ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΜΙΑ - ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ

Transcript

1 ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΜΙΑ - ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ Χαράλαμπος Ι. Μηλιώνης Λέκτορας Παθολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

2 Διαταραχές του ασβεστίου Υπασβεστιαιμία Υπερασβεστιαιμία Συμβουλευτική μετά από παραθυρεοειδεκτομή

3 Φυσιολογικές τιμές βιοχημικών εξετάσεων Ca PO4 Mg Κρεατινίνη BUN Αλβουμίνη TSH ipth mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl 8-12 mg/dl mg/dl miu/ml pg/ml

4 ΣΥΝΟΨΗ: Βασικός μεταβολικός έλεγχος διαταραχών του Ca Χαμηλό ασβέστιο: + PTH Αυξημένο ασβέστιο: - PTH PTH: + νεφρική επαναρρόφηση ασβεστίου + νεφρική απέκκριση φωσφόρου + νεφρική σύνθεση 1,25 Vit D3 + απορρόφηση ασβεστίου από τα οστά Vit D3: + εντερική απορρόφηση ασβεστίου + εντερική απορρόφηση φωσφόρου

5 Ιονισμένο Ασβέστιο Αλβουμίνη Ca Πρωτείνη Φωσφορικά Κιτρικά Ca++ Συνδεδεμένο Ασβέστιο + Ιονισμένο Ασβέστιο Ολικό Ασβέστιο μετρήσιμο στον ορό

6 Ιονισμένο Ασβέστιο Αλβουμίνη Ca Πρωτείνη Φωσφορικά Κιτρικά Ca++ (Alb 4.0 Alb ορού) * Ca ορού = ΔΙΟΡΘΩΜΕΝΟ Ca American Society for Bone and Mineral Research

7 Περιγραφή Περίπτωσης 55 ετών ασθενής με ιστορικό αλκοολισμού εισάγεται με σύγχυση Ασβέστιο 7.9 mg/dl ( ) Αλβουμίνη 2.5 g/dl ( ) ( ) * = 1.5 * = = 9.1 Διορθωμένο Ca Φυσιολογικό

8 Υπασβεστιαιμία: Παθογένεια, Κλινικές Εκδηλώσεις, Διαφορική Διάγνωση & Θεραπεία

9 Χαμηλά Επίπεδα Παραθορμόνης (Υποπαραθυρεοειδισμός) Αγενεσία Παραθυρεοειδών Μεμονωμένη ή μέρος σύνθετης ανωμαλίας στην ανάπτυξη (π.χ.: σύνδρομο Di George) Καταστροφή των Παραθυρεοειδών Χειρουργική επέμβαση 1 Ακτινοβολία Διήθηση από μεταστάσεις ή συστηματικό νόσημα (π.χ.: αιμοχρωμάτωση, αμυλοείδωση, σαρκοείδωση, νόσος του Wilson, θαλασσαιμία) Αυτοάνοση νόσος Μεμονωμένη Πολυαδενική (τύπου 1) 1 Μειωμένη λειτουργία των παραθυρεοειδών (= μειωμένη έκκριση παραθορμόνης) Γονιδιακή διαταραχή της PTH Υπομαγνησιαιμία 1 Νεογνική υπασβεστιαμία (μπορεί να συσχετίζεται με υπερασβεστιαιμία της μητέρας) Hungry bone disease (μετά από παραθυρεοειδεκτομή) Μεταλλάξεις του Calcium-sensing receptor 1 Τα συνηθέστερα αίτια American Society for Bone and Mineral Research

