Aκτινοθεραπεία. στον καρκίνο του πνεύμονα

Transcript

1 Aκτινοθεραπεία στον καρκίνο του πνεύμονα Δρ. Β. Κουλουλίας Επίκουρος Καθηγητής Ακτινοθεραπευτικής ογκολογίας Β. Εργαστήριο Ακτινολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

2 ΒΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ Η απορρόφηση της ιοντίζουσας ακτινοβολίας από τα βιολογικά υλικά δημιουργεί ιοντισμούς και διεγέρσεις με αποτέλεσμα τη δημιουργία ορισμένων σχηματισμών που ονομάζονται ελεύθερες ρίζες. Οι ελεύθερες ρίζες είναι άτομα ή μόρια ηλεκτρικά ουδέτερα, με ίσους αριθμούς πρωτονίων και ηλεκτρονίων, αλλά ένα ηλεκτρόνιο της εξωτερικής στιβάδας δεν σχηματίζει ζεύγος (ασύζευκτο ηλεκτρόνιο), με αποτέλεσμα οι ελεύθερες ρίζες να είναι εξαιρετικά χημικώς δραστικές. Επειδή το μόριο που κυριαρχεί ποσοτικά στα βιολογικά υλικά είναι αυτό του ύδατος, είναι αυτό που κυρίως δέχεται την επίδραση της ακτινοβολίας.

3 Αλληλεπίδραση ακτινοβολίας- Βιολογικών υλικών 2. Συνοπτικά, η ραδιόλυση του ύδατος περιγράφεται από την εξίσωση: Η 2 Ο -> e(aq) + OH ο + Η ο + Η 2 + Η 2 Ο 2 Οι ελεύθερες ρίζες ΟΗ, είναι ασταθείς και εξαιρετικά δραστικές, γι' αυτό και η εμβέλεια τους είναι μικρότερη από 100 Angstrom. Εάν ένα οργανικό μόριο, RH (π.χ. DNA), βρεθεί μέσα στην τροχιά των ελευθέρων ριζών, θα συμβούν αντιδράσεις της μορφής: RH + ΟΗ R ο + Η 2 O Θα παραχθούν δηλαδή οργανικές ρίζες R, που ως ασταθείς και με υψηλό ενεργειακό περιεχόμενο, θα μετασχηματιστούν γρήγορα προκαλώντας μεταβολήβλάβη στη δομή του οργανικού μορίου.

4 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΟΞΥΓΟΝΟΥ 2. το μοριακό οξυγόνο στο περιβάλλον των ακτινοβολημένων κυττάρων, δημιουργεί πολλές ελεύθερες ρίζες ενώ το τοξικό μόριο Η 2 Ο 2, ενώνεται με μόρια-δότες Η και "μονιμοποιεί" τις βλάβες στα οργανικά μόρια. Το οξυγόνο είναι ο κυριότερος ακτινευαισθητοποιός παράγοντας

5 Φυσικοχημικό στάδιο και βιολογική επίδραση ακτινοβολίας (συνοπτικά) Ραδιόλυση ύδατος Δραστικές ρίζες βλάβη DNA Η 2 Ο + hv e(aq) + OH o + H o + H 2 + H 2 O 2 H o + O 2 HO o 2 HO o 2 DNA Βλάβη

6 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΟΞΥΓΟΝΟΥ 3. Τυπικές ln-[δόσης-επιβίωσης] καμπύλες για παρουσία (μαύρα κλειστά τετράγωνα) και στην απουσία (κενά τετράγωνα) O2.

7 Η ΥΠΟΞΙΑ ΣΤΟΥΣ ΟΓΚΟΥΣ Η αύξηση του μεγέθους του όγκου προϋποθέτει αύξηση της αιματικής τροφοδοσίας. Αυτό επιτελείται με τη δημιουργία νεόπλαστων αγγείων και ονομάζεται αγγειογένεση, μόνο που τα αγγεία αυτά συνήθως είναι ατελή μορφολογικά και λειτουργικά και δεν τροφοδοτούν με επάρκεια όλες τις περιοχές του όγκου με οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά. Κύτταρα που βρίσκονται σε απόσταση μm από κάποιο αγγείο είναι δυνατό να προσλάβουν οξυγόνο με διάχυση. Κύτταρα που βρίσκονται σε μεγαλύτερη απόσταση από αιμοφόρο αγγείο δεν αναπνέουν και καταστρέφονται, σχηματίζοντας περιοχές νεκρώσεως στον όγκο. Στα όρια αυτών των περιοχών υπάρχουν κύτταρα ζωντανά αλλά υποξικά και επομένως, σχετικώς ακτινοάντοχα.

