Δρ Νίκος Κανακάς. Διδάκτωρ Ιατρικής Πανεπιστημίου HEIDELBERG/ΓΕΡΜΑΝΙΑΣ Μαιευτήρας Γυναικολόγος Αναπαραγωγής Υπεύθυνος Κέντρου Αναπαραγωγής embryoland

Transcript

1 Δρ Νίκος Κανακάς Διδάκτωρ Ιατρικής Πανεπιστημίου HEIDELBERG/ΓΕΡΜΑΝΙΑΣ Μαιευτήρας Γυναικολόγος Αναπαραγωγής Υπεύθυνος Κέντρου Αναπαραγωγής embryoland

2 Ένα ζευγάρι θεωρείται υπογόνιμο όταν δεν έχει επιτευχθεί εγκυμοσύνη μετά από προσπάθεια ενός τουλάχιστον έτους χωρίς κανένα μέτρο αντισύλληψης

3 Η American Society of Reproductive Medicine συνιστά στις γυναίκες άνω των 35 ετών μετά από ελεύθερες επαφές 6 μηνών να συμβουλεύονται ειδικό, ενώ μετά τα 40 έτη τούτο να γίνεται μετά από 3 μήνες.

4 Διάρκεια ιστορικού Ποσοστά επιτυχίας εγκυμοσύνης ανάλογα με το χρόνο προσπάθειας 1ος μήνας % 6ος μήνας 50 % 12ος μήνας 80 %

5 Ηλικία Ηλικία γυναικών Ποσοστό αποτυχίας κύησης % % > %

6 Αίτια καθυστέρησης εγκυμοσύνης σε γυναίκες ηλικίας άνω των 40 ετών Αίτιο Ποσοστό (%) Μη ανεύρεση ιδανικού συζύγου 41 Προβλήματα υπογονιμότητας 17,4 Λόγοι επαγγελματικής καριέρας 15,5 Μη επιθυμία του συζύγου για ,9 απόκτηση παιδιού Οικονομικοί ίλόγοι 11,2

7 Δημογραφικές, ανθρωπολογικές, ιστορικές και κλινικές μελέτες όλων των θηλαστικών συμπεριλαμβανομένων και των ανθρωπίνων συμπεραίνουν ότι η γυναικεία γονιμότητα ελαττώνεται με την ηλικία και μηδενίζεται περίπου στο μέσον της ζωής ακόμη και αν υπάρχουν ωοκύτταρα στις ωοθήκες.

8 Η γυναίκα στη προσπάθειά της να αποκτήσει παιδί έχει να αντιμετωπίσει ένα ανελέητο εκβιαστή που είναι ο χρόνος. Παρ όλες τις εκπληκτικές εξελίξεις των βιοϊατρικώνεπιστημών ώ οι οποίες μας υπόσχονται πολλά στο άμεσο μέλλον για τη δυνατότητα παράτασης της αναπαραγωγικής ζωής σήμερα θα πρέπει οι γυναίκες να προγραμματίζουν την εγκυμοσύνη τους όσο το δυνατόν νωρίτερα.

9 Ένα θήλυ έμβρυο την 20η εβδομάδατης εγκυμοσύνης έχει στις ωοθήκες περίπου 6 εκατομμύρια ωάριαταοποίατηνημέρατης την ημέρα της γέννησης έχουν ελαττωθεί στο ένα εκατομμύριο. Η προοδευτική ελάττωση των ωαρίων η οποία γίνεται με μια προγραμματισμένη διαδικασία και λέγεται ατρησία έχει σαν αποτέλεσμα στην εφηβεία ο αριθμός τους να φτάνει τα περίπου.

10 Στην ηλικία των 37 ετών ο αριθμός αυτών έχει ελαττωθεί και είναι περίπου μειούμενος μ ςμε την πάροδο των ετών. Από όλο αυτό τον αριθμό των ωαρίων σε όλη την αναπαραγωγική ηλικία της γυναίκας γίνεται ωοθυλακιορρηξία σε 300 περίπου.