10 Υψηλά Επίπεδα Παραθορμόνης (2 ο παθής Υπερπαραθυρεοειδισμός) Ένδεια βιταμίνης D 1 Ως αποτέλεσμα μειωμένης πρόσληψης με την τροφή, έκθεσης στο φως, δυσαπορρόφησης, ηπατικής νόσου ή οξείας ή χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Αντίσταση στη βιταμίνη D (ραχίτιδα) Ως αποτέλεσμα σωληναριακής βλάβης (σύνδρομο Fanconi, ήδιαταραχώντωνυποδοχέωντηςvit D) Αντίσταση στη δράση της ΡΤΗ (π.χ.: ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός, υπομαγνησιαιμία) Φάρμακα Χηλικές ενώσεις ασβεστίου (π.χ.: μεταγγίσεις αίματος (κιτρικά), ενώσεις φωσφόρου, γάλα αγελάδας πλούσιο σε φωσφορικά) Αναστολής της οστικής απορρόφησης (π.χ.: Διφωσφονικά, καλσιτονίνη, πλικαμυκίνη, νιτρικό gallium, cisplatinum, doxorubicin) Διαταραχή του μεταβολισμού της βιταμίνης D (π.χ.: φαινυτοϊνη, κετοκοναζόλη) Foscarnet Διάφορα Οξεία παγκρεατίτιδα Οξεία ραβδομυόλυση Σύνδρομο λύσης των όγκων Οστεοβλαστικές μεταστάσεις (π.χ.: καρκίνος προστάτη ή μαστού) Toxic shock syndrome Υπεραερισμός Οξύ σοβαρό νόσημα 1 Τα συνηθέστερα αίτια American Society for Bone and Mineral Research

11 PARATHYROID CELL Ca 2+ CaSR X Gq PLC PIP 2 DAG + IP 3 PKC Ca ++ Gi ATP camp AC Transcription factors eg. TBX1, GATA3, GCM2, AIRE TBCE X X X Loss-of-function MELAS, KSS, MTPDS Kenny-Caffey, Sanjad-Sakati. DiGeorge Syndrome, HDR, APECED. Gain-of-function Hypocalcemia with hypercalciuria Gq PLC PIP 2 IP 3 + DAG PTH ATP camp PTH/PTHrP receptor Gs AC X X X Hypoparathyroidism. Blomstrand s lethal chondrodysplasia. Pseudohypoparathyroidism. CaSR TARGET CELL (eg. Kidney, bone or cartilage) X Hypocalcemia with hypercalciuria Adapted from Thakker RV 2000 Parathyroid disorders, molecular genetics and histology. In: Morris PJ, Wood WC (eds.) Oxford Textbook of Surgery. Oxford University Press, Oxford, UK, pp American Society for Bone and Mineral Research

12 Σημεία & συμπτώματα υπασβεστιαιμίας Νευρικό - σημείο Trousseau (καρποποδικός σπασμός) - σημείο Chvostek (σπασμός CN VII) - παραισθησίες, τετανία - λήθαργος, σπασμοί - Αναπνευστική ανεπάρκεια Καρδιά - Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (παράταση QT, block) Μυοσκελετικό - αδυναμία, κράμπες Δέρμα - ξηροδερμία, - εύθρυπτες τρίχες

13 Υπασβεστιαιμία: κλινική προσέγγιση Επιβεβαίωση χαμηλών επιπέδων ιονισμένου ασβεστίου Ιστορικό: Χειρουργική επέμβαση στον τράχηλο Άλλες αυτοάνοσες ενδοκρινικές διαταραχές Αίτια ένδειας Mg Διαταραχές ΓΕΣ (δυσαπορρόφηση) Οικογενειακό ιστορικό

14 Υπασβεστιαιμία: κλινική προσέγγιση Φυσική εξέταση: Σημεία τετανίας Σημεία ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμού Εργαστηριακός έλεγχος PTH, ολικό & ιονισμένο Ca Κρεατινίνη, Αλβουμίνη, Mg, P vitamin D