8 Κυτταρικός κύκλος (σχ( σχ.. 4)

9 Μιτωτικός θάνατος Τα κύτταρα δεν πεθαίνουν αμέσως, αλλά μόλις επιχειρήσουν την επόμενη ή τις λίγες επόμενες μιτώσεις. Μάλιστα κατά σύμβαση, το κριτήριο της ακεραιότητας ενός κυττάρου, είναι να δώσει 50 νέα κύτταρα, δηλαδή να ολοκληρώσει 5-6 μιτώσεις (25=32, 26=64).

10 MTSH Καμπύλη επιβίωσης θηλαστικών (Puck- Marcus, 1956) ώμος Multitarget single hit «Θεωρία του στόχου»

11 Τυπική διαδικασία της επιδιόρθωσης της μη θανατηφόρας βλάβης, σχηματικά.

12 Κλασματοποίηση δόσης (fractionation)

13 Θεραπευτικό παράθυρο

14 Τι είναι Ακτινοθεραπεία Ακτινοπεραπεία είναι η χρήση ακτινοβολίας (Χ, e -, γ, β, α, κ.λ.π.) για τη θεραπεία διαφόρων παθήσεων και ειδικά νεοπλασματικών. Κακοήθεις: Καρκίνοι, Σαρκώματα, Μελανώματα, Γλοιώματα, κ.λ.π. Καλοήθεις: αιμαγγειώματα, αρθροπάθειες, κ.λ.π.

15 Είδη Ακτινοθεραπείας Εξωτερική: γίνεται με γραμμικούς επιταχυντές (LINACs), κοβάλτιο Co 60, κέσιο(cs 137 ), ορθοβολτάζ. Εσωτερική: ενδοϊστική, ενδοκοιλοτική, εμφύτευσης.

16 Γραμμικός επιταχυντής Electron Gun Accelerator tube Treatment head Modulator Magnetron Power supply Παράγονται ηλεκτρόνια και φωτόνια Ηλεκτρόνια επιταχύνονται και προσπίπτουν σε στόχο στην έξοδο όπου επιβραδυνόμενα παράγουν ακτινοβολία Χ.

17 Διαδικασία 1. (Καθορισμός) Καθορισμός όγκων ακτινοβόλησης: σε αξονικές τομογραφίες της περιοχής ενδιαφέροντος, σχεδιάζονται το περίγραμμα του ασθενούς, ο μακροσκοπικός όγκος (gross tumor volume-gtv), το κλινικός όγκος στόχου (clinical target volume-ctv), ο σχεδιασμού όγκος στόχου (planning target volume-ptv) και τα όργανα σε κίνδυνο (organs at risk-oar)

18 CTV: Clinical Target Volume PTV: Planning Target Volume PTV GTV CTV ICRU 50: International Commission on Radiation Units and Measurements. Prescribing, Recording, and Reporting Photon Beam Therapy (1993)

19 Διαδικασία 2. Σχεδιασμός Με τη χρήση ηλεκτρονικού υπολογιστή σχεδιάζονται τα πεδία ακτινοβόλησης, η γεωμετρία των πεδίων και οι ισοδοσιακές καμπύλες. 2-Δ στο κεντρικό επίπεδο ακτινοβόλησης σχεδιάζεται η ακτινοβόληση 3-Δ σε όλες τις τομές που περιλαμβάνουν τον όγκο σχεδιάζεται η ακτινοθεραπεία.

20 Ισοδοσιακές καμπύλες 1.

