Αντιµετωπίζοντας την αυξηµένη ΡΤΗ στην καθηµερινή κλινική πράξη

Transcript

1 Αντιµετωπίζοντας την αυξηµένη ΡΤΗ στην καθηµερινή κλινική πράξη Αθανάσιος Αναστασιλάκης Ενδοκρινολόγος Επιμελητής 424 ΓΣΝΕ

2 Τι µπορεί να είναι? v 1παθής υπερπαραθυρεοειδισμός v 2παθής υπερπαραθυρεοειδισμός v 3παθής υπερπαραθυρεοειδισμός

3 Διάκριση: τιµές Ca ορού v 1παθής υπερπθ Ca ορού v 2παθής υπερπθ Ca ορού v 3παθής υπερπθ Ca ορού (ΧΝΑ)

4 Συνήθως v ΡΤΗ λίγο ως μέτρια με Ca ορού κ.φ.

5 Γιατί έλεγχος ΡΤΗ? v Σε ασθενή με κ.φ. ασβέστιο γιατί να μετρηθεί ΡΤΗ? v Τυπικά ανευρίσκεται στη διερεύνηση σκελετικής ή νεφρικής νοσολογίας v Στην πράξη συχνά στα πλαίσια γενικότερου check-up Crowley et al. Clin Endocrinol(Oxf), 2016

6 Κλινικές εκδηλώσεις Καρδιαγγειακό Σύστηµα Υπέρταση, υπερτροφία αριστερής κοιλίας, βράχυνση ΘΤ, επασβέστωση αορτικής και/ή µιτροειδούς βαλβίδας Σκελετός Οστεοπενία οστεοπόρωση, οστικά άλγη, παθολογικά κατάγµατα, οστικές κύστεις, ( βροων τυµορσ ), κυστική ινώδης οστειΐτις ΓΕΣ Σύστηµα Παγκρεατίτιδα, πεπτικά έλκη, ναυτία, έµετος, δυσκοιλιότητα ΚΝΣ Μύες & αρθρώσεις Εξάντληση, αδυναµία, ήπια µείωση αντίληψης, κυκλοθυµία, ευερεθιστότητα, άγχος, κατάθλιψη, αδυναµία συγκέντρωσης, απώλεια µνήµης, διαταραχές ύπνου εγγύς µυϊκή αδυναµία, υπεραντιδραστικά αντανακλαστικά, µυϊκή ατροφία, κόπωση, αρθραλγίες Νεφροί Νεφρολιθίαση (λίθοι: χα οξαλατε>χα πηοσπηατε), κωλικοί, νεφρασβέστωση, µεταβολική οξέωση 1 Boonen S et al. Eur J Endocrinol. 2004;151: Lendel I et al. Otolaryngol Clin North Am. 2004;37: Mack LA et al. Surg Clin North Am. 2004;84: Perrier ND Surgery. 2005;137: Sosa JA, Udelsman R Curr Probl Surg. 2003;40:

7 Επιβεβαίωση τιµής Ca ορού v Διόρθωση ασβεστίου CCa (mg/dl) = Ca (mg/dl) x [4.0 albumin (g/dl)] Crowley et al. Clin Endocrinol(Oxf), 2016 v Ιονισμένο ασβέστιο (ΟΧΙ επίσημη σύσταση) ü 12/60 με νορμοασβεστιαιμικό υπερπαρα- είχαν h ιονισμένο Ca Glendenning P et al. Aust N Z J Med. 1998;28(2):173 v Εκτίμηση προηγούμενων τιμών Ca ορού

8 Επιβεβαίωση τιµής ΡΤΗ v μέθοδος μέτρησης ΡΤΗ ü διασταυρούμενη αντίδραση με ανοσοδραστικά, βιολογικά ανενεργά κλάσματα ΡΤΗ παλαιότερες μέθοδοι νεφρική νόσος Crowley et al. Clin Endocrinol(Oxf), 2016