15 Prolonged QT interval due to hypocalcemia

16 Υποπαραθυρεοειδισμός: θεραπεία IV έγχυση Ca 2 gm Ca gluconate (20 ml) IV σε 10 min 6 gm Ca gluconate/500 cc D5W σε 6 hr Παρακολούθηση Ca & P ανά 4-6 hr & προσαρμογή του ρυθμού χορήγησης Από του στόματος Ca 1-2 g x2 x3 Από του στόματος καλσιτριόλη mcg/day

17 Παραθυρεοειδεκτομή: Μετεγχειρητική περίοδος Ανίχνευση υπασβεσταιμίας: Περιορισμένη επέμβαση: Ca πλάσματος στην έξοδο & παρακολούθηση Αφαίρεση 4-αδένων: Ca πλάσματος ανά 6-12 hr Εάν εμφανισθεί υπασβεστιαιμία: Υποπαραθυρεοειδισμός «Hungry bone syndrome» (αύξηση Αλκαλικής Φωσφατάσης) Ανεπάρκεια Vitamin D Θεραπεία, εάν Συμπτωματική ή σημείο Trousseasu (+) Ca πλάσματος <8 mg/dl

18 Περιγραφή Περίπτωσης 58 ετών ασθενής με ιστορικό καρκίνου μαστού προσέρχεται με δυσκοιλιότητα Ασβέστιο 12.8 mg/dl ( )) Αλβουμίνη 3.5 g/dl ( ) ( ) * = 0.5 * = = 13.2 Διορθωμένο Ca

19 Υπερασβεστιαιμία: Παθογένεια, Κλινικές Εκδηλώσεις, Διαφορική Διάγνωση & Θεραπεία

20 Ολικό Ασβέστιο του ορού mg/dl (mmol/l) 8 (2.0) 10 (2.5) 12 (3.0) 14 (3.5) 16 (4.0) Σοβαρή Υπερασβεστιαμία Μέτρια Υπερασβεστιαμία Ήπια Υπερασβεστιαμία Νορμοασβεστιαιμία 4(1) 5.6 (1.4) 8 (2.0) 10 (2.5) Ιονισμένο Ασβέστιο του ορού mg/dl (mmol/l) 12 (3.0)

21 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ «Ήπια» υπερασβεσταιμία: ασυμπτωματική Μέτρια- σοβαρή υπερασβεσταιμία : ΓΕΣ Ναυτία/έμετος, δυσκοιλιότητα, ανορεξία, παγκρεατίτιδα Νεφροί πολυουρία, πολυδιψία, νεφρογενής άποιος διαβήτης, νεφρολιθίαση Νευρομυϊκό κατάθλιψη, σύγχυση, κώμα, μυική αδυναμία Καρδιαγγειακό βράχυνση QT, Υπέρταση, AV block Άλλα shock, θάνατος American Society for Bone and Mineral Research

22 ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ Ασαφής σημειολογία & συμπτωματολογία Ποικιλία σημείων και συμπτωμάτων Φτωχή συσχέτιση της συμπτωματολογίας και του βαθμού της υπερασβεστιαιμίας Συνηθέστερη εκδήλωση: Χωρίς συμπτώματα Ασβέστιο ορού 12 mg/dl - Κόπωση - Κατάθλιψη - Κεφαλαλγία

23 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ Ασβέστιο ορού >12 mg/dl ΓΕΣ- Ανορεξία, Ναυτία, Έμετος, Δυσκοιλιότητα και σπάνια οξεία Παγκρεατίτιδα Καρδιαγγειακό- Υπέρταση, βράχυνση του διαστήματος QT ΝΕΦΡΟΙ- Πολυουρία, Πολυδιψία, και σπανιότερα Νεφρασβέστωση ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ- Μυική αδυναμία (εγγύς μυικές ομάδες) Ψ/Κ- κατάθλιψη, ψύχωση ΚΝΣ- Γνωσιακές δυσκολίες, Απάθεια, Υπνηλία, Λήθαργος, ακόμη και Κώμα. Το πιο συχνό σύμπτωμα είναι η νυκτουρία