21 Διαδικασία 3. Εξομοίωση Σε ειδικό μηχάνημα που σαν λειτουργία δεν διαφέρει από ένα ακτινοσκοπικό, εξομοιώνεται η θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής. Ελέγχεται η θεραπεία με ακτινοσκοπικό τρόπο για κάθε πεδίο και λαμβάνονται φιλμς. ΣΥΜΒΑΤΙΚΗ ΕΞΟΜΟΙΩΣΗ Σε ειδικό αξονικό τομογράφο λαμβάνονται τομές και τοποθετούνται σημάδια επί του δέρματος και ακολούθως αφού ο Ιατρός σχεδιάσει το στόχο και τα όργανα σε κίνδυνο, με λογισμικό τρόπο (εικονικά) τοποθετούνται τα πεδία ακτινοβόλησης. ΕΙΚΟΝΙΚΗ ΕΞΟΜΟΙΩΣΗ

22 Διαδικασία 3. Θεραπεία Ο ασθενής τοποθετείται στο μηχάνημα και ακινητοποιείται. Η πόρτα ασφαλείας κλείνει και ο ασθενής δέχεται την ακτινοβολία.

23 Conformal radiotherapy Σύμμορφη ακτινοθεραπεία

24 Εισαγωγή Μη Μικροκυτταρικός καρκίνος πνεύμονα (NSCLC) αφορά το 70 80% των περιστατικών του καρκίνου του πνεύμονα. Δυστυχώς 2/3 διαγιγνώσκονται σε προχωρημένο στάδιο. Στάδιο ΙΙΙΑ,Β αφορά περίπου 40% όλων των περιπτώσεων καρκίνου NSCLC. Το στάδιο III NSCLC αντιπροσωπεύει μία ετερογενή ομάδα ασθενών. Τα όρια μεταξύ ανεγχείρητου και μη σταδίου ΙΙΙ έχουν γίνει τελευταία γκρίζα. Νέες τεχνικές (3D conformal, IMRT), fractionation schedules (hyperfractionation, CHART, κλπ), συνδυασμένη ΧΜΘ και ΑΚΘ (CHT-RT) έχουν χρησιμοποιηθεί με καλά αποτελέσματα, αν και μακροχρόνια αποτελέσματα δεν είναι ακόμη σε πλήρη ανάλυση.

25 Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία 1. Γενικώς, μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία έχει παγιωθεί για θετικά ή κοντινά όρια εκτομής. Αν καρκινικά κύτταρα βρίσκονται στα χειρουργικά όρια τότε αυτά λέγονται θετικά. Αν < 0.5cm φυσιολογικών ιστών βρίσκεται στα χειρουργικά όρια πλησίον του όγκου, τότε τα όρια εκτομής χαρακτηρίζονται κοντινά. Περισσότερο από 1cm φυσιολογικά όρια χαρακτηρίζονται σαν αρνητικά. Σε καταστάσεις με θετικά όρια, ακτινοθεραπεία σε Gy (2Gy/fraction) συνήθως δίνεται.

26 Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία 2. Είναι γενικώς αποδεκτό ότι σε ασθενείς μετά από πλήρη εκτομή και με αρνητικά όρια, καθώς και με αρνητικόυς λεμφαδένες (T1N0, T2N0), ΔΕΝ χρειάζεται μετεγχειρητική ΑΚΘ. Όμως υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις για το όφελος μετεγχειρητικής ΑΚΘ σε ασθενείς με N1 νόσο.

27 Επιβίωση με μετεγχειρητική ΑΚΘ σε NSCLC (N0, N1) Survival rate (%) Median dose Study N Years Surgery alone Choi et al. 1 5 (adeno-ca) 4 (squamous) Radiotherapy Chung et al Green et al Israel et al Kirsh et al Paterson et al Pavlov et al Van Houte Weiseburger et al (Gy) 45

28 Ριζική ακτινοθεραπεία (Radical)( Radical) Μονοθεραπεία Δύο ομάδες αξίζουν σχολιασμό: οι ιατρικώς ανεγχείρητοι ασθενείς με αρχικό στάδιο νόσου και οι ασθενείς με τοπική υποτροπή μετά το χειρουργείο. Μελέτες με ασθενείς σταδίου I,II NSCLC ιατρικώς ανεγχείρητοι, αναφέρουν πολύ καλά αποτελέσματα για όγκους < 2-4cm, καλό δείκτη ζωτικότητας και δόσεις ΑΚΘ πάνω από 60Gy. Αναφορικά με την μετεγχειρητική υποτροπή, ασθενείς με καλά προγνωστικά στοιχεία είναι εκείνοι με υποτροπή > 1 χρόνο από το χειρουργείο, βρογχική παρά λεμφαδενική ή θωρακικού τοιχώματος υποτροπή, μικρή ηλικία, θήλυ άτομο, καλός δείκτης ζωτικότητας, μη απώλεια βάρους και πλακώδες καρκίνωμα.

29 Οι 4 κλάσεις της ανάλυσης επαναληπτικής διαμέρισης (recursive partitioning analysis, RPA), από την Komaki και συν. για ασθενείς υποβαλλόμενους σε ΑΚΘ μόνο (WL: απώλεια βάρους, KPS: Karnofski Performance Status). I Κλάση II III IV KPS: KPS: KPS 70 KPS 70 Κύρια χαρακτηριστικά Node negative Age <70 WL <5% RT Dose 66Gy Node positive Age >60 WL >5% RT Dose <66Gy Πλευρική συλλογή (-) Πλευρική συλλογή (+) Ενδιάμεση επιβίωση (Mήνες) χρονη επιβίωση 25% 13% 8% 5%

30 Ένδειξη υπάρχει ότι κάποιοι υποτύποι κυττάρων NSCLC πολ/ζονται ταχέως με δυνητικά χρόνο διπλασιασμού περίπου 5 μέρες. Συνεπώς επιταχυνόμενη ΑΚΘ. RTOG ήταν μίας φάσης ΙΙ κλιμάκωσης δόσης υπερκερματισμού σε ασθενείς με NSCLC σε επίπεδα 60, 64.8, 74.4, και 79.2 Gy. Αυτή η μελέτη έδειξε ότι υπήρχε μία υπο-ομάδα ασθενών με καλό προσδόκιμο η οποία είχε τα χαρακτηριστικά: καλό PS, WL<5% και δόση ΑΚΘ > 69.6 Gy. Η μελέτη CHART-lung ανέφερε 2-χρονη επιβίωση 20% για κλασσική ΑΚΘ 60 Gy/30 fr., και 29% για το επιταχυνόμενο σχήμα της CHART.

31 Χημειο-ακτινοθεραπεία Συνδυασμός ΧΜΘ και Ακτινοθεραπείας θεωρείται η θεραπεία εκλογής για τοπικά προχωρημένο ανεγχείρητο NSCLC σε ασθενείς με καλό ΡS και όχι απώλεια βάρους. Τα αποτελέσματα των περισσότερων τυχαιοποιημένων μελετών δείχνουν την ανωτερότητα της σειριακά χρονικής χημειοακτινοθεραπείας ή της ταυτόχρονης, σε αντιδιαστολή με την ακτινοθεραπεία μόνο. Μελέτες που απέτυχαν να δείξουν διαφορά στην επιβίωση αναφερόντουσαν σε μη πλατινούχα ΧΜΘ ή σε μικρές δόσεις ακτινοθεραπείας.

32 Μελέτες συνδυασμού ΧΜΘ-ΑΚΘ ΑΚΘ (CHT-RT). CHT: Chemotherapy, CONC: Ταυτόχρονη,, IND: Εισαγωγική,, STD: Standard (30x2Gy), ACCEL: Accelerated AUTHORS ARMS CHT RT SCHEME RT DOSE Nm 1-year 2-year Patien survival ts survival 1-25X Soresi et al. 2 1 Schaake-Konig et. al. 2 Trovo et. Al Arriagada et. al. 2 Dillman et. al. 1 2 Cisplatin X3-, 3 week rest Cisplatin 10x x Cisplatin, X VCPC Cisplatin Vinblastine - 30X

33 AUTHORS ARMS CHT RT SCHEME RT DOSE Nm Patients 1-year survival 2-year survival Komaki et. al Komaki et. al Komaki et. al. Jeremic et. al Hyperfractionated Cisplat/ VP16 Vinblastine Cisplatin VP16 Cisplatin X Hyperfractionated X Cisplatin- Vinblastine Hyperfractionated Hyperfractionated Carboplat VP16, Concurrent /daily

34 AUTHORS ARMS CHT RT SCHEME RT DOSE Nm Patients 1-year survival 2-year survival Jeremic et. al Hyperfractionated Carboplat VP16, Concurrent /weekly Carboplat VP16, Concurrent /1.3.5 weeks Miramanoff et. al. 2 Hyperfractionated Clamon et. al. Saunders et. al. CHART Vinblast +Cis-plat Vinblast+Cisplatine +carbo 30X NO 30X NO CHART _ Hyperfractionated

35 Τοπική υποτροπή: είναι δοσοεξαρτώμενο γεγονός. Δόση Τοπική υποτροπή 40Gy continuous 48% dose 40Gy split course 38% 50Gy continuous 38% 60Gy 27% 70Gy <20%

36 Υποτροπές στην περιφέρεια του όγκου.

37 PTV

38 Στάδιο IIIA-N2. Χημειο-ακτινοθεραπεία ακτινοθεραπεία, χειρουργείο ή συνδυασμός? Οι Shepherd και συν. συνδυάζοντας χημειοθεραπεία με χειρουργική αντιμετώπιση έναντι ΑΚΘ μόνο για Στάδιο IIIA NSCLC, ανέφεραν ενδιάμεση επιβίωση 16.2 και 18.7 μήνες για ΑΚΘ μόνο έναντι ΧΜΘ+χειρουργείο, αντίστοιχα. Δεν υπήρχε όμως καμία βελτίωση με το συνδυασμό που περιελάμβανε το χειρουργείο.

39 Υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι η ΑΚΘ με ή χωρίς ΧΜΘ είναι λογική εναλλακτική θεραπεία προς την χειρουργική με ή χωρίς ΧΜΘ? Κοινό συμπέρασμα είναι ότι η ΑΚΘ μόνη της είναι κατώτερη του χειρουργείου για N2 νόσο. Υπερκερματισμός (hyperfractionated) ΑΚΘ σε 69.6 Gy για 6 εβδομάδες παρουσιάζει αποτελεσματικότητα παρόμοια με του χειρουργική αντιμετώπιση. Για συμβατική ακτινοθεραπεία η 3-χρονη επιβίωση ήταν μόνο 7%, αλλά για υπερκερματισμό δόσης ήταν 20%, ποσοστό όμοιο με τις σειρές ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργέιο.

40 Όμως Δεν πρέπει να γίνεται άμεση σύγκριση ΑΚΘ και χειρουργικής για ασθενείς με N2 νόσο. Ούτως, ακόμη και για την καλύτερη τοπικοπεριοχική θεραπεία, κάποιος δεν θα μπορούσε να περιμένει έλεγχο της νόσου για >40% των ασθενών. Για ασθενείς με N2 νόσο, ακόμη και μικρού συνολικά όγκου, η πιθανότητα συστηματικής νόσου είναι μεγάλη και η τοπικοπεριοχική θεραπεία θα αποτύγχανε σε ποσοστό 90% των ασθενών.

41 Meta-analysis analysis of Arriagada et al. Καμία αποτελεσματικότητα της μετεγχειρητικής ΑΚΘ σε ασθενείς με N2 νόσο, ενώ δεν υπήρχε αμφιβολία για το δηλητιώδες αποτέλεσμα της μετεγχειρητικής ΑΚΘ σε N0,N1 ασθενείς. Πρόταση: Το καλύτερο σχήμα για N2 ασθενείς είναι το ακόλουθο: χημειο-ακτινοθεραπεία (μέχρι 50Gy) και σε περίπτωση εξαίρεσης τότε χειρουργείο.

42 Χημειοακτινοθεραπεία: διαδοχική, ταυτόχρονη, εισαγωγική ή συμπυκνωτική (consolidation( consolidation) ΧΜΘ? Χημειο-ακτινοθεραπεία είναι ανώτερη της ΑΚΘ μόνη της σε τοπικά προχωρημένο ανεγχείρητο στάδιο III νόσου NSCLC. Ταυτόχρονη χημειο-ακτινοθεραπεία φαίνεται να είναι ανώτερη της διαδοχικής για ασθενείς με καλό PS. Ενθαρρυντικά αποτελέσματα σε μελέτες φάσης ΙΙ δείχνουν ότι η εισαγωγική ή η συμπυκνωτική ΧΜΘ όταν προστίθεται στην ταυτόχρονη ΧΜΘ συμβάλει στην καλυτέρευση της επιβίωσης.

43 Συμπεράσματα 1. CTV με PTV όρια είναι 2cm γύρω από GTV και 1cm γύρω από περιοχικούς λεμφαδένες. Η δόση του ΝΜ πρέπει να κρατείται κάτω από 45Gy. Η περιοχή του πνεύμονα που λαμβάνει δόση 20Gy (V20) δεν πρέπει να είναι πάνω από το 30% του συνολικού όγκου του πνεύμονα, ώστε να αποφεύγεται η πνευμονίτιδα. Τα πιο σημαντικά στοιχεία κακής πρόγνωσης είναι: χαμηλό KPS, απώλεια βάρους >5%, θετική πλευριτική συλλογή, έντονη συμπτωματολογία και μακρινές μεταστάσεις. Για ασθενείς με ανεγχείρητο IIIa,b και PS μεταξύ , πρέπει να δίνεται ριζική θεραπεία με συνδυασμό ΧΜΘ+ΑΚΘ. Αποτελέσματα δείχνουν την χρησιμότητα επιταχυνόμενων σχημάτων ΑΚΘ.

44 Συμπεράσματα 2. Σε περίπτωση ριζικής θεραπείας, ο χρυσός κανόνας είναι υψηλή δόση σε μικρό διάστημα. Η δόση των 60 Gy σε 30 συνεδρίες πρέπει να είναι η ελάχιστη θεραπευτική πράξη για ενεργή νόσο ενώ αποτελεί την συνιστώμενη δόση για ασθενείς άνω των 70. ΑΚΘ+ΧΜΘ δίνει καλύτερα αποτελέσματα από ότι η ΑΚΘ μόνο, ενώ ο επιταχυνόμενος υπερκερματισμός δόσης έχει καλύτερα αποτελέσματα από ότι η συμβατική ΑΚΘ. Η πλατίνα στην ΧΜΘ αποτελεί τον χρυσό κανόνα, εισαγωγικά, ταυτόχρονα ή συμπυκνωτικά (consolidation).

45 Συμπεράσματα 3. Αν οι συνδυασμένες θεραπείες που αναφέρθηκαν δεν μπορούν να δοθούν, τότε κατ ελάχιστο δόση 60 Gy σε 6 εβδομάδες ή λιγότερο ή το ραδιοβιολογικά του ισοδύναμο πρέπει να δοθεί. Για ασθενείς με PS <70 με προχωρημένο καρκίνο, ένα παρηγορητικό σχήμα (2 x 8.5 Gy ή 13 x 3Gy) μπορεί να δοθεί (MRC μελέτες). Σε 3D conformal ΑΚΘ, θετικοί λεμφαδένες είναι εκείνοι με διάμετρο >1.5cm, ή σε περίπτωση PET-CT σε SUV>4 (πιθανότητα > 90% για παθολογόανατομική επιβεβαίωση).

46 Stage Treatment Outcome Non small cell cancer Γενικές αρχές αντιμετώπισης I Surgical resection, ± chemotherapy II Surgical resection, ± chemotherapy 5-year survival >60-70% 5-year survival >40-50% IIIA Surgical resection, +chemoirradiation 5-year survival >15-30% IIIA,N2 Chemo-irradiation ± surgery IIIB without pleural effusion IIIIB with pleural effusion or IV Chemo-irradiation Chemo-irradiation Median survival 8-10mo 1-year survival 30-35% 2-year survival 10-15%

47 NSCLC Stage I-II Stage IIIa Stage IIIb Stage IV IIIA,N2 Poor PS IIIA,N2 Good PS Good PS Poor PS Good PS Poor PS Good PS Poor PS Surgery Surgery (+) margins Thoracic RT (50Gy ) (-) margins Local Recurrence Thoracic RT ( >60 Gy ) No distant No Local Metastases No RT Recurrence No surgery (medically inoperable) No surgery Palliative RT Brain RT Thoracic RT ( 60Gy, or palliative ) N0,N1 N>1 Thoracic RT ( 60Gy, or palliative) Thorasic RT (50Gy) Thoracic RT (>60Gy) Brain metastases Palliative RT + supportive care No Local Recurrence Asymptomatic bone metastases in no -weight -bearing bones Symptomatic bone metastases Local RT Thoracic RT ( >60 Gy) (+) m argins Thoracic RT (50Gy ) (-) margins Thoracic RT (50Gy ) Thoracic RT ( >60 Gy ) Brain RT Brain metastases Supportive care Operable Inoperable Local Thoracic RT ( >60 Gy ) recurrence No Local Recurrence No distant Metastases No RT Asymptomatic bone metastases in no -weight -bearing bones Symptomatic bone metastases Surgery Chemotherapy No Local Recurrence No RT Local RT platinum based chemotherapy: Induction, concomitant or consolidation platinum based chemotherapy: induction, concomitant, or consolidation hyperfractionated RT Brain RT Brain metastases Asymptomatic bone metastases in no -weight -bearing bones Symptomatic bone metastases Local RT

48 Αντιπροσωπευτικό DVH για ΑΚΘ πνεύμονα. Δείκτες V20 και V30. V 20 V 30

49 Συσχέτιση μεταξύ V20 και σοβαρότητας πνευμονίτιδας. V20 (%) Grade 2 (%) Grade 3-5 (%) < (1 fatal) > (3 Fatal)

50 Μικροκυτταρικός καρκίνος πνεύμονα 54-56Gy με 3D conformal ακτινοθεραπεία. Προφυλακτική ακτινοθεραπεία εγκεφάλου (PCI)( PCI). Το σχήμα των 30Gy σε 10 συνεδρίες είναι ασφαλές. PCI γίνεται σε ασθενείς με πλήρη ανταπόκριση με καλό PS. PCI γίνεται μετά την ΧΜΘ. PCI μειώνει 23% τις υποτροπές και αυξάνει την επιβίωση κατά 5%. Η νευροτοξικότητα είναι ελάχιστη για το σχήμα 10Χ300cGy.

51 Πώς να ακτινοβολήσουμε μόνο τον όγκο και όχι τους υγιείς ιστούς?

52 3D conformal για νόσο T1N0M0

53 3D Conformal

54 3D Conformal

55 3D Conformal

56 FDG-PET PET-CT fusion images of patient with [18F]-FDG FDG-negative atelectasis. Pink structure: GTV derived from PET. Red contour: GTV derived from CT

57 Ο ασθενής αυτός διαγνώστηκε αρχικά σαν T1N0M0, Stage I αδενοca του πνεύμονα. Η positron emission tomography (PET) έδειξε έναν προτραχειακό λεμφαδένα, αλλάζοντας το κλινικό στάδιο σε T1N2M0, IIIA νόσο.

58 Ο ασθενής εμφανίστηκε με ατελεκτασία άνω ΔΕ λοβού. Το FDG-PET βοήθησε να διαφοροποιήσουμε τον αρχικό όγκο από την ατελεκτασία καθώς και τους πραγματικά επινεμισμένους λεμφαδένες μεσοθωρακίου.

59 ΑΚΘ μόνο στον όγκο? Δεν υπάρχει τίποτα μαγικό!

60 Intensive modulated radiotherapy (IMRT)

61 Treatment delivery

62 IMRT δεξιού θωρακικού τοιχώματος

63 IMRT για T2N1M0, με αποφυγή του οισογάγου.

64 Καθοδηγούμενης δέσμης IMRT

65 Dr. D Radiation Oncologist

66 Οι νέες τεχνικές θα φέρουν την ποθητή ανταπόκριση αλλά χωρίς τοξικότητα!

67 Ευχαριστώ!