11

12 Ο 20 ος αιώνας χαρακτηρίστηκε από διάφορες εποχές οι οποίες επηρέασαν ολόκληρη την ανθρωπότητα Ατομική εποχή Διαστημική εποχή Ηλεκτρονική εποχή Εποχή των εξελίξεων της βιοτεχνολογίας

13 Edwards RG: Maturation in vitro of human ovarian oocytes Lancet 1965 Steptoe PC: Laparoscopy pyand ovulation Lancet 1968 Steptoe PC, Edwards RG: Laparoscopic recovery of preovulatory human oocytes after priming of ovaries withgonadotrophins gonadotrophins. Lancet 1970 Steptoe PC, Edwards RG. Reimplantation of a human embryo with subsequent tubal pregnancy. Lancet 1976

14 1978 το πρώτο παιδί μετά από όλαπαροσκοπικήλήψη ενός μόνο ωαρίου σε φυσιολογικό κύκλο γεννιέται στην Αγγλία από τους Steptoe και Edwards

15

16 Σύντομα ακολούθησαν γεννήσεις παιδιών στην Αυστραλία από τον Alex Lopata και τους Alan Trounson και Carl Wood μετά από διέγερση των ωοθηκών με κιτρική κλομιφαίνη και hcg και εμβρυομεταφορά 2 η 3 εμβρύων που αύξησαν τα ποσοστά κύησης σε %. Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής οι καθηγητές Howard Jones και Georgeanna Jones στο Norfolk και μετά από διέγερση των ωοθηκών με ανθρώπινες γοναδοτροπίνες πέτυχαν την γέννηση του πρώτου παιδιού.

17

18

19 Πρόκληση ωορρηξίας στην Εξωσωματική Γονιμοποίηση Έχει σκοπό την διέγερση των ωοθηκών για δημιουργία πολλαπλών ωοθυλακίων πριν την ωοληψία

20 ΓΟΝΑΔΟΤΡΟΠΙΝΕΣ Τόσο η ωοθυλακιοτρόπος FSH όσο και η ωχρινοτρόπος LH ορμόνη εκκρίνονται ως γνωστό απο τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης μετά την έκκριση κατά ώσεις της GnRH από τον υποθάλαμο. Στην ωοθήκη η FSH δά δρά στα κοκκιώδη κύτταρα (granulosa cells) με αποτέλεσμα την ωρίμανση του προωορρηκτικού ωοθυλακίου. Από την άλλη η LH είναι υπεύθυνη για την ωορρηξία και δρά στα κύτταρα της θήκης στην ωοθήκη με αποτέλεσμα την στεροειδογένεση.

21 ΓΟΝΑΔΟΤΡΟΠΙΝΕΣ Το 1927 οι Aschheim και Zondek ανακάλυψαν μία ουσία στα ούρα εγκύων γυναικών με παρόμοια δράση με τις γοναδοτροπίνες του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης. Δημιούργησαν το πρώτο test κύησης Το 1930 ο Zondek ανακοίνωσε ότι οι γοναδοτροπίνες υπήρχαν στα ούρα εμμηνοπαυσιακών γυναικών. Το 1937 οι Cartland και Nelson παρήγαγαν κεκαθαρμένη μορφή αυτής της ορμόνης Το 1948 οι Stewart, Sano και Montgomery παρατήρησαν ότι οι γοναδοτροπίνες στα ούρα των εγκύων προέρχονταν από τις χοριακές λάχνες του πλακούντα παρά από την υπόφυση. Τότε δόθηκε και η ονομασία χοριακή γοναδοτροπίνη hcg.