24 Αίτια Υπερασβεστιαιμίας Διαφορική Διάγνωση Υπερασβεστιαιμίας - Αυξημένη παραγωγή PTH - Κακοήθειες - Παράγοντες που σχετίζονταιμ με τη Vit D - Φάρμακα - Ενδοκρινοπάθειες - Γενετικές διαταραχές - Καταστάσεις που επηρεάζουν το μεταβολισμό του ασβεστίου

25 Υπερασβεστιαιμία: Αυξημένη PTH Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Τριτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός - Νεφρική Ανεπάρκεια - Ένδεια vit D

26 Υπερασβεστιαιμία: Νεοπλασίες Χυμική υπερασβεστιαιμία (με τη διαμεσολάβηση της PTHrP) - Συμπαγείς νεοπλασίες: επιδερμοειδή ca πνεύμονα, κεφαλής & τραχήλου, νεφρού Τοπική oστεόλυση (με τη διαμεσολάβηση κυττοκινών) - Πολλαπλούν μυέλωμα -Caμαστού

27 Υπερασβεστιαιμία: Διαταραχές τουμεταβολισμούτηςvit D Υπερδοσολογία vit D Κοκκιωματώδη νοσήματα - Φυματίωση - Σαρκοείδωση - Βηριλλίωση Λέμφωμα (νόσος του Hodgkin)

28 Υπερασβεστιαιμία: Λήψη φαρμάκων Φάρμακα - Θειαζιδικά διουρητικά - Αντιόξινα που περιέχουν ασβέστιο (milk alkali syndrome) - Ασβέστιο - Lithium - Υπερδοσολογία Vit-Α

29 Υπερασβεστιαιμία: Άλλες ενδοκρινοπάθειες Υπερθυρεοειδισμός Επινεφριδιακή ανεπάρκεια Μεγαλακρία Φαιοχρωμοκύττωμα

30 Υπερασβεστιαιμία: Άλλα αίτια Γενετικές διαταραχές - Οικογενής υπασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία (mutated calcium-sensing receptor) Ποικίλες διαταραχές - Ακινητοποίηση με αυξημένο οστικό μεταβολισμό (νόσος του Paget, κατακεκλιμένοι νεαροί & παιδιά) - Φάση ανάρρωσης μετά από ραβδομυόλυση

31 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ 90% αποδίδεται σε 1 ο παθή υπερπαραθυρεοειδισμό & νεοπλασίες 1 ο παθή υπερπαραθυρεοειδισμός: Συνήθως ήπια υπερασβεστιαιμία (περίπου 1.0 mg/dl > ανώτερη φυσιολογική τιμή), σε συνδυασμό με αυξημένα επίπεδα PTH levels Ασυμπτωματική ή με σημεία χρόνιας υπερασβεστιαιμίας (π.χ. νεφρολιθίαση) Κακοήθειες: Συνήθως σε ασθενείς με διαγνωσμένη νεοπλασία Συνήθως χαμηλά επίπεδα PTH και αυξημένη PTHrP Λιγότερο συχνά αίτια: άλλες ενδοκρινοπάθειες (π.χ., θυρεοτοξίκωση, επινεφριδιακή ανεπάρκεια), κοκκιωματώδη νοσήματα, φάρμακα, νεφρική ανεπάρκεια American Society for Bone and Mineral Research

32 Serum PTH concentrations in hypercalcemia and hypocalcemia Haden ST et al. Clin Endocrinol 2000; 52:329

33 Δύο περιπτώσεις Υπερασβεστιαιμίας Περίπτωση 1 PTH 85 (11-55 ng/l) Διορθ. Ασβέστιο 2.8 ( mmol/l) Περίπτωση 2 PTH 5 (11-55 ng/l) Διορθ. Ασβέστιο 2.95 ( mmol/l)