9

10 PTH µε Ca ορού κ.φ. 1. 1παθής α. ασυμπτωματικός β. νορμοασβεστιαιμικός γ. υποτροπή χειρθέντος υπερπθ 2. 2παθής (συνήθως έλλειψη Ca/vit.D)

11 Ασυπτωµατικός υπερπαραθυρεοειδισµός v Υπερπαραθυρεοειδισμός χωρίς συμπτώματα ή σημεία που να μπορούν να αποδοθούν στην υπερασβεστιαιμία ή στην περίσσεια PTH

12 Νορµοασβεστιαιµικός υπερπαραθυρεοειδισµός v Αύξηση PTH με φυσιολογικό Ca ορού και απουσία δευτεροπαθών αιτίων v Πρωτοαναγνωρίστηκε ως οντότητα το 2009 ü ü ü πολύ αρχικά στάδια 1παθούς υπερπαρα- 1παθής υπερπαρα- με ανεπάρκεια βιτ.d μερική αντίσταση των ιστών στόχων στην ΡΤΗ Silverberg et al. JCEM, 2009; 94:351

13 2παθής υπερπθ v κυρίως ανεπάρκεια βιτ.d (επίπεδα < 20 ng/ml) ( έκθεση στον ήλιο, πρόσληψη, δυσαπορρόφηση, ηπατική νόσος) ü ü ü αντίστροφη σχέση βιτ.d PTH όχι συγκεκριμένο όριο βιτ.d εξάρτηση από διαιτητική πρόσληψη Ca & Mg Crowley et al. Clin Endocrinol(Oxf), 2016

14 v Χρόνια νεφρική νόσος ü δ.δ. σύνθεση 1,25(ΟΗ)2D, διέγερση από Ρ ορού, ανενεργά κλάσματα μορίου ΡΤΗ v Υπερασβεστιουρία v Οξεία νόσος ü παγκρεατίτιδα, σηψαιμία, ραβδομυόλυση, επινεφριδική κρίση v Δυσαπορρόφηση διαιτητικά ü κοιλιοκάκη, χρόνια παγρεατίτιδα, ακραίες δίαιτες, βαριατρική v Φάρμακα Crowley et al. Clin Endocrinol(Oxf), 2016

15 δ.δ. φάρµακα v Αντιοστεοκλαστικά (διφωσφονικά, denosumab) v Κορτικοειδή v Σκευάσματα φωσφόρου v Λίθιο v Αναστολείς αντλίας πρωτονίων v Αντιεπιληπτικά Crowley et al. Clin Endocrinol(Oxf), 2016

16 δ.δ. v Ανεπάρκεια βιτ.d 25(ΟΗ)D v Χρόνια νεφρική νόσος κρεατινίνη ορού v Υπερασβεστιουρία Ca ούρων 24ωρου v Οξεία νόσος ιστορικό, κλινική εικόνα v Δυσαπορρόφηση διαιτητικά ιστορικό, ειδικές εξετάσεις v Φάρμακα ιστορικό

17 δ.δ. v Από οικογενή υπασβεστιουρική υπερασβεσταιμία (FHH) ü Ca ούρων 24h < 100mg (vs. >200 σε υπερπαρα-) ü ρυθμός κάθαρσης Ca/Cr < 0,01 (vs. >0,02 σε υπερπαρα-) ü νεαρά άτομα οικογενειακό ιστορικό φόρτιση με βιτ.d δεν αυξάνει το Ca ούρων 24ωρου

18 Ιδιαιτερότητα: κύηση v Ολικό Ca ορού φυσιολογικά χαμηλότερο στην κύηση (<9,5mg/dl) ιονισμένο αμετάβλητο