22 ΓΟΝΑΔΟΤΡΟΠΙΝΕΣ Το 1947 στη Ρώμη στα εργαστήρια της SERONO δημιουργήθηκε η πρώτη ενέσιμη μορφή γοναδοτροπινών από ούρα εμμηνοπαυσιακών γυναικών που περιείχε ίδια αναλογία 75 IU FSH και 75 IU LH με την ονομασία PERGONAL απο τις λατινικές λέξεις per gonadi. Το 1962 γεννήθηκε με την χορήγηση των γοναδοτροπινών (human menopausal gonadotropins hmg) το πρώτο κορίτσι σε γυναίκα με δευτεροπαθή αμηνόρροια

23 Γοναδοτροπίνες ούρων ότριες Συλλογή Λήψη ιακίνηση Επεξεργασία Ανάμειξη

24 Μεταβολή στη ζήτηση Γοναδοτροπινών Extended areas for recruitment of urine donors due to increasing demand

25 ΓΟΝΑΔΟΤΡΟΠΙΝΕΣ Στη δεκαετία του 1980 υπήρξε συστηματική χρήση γοναδοτροπινών από ούρα hmg/hcg για πρόκληση ωορρηξίας (με μεγάλο μειονέκτημα τα υψηλά ποσοστά πρόωρης εκκριτικής αιχμής της LH και επακόλουθης ωορρηξίας με αποτέλεσμα διακοπή 20 40% των κύκλων που ξεκινούσαν για Εξωσωματική Γονιμοποίηση. Μετά το 1985 άρχισε η χρήση των GnRH analogues Στην δεκαετία του 1990 οι ανασυνδυασμένες γοναδοτροπίνες αντικατέστησαν σε μεγάλο ποσοστό τις hmg από τα ούρα εμμηνοπαυσιακών γυναικών.

26 ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΓΙΑ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΩΟΡΡΗΞΙΑΣ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗ hcg chorionic gonadotropin Clomiphene citrate t hmg (Humegon by Organon και Pergonal by Serono, Menogon by Ferring) ufsh (Metrodin by Serono, Altermon by FARAN) rec FSH, (Puregon by Organon, Gonal by Serono) rec LH (Luveris by Serono) rec hcg (Ovitrelle by Serono)

27 Ανασυνδυασμένες Γοναδοτροπίνες Την τελευταία δεκαετία κυκλοφορούν πλέον όλες οι ανασυνδυασμένες γοναδοτροπίνες δηλ. rec hfsh Gonal η Puregon, rec hlh (Luveris), rec hcg (Ovitrelle) Τα νέα αυτά ανασυνδυασμένα σκευάσματα χορηγούνται πλέον Τα νέα αυτά ανασυνδυασμένα σκευάσματα χορηγούνται πλέον υποδόρια σε αντίθεση με τα προηγούμενα σκευάσματα γοναδοτροπινών προέλευσης ούρων που για 20 χρόνια ήταν υποχρεωτική η ενδομυική χορήγηση τους.

28 recfsh Gonadotropine HMG Κανακάς Ν

29

30 GnRH 1971 ΟιAndrew Schally και Roger Guillemin έλαβαν το βραβείο Nobel για την ανακάλυψη της Gonadotropin releasing hormone ενός δεκαπεπτιδίου που εκκρίνεται κατά ώσεις από τον υποθάλαμο και δρά στην υπόφυση εκκρίνοντας έτσι την FSH και LH

31 GnRH (Gonadotropin Releasing-Hormone) Εκκρίνεται σε ώσεις ανά από τον Yποθάλαμο Δρά στην Υπόφυση (στον πρόσθιο λόβό) και είναι υπεύθυνη για την έκκριση της FSH και LH επίσης σε ώσεις που με τη σειρά τους δρουν στις ωοθήκες για την παραγωγή των οιστρογόνων και την ωρίμανση του ωοθυλακίου

32 Υ ποθάλαμος G n R H Υ πόφ υση Π ρ ό σ θ ιο ς λοβός ( αδενοϋπόφ υση) Υ ποφ υσιακές γοναδοτροπίνες Α ρνητική ανάδραση FSH LH Α ρνητική ανάδραση Ωοκύτταρο I ( ω ρ ίμ α ν σ η ) Ω ο θ ή κ η Ο ισ τ ρ α δ ιό λ η Π ρ ο γ ε σ τ ε ρ ό ν η Μ ή τ ρ α Α δένες και όργανα στόχοι