34 Πρόκειται για υπερπαραθυρεοειδισμό ή μεταστατική νόσο? PTH (ng/l) Υπερπαραθυρεοειδισμός Μεταστάσεις Ca (mmol/l)

35 Πρωτοπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός

36 HYPERPARATHYROIDISM STONES, BONES, GROANS, AND MOANS

37 Renal stones Νεφρολιθίαση Νεφρογενής άποιος διαβήτης Αφυδάτωση Νεφρασβέστωση

38 Skeleton bones Οστικά άλγη Αρθρίτιδα Οστεοπόρωση Osteitis fibrosa cystica (υποπεριοστική απορρόφηση, οστικές κύστεις)

39 Gastrointestinal abdominal moans Ναυτία, έμετος Ανορεξία, απώλεια βάρους Δυσκοιλιότητα Κοιλιακό άλγος Παγκρεατίτιδα Πεπτικό έλκος

40 Neuromuscular psychic groans Διαταραχή συγκέντρωσης & μνήμης Σύγχυση, stupor, κώμα Λήθαργος και κόπωση Μυϊκή αδυναμία

41 Επασβέστωση του κερατοειδούς (Band keratopathy) Η εναπόθεση ασβεστίου στον κερατοειδή: Σημείο μακροχρόνιας υπερασβεστιαιμίας Συνηθέστερα σε ασθενής με 1 ο παθή υπερπαραθυρεοειδισμό Αρχικά στο limbus κατά την 3 η & 9 η ώρα (εξαιτίας των λιγότερων τριβών & των περισσότερο αλκαλικών δακρύων στην περισσότερο εκτεθειμένη περιοχή = ζώνη/band μεταξύ 3 ης και 9 ης ώρας)

42 Καρδιαγγειακό Υπέρταση Βράχυνση διαστήματος QT Καρδιακές αρρυθμίες Ασβέστωση του αρτηριακού τοιχώματος

43 Μη ειδικά συμπτώματα Κνησμός Κερατίτιδα / Επιπεφυκίτιδα

44 1 ο παθής Υπερπαραθυρεοειδισμός Διάγνωση Σημεία & Συμπτώματα Αυξημένο Ασβέστιο ορού Αυξημένη PTH Αιτιολογία Μονήρες Αδένωμα (80-85%) Διπλά Αδενώματα (2-4%) Πολλαπλή Αδενική Υπερπλασία (MGH, 10-30%) Καρκίνωμα των παραθυρεοειδών (0.5%) MEN syndromes (10% των MGH = MEN 1)

45 Multiple Endocrine Neoplasia MEN 1 Pituitary adenoma Pancreatic endocrine tumor Parathyroid neoplasia (90%) MEN 2a Medullary thyroid cancer (100%) Pheochromocytoma (50%) Parathyroid neoplasia (10-40%) MEN 2b Medullary thyroid cancer (100%) Pheochromocytoma (50%) Neuromas (100%)

46 PARATHYROIDECTOMY A serum calcium > 12mg/dl Hypercalciuria > 400mg/d Presence of sign and symptoms--s,b,g,m Markedly reduced cortical bone density Hypercalcemia causing decreased GFR Patient age under 50 years? NIH consensus development conference recommendation 1990

47 Comparison Between New & Old Guidelines for Parathyroid Surgery Measurement Guidelines, 1990 Guidelines, 2002 Serum calcium (above normal) mg/dl 1.0 mg/dl 24-h Urinary calcium >400 mg Not recommended Creatinine clearance Reduced by 30% Not recommended Serum creatinine Bone density Age Not recommended Z-score <-2.0 <50 years If abnormal T-score <-2.5 at any site <50 years American Society for Bone and Mineral Research

48 Monitoring Asymptomatic PHPT Patients Measurement Serum calcium Urinary calcium Creatinine clearance Guidelines, 1990 Twice yearly Annually Annually Guidelines, 2002 Twice yearly Not recommended Not recommended Serum creatinine Bone density Annually Annually (forearm) Annually Annually (3 sites) Abdominal x-ray + ultrasound Annually Not recommended American Society for Bone and Mineral Research