19 Κύριο διαγνωστικό δίληµµα v 1παθής με ανεπάρκεια D vs 2παθής από ανεπάρκεια D

20 Προσοχή v Λόγω υψηλής επίπτωσης έλλειψης βιτ.d g μέτρηση επιπέδων 25(ΟΗ)D και διόρθωση τους πριν τεθεί η διάγνωση Eastell R et al.jcem. 2014;99(10):3570

21 PTH µε Ca ορού κ.φ. Διορθωμένο/ιονισμένο Ca ορού στα: v ανώτερα κ.φ. όρια 1παθής v κατώτερα κ.φ. όρια 2παθής

22 Θεραπευτικό κριτήριο v φόρτιση με Ca βιτ.d για 1 μήνα ü ü αύξηση Ca 1παθής υπερπαραθυρεοειδισμός πτώση PTH 2παθής υπερπαραθυρεοειδισμός

23 Calcium loading test 0.33 mmol/kg γλυκονικού ασβεστίου 10% σε NS( συνολικός όγκος 500 ml) Έγχυση σε 3 ώρες Διάρκεια 6 ώρες control 30 mg ( ), 60 mg ( ) cinacalcet and an intravenous calcium load ( ). PHPT 1mg/dl = 0.25 mmol/l = 0.5 meq/l

24 1h after 60 mg Cinacalcet Cut off: < 8 pg/ml vs 8 pg/ml

25 Αντιµετώπιση 1παθούς υπερπθ

26 all 4 Workshops for Prim. Hyperparathyroidism: 1990, 2002, 2008, 2013 Συµπτωµατικός πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισµός Χειρουργείο (θεραπεία)

27 Επί αδυναµίας επέµβασης - υποτροπής v Αντιμετώπιση τιμών Ca PTH ü cinacalcet v Αντιμετώπιση BMD / καταγμάτων ü διφωσφονικά ü οιστρογόνα ü ραλοξιφένη ü denosumab

28 Ασυπτωµατικός υπερπαραθυρεοειδισµός v Σε πολλούς όχι εξέλιξη της νόσου v Επέμβαση: είναι οριστική λύση αλλά επιλέγεται με κριτήρια που καθορίζονται από την παρουσία ή όχι εκδηλώσεων της νόσου Βιλεζικιαν ϑ. ετ αλ. ϑχεμ

29 2014 Guidelines παραθυρεοειδεκτοµής στον ασυµπτωµατικό υπερπθ Μέτρηση Κατευθυντήριες οδηγίες 2014 Ca ορού ( > ανώτατο φυσ.óριο) Ca ούρων 24ώρου Νεφρική λειτουργία Οστική πυκνότητα Ηλικία 1,0 mg/dl (0,25 mmol/l) >400 mg/24h µε παρουσία άλλων παραγόντων νεφρολιθίασης ( οξαλικά, κιτρικά κτλ) GFR< 60 ml/min, απεικόνιση νεφρολιθίασης ή νεφρασβέστωσης (CT, US, α/α) Τ-score < -2,5 σε οποιαδήποτε θέση (ΟΜΣΣ, ισχίο, άπω κερκίδα) και/ή προηγούµενο σπονδυλικό κάταγµα (CT, MRI, VFA, α/α) <50 έτη Bilezikian et al. J Clin Endocrinol Metab, 2014

30 J Clin Endocrinol Metab ;100(4): v 140 ασθενείς με 1παθή υπερπαραθυρεοειδισμό v ιστορικό: 36.4% νεφρολιθίαση (ΝΦ), 14.2% σπονδυλικό κάταγμα (#ΣΣ) v US/VFA: 55% ΝΦ (16.4 άμφω, 78.1 συμπτωματικοί % vs. 35.5% ασυμπτωματικοί), 35.1% #ΣΣ v Στο 22% των ασυμπτωματικών βάση ιστορικού και DXA διαπιστώθηκε ΝΦ/#ΣΣ v Μόνο το 39,1% των ασθενών με #ΣΣ είχαν οστεοπόρωση στην ΟΜΣΣ