33 GnRH analogues από το 1984 στην υπογονιμότητα Προκαλούν μία κατάσταση υπογοναδοτροπικού υπογοναδισμού καταστέλλοντας την υπόφυση Zoladex, Suprefact, Lupron, Daronda, Arvekap, Synarel, Decapeptyl τα συνήθη σκευάσματα Συνήθεις τρόποι χορήγησης είναι ένεση υποδόρια η ενδομυική depot, καθώς και με την μορφή ρινικών εισπνοών Στην πρόκληση ωορρηξας ωορρηξίας μαζί με τις γοναδοτροπίνες προλαμβάνουν την πρόωρη εκκριτική αιχμή της LH σε δόση χορήγησης 0,10 020mgr 0,20 / day

34 Στον φυσιολογικό κύκλο η εκκριτική αιχμή της LH την 14η μέρα συνεπάγεται και την ωορρηξία Τα GnRH-ανάλογα σκοπό έχουν την αναστολή της αιχμής της LH έτσι ώστε να αποφεύγεται η πρόωρη ωορρηξία. Απαραίτητη για πρόκληση ωορρηξίας είναι η hcg

35 GnRH ανάλογα Μηχανισμός δράσης Τα GnRH ανάλογα εφαρμόστηκαν στην πρόκληση ωορρηξίας μετά το 1985 Η δυνατότητα για καταστολή της μεσοκυκλικής εκκριτικής αιχμής της LH οδήγησε στην ταχεία εφαρμογή των αναλόγων της GnRH Τα ποσοστά ακύρωσης από πρόωρη ωοθυλακιορρηξία κυμαίνονταν από % στα έτη εποχή που ακόμα η ωοληψία γινόταν λαπαροσκοπικά

36 Ενδείξεις χορήγησης GnRH analogues Υποβοηθούμενη η Αναπαραγωγή Πρόκληση Ωορρηξίας Ενδομητρίωση Ινομυώματα μήτρας Καρκίνος προστάτου Καρκίνος μαστού Πρώιμη ήβη

37 Ενδείξεις εξωσωματικής γονιμοποίησης Προβλήματα σαλπίγγων Βλάβες σαλπίγγων μη επιδεχόμενες επέμβαση Αποτυχία μικροχειρουργικής επέμβασης Αφαίρεση σαλπίγγων λόγω εξωμητρίου εγκυμοσύνης Ανδρικός παράγοντας Ολιγοσπερμία Μικρή κινητικότητα Ανώμαλη μορφολογία Αντισπερματικά αντισώματα Αζωοσπερμία

38 Ενδείξεις εξωσωματικής γονιμοποίησης Ενδομητρίωση μετά από θεραπεία Ανεξήγητη στείρωση Θεραπεία για καρκίνο μαστού, ωοθηκών, μήτρας κ.α. Κατάψυξη ωαρίων ή εμβρύων πριν την έναρξη ακτινοβολιών ή χημειοθεραπείας

39 Ιστορικό & Φυσική Εξέταση Υπερηχογράφημα Υστεροσαλπιγγογραφία Οποιαδήποτε άλλη εξέταση που προκύπτει βάσει του ιατρικού ιστορικού

40

41

42

43

44 Πρόκληση ωορρηξίας στην Εξωσωματική Γονιμοποίηση Έχει σκοπό την διέγερση των ωοθηκών για δημιουργία πολλαπλών ωοθυλακίων πριν την ωοληψία

45

46

47

48

49 ΔΙΑΚΟΛΠΙΚΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ 1) Παρακολούθηση ωοθυλακίων 2) Παρακέντηση και λήψη ωαρίων ICSI IntraCytoplasmic Sperm Injection Palermo et al Lancet

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59 Έμβρυο 4 κυττάρων 2 μέρες μετά την γονιμοποίηση in vitro Εμβρυομεταφορά με την βοήθεια λεπτού καθετήρα στην ενδομητρική κοιλότητα

