες ή αντενδείκνυνται TIPS Μεταμόσχευση ήπατος

63

64 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι πνευμονικές εκδηλώσεις της κίρρωσης είναι σπάνιες, αλλά έχουν μεγάλη κλινική σημασία γιατί ελλατώνουν σημαντικά την επιβίωση HPS είναι πιο συχνό και χαρακτηρίζεται από διάταση ενδοπνευμονικών προτριχοειδικών αρτηριολίων που οδηγεί σε διαταραχές οξυγόνωσης Η παλμική οξυμετρία και η ηχοκαρδιογραφία αντίθεσης με μικροφυσσαλίδες αποτελούν τα κατάλληλα screening tests για τη διάγνωση του HPS HPS σχετίζεται με μειωμένη επιβίωση η οποία βελτιώνεται μετά τη μεταμόσχευση

65 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η αρτηριακή αγγειοσύσπαση και το remodeling είναι οι κύριοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί στην POPH Doppler ηχοκαρδιογραφία χρήσιμη για screening πριν τη μεταμόσχευση Υψηλές πιέσεις δεξιάς κοιλίας ένδειξη για καθετηριασμό Σοβαρή POPH αντένδειξη για μεταμόσχευση Ασθενείς με μέτρια POPH που απαντούν στη θεραπεία μπορεί να ωφεληθούν από τη μεταμόσχευση αν και δεν υπάρχουν πολλά δεδομένα Υποψία ΗΗ σε κάθε κιρρωτικό με πλευριτική συλλογή ΗΗ αποτελεί ικανή ένδειξη για εκτίμηση για μεταμόσχευση SBPL σοβαρή λοίμωξη που απαιτεί ταχεία έναρξη αντιβιοτικής αγωγής

66