31 Κατευθυντήριες οδηγίες παρακολούθησης Mέτρηση Ca ορού 2014 Guidelines ετησίως Ca ούρων 24ωρου κρεατινίνη oρού Κάθαρση κρεατινίνης (egfr) Οστική πυκνότητα Χ-ray ή VFA ΟΜΣΣ Επί υποψίας νεφρολιθίασης (+ λοιπός βιοχηµικός/ακτινολογικός έλεγχος) ετησίως ετησίως Ανά 1-2 έτη (3 σηµεία) Επί κλινικών ενδείξεων

32

33 Νορµοασβεστιαιµικός υπερπαραθυρεοειδισµός v επίπτωση ποικίλλει: ~ 3% γενικού πληθυσμού v σε 3-8 έτη: v < 20% μετάπτωση σε υπερασβεσταιμία ü συχνά με αναπλήρωση βιτ. D, ακινητοποίηση ή θειαζιδικά αναστρέψιμη v 41% πρόοδος της νόσου (λιθίαση, ασβεστιουρία,, οστική απώλεια, #) Lowe et al. JCEM 2007;92(8):3001

34 Αντιµετώπιση στον νορµοασβεστιαιµικό υπερπθ v Επί ύπαρξης επιπλοκών (νεφρολιθίαση, οστική νόσος) g επέμβαση ü επί οστικής μόνο συμμετοχής & εφόσον δεν εντοπίζεται απεικονιστικά η βλάβη: εναλλακτικά διφωσφονικά v Επί απουσίας συμπτωμάτων g αντιμετώπιση & παρακολούθηση όπως ο ασυμπτωματικός υπερπαραθυρεοειδισμός

35 Παραθυρεοειδεκτοµή v βελτιώνει BMD σε 1 έτος ακόμη και στον νορμοασβεστιαιμικό υπερπαραθυρεοειδισμό Koumakis et al. J Clin Endocrinol Metab, 2013

36 Παρακολούθηση νορµοασβεστιαιµικού υπερπθ Χα, ΠΤΗ ανά έτος Υπερασβεστιαιµία Κατευθυντήριες οδηγίες Πρόοδος νόσου Ελάττωση ΒΜΔ ή/και κάταγµα Νεφρολιθίαση ή νεφρασβέστωση Χειρουργείο Bilezikian et al. J Clin Endocrinol Metab, 2014

37 Αντιµετώπιση 2παθούς υπερπθ

38 Υψηλότερες ανάγκες σε βιτ.d v v v v v v Ηλικιωµένοι Κατακεκλιµένοι Παχυσαρκία Σύνδροµα δυσαπορρόφησης (γαστρεκτοµή, επεµβάσεις βαριατρικής, κοιλιοκάκη, ν.χροην, παγκρεατική ανεπάρκεια, χολόσταση, κυστική ίνωση) Μακροχρόνια λήψη κορτικοειδών Λήψη φαρµάκων που επιταχύνουν το µεταβολισµό της βιτ.δ (π.χ.φαινυτοΐνη,βαρβιτουρικά) ή εµποδίζουν την απορρόφηση (χολεστυραµίνη,κολεστιπόλη,ορλιστάτη,καθαρτικά)

39 Ανάγκες σε βιτ.d σε διάφορες παθήσεις v υψηλού κινδύνου άτοµα µε 25(ΟΗ)D < 20 ng/ml: ü ü ΙΥ από στόµατος / εβδ. για 6-8 εβδ µετά 800 ΙΥ / ηµ. για συντήρηση v υψηλού κινδύνου άτοµα µε 25(ΟΗ)D ng/ml: ü ΙΥ / ηµ. για συντήρηση v άτοµα µε δυσαπορρόφηση: ü ü δόση ανάλογη βαρύτητας δυσαπορρόφησης σε γαστρεκτοµή ή έντονη δυσαπορρόφηση ως ΙΥ / ηµ.

40