60

61

62

63 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ 1) Σύνδρομο Υπερδιέγερσης ρ των ωοθηκών 2) Πολύδυμες κυήσεις

64 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΠΕΡΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ ΔΙΑΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ ΩΟΘΗΚΩΝ ΥΠΕΡΕΜΕΣΗ ΝΑΥΤΙΑ ΑΣΚΙΤΗΣ ΥΔΡΟΘΩΡΑΚΑΣ ΔΥΣΠΝΟΙΑ ΗΠΑΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ

65 ΠΡΟΛΗΨΗ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΥΠΕΡΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ ΑΚΥΡΩΣΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΤΗΣ hcg ΣΕ ΕΙΚΟΝΑ ΠΟΛΛΑΠΛΗΣ ΩΟΘΥΛΑΚΙΚΗΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ ΚΑΙ ΟΙΣΤΡΑΔΙΟΛΗΣ ΑΙΜΑΤΟΣ > 2500 pg/ml ΣΥΝΕΧΙΣΗ ΤΟΥ GnRH αναλόγου ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ ΣΤΗΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΤΗΣ hcg ΜΕΧΡΙ ΔΥΟ ΜΕΡΕΣ (COASTING) ΧΟΡΗΓΗΣΗ HUMAN ALBUMIN ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ Tabl or Supp. INDOMETHACIN ΩΟΛΗΨΙΑ ΚΑΙ ΚΑΤΑΨΥΞΗ ΤΩΝ ΕΜΒΡΥΩΝ

66

67 Πολύδυμες κυήσεις

68 Η συχνότητα των πολύδυμων κυήσεων έχει αυξηθεί δραματικά σε όλον τον κόσμο την τελευταία 20ετία. Σε έλεγχο μιας δεκαετίας, το ποσοστό των διδύμων μετά από IVF στην Αμερική ήταν 32% και των τριδύμων 7%, ενώ στην Ευρώπη η αντιστοιχία ήταν 26% και 2%.

69 Οι πολύδυμες κυήσεις είναι κυήσεις υψηλού κινδύνου. Η μέση διάρκεια κύησης για τις δίδυμες είναι περίπου 36 εβδομάδες και για τις τρίδυμες περίπου 33 εβδομάδες. Τα νεογνά των πολύδυμων κυήσεων έχουν χαμηλό βάρος γέννησης, με μέσο όρο 2500γρ για τα δίδυμα και 1800γρ για τα τρίδυμα. Το 10% των διδύμων, το 25% των τριδύμων και περισσότερο του 50% των τετράδυμων έχουν βάρος γέννησης μικρότερο των 1500γρ.

70

71

72

73 Κanakas N, Mantzavinos T Fertility drugs and gynecologic cancer Ann N YA Acad Sci Dec;1092: Fertility drugs (FD) are spreading worldwide fast and therefore many studies have reviewed the possible association between the use of these drugs and cancer. Since the drugs used for ovulation induction during in vitro fertilization (IVF) like hcg, hmg, rfsh increase the levels of gonadal hormones, concerns have grown regarding the risk of developing cancer in breast, ovary, endometrium, and other target organs. In this review, we discuss a number of different studies published in recent years that show no association between the use of these drugs and most cancers.

74 Ωάρια από δότριες

75

76 Ποσοστά εγκυμοσυνών με ξένα και δικά τους ωάρια σε σχέση με την ηλικία των γυναικών έντων παιδιών τό γεννηθέ Ποσοστ Ξένα ωάρια Ηλικία(έτη) Δικά τους ωάρια

77 Η μεγαλύτερη σε ηλικία μητέρα στον κόσμο Μέχρι το 2006 η μεγαλύτερη σε ηλικία γυναίκα στο κόσμο που γέννησε δίδυμα ήταν η Maria del Carmen Bousada de Lora στην Ισπανία τον Δεκέμβριο του 2006 σε ηλικία 67 ετών. Από το 2009 το παγκόσμιο ρεκόρ κατέχει η Ινδή Omkari Panwar 70 ετών η οποία γέννησε ένα αγόρι και ένα κορίτσι 1kgτο καθένα. Η Omkari είχε 2 κόρες και 5 εγγόνια.