49 Effect of Drugs in Primary Hyperparathyroidism* DRUG Serum Calcium PTH Bone Effect Estrogen Marker Raloxifene Marker Alendronate BMD Calcimimetics * There is no approved medical therapy for primary hyperparathyroidism American Society for Bone and Mineral Research

50 Προεγχειρητικός Εντοπισμός Thallium / Pertechnetate Μέτρια Ευαισθησία και ειδικότητα Συνυπάρχουσα παθολογία του μειώνει την αξιοπιστία Technetium 99m Sestamibi Μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα Single Photon Emission Computed Tomography Τρισδιάστατη απεικόνιση Επιτρέπει τον εντοπισμό έκτοπων αδενωμάτων Δεν αποτελεί εξέταση ρουτίνας

51 Technetium 99m Sestamibi

52 HYPERPARATHYROIDISM PTH Calcium Primary normal / Secondary / normal Tertiary Intact PTH PTHrP 1,25 -D Ca++ Prim. HPT PTHrP malignency Non-PTHrP malig

53 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΊΑΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΟΡΟΥ > 10.5 mg/dl ΑΛΗΘΗΣ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΔΙΟΡΘΩΜΕΝΟΥ / ΙΟΝΙΣΜΕΝΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ (θειαζίδες, λίθιο, βιταμίνες Α & D) ΜΕΤΡΗΣΗ PTH ΡΤΗ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ? ΡΤΗ ΝΕΟΠΛΑΣΙΑ, ΜΕΤΑ-/ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΝΕΡΜΗΝΕΥΤΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ Vit D ΑΥΞΗΜΕΝΗ? ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΔΗΣ ΝΟΣΟΣ (π.χ σαρκοείδωση α/αθώρακα) Υπερθυρεοειδισμός Milk alkali syndrome Οικογενής Υπασβεστιουρική Υπερασβεστιαιμία

54 Σοβαρή Υπερασβεσταιμία: Σημεία & Συμπτώματα Νεφροί: πολυουρία, αφυδάτωση νεφρική ανεπάρκεια ΓΕΣ: ναυτία, έμετος, δυσκοιλιότητα κοιλιακό άλγος Νευρικό: κόπωση, σύγχυση κώμα

55 Σοβαρή Υπερασβεσταιμία: Αίτια Νεοπλασία: Μαστού Επιδερμοειδές ca του πνεύμονα, ca κεφαλής & τραχήλου Πολλαπλούν Μυέλωμα Ca νεφρού 1 ο παθής Υπερπαραθυρεοειδισμός Ποικίλα: Υπερδοσολογία vit D milk-alkali syndrome (calcium carbonate)

56 Σοβαρή Υπερασβεσταιμία: Κλινική Προσέγγιση Ενδείξεις νεοπλασίας (Ιστορικό & Αντικ. Εξέταση) Εξέταση μαστών Κάπνισμα, βήχας, αιμόπτυση, CXR ( μάζα ) Απώλεια βάρους, αναιμία, κτλ Ενδείξεις 1 ου παθούς υπερπαραθυρεοειδισμού Υπερασβεστιαιμία >6 μήνες Ηx νεφρολιθίασης Βιοχημικός έλεγχος [PTH], 25-OH vitamin D (SPEP, PTH-rP, 1,25-OH D, bone scan)

57 Υπερασβεσταιμία: ενδείξειςεπείγουσαςαντιμετώπισης Σοβαρά συμπτώματα υπερασβεσταιμίας Τιμές [Ca] >12 mg/dl

58 Θεραπεία υπερασβεστιαιμίας Ενυδάτωση. Φουροσεμίδη (Lasix). Διφωσφονικά (Aredia). Καλσιτονίνη. Μιθραμυκίνη. Στεροειδή. Αιμοκάθαρση.

59 Αντιμετώπιση Υπερασβεστιαιμίας Θεραπεία του υποκείμενου αιτίου (εάν είναι δυνατό) Διακοπή των φαρμάκων που επιδεινώνουν τη διαταραχή Κινητοποίηση του ασθενούς το συντομότερο δυνατό Χορήγηση φυσιολογικού ορού Διουρητικό της αγκύλης Εάν η υπερασβεστιαιμία είναι σοβαρή ή αν ο ασθενής έχει καρδιακή ανεπάρκεια ή έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας Μόνο μετά την αποκατάσταση του όγκου του Καλσιτονίνη, εάν επιθυμούμε γρήγορη έναρξη δράσης Ενδοφλέβια χορήγηση Διφωσφονικών Κορτικοειδή ή Αιμοκάθαρση επί ενδείξεων American Society for Bone and Mineral Research

60 Αποκατάσταση του όγκου 1 ο βήμα στην αντιμετώπιση της σοβαρής υπερασβεστιαιμίας ισότονο διάλυμα. Συνήθης μείωση ασβεστίου ορού: mg/dl. Η ενυδάτωση» από μόνη της σπάνια οδηγεί σε αποκατάσταση νορμο-ασβεστιαιμίας. ΟρυθμόςτηςIV χορήγησης φυσιολογικού ορού εξαρτάται από τη σοβαρότητα της υπερασβεστιαιμίας και την ανοχή της καρδιακής λειτουργίας στην έκπτυξη του όγκου

61 Διουρητικά της αγκύλης Ευνοούν τη νεφρική απέκκριση του ασβεστίου Αναστέλλουν την επαναρρόφηση του ασβεστίου στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle Προφυλάσσουν από την υπερέκπτυξη του εξωκυττάριου όγκου Η έκπτυξη του όγκου πρέπει να προηγείται της χορήγησης φουροσεμίδης, καθώς η δράση του φαρμάκου εξαρτάται από την παροχή ασβεστίου στον ανιόν σκέλος. Απαιτείται συχνός προσδιορισμός των ηλεκτρολυτών.

62 ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ - Λιγότερο αποτελεσματική σε σύγκριση με τα διφωσφονικά ηεμφάνισηταχυφυλαξίας περιορίζει την αποτελεσματικότητά της ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ - Σε ασθενείς με πολλαπλό μυέλωμα, λέμφωμα, σαρκοείδωση ή τοξικότητα από vit D μειώνουν την απορρόφηση από το ΓΕΣ mg υδροκορτιζόνης για 5 ημέρες - βραδεία ανταπόκριση ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ - Σε επιλεγμένες περιπτώσεις π.χ. υπερασβεστιαιμία που επιπλέκεται με νεφρική ανεπάρκεια

63 PAMIDRONATE Αναστέλλει τη λειτουργία των οστεοκλαστών Ισχυρός παράγοντας. 60mg έως 90 mg IV σε 24hr. Στο 70% - 100% των ασθενών, το ασβέστιο μειώνεται εντός 24 hr στα 2/3 αποκατάσταση νορμο-ασβεστιαιμίας σε 7 ημέρες. Ανεπιθύμητες ενέργειες ήπια παροδική αύξηση της θερομοκρασίας (<2 ο C), παροδική λευκοπενία, μικρήμείωσητωνεπιπέδωντουφωσφόρου. Απεκκρίνεται από τους νεφρούς τροποποίηση της δόσης.

64 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ ΕΠΙΛΟΓΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ Ήπια (<12 mg/dl) Φυσιολογικός ορός Μέτρια (>14 mg/dl) με ήπια συμπτώματα Διφωσφονικά. Σοβαρή ( >4mg/dl) Φυσιολογικός ορός + Καλσιτονίνη + Διφωσφονικά + Στεροειδή (επί ενδείξεων).