78

79

80

81

82 Προεμφυτευτική διάγνωση (PGD ή PGS) Το 1% των παιδιών δώ που γεννώνται πάσχουν από σοβαρή κληρονομική γενετική ασθένεια Με την εξέλιξη ξ των μεθόδων της προγενετικής βιοψίας των προεμβρύων πριν την εμφύτευση βρέθηκε ότι σε ηλικίες γυναικών 35 έως 40 ετών το 40 50% των εμβρύων είχαν ανευπλοειδίες ενώ το αντίστοιχο ποσοστό στις ηλικίες άνω των 40 ετών φθάνει το 80%.

83

84

85 Καταψύξεις

86 Εμβρύων Ωαρίων Ωοθηκικού ιστού

87

88

89 Ανδρικός παράγων Αίτια ολιγοασθενοσπερμίας Κάπνισμα Μόλυνση περιβάλλοντος Άγχος Ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία Ορμόνες στις τροφές Φυτοφάρμακα Κινητά τηλέφωνα

90 Η σχέση της ηλικίας του άνδρα με τη γονιμότητα Γενικά η αύξηση της ηλικίας στον άντρα συνδυάζεται με μείωση του όγκου του σπέρματος καθώς και ελάττωση της κινητικότητας και αλλοίωση της μορφολογίας των σπερματοζωαρίων Μια μελέτη σε παιδία στο Ισραήλ έδειξε ότι η μεγάλη ηλικία του πατέρα ευθύνεται για το ¼ των περιπτώσεων σχιζοφρένειας

91 Εγκυμοσύνη ανάλογα με τη συχνότητα επαφών Αριθμός επαφών Εγκυμοσύνη την εβδομάδα σε 6 μήνες (%) < > 4 83

92

93 Μικρογονιμοποίηση γαμετών

94

95

96 Ο μεγαλύτερος σε ηλικία πατέρας στον κόσμο Σε μια ανακοίνωση το 1935 σε ένα Ιατρικό περιοδικό αναφέρθηκε ότι ένας άνδρας που γεννήθηκε το 1840 και ο οποίος σε μια περίοδο 30 ετών απέκτησε 16 παιδιά, σε ηλικία 93 ετών παντρεύτηκε για δεύτερη φορά μια χήρα 27 ετών και ένα χρόνο αργότερα απέκτησε παιδί το οποίο ήταν βεβαιωμένα δικό του.

97 Παιδί με 5 γονείς

98 Ηθικά & νομικά ζητήματα Εθνική ανεξάρτητη αρχή

99 Μέλλον

100 Μετά από πολυετείς έρευνες κατέστη δυνατόν τα ωάρια να μπορούν να αντέξουν στη δοκιμασία της ψύξης και ακολούθως να μπορέσουν να γονιμοποιηθούν μετά την απόψυξή τους. Έτσι δίνεται η δυνατότητα στις ςγυναίκες να διατηρήσουν τα ωάριά τους για είκοσι τουλάχιστον χρόνια επιμηκύνοντας την ηλικία γονιμότητας τους ακόμη και μετά τα 60.

101 Πρόσφατη έρευνα έδειξε ότι είναι δυνατή η δημιουργία ανθρώπινων ωαρίων από βλαστοκύτταρα της ίδιας γυναίκας. Η ερευνητική ομάδα συνέλεξε κύτταρα από την εξωτερική επιφάνεια των ωοθηκών, γυναικών ηλικίας 39 έως 52 ετών. Στη συνέχεια με ειδικές τεχνικές, καλλιέργησαν τα κύτταρα επί πέντε ή έξι μέρες τα οποία εξελίχθησαν σε ώριμα ωάρια που μπορούσαν να γονιμοποιηθούν.

102

103 Γιορτή για τα 1000 παιδιά

104 Γιορτή για τα 2000 παιδιά το 2001

105

106 